Post on 10-Dec-2015
description
BAB I
PENDAHULUAN
Hipertiroid ialah suatu sindroma klinik yang terjadi karena pemaparan jaringan
terhadap hormone tiroid berlebihan. Penyakit tiroid merupakan penyakit yang banyak ditemui
di masyarakat, 5% pada pria dan 15% pada wanita. Penyakit Graves di Amerika sekitar 1%
dan di Inggris 20-27/1000 wanita dan 1.5-2.5/1000 pria, sering ditemui di usia kurang dari 40
tahun (Djokomoeljanto, 2010).
Istilah hipertiroidisme sering disamakan dengan tirotoksikosis, meskipun secara
prinsip berbeda. Dengan hipertiroidisme dimaksudkan hiperfungsi kelenjar tiroid dan sekresi
berlebihan dari hormone tiroid dalam sirkulasi. Pada tirotoksikosis dapat disebabkan oleh
etiologi yang amat berbeda, bukan hanya yang berasal dari kelenjar tiroid. Adapun
hipertiroidisme subklinis, secara definisi diartikan kasus dengan kadar hormone normal tetapi
TSH rendah. Di kawasan Asia dikatakan prevalensi lebih tinggi disbanding yang non Asia
(12% versus 2.5%) (Djokomoeljanto, 2010).
Penyakit Graves merupakan penyebab utama dan tersering tirotoksikosis (80-90%),
nama lain disebut sindrom basedow,. Graves disease terdiri dari trias basedow, yaitu struma
tiroid difus, hipertiroidisme, dan eksoftalmus. Penyakit ini sering dijampai pada orang muda
dengan gejala seperti keringat berlebihan, tremor tangan, toleransi terhadap panas turun,
beran badan menurun, emosi tidak stabil, mengalami gangguan menstruasi, dan sering buang
air besar.(de jong dan syamsuhidayat, 2010)
Page 1Ilmu Penyakit Dalam
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Kelenjar Tiroid
Kelenjar tiroid berada di kedalaman dari otot sternothyroid dan sternohyoid, terletak
di anterior leher sepanjang C5-T1 vertebrae.Kelenjar ini terdiri dari lobus kanan dan kiri
di anterolateral dari laring dan trakea.Kedua lobus ini disatukan oleh bagian yang
menyatu yang disebut isthmus, di cincin trakea kedua dan ketiga.Kelenjar tiroid
dikelilingi oleh suatu fibrous capsule tipis, yang membuat septa kedalam
kelenjar.Jaringan ikat padat menempel pada cricoid cartilage dan superior tracheal ring.
Dari external ke capsule adalah loose sheath yang dibentuk oleh visceral portion dari
lapisan pretracheal di kedalaman cervical fascia.
Gambar 1. Anatomi kelenjar tiroid
Arteri; kelenjar tiroid memiliki aktivitas vaskular yang tinggi dan disuplai oleh arteri
superior dan inferior.Pembuluh darah ini berada di antara fibrous capsule dan loose
fascial sheath.Biasanya cabang pertama dari arteri eksternal karotid adalah superior tiroid
Page 2Ilmu Penyakit Dalam
arteri, turun ke bagian superior kelenjar, menembus lapisan pretracheal di kedalaman
cervical fascia, dan membagi kedalam cabang anterior dan superior yang menyuplai
bagian anterosuperior dari kelenjar.Arteri inferior tiroid, cabang terbesar dari
thyrocervical trunks dari arteri subclavian, ke bagian posterior secara superomedial ke
carotid sheath untuk mencapai bagian posterior dari kelenjar tiroid. Merekan terbagi
kedalam beberapa cabang yang menembus lapisan pretracheal di kedalaman cervical
fascia dan menyuplai bagian posterioinferior, termasuk ke bagian inferior kelenjar.Kanan
dan superior kiri dan arteri inferior tiroid beranatomosis kedalam kelenjar dan menyuplai
kelenjar.
Vena; Tiga pasang vena tiroid biasanya membentuk tiroid plexus vena di permukaan
anterior kelenjar tiroid dan anterior trachea.Vena superior tiroid bersama arteri superior
tiroid, mereka memperdarahi bagian superior tiroid. Vena middle tiroid tidak disertai
arteri dan memperdarahi bagian medial tiroid. Sedangkan vena inferior tiroid
memperdarahi bagian inferior tiroid. Vena superior dan middle tiroid akan bermuara ke
internal jugular vein sedangkan vena inferior tiroid bermuara ke brachiocephalic vein.
Lymph; pembuluh lymph dari kelenjar tiroid melewati jaringan ikat interlobular,
biasanya didekat arteri. Mereka berkomunikasi dengan suatu jaringan capsular pembuluh
lymphatic. Dari sini, pada mulanya pembuluh ini melewati prelaryngeal, pretracheal, dan
paratracheal lymph nodes.Prelaryngeal mengalir ke superior cervical lymph nodes, dan
pretracheal dan paratracheal lymph nodes mengalir ke inferior deep cervical
nodes.Disamping itu, pembuluh lymph berada di sepanjang vena superior tiroid melewati
langsung ke inferior deep cervical lymph nodes.Beberapa pembuluh lymph mengalir ke
brachiocephalic lymph nodes atau thoracic duct.
Nerve; Saraf dari kelenjar tiroid diturunkan dari superior, middle, dan inferior
cervical (symphatetic) ganglia.Mereka mencapai kelenjar melalui cardia dan superior dan
inferior thyroid periarterial plexuses yang bersama-sama tiroid arteri.Seratnya adalah
vasomotor, bukan secremotor.Mereka menyebabkan konstriksi pembuluh darah.Sekresi
endokrin dari kelenjar tiroid diregulasi secara hormonal oleh kelenjar pituitary.
Tiroid terdiri dari nodula-nodula yang tersusun dari folikel-folikel kecil yang
dipisahkan satu dengan lainnya oleh suatu jaringan ikat. Setiap folikel dibatasi oleh epitel
kubus dan diisi oleh bahan proteinaseosa berwarna merah muda yang disebut koloid.
