Tutorial Klinik

SEORANG PRIA 50 TAHUN

DENGAN PTERIGIUM OCULI DEXTRA

Disusun Oleh :

Ferika Brillian Sabania G99131084

Dicky Budi Nurcahya G99131032

Diwiasti Firdausi Yasmin G99131034

Antonius Bagus Budi K G99131019

Annisa Budiastuti G99131017

Pembimbing

dr. Raharjo Kuntoyo, Sp.M

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2014

BAB II

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : Tn. S

Umur : 50 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Guru

Alamat : Karanganyar

Tanggal periksa : 23 Juli 2014

No. RM : 01-25-66-57

Cara Pembayaran : BPJS

II. ANAMNESIS

A. Keluhan utama: mata sebelah kanan terasa ada yang mengganjal

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh mata kanannya seperti ada yang mengganjal sejak 1

tahun terakhir, kemudian muncul seperti selaput yang tumbuh semakin tebal

mulai dari bagian tepi matanya. Keluhan semakin terasa sejak 3 bulan terakhir.

Keluhan tidak sampai mengganggu penglihatan. Kadang mata menjadi merah

dan berair. Keluhan mata nyeri, mata silau, kelopak mata bengkak, mata gatal

disangkal.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit serupa : disangkal

Riwayat kencing manis : (+) sejak 2 tahun yang lalu

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat trauma : disangkal

Riwayat operasi mata : disangkal

Riwayat infeksi / iritasi mata : disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat kencing manis : (+) ibu

