BAB I Tinjauan Pustaka

1.1 PendahuluanVaricella, umumnya dikenal sebagai cacar air, infeksi yang disebabkan oleh varicella zoster virus (VZV). Di daerah beriklim sedang, 90% kasus penyakit ini terjadi pada anak yang berusia kurang dari 10 tahun, dengan angka kejadian tertinggi pada usia anak usia 1-4 tahun yang belum tervaksinasi. Lebih dari 90% orang dewasa di negara-negara beriklim memiliki riwayat infeksi sebelumnya dan kekebalan dari varicella. Namun di negara-negara tropis, varicella cenderung diderita oleh remaja, dan hanya 60% dari orang dewasa yang kebal dari birus ini. Masa inkubasi dari VZV adalah 10-21 hari (biasanya 14-15 hari). Transmisinya melalui rute pernapasan dan sedikit kemungkinan melalui kontak langsung melalui lesi. Orang yang rentan mungkin mengembangkan penyakit varisela ini menjadi lesi herpes zoster. Orang yang terinfeksi bersifat paling menular sejak 5 hari sebelum munculnya lesi yang pecah, dan paling menular 1-2 hari sebelum munculnya ruam. Pada banyak kasus, infektivitas berhenti 5-6 hari setelah lesi pecah . Terdapat replikasi virus awal dalam nasofaring dan konjungtiva, diikuti dengan infeksi sistem retikuloendotelial (limpa hati) antara hari 4 dan 6. Viremia sekunder terjadi pada hari 11-20, sehingga terjadi infeksi pada epidermis dan munculnya lesi kulit yang khas. Summer-summer, malaise, dan sakit kepala biasanya muncul tapi sedikit. Tingkat keparahan penyakit ini tergantung usia, dengan orang dewasa yang memiliki penyakit yang lebih parah dan memiliki risiko lebih besar menyerang penyakit visceral. Pada anak-anak yang sehat angka kematian akibat varicella adalah 1,4 100 000 kasus; pada orang dewasa, 30,9 di 100 000 kasus. Pada wanita hamil memiliki risiko lima kali lebih besar. Seperti kebanyakan penyakit virus, gangguan imunosupresi mungkin memperburuk penyakit ini. Kekebalan seumur hidup pada virus varicella dan episode kedua varisela menunjukkan tingkat kemampuan imunosupresi yang baik.11.2 Definisi Varicella merupakan infeksi akut primer oleh Virus Varicella-Zoster yang menyerang kulit dan mukosa, klinis terdapat gejala konstitusi, kelainan kulit polimorf, terutama berlokasi di bagian sentral tubuh.21.3 SinonimCacar air, chicken pox.21.4 EpidemiologiVarisela menrupakan penyakit yang sangat menular, tetapi sangat bergantung pada kekebalan seseorang. Varisela menyerang individu terutama yang belum mempunyai antibodi. Tersebar kosmopolit, menyerang terutama pada ana k-anak, tetapi dapat juga menyerang pada orang dewasa. Transmisi penyakit ini secara aerogen. Masa penularannya lebih kurang 7 hari dihitung dari timbulnya gejala kulit.2Varisela dapat menyerang semua umur termasuk bayi baru lahir dan dewasa. Penderita varisela 90% adalah anak-anak kurang dari 10 tahun, dengan serangan angka tertinggi pada usia 2-6 tahun, sedangkan sebagian kecil (5%) pada golongan umur di atas 15 tahun, namun dapat juga terjadi pada orang dewasa, serta bayi baru lahir bahkan pernah dilaporkan varisela congenital.11.5 EtiologiPenyebabnya adalah virus varicella-zoster. Penamaan virus ini memberi pengertian bahwa infeksi primer virus ini menyebabkan penyakit varicella, sedangkan reaktivasi menyebabkan herpes zoster 2.Virus varicella-zoster merupakan famili dari Herpesvirus varicellae dari grup DNA virus. Penyakit ini termasuk kelompok vesicobullous lessions yang disebabkan oleh virus. Varicella-zoster virus ini sangat menular dan mungkin ditularkan dari penderita varcella atau zoster. Penyebaran dari virus dapat terjadi secara langsung dari orang ke orang melalui lesi yang ada, melalui udara atau melalui plasenta. Penularan ini dapat dimulai pada saat 24-49 jam sebelum timbulnya rash dan sampai terbentuknya vesikel, biasanya 3-7 hari 2.1.6 PatofisiologiVirus masuk traktus respiratorius bagian atas dan orofaring, kemudian memperbanyak diri dan menyebar melalui aliran darah dan limfe kemudian ke jaringan retikulo-endotelial, disini memperbanyak diri lagi dan menyebar ke seluruh tubuh terutama pada kulit dan mukosa3.Virus varisela masuk ke dalam tubuh umumnya melalui saluran pernapasan dan berkolonisasi di traktus respiratorius bagian atas, virus pada umumnya bereplikasi dalam kelenjar limfe regional, 4-6 hari kemudian mulai terjadi viremia dan menyebar melalui peredaran darah masuk ke dalam organ reticuloendotelial seperti limpa, hepar. Setelah seminggu, terjadi lagi viremia kedua, saat virus mulai menyebar masuk ke dalam visera dan kulit dan berakhir dengan manifestasi lesi pada kulit yang khas. Virus juga menyebar ke saluran pernapasan. Infeksi pada susunan saraf pusat atau hepar juga terjadi pada saat ini 1.Lesi pada kulit terjadi akibat infeksi kapiler endotelial pada papil lapisan dermis kemudian menyebar ke sel-sel epitel lapisan epidermis, folikel kulit, dan glandula sebasea sehinga terjadi pembengkaan. Pada mulanya ditandai dengaa adanya makula dan berkembang cepat menjadi papula, vesikel, dan akhirnya menjadi krusta. Lesi ini jarang menetap dalam bentuk makula dan papula saja. Vesikel ini akan berada pada lapisan sel sedangkan dasarnya adalah lapisan yang lebih dalam 1.Degenerasi sel akan diikuti dengan terbentuknya sel raksasa berinti banyak, dan kebanyakan dari sel tersebut mengandung inclusion body tipe A 1.Dengan berkembangnya lesi yang cepat , lekosit polimorfonuklear akan masuk ke dalam korium dan cairan vesikel sehingga mengubah cairancairan yang jelas dan terang menjadi warna keruh , kemudian terjadi absorbsi dari cairan ini, akhirnya terbentuk krusta. Terbentuknya lesi-lesi pada membran mukosa juga sama , tetapi tidak langsung membentuk krusta. Vesikel-vesikel biasanya akan pecah dan membentuk luka yang terbuka, namun akan sembuh dengan cepat 1.Virus menyebar dari lesi mukosa dan epidermal menuju saraf sensoris lokal. Virus kemudian, menetap laten dalam ganglion dorsalis dari saraf sensoris. Reaktivasi dari virus varicella-zoster menimbulkan herpes zoster (4).