Sel-sel epitel folikel merupakan tempat sintesis hormon tiroid dan mengaktifkan
Page 3Ilmu Penyakit Dalam
pelepasannya dalam sirkulasi. Zat koloid, triglobulin, merupakan tempat hormon tiroid
disintesis dan pada akhirnya disimpan.7 Dua hormon tiroid utama yang dihasilkan oleh
folikel-folikel adalah tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3). Sel pensekresi hormon lain
dalam kelenjar tiroid yaitu sel parafolikular yang terdapat pada dasar folikel dan
berhubungan dengan membran folikel, sel ini mensekresi hormon kalsitonin, suatu
hormon yang dapat merendahkan kadar kalsium serum dan dengan demikian ikut
berperan dalam pengaturan homeostasis kalsium.
Tiroksin (T4) mengandung empat atom yodium dan triiodotironin (T3)
mengandung tiga atom yodium. T4 disekresi dalam jumlah lebih banyak dibandingkan
dengan T3, tetapi apabila dibandingkan milligram per milligram, T3 merupakan hormon
yang lebih aktif daripada T4.
Fungsi utama hormon tiroid T3 dan T4 adalah mengendalikan aktivitas metabolik
seluler. Kedua hormon ini bekerja sebagai alat pacu umum dengan mempercepat proses
metabolisme. Efeknya pada kecepatan metabolisme sering ditimbulkan oleh peningkatan
kadar enzim-enzim spesifik yang turut berperan dalam konsumsi oksigen, dan oleh
perubahan sifat responsif jaringan terhadap hormon yang lain. Hormon tiroid
mempengaruhi replikasi sel dan sangat penting bagi perkembangan otak. Adanya hormon
tiroid dalam jumlah yang adekuat juga diperlukan untuk pertumbuhan normal. Melalui
efeknya yang luas terhadap metabolisme seluler, hormon tiroid mempengaruhi setiap
sistem organ yang penting. Kelenjar tiroid berfungsi untuk mempertahankan tingkat
metabolisme di berbagai jaringan agar optimal sehingga mereka berfungsi normal.
Hormon tiroid merangsang konsumsi 02 pada sebagian besar sel di tubuh, membantu
mengatur metabolisme lemak dan karbohidrat, dan penting untuk pertumbuhan dan
pematangan normal.
Page 4Ilmu Penyakit Dalam
Page 5Ilmu Penyakit Dalam
Hormon-hormon tiroid memiliki efek pada pertumbuhan sel, perkembangan dan
metabolisme energi. Efek-efek ini bersifat genomic, melalui pengaturan ekspresi gen, dan
yang tidak bersifat genomic, melalui efek langsung pada sitosol sel, membran sel, dan
mitokondria. Hormon tiroid juga merangsang pertumbuhan somatis dan berperan dalam
perkembangan normal sistem saraf pusat. Hormon ini tidak esensial bagi kehidupan,
tetapi ketiadaannya menyebabkan perlambatan perkembangan mental dan fisik,
berkurangnya daya tahan tubuh terhadap dingin, serta pada anak-anak timbul retardasi
mental dan kecebolan (dwarfisme). Sebaliknya, sekresi tiroid yang berlebihan
menyebabkan badan menjadi kurus, gelisah, takikardia, tremor, dan kelebihan
pembentukan panas.
Page 6Ilmu Penyakit Dalam
Dua jenis hormon berbeda yang dihasilkan oleh kelenjar tiroid membentuk
hormon tiroid yaitu tiroksin dan triiodotironin. Kedua hormon ini merupakan asam amino
dengan sifat unik yang mengandung molekul iodium yang terikat pada struktur asam
amino.
2.1.1 Tiroksin (T4)
Hormon tiroksin (T4) mengandung empat atom iodium dalam setiap
molekulnya. Hormon ini disintesis dan disimpan dalam keadaan terikat dengan
protein di dalam sel-sel kelenjar tiriod; pelepasannya ke dalam aliran darah terjadi
ketika diperlukan. Kurang lebih 75% hormon tiroid terikat dengan globulin
pengikat-protein (TBG; thyroid-binding globulin). Hormon tiroid yang lain berada
dalam keadaan terikat dengan albumin dan prealbumin pengikat tiroid. Bentuk T4
Page 7Ilmu Penyakit Dalam
yang terdapat secara alami dan turunannya dengan atom karbon asimetrik adalah
isomer L. D-Tiroksin hanya memiliki sedikit aktivitas bentuk L.
Hormon tiroid yang bersirkulasi dalam plasma terikat pada protein plasma,
diantaranya :
1) globulin pengikat tiroksin (TBG).
2) prealbumin pengikat tiroksin (TBPA).
3) albumin pengikat tiroksin (TBA).
Dari ketiga protein pengikat tiroksin, TBG mengikat tiroksin yang paling
spesifik. Selain itu, tiroksin mempunyai afinitas yang lebih besar terhadap protein
pengikat ini di bandingkan dengan triiodotironin. Secara normal 99,98% T4 dalam
plasma terikat atau sekitar 8 µg/dL (103 nmol/L); kadar T4 bebas hanya sekitar 2
ng/dL. Hanya terdapat sedikit T4 dalam urin. Waktu paruh biologiknya panjang
(6-7 hari), dan volume distribusinya lebih kecil jka dibandingkan dengan cairan
ekstra seluler (CES) sebesar IOL, atau sekitar 15% berat tubuh.
2.1.2 Triiodotironin (T3)
Hormon yang merupakan asam amino dengan sifat unik yang mengandung
molekul iodium yang terikat pada asam amino ini hanya mengandung tiga atom
iodium saja dalam setiap molekulnya. Hormon tiroksin juga di bentuk di jaringan
perifer melalui deiodinasi T4. Hormon triiodotironin (T3) lebih aktif daripada
hormon tiroksin (T4). T4 dan T3 disintesis di dalam koloid melalui iodinasi dan
Page 8Ilmu Penyakit Dalam
Tiroid Hipofisis
T4 TSH
T4 bebas
(0,002 µg/Dl)
T4 T4
Terikat protein plasma (8 µg/Dl) Terikat protein jaringan
kondensasi molekul-molekul tirosin yang terikat pada linkage peptida dalam
triglobulin. Kedua hormon ini tetap terikat pada triglobulin sampai disekresikan.
