Case Based Discussion Case Based Discussion

Disusun Oleh :FRISKHA YULIANA

01.209.5912

Pembimbing : dr. Erwin Budi Cahyono, Sp.PD

Identitas Pasien• Nama : Tn A• Umur : 01221735• Jenis kelamin : Laki-laki• Agama : Islam• Alamat : Jln Jangli• No. CM : 01221735• Ruangan : Baitul Rijal• Tanggal Masuk : 8 April 2014• Tanggal Keluar : 15 April

2014

Anamnesis• Keluhan Utama : Badan Kuning• Riwayat Penyakit Sekarang :

– Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan kuning seluruh badan, kuning timbul sudah sejak 1 bulan SMRS

– Pasien juga merasakan mual, muntah satu hari muntah sampai 3 kali sekitar 1 gelas kecil, muntah darah disangkal.

– Pasien juga merasakan badannya lemas, Badan dan juga penurunan nafsu makan dimulai sejak 1 bulan yang lalu. Makan pasien harus disediakan oleh keluarga.

– Pasien juga merasakan BAB nya sedikit susah dan warnanya seperti aspal, BAK nya juga susah warnanya seperti air teh, hal ini terjadi sejak 1 bulan yang lalu

• Pasien juga mengalami penurunan berat badan sejak sebulan yang lalu

• Pasien mempunyai kebiasaan minum alkohol• Pasien mempunyai kebiasaan minum jamu• Menurut anak pasien, pasien akhir-akhir ini

terlihat mudah marah, dan juga sering terlihat kebingungan

• Pasien bisa tidur.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya.Riwayat hipertensi disangkalRiwayat DM disangkalRiwayat gastritisRiwayat penyakit jantung disangkalRiwayat asma disangkalRiwayat alergi disangkalRiwayat alkohol dan merokokRiwayat TB dan sedang dalam masa pengobatan kategori 2Riwayat batu empedu (-)

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hemoroid : disangkalRiwayat penyakit liver : disangkalRiwayat perdarahan : disangkalRiwayat peny.Liver : disangkalRiwayat peny. Ginjal :disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : • Tidak ada keluarga yang sakit seperti

ini• Riwayat hipertensi pada keluarga

disangkal• Riwayat DM pada keluarga disangkal• Riwayat penyakit asma pada keluarga

disangkal

• Riwayat Sosial Ekonomi :PBIKesan ekonomi : Cukup

Anamnesis SistemikAnamnesis Sistemik

• Umum :Badan kuning (+), mual(+), muntah(+), lemes(+)

• Kulit : Gatal (+), Luka(-), Ikterik (+), purpura (-), grey apperence (-)

• Kepala : Pusing (-), sakit kepala (-)• Mata : Pandangan kabur (-), ganda (-)• Telinga : kurang pendengaran (-), berdenging (-)• Hidung : Tersumbat (-)• Mulut : sariawan (-), gusi berdarah (-),• Tenggorokan : nyeri telan (-), suara serak (-)• Leher : terasa kencang (-), pembesaran kelenjar

parotis• Dada : sesak nafas(-), nyeri dada (-), berdebar-

debar (-)

Anamnesis SistemikAnamnesis Sistemik

• Abdomen : nyeri perut (+)• Sistem pencernaan : nafsu makan menurun (+), mual (+),

muntah (+), BAB ( ) warna hitam.• Sistem urogenital : disuria (-), oliguria (-), poliuri (-),

BAK seperti air teh• Sistem muskuloskeletal : tidak ada keluhan• Ekstremitas : nyeri (-)

PEMERIKSAAN FISIK• Keadaan umum : tampak sakit dan lemah• Kesadaran : E3M6V2• Kulit : Warna coklat kekuningan• Jenis Kelamin : Laki-laki• Usia :63• BB : 65• TB : 170 cm• BMI : 23,21 (NORMAL)• TD : 100/80• HR : 88• RR : 26• T : 36,5

PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN FISIK

• Umum : tampak Sakit dan lemas, lemah, letih, lesu,Kulit : Luka(-), Ikterik (+), pucat (-), Ruam kulit (+), purpura (-).

• Kepala : rambut mudah dicabut (-), benjolan (-)• Mata : Conjugtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+)• Hidung : simetris, septum deviasi (-), nafas cuping

hidung (-)• Mulut : bau mulut (+),sariawan (-), gusi berdarah (-),

sianosis (-), bibir pucat (+), bibir kering (-), mukosa hiperemis (-), lidah deviasi (-), lidah tremor (-), lidah kotor (-).

• Leher : Benjolan (-), Pembesaran KGB, deviasi trakea, pembesaran kelenjar parotis.

• Dada : Barrel chest (-), pectus carinatum (-), pectus exscavatum (-)

PF. Thorax - ParuPF. Thorax - Paru

PF Jantung PF Jantung

Inspeksi : iktus kordis tak tampak Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V 2 cm medial

linea mid clavicula sinistra, pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium (-)

Perkusi : redup• batas atas jantung : ICS II linea strenalis sinistra• pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra• kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra.• kiri bawah : ICS V 2 cm medial linea

midclavicularis sinistra.

