Laporan kasus hipertensi gr. ii

Laporan kasusvaricelaPuskesmas Kelurahan Klender IIIIdentitas pasienNama : An. LJenis kelamin : PerempuanUsia : 11 tahunSuku : JawaAgama : IslamPendidikan : SDAlamat : Jl. Kampung Sumur No.147, RT 12/RW10 Tanggal berobat : 20 Oktober 2015

anamnesisKeluhan utamaBintil-bintil merah pada seluruh tubuh

Keluhan tambahan: Gatal-gatal dan Demam (+)Riwayat perjalanan penyakit Pasien diantar oleh ibunya datang ke Puskesmas Kelurahan Klender III dengan keluhan bintil-bintil kecil kemerahan di seluruh tubuh. Keluhan ini sudah dirasakan pasien sejak 3 hari yang lalu. Awalnya timbul beberapa bintil merah di bagian dada sampai timbul bintil-bintil seukuran jarum pentul pada perut. Bintil tampak merah dan ada yang menonjol berisi cairan bening. Bintil-bintil tersebut terasa gatal sepanjang hari namun pasien tidak menggaruk. Tidak ada bintil yang pecah. Dan tidak ada rasa nyeri pada bintil tersebut. Bintil-bintil ini semakin banyak, kemudian menyebar ke wajah, leher, punggung sampai seluruh tubuh.Dari anamnesis ibu pasien, 5 hari yang lalu pasien merasa badan panas, tetapi suhu badan tidak diukur. Badan terasa pegal-pegal. Pasien diberikan obat sanmol oleh ibunya untuk mengurangi demam.

Riwayat perjalanan penyakitSebelum keluhan ini muncul, pasen tidak ada digigit serangga dan tidak ada sentuhan dengan benda panas. Pasien tidak memiliki kelainan kulit (alergi). Pasien juga tidak mengkonsumsi obat-obatan ataupun jamu. Pasien mandi 2 kali sehari dan selalu ganti baju setelah selesai mandi. Pasien merasa terganggu dengan bintil-bintil ini sehingga pasien libur dan tidak masuk ke sekolah. Keluhan munculnya bintil-bintil merah ini merupakan keluhan pertama kalinya. Setelah berobat ke Puskesmas, pasien didiagnosis Varisela.Riwayat penyakit dahuluRiwayat penyakit dahulu: pasien belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya infeksi cacar air sebelumnya disangkalRiwayat alergi obat/makanan: disangkalRiwayat dirawat di Rumah Sakit : pasien belum pernah dirawat di Rumah SakitRiwayat operasi : disangkal

Riwayat penyakit keluargaAyah dan ibu serta adik pasien (anak ke 2) sudah pernah mengalami hal serupa. Adik pasien (anak ke 3) belum pernah mengalami hal serupa.Riwayat social ekonomiPasien tinggal bersama kedua orangtuanya dan kedua adiknya. Dalam hal ekonomi, keluarga penderita termasuk ke dalam keluarga dengan ekonomi menengah ke bawah. Pasien merupakan anak pertama dari 2 bersaudara. Ayah pasien bekerja sebagai pegawai swasta sebagai tata usaha. Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien tinggal di rumah di dalam gang dengan pencahayaan sinar matahari yang kurang di ruang keluarga dan ventilasi udara yang kurang. Sumber air yang digunakan adalah air PAM. Pendapatan ayah pasien sebulan Rp. 2.000.000,- per bulan. Pasien memiliki TV dan ada sebuah motor yang dipakai ayahnya pergi bekerja.Riwayat kebiasaanPasien selalu pergi ke sekolah tiap pagi, dan pergi les pada siang harinya. Pasien biasa selalu bermain bersama adik-adiknya di rumahnya setelah pulang les. Dalam sehari pasien makan dua sampai tiga kali sehari. Menu makan pasien dan keluarga sering dengan nasi, sayur, tahu tempe. Pasien sangat jarang mengkonsumsi buah-buahan. Pasien memiliki kebiasaan mandi 2x1 hari, tetapi saat sakit pasien tidak mandi dan hanya di lap dengan handuk hangat. Pemeriksaan fisikKeadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran : Compos mentis.Tanda VitalNadi: 88 x /menit, regularRR: 20 x /menitSuhu: 36,8O CStatus giziBB: 35 kgTB: 135 cmIMT: 35/(1.35)2 = 19.2 (normal) Kesan status gizi baikStatus generalisKepala: Normocephale, rambut tidak mudah dicabutMata: Edema palpebra (-/-), konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).Telinga : Bentuk normal, sekret (-/-)Hidung: Napas cuping hidung (-), sekret (-/-)Mulut: Bibir sianosis (-), Lidah kotor (-)Tenggorokan: Radang (-), Faring tidak hiperemisLeher: Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar limfe (-)Thoraks: Bentuk simetris normal, benjolan (-), retraksi (-)

Status generalis Jantung Inspeksi : Ictus cordis tak terlihat Auskultasi : Suara normal jantung S1>S2, regular, bising (-) Palpasi: Nyeri tekan (-). Ictus cordis tidak teraba Perkusi : Batas kanan atas di SIC II LPSD Batas kiri atas di SIC II LPSS Batas kanan bawah di SIC IV LPSD Batas kiri bawah di SIC V 2 jari medial LMCSStatus generalis Pulmo Inspeksi: Bentuk dada simetris normal, pergerakan paru simetrisPalpasi: Pergerakan paru simetris, tidak ada gerakan yang tertinggal, vokal fremitus kanan = kiriPerkusi: Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiriAuskultasi: vesikular normal (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)Status generalisPunggung : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok kostovertebra (-)