Sewaktu disekresi, koloid diambil oleh sel-sel tiroid, ikatan peptida mengalami
hidrolisis, dan T3 serta T4 bebas dilepaskan ke dalam kapiler.
Triiodotironin mempunyai afinitas yang lebih kecil terhadap protein
pengikat TBG dibandingkan dengan tiroksin, menyebabkan triiodotironin lebih
mudah berpindah ke jaringan sasaran. Faktor ini yang merupakan alasan mengapa
aktivitas metabolik triiodotironin lebih besar.
T3 mugkin dibentuk melalui kondensasi monoidotirosin (MIT) dengan
diidotirosin (DIT). Dalam tiroid manusia normal, distribusi rata-rata senyawa
beriodium untuk T3 adalah 7%. Kelenjar tiroid manusia mensekresi sekitar 4 µg
(7 nmol) T3. Kadar T3 plasma adalah sekitar 0,15 µg/dL (2,3 nmol/L), dari 0,15
µg/dL yang secara normal terdapat dalam plasma, 0,2% (0,3 ng/dL) berada dalam
keadaan bebas. Sisa 99,8% terikat pada protein, 46% pada TBG dan sebagian
besar sisanya pada albumin, dengan pengikatan transtiretin sangat sedikit.
ProteinKonsentrasi
Plasma (mg/dL)
Jumlah Hormon
Terikat yang berikulasi
(%)
T4 T3
Globulin pengikat
tiroksin (TBG)2 67 46
Transterin (Praalbumin
pengikat tiroksin,
TBPA)
15 20 1
Albumin3500 13 53
Page 9Ilmu Penyakit Dalam
2.2. Mekanisme iodine pathway dalam tubuh
Intake iodine melalui air atau makanan ( garam, seafood ) dalam bentuk iodide atau
iodate ion
(contoh: daily intake Iodine = 500 µg/day)
Iodate ion kemudian akan diubah menjadi Iodide di lambung
Iodide dengan cepat dan efisien diabsorpsi dari GI tract
Iodide didistribusikan di ECF, juga di air liur (salivary), gastric dan breast secretion
Membentuk Iodide pool di ECF (150 µg I-)
Di uptake oleh kelenjar tirod (115 µg I- / 24 jam)
Membentuk thyroid pool (8-10mg)
(nilai ini merepresentasikan jumlah hormon yang disimpan, dan iodinated thyrosine
untuk melindungi organisme dan dari tidak adanya Iodine)
Dari storage pool ini, 75 µg hormonal Iodide (sebagai T3 dan T4) dilepaskan kedalam
sirkulasi
Membentuk circulating pool dari sekitar 600 µg hormonal Iodide (sebagai T3 dan T4)
Page 10Ilmu Penyakit Dalam
Dengan transport aktif
Sebanyak 40 µg kembali ke ECF
75µg dari I- digunakan untuk sintesis hormon dan disimpan dlm TGB
75 µg iodine dalam hormonal iodide bentuk T3 dan T4 diambil dan dimetabolisme oleh jaringan.
60 µg iodide dikembalikan ke iodide pool
15 µg dari hormonal dikonjugasikan dengan glucoronide atau sulfate diliver dan dieksresikan melalui feces
a. TRH (Thyrotropin Releasing Hormone)
Hormon ini disintesa dan dibuat di hipotalamus.TRH ini dikeluarkan lewat sistem
hipotalamohipofiseal ke sel tirotrop hipofisis.
b. TSH (Thyroid Stimulating Hormone)
Suatu glikoprotein yang terbentuk oleh sub unit (α dan β). Sub unit αsama seperti (TSH,
LH, FSH dan Human Chorionic Gonadotropin / hCG) dan penting untuk kerja hormone
secara aktif. Tetapi sub unit β adalah khusus untuk setiap hormone. TSH yang masuk
dalam sirkulasi akan mengikat reseptor di permukaan sel tiroid TSH receptor (TSH-r) dan
terjadilah efek hormonal sebagai kenaikan trapping, peningkatan yodinasi, coupling,
proteolisis sehingga hasilnya adalah produksi hormon meningkat.
c. Umpan balik sekresi hormon
Page 11Ilmu Penyakit Dalam
Gambar 2. Metabolisme Iodine
Kedua ini merupakan efek umpan balik ditingkat hipofisis.Khususnya hormon bebaslah
yang berperan dan bukan hormone yang terikat.T3 disamping berefek pada hipofisis juga
pada tingkat hipotalamus. Sedangkan T4 akan mengurangi kepekaan hipofisis terhadap
rangsangan TRH.
d. Pengaturan di tingkat kelenjar tiroid sendiri
Gangguan yodinasi tirosin dengan pemberian yodium banyak disebut fenomena Wolf –
Chaikoff Escape, yang terjadi karena mengurangnya afinitas trap yodium sehingga kadar
intratiroid akan mengurang. Escape ini terganggu pada penyakit tiroid autoimun.
Gambar 2.Regulasi Hormon Tiroid
Source : Sibernagl Pathophysiology, 2007
2.3 Sintesa Hormon Tiroid
a.“Trapping” (Tiroid menangkap iodium dr. darah)
Oleh pompa Yodida, bagian basal sel folikel, memerlukan energi / ATP untuk
mengangkut iodida ke dalam sel masuk dalam koloid (“iodine trapping mechanism”).
b. Oksidasi
Oksidasi yodida dibantu enzim tiroid peroksidase (ret. endoplasmic dan ap. Golgi) ®
(bentuk aktif) Iod ion dan sulfonil yodida bergabung dengan sisatirosin / mono iod tirosin
pada TG. Dg H2O2 sebagai penerima elektron
c. Coupling
Sebuah iodium melekat pada sebuah tirosin → MIT
Page 12Ilmu Penyakit Dalam
Dua iodium melekat pada sebuah tirosin → DIT
Residu tirosil dalam molekul TG ® terjadi rx. coupling ® HT (T3 & T4)
MIT iodinasi DIT
DIT + DIT kondensasi T4oksidatif
DIT + MIT kond - oks T3
d. “ T. Penimbunan “
Produk hormon disimpan extraseluler ® “koloid” – TG ® dikeluarkan bila
dibutuhkan. Distribusi rata2 senyawa beriodium :
23 % MIT ; 35 % T4
33 % DIT ; 7 % T3
e. “T. Deyodinasi“
Untuk menghemat pemakaian yodium (daerah GAKI) Yodo tirosin yang
terbentuk mengalami de yodinasi ® yodida + TG + residu tirosin
f. Proteolisis
g. T. Pengeluaran HT dari kelj. T”
Dipengaruhi TSH, melalui membran basal ®sistemik.
