dr. Hendrik Sutopo Lidapraja

PEMBIMBING :

dr. Tjokorda Gde Agung Suwardewa, SpOG (K)

1

PENDAHULUAN

Varisela (cacar air, Chicken pox) dalam kehamilan

jarang ditemukan

berpotensi serius bagi ibu, janin / neonatus

keadaan klinis jadi lebih berat

Pengaruh merugikan tergantung usia kehamilan.

manajemen yang baik morbiditas/mortalitas ↓

2

BAB II KAJIAN PUSTAKA

Varisela

penyakit sistemik akut yang sangat menular

Tingkat infeksi dari kontak dekat + 70-90%.

Penyebab : varisela-zoster virus (VZV)

virus DNA untai ganda

Famili herpesviridae

Pertumbuhan hanya pada sel-sel manusia.

3

Epidemiologi Varisela

Tidak diketahui pasti karena tidak wajib dilaporkan

Daerah Tropis lebih tinggi

+ 90% wanita hamil sudah imun negara tropis <85%

Di USA : 11.000 dirawat & 100 meninggal / tahun

Proporsi seronegatif wanita dewasa bervariasi + 1,2 - 14%

Pada Kehamilan :

2-3 kasus / 1000 kehamilan,

5-6 kasus / 10.000 persalinan.

Frekuensi infeksi VZV pada kehamilan = populasi umum.

4

Patogenesis Varisela

1. VZV menular melalui :

droplet, sekret saluranpernapasan / lesi kulit yang basah

transmisi transplasental.

2. Infeksi dimulai dari :

adhesi & invasi mukosa replikasi pada KGB regional

3. Masa inkubasi :

Infeksi hingga timbul gejala

2x viremia

5

fase viremia primer 4-6 hari setelah infeksi

virus menyebar ke hepar, RES virus bereplikasi

fase viremia sekunder 10-21* hari setelah infeksi

virus menyebar ke mukosa nasofaringeal dan kulit gejala klinis

terjadi transmisi transplasental

Periode infeksiosus: 2 hari sebelum s/d 7 hari sejak timbul lesi di kulit.

6

Masa inkubasi (10-21 hari)*

Diagnosis Varisela

Diagnosis kerja

berdasarkan temuan klinis.

diperkuat riwayat paparan 4 minggu terakhir.

Manifestasi Klinis

1. Stadium Prodormal : 10-21* hari pasca paparan demam

tidak tinggi selama 1-3 hari, nyeri kepala, myalgia, anoreksia,

dan malaise, diikuti oleh :

2. Stadium Erupsi : 2 hari kemudian timbul lesi pada kulit.

7

8

Gambar Perjalanan Infeksi Varisela3

Diagnosis Varisela

Perjalanan Lesi : ruam papul kemerahan vesikel jernih

pustul keruh mengering berbentuk krusta (total 4-5 hari)

Lesi gatal, menyebar secara sentripetal, bersifat multiformis.

Tes laboratorium rutin TIDAK diperlukan.

Tes imunitas dengan IgM dan IgG.

Rapid varisela zoster identification dengan PCR.

Kultur virus.

9

Tampilan Klinis Varisela.

10

Pengaruh Varisela terhadap

Kehamilan

11

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

<28 minggu 28-36 minggu >36 minggu

10%

25%

50%

Risiko infeksi intrauterin berdasarkan UK

Infeksi VZV Intrauterin

dapat menyebabkan

Congenital Varisela Syndrome (CVS):

12% dari janin yang terinfeksi

+ 0,4% (<1%) pada 12 minggu pertama,

menjadi 2% pada usia kehamilan 12~20 minggu.

tingkat mortalitas + 30%.

Risiko kejadian CVS lebih rendah pada UK >20 minggu (<1%).

Tidak ada kejadian CVS pada UK >28 minggu.

