BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN REFERATFAKULTAS KEDOKTERAN NOVEMBER 2013UNIVERSITAS HASANUDDIN VARISELA DAN PENANGANANNYA

Oleh:Dhevie Gianfranco L C11110168Nurul Raihan Abd KadirC11109856Noor Hashimah IsmailC11109843

Pembimbing:dr. Wiwiek Amriyana Saputri

Supervisor:

Dr. dr. Nurelly Noro Waspodo, Sp.KK

DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMINFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDINMAKASSAR2013

HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa:Nama / NIM :Dhevie Gianfranco L C11110168Nurul Raihan Abd Kadir C11109856Noor Hashimah Ismail C11109843Judul Referat:Varisela dan penanganannya

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makassar, November 2013

Supervisor Pembimbing

Dr. dr. Nurelly Noro Waspodo. Sp.KKdr. Wiwiek Amriyana S

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI3DEFINSI4EPIDEMIOLOGI4ETIOPATOGENESIS5DIAGNOSIS 7DIAGNOSIS BANDING13PENATALAKSANAAN14DAFTAR PUSTAKA18

VARISELA DAN PENANGANANNYAA. DefenisiVarisela atau lebih dikenal dengan nama cacar air adalah penyakit infeksi virus Varisela Zoster terjadi secara akut dan cepat menular, yang disertai gejala konstitusi dengan kelainan kulit yang polimorf, terutama berlokasi di bagian sentral tubuh. Penyakit ini merupakan hasil infeksi primer pada penderita yang rentan.1 Pada daerah yang bercuaca panas, 90% kasus terjadi pada anak-anak usia di bawah 10 tahun. Di Negara-negara tropis, varisela banyak mengenai remaja. Keparahan penyakit ini tergantung umur, orang dewasa lebih parah dan berisiko tinggi untuk mengidap penyakit. Pada anak-anak yang sehat, jumlah kematian adalah 1,4 dalam 100000 kasus dan 30.9 dari 100000 kasus pada orang dewasa. Seperti pada kebanyakan infeksi virus, imunokompromais akan memperparah keadaan penyakit. Imunitas seumur hidup akan berkembang pada pertama kali terkena varisela dan episode kedua dari varisela menunjukkan keadaan yang sama dengan pasien imunokompromais atau terkena infeksi virus lain seperti virus coxsackie.5

B. EpidemiologiVarisela tersebar di seluruh dunia dan terutama menyerang anak-anak, walaupun dapat juga menyerang orang dewasa. Bila terjadi pada orang dewasa, umumnya gejala konstitusi lebih berat. Transmisi penyakit berlangsung secara aerogen dan kontak langsung. Masa penularannya lebih kurang 7 hari dari saat timbulnya erupsi kulit.4Varisela adalah penyakit yang sangat gampang menular. Penularannya adalah kira-kira 87 persen pada anggota keluarga dalam rumah yang sama dan hampir 70 persen antara pasien-pasien di rumah sakit. Lebih dari 95 persen kasus varisela adalah dengan gejala klinis yang nyata walaupun pada saat itu gejalanya sangat tidak jelas atau sembuh tanpa diperhatikan. Pasien yang normal biasanya gampang menularkan virus itu pada 1 atau 2 hari (jarang 3 hingga 4 hari) setelah terkena infeksi, sebelum gejala effloresensinya timbul, dan 4 atau 5 hari kemudiannya apabila vesikel-vesikelnya pecah dan menjadi krusta.2,