Sirkulasi , ditangkap oleh TBP (TBG)
T4 : 80 – 100 ug / hari ; T3 : 26 – 39 ug /hari
Page 13Ilmu Penyakit Dalam
Gambar 3.Sintesa Hormon Tiroid
Source : Sibernagl Pathophysiology, 2007
2.4. tirotoksikosis
2.4.1 Definisi
Tirotoksikosis ialah manifestasi klinis kelebihan hormon tiroid yang beredar dalam
sirkulasi. Hipertiroidisme adalah tirotoksikosis yang diakibatkan oleh kelenjar tiroid
yang hiperaktif. Dengan kata lain hipertiroid terjadi karena adanya peningkatan
hormon tiroid dalam darah dan biasanya berkaitan dengan keadaan klinis
tirotoksikosis.
2.3.2 Pengaturan Faal Tiroid
Ada 4 macam kontrol terhadap faal kelenjar tiroid3 :
1. TRH (Thyrotrophin releasing hormon)
Hormon ini disintesa dan dibuat di hipotalamus. TRH ini dikeluarkan lewat sistem
hipotalamohipofiseal ke sel tirotrop hipofisis.
2. TSH (Thyroid Stimulating Hormone)
Suatu glikoprotein yang terbentuk oleh sub unit (α dan β). Sub unit α sama seperti
hormon glikoprotein (TSH, LH, FSH, dan human chronic gonadotropin/hCG) dan
Page 14Ilmu Penyakit Dalam
penting untuk kerja hormon secara aktif. Tetapi sub unit β adalah khusus untuk setiap
hormon. TSH yang masuk dalam sirkulasi akan mengikat reseptor dipermukaan sel
tiroid TSH-reseptor (TSH-r) dan terjadilah efek hormonal sebagai kenaikan trapping,
peningkatan yodinasi, coupling, proteolisis sehingga hasilnya adalah produksi hormon
meningkat.
3. Umpan balik sekresi hormon.
Kedua ini merupakan efek umpan balik ditingkat hipofisis. Khususnya hormon
bebaslah yang berperan dan bukannya hormon yang terikat. T3 disamping berefek
pada hipofisis juga pada tingkat hipotalamus. Sedangkan T4 akan mengurangi
kepekaan hipofisis terhadap rangsangan TRH.
4. Pengaturan di tingkat kelenjar tiroid sendiri. Gangguan yodinasi tirosin dengan
pemberian yodium banyak disebut fenomena Wolf-Chaikoff escape, yang terjadi
karena mengurangnya afinitas trap yodium sehingga kadar intratiroid akan
mengurang. Escape ini terganggu pada penyakit tiroid autoimun.
Page 15Ilmu Penyakit Dalam
2.4.2 Efek Metabolik Hormon Tiroid
Efek metabolik hormon tiroid adalah
1. Kalorigenik.
2. Termoregulasi.
3. Metabolisme protein: Dalam dosis fisiologis kerjanya bersifat anabolik.
4. Metabolisme karbohidrat: Bersifat diabetogenik, karena resorpsi intestinal
meningkat, cadangan glikogen hati menipis, demikian pula glikogen otot menipis
pada dosis farmakologis tinggi, dan degradasi insulin meningkat.
5.Metabolisme lipid: T4 mempercepat sintesis kolesterol, tetapi proses degradasi
kolesterol dan eksresinya lewat empedu ternyata jauh lebih cepat, sehingga pada
hiperfungsi tiroid, kadar kolesterol rendah. Sebaliknya pada hipotiroidisme,
kolesterol total, kolesterol ester dan fosfolipid meningkat.
6. Vitamin A: Konversi provitamin A menjadi vitamin A di hati memerlukan hormon
tiroid.
7. Hormon ini penting untuk pertumbuhan saraf otak dan perifer, khususnya 3 tahun
pertama kehidupan.
8. Lain-lain: Pengaruh hormon tiroid yang meninggi menyebabkan tonus traktus
gastrointestinal meninggi, hiperperistaltik, sehingga sering terjadi diare.
2.4.3 Efek Fisiologik Hormon Tiroid
1. Efek pada ibu hamil dan perkembangan janin
Hipertiroid yang tidak terkontrol selama masa kehamilan dapat menyebabkan CHF,
Preeklamsia, kelahiran premature, berat badan lahir bayi rendah.
Sistem TSH dan hipofisis anterior mulai berfungsi pada janin manusia di dalam 11
minggu.Sebagian T3 dan T4 maternal diinaktivasi pada plasenta. Dan sangat sedikit hormon
bebas mencapai sirkulasi janin. Dengan demikian, janin sebagian besar tergantung pada
sekresi tiroidnya sendiri.
2. Efek pada konsumsi oksigen dan produksi panas
T3 meningkatkan konsumsi O2 dan produksi panas sebagian melalui stimulasi Na+
K+ ATPase dalam semua jaringan kecuali otak, lien dan testis. Hal ini berperan pada
peningkatan percepatan metabolisme basal dan peningkatan kepekaan terhadap panas pada
hipertiroidisme.
3. Efek kardiovaskuler
Page 16Ilmu Penyakit Dalam
T3 merangsang transkripsi dari rantai alpha miosin dan menghambat rantai beta
miosin, sehingga memperbaiki kontraktilitas otot jantung. T3 juga meningkatkan transkripsi
Ca2+ ATPase dalam retikulum sarkoplasmik, meningkatkan kontraksi di diastolik jantung dan
meningkatkan reseptor adrenergik β. Dengan demikian, hormon tiroid mempunyai efek
inotropik dan kronotropik yang nyata terhadap otot jantung.
