Post on 12-Dec-2014
description
NO DIAGNOSE TUJUAN DAN CRITERIA
HASIL
INTERVENSI RASIONAL
1 Gangguan sensori
persepsi gustatory
berhubungan dengan
terganggunya integrasi
sensori pengecapan
ditandai dengan agueria,
disgueria dan hipogeuria.
Setelah diberikan asuhan
keperawatan …x 24 jam
diharapkan sensasi
pengecapan klien dapat
berfungsi dengan baik, dengan
criteria hasil :
Sensory fuction : taste & smell
- Klien mampu mengenali rasa
manis, asam, asin dan pahit
dengan benar mencapai
skala 5 (no deviation from
normal range).
Nutritional status : food & fluid
intake
- Klien mampu memenuhi
nutrisi dengan makan
melalui oral mencapai skala
5 (totally adequate).
- Klien mampu minum secara
oral mencapai skala 5
(totally adequate).
Appetite
- Adanya keinginan untuk
Feeding
- Menawarkan
kesempatan kepada
klien untuk mencium
aroma makanan untuk
merangsang nafsu
makan.
- Berikan klien sedotan
minuman sesuai
keinginan atau
kebutuhan.
- Sediakan makanan
dengan temperature
sesuai selera klien.
- Instruksikan klien untuk
makan perlahan-lahan.
- Tunda makan jika klien
merasa kelelahan.
- Dorong keluarga untuk
membantu klien dalam
makan.
Fluid management
- Kaji dan Pantau TTV dan
Feeding
- Memicu munculnya
nafsu makan klien
- Memudahkan klien
untuk minum
- Melindungi mukosa oral
dari makanan dengan
temperature yang tingii
- Melindungi infeksi
sekunder pada lesi
- mencegah mulut klien
lelah mengunyah.
- Keluarga peran yang
sangat penting dalamm
perawatann klien
Fluid management
- Perubahan TTV
menandakan ada
perubahan status cairan
dalam tubuh.
- Mengatasi kekurangan
ccairan.
- Mengetahui
C. INTERVENSI
makan mencapai skala 5
(not compromised).
- Klien mampu menikmati
makanan mencapai skala 5
(not compromised).
- Klien mampu merasakan
enak pada makanan
mencapai skala 5 (not
compromised).
catat adanya jika ada
perubahan
- Berikan cairan sesuai
kebutuhan.
- Catat intake dan output
cairan.
- Monitor dan Timbang
berat badan setiap hari.
- Monitor status hidrasi
(suhu tubuh,
kelembaban membran
mukosa, warna kulit).
perkembangan intake
dan output cairan dalam
tubuh
- Mengetahui
perkembangan status
keseimbangan cairan
dalam tubuh.
- Mengecek status hidrasi
klien dan perkembangan
kondisi klien.
2 Nyeri akut berhubungan
dengan lesi di lidah
ditandai dengan
perubahan selera makan
dan klien melaporkan
nyeri secara verbal.
Setelah diberikan asuhan
keperawatan …x 24 jam
diharapkan klien melaporkan
nyeri berkurang/dapat
terkontrol dengan criteria
hasil :
- TTV dalam batas normal/ not
compromised (skala 5).
(Nadi: bayi 120-160x/mnt,
toddler 90-140x/mnt,
prasekolah 80-110 x/mnt,
sekolah 75-100x/mnt,
remaja 60-90x/mnt; RR: bayi
Pain management
- Kaji TTV klien, catat jika
ada perubahan.
- Lakukan penilaian yang
komprehensif pada
nyeri yang mencakup
lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas, dan intensitas
nyeri.
- Observasi isyarat non
verbal dari
kenyamanan terutama
Pain management
- Tanda-tanda vital
dalam rentang normal
dapat mengindikasikan
bahwa nyeri
berkurang.
- Untk mengetahui
lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas, dan intensitas
nyeri.
- Untuk mengetahui
kualitas nyeri klien.