Pasien yang imunokompromais biasanya mengalami erupsi lesi selama satu minggu atau lebih, ia bisa menularkan virusnya ke orang lain untuk jangka waktu beberapa lama. Rata rata masa inkubasi virus varisela adalah sekitar 14 atau 15 hari. Namun masa inkubasi ini cenderung menjadi lama pada pasien yang pernah mengidap varisela akibat diberikan imunisasi pasif dengan diberikan imunoglobulin varisela-zoster atau plasma imun zoster atau dengan imunisasi aktif yang mana pasien diberikan vaksin yang mengandungi strain OKA varisela yang dilemahkan.2 Kejadian di dalam populasi yang imunitasnya rendah, kira-kira 15 kasus per 1000 orang terjadi dalam satu tahun, dengan setengah di antaranya dibawah umur 5 tahun dan 85 persen di bawah pubertas.3C. EtiologiVarisela zoster virus adalah penyebab dua jenis penyakit yaitu varisela (chicken pox)dan herpes zoster (shingles)3. Genotip dari -herpesvirus ini telah dikenal pasti dan mempunyai variasi geografi. Infeksi primer varisela ini memperlihatkan viremia dan erupsi yang tersebar luas, setelah virus persisten berada di dalam sel ganglia saraf, terutama saraf sensoris. Herpes zoster pula merupakan hasil dari reaktivasi dari sisa-sisa virus yang laten ini.3 Genom varisela zoster virus mengkode kira-kira 70 gen yang unik, kebanyakannya mempunyai sekuens DNA dan fungsional homolog terhadap gen dari herpes virus lain. Produk gen awal dan segera meregulasi replikasi virus ini. Produk gen awal tersebut seperti DNA polimerase yang dapat membantu replikasi virus ini. Gen akhir mengkode struktur protein yang mana protein ini menjadi target antibodi dan kekebalan seluler imun tubuh.2Varisela zoster virus hanya mempunyai satu serotip dan jika diisolasi dari masing-masing kasus varisela dan herpes zoster memiliki virus yang sama. Terdapat variasi minor pada sekuens neuklotida yang membolehkan seseorang untuk membedakan tipe lain dari strain virus dalam vaksin dan untuk menandai virus yang diisolasi dari pasien.2

D. PatogenesisVirus Varisela masuk ke dalam tubuh manusia melalui mukosa traktus respiratorius bagian atas (orofaring) kemudian mengalami multiplikasi awal dan bisa juga masuk melalui kulit yaitu melalui vesikel lalu diikutipenyebaran virus ke pembuluh darah dan saluran limfe, keadaan ini disebut viremiaprimer. Virus varisela umumnya dimusnahkan oleh sel-sel dalam system retikuloendotelial yaitu tempat replikasinya yang utama pada waktu sisa-sisa masa inkubasi. Masa inkubasi biasanya didominasi sel-sel imun tubuh seperti natural killer cell dan antibodi terhadap virus varisela. Pada kebanyakan individu, replikasi virus melebihi respon imun tubuh, sehingga kira-kira 2 minggu setelah terinfeksi virus akan bertambah banyak didalam darah (viremia sekunder) dan ketika inilah terjadi gejala klinis dan lesi. Lesi kulit timbul dengan banyak menunjukkan bahwa virus itu bersirkulasi dalam darah. Pada individu normal, respon imun tubuhnya akan menghapuskan virus itu dalam waktu 3 hari oleh respon imun humoral yang spesifik.2,5Virus bersirkulasi dengan leukosit mononuklear terutama limfosit. Walau dalam varisela yang tidak ada komplikasi, viremia sekunder menyebabkan infeksi subklinis pada kebanyakan organ selain dari kulit. Respon imun tubuh yang efektif viremia dan membataskan progresi lesi varisela pada kulit dan organ-organ lain. Imunitas humoral terhadap varisela melalui mekanisme sel memori memproteksi tubuh dari virus varisela zoster. Individu dengan serum antibodi yang terdeteksi tidak akan selalunya sakit setelah terpapar dengan antigen eksogen. Imunitas seluler terhadap virus juga berkembang saat terinfeksi dan bertahan untuk beberapa tahun dan melindungi tubuh dari terinfeksi lagi.2