Fitspatricks Dermatology in General Medicine

1.7 Gejala KlinisMasa inkubasi penyakit ini berlangsung 14-21 hari. Gejala klinis mulai gejala prodormal, yakni demam yang tidak terlalu tinggi, malese, dan nyeri kepala, kemudian disusul timnulnya erupsi kulit berupa papul eritematosa yang dalam waktu beberapa jam berubah menjadi vesikel. Bentuk vesikel ini khas berupa tetesan embun (tear drops). Vesikel akan berubah menjadi pustul dan kemudian menjadi krusta. Sementara proses ini berlangsung, timbul lagi vesikel-vesikel yang baru sehingga menimbulkan gambaran polimorfi 2.

Penyebarannya terutama di daerah badan dan kemudian menyebar secar sentrifugal ke muka dan ekstremitas, serta dapat menyerang selaput lendir mata, mulut dan saluran napas bagian atas. Jika terdapat infeksi sekunder terdapat pembesaran kelenjar getah bening regional dan sekitar lesi akan tampak kemerahan dan bengkak serta cairan vesikel akan yang jernih berubah menjadi pus disertai limfadenopati umum. Penyakit ini biasanya disertai gatal 2.1.8 DiagnosisDiagnosis berdasarkan anamnesis, gejala klinis, kultur virus dan tzanc test. Pasien varisela biasanya terdapat sejarah terpapar dengan pasien varisela yang lain selama 2-3 minggu 2.Gejala klinis yang khas berupa erupsi papulo-vesikular yang bersamaan dengan demam yang tidak terlalu tinggi, perubahan yang cepat dari makula ke papula kemudian menjadi vesikel dan akhirnya menjadi krusta, gambaran lesi berkelompok dengan distribusi dengan distribusi yang paling banyak pada tubuh lalu menyebar ke perifer yaitu muka, kepala, dan ekstremitas. Selain itu bisa juga terjadi ulkus putih keruh pada mukosa mulut, dan terdapat gambaran polimorf 1.Pada kasus yang tidak khas, hapusan Tzank dari dasar vesikel diwarnai dengan Giemsa menunjukkan sel varicella raksasa yang khas dan sel-sel dengan badan inklusi yang khas, seperti pada Herpes zoster atau simplex. Dapat pula dilakukan kultur virus dari cairan isi vesikel 3.

