Case Pterigium AU
-
Upload
nadya-zahra -
Category
Documents
-
view
229 -
download
0
description
Transcript of Case Pterigium AU
Nama : Nadya Zahra
NIM : 030.10.201
Universitas Trisakti
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. D
Jenis Kelamin : Laki – laki
Umur : 45 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : TNI AD
No. RM : 05.38.06
II. ANAMNESIS
Telah dilakukan autoanamnesis terhadap pasien, pada tanggal 20 Januari 2016,
pukul 09.00 WIB, di Poliklinik Mata RSP TNI AU Dr. Esnawan Antariksa,
Jakarta.
Keluhan utama :
Mata kanan merah sejak 1 minggu yang lalu. Penglihatan kedua mata tidak
terganggu.
Keluhan tambahan :
Mata kanan terasa seperti ada yang mengganjal dan sering berair.
Riwayat perjalanan penyakit :
o Pasien tidak memiliki keluhan nyeri pada mata maupun nyeri mata yang
menjalar ke dahi, alis dan dagu. Pasien juga tidak memiliki keluhan mata
terasa kering maupun keluhan silau saat melihat cahaya.
o Pasien mengatakan mata kanan merah sejak 1 minggu yang lalu disertai
keluhan mata terasa seperti ada yang mengganjal dan sering berair. Saat
melihat mata kanan juga terasa tidak nyaman. Namun tidak ada keluhan
penglihatan buram. Tidak ada keluhan kelainan pada kornea sebelumnya.
o Pasien tidak memiliki riwayat trauma pada mata maupun kepala
sebelumnya. Pasien juga tidak memiliki riwayat hipertensi, DM, maupun
riwayat batuk rejan sebelumnya.
o Pasien tidak memiliki keluhan mata merah disertai keluarnya kotoran
mata yang lengket sampai sukar membuka kelopak mata.
o Pasien tidak memiliki keluhan buta senja maupun keluhan penglihatan
turun perlahan.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis :
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital : TD 120/80 mmHg
N 80 kali/menit
RR 20 kali/menit
S 36.7oC
Kepala : normocephali
THT : dbn
Leher : dbn
Jantung : dbn
Paru : dbn
Abdomen : dbn
Extremitas : dbn
Status Ophthalmology :
Occuli Dextra Bola Mata Occuli Sinistra
6/6 Visus 6/6
OrtophoriaKedudukan bola
mataOrtophoria
Baik ke segala arahPergerakan bola
mataBaik ke segala arah
Hiperemis (-), oedem (-),
ektropion (-), entropion (-),
trikiasis (-), ptosis (-),
hordeolum (-), kalazion (-)
Palpebra superior
dan inferion
Hiperemis (-), oedem (-),
ektropion (-), entropion (-),
trikiasis (-), ptosis (-),
hordeolum (-), kalazion (-)
Hiperemis (-), folikel (-),
papil (-), sikatriks (-),
anemia (-), kemosis (-)
Konjungtiva tarsalis
superior dan
inferior
Hiperemis (-), folikel (-),
papil (-), sikatriks (-),
anemia (-), kemosis (-)
Pterigium (+), injeksi siliar
(-), injeksi konjungtiva (-),
injeksi episklera (-),
perdarahan subkonjungtiva
(-), pinguekula (-)
Konjungtiva bulbi
Pterigium (-), injeksi siliar
(-), injeksi konjungtiva (-),
injeksi episklera (-),
perdarahan subkonjungtiva
(-), pinguekula (-)
Jernih, permukaan licin,
sensibilitas baik, infiltrat (-),
ulkus (-), perforasi (-),
oedem (-), arkus senilis (-)
Kornea
Jernih, permukaan licin,
sensibilitas baik, infiltrat (-),
ulkus (-), perforasi (-),
oedem (-), arkus senilis (-)
Dalam COA Dalam
Warna coklat, bentuk bulat Iris Warna coklat, bentuk bulat
Bulat, sentral, isokor, refleks
cahaya langsung (+), refleks
cahaya tidak langsung (+)
Pupil
Bulat, sentral, isokor,refleks
cahaya langsung (+), refleks
cahaya tidak langsung (+)
Jernih Lensa Jernih
Vitreous humor jernih,
vitreous cell (-), papil bulat,
batas tegas, CD ratio 0.3,
Funduskopi Vitreous humor jernih,
vitreous cell (-), papil bulat,
batas tegas, CD ratio 0.3,
aa/vv 2/3, refleks makula (+) aa/vv 2/3, refleks makula(+)
18.0 mmHg TIO 18.0 mmHg
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Anjuran untuk melakukan pemeriksaan :
Tes sonde : menyelipkan sonde dibawah pterigium, untuk membedakan
dengan pseudopterigium.
V. RESUME
Pasien datang ke Poliklinik Mata dengan keluhan mata kanan merah sejak 1
minggu yang lalu disertai keluhan mata terasa seperti ada yang mengganjal
dan sering berair. Saat melihat mata kanan juga terasa tidak nyaman. Namun
tidak ada keluhan penglihatan buram. Pada pemeriksaan oftalmologi visus
ODS 6/6, dan terdapat pterigium OD.
VI. DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja :
o Pterigium OD
Diagnosis Banding :
o Pseudopterigium
o Pannus
o Kista dermoid
VII. TATALAKSANA
Non medika mentosa :
o Edukasi untuk melindungi mata dengan pterigium dari sinar matahari,
debu dan udara kering dengan kacamata pelindung.
Medika mentosa :
o Eksisi pterigium
o Cendo lyteers eyedrop 4x1 OD
VIII. KOMPLIKASI
Astigmatisme
Gangguan penglihatan akibat pterigium yang tumbuh menutupi seluruh
permukaan kornea
IX. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam
Ad fungtionam : ad bonam