ANESTESIA UNTUK PEMBEDAHAN TIROID

30 November 2009

Lucy Adams, Specialty Registrar

Sarah Davies, Locum Consultant

Department of Anaesthesia, Leeds General Infirmary,

Leeds, UK

Correspondence to Lucy.Adams@leedsth.nhs.uk

PENDAHULUAN

Pembedahan tiroid berkisar dari penghilangan sederhana dari sebuah nodul tiroid

hingga pembedahan yang sangat kompleks. Adanya gondok yang besar atau

berlangsung lama dapat menimbulkan keputusan manajemen kesulitan jalan napas

sedangkan ketidakseimbangan endokrin dapat menajadi manifestasi sistemik yang

mendalam yang perlu dipertimbangkan dan dikendalikan secara preoperatif.

Tutorial ini menyajikan beberapa patologi tiroid yang lebih umum ditemui,

tinjauan manajemen anestesi bedah tiroid disertai beberapa komplikasi pasca

bedah umum.

1

PATOLOGI TIROID DAN INDIKASI PEMBEDAHAN

Ada banyak indikasi untuk pembedahan tiroid, termasuk: keganasan tiroid,

gondok yang memproduksi gejala obstruktif dan / atau retrosternal;

hipertiroidisme yang resisten terhadap manajemen medis, kosmetik dan alasan

kecemasan terkait. Pasien dengan hipotiroid biasanya menunjukkan respon pada

terapi tiroksin dan pembedahan jarang diindikasikan.

Hipertiroid

Hipertiroid dihasilkan dari kelebihan T3 dan T4 yang beredar. Sebagian besar

kasus disebabkan oleh penyakit tiroid intrinsik. Indikasi untuk pembedahan

termasuk:

1. Grave's disease: Sebuah kondisi autoimun yang berhubungan dengan

pembesaran difus dan peningkatan vaskularisasi kelenjar yang disebabkan

oleh antibodi IgG meniru Thyroid Stimulating Hormone (TSH). Ini adalah

satu-satunya penyebab hipertiroid yang dikaitkan dengan tanda mata dan

myxoedema pretibial. Hal ini dapat dikaitkan dengan kondisi autoimun

lainnya.

2. Tiroid mensekresi yang sering muncul sebagai nodul soliter.

3. Gondok Toxic Multinodular. Lebih sering terjadi pada perempuan; gondok

yang berkembang satu atau dua nodul dengan aktivitas hipersekresi.

4. Penyebab lainnya yang mungkin atau mungkin tidak berhubungan dengan

gondok meliputi: yodium eksogen, Amiodarone, tiroiditis post irradiasi. Pada

kelompok ini, manajemen medis telah terbukti tidak memuaskan dan

radioiodine tidak cocok.

2

Hipotiroid

Mungkin berasal dari penyakit tiroid intrinsik atau kegagalan axis hypothalamo-

hipofisis. Yang berkaitan dengan gondok meliputi:

1. Tiroiditis Hashimoto. Merupakan penyebab paling umum dari hipotiroid dan

meskipun awalnya dapat menyebabkan pembesaran kelenjar yang nantinya

akan mengarah ke atrofi tiroid akibat kerusakan autoantibodi dari folikel.

2. Defisiensi iodine. Kurangnya yodium menyebabkan penurunan hormon

tiroid, stimulasi Thyroid Stimulating Hormone (TSH) dan hipertrofi

kelenjar. Diet kekurangan yodium dapat ditemukan di daerah pegunungan.

Keganasan

Paling sering muncul sebagai nodul tiroid dan biasanya pada hormon aktif yang

minimal (pasien euthyroid). Jenis yang paling umum adalah karsinoma papiler

dan folikuler yang timbul dari epitel yang memberikan prognosis yang baik jika

hanya terbatas pada kelenjar. Karsinoma meduler yang berasal dari sel-sel

memproduksi kalsitonin yang berhubungan dengan Multiple Endocrine Neoplasia

II (MEN), yang dapat dikaitkan dengan phaeochromocytoma dan hiperparatiroid

primer. Limfoma menyebabkan pembengkakan kelenjar yang tersebar dan

membawa prognosis yang sangat buruk.

PERTIMBANGAN ANESTESI

Sangat penting untuk memastikan bahwa pasien secara klinis dan kimia adalah

euthyroid sebelum memulai operasi tiroid elektif. Meskipun kebanyakan kasus

3

mungkin langsung menghadapi dua kemungkinan tantangan situasi kondisi jalan

napas yang dapat diduga dan yang tak terduga harus diantisipasi.