Fitspatricks Dermatology in General Medicine1.9 Diagnosis Banding1. Variola Merupakan penyakit virus yang disertai keadaan umum yang buruk, dapat menyebabkan kematian, efluoresensinya bersifat monomorf terutama di perifer tubuh. Penyakit ini disebabkan oleh pox virus variolae. Ada beberapa stadium pada menifestasi klinisnya. Stadium prodormal mengawali timbulnya gejala. Setelah itu stadium makulo-papular yaitu timbulnya makula-makula eritematosa yang cepat menjadi papul-papul, terutama di muka dan ekstremitas, termasuk telapak tangan dan kaki, pada stadium ini suhu tubuh normal kembali dan penderita merasa sehat kembali. Stadium vesikulo-pustulosa yaitu setelah 5-10 hari timbul vesikel-vesikel yang kemudian menjadi pustula-pustula dan pada saat ini tubuh meningkat lagi dan timbul umbilikasi. Stadium resolusi berlangsung dalam waktu 2 minggu, timbul krusta-krusta dan suhu tubuh mulai menurun, dan krusta-krusta tersebut lepas meninggalkan sikatriks yang atrofi 2.

VariselaVariola

Stadium prodormalSingkat (1-2 hari)Panjang (3-4 hari)

Rash Sentral - periferPerifer ke sentral

Lesi Terutama badan. Lebih superfisial.Umbilikasi (-)polimorfMuka & ekstremitasDalam Umbilikasi (+)Monomorf

Gb. Variola2. Herpes ZoosterHerpes zooster adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus varisela zooster yang menyerang kulit dan mukosa, infeksi ini merupakan reaktivasi virus yang terjadi setelah infeksi primer. Virus ini berdiam di ganglion posterior susunan saraf tepi dan ganglion kranialis. Kelainan kulit yang timbul memberikan lokasi yang setingkat dengan persarafan ganglion tersebut. Daerah yang paling sering terkena adalah daerah torakal. Frekuensi penyakit ini pada pria dan wanitas sama, sedangkan mengenai usia yang lebih sering pada orang dewasa. Sebelum timbul gejala kulit, terdapat gejala prodormal. Setelah itu timbul eritema yang dalam waktu singkat menjadi vesikel berkelompok dengan dasar kulit yang eritematosa dan edema. Vesikel ini berisi cairan jernih, kemudian menjadi keruh, dapat menjadi pustula dan krusta. Hiperestesi pada daerah yang terkena memberi gejala yang khas 2. Gb. Herpes Zooster1.10 KomplikasiPada anak yang normal, varisela jarang terjadi komlikasi. Komplikasi yang sering terjadi adalah infeksi bakteri sekunder pada lesi kulit, yang biasanya disebabkan oleh bakteri staphylococcus dan streptococcus yang dimana menyebabkan impetigo, furunkel, selulitis, erysipelas dan gangrene tapi jarang. Infeksi bakteri lainnya adalah pneumonia, otitis media, dan menigitis supurativ, namun komplikasi ini jarang terjadi dan bisanya respon terhadap terapi antibiotik 4.1.11 Penatalaksanaan3,4,5.A. Umum: Istirahat cukup Terapi simptomatik: Bila panas: Dewasa: metampiron 500 mg sehari 3 kali po, paracetamol 500 mg sehari 4 kali po Anak: paracetamol 10 mg/kgBB/dosis sehari 4 kali po Dapat diberikan oral antihistamin untuk mengurangi rasa gatal serta bermanfaat untuk menimbulkan sedasi Lotion kalamin untuk kompres dingin Salep antibiotik untuk yang erosi: salep sodium fusidate Bila ada infeksi sekunder Dicloxacilline 12,5-50 mg/kg/hari po Erytromycin stearat 250-500 mg sehari 4 kali poB. Khusus (Obat Antivirus)Acyclovir sebaiknya sedini mungkin (dalam 1-3 hari pertama). Dewasa 800 mg sehari 5 kali (selama 7-10 hari) Neonatus: 500 mg/m2( tiap 8jam 10 hr) Anak: 20mg/kg/kali sampai 800 mg sehari 4 kali selama 5 hari Pasien pneumonia dan hamil; 800mg 5kali sehari (7-10 hr), 10 mg/kg IV (tiap 8jam-7hr) Resisten acyclovir Foscarnet, 40 mg/kg Iv tiap 8jam hingga sembuh.Kontraindikasi Aspirin menyebabkan sindrom reyeC. Pencegahan Pemberian vaksin Varicella Virus Vaccine (Oka strain) Indikasi: umur 12 bulan yang belum terkena infeksi varicella zoster virus primer, misalkan pada wanita yang menikah dan belum terkena varicella perlu divaksinasi untuk mencegah varicella waktu hamil