Gambar 1 dengan A. Infeksi primer virus varisela zoster- virus menginfeksi ganglia sensoris, B. Virus kekal dalam fase laten dalam ganglia selama jangka hidup pasien. C. Apabila kekebalan tubuh menurun, virus terreaktivasi dalam ganglia sensoris, dan keluar ke dalam darah melalui nervus sensoris dan bereplikasi di kulit. 2Pada saat terinfeksi, IgG, IgM dan IgA antibodi muncul 2 hingga 5 hari selepas onset eritema dan memuncak pada minggu kedua dan ketiga. Setelah itu titernya secara bertahap turun walaupun IgG persisten pada tahap yang rendah. Jika herpes zoster muncul kemudian, antibodi IgG akan meningkat dengan mendadak dan jumlah menjadi lebih banyak daripada saat infeksi primer. Imunitas seluler sangat penting untuk memproteksi dan mengawal infeksi varisela. Jika infeksi primer terjadi pada pasien dengan imunitas seluler yang jelek, seperti pada orang dengan kanker, HIV atau pasien dengan terapi imunosupresan, gejala varisela bisa jadi sangat berat bahkan bisa membawa kematian. Pada pasien dengan HIV, varisela gampang terjadi 10 kali lipat dari orang normal dan bisa tersebar serta menjadi kronis.3

E. DiagnosisGejala KlinisVarisela-zoster virus (VZV) menyebabkan dua gejala klinis yang berbeda. Hasil infeksi primer varisela (cacar air), yang umum dan infeksi akut yang sangat menular yang terjadi pada anak-anak prasekolah dan usia sekolah, ditandai dengan ruam vesikular generalisata. VZV mempunyai waktu latensi dalam jaringan saraf setelah infeksi primer. Reaktivasi VZV laten dari akar dorsal ganglia adalah hasil daripada herpes zoster (shingles). Presentasi klinis yang khas dari varisela ialah letusan disertai nyeri neuralgik yang paling sering terjadi pada orang tua.6Masa inkubasi penyakit ini berlangsung 14 sampai 21 hari. Gejala klinis mulai gejala prodromal, yakni demam yang tidak terlalu tinggi, malaise dan nyeri kepala, kemudian disusul timbulnya erupsi kulit berupa papul eritematosa yang dalam waktu beberapa jam berubah menjadi vesikel. Bentuk vesikel ini khas berupa tetesan embun (tear drops). Vesikel akan berubah menjadi pustul dan kemudian menjadi krusta. Sementara proses ini berlangsung, timbul lagi vesikel-vesikel yang baru sehingga menimbulkan gambaran polimorf 1.Penyebarannya terutama di daerah badan dan kemudian menyebar secara sentrifugal ke muka dan ekstremitas, serta dapat menyerang selaput lendir mata, mulut, dan saluran napas bagian atas. Jika terdapat infeksi sekunder terdapat pembesaran kelenjar getah bening regional. Penyakit ini biasanya disertai rasa gatal.1Komplikasi pada anak-anak umumnya jarang timbul dan lebih sering pada orang dewasa, berupa ensefalitis, pneumonia, glomerulonefritis, kreditis, hepatitis, konjungtivitis, otitis, arteriitis, dan kelainan darah (beberapa macam purpura). Infeksi yang timbul pada trimester pertama kehamilan dapat menimbulkan kelainan kongenital, sedangkan infeksi yang terjadi beberapa hari menjelang kelahiran dapat menyebabkan varisela kongenital pada neonatus.1

Pemeriksaan FisisDilakukan dengan memperhatikan bentuk lesi:

Gambar 2. Pada Gambar terlihat lesi yang polimorf ( papul, vesikel, pustul, dan krusta ) 7

Eksantema

Timbul bersama-sama vesikel, dengan rasa gatal biasanya menurut urutan berikut: punggung, dada, perut,muka dan ekstremitas. Penyebaran biasanya sentripetal; biasanya menyebabkan telapak tangan dan kaki jai tipis. Ruam cenderung mengenai bagia tubuh yang terlindung, misalnya ketiak. Perkembangan dari makula,papula,vesikel, akan berlangsung dengan cepat dalam beberapa jam. Pustula dan pengerasan timbulnya lebih lambat. Timbulnya cepat dan banyak. Jadi, setiap tahap lesi dapat terlihat sekaligus pada satu saat. Lesi tersering adalah vesikel, yaitu yang superfisial dan mirip tetesan gliserin pada kulit, lebih sering oval daripada bulat, unilokuler, seringkali tanpa daerah areola di sekelilingnya.8