Penilaian Preoperatif

Riwayat

Hal ini harus difokuskan pada penetapan jika pasien secara klinis euthyroid dan

menilai untuk jalan napas yang membahayakan. Gejala hiper dan hipotiroid dapat

terjadi diam-diam dan riwayat keluarga mungkin berguna.

Penting untuk menetapkan jenis patologi, posisi dan ukuran gondok untuk menilai

kompleksitas dan kemungkinan komplikasi potensial yang dapat terjadi. Sebuah

gondok besar yang telah lama muncul selama beberapa waktu mungkin terkait

dengan tracheomalacia pasca operasi. Gejala disfagia, sesak napas sesuai dengan

posisi dengan kesulitan berbaring datar, perubahan suara atau stridor dapat

menjadi tanda bagi ahli anestesi akan adanya kemungkinan kesulitan dengan jalan

napas yang membahayakan saat induksi. Bukti penyakit sistemik lainnya, bahaya

kardiorespirasi dan gangguan endokrin atau kelainan autoimun terkait juga harus

dicari. Misalnya, kanker tiroid meduler yang terkait dengan phaeochromocytoma.

Pemeriksaan

Pasien harus dinilai untuk tanda-tanda hipertiroid atau hipotiroid (Tabel 1).

Pemeriksaan dari gondok atau nodul harus dilakukan untuk menilai ukuran dan

luasnya lesi. Sebuah nodul keras yang terfiksasi menunjukkan keganasan dengan

kemungkinan adanya penarikan terhadap struktur di sekitarnya dan gerakan

terbatas. Sebuah ketidakmampuan untuk merasakan bagian bawah gondok yang

dapat menunjukkan adanya penyebaran retrosternal. Trakea harus diperiksa untuk

4

memeriksa setiap penyimpangan atau kompresi. Retrosternal atau gondok besar

dapat menekan struktur sekitarnya dan dapat menimbulkan tanda-tanda obstruksi

vena cava superior (SVC), Sindrom Horner, efusi perikardial atau pleura.

Pemeriksaan saluran napas yang wajib rinci juga akan meliputi penilaian fleksi

dan ekstensi atlantoaxial, jarak thyromental, Mallampatti, tonjolan mandibula dan

jarak gigi seri.

Tabel 1. Manifestasi Klinis Hipotiroid / Hipertiroid

HIPERTIROID HIPOTIROIDUmum Turun berat badan, malaise,

kelemahan otot, intoleransi panas, cachexia, eritem pada telapak tangan, proximal muscle waiting, myxoedema pretibial (Grave disease).

Malaise, intoleransi dingin, myalgia, athralgia, kulit kering,bulu mata lepas, hipotermia, carpal tunnel syndrome, myotonia.

Sistem saraf pusat Iritabilitas, kecemasan, hiperkinesis, tremor.

Ingatan buruk, depresi, psikosis, penurunan mental, demensia, pergerakan lemah, ataksia, refleks melemah, ketulian.

Kardiovaskuler Palpitasi, angina, tidak bernapas, hipertensi, gagal jantung, takikardia, takiaritmia, atrial fibrilasi, vasodilatasi.

Hipertensi, bradikardia, gagal jantung, edema perikardial & efusi pleura, anemia, perifer dingin.

Gastrointestinal Nafsu makan meningkat, muntah, diare

Konstipasi, obesitas

Genitourinari Oligomenorrhea, hilang libido Menorragia, hilang libidoMata (Hanya untuk penyakit Grave)

Penglihatan buram / ganda, exoftalmos, kelopak mata yang menutup lambat, edema konjungtiva.

Investigasi

1. Tes darah rutin termasuk hitung darah lengkap, elektrolit, fungsi tiroid dan

tingkat kalsium terkoreksi. Sangat penting untuk memastikan pasien

5

euthyroid sebelum operasi untuk menghindari komplikasi dari badai tiroid

atau koma myxoedema pada periode perioperatif. Hitung darah lengkap

sangat penting karena kemungkinan kehilangan darah selama prosedur

ditambah untuk mendeteksi efek samping hematologikal berat yang

merugikan dari obat antitiroid yang dikonsumsi bersamaan. (Tabel 2)

2. CXR mungkin berguna untuk menilai ukuran gondok dan mendeteksi adanya

kompresi trakea atau penyimpangan. Gambaran lateral dada juga dapat

membantu untuk menilai adanya ekstensi retrosternal dan diameter

anteroposterior trakea.