BAB IITINJAUAN KASUS

2.1 Identitas PasienNama: An. M.AUmur: 11 thJenis Kelamin: PerempuanBB: 48 KgAgama: IslamSuku: JawaPekerjaan: siswi kelas 5 SDAlamat: Krukah Selatan 8A/14Tanggal pemeriksaan: 27 Oktober 2014No Rekam Medis: 434552

2.2 Anamnesisa. Keluhan UtamaTimbul bintil-bintil kemerahan di seluruh badanb. Keluhan Tambahan (-)c. Riwayat Penyakit SekarangPenderita datang ke Poli Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Umum Haji Surabaya tanggal 27 Oktober 2014 dengan keluhan timbul bintil-bintil kemerahan sejak 4 hari yang lalu. Bintil-bintil tersebut timbul pertama kali di daerah ulu hati, 3 buah, gatal dan berisi cairan jernih. Besoknya muncul bintil-bintil serupa di wajah, dada, punggung, tangan dan lengan kanan dan kiri, pinggang, kaki kanan dan kiri. Kemarin bintil bintilnya beberapa ada yang mulai pecah. Penderita juga mengeluh badannya panas sumer dan pusing sejak 5 hari tapi sudah menghilang sejak 2 hari yang lalu. Untuk panasnya pasien sudah minum paracetamol sejak 3 hari yang lalu tapi untuk bintil bintil merahnya belum diobati.d. Riwayat Penyakit DahuluPenderita belum pernah sakit seperti ini e. Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga yang menderita seperti ini.f. Riwayat SosisalAnak tetangga depan yang seusia pasien baru saja sembuh dari penyakit seperti pasien. 2.3 Pemeriksaan FisikStatus GeneralisKeadaan Umum: BaikKesadaran: compos mentisKepala: lihat status dermatologisLeher: lihat status dermatologisThorax: lihat status dermatologisAbdomen: lihat status dermatologisEkstremitas atas: lihat status dermatologisEkstremitas bawah: lihat status dermatologisStatus dermatologiRegio: regio facialis, cervical, thoracalis anterior, thoracalis posterior, manus dextra dan sinistra, antebrachii dextra dan sinistra, abdomen, , pedis dextra dan sinistra Efloresensi: Tampak vesikel berisi cairan jernih diatas dasar yang eritematous, papula, krusta yang bersifat polimorf.2.4 ResumePenderita datang ke Poli Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Umum Haji Surabaya tanggal 27 Oktober 2014 dengan keluhan timbul bintil-bintil kemerahan sejak 4 hari yang lalu. Bintil-bintil tersebut timbul pertama kali di daerah ulu hati, 3 buah, gatal dan berisi cairan jernih. Besoknya muncul bintil-bintil serupa di wajah, dada, punggung, tangan dan lengan kanan dan kiri, pinggang, kaki kanan dan kiri. Kemarin bintil bintilnya beberapa ada yang mulai pecah. Penderita juga mengeluh badannya panas sumer dan pusing sejak 5 hari tapi sudah menghilang sejak 2 hari yang lalu. Untuk panasnya pasien sudah minum paracetamol sejak 3 hari yang lalu tapi untuk bintil bintil merahnya belum diobati.Status Dermatologi:Pada regio facialis, cervical, thoracalis anterior, thoracalis posterior, manus dextra dan sinistra, antebrachii dextra dan sinistra, abdomen, pedis dextra dan sinistra tampak vesikel berisi cairan jernih diatas dasar yang eritematous, papula, krusta yang bersifat polimorf.2.5 DiagnosisVarisela 2.6 Diagnosis BandingVariola Yang mendukung: pusing, efloresensi berupa vesikelYang menyingkirkan: demam tidak begitu tinggi, keadaan umum baik2.7 Planning1. TerapiNon Medikamentosa Istirahat cukup Menghindari kontak dengan keluarga, teman main, maupun tetangga Menyarankan penderita makan dan minum cukup (susu bila perlu) untuk menjaga kondisi penderita Menjaga agar vesikel tidak pecah dini (tidak menggaruk, mengeringakan badan dengan hati-hati sehabis mandi) Kontrol 2 minggu lagi Medikamentosa: Acyclovir tablet 300 mg, 4 x sehari Ertromicin tablet 4x250 mg Paracetamol sirup bila panas Bedak salicyl 2%untuk lesi yang kering Salep sodium fusidate untuk lesi yang erosi2.8 Prognosis Baik selama pasien melakukan pengobatan teratur dan kondisi pasien baik.