PF JantungPF Jantung

Auskultasi : Katup aorta : SD I-II murni, reguler,Katup trikuspid : SD I-II murni, reguler,Katup pulmonal : SD I-II murni, reguler,Katup mitral : SD I-II murni, reguler,

Bising (-) HR : 100 x/menit, reguler

Kesan : NormalKesan : Normal

PF Abdomen PF Abdomen

Inspeksi : simetris, tampak datar, sikatrik (-), pelebaran vena (-), hiperpigmentasi (-), striae (-), spider nevi (-), caput medusa (-)

Auskultasi : peristaltik (+) N Palpasi :

Superfisial : supel, massa (-), nyeri tekan abdomen (+) regio kanan atas, defence muscular (-)

Dalam : nyeri tekan (+) regio kanan atas , hepar, lien, dan ginjal tidak teraba

PF Abdomen PF Abdomen

Perkusi : timpani seluruh lapang abdomenpekak sisi (-), pekak alih (-), undulasi (-)

Hepar : pekak (+)Liver span dextra 10 cm, liver span sinistra 5 cm Hepatomegali (-)

Lien :troube space perkusi timpani Splenomegali (-)

Ascites (-), pekak alih (-), pekak sisi (-) Nyeri ketok costovertebra (-)

Kesan : NormalKesan : Normal

PF Ekstremitas PF Ekstremitas

• Ekstremitas : Luka di telapak kaki kiri.

EKGEKG

EKGEKG

1. Heart rate : 1500/ 14 = 78 x/menit2. Ritme : reguler 3. Zona transisi : -4. Aksis (lead 1 dan aVF) : LAD5. Morfologi gelombang :

1. Gel P : lebar 1 kotak kecil ( 0,04)2. Interval PR : 0,163. Kompleks .QRS : 0,24. Segmen ST : ST depresi (-), ST elevasi (-)5. Get T : Tall T (-).6. Gelombang lain RSR’ V1,V2,V3Kesan : RBBB,

Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan Laboratorium

Kimia

HEMATOLOGI15

april 2014

Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan LaboratoriumHematologi

08/04/2014

COR : CTR 50%PULMO : Corakan Bronkovaskuler meningkat

Tak tampak bercak pada kedua paruDiafragma dan sudut kostofrenikus baik

Kesan :COR : Curiga Cardiomegali

PULMO : tak tampak gambaran infiltrat, curiga bronkithis

Data AbnormalitasData AbnormalitasANAMNESIS :

-Kuning seluruh badan-Nyeri perut bag atas

-Mual-Muntah

-Badan lemas-Penurunan BBNafsu makan

berkurang-BAB susah-alopesia

-BAB warna hitam aspal

-Kencing seperti teh-Batuk berdahak

-Susah tidur-Mudah marah

-Bingung

PEMERIKSAAN FISIK Kulit : kuningRR 26x/menit

AlopeisaRonkhi

WheezingNyeri tekan

abdomen kanan atas

LABORATORIUMLeukositUreum

CreatininGDS

Nilirubin totalBilirubin direk

Bilirubin indirekSGPTSGOT

Daftar MasalahDaftar Masalah

1. ENSEFALOPATI HEPATIKUM2. Cardiomegali3. TB paru kategori II4. Wheezing

ENSEFALOPATI HEPATIKUMENSEFALOPATI HEPATIKUMAss : EH hepatitis akut fulminan

EH Hepatitis drug induceIp Dx : EEG, Test Psikometri (NCT, NLT, Track test),

Laboraturium kadar amonia darah, endoskopi, USG CT scan abdomen, HBsAg, IgM anti HCV

Ip Tx : - Identifikasi faktor pencetus- Diet 1600 kalori glukosa (Infus, sonde)- Antibiotik : neomicyn 3-6gram/hari, - Neurotransmitter : bromokriptin, levodopa,

flumazenil- Pengendali urea : Ornithine- BCAA : vaselin, Isoleusin, Leusin- pengosongan usus : Lactulosa 600ml/hari, lactisol

0,3 gr/hari, lavement 1x/hari, - Vitamin B3 3x1,- aminoleban 100cc

• Non Farmakologis– Diet rendah protein 2- gram/ hari– Posisi berbaring– Pemberian O2IPMx : - Keluhan- Tanda-tanda vital- Keadaan umum- GCS- Balance cairan- Memori- Tingkah laku- Psikomotor- kognitif- IP Ex : edukasi ke keluarga tentang penyakit yang dialami pasie- Edukasi progresifitas penyakit

TB Paru Kategori 2TB Paru Kategori 2Ass : TB ekstra paru, MDRIPDx : - Foto thorax- Pemeriksaan bakteriologis SPS- Pemeriksaan Mikrobiologi ( mikroskopis, biakan, uji resistensi- Pemeriksaan serologi- GeneXport- LPA (line probe assay)IPTx ; Farmakologi

2HRZESHRZE5H3R3E3IPMx : Ketepatan minum obat, Efek samping, Nutrisi, IPEx : Pakai masker, jangan meludah sembarangan, minum obat teratur,

membuka jendela pada siang hari

CURIGA CARDIOMEGALICURIGA CARDIOMEGALIAss : RVH, LVH, RAH, LAHIpdx : PF jantung-paru, Foto thorax, Ecocardiografi.Iptx : Farmakologis

berdasarkan penyebabNon farmakologis- Perubahan Life style- Istirahat- Nutrisi cukuip

Ipmx : EKG, Tekanan darah, Nyeri dada, SesakIPEx : Mengurang aktivitas, menghindari stress, menghindari

rokok.