35-40 x/mnt, toddler 25-
32x/mnt, anak-anak 20-30
x/mnt, remaja 16-19 x/mnt;
TD: bayi 85/54 mmHg,
toddler 95/65 mmHg,
sekolah 105-165 mmHg,
remaja 110/65 mmHg; suhu :
Suhu tubuh 36-37,5°C)
- Klien melaporkan nyerinya
berkurang mencapai skala 5
(none)
- Ekspresi muka terhadap
nyeri mencapai skala 5
(none).
- Klien tidak menggosok area
nyeri mencapai skala 5
(none).
- Klien tidak mengerang atau
menangis mencapai skala 5
(none)
pada klien dengan
ketidakmampuan untuk
berkomunikasi secara
efektif.
- Pastikan klien
menerima perawatan
analgesic.
- Ajarkan klien atau
keluarga menggunakan
teknik nonfarmakologi
(relaxation, guided
imagery, music
therapy, distraction,
ect).
- Dorong klien
menggunakan obat
nyeri yang adekuat.
- Kurangi atau hilangkan
factor-faktor pencetus
yang dapat
meningkatkan nyeri
klien.
- Kendalikan factor-
faktor lingkungan yang
dapat mempengaruhi
- Untuk mengurangi rasa
nyeri klien.
- Untuk mengurangi rasa
nyeri klien melalui
teknik nonfarmakologi.
- Untuk mengurangi rasa
nyeri klien dan
menambah
kenyamanan klien
ketika beristirahat
- Mencegah nyeri klien
bertambah parah.
- Lingkungan yang
nyaman dapat
menambah tingkat
kenyamanan klien
sehingga dapat
mengurangi rasa nyeri
klien.
respon kenyamanan
klien
3 Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
ketidakmampuan
mencerna makanan
ditandai dengan
mengeluh gangguan
sensari rasa dan terdapat
sariawan pada lidah.
Tujuan:
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama …x 24
jam diharapkan nutrisi klien
dapat terpenuhi, dengan
kriteria hasil :
Nutritional status :
- Intake nutrisi klien optimal
mencapai skala 5 (no
deviation from normal
range).
- Intake makanan dan
minuman klien optimal
mencapai skala 5 (no
deviation from normal
range).
- Rasio berat badan klien
normal mencapai skala 5
(no deviation from normal
range).
Nutrition management :
- Berikan klien makan
makanan dengan
kandungan protein
yang tinggi, tinggi
kalori, makanan dan
minuman yang bergizi
yang mudah
dikonsumsi klien.
- Berikan klien makanan
ringan, bubur atau
makanan yang hambar
sesuai kebutuhan.
- Tawarkan klien
makanan ringan (sering
minum, buah segar/jus
buah).
- Berkolaborasi dengan
ahli gizi mengenai
jumlah kalori, jenis
nutrisi yang dibutuhkan
yang dapat memenuhi
persyaratan gizi.
Nutrition management :
- Memenuhi kebutuhan
nutrisi klien
- Membantu klien
memudahkan
mengunyah makanan
- Membantu klien mudah
mencerna makanan.
- Menyiapkan makanan
yang memenuhi
persyaratan gizi.
- Menjaga pola makanan
tetap stabil.
Eating disorder
management :
- perubahan TTV
menunjukkan status
elektrolit dalam tubuh
klien.
- Mengetahui dan
mengecekk
perkembangan status
nutrisi klien.
- Ajarkan klien cara
menjaga jadwal
makanan harian.
Eating disorder
mmanagement :
- monitor parameter
fisiologis klien (TTV,
status elektrolit) sesuai
kebutuhan.
- Monitor intake dan
output makanan klien
- Berkolaborasi dengan
tim medis yang lain
untuk mengembangkan
rencana pengobatan.
- Membantu proses
pengobatan klien.
4 Kerusakan membrane
mukosa oral berhubungan
dengan gangguan
perawatan diri ditandai
dengan lesi pada lidah,
penurunan kemampuan
pengecapan, kesulitan
bicara dan kesulitan
makan.