4. Efek Simpatik
Hormon tiroid meningkatkan jumlah reseptor adrenergik-β dalam otot jantung, otot
skeletal dan jaringan adiposa. Mereka juga menurunkan reseptor adrenergik-α miokardial.
Disamping itu, mereka juga dapat memperbesar aksi katekolamin pada tempat paskareseptor.
Dengan demikian, kepekaan terhadap ketokolamin meningkat dengan nyata pada
hipertiroidisme, dan terapi dengan obat-obatan penyekat adrenergik-β dapat sangat membantu
dalam mengendalikan takikardi dan aritmia.
5. Efek Pulmonar
Hormon tiroid mempertahankan dorongan hipoksia dan hiperkapnia pada pusat
pernafasan, sehingga terjadi frekuensi nafas meningkat.
6. Efek Hematopoetik
Peningkatan kebutuhan selular akan O2 pada hipertiroidisme menyebabkan
peningkatan produksi eritropoietin dan peningkatan eritropoiesis. Namun volume darah
biasanya tidak meningkat karena hemodilusi. Hormon tiroid meningkatkan kandungan 2,3
difosfogliserat eritrosit, memungkinkan peningkatan disosiasi O2 hemoglobin dan
meningkatkan penyediaan O2 kepada jaringan.
7. Efek Gastrointestinal
Hormon tiroid merangsang motillitas usus, yang dapat menimbulkan peningkatan
motilitas terjadi diare pada hipertiroidisme. Hal ini juga menyumbang pada timbulnya
penurunan berat badan yang sedang pada hipertiroidisme.
8. Efek Skeletal
Hormon tiroid merangsang peningkatan penggantian tulang, meningkatkan resorbsi
tulang dan hingga tingkat yang lebih kecil, pembentukan tulang. Dengan demikian,
hipertiroidisme dapat menimbulkan osteopenia yang bermakna.
9. Efek Neuromuskular
Page 17Ilmu Penyakit Dalam
Walaupun hormon tiroid merangsang peningkatan sintesis dari banyak protein
struktural, pada hipertiroidisme terdapat peningkatan penggantian protein dan kehilangan
jaringan otot atau miopati. Terdapat juga suatu peningkatan kecepatan kontraksi dan relaksasi
otot, secara klinik diamati adanya hiperfleksia pada hipertiroidisme. Hormon tiroid penting
untuk perkembangan dan fungsi normal susunan syaraf pusat dan hiperaktivitas pada
hipertiroidisme serta di dalam kehamilan.
10. Efek pada Lipid dan Metabolisme Karbohidrat
Hipertiroidisme meningkatkan glukoneogenesis dan glikogenolisis hati demikian pula
absorbsi glukosa usus. Dengan demikian, hipertiroidisme akan mengeksaserbasi diabetes
melitus primer. Sintesis dan degradasi kolesterol keduanya meningkat oleh hormon tiroid.
Efek yang terakhir ini sebagian besar disebabkan oleh suatu peningkatan dari reseptor low
density lipoprotein (LDL) hati, sehingga kadar kolesterol menurun dengan aktivitas tiroid
yang berlebihan. Lipolisis juga meningkat, melepaskan asam lemak dan gliserol.
11. Efek Endokrin
Hormon tiroid meningkatkan pergantian metabolik dari banyak hormon dan obat-
obatan farmakologi. Kecepatan produksi kortisol akan meningkat pada pasien hipertiroid
dengan fungsi adrenal normal sehingga mempertahankan suatu kadar hormon sirkulasi yang
normal.
2.4 Tes Fungsi tiroid
Tes fungsi tiroid bertujuan untuk membantu menentukan status tiroid.Tes T4
digunakan untuk menentukan suatu hipotiroidisme atau hipertiroidisme, menentukan
maintenance dose tiroid pada hipotiroidisme dan memonitor hasil pengobatan antitiroid pada
hipertiroidisme. Tes T3 digunakan untuk mendiagnosis hipertiroidisme dengan kadar T4
normal .
TSHs (Thyroid Stimulating Hormon sensitive) adalah tes TSH generasi ke tiga yang
dapat mendeteksi TSH pada kadar yang sangat rendah sehingga dapat digunakan sebagai
pemeriksaan tunggal dalam menentukan status tiroid dan dilanjutkan dengan tes FT4 hanya
bila dijumpai TSHs yang abnormal. FT4 lebih sensitif daripada FT3 dan lebih banyak
digunakan untuk konfirmasi hipotiroidisme setelah dilakukan tes TSHs .
Tes Thyroid Releasing Hormone (TRH) digunakan untuk mengukur respons hipofisis
terhadap rangsangan TRH, yaitu dengan menentukan kadar TSH serum sebelum dan sesudah
pemberian TRH eksogen. Pada hipertiroidisme klinis atau subklinis tidak tampak
peningkatan TSH setelah pemberian TRH. Sebaliknya bila pasien eutiroid atau sumbu
Page 18Ilmu Penyakit Dalam
hipotalamus-hipofisis masih intak, maka hipofisis akan memberikan respons yang adekuat
terhadap rangsangan TRH. Tes TRH yang normal menyingkirkan diagnosis hipertiroidisme .
Tes TRH hanya dilakukan pada pasien yang dicurigai hipertiroidisme sedangkan
kadar FT4 dan FT3 masih normal atau untuk mengevaluasi kadar TSH yang rendah atau
tidak terdeteksi dengan atau tanpa hiper/hipotiroidisme yang penyebabnya tidak diketahui.
Antibodi Tiroglobulin (Tg) merupakan salah satu protein utama tiroid yang berperan
dalam sintesis dan penyimpanan hormon tiroid. Tujuan tes : terutama diperlukan sebagai
petanda tumor dalam pengelolaan karsinoma tiroid berdiferensiasi baik (well differentiated
thyroid carcinoma). Kadar Tg akan meningkat pada karsinoma tiroid berdiferensiasi baik dan
akan kembali menjadi normal setelah tiroidektomi total, kecuali bila ada metastasis. Kadar Tg
rendah menunjukkan tidak ada jaringan karsinoma atau metastasis lagi. Kadarnya akan
meningkat kembali jika terjadi metastasis setelah terapi .
