NO DIAGNOSE TUJUAN DAN CRITERIA

HASIL

INTERVENSI RASIONAL

1 Gangguan sensori

persepsi gustatory

berhubungan dengan

terganggunya integrasi

sensori pengecapan

ditandai dengan agueria,

disgueria dan hipogeuria.

Setelah diberikan asuhan

keperawatan …x 24 jam

diharapkan sensasi

pengecapan klien dapat

berfungsi dengan baik, dengan

criteria hasil :

Sensory fuction : taste & smell

- Klien mampu mengenali rasa

manis, asam, asin dan pahit

dengan benar mencapai

skala 5 (no deviation from

normal range).

Nutritional status : food & fluid

intake

- Klien mampu memenuhi

nutrisi dengan makan

melalui oral mencapai skala

5 (totally adequate).

- Klien mampu minum secara

oral mencapai skala 5

(totally adequate).

Appetite

- Adanya keinginan untuk

Feeding

- Menawarkan

kesempatan kepada

klien untuk mencium

aroma makanan untuk

merangsang nafsu

makan.

- Berikan klien sedotan

minuman sesuai

keinginan atau

kebutuhan.

- Sediakan makanan

dengan temperature

sesuai selera klien.

- Instruksikan klien untuk

makan perlahan-lahan.

- Tunda makan jika klien

merasa kelelahan.

- Dorong keluarga untuk

membantu klien dalam

makan.

Fluid management

- Kaji dan Pantau TTV dan

Feeding

- Memicu munculnya

nafsu makan klien

- Memudahkan klien

untuk minum

- Melindungi mukosa oral

dari makanan dengan

temperature yang tingii

- Melindungi infeksi

sekunder pada lesi

- mencegah mulut klien

lelah mengunyah.

- Keluarga peran yang

sangat penting dalamm

perawatann klien

Fluid management

- Perubahan TTV

menandakan ada

perubahan status cairan

dalam tubuh.

- Mengatasi kekurangan

ccairan.

- Mengetahui

C. INTERVENSI

makan mencapai skala 5

(not compromised).

- Klien mampu menikmati

makanan mencapai skala 5

(not compromised).

- Klien mampu merasakan

enak pada makanan

mencapai skala 5 (not

compromised).

catat adanya jika ada

perubahan

- Berikan cairan sesuai

kebutuhan.

- Catat intake dan output

cairan.

- Monitor dan Timbang

berat badan setiap hari.

- Monitor status hidrasi

(suhu tubuh,

kelembaban membran

mukosa, warna kulit).

perkembangan intake

dan output cairan dalam

tubuh

- Mengetahui

perkembangan status

keseimbangan cairan

dalam tubuh.

- Mengecek status hidrasi

klien dan perkembangan

kondisi klien.

2 Nyeri akut berhubungan

dengan lesi di lidah

ditandai dengan

perubahan selera makan

dan klien melaporkan

nyeri secara verbal.

Setelah diberikan asuhan

keperawatan …x 24 jam

diharapkan klien melaporkan

nyeri berkurang/dapat

terkontrol dengan criteria

hasil :

- TTV dalam batas normal/ not

compromised (skala 5).

(Nadi: bayi 120-160x/mnt,

toddler 90-140x/mnt,

prasekolah 80-110 x/mnt,

sekolah 75-100x/mnt,

remaja 60-90x/mnt; RR: bayi

Pain management

- Kaji TTV klien, catat jika

ada perubahan.

- Lakukan penilaian yang

komprehensif pada

nyeri yang mencakup

lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi,

kualitas, dan intensitas

nyeri.

- Observasi isyarat non

verbal dari

kenyamanan terutama

Pain management

- Tanda-tanda vital

dalam rentang normal

dapat mengindikasikan

bahwa nyeri

berkurang.

- Untk mengetahui

lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi,

kualitas, dan intensitas

nyeri.

- Untuk mengetahui

kualitas nyeri klien.