12

Patogenesis CVS

13

Hipotesis CVS : varisela virus dorman pada syaraf

reaktivasi virus intrauterin (herpes zoster) kerusakan area

lokasi tepi ujung saraf

Manifestasi klinis janin dgn

CVS jaringan parut kulit ~ distribusi dermatomal,

gangguan neurologis (Atrofi kortikal, mikrosefali, retardasi mental,

kelainan kontrol sphingter)

lesi pada mata (korioretinitis, katarak, mikropthalmia),

abnormalitas sistim

○ gastrointestinal, urogenitalia, skeleton, dan hipoplasia ekstremitas.

Gangguan pertumbuhan janin

Terapi terhadap janin dengan CVS:

Ekspektan vs terminasi ?

14

Congenital Varicella Syndrome

15

Infeksi Varisela VS Abortus

Apakah varisela dapat menyebabkan Abortus?

Masih kontroversial.

Hanya sedikit bukti yang mendukung varisela dapat

menyebabkan keguguran.

16

Pengaruh Kehamilan terhadap

Varisela

hamil daya tahan tubuh lebih mudah timbul

komplikasi varisela

Varisela menjadi lebih berat dan bahkan fatal

Masa periode inkubasi VZV menjadi lebih panjang

28 hari.

17

Risiko pada kehamilan :

Komplikasi terberat Pneumonia varisela

timbulnya lesi hemorragik

adanya lesi pada mukosa mulut.

mudah dehidrasi dan kurang nutrisi

encephalitis komplikasi jarang, mortalitas 5-10%.

18

Pengaruh Kehamilan terhadap

Varisela

Pneumonia Varisela

Klinis ~ pneumonia secara umum

merupakan kegawatdaruratan medis

mengenai 17% dari ibu hamil dengan varisela.

Tingginya Mortalitas ibu hamil 20-40% VS wanita tidak hamil (12%).

Makin aterm, makin berisiko

+ 40% memerlukan bantuan pernapasan mekanik.

19

Pengaruh Kehamilan terhadap

Varisela

Manajemen

Varisela dalam Kehamilan

Profilaksis pasca paparan

Medikamentosa

Non-medikamentosa

20

Profilaksis Varisela dalam

Kehamilan Idealnya sebelum hamil sudah imun

Vaksin Cacar!

Indikasi Profilaksis:

Jika ibu hamil tidak imun terhadap VZV dan

terpapar secara signifikan,

Agen Profilaksis

Varicella-Zoster Immunoglobulin (VZIG)

Profilaksis Antivirus

21

Profilaksis Varicella-Zoster

Immunoglobulin mencegah infeksi & mengurangi morbiditas maternal.

bila sudah timbul gejala klinis VZIG tidak efektif

Pemberian VZIG :

Idealnya < 96 jam, dianggap efektif ~10 hari pasca paparan.

50% tetap timbul gejala klinis namun lebih ringan.

waktu paruh +3 minggu

VZIG tidak tersedia di pasaran!

22

Profilaksis Antivirus

Apabila VZIG tidak tersedia, diberikan :

asiklovir (20 mg/kg/dosis atau 800mg oral 5 kali sehari ~ 7 hari), atau

valasiklovir (1000mg oral 3 kali sehari ~ 7 hari).

Asiklovir yang diberikan <10 hari sejak paparan pertama

perlindungan ~ 84% dan meringankan gejala klinis.

23

Manajemen Varisela dalam Kehamilan

Secara Umum

Varisela dalam kehamilan infeksi varisela terkomplikasi,

Harus di konsultasikan dengan dokter ahli.

Ahli yang terlibat adalah :

○ Obgin atau konsultan fetomaternal,

○ virologist,

○ neonatologist,

○ dapat ditangani bersama dokter ahli perawatan intensif.

Ambang batas perawatan di RS harus lebih rendah.

