ANESTESIA PARA CIRUGÍA DE TÓRAXPRESENTA: M.C. RAFAEL EDUARDO HERRERA ELIZALDE RA

OBJETIVOS

Valoración Preanestésica

Monitorización para Cirugía Torácica

Objetivos Terapéuticos en Cirugía Torácica

Ventilación Unipulmonar (Vasoconstricción Pulmonar Hipoxica)

VALORACIÓN PREANESTÉSICAPILARES PARA UNA CIRUGÍA EXITOSA

VALORACIÓN PREANESTÉSICA

Extensión y severidad de Patología Pulmonar

Compromiso Cardiopulmonar

Valorar Si tolerara Procedimiento Quirúrgico (Resección %)

HISTORIA DEL PACIENTE

DISNEA (MECANICO):

Mayor demanda de O2 de lo que la ventilación puede cubrir.

Capacidad de actividad Física antes de presentarla

HISTORIA DEL PACIENTE

TOS

Bronquitis – Tos productiva, por 3 meses del año en 2 años consecutivos.

Irritabilidad

Cultivos

Hemoptisis – Ca (bronquial)

HISTORIA DEL PACIENTE

HABITO TABAQUICO

Riesgo de Enfermedad Pulmonar (NOC) y malignidad

Incidencia de complicaciones Postoperatorias

Índice Tabáquico:

(Cigarros Día/20 ) por años de consumo

Relación con alteración en flujos y volumen de Cierre

Atelectasias e hipoxemia

HISTORIA DEL PACIENTE

TOLERANCIA A EJERCICIO

Calidad de Vida

Subir Escaleras

Prueba de Tolerancia de 6 minutos

HISTORIA DEL PACIENTE

LESION PULMONAR AGUDA (I. OXIGENACION MENOR 200)

Abuso en el consumo de Alcohol

Neumonectomia

Presión Pico altas

Balance Hídrico POSITIVO

EXPLORACIÓN FÍSICA

Cianosis Central (Hipoxemia)

Periférica (Circulatorio)

Acropaquia (enfermedad pulmonar crónica intersticial, malignidad, cardiopatía congénita shunt RL)

EXPLORACIÓN FÍSICA

FRECUENCIA RESPIRATORIA Y PATRON RESPIRATORIO

Escala de Silverman Anderson

Patrones ventilatorios obstructivos y restrictivos

EXPLORACIÓN FÍSICA

AUSCULTACION CAMPOS PULMONARES

ESTERTORES (EDEMA, SECRECIONES)

SIBILANCIAS (ALTA RESISTENCIA)

DISTANTES (ENFISEMA)

LOCALIZACION TRAQUEA

INTERACCIÓN CARDIOPULMONARAMIGOS INSEPARABLES

EVALUACIÓN CARDIOPULMONAR

Resistencia Vascular Pulmonar Aumentada

Sistema de Baja Presión – Alta Complianza

Distención de EPOC – Disminuye Complianza Vascular

Con mayor Q mayor HAP

EVALUACIÓN CARDIOPULMONAR

ELECTROCARDIOGRAMA

Crecimiento Ventricular y Auricular Derecho

QRS pequeños (hiperinflación)

P Pulmonar DII

EVALUACIÓN CARDIOPULMONAR

RADIOGRAFIA DE TORAX

Hiperinflación (NOC)

Bulas

Localización de Lesión Pulmonar (PA y LAP)

Taquea, Bronquio

Masas Mediastinales

Atelectasias

ANÁLISIS DE GASES ARTERIALES

NOC – Hipoventilación -> CO2 Alto

Bronquitis Crónica – Insuficiencia Respiratoria tipo III (hipoxemia, Hipercarbia), Gorditos

Hipoventilan con Oxigeno.

Enfisema – Delgados, disneicos, Rosados, AGB normal

PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR¿QUÉ TANTO TOLERA SER RETIRADO?

3 METAS

Riesgo de Morbilidad y Mortalidad Postoperatorio

¿Cuánto podemos retirar sin dejar “discapacitado” pulmonarmente?

Evaluar la utilidad de broncodilatadores en caso de obstrucción de vía aérea

Definir quien necesitara apoyo ventilatorio Corto Plazo

Largo Plazo

ANESTESIA Y VOLÚMENES PULMONARES

Capacidad Pulmonar Total (Disminuye)

CV disminuye de 25 a 50% en PO

VR aumenta 13%, VER disminuye 60% en Qx Tórax

Complianza disminuye 33%.

ESPIROMETRIA (OBSTRUCTIVO)

CVF, FEV1, VVM (ventilación voluntaria máxima), RV/TLC -> relación directa con pronostico

CVF disminuida – Morbilidad 30%, Mortalidad 10%

FEV1 – Relación casi directa con grado de Obstrucción

FEV1/CVF – Diferencial entre obstructivo y restrictivo.