35-40 x/mnt, toddler 25-

32x/mnt, anak-anak 20-30

x/mnt, remaja 16-19 x/mnt;

TD: bayi 85/54 mmHg,

toddler 95/65 mmHg,

sekolah 105-165 mmHg,

remaja 110/65 mmHg; suhu :

Suhu tubuh 36-37,5°C)

- Klien melaporkan nyerinya

berkurang mencapai skala 5

(none)

- Ekspresi muka terhadap

nyeri mencapai skala 5

(none).

- Klien tidak menggosok area

nyeri mencapai skala 5

(none).

- Klien tidak mengerang atau

menangis mencapai skala 5

(none)

pada klien dengan

ketidakmampuan untuk

berkomunikasi secara

efektif.

- Pastikan klien

menerima perawatan

analgesic.

- Ajarkan klien atau

keluarga menggunakan

teknik nonfarmakologi

(relaxation, guided

imagery, music

therapy, distraction,

ect).

- Dorong klien

menggunakan obat

nyeri yang adekuat.

- Kurangi atau hilangkan

factor-faktor pencetus

yang dapat

meningkatkan nyeri

klien.

- Kendalikan factor-

faktor lingkungan yang

dapat mempengaruhi

- Untuk mengurangi rasa

nyeri klien.

- Untuk mengurangi rasa

nyeri klien melalui

teknik nonfarmakologi.

- Untuk mengurangi rasa

nyeri klien dan

menambah

kenyamanan klien

ketika beristirahat

- Mencegah nyeri klien

bertambah parah.

- Lingkungan yang

nyaman dapat

menambah tingkat

kenyamanan klien

sehingga dapat

mengurangi rasa nyeri

klien.

respon kenyamanan

klien

3 Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

berhubungan dengan

ketidakmampuan

mencerna makanan

ditandai dengan

mengeluh gangguan

sensari rasa dan terdapat

sariawan pada lidah.

Tujuan:

Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama …x 24

jam diharapkan nutrisi klien

dapat terpenuhi, dengan

kriteria hasil :

Nutritional status :

- Intake nutrisi klien optimal

mencapai skala 5 (no

deviation from normal

range).

- Intake makanan dan

minuman klien optimal

mencapai skala 5 (no

deviation from normal

range).

- Rasio berat badan klien

normal mencapai skala 5

(no deviation from normal

range).

Nutrition management :

- Berikan klien makan

makanan dengan

kandungan protein

yang tinggi, tinggi

kalori, makanan dan

minuman yang bergizi

yang mudah

dikonsumsi klien.

- Berikan klien makanan

ringan, bubur atau

makanan yang hambar

sesuai kebutuhan.

- Tawarkan klien

makanan ringan (sering

minum, buah segar/jus

buah).

- Berkolaborasi dengan

ahli gizi mengenai

jumlah kalori, jenis

nutrisi yang dibutuhkan

yang dapat memenuhi

persyaratan gizi.

Nutrition management :

- Memenuhi kebutuhan

nutrisi klien

- Membantu klien

memudahkan

mengunyah makanan

- Membantu klien mudah

mencerna makanan.

- Menyiapkan makanan

yang memenuhi

persyaratan gizi.

- Menjaga pola makanan

tetap stabil.

Eating disorder

management :

- perubahan TTV

menunjukkan status

elektrolit dalam tubuh

klien.

- Mengetahui dan

mengecekk

perkembangan status

nutrisi klien.

- Ajarkan klien cara

menjaga jadwal

makanan harian.

Eating disorder

mmanagement :

- monitor parameter

fisiologis klien (TTV,

status elektrolit) sesuai

kebutuhan.

- Monitor intake dan

output makanan klien

- Berkolaborasi dengan

tim medis yang lain

untuk mengembangkan

rencana pengobatan.

- Membantu proses

pengobatan klien.

4 Kerusakan membrane

mukosa oral berhubungan

dengan gangguan

perawatan diri ditandai

dengan lesi pada lidah,

penurunan kemampuan

pengecapan, kesulitan

bicara dan kesulitan

makan.