Pada penyakit Graves ditemukan antibodi yang mmpengaruhi resepor TSH dari sel tiroid dan
merangsang produksi hormon tiroid. Antibodi ini disebut thyroid stimulating
immunoglobulins (TSI). Selain TSI, ada immunoglobulin yang merangsang pertumbuhan
kelenjar tiroid tanpa mempengaruhi produksi hormon. Antibodi ini disebut thyroid growth
immunoglobulins (TGI) .
TES UNTUK MONITORING TERAPI
Untuk memonitoring terapi tiroid maka diperlukan tes T4 Total, T3 , FT4, FT3 dan
TSH seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Tujuan tes monitoring terapi untuk melihat
perkembangan terapi berdasarkan status tiroid.
NILAI RUJUKAN DAN INTERPRETASI
1. TES T4
Nilai Rujukan :
- Dewasa : 50-113 ng/L (4,5mg/dl)
Wanita hamil, pemberian kontrasepsi oral : meningkat
- Diatas : diatas 16,5 mg/dl
- Anak-anak : diatas 15,0 mg/dl
- Usila : menurun sesuai penurunan kadar protein plasma
Interpretasi :
- Meningkat : hipertiroidisme, tiroiditis akut, kahamilan, penyakit hati kronik, penyakit
ginjal, diabetes mellitus, neonatus, obat-obatan: heroin, methadone, estrogen.
- Menurun : hipotiroidisme, hipoproteinemia, obat2an seperti androgen, kortikosteroid,
antikonvulsan, antitiroid (propiltiouracil) dll.
Page 19Ilmu Penyakit Dalam
2. TES T3
Nilai Rujukan:
Dewasa : 0,8 – 2,0 ng/ml (60-118 ng/dl)
Wanita hamil, pemberian kontrasepsi oral : meningkat
Infant dan anak-anak kadarnya lebih tinggi.
Interpretasi
- Meningkat : hipertiroidisme, T3 tirotoksikosis, tiroiditis akut, peningkatan TBG, obat
obatan:T3 dengan dosis 25 mg/hr atau lebih dan obat T4 300 mg/hr atau lebih,
dextrothyroxine, kontrasepsi oral
- Menurun : hipotiroidisme (walaupun dalam beberapa kasus kadar T3 normal), starvasi,
penurunan TBG, obat-obatan: heparin, iodida, phenylbutazone, propylthiuracil, Lithium,
propanolol, reserpin, steroid.
3. TES FT4 (FREE THYROXIN)
Nilai Rujukan: 10 – 27 pmol/L
Interpretasi
- Meningkat : pada penyakit Graves dan tirotoksikosis yang disebabkan kelebihan produksi
T4.
- Menurun : hipertiroidisme primer, hipotiroidisme sekunder, tirotoksikosis karena kelebihan
produksi T3.
4. TES FT3 (FREE TRI IODOTIRONIN)
· Nilai Rujukan : 4,4 – 9,3 pmol/L
· Interpretasi :
- Meningkat : pada penyakit Graves dan tirotoksikosis yang disebabkan kelebihan produksi
T3.
- Menurun : hipertiroidisme primer, hipotiroidisme sekunder, tirotoksikosis karena kelebihan
produksi T3.
5. Tes TSH (THYROID STIMULATING HORMONE)
Nilai rujukan : 0,4 – 5,5 mIU/l
Interpretasi :
- Meningkat : hipotiroidisme pimer, tiroiditis (penyakit autoimun Hashimoto), terapi
antitiroid pada hipertiroidisme, hipertiroidisme sekunder karena hiperaktifitas kelenjar
hipofisis, stress emosional berkepanjangan, obat-obatan misalnya litium karbonat dan iodium
potassium.
Page 20Ilmu Penyakit Dalam
- Menurun : hipertiroidisme primer, hipofungsi kelenjar hipofisis anterior, obat-obatan
misalnya aspirin, kortikosteroid, heparin dan dopamin.
6. TES TSHs (TSH 3rd Generation)
Nilai rujukan : 0,4 – 5,5 mIU/l
Batas pengukuran : 0,002 – 20 mIU/L
Interpretasi
- Meningkat : hipotiroidisme pimer, tiroiditis (penyakit autoimun Hashimoto), terapi
antitiroid pada hipertiroidisme, hipertiroidisme sekunder karena hiperaktifitas kelenjar
hipofisis, stress emosional berkepanjangan, obat-obatan misalnya litium karbonat dan iodium
potassium.
- Menurun : hipotiroidisme sekunder, hipertiroidisme primer, hipofungsi kelenjar hipofisis
anterior, obat-obatan misalnya aspirin, kortikosteroid, heparin dan dopamin.
7. Antibodi Tiroglobulin
Nilai rujukan : 3-42 ng/ml
Interpretasi :
- Meningkat : hipertiroidisme, subakut tiroiditis, kanker tiroid yang tidak diterapi, penyakit
Graves, tumor benigna, kista tiroid.
- Menurun : hipotiroidisme neonatal.
8. Antibodi Mikrosomal
Nilai rujukan : hasil tes negatif
Interpretasi :
Adanya antibodi mikrosomal menunjukkan penyakit tiroid autoimun, juga dapat ditemukan
pada kanker tiroid. Pada penderita dengan pengobatan tiroksin, bila ditemukan antibody
tiroid memberi petunjuk kegagalan fungsi tiroid.9. TS Ab
9. tes Ab
Nilai rujukan: hasil tes negatif
Interpretasi :
TSAb ditemukan pada 70-80% penderita Graves yang tidak mendapat pengobatan, 15% pada
penyakit Hashimoto, 60% pada penderita Graves oftalmik dan pada beberapa penderita
kanker tiroid.
- Pemeriksaan penunjang
1. Ultrasonografi
Page 21Ilmu Penyakit Dalam
Pemeriksan ini dapat membedakan kelainan kistik atau solid pada tiroid.Kelainan
solid lebih sering disebabkan keganasan disbanding kelainan kistik.Tetapi kelainan kistikpun
dapat disebabkan keganasan meskipun kemungkinannya lebih kecil.
