DISKUSI KASUS

I. IDENTIFIKASI

Nama : Tn. M A

Usia : 25 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status : Belum menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : PNS

Suku Bangsa : Palembang

Alamat : Jl.Damai no D3 Kenten Sako, Palembang

No.MedRec : 65.61.78

Tanggal Pemeriksaan : 15 Oktober 2012

Kunjungan pertama ke poliklinik IKKK RSMH Palembang tanggal 15 Oktober

2012 pukul 10.00 WIB.

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis pada tanggal 15 oktober pukul 10.00 WIB)

Keluhan Utama :

Timbul lepuh di seluruh tubuh sejak hari yang lalu.

Keluhan Tambahan :

Gatal

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Kisaran 5 hari yang lalu pasien mengeluh demam, nyeri pada sendi, dan

kepala pusing.

Kisaran tiga hari yang lalu timbul bercak merah seukuran ujung jarum

pentul pada perut disertai gatal hilang timbul, nyeri pada bercak merah tidak ada.

1

bercak merah menjadi lepuh berisi cairan jernih kemudian pecah menjadi luka

lecet sebagian luka lecet ditutupi kropeng. Pasien belum berobat.

Kisaran 2 hari yang lalu lepuh dengan dasar kemerahan di perut semakin

banyak dan menyebar ke wajah,leher dan punggung disertai gatal hilang timbul,

tidak ada nyeri. Pasien masih mengeluh demam, nyeri pada sendi, dan kepala

pusing.

Kemudian pasien memutuskan untuk berobat ke Poli IKKK Rumah Sakit

Mohammad Hoesin.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat dengan keluhan lepuh dan bercak merah sebelumnya tidak ada

- Riwayat kontak dengan penderita cacar sejak satu minggu terakhir

(keponakan pasien)

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :

- Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama pada keluarga pasien ada

Riwayat sosial ekonomi :

Pasien adalah seorang pegawai negeri sipil tinggal dengan kedua orangtua dan

mempunyai dua orang saudara

Kesan: Sosial ekonomi menengah

III.PEMERIKSAAN FISIK (Pada tanggal 15 oktober pukul 10.30 WIB)

Status Generalis

Keadaan Umum : baik

Keadaan Sakit : sakit ringan

Kesadaran : composmentis

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Nadi : 84 x/menit

2

Suhu : 37,0 °C

Pernapasan : 20 x/menit

Tinggi Badan : 163 cm

Berat Badan : 55 kg

IMT : 55 kg/(1,63 m)2 = 20,70 kg/m2

Kesan : Normoweight

Keadaan Spesifik

Kepala

Mata : anemis tidak ada, sklera tidak ikterik.

Hidung : tidak ada kelainan

Telinga : tidak ada kelainan

Mulut : Mukosa dalam batas normal, faring dalam batas

normal.

Leher : tekanan vena jugularis (5-2) cmH2O, kelenjar getah

bening pada inspeksi dan palpasi tidak ada

pembesaran.

Dada : dada simetris, sela iga tidak melebar, retraksi dinding

dada tidak ada.

Jantung : HR=84x/menit, murmur tidak ada, gallop tidak ada.

Paru-paru : vesikuler normal, ronki tidak ada, wheezing tidak ada.

Kulit : lihat status dermatologikus

Perut : datar, lemas, nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tak

teraba, bising usus dalam batas normal.

Kulit perut : lihat status dermatologikus

Ekstremitas atas : tidak ada kelainan

Ekstremitas bawah : tidak ada kelainan

3

Kelenjar Getah Bening : tidak ada pembesaran pada kelenjar getah bening

submandibula, leher, axilla, dan inguinal baik pada

inspeksi maupun palpasi.

Status Dermatologikus:

Regio facialis, regio coli anterior et posterior, regio truncus

anterior et posterior, regio abdomen anterior et posterior, regio

ekstrimitas anterior et inferior dextra et sinistra ;

vesikel, multipel, ukuran miliar - lentikuler, diskret sebagian konfluen;

sebagian terdapat pustul multipel ukuran miliar-lentikuler diskret ;

sebagian terdapat krusta kehitaman tidak mudah di lepas.