3.8 Foto Kasus

BAB IIIPEMBAHASAN

An. M A, perempuan, usia 11 tahun datang ke Poli Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Umum Haji Surabaya tanggal 27 Oktober 2014 dengan keluhan timbul bintil-bintil kemerahan sejak 4 hari yang lalu. Bintil-bintil tersebut timbul pertama kali di daerah ulu hati, 3 buah, gatal dan berisi cairan jernih. Besoknya muncul bintil-bintil serupa di wajah, dada, punggung, tangan dan lengan kanan dan kiri, pinggang, kaki kanan dan kiri. Kemarin bintil bintil merahnya beberapa ada yang mulai pecah.Penderita juga mengeluh badannya panas sumer dan pusing sejak 5 hari tapi sudah menghilang sejak 2 hari yang lalu. Untuk panasnya pasien sudah minum paracetamol sejak 3 hari yang lalu tapi untuk bintil bintil merahnya belum diobati. Anak tetangga depan yang seusia pasien baru saja sembuh dari penyakit seperti pasien.Dari pemeriksaan fisik pada regio facialis, coli, thoracalis anterior, thoracalis posterior, manus dextra dan sinistra, antebrachii dextra dan sinistra, abdomen, pedis dextra dan sinistra tampak vesikel berisi cairan jernih diatas dasar yang eritematous, papula, dan bula yang tersebar. Kadang-kadang terlihat erosi dan krusta akibat garukan.Diagnosis varisela ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala klinis, kultur virus dan tzanc test. Pasien varisela biasanya terdapat sejarah terpapar dengan pasien varisela yang lain selama 2-3 minggu 2.Gejala klinis yang khas berupa erupsi papulo-vesikular yang bersamaan dengan demam yang tidak terlalu tinggi, perubahan yang cepat dari makula ke papula kemudian menjadi vesikel dan akhirnya menjadi krusta, gambaran lesi berkelompok dengan distribusi dengan distribusi yang paling banyak pada tubuh lalu menyebar ke perifer yaitu muka, kepala, dan ekstremitas. Selain itu bisa juga terjadi ulkus putih keruh pada mukosa mulut, dan terdapat gambaran polimorf (1).Pada kasus yang tidak khas, hapusan Tzank dari dasar vesikel diwarnai dengan Giemsa menunjukkan sel varicella raksasa yang khas dan sel-sel dengan badan inklusi yang khas, seperti pada Herpes zoster atau simplex. Dapat pula dilakukan kultur virus dari cairan isi vesikel (1,3).Ada beberapa penyulit dalam mendiagnosis sehingga muncul beberapa diagnosis banding untuk varisela. Beberapa diagnosis banding varisela adalah herpes zooster, dan variola.Herpes zooster adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus varisela zooster yang menyerang kulit dan mukosa, infeksi ini merupakan reaktivasi virus yang terjadi setelah infeksi primer. Virus ini berdiam di ganglion posterior susunan saraf tepi dan ganglion kranialis. Kelainan kulit yang timbul memberikan lokasi yang setingkat dengan persarafan ganglion tersebut. Daerah yang paling sering terkena adalah daerah torakal. Frekuensi penyakit ini pada pria dan wanitas sama, sedangkan mengenai usia yang lebih sering pada orang dewasa. Sebelum timbul gejala kulit, terdapat gejala prodormal. Setelah itu timbul eritema yang dalam waktu singkat menjadi vesikel berkelompok dengan dasar kulit yang