3. Jika ada keluhan mengenai saluran napas yang membahayakan, CT scan

dapat dilakukan untuk menentukan luas dan lokasi penyempitan trakea atau

mendeteksi adanya invasi trakea.

4. Nasendoscopy sering dilakukan preoperasi oleh THT untuk memastikan

fungsi pita suara. Merupakan alat yang sangat berharga bagi ahli anestesi

untuk menilai adanya masukan dalam laring dan adanya penyimpangan dari

anatomi normal.

5. Perputaran aliran volume pernafasan mungkin menunjukkan obstruksi saluran

udara bagian atas yang terfiksasi namun dilakukan secara rutin jarang

berguna.

6

Tabel 2. Obat Anti-tiroid

OBAT DOSIS MEKANISME AKSI EFEK SAMPING

Carbimazole Awal :15-40mg setiap hariPemeliharaan: 5-15mg setiap hariLama kerja 6-8 minggu.

Prodrug cepat dikonversi menjadi methimazole.Mencegah sintesis T3 dan T4 dengan pemblokiran oksidasi iodida untuk yodium dan menghsmbat peroksidase tiroid

Ruam, arthralgia, pruritis, miopati. Penekanan sumsum tulang agranulositosis (0,1%)Persilangan plasenta: hipotiroidisme janin

Prophyltiouracil

Awal :200-400mg setiap hariPemeliharaan: 50-150mg setiap hariLama kerja 6-8 minggu.

Iodinasi Blok residu tirosin hadir dalam thyroglobulin. Menghambat konversi T4 - T3

Trombositopenia, anemia aplastik, agranulositosis hepatitis, nefritis, plasentaPersilangan: hipotiroidisme janin

Iodide/Iodine Larutan Lugol : Larutan yodium 5g dalam 10gKalium iodida: TDS 0.1-0.3ml

Dosis besar iodida menghambat produksi hormon. Mengurangi efek TSH.Ditandai penurunan vaskularisasi tiroid selama 10-14 hari.

Efek antitiroid berkurang dengan waktu. Reaksi hipersensitivitas. Persilangan plasenta: hipotiroidisme janin

Propanolol Oral : 40-80mg TDS (dosis lebih tinggi jika metabolisme meningkat)IV : 0,5mg dititrasi sampai muncul efek

Kontrol dampak krisis thyrotoxic simpatik. Blok perangkat konversi T4 ke T3.

Negatif inotropy & chronotropy. Bronkospasme Miskin sirkulasi perifer. Efek SSP

Optimisasi

Pembedahan pilihan harus ditunda sampai pasien euthyroid. Pada hari operasi,

obat antitiroid biasanya harus diberikan kecuali untuk Carbimazole karena

meningkatkan vaskularisasi kelenjar. Benzodiazepin dapat diberikan untuk

anxiolysis tetapi harus dihindari jika ada kekhawatiran gangguan

7

napas. Antikolinergik dapat membantu untuk mengeringkan sekresi jika teknik

inhalasi atau fibreoptic direncanakan.

Pada pembedahan darurat, tidak mungkin untuk membuat pasien-pasien dengan

penyakit tiroid yang tidak terkontrol menjadi penyakit euthyroid. Dalam keadaan

ini, pasien hipertiroid harus memiliki kontrol langsung dari gejala dengan blokade

beta (misalnya propanolol, esmolol), hidrasi intravena dan pendinginan aktif jika

perlu. Pasien hipotiroid yang parah akan beresiko koma myxoedema perioperatif

dan harus ditangani dengan intravena T3 dan T4.

Manajemen Intraoperatif

Secara historis operasi tiroid dilakukan dengan anestesi lokal. Anestesi umum

sekarang merupakan teknik yang lebih baik tetapi teknik anestesi regional tapi

masih memiliki tempat baik sebagai teknik tunggal dengan atau tanpa sedasi atau

bersama anestesi umum untuk meningkatkan analgesia.

Anestesi Regional

Anestesi regional untuk pembedahan tiroid jarang digunakan di Inggris tetapi

telah berhasil digunakan sebagai teknik anestesi tunggal terutama di daerah

dengan sumber daya terbatas. Untuk mencapai hasil yang paling sukses

pendekatan tim multidisiplin perlu bekerja dengan pemilihan pasien yang tepat,

edukasi pasien sangat baik dan modifikasi dari teknik bedah.