2. Pemeriksaan radiologic di daerah leher
3. Biopsi jarum halus /FNAB
4. Histopatologis
5. Pemeriksaan sidik tiroid : dengan penggunanaan yodium bila nodul menangkap
yodium kurang tersebut kurang dari tiroid normal disebut nodul dingin. Bila sama
afinitasnya disebut nodul hangat. Kalau lebih disebut nodul panas.
2.6 Grave disease
2.6.1 definisi grave disease
Penyakit grave, lasim disebut penyakit basedow, merupakan penyebab tiroktoksikosis
terbanyak. Grave terdiri dari triad basedow yaitu hipertiroid, nodul tiroid difus, dan
eksoftalmus. Penyakit ini sering dijampai pada orang muda dengan gejala seperti keringat
berlebihan, tremor tangan, toleransi terhadap panas turun, beran badan menurun, emosi tidak
stabil, mengalami gangguan menstruasi, dan sering buang air besar.(de jong dan
syamsuhidayat, 2010).
2.6.2 Gambaran klinis
Gejala dan tanda penyakit ini merupakan manifestasi peningkatan metabolisme di
semua sistem tubuh dan organ yang mungkin secara klinis terlihat jelas. Peningkatan
metabolisme menyebabkan meningkatnya kebutuhan kalori sehingga berat badan menurun
drastis bila asupan kalori tidak tercukupi.
Peningkatan metabolisme pada sistem kardiovaskular terlihat pada bentuk peningkatan
sirkulasi darah, antara lain meningkatnya curah jantung sampai dua-tiga kali normal, yang
juga terjadi pada keadaan istirahat. Irama nadi naik dan tekanan denyut bertambah sehingga
menjadi pulsus seler, penderita akan mengalami takikardi dan palpitasi. Beban miokord dan
rangsangan saraf autonom dapat mengacaukan irama jantung, berupa ekstrasistol, fibrilasi
atrium, fobrilasi ventrikel.
Terjadi peningkatan sekresi maupun peristaltis saluran cerna sehingga sering timbul
polidefekasi dan diare.
Page 22Ilmu Penyakit Dalam
Hipermetabolisme susunan saraf biasanya menyebabkan tremor, susah tidur, dan
sering terbangaun di waktu malam. Penderita mengalami ketidakstabilan emosi, kegelisahan,
kekacauan pikiran, dan ketakutan tidak beralasan, dan semua itu sangat mengganggu.
Pada saluran nafas, hipermetabolisme menimbulkan dispneua dan takipneau yang
tidak terlalu mengganggu, kelemahan otot, terutama otot bagian proksimal, biasanya cukup
mengganggu dan sering muncul secara tiba-tiba. Hal ini disebabkan oleh gangguan elektrolit
yang dipacu oleh hipertiroidisme.
Kelainan mata disebabkan oleh reaksi autoimun berupa ikatan antibodi terhadap
reseptor pada jaringan ikat dan otot ekstrabulbi di dalam rongga mata. Jaringan ikat dengan
jaringa lemaknya menjadi hiperplastik sehingga bola mata terdorog keluar dan otot mata
terjepit. Akibatnya, terjadi eksoftalmus yang dapat menyebabkan rusaknya bola mata akibat
keratitis. Gangguan faal otot mata menyebabkan strabismus
2.6.3 Tatalaksana grave disease
Terapi penyakit grave ditujukan pada pengendalian keadaan tirotoksikosis/ hipertiroid
dengan menggunakan antitiroid, seperti propoiltiuracil dan metimazol. Terapi definitif dapat
dipilih antara pengobatan antitiroid jangka panjang, ablatio dengan yodium radio aktif, atau
tirodektomi. Prmbedahan terhadap tirod dilakukan terutama jika terapi Medikamentosa gagal
dan ukuran tiroid besar.
Penyakit graves agaknya timbul sebagai manifestasi gangguan autoimum. Dalam
serum pasien ini ditemukan antibody immunoglobulin.Antibody ini agaknya bereaksi dengan
reseptor ataumembran plasma tiroid.Sebagai akibat intraksi ini antibody tersebut dapat
merangsang fungsi tiroid.Tidak tergantung dari TSH hifopisis yang dapat mengakibatkan
hipertiroidisme. Antibodi ini mungkin diakibatkan oleh kelainan imunitas yang bersifat
herediter yang memungkinkan kelompok limfosit tertentu dapat bertahan, berkembang biak
dan mengsekresi imunoglobulin stimulator sebagai respon terhadap beberapa faktor
perangsang. Respon imun yang serupaagak bertanggung jawab atas oftalmopati yang kita
temukan pada pasien-pasien tersebut (Shahab, 2008).
2.7 Pencegahan
2.7.1 Pencegahan Primer
Pencegahan primer adalah langkah yang harus dilakukan untuk
menghindari diri dari berbagai faktor resiko. Beberapa pencegahan yang dapat
dilakukan untuk mencegah terjadinya struma adalah :
Page 23Ilmu Penyakit Dalam
a. Memberikan edukasi kepada masyarakat dalam hal merubah pola perilaku
makan dan memasyarakatkan pemakaian garam yodium
b. Mengkonsumsi makanan yang merupakan sumber yodium seperti ikan laut
c. Mengkonsumsi yodium dengan cara memberikan garam beryodium setelah
dimasak, tidak dianjurkan memberikan garam sebelum memasak untuk
menghindari hilangnya yodium dari makanan
d. Iodisai air minum untuk wilayah tertentu dengan resiko tinggi. Cara ini
memberikan keuntungan yang lebih dibandingkan dengan garam karena dapat
terjangkau daerah luas dan terpencil. lodisasi dilakukan dengan yodida
diberikan dalam saluran air dalam pipa, yodida yang diberikan dalam air yang
mengalir, dan penambahan yodida dalam sediaan air minum.
e. Memberikan kapsul minyak beryodium (lipiodol) pada penduduk di daerah
endemik berat dan endemik sedang. Sasaran pemberiannya adalah semua pria
berusia 0-20 tahun dan wanita 0-35 tahun, termasuk wanita hamil dan
menyusui yang tinggal di daerah endemis berat dan endemis sedang. Dosis
pemberiannya bervariasi sesuai umur dan kelamin.
f. Memberikan suntikan yodium dalam minyak (lipiodol 40%) diberikan 3 tahun
sekali dengan dosis untuk dewasa dan anak-anak di atas 6 tahun I cc dan untuk
anak kurang dari 6 tahun 0,20,8 cc.