eritematosa dan edema. Vesikel ini berisi cairan jernih, kemudian menjadi keruh, dapat menjadi pustula dan krusta. Hiperestesi pada daerah yang terkena memberi gejala yang khas (2).Variola adalah penyakit virus yang disertai keadaan umum yang buruk, dapat menyebabkan kematian, efluoresensinya bersifat monomorf terutama di perifer tubuh. Penyakit ini disebabkan oleh pox virus variolae. Ada beberapa stadium pada menifestasi klinisnya. Stadium prodormal mengawali timbulnya gejala. Setelah itu stadium makulo-papular yaitu timbulnya makula-makula eritematosa yang cepat menjadi papul-papul, terutama di muka dan ekstremitas, termasuk telapak tangan dan kaki, pada stadium ini suhu tubuh normal kembali dan penderita merasa sehat kembali. Stadium vesikulo-pustulosa yaitu setelah 5-10 hari timbul vesikel-vesikel yang kemudian menjadi pustula-pustula dan pada saat ini tubuh meningkat lagi dan timbul umbilikasi. Stadium resolusi berlangsung dalam waktu 2 minggu, timbul krusta-krusta dan suhu tubuh mulai menurun, dan krusta-krusta tersebut lepas meninggalkan sikatriks yang atrofi (2).Pengobatan varisela pada pasien ini berupa pengobatan non Medikamentosa dan medikamentosa. Pengobata non medikamentosa yaitu istirahat cukup dan menyarankan penderita makan dan minum cukup (susu bila perlu) untuk menjaga kondisi penderita. Selain itu menghindari kontak dengan keluarga, teman main, maupun tetangga untukmencegah penularan, menjaga agar vesikel tidak pecah dini (tidak menggaruk, mengeringakan badan dengan hati-hati sehabis mandi), kontrol 2 minggu lagi. Pengobatan medikamentosa berupa Acyclovir tablet 300 mg, 4 x sehari, Ertromicin tablet 4x250 mg, Paracetamol sirup bila panas, Bedak salicyl 2%untuk lesi yang kering, Salep sodium fusidate untuk lesi yang erosi.Prognosis pasien ini baik. Penyakit ini dapat sembuh tetapi perlu adanya edukasi bahwa penyakit ini dapat kambuh kembali menjadi herpes zooter jika imunitas penderita menurun. Sehingga penderita diharuskan menjaga kesehatan. Selain penting itu memberi edukasi kepada pasien tentang adanya komplikasi yang mungkin timbul, diantaranya infeksi sekunder, dan lesi hiperpigmentasi.

DAFTAR PUSTAKA

1. William D James, Timothy G Berger, Dirk M Elston. Editors. Varicella, In:Andrews Disease of the Skin: Clinical Dermatology, Tenth Edition. Philadelphia: W.B Saunders Company. 2006. p 369-3722. Handoko Ronny P., Penyakit Virus. In : Djuanda Adhi, Prof. Dr. Dr., editors. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 6 th ed. Jakarta : balai Penerbit FKUI : 2010. p. 115-116. 3. Sawitri, Dwi Murtiastutik, Evy Ervianty. Varisela, Pedoman Diagnosis dan Terapi BAG/SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin FK UNAIR/RSU Dr. Sutomo. Surabaya, 2010. Hal 53-55.4. Klaus; Goldsmith, Lowell A.; Katz, Stephen L.; Gilchrest, Barbara A.; Paller, Amy S.; Leffel, David J,: Fitspatricks Dermatology in General Medicine, 7th Edition Volume One, New York, Me Graw Hill Medical, 2008, P:4908-49355. Hiroshi S; Shimizus Textbook Of Dermatology, Hokkaido, 2007, P: 428-429

1