Nama : Nadya Zahra

NIM : 030.10.201

Universitas Trisakti

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. D

Jenis Kelamin : Laki – laki

Umur : 45 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : TNI AD

No. RM : 05.38.06

II. ANAMNESIS

Telah dilakukan autoanamnesis terhadap pasien, pada tanggal 20 Januari 2016,

pukul 09.00 WIB, di Poliklinik Mata RSP TNI AU Dr. Esnawan Antariksa,

Jakarta.

Keluhan utama :

Mata kanan merah sejak 1 minggu yang lalu. Penglihatan kedua mata tidak

terganggu.

Keluhan tambahan :

Mata kanan terasa seperti ada yang mengganjal dan sering berair.

Riwayat perjalanan penyakit :

o Pasien tidak memiliki keluhan nyeri pada mata maupun nyeri mata yang

menjalar ke dahi, alis dan dagu. Pasien juga tidak memiliki keluhan mata

terasa kering maupun keluhan silau saat melihat cahaya.

o Pasien mengatakan mata kanan merah sejak 1 minggu yang lalu disertai

keluhan mata terasa seperti ada yang mengganjal dan sering berair. Saat

melihat mata kanan juga terasa tidak nyaman. Namun tidak ada keluhan

penglihatan buram. Tidak ada keluhan kelainan pada kornea sebelumnya.

o Pasien tidak memiliki riwayat trauma pada mata maupun kepala

sebelumnya. Pasien juga tidak memiliki riwayat hipertensi, DM, maupun

riwayat batuk rejan sebelumnya.

o Pasien tidak memiliki keluhan mata merah disertai keluarnya kotoran

mata yang lengket sampai sukar membuka kelopak mata.

o Pasien tidak memiliki keluhan buta senja maupun keluhan penglihatan

turun perlahan.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis :

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

Tanda vital : TD 120/80 mmHg

N 80 kali/menit

RR 20 kali/menit

S 36.7oC

Kepala : normocephali

THT : dbn

Leher : dbn

Jantung : dbn

Paru : dbn

Abdomen : dbn

Extremitas : dbn

Status Ophthalmology :

Occuli Dextra Bola Mata Occuli Sinistra

6/6 Visus 6/6

OrtophoriaKedudukan bola

mataOrtophoria

Baik ke segala arahPergerakan bola

mataBaik ke segala arah

Hiperemis (-), oedem (-),

ektropion (-), entropion (-),

trikiasis (-), ptosis (-),

hordeolum (-), kalazion (-)

Palpebra superior

dan inferion

Hiperemis (-), oedem (-),

ektropion (-), entropion (-),

trikiasis (-), ptosis (-),

hordeolum (-), kalazion (-)

Hiperemis (-), folikel (-),

papil (-), sikatriks (-),

anemia (-), kemosis (-)

Konjungtiva tarsalis

superior dan

inferior

Hiperemis (-), folikel (-),

papil (-), sikatriks (-),

anemia (-), kemosis (-)

Pterigium (+), injeksi siliar

(-), injeksi konjungtiva (-),

injeksi episklera (-),

perdarahan subkonjungtiva

(-), pinguekula (-)

Konjungtiva bulbi

Pterigium (-), injeksi siliar

(-), injeksi konjungtiva (-),

injeksi episklera (-),

perdarahan subkonjungtiva

(-), pinguekula (-)

Jernih, permukaan licin,

sensibilitas baik, infiltrat (-),

ulkus (-), perforasi (-),

oedem (-), arkus senilis (-)

Kornea

Jernih, permukaan licin,

sensibilitas baik, infiltrat (-),

ulkus (-), perforasi (-),

oedem (-), arkus senilis (-)

Dalam COA Dalam

Warna coklat, bentuk bulat Iris Warna coklat, bentuk bulat

Bulat, sentral, isokor, refleks

cahaya langsung (+), refleks

cahaya tidak langsung (+)

Pupil

Bulat, sentral, isokor,refleks

cahaya langsung (+), refleks

cahaya tidak langsung (+)

Jernih Lensa Jernih

Vitreous humor jernih,

vitreous cell (-), papil bulat,

batas tegas, CD ratio 0.3,

Funduskopi Vitreous humor jernih,

vitreous cell (-), papil bulat,

batas tegas, CD ratio 0.3,

aa/vv 2/3, refleks makula (+) aa/vv 2/3, refleks makula(+)

18.0 mmHg TIO 18.0 mmHg

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Anjuran untuk melakukan pemeriksaan :

Tes sonde : menyelipkan sonde dibawah pterigium, untuk membedakan

dengan pseudopterigium.

V. RESUME

Pasien datang ke Poliklinik Mata dengan keluhan mata kanan merah sejak 1

minggu yang lalu disertai keluhan mata terasa seperti ada yang mengganjal

dan sering berair. Saat melihat mata kanan juga terasa tidak nyaman. Namun

tidak ada keluhan penglihatan buram. Pada pemeriksaan oftalmologi visus

ODS 6/6, dan terdapat pterigium OD.

VI. DIAGNOSIS

Diagnosis Kerja :

o Pterigium OD

Diagnosis Banding :

o Pseudopterigium

o Pannus

o Kista dermoid

VII. TATALAKSANA

Non medika mentosa :

o Edukasi untuk melindungi mata dengan pterigium dari sinar matahari,

debu dan udara kering dengan kacamata pelindung.

Medika mentosa :

o Eksisi pterigium

o Cendo lyteers eyedrop 4x1 OD

VIII. KOMPLIKASI

Astigmatisme

Gangguan penglihatan akibat pterigium yang tumbuh menutupi seluruh

permukaan kornea

IX. PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam

Ad sanationam : ad bonam

Ad fungtionam : ad bonam