24

Indikator Perawatan di RS

Indikator Absolut :

- Gejala Pernapasan

- Gejala neurologis (sakit kepala hebat, fotofobia)

- Ruam atau lesi yang berdarah, ruam pada mukosa

- Penurunan daya tahan tubuh yang signifikan

Faktor lainnya :

- Kehamilan hampir aterm (>20 minggu), ROB

- Perokok, Penyakit paru kronis

- Keadaan sosial ekonomi rendah, Kurangnya fasilitas kesehatan

yang mudah dicapai.

25

Terapi Medikamentosa

Pemberian antivirus

menurunkan produksi virus,

mempercepat penyembuhan lesi kulit,

mengurangi durasi dan keparahan penyakitnya.

Efektif bila diberikan < 72 jam sejak timbulnya ruam.

Antivirus terpilih Asiklovir

Famsiklovir dan valasiklovir, tidak lebih baik dari asiklovir.

Agen antivirus topikal tidak bermanfaat

26

Terapi Medikamentosa Asiklovir :

sintetik nucleoside analog dari guanine

menghambat enzim polimerase DNA replikasi VZV ↓

melewati plasenta barrier, kategori B (FDA).

asiklovir oral 20 mg/kg/dosis diberikan 5 kali/hari selama 5-7 hari

(maks 800 mg per oral 5 kali/hari selama 5-7 hari)

komplikasi berat asiklovir intravena : 10-15 mg/Kg setiap 8 jam

selama 7 hingga 10 hari.

27

Terapi Medikamentosa

Simptomatik

demam parasetamol.

Pruritus terapi topical,

○ misalnya talk, Calamine lotion

○ dapat diberikan antihistamin sistemik meminimalkan

garukan dan infeksi sekunder.

28

Terapi Non-medikamentosa Isolasi, Istirahat cukup,

Asupan cairan adekuat

Diet lunak + minuman yang dingin

Kuku dipotong pendek

Kebersihan diri / lesi dijaga mencegah infeksi sekunder.

mandi dgn air dingin lebih sering dengan sabun bersih,

mengurangi rasa gatal.

Pakaian : lembut, tidak melekat, bersih atau steril.

29

30

Follow up

USG!

Rujukan kepada spesialis fetomaternal

pada UK 16-22 mgg / >5 mgg setelah infeksi maternal

Perinatal diagnosis : deformitas ekstremitas mikrosefali,

hidrosefalus, atrofi kortikal, kalsifikasi multipel jaringan lunak,

PJT

Belum ada upaya pencegahan CVS pada maternal varisela.

31

Monitoring Varisela dalam Kehamilan

Berdasarkan Waktu Terjadinya Infeksi1.

32

Persalinan pada Varisela

Persalinan pada periode viremia bisa berbahaya

Hepatitis, risiko perdarahan, trombositopenia, DIC

Terminasi kehamilan akibat varisela sangat jarang, kecuali mengganggu kompensasi paru

Tunda persalinan 5 hari setelah onset timbulnya ruam

maternal.

Konsultasi dengan Perinatologist sejak awal

Metode persalinan ~ indikasi obstetri

33

Manajemen Varisela Maternal Terhadap

Neonatus Ibu yang terinfeksi dalam kehamilan :

tidak perlu di isolasi dari bayinya

boleh menyusui bayinya.

Segera setelah bayi lahir,

Diperiksa antibodi IgM VZV,

usia 7 bulan antibodi IgG VZV.

Untuk maternal varisela dalam periode 5 hari sebelum ~ 2 harisetelah melahirkan

VZIG harus diberikan

Asiklovir intravena profilaksis karena bayi memiliki risiko berat

34

KESIMPULAN Varisela dalam kehamilan berpotensi menyebabkan

komplikasi serius.

Penanganannya harus multidisipliner dengan ambang batasperawatan di RS yang lebih rendah

Prinsip penanganan adalah pengawasan yang lebih ketat,pengobatan asiklovir dan simptomatik, pencegahankomplikasi, dan pemantauan perkembangan janin, sertausaha untuk meminimalkan penularan terhadaplingkungannya.

35

36