Gambar 1

4

Regio coli anterior et posterior: vesikel, multipel, ukuran miliar - lentikuler,

diskret sebagian konfluen; sebagian terdapat pustul, multipel ukuran miliar-

lentikuler diskret

Gambar 2

Regio trunkus anterior et posterior vesikel, multipel, ukuran miliar -

lentikuler, diskret sebagian konfluen; sebagian terdapat pustul multipel

ukuran miliar-lentikuler diskret sebagian terdapat erosi dan krusta

kehitaman tidak mudah di lepas.

5

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Tzanck

Insisi lesi vesikel pada bagian atap

Atap vesikel dibuka

Dasar vesikel dikerok

Diapuskan di permukaan gelas objek

Difiksasi dengan aseton / metanol

Dituangkan cairan giemsa

o Pada pemeriksaan seharusnya ditemukan : Sel raksasa dengan sel

multinuklear.

o Hasil : tidak ditemukan adanya sel datia berinti banyak

Gambar 3

VI. RESUME

Pasien laki-laki, umur 25 tahun, PNS, beralamat di dalam kota, datang ke poli

IKKK pada tanggal 15 oktober 2012 dengan Keluhan utama timbul lepuh di

tubuh sejak 3 hari yang lalu.

Kisaran 5 hari yang lalu pasien mengeluh demam, nyeri pada sendi, dan kepala

pusing.

Kisaran tiga hari yang lalu timbul bercak merah seukuran ujung jarum pentul

pada perut disertai gatal hilang timbul, nyeri pada bercak merah tidak ada. bercak

6

merah menjadi lepuh berisi cairan jernih kemudian pecah menjadi luka lecet

sebagian luka lecet ditutupi kropeng. Pasien belum berobat.

Kisaran 2 hari yang lalu lepuh dengan dasar kemerahan di perut semakin banyak

dan menyebar ke wajah,leher dan punggung disertai gatal hilang timbul, tidak ada

nyeri. Pasien masih mengeluh demam, nyeri pada sendi, dan kepala pusing.

Kemudian pasien memutuskan untuk berobat ke Poli IKKK Rumah Sakit

Mohammad Hoesin.

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama tidak ada. Riwayat kontak dengan

penderita cacar ada selama satu minggu terakhir. Riwayat keluarga dengan

keluhan yang sama ada. Status generalis menunjukkan keadaan normal,

normoweight. Status dermatologikus Regio facialis, regio coli anterior et

posterior, regio truncus anterior et posterior, regio abdomen anterior et posterior,

regio ekstrimitas anterior et inferior dextra et sinistra ; vesikel, multipel, ukuran

miliar - lentikuler, diskret sebagian konfluen; sebagian terdapat pustul multipel

ukuran miliar-lentikuler diskret ; sebagian terdapat krusta kehitaman tidak mudah

di lepas. Pada pemeriksaan Tzanck tidak ditemukan adanya sel datia berinti

banyak.

VII. DIAGNOSIS BANDING

Varisela

Impetigo Bulosa

VIII. DIAGNOSIS KERJA

Varisela

7

IX. PENATALAKSANAAN

Umum :

Memberikan informasi kepada pasien mengenai penyakitnya dan cara

pengobatannya.

Menasehati pasien untuk mandi sehari dua kali

Menasehati pasien jika terdapat anggota keluarga lain mengalami keluhan

yang sama untuk segera berobat

Khusus :

Sistemik :

o Tablet Asiklovir 5x800mg/hari/peroral selama 7 hari

o Tablet Asam mefenamat 3x500mg/hari/peroral

Topikal :

o Asam Fusidat 2% 2 kali perhari pada luka lecet

X. PROGNOSIS

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : bonam

Quo ad sanationam : bonam

8