DOKUMENTASI DOKUMENTASI KEPERAWATAN YANG KEPERAWATAN YANG

EFEKTIFEFEKTIF

By :Vivin N.

Dokumentasi Dokumentasi KeperawatanKeperawatan

Suatu bukti pencatatan dan pelaporan

askep yang dimiliki oleh perawat yang

berguna bagi kepentingan klien dan

perawat, serta memudahkan dalam

berkolaborasi dengan tim kesehatan

lain dalam rangka memberikan

pelayanan kesehatan.

Dasar Dokumentasi Dasar Dokumentasi EfektifEfektif

Sesegera mungkin mencatat kejadian

baik berupa perubahan respon

klien/tindakan yang telah dilaksanakan.

Fokuskan pencatatan pada data – data

rutin yang sering diperlukan dan data –

data penting yang mungkin diperlukan.

Lanjutan….Lanjutan…...

Pada data yang telah dicatat dengan

catatan narasi (biasanya pada

flowsheet), tidak perlu dicatat kembali

pada lembaran dokumentasi lainnya.

Hitung kebutuhan waktu lamanya

tindakan dan pencatatan, diskusikan

dengan staf perawat yang lain dan atur

jadwal pelaksanaannya sebaik mungkin.

Lanjutan…..Lanjutan…..

Untuk formulir – formulir penting,

misalnya lembaran untuk memantau TTV

pada pasien kritis, tempatkan lembaran

tersebut di dekat tempat tidur pasien

Mudah membaca perubahan –

perubahan keadaan pasien

Ciri Dokumentasi Ciri Dokumentasi KeperawatanKeperawatan

1. Sederhana

◦ Kata-kata sederhana, umum,

mudah dibaca dan dipahami

oleh perawat lain.

◦ Hindari penggunaan istilah-

istilah yang tidak lumrah.

Lanjutan…..Lanjutan…..

2. Akurat

Data hrs dicatat sesegera

mungkin sesaat setelah kejadian

shg yg didokumentasikan betul-

betul data yg akurat.

Lanjutan…..Lanjutan…..

3. Kesabaran

Setelah mendokumentasikan data,

luangkan sedikit waktu lagi u/ membaca &

meneliti kembali data yg telah ditulis,

perhatikan nama pasien pd lembar

dokumentasi apakah betul lembaran

tempat kita menginput data dlh lembaran

askep px yg bersangkutan.

Lanjutan….Lanjutan…...

4. Tepat

Pastikan juga data yg

didokumentasikan dlh data yg

diperoleh dari pemeriksaan yg

terukur dg mempergunakan alat

yg terkalibrasi standar.

Lanjutan….Lanjutan…...

5. Jelas dan objektif

Data harus jelas dan efektif dan

bukan merupakan data samaran.

Pentingnya Dokumentasi Pentingnya Dokumentasi KeperawatanKeperawatan

1. DokKep. dlh sarana/alat yg diperlukan o/

perawat dlm rangka memberikan pely.

Askep.

2. Sewaktu – waktu akan sangat diperlukan o/

perawat, misalnya ketika menghadapi

proses hukum bila ada tuntutan dari klien.

3. Diperlukan untuk penelitian keperawatan.

Dimensi Dokumentasi KeperawatanDimensi Dokumentasi Keperawatan

Peran Perawat

1)Communication

Dapat berkomunikasi secara lengkap, akurat,

dan cepat.

Rekan sejawat/profesi lainnya

memenuhi 3 unsur tsb dan fakta yg memadai

Persaingan dlm pasar bebas B. Asing

Lanjutan…Lanjutan…....

2) Activity

Dapat bekerja sama dengan rekan

sejawat/profesi lain, khususnya tim

medis mitra kerja dlm

memberikan askep pd kx.Sikap kesungguhan

dan empati serta

tanggung jawab

thdp tugasnya

Seperti robot

dan lebih

rendah dari

profesi yg lain

Lanjutan…Lanjutan…....

3) Review

Prinsip utama dalam melaksanakan

peran tersebut adalah moral dan

kode etik keperawatan.

Dalam proses askep perawat harus

selalu berpedoman pd nilai2 kode etik

dan standart keperawatan

Lanjutan…..Lanjutan…..

Perawat dituntut untuk terus

mendapatkan informasi2 terbaru

Perubahan pelayanan yg terus

berkembang

Lanjutan…..Lanjutan…..

4) Education

Perawat harus punya komitmen yg tinggi

terhadap profesi menambah ilmu

(pendidikan formal&informal)

Perawat melakukan penelitian2

keperawatan

Institusi pendidikan riset keperawatan

sbg tanggung jawab moral&profesional

Lanjutan….Lanjutan….

Punya karakteristik “Nurse Millenium”

a)Career

Keahlian dan dasar pendidikan mrp

indikator jaminan kualitas layanan kpd

kx dan menghindarkan kesalahan2 yg

fatal.

Menguasai konsep manajemen

keseluruhan keperawatan

Lanjutan…..Lanjutan…..

b) Activity

Perawat harus bisa memahami semua

intervensi yg dilakukannya,baik dari

segi keilmuan maupun kode etik dan

moral keperawatan.

Tuntutan masa depan terhadap

pelaksanaan pelayanan keperawatan

yg profesional

Lanjutan…..Lanjutan…..

c) Role

Perawat harus mampu bekerja sama

dengan profesi kesehatan yg lain

d) Enchancement

Perawat dituntut menunjukkan

indepedensi dlm memberikan askep &

mampu menumbuhkan rasa percaya diri

yg tinggi

Perawat punya indepedensi dlm askep&mampu menumbuhkan rasa percaya diri yg tinggi

Mempersiapkan dan membekali diri dg baik

Penghargaan/insentif

Standart pemberian gaji bagi perawat di

pelayanan msh kurang layak

Diperjuangkan dan ditata dengan baik

Perilaku

1) Data yang ada menjabarkan apa yg

dilakukan perawat dokumentasi (24

jam)

2) Data yang ditulis menunjukkan kegiatan

independen dan interdependen

3) Perawat merespons terhadap situasi

klinis dan menentukan rencana

intervensi selanjutnya

Keterampilan

1. Keterampilan komunikasi

2. Keterampilan

mendokumentasikan proses

keperawatan

Menulis sesuai dg standart

dokumentasi

Hasil

1) Mendokumentasikan hasil

observasi secara akurat, lengkap

dan sesuai urutan waktu

2) Merevisi rencana askep

berdasarkan hasil diharapkan dr

klien

ANY QUESTIONS?????