Tujuan:

Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama …x 24

jam diharapkan kondisi

membrane mukosa oral klien

membaik, dengan kriteria

hasil :

Oral hygiene :

- Kebersihan mulut, gigi,

gusi, dan lidah klien optimal

Oral health maintenance

- Gunakan pelumas

untuk melembabkan

bibir dan mukosa oral

sesuai kebutuhan

- Dorong dan bantu klien

membersihkan

mulutnya

- Instruksikan dan bantu

klien melakukan oral

Oral health maintenance

- Mencegah bibir

mengalami kekeringan.

- Menjaga kebersihan

mulut dari infeksi bateri

dan agen infeksi

lainnya.

- Menjaga kebersihan

mulut setelah makan

dari sisa-sisa makanan.

dan terjaga mencapai skala

5 (not compromised)

- Kelembaban mukosa oral

dan lidah terjaga mencapai

skala 5 (not compromised).

- Warna membrane mukosa

normal mencapai skala 5

(not compromised).

- Integritas lidah normal

mencapai skala 5 (not

compromised).

- Lesi pada mukosa oral

berkurang/tidak ada

mencapai skala 5 (not

compromised).

hygiene setelah makan

dan sesering mungkin

sesuai kebutuhan.

- Rekomendasikan

menggunakan bulu

sikat gigi yang lembut.

- Konsultasi dengan

dokter jika terjadi mulut

kering, iritasi dan

ketidaknyamanan.

- Mencegah terjadinya

luka atau lesi pada

mukosa oral.

- Mendapat pengobatan

lebih lanjut dari dokter

untuk mencegah

komplikasi lenih lanjut.

D. EVALUASI

No. Dx Diagnosa Keperawatan Evaluasi

1. Gangguan sensori persepsi gustatory

berhubungan dengan terganggunya integrasi

sensori pengecapan ditandai dengan agueria,

disgueria dan hipogeuria.

S :

- Klien mengatakan mampu merasakan rasa manis, asin, asam,

manis, pahit dengan cukup baik.

- Klien mengatakan nafsu makannya bertambah.

- Klien mengatakan mampu makan melalui oral dengan cukup baik

- Klien mengatakan makanannnya enak

O :

- Klien terlihat menikmati makanan yang dimakannya.

A : tujuan tercapai

P : Pertahankan kondisi klien

2. Nyeri akut berhubungan dengan lesi di lidah

ditandai dengan perubahan selera makan dan

klien melaporkan nyeri secara verbal.

S :

- Klien mengatakan nyerinya pada lidah beerkurang dan mampu

dikontrol.

O :

- Kontrol nyeri

1. Menjelaskan faktor penyebab nyeri ( 5 = didemonstrasikan sering)

2. Menggunakan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri ( 5

= didemonstrasikan sering)

3. Menggunakan analgetik sesuai rekomendasi ( 5 =

didemonstrasikan sering)

- Level nyeri

1. Tidak melaporkan nyeri ( 5 = none)

- TTV klien dalam batas normal.

TD : 120/80

RR : 16-20x/menit,

RR: 60-100x/menit

- T: 36-37,5oC ( 5 = no deviation per normal range)

A : tujuan tercapai

P : Pertahankan kondisi klien

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuan mencerna makanan ditandai

dengan mengeluh gangguan sensari rasa dan

terdapat sariawan pada lidah.

S :

- Klien mengatakan mampu mengunyah makanannya dengan cukup

baik

O :

- klien mampu menghabiskan ¾ makanan yang diberikan.

- Berat badan klien mendekati normal

A : tujuan tercapai sebagian

P : Pertahankan kondisi klien dan lanjutkan intervensi

4. Kerusakan membrane mukosa oral

berhubungan dengan gangguan perawatan diri

ditandai dengan lesi pada lidah, penurunan

kemampuan pengecapan, kesulitan bicara dan

kesulitan makan.

S :

- Klien mengatakan mulutnya tidak kering lagi

- Klien dapat menyebutkan cara oral hygiene yang benar

O :

- Klien mampu melakukan oral hygiene yang benar

- Warna Mukosa oral klien normal

- Integritas lidah klien berangsur membaik

- Lesi pada mukosa lidah berkurang

A : tujuan tercapai sebagian

P : Pertahankan kondisi klien dan lanjutkan intervensi