2.7.2 Pencegahan Sekunder
Pencegahan sekunder adalah upaya mendeteksi secara dini suatu penyakit,
mengupayakan orang yang telah sakit agar sembuh. menghambat progresifitas
penyakit yang dilakukan melalui beberapa cara yaitu :
a. Diagnosis
1) Inspeksi
Inspeksi dilakukan oleh pemeriksa yang berada di depan penderita
yang berada pada posisi duduk dengan kepala sedikit fleksi atau leher
sedikit terbuka. Jika terdapat pembengkakan atau nodul, perlu diperhatikan
beberapa komponen yaitu lokasi, ukuran, jumlah nodul, bentuk (diffus atau
noduler kecil), gerakan pada saat pasien diminta untuk menelan dan
pulpasi pada permukaan pembengkakan.
2) Palpasi
Pemeriksaan dengan metode palpasi dimana pasien diminta untuk
Page 24Ilmu Penyakit Dalam
duduk, leher dalam posisi fleksi. Pemeriksa berdiri di belakang pasien dan
meraba tiroid dengan menggunakan ibu jari kedua tangan pada tengkuk
penderita.
3) Tes Fungsi Hormon
Status fungsional kelenjar tiroid dapat dipastikan dengan perantara
tes-tes fungsi tiroid untuk mendiagnosa penyakit tiroid diantaranya kadar
total tiroksin dan triyodotiroin serum diukur dengan radioligand assay.
Tiroksin bebas serum mengukur kadar tiroksin dalam sirkulasi ~ ang
secara metabolik aktif. Kadar TSH plasma dapat diukur dengan assay
radioimunometrik. Kadar TSH plasma sensitif dapat dipercaya sebagai
indikator fungsi tiroid. Kadar tinggi pada pasien hipotiroidisme sebaliknya
kadar akan berada di bawah normal pada pasien peningkatan autoimun
(hipertiroidisme). Uji ini dapat digunakan pada awal penilaian pasien yang
diduga memiliki penyakit tiroid. Tes ambilan yodium radioaktif (RAI)
digunakan untuk mengukur kemampuan kelenjar tiroid dalam menangkap
dan mengubah yodida.
4) Foto Rontgen leher
Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat struma telah menekan
atau menyumbat trakea (jalan nafas).
5) Ultrasonografi (USG)
Alat ini akan ditempelkan di depan leher dan gambaran gondok
akan tampak di layar TV. USG dapat memperlihatkan ukuran gondok dan
kemungkitian adanya kista/nodul yang mungkin tidak terdeteksi waktu
pemeriksaan leher. Kelainan-kelainan yang dapat didiagnosis dengan USG
antara lain kista, adenoma, dan kemungkinan karsinoma.
6) Sidikan (Scan) tiroid
Caranya dengan menyuntikan sejumlah substansi radioaktif
bernama technetium-99m dan yodium125/ yodium 131 ke dalam
pembuluh darah. Setengah jam kemudian berbaring di bawah suatu kamera
canggih tertentu selama beberapa menit. Hasil pemeriksaan dengan
radioisotop adalah teraan ukuran, bentuk lokasi dan yang utama adalh
fungsi bagian-bagian tiroid.
Page 25Ilmu Penyakit Dalam
7) Biopsi Aspirasi Jarum Halus
Dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu
keganasan. Biopsi aspirasi jarum tidak nyeri, hampir tidak menyebabkan
bahaya penyebaran sel-sel ganas. Kerugian pemeriksaan ini dapat
memberikan hasil negatif palsu karena lokasi biopsi kurang tepat. Selain
itu teknik biopsi kurang benar dan pembuatan preparat yang kurang baik
atau positif palsu karena salah intrepertasi oleh ahli sitologi
Page 26Ilmu Penyakit Dalam
DAFTAR PUSTAKA
1. Ogunyemi DA. Autoimmune thyroid disease and pregnancy. eMedicine website.
www.emedicine. Medscape.com/article/261913-overview. Updated April 23, 2010.
Accessed Februari 11 2014.
2. Gharib H, Papini E, Paschje R, et al. american Association of Clinical Endocrinologists,
Associazione Medici Endocrinologi, and European Thyroid Association medical
guideline for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules,
Endocrine Practice, 2010;16(s1)1-43.
3. Sudoyo AW. Buku ajar penyakit dalam jilid II edisi IV. Jakarta Pusat 2007.
4. Chew SC, Leslie D. Clinical endocrinology and diabetes. Churchill Livingstone Elseiver
2006:8.
5. Komal PS, Mestman JH. Grave Hyperthyroidism and pregnancy. Endocrine Practice
2010;16(1):118-129.
6. Sjamsuhidayat R, De jong W. Sistem endokrin. Jakarta EGC 2010:2:683-695.
7. Shahab A. Penyakit Graves (struma diffusa toksik) diagnosis dan penatalaksanaannya.
Bullletin PIKI4 : seri endokrinologi-metabolisme. 2008:9-18.
8. Harrison. Prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam edisi 13. Jakarta EGC 2000;5:2144-2151.
9. Ramirez JI, Petrone P, Kuncir EJ, Asensio JA. Thyroid strom induced by strangulation.
Southern Medical Association 2004;97:608-610.
10. Jiang Y, Karen AH, Bartelloni P. Thyroid strom presenting as multiple organ
dysfunction syndrome. Chest 2000;118:877-879.
11. Yeung SJ, Habra MA, Chiu AC. Grave disease. Emedicine website.
http;//emedicine.medscape.com/article/120619-overview. Update 30 september 2011.
Accessed 11 februari 2014.
Page 27Ilmu Penyakit Dalam
12. Mumtaz M, Lin LS, Hui KC, Khir AS. Radioiodine 1-131 for the therapy of Grave
Disease. Malaysian Journal of Medicine Sciences, 2009;16(1):25-33
13. Brent GA. Grave Disease: Clinical Practice. The New England journal of Medicine.
2008;358(24):2594-2605.
Page 28Ilmu Penyakit Dalam