Teknik yang umum digunakan adalah bilateral blok pleksus superfisial servikal

C2-C4 dilakukan di bawah pengawasan penuh dengan atau tanpa sedasi. Sedasi

sadar dapat dicapai melalui penambahan Midazolam atau Target Controlled

Infusion (TCI) dari Propofol. Blok pleksus servikal bilateral memiliki insidensi

8

komplikasi yang lebih tinggi termasuk arteri vertebralis dan injeksi subdural, dan

terutama kelumpuhan saraf frenikus bilateral, yang mungkin tidak dapat

ditoleransi pada beberapa pasien.

Saraf menyuplai bagian anterolateral leher yang muncul dari batas posterior dari

sternocleidomastoid (SCM) sebagai rami anterior C2-C4, yang dibagi menjadi

aurikularis yang lebih besar, servikal melintang, oksipital yang berkuraang dan

sarag supraclaviclar (Gambar 1).

Gambar 1 : Blok Pleksus Servikal Superfisial

Untuk melakukan blok pleksus servikal superfisial, pasien harus diposisikan

dengan kepala diekstensikan ke sisi yang berlawanan, titik tengah batas posterior

9

SCM divisualisasikan. 15-20 mls anestesi lokal (misalnya lidokain dan / atau

bupivakain dengan adrenalin) disuntikkan di area dalam lapisan fasia pertama ke

arah caudad dan cephalad sepanjang perbatasan posterior SCM (Gambar 1).

Untuk tiroidektomi, blok bilateral harus dilakukan. Sebuah blok area garis tengah

dapat dicapai dengan injeksi subkutan dari kartilago tiroid sampai pada derajat

suprasternal. Ini merupakan tambahan yang berguna untuk mencegah rasa sakit

dari retraktor bedah pada aspek medial leher.

Anestesi menghindari risiko anestesi umum, memungkinkan pemantauan suara

intraoperatif dan memberikan analgesia pasca operasi yang sangat baik. Teknik ini

mungkin cocok untuk pasien medis dikompromikan (termasuk tirotoksikosis

rumit), atau yang dengan gejala obstruktif sekunder untuk gondok besar untuk

menghindari resiko anestesi umum. Namun, teknik ini memiliki sejumlah

komplikasi termasuk toksisitas pembiusan lokal, hematoma, pneumotoraks, dan

memerlukan kerja sama pasien sangat baik.

Anestesia General

Berbagai teknik dapat digunakan untuk anestesi umum. Dalam kebanyakan kasus,

pasien dapat diberikan induksi intravena dan intubasi dengan tabung yang

diperkuat. Dianjurkan untuk menunjukkan ventilasi manual sebelum memberikan

relaksan otot non-depolarising. Perawatan harus dilakukan untuk menghindari

overinflating manset pengunci ET (atau menggunakan manset manometer) untuk

meminimalkan anestesi terkait spinal / bahaya trakea. Di lembaga kami, kami

menyemprot pita suara dengan lidokain sebelum intubasi, yang dapat membantu

mengurangi batuk pada awalnya.

10

Jika ada keluhan mengenai patensi jalan napas atau anatomi terganggu alternatif

pilihan harus dipertimbangkan. Informasi lebih lanjut mengenai pengelolaan

saluran udara yang sulit diprediksi dan tidak diprediksi dapat ditemukan di situs

web Difficult Airway Society.

1. Induksi inhalasi. Teknik ini termasuk pre oksigenasi yang baik dan induksi

secara bertahap dengan Sevoflurane. Peralatan tambahan untuk kesulitan

jalan napas harus segera tersedia jika jalan napas hilang selama induksi.

2. Jika ada kekhawatiran mengenai anatomi terdistorsi atau jalan napas mungkin

hilang sama sekali pada induksi, sebuah intubasi fibreoptic dapat digunakan.

Teknik ini harus dihindari pada pasien dengan gejala penyumbatan jalan

napas ditandai sebagai obstruksi lengkap yang dapat diprovokasi.

3. Jika salah satu pilihan tersebut tidak cocok, trakeostomi dengan anestesi lokal

oleh dokter bedah mungkin tepat.

4. Ventilasi melalui bronkoskopi kaku dapat digunakan jika upaya melewati

tabung endotrakeal gagal atau jika ada kompresi trakea subglotis.