Tujuan:
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama …x 24
jam diharapkan kondisi
membrane mukosa oral klien
membaik, dengan kriteria
hasil :
Oral hygiene :
- Kebersihan mulut, gigi,
gusi, dan lidah klien optimal
Oral health maintenance
- Gunakan pelumas
untuk melembabkan
bibir dan mukosa oral
sesuai kebutuhan
- Dorong dan bantu klien
membersihkan
mulutnya
- Instruksikan dan bantu
klien melakukan oral
Oral health maintenance
- Mencegah bibir
mengalami kekeringan.
- Menjaga kebersihan
mulut dari infeksi bateri
dan agen infeksi
lainnya.
- Menjaga kebersihan
mulut setelah makan
dari sisa-sisa makanan.
dan terjaga mencapai skala
5 (not compromised)
- Kelembaban mukosa oral
dan lidah terjaga mencapai
skala 5 (not compromised).
- Warna membrane mukosa
normal mencapai skala 5
(not compromised).
- Integritas lidah normal
mencapai skala 5 (not
compromised).
- Lesi pada mukosa oral
berkurang/tidak ada
mencapai skala 5 (not
compromised).
hygiene setelah makan
dan sesering mungkin
sesuai kebutuhan.
- Rekomendasikan
menggunakan bulu
sikat gigi yang lembut.
- Konsultasi dengan
dokter jika terjadi mulut
kering, iritasi dan
ketidaknyamanan.
- Mencegah terjadinya
luka atau lesi pada
mukosa oral.
- Mendapat pengobatan
lebih lanjut dari dokter
untuk mencegah
komplikasi lenih lanjut.
D. EVALUASI
No. Dx Diagnosa Keperawatan Evaluasi
1. Gangguan sensori persepsi gustatory
berhubungan dengan terganggunya integrasi
sensori pengecapan ditandai dengan agueria,
disgueria dan hipogeuria.
S :
- Klien mengatakan mampu merasakan rasa manis, asin, asam,
manis, pahit dengan cukup baik.
- Klien mengatakan nafsu makannya bertambah.
- Klien mengatakan mampu makan melalui oral dengan cukup baik
- Klien mengatakan makanannnya enak
O :
- Klien terlihat menikmati makanan yang dimakannya.
A : tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi klien
2. Nyeri akut berhubungan dengan lesi di lidah
ditandai dengan perubahan selera makan dan
klien melaporkan nyeri secara verbal.
S :
- Klien mengatakan nyerinya pada lidah beerkurang dan mampu
dikontrol.
O :
- Kontrol nyeri
1. Menjelaskan faktor penyebab nyeri ( 5 = didemonstrasikan sering)
2. Menggunakan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri ( 5
= didemonstrasikan sering)
3. Menggunakan analgetik sesuai rekomendasi ( 5 =
didemonstrasikan sering)
- Level nyeri
1. Tidak melaporkan nyeri ( 5 = none)
- TTV klien dalam batas normal.
TD : 120/80
RR : 16-20x/menit,
RR: 60-100x/menit
- T: 36-37,5oC ( 5 = no deviation per normal range)
A : tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi klien
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan mencerna makanan ditandai
dengan mengeluh gangguan sensari rasa dan
terdapat sariawan pada lidah.
S :
- Klien mengatakan mampu mengunyah makanannya dengan cukup
baik
O :
- klien mampu menghabiskan ¾ makanan yang diberikan.
- Berat badan klien mendekati normal
A : tujuan tercapai sebagian
P : Pertahankan kondisi klien dan lanjutkan intervensi
4. Kerusakan membrane mukosa oral
berhubungan dengan gangguan perawatan diri
ditandai dengan lesi pada lidah, penurunan
kemampuan pengecapan, kesulitan bicara dan
kesulitan makan.
S :
- Klien mengatakan mulutnya tidak kering lagi
- Klien dapat menyebutkan cara oral hygiene yang benar
O :
- Klien mampu melakukan oral hygiene yang benar
- Warna Mukosa oral klien normal
- Integritas lidah klien berangsur membaik
- Lesi pada mukosa lidah berkurang
A : tujuan tercapai sebagian
P : Pertahankan kondisi klien dan lanjutkan intervensi