WHEEZINGWHEEZINGAss : status asmatikus, asma, bronkhitis obstruksi, emfisema, PPOKIPDx : Spirometri, test dahak dan darah, test alerasi, test ketahanan,

percobaan obat asma, foto thorax, analisa gas darah.IPTx : Farmakologi

- Salbutamol- aminofilin- Metil prednisolon

Nonfarmakologi- istirahat teratur

IPMx : TTV, Komplikasi, perbaikan gejalaIPEx : Menghindari pencetus, menghindari rokok aktif dan pasif, menghindari

polusi udara, kontrol teratur, kapan pasien berobat dan meminta pertolongan, mengetahui obat-obat pelega dan pengontrol serta cara dan waktu penggunaan

Follow upDate Subjek Objek Ass Plan

8/4/14 Mual, badan kuning TD : 110/ 70HR : 100xRR : 24T : 36,7SP02 : 99GCS : E4M6VxFoto thoraks : curiga cardiomegaliLab : Hb 13,8 – Ht 39,2 – Leuko 16,8 – trombo 388 – gol darah a

Hepatitis drug induce

Inf. NACL/D5 20tpm – aminoleban 1 btl/haril

Inj :Ranitidin 1ALefofloxacin 1btlStreptomicin 1grFluimicyl eferten Pos :Hepamax 3x1

Date Subjek Objek Ass Plan

9/4/14 Sesak TD : 110/70HR : 94RR : 20S : 36

Ens . Hepatikum

Inf. NACL/D5 20tpm – aminoleban 1 btl/haril

Inj :Ranitidin 1ALefofloxacin 1btlStreptomicin 1grFluimicyl eferten Pos :Hepamax 3x1

Date Subjek Objek Ass Plan

10/4/14 Penurunan kesadaran

TD : 110/ 70HR : 88xRR : 26SP02 : 80GCS : E3M5V2Mata : RC +/+Th : BJ1=BJ2Abd : datar, supel, timpani

Penurunan kesadaran, Hepatitis drug induce

Inf. NACL/D5 20tpm – aminoleban 1 btl/haril

Loading RL 300cc, ekstra ondancentron 4mg/hari, Extra ibuprofen 400mg

Inj :Ranitidin 1ALefofloxacin 1btlStreptomicin 1grFluimicyl eferten Pos :Hepamax 3x1

Date Subjek Objek Ass Plan

11/4/14 Panas, Badan kuning

Inf. NACL/D5 20tpm – aminoleban 1 btl/haril

Inj :Ranitidin 1ALefofloxacin 1btlStreptomicin 1grFluimicyl eferten Pos :Hepamax 3x1

Date Subjek Objek Ass Plan

12/4/14 Pusing, dada kanan terasa sesak

TD : 110/ 80HR : 85x/menitRR : 24T : 36,7

Hepatitis drug induce

Inf. NACL/D5 20tpm – aminoleban 1 btl/haril

Inj :Ranitidin 1ALefofloxacin 1btlStreptomicin 1grFluimicyl eferten Pos :Hepamax 3x1

Date Subjek Objek Ass Plan

13/4/14 Muntah 2x GelisahE4VIM6

Hepatitis drug induce

Inf. NACL/D5 20tpm – aminoleban 1 btl/haril

Inj :Ranitidin 1ALevofloxacin 1btlStreptomicin 1grPos :Fluimicyl eferten 2x600Salbutamol 3x2mgHepamax 3x1Amlodipin 1x10Nebul ventolin

Date Subjek Objek Ass Plan

14/4/14 Sesak, BAB hitam 4x Ku : lemahGcs : E4M6VISPo2 : 88%Rhonki : +/+Wheezing : +/+

Hepatitis drug induce

Fluimicyl eferten Inf. NACL/D5 20tpm – aminoleban 1 btl/haril

Inj :Ranitidin 1ALefofloxacin 1btlStreptomicin 1grPos :Hepamax 3x1Fluimicyl eferten 2x 600mg Salbutamol 3x2Ibuprofen SprnAmbroxol 1 tabAs. Tranexamat 500mg

Date Subjek Objek Ass Plan

15/4/14 - Lemah , E1M3V1 Apnea, EH Fluimicyl eferten Inf. NACL/D5 20tpm – aminoleban 1 btl/haril

Inj :Ranitidin 1ALefofloxacin 1btlAminopilin 0,9mg/kg/BBPos :Hepamax 3x1Fluimicyl eferten 2x 600mg Salbutamol 3x2Ibuprofen SprnAmbroxol 1 tabAs. Tranexamat 500mgDobutamin 8mg/kg/bbEkstra Ondancentron 1grPasang OPA+suchon

Terima Kasih…Terima Kasih…