i. Pemeriksaan penunjang

Dapat dilakukan percobaan Tzanck dengan cara membuat sediaan hapus yang diwarnai dengan Giemsa. Bahan diambil dari kerokan dasar vesikel dan akan didapati sel datia berinti banyak.1 Preparat diambil dari discraping dasar vesikel yang masih baru, kemudian diwarnai dengan pewarnaan yaitu hematoxylin-eosin, Giemsas, Wrights, toluidin blue. Dengan menggunakan mikroskop cahaya akan dijumpai multinucleated giant cells. Pemeriksaan ini sensitifitasnya sekitar 84%. Test ini tidak dapat membedakan antara virus varecella zoster dengan herpes simpleks virus.9

Gambar 3. Pada pewarnaan HE terhadap varisela, ditemukan adanya Multinucleated Giant Cell atau Sel Datia berinti banyak 3Selain itu juga dapat dilakukan pemeriksaan Polymerase chain reaction (PCR). Pemeriksaan dengan metode ini sangat cepat dan sangat sensitif. Dengan metode ini dapat digunakan berbagai jenis preparat seperti kerokan dasar vesikel dan apabila sudah berbentuk krusta dapat juga digunakan sebagai preparat, dan CSF sensitifitasnya berkisar 97-100%. Tes ini dapat menemukan asam nukleat dari virus varisela zoster. 9

F. KOMPLIKASIBerdasarkan peneltian dari Jaeggi A et all dengan sampel yang diambil dari eropa tengah, didapatkan bahwa komplikasi yang tersering muncul terutama pada anak sehat yang hanya menderita varisela tanpa adanya penyakit lain adalah komplikasi pada sistem saraf pusat dengan penyakit yang paling sering ditemui adalah ataksia serebri dan ensefalitis primer. Kelainan saraf pusat yang lain jarang ditemukan.10Selain kelainan saraf pusat, komplikasi yang sering muncul pada penderita anak dengan varisella pada anak yang sehat didapati adanya infeksi sekunder kausa bakterial. Pada infeksi sekunder ini kelainan yang sering muncul adalah impetigo, selulitis, dan abses. Infeksi sekunder lain yang juga dapat muncul pada penderita varisella adalah pneumonia, osteomyelitis dan septikemia.10Komplikasi lain juga yang dapat muncul pada varisela pada pengamatan yang dilakukan pada 113 anak yang menderita varisella di eropa tengah yang diurut berdasarkan jumlah terbanyak adalah kejang demam, herpes zoster, stomatitis, varisella, varisela diseminata, pneumonia, hepatitis. Komplikasi yang jarang muncul / hanya ada pada 1 anak dari 113 sampel adalah sindrom reye, Pankreatitis, arthritis, dan Thrombositopenic purpura. 10

Herpes ZoosterHerpes zoster adalah penyakit yang umum neurokutaneous yang timbul akibat reaktivasi laten virus varisela-zoster (VZV). Herpes zoster memperlihatkan ruam yang bersifat unilateral dengan adanya nyeri pada system sensoris di medulla spinalis ataupun saraf kranial. Tidak seperti varisela, herpes zoster adalah penyakit sporadis dengan kejadian seumur hidup yang diperkirakan sekitar 10-20%. Varisela umumnya merupakan penyakit masa kanak-kanak, sedangkan herpes zoster menjadi lebih umum dengan bertambahnya usia. Faktor-faktor yang menurunkan fungsi kekebalan tubuh, seperti infeksi human immunodeficiency virus, kemoterapi, keganasan dan penggunaan kortikosteroid kronis juga dapat meningkatkan risiko terjadinya herpes zoster. Faktor risiko utama perjalanan herpes zoster adalah bertambahnya usia yang dapat menyebabkan penurunan imunitas seluler yang spesifik VZV. Insiden zoster naik terus sampai dewasa dan tetap konstan dengan sekitar 2-3 kasus per 1.000 per tahun sampai akhir dekade keempat. Pada umur 50 tahun kejadian sangat meningkat menjadi kira - kira 5 kasus per 1.000 orang per tahun. Individu pada dekade keenam sampai ketujuh memiliki tingkat kejadian 6 sampai 7 kasus per 1.000 dan individu di luar usia 80 memiliki insiden lebih dari 10 kasus per 1.000 per tahun. 11Tempat tempat yang sering menjadi predileksi dari herpes zoster ini adalah toraks (53%), Cervical (biasanya C.2, 3,4, 20%), trigeminal pada cabang ophtalmica (15%) dan lumbosakral (11%). Dermatom diatas adalah yang paling sering terlibat pada semua umur, tetapi frekuensi relatif yang paling tinggi pada orang tua adalah herpes zoster oftalmika. 3