5. Laryngeal Mask Airway (LMA) dapat digunakan untuk pembedahan tiroid

tetapi harus dihindari pada mereka dengan gangguan jalan napas atau anatomi

terdistorsi. Penggunaan dari LMA memiliki keuntungan yang memungkinkan

penilaian pita suara secara intraoperatif melalui lingkup fibreoptic dengan

stimulasi dari saraf laring berulang. Ini tidak memberikan jalan nafas yang

pasti, dan bergantung pada kerjasama yang erat antara ahli bedah dan ahli

anestesi untuk menghindari perpindahan selama operasi.

11

Intravena atau agen inhalasi dapat digunakan untuk maintenance selama anestesi.

Relaksasi otot yang baik adalah fungsi penting dan neuromuskuler harus

dipantau. Infus remifentanil umumnya digunakan karena mengurangi kebutuhan

untuk relaksasi otot yang memungkinkan untuk pengujian elektrofisiologi

intraoperative saraf laring berulang dalam kasus-kasus yang rumit. Hal ini juga

dapat dititrasi terhadap tekanan darah untuk membantu dalam memproduksi

daerah berdarah selama pembedahan, namun diperbolehkan kembali ke tekanan

normal (supranormal) sebelum penutupan untuk memeriksa hemostasis. Ini juga

mungkin memerlukan penggunaan vasopresor seperti bolus fenilefrin.

Posisi

Untuk akses bedah yang optimal kepala diekstensikan penuh dan diistirahatkan

pada sebuah cincin empuk dengan karung pasir antara scapulae tersebut. Mata

harus cukup nyaman dan perhatian khusus diberikan kepada mereka dengan

exoftalmos. Akses ke jalan napas akan terbatas selama prosedur sehingga tabung

endotrakeal harus ditempelkan dengan ketat. Pengikatan leher harus dihindari.

Kepala di naikkan (ekstensi) adalah lebih baik untuk memungkinkan drainase

vena walaupun harus diperhatikan untuk memastikan tekanan arteri tidak

terganggu. Lengan pasien diekstensikan pada sisi pasien, ekstensi panjang

mengarah pada tetesan merupakan hal yang berguna.

Gondok retrosternal biasanya dapat dihapus melalui rute servikal. Namun,

beberapa diantaranya mungkin memerlukan sebuah sternotomy.

12

Analgesia

Dokter bedah biasanya akan memasukkan anestesi lokal dan adrenalin secara

subkutan sebelum incisi yang memberikan beberapa efek analgesik ke periode

pasca operasi. Parasetamol reguler, antinflammatories non-steriodal (NSAIDs)

ditambah opioid lemah biasanya cukup untuk memastikan pasien merasa nyaman

tetapi morfin mungkin diperlukan. Blok pleksus servikal superfisial bilateral dapat

secara signifikan mengurangi rasa sakit dan morfin pada periode pasca operasi.

Pemasukan antiemetik penting pada pasien yang beresiko tinggi mual dan muntah

pasca operasi. Kami menggunakan kombinasi ondansetron dan / atau cyclizine

dengan deksametason, yang juga dapat membantu mengurangi edema jalan nafas

pasca operasi.

Kemunculan

Pada akhir prosedur ahli bedah dapat meminta manuver Valsava untuk memeriksa

hemostasis. Jika ada kekhawatiran apapun tentang integritas saraf laring berulang,

maka pita suara divisualisasikan dengan baik laringoskop, atau lingkup fibreoptic

melalui LMA (jika di tempat atau ekstubasi pasca diletakkan secara dalam).

Blokade neuromuskuler harus sepenuhnya dibalik, pasien duduk dan tabung

endotrakeal manset mengempis untuk memastikan kebocoran sebelum ekstubasi.

Di lembaga kami, kami extubate pasien dengan sadar. Hal ini penting untuk

meminimalkan manipulasi napas dan gerakan kepala dan leher selama munculnya,

untuk mencegah batuk dan tegang. Jika pita suara telah disemprot dengan lidokain

diintubasi, ini juga dapat membantu untuk mencapai kemunculan yang

halus. Alternatif teknik termasuk ekstubasi pada tingkat anestesi yang dalam atau

13

lidokain intravena (1.5mg/kg). Steroid (misalnya 8mg deksametason) dapat

membantu mengurangi edema jalan napas jika prosedur sudah lama atau sulit.