FEV1 * % Tejido que quedara = FEV1 PO. (Partida 40%)

CURVAS FLUJO/VOLUMEN

RESPUESTA A BRONCODILATADOR

Reversibilidad de la Obstrucción de la Vía Aérea

Respuesta del 15%

Iniciar Broncodilatación previo a cirugía torácica

PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR

Pruebas en Pulmón Dividido (Bloquear)

Pruebas de Perfusión Pulmonar (133Xe IV)

Pruebas de Ventilación Regional (gases radioactivos

PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR

CT Tamaño, localización, relaciones de

tumores

PET Análogo de Glucosa – Marcado

Radioactivamente

Actividad Metabólica

PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR

CAPACIDAD DE DIFUSIÓN DE CO2

Capacidad de Realizar intercambio gaseoso Enfermedad Intersticial

Capacidad de Difusión Menor a 40% - Mal Pronostico

Uno de los Pilares en la Evaluación

CONSUMO MÁXIMO DE OXIGENO (VO2)

Predictor Individual de Morbilidad

Mas 15 ml/kg/min Ok

Menor a 10 m/kg/min

Pulsioximetria durante ejercicio – Descenso de 4%

Caminata de 6 minutos – Menos a 2000 pies

Escalones – Menos de 12 metros

PREPARACIÓN PREOPERATORIA

FUMAR

Factor para Complicaciones PO

Irritabilidad, Disminuye movimiento mucociliar, Disminuye CVF, FEF25-

75, aumenta secreciones.

Suspender 4 – 6 semanas Previo

Ideal 2 – 3 meses

OTRAS ESTRATEGIAS

Infecciones

Hidratación y manejo de secreciones

Broncodilatación (De larga duración)

Fármacos Simpaticomiméticos (B2 agonistas albuterol, terbutalina).

Inhibidores de Fosfodiesterasa (metilxantinas – aminofilina en Infusión 5 – 20 mcgs/ml

Esteroides

Parasimpaticolisis (Ipratropio, Tiotropio)

Rehabilitación Pulmonar

MONITORIZACIÓN INTRAOPERATORIA

MONITORIZACIÓN BÁSICA

Inicial TIPO I (ECG DII, V5, TANI, Pulsioximetria); Temperatura,

Estetoscopio Esofágico (Básico por ASA)

MONITORIZACIÓN TIPO II

Canulación arterial (Monitorización latido a Latido de TA) Manipulación Pulmonar –

Compresión de grandes Vasos

Toma de Gasometrías Arteriales

MONITORIZACIÓN TIPO II

Acceso Venoso Central Volumen Sanguíneo

Tono Venoso

Función Ventricular Derecha

Colocar Marcapaso, arteria Pulmonar, aminas vasoactivas

Gasometría Venosa Central

MONITORIZACIÓN TIPO II

PAP (AVC YID, vía introductor, Swan Ganz)

Desventaja – Posición Lateral, Ventilación Uní Pulmonar, Uso de PEEP

ECOCARDIOGRAFÍA TRANSESOFAGICA

Función Ventricular, Función Valvular, Motilidad

Miocárdica, Volumen Sanguíneo y guía

para resucitación hídrica

Guía para el Cirujano

VENTILACIÓN UNIPULMONAR

ZONAS DE WEST SUPINO

DECÚBITO LATERAL, DESPIERTO, VENTILACIÓN ESPONTANEA, TÓRAX CERRADO

DECUBITO LATERAL, DESPIERTO, VENTILACIÓN ESPONTANEA, TORAX ABIERTO

A. Regional (Troncular, Neuroaxial)

Habitualmente toracoscopia

Desplazamiento Mediastinal

Ventilación Paradojica

Perfusión no alterada

Ventilación Si.

DECUBITO LATERAL, ANESTESIADO, VENTILACIÓN ESPONTANEA, TORAX CERRADO

No existen cambios significativos en ventilación y perfusion

DECUBITO LATERAL, ANESTESIADO, VENTILACIÓN ESPONTANEA, TORAX ABIERTO

DECUBITO LATERAL, ANESTESIADO, PARALIZADO , TÓRAX ABIERTO

VENTILACIÓN UNIPULMONAR, ANESTESIADO, PARALIZADO, TORAX ABIERTO

INDICACIONES DE VENTILACIÓN UNIPULMONAR

INDICACIONES DE VENTILACIÓN UNIPULMONAR

AISLANDO EL PULMÓN…

MANEJO ANESTÉSICO

VASOCONSTRICCIÓN PULMONAR HIPOXICAUNO MAS DE NUESTROS AMIGOS