AbdomenInspeksi : datar, hernia umbilikalis (-), asites (-), strie (-), lesi (-)Auskultasi : bisung usus (+) normalPalpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak terabaPerkusi: timpani

Status generalisGenitalia: Tidak dilakukanAnorektal: Tidak dilakukan

Ekstremitas: Superior : Edema (-/-), clubbing finger (-/-), akral dingin (-/-) Inferior : Edema (-/-), clubbing finger (-/-), akral dingin (-/-)

Status Lokalis (Efloresensi)Jenis : Makula eritem dan vesikelLokasi : Seluruh tubuhPenyebaran: GeneralisataSusunan: KorimbiformisBentuk: PolikistikUkuran: Milier-lentikulerBatas: TegasTepi: Tidak aktif dan tidak menonjolPermukaan: VerukosaBagian Tengah: MenonjolPemeriksaan penunjangPasien belum melakukan pemeriksaaan penunjang, tetapi dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan:Pemeriksaan TzankDiagnosis holistikAspek personalAspek klinikAspek risiko internalAspek psikososial keluargaAspek fungsionalAspek personalPasien mengeluh bintil-bintil merah berisi cairan bening dan gatal di seluruh tubuh.Perhatian dari keluarga sangat dibutuhkan guna kesembuhan penyakit pasien, untuk itu diperlukan kerjasama dan komunikasi yang baik antar anggota keluarga demi kesembuhan pasien Yang diharapkan sebagai pasien adalah agar keluhan segera hilang dan dapat sekolah kembali. Hal ini dapat terwujud bila pola makan diatur sejak sekarang dan perlunya manajemen stress bagi pasien dalam kesehariannya. Pasien merasa khawatir terhadap penyakitnya karena mengganggu aktivitasnya sekolah dan bermain bersama teman.

Aspek klinikDiagnosis kerja : dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik, pasien didiagnosis menderita Varisela.

Diagnosis banding : -

Aspek risiko internalPasien berumur 11 tahun.Pasien belum pernah mendapat vaksin varisela. Pasien belum pernah menderita varisela sebelumnya. Aspek psikososial keluargaPasien tidak mempunyai masalah psikososial, dan keluarga.Pasien hidup rukun bersama kedua orangtua dan kedua adiknya.Pasien senang bermain bersama teman-teman di lingkungan rumahnya. aSpek fungsionalPasien masih mampu melakukan pekerjaan seperti sebelum sakit. Pasien mampu melakukan aktivitas secara mandiri.Rencanan penatalaksanaanAspekKegiatanSasaranWaktuHasil yang diharapkanAspek personalMenjelaskan kepada pasien :- tentang penyakit yang Varicella yang dideritanya - tentang perawatan kebersihan diri.PasienSaat pasien berobat ke Puskesmas dan saat kunjungan rumah.Pasien paham dengan penyakit Varicella dan paham faktor-faktor penyebab Varicella. Pasien dapat memelihara kebersihan tubuhnya untuk mencegah infeksi sekunderAspek klinik- Memberikan obat Varicella (asiklovir 4 x 20 mg /kgBB/hari/oral selama 5 hari, Bedak salicyl & Paracetamol (3x250mg/hari)- Menganjurkan pasien Untuk meminum obat dan kontrol apabila obat Sudah digunakan selama 5 hariPasienSaat pasien berobat ke Puskesmas dan saat kunjungan rumah.Pasien memiliki kesadaran untuk mengkonsumsi dan menggunakan obat dengan rajin dan sesuai aturan.Aspek risiko internal- Menganjurkan untuk menerapkan pola hidup sehat dengan selalu memakan makanan bergizi seimbang dan berolahraga

Pasien dan Keluarga pasienSaat pasien berobat ke Puskesmas dan saat kunjungan rumah.Pola makan pasien berubah menjadi lebih bergizi. Dan pasien menjadi rajin olah raga agar immunitas pasien baik.Aspek psiko-sosial keluargaMenganjurkan keluarga memberi dukungan kepada pasien agar selalu menjaga kesehatannya dan mengkonsumsi serta menggunakan obat dengan teratur.Pasien dan Keluarga pasienSaat pasien berobat ke Puskesmas dan saat kunjungan rumah.Keluarga memberi perhatian lebih kepada pasien.Aspek fungsionalMenganjurkan pasien untuk tidak menggaruk luka ataupun rasa gatal.Pasien dan Keluarga pasien

Saat pasien berobat ke Puskesmas dan saat kunjungan rumah.Kualitas hidup pasien meningkatHome visitTindak lanjut dan hasil intervensiTanggalIntervensi yang dilakukan, diagnostik holistik dan rencana selanjutnyaPertemuan ke 1 20 Oktober 2015Pada kunjungan pertama, melakukan kegiatan sebagai berikut:Memperkenalkan diri dan menjalin hubungan baik terhadap pasien dan keluargaMelakukan anamnesis dengan baikMelakukan pemeriksaan fisikMembuat diagnostic holistikMengevaluasi pemberian penatalaksanaan farmakologis 30TanggalIntervensi yang dilakukan, diagnostik holistik dan rencana selanjutnyaPertemuan ke 223 Oktober 2015Intervensi yang dilakukan:Mengevaluasi penyakit pasien melalui ibu pasien (alloanamnesis)Memberi semangat kepada pasien untuk tetap semangat menghadapi penyakitnyaEdukasi mengenai Varisela (etiologi, factor risiko, gejala klinis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan, komplikasi, prognosis, dan pencegahan)Edukasi agar pasien melanjutkan terapi yang sudah diberikanEdukasi untuk pola hidup sehat Mengamati rumah dan lingkungan rumah pasien

Foto pasien

Foto Rumah Pasien

Terima kasih