Pertimbangan Post Operatif

Perdarahan

Perdarahan pascaoperasi dapat menyebabkan kompresi dan obstruksi saluran

napas yang cepat. Tanda-tanda pembengkakan atau pembentukan hematoma yang

mengorbankan jalan napas pasien harus segera didekompresi dengan

penghilangan klip bedah. Penghilang klip harus disimpan di samping tempat tidur

pasien. Jika ada waktu untuk kembali ke operasi, reintubasi harus dilakukan lebih

awal.

Edema Laryngeal

Ini merupakan penyebab umum dari obstruksi pernapasan pasca operasi. Hal ini

dapat terjadi sebagai akibat dari intubasi trakea traumatik atau pada mereka yang

mengembangkan suatu hematoma yang dapat menyebabkan obstruksi drainase

vena. Hal ini biasanya dapat dikelola dengan steroid dan oksigen yang

dilembabkan.

Kelumpuhan Nervus Laryngeal Berulang

Trauma pada saraf laring yang berulang dapat disebabkan oleh iskemia, traksi,

nervus yang terperangkap atau melintang selama operasi dan dapat unilateral atau

bilateral. Kelumpuhan pita suara unilateral hadir dengan kesulitan pernapasan,

suara serak atau kesulitan dalam palsy fonasi sementara bilateral akan

menghasilkan adduksi lengkap dari tali dan stridor. RLN palsy bilateral

14

membutuhkan reintubasi segera dan pasien selanjutnya mungkin perlu

trakeostomi.

Hipocalcemia

Trauma tidak disengaja ke kelenjar paratiroid dapat menyebabkan hipokalsemia

sementara. Hipokalsemia permanen jarang. Tanda-tanda hipokalsemia mungkin

termasuk kebingungan, berkedut dan tetany. Hal ini dapat diperoleh di trousseau's

(kejang carpopedal dipicu oleh inflasi manset) atau tanda Chvostek's (wajah

berkedut pada perekatan kelenjar parotis). Penggantian kalsium harus segera

digantikan sebagai hipokalsemia dapat memicu layngospasm, iritabilitas jantung,

perpanjangan QT dan aritmia berikutnya.

Tracheomalacia

Kemungkinan tracheomalacia harus dipertimbangkan pada pasien yang telah

didukung kompresi trakea oleh gondok besar atau tumor. Sebuah manset tes

kebocoran hanya sebelum ekstubasi adalah meyakinkan tapi tetap harus tersedia

untuk reintubation segera jika terjadi.

Badai Tiroid

Karakteristik oleh hiperpireksia, takikardia, kesadaran diubah dan hipotensi ini

adalah keadaan darurat medis. Meskipun kurang sering terlihat sekarang sebagai

pasien diserahkan euthyroid sebelum operasi masih dapat terjadi pada pasien

dengan hipertiroidisme ketika mereka mempertahankan respon stres seperti

pembedahan atau infeksi. Manajemen mendukung dengan pendinginan aktif,

hidrasi, beta bloker dan obat-obatan antitiroid. 1 mg / kg Dantrolene juga telah

berhasil digunakan dalam pengobatan badai tiroid.

15

RINGKASAN

Pasien harus secara klinis dan kimia euthyroid sebelum operasi tiroid.

Komplikasi preoperatif saluran napas yang umum dan diharapkan atau tidak

terduga kesulitan jalan napas harus diantisipasi.

Komplikasi pascaoperasi dari pembentukan hematoma, kelumpuhan nervus

laring berulang, hipokalsemia dan tracheomalacia semua bisa menyebabkan

gangguan napas dan harus ditindaklanjuti dengan cepat.

Badai tiroid meskipun kurang umum daripada dulu, adalah sebuah keadaan

medis.

16

REFERENSI

1. Kumar P, Clark M. Clinical medicine 4th ed. W. B Saunders 1999. 932-941

2. Farling P.A. Thyroid disease. British Journal of Anaesthesia 2000; 85(1):15-

28

3. Malhotra S, Sodhi V. Anaesthesia for thyroid and parathyroid surgery.

Continuing Education in Anaesthesia Critical Care and Pain 2007; 7(2): 55-

58

4. Spanknebel K, Chabot JA, DiGeorgi M, Cheung K, Lee S, Allendorf J,

LoGerfo P. Thyroidectomy Using Local Anaesthesia: A Report of 