Riwayat benjolan di mata : disangkal

Riwayat infeksi / iritasi mata : disangkal

E. Kesimpulan

Anamnesis

OD OS

Proses Inflamasi -

Lokalisasi Konjungtiva -

Sebab Belum diketahui -

Perjalanan Kronis -

Komplikasi - -

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesan umum

Keadaan umum baik E4V5M6, gizi kesan cukup

T = 120/80 mmHg N = 82x/menit RR = 18x/menit S= 36,50C

B. Pemeriksaan subyektif OD OS

Visus sentralis jauh 6/6 6/6

Pinhole tidak dilakukan tidak dilakukan

Refraksi non refraksi non refraksi

Visus Perifer

Konfrontasi test tidak dilakukan tidak dilakukan

C. Pemeriksaan Obyektif

1. Sekitar mata

Tanda radang tidak ada tidak ada

Luka tidak ada tidak ada

Parut tidak ada tidak ada

Kelainan warna tidak ada tidak ada

Kelainan bentuk tidak ada tidak ada

2. Supercilium

Warna hitam hitam

Tumbuhnya normal normal

Kulit sawo matang sawo matang

Geraknya dalam batas normal dalam batas normal

3. Pasangan Bola Mata dalam Orbita

Heteroforia tidak ada tidak ada

Strabismus tidak ada tidak ada

Pseudostrabismus tidak ada tidak ada

Exophtalmus tidak ada tidak ada

Enophtalmus tidak ada tidak ada

Anopthalmus tidak ada tidak ada

4. Ukuran bola mata

Mikrophtalmus tidak ada tidak ada

Makrophtalmus tidak ada tidak ada

Ptisis bulbi tidak ada tidak ada

Atrofi bulbi tidak ada tidak ada

Buftalmus tidak ada tidak ada

Megalokornea tidak ada tidak ada

5. Gerakan Bola Mata

Temporal superior dalam batas normal dalam batas normal

Temporal inferior dalam batas normal dalam batas normal

Temporal dalam batas normal dalam batas normal

Nasal dalam batas normal dalam batas normal

Nasal superior dalam batas normal dalam batas normal

Nasal inferior dalam batas normal dalam batas normal

6. Kelopak Mata

Gerakannya dalam batas normal dalam batas normal

Lebar rima 10 mm 10 mm

Blefarokalasis tidak ada tidak ada

Tepi kelopak mata

Oedem tidak ada tidak ada

Margo intermarginalis tidak ada tidak ada

Hiperemis tidak ada tidak ada

Entropion tidak ada tidak ada

Ekstropion tidak ada tidak ada

7. Sekitar saccus lakrimalis

Oedem tidak ada tidak ada

Hiperemis tidak ada tidak ada

8. Sekitar Glandula lakrimalis

Odem tidak ada tidak ada

Hiperemis tidak ada tidak ada

9. Tekanan Intra Okuler

Palpasi kesan normal kesan normal

Tonometer Schiotz tidak dilakukan tidak dilakukan

10. Konjungtiva

Konjungtiva palpebra

Oedem tidak ada tidak ada

Hiperemis tidak ada tidak ada

Sikatrik tidak ada tidak ada

Konjungtiva Fornix

Oedem tidak ada tidak ada

Hiperemis tidak ada tidak ada

Sikatrik tidak ada tidak ada

Konjungtiva Bulbi

Pterigium ada tidak ada

Oedem tidak ada tidak ada

Hiperemis tidak ada tidak ada

Sikatrik tidak ada tidak ada

Injeksi konjungtiva tidak ada tidak ada

Caruncula dan Plika Semilunaris

Oedem tidak ada tidak ada

Hiperemis tidak ada tidak ada

Sikatrik tidak ada tidak ada

11. Sklera

Warna putih putih

Penonjolan tidak ada tidak ada

12. Kornea

Ukuran 12 mm 12 mm

Limbus jernih jernih

Permukaan jaringan fibrorash rata, mengkilat

Sensibilitas normal normal

Keratoskop (Placido) tidak dilakukan tidak dilakukan

Fluoresin Test tidak dilakukan tidak dilakukan

Arcus senilis (+) (+)

13. Kamera Okuli Anterior

Isi jernih jernih

Kedalaman dalam dalam

14. Iris

Warna coklat coklat

Gambaran spongious spongious

Bentuk bulat bulat

Sinekia Anterior tidak ada tidak ada

15. Pupil

Ukuran 3 mm 3 mm

Bentuk bulat bulat

Tempat sentral sentral

Reflek direk (+) (+)

Reflek indirek (+) (+)

Reflek konvergensi baik baik

16. Lensa

Ada/tidak ada ada

Kejernihan jernih jernih

Letak sentral sentral

Shadow test tidak dilakukan tidak dilakukan

17. Corpus vitreum

Kejernihan tidak dilakukan tidak dilakukan

IV. KESIMPULAN PEMERIKSAAN

OD OS

Visus Sentralis Jauh 6/6 6/6

Pinhole tidak dilakukan tidak dilakukan

Sekitar mata dalam batas normal dalam batas normal

Supercilium dalam batas normal dalam batas normal

Pasangan bola mata dalam

orbita

dalam batas normal dalam batas normal

Ukuran bola mata dalam batas normal dalam batas normal

Gerakan bola mata dalam batas normal dalam batas normal

Kelopak mata dalam batas normal dalam batas normal

Sekitar saccus lakrimalis dalam batas normal dalam batas normal

Sekitar glandula lakrimalis dalam batas normal dalam batas normal

Tekanan Intra Okuler kesan normal kesan normal

Konjunctiva bulbi Pterigium (+) dalam batas normal

Sklera Hiperemis dalam batas normal

Kornea Jaringan fibrorash dengan

puncak di kornea

dalam batas normal

Camera oculi anterior dalam batas normal dalam batas normal

Iris dalam batas normal dalam batas normal

Pupil dalam batas normal dalam batas normal

Lensa dalam batas normal dalam batas normal

Corpus vitreum tidak dilakukan tidak dilakukan

VII. GAMBAR

Gambar 1. Oculi Dextra-Sinistra

Gambar 2. Oculi Dextra

Gambar 3. Okuler Sinistra

VIII. DIAGNOSIS BANDING

OD Pterigium

OD Pinguekula

OD Pseudopterigium

IX. DIAGNOSIS

OD Pterigium

X. TERAPI

Xytrol ED 3x1 tetes OD

Lyteers ED 3x2 tetes OD

XI. PROGNOSIS

OD OS

Ad vitam bonam bonam

Ad sanam bonam bonam

Ad kosmetikum bonam bonam

Ad fungsionam bonam bonam