a

b

Gambar 4 a. Herpes Zoster pada lumbal, b. Opthalmic Herpes ZosterG. DIAGNOSIS BANDING Disseminated HSV Infection

Gambar 5 menunjukkan adanya penyebaran lesi dari virus herper simpleks di seluruh wajah. 7Herpes simpleks yang menyebar, memberikan gambaran papul, vesikel dan krusta pada wajah. Menunjukkan telah terjadinya penyebaran dari HSV yang memberikan gambaran menyeluruh yang sebenarnya infeksi HSV hanya menunjukkan kelainan di sekitar mulut (HSV1) 7

Dermatitis Herpetiformis

Gambar 6 berupa lesi berupa papul, vesikel, pustule, dan krusta yang menyerupai varisela.7Adanya lesi yang berkelompok ( hence atau herpetiformis ) dengan predileksi predileksi tertentu yaitu di daerah ekstensor atas dekat siku, kaki, bokong, scapula dan sacral. Berbeda dengan varisela, penyakit ini di sebabkan reaksi imunitas tubuh yaitu adanya imun kompleks yang menyebar secara sirkulasi dan terdeposit di kulit. 7 Cutaneus Disseminated Herpes Zoster

Gambar 7 dimana terdapat lesi di seluruh badan berupa lesi polimorf pada penderita Herpes Zoster.7Herpes Zoster kutaneus diseminata adalah sama halnya dengan herpes zoster, namun terjadi pada pasien immunokompromis sehingga lesinya yang timbul dapat menjadi lebih parah dibandingkan dengan herpes zoster biasa yang hanya terjadi per regional. 7

H. PENATALAKSANAANAsiklovir dapat menghambat replikasi Varisela Zoster Virus , mengurangi keparahan dan memperpendek waktu dari munculnya gejala jika diberikan dalam waktu 24 jam dari timbulnya infeksi. Meskipun jarang bagi pasien untuk datang berobat sesegera mungkin sejak munculnya gejala yang pertama kali, tetapi pendekatan pragmatisnya adalah mempertimbangkan antivirus apa yang digunakan bagi pasien yang hadir dalam waktu 24 sampai 48 jam sejak pertama kali munculnya penyakit (vesikel baru muncul), yang melambangkan bahwa penyakit ini masih berkembang. 12Asiklovir aman untuk digunakan dan dapat ditoleransi dengan baik. Akan tetapi, asiklovir memiliki bioavailabilitas oral yang jelek, sehingga membutuhkan dosis 800 mg yang diberikan sebanyak 5 kali dalam sehari. Selain itu IC90 dari VZV untuk senyawa asiklovir dan komponen yang terkait lebih tinggi dibandingkan dengan virus herpes simpleks sehingga mungkin efeknya suboptimal untuk penghambatan replikasi virus. Obat lainnya seperti valasiklovir dengan dosis 1 g 3 kali sehari memiliki bioavailabilitas yang tinggi dan menghasilkan 3 - 4 kali lipat kadar plasma asiklovir yang dapat dicapai dengan jika dibandingkan dengan asiklovir. Famsiklovir dengan dosis pada 500 mg 3 kali sehari juga memiliki bioavailabilitas yang lebih baik bila dibandingkan dengan asiklovir. Ini adalah generasi kedua dari obat antivirus yang direkomendasikan sebagai lini pertama untuk pengobatan herpes zoster ( herpes zoster ). Karena selain dapat mempercepat penyembuhan, famsiklovir juga dapat mengurangi rasa sakit dan mengurangi frekuensi dosis dibandingkan dengan asiklovir. Dianjurkan minimal 1 minggu terapi antivirus dan terapi dua minggu bisa diterapkan pada penyakit yang berat atau dalam immunokompromis yang dimana bagi mereka terapi intravena biasanya dianjurkan. Meskipun dengan perbaikan yang cepat, penggantian awal untuk terapi oral dapat dipertimbangkan. Di Inggris, penggunaan asiklovir tidak dianjurkan pada anak imunokompeten di bawah usia 12, tetapi asiklovir harus digunakan pada anak-anak jika mereka atau saudara mereka memiliki kondisi medis yang signifikan. 12Terapi suportif, seperti obat anti-gatal dapat bermanfaat bagi semua kelompok umur. Obat kumur dan lotion topikal, ditambah anestesi gel untuk area genital jika ada keterlibatan mukosa, juga berguna untuk pengobatan simtomatik. 12Berikut adalah grafik penatalaksanaan varisela : 12 Gambar 8 dikutip dari kepustakaan 12

Gambar 9 dikutip dari kepustakaan 7 VaksinasiGambar 10 dikutip dari kepustakaan 13Sebuah pernyataan dari WHO merekomendasikan bahwa imunisasi rutin terhadap varisela harus dipertimbangkan di negara-negara di mana penyakit ini adalah penyakit kesehatan relatif penting pada masyarakat dan masalah sosial ekonomi, dan hasil yang tinggi (85-95%) pada penggunaan vaksin dapat dicapai. Selain itu, vaksin dapat ditawarkan untuk remaja dan orang dewasa tanpa riwayat varisela.13 Imunisasi VZV sekarang tersedia (VARIVAX) dan 80% efektif dalam mencegah infeksi VZV primer. 7

Daftar Pustaka1. Handoko RP.Varisela. In: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editors. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. 6th ed. Jakarta: FKUI; 2011. p. 115-6.2. Boon LM, Vikkula M. Vascular Malformations. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatrick's Dermarology in General Medicine. 7th ed. New York: McGraw Hill; 2008. p. 1651-66.3. Sterling J. Virus Infection. In: Burns T, Breathnach S,Cox N, Griffiths C, editors. Rooks Textbook of Dermatology. 8th ed. United Kingdom: Willey Blackwell; 2010. p. 33.22-284. Buditjahjono S. Hemangioma. In: Harahap M, editor. Ilmu Penyakit Kulit. Jakarta: Hipokrates. p. 206-9.5. James WD, Berger TG, Elston DM. Viral Diesase. In: James WD, Berger TG, Elston DM, editor. Andrews' Disease of Skin : Clinical Dermatology. 10th ed. Canada: Saunders Elsevier; 2006. P.593-7. 6. John W. Gnann,Jr, Varicella-zoster virus: Atypical prsentation and unusual complication, JI, 2002.7. Wolf K, Johnson RA. Viral infection of skin and mucosa. In: Wolf K, Johnson RA, editor. Fritzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. 6th ed. New York: McGraw Hill. 2009. p.118, 825-26, 835, 847.8. J.A Dodge ,J.R. Short,O.P Gray, Sinopsis Pediatri, Binapura Aksan Publisher,2002.9. Dominic E Dwyerad, Anthony L Cunningham, Herpes Simplex and Vericella zoster virus infection, MJA. vol 177,2 Sept 2002. 10. Jaeggi A, Zurbruegg RP, Aebi C. Complications of varicella in a defined central European population. BMJ. 1998.11. Gross G, Doerr HW. Clinical Picture and complications of herpes zoster: the view of the dermatologist. In: Gross G, Doerr HW, editor. Herpes Zoster Recent Aspects of Diagnosis and Control. Germany: Karger. 2006. p. 20-2112. Tunbridge AJ, Breuer J, Jeffery KJ. Chickenpox in adults Clinical management. Elsevier. 2008. 13. Skull SA, Wang EE. Varicella vaccination a critical review of the evidence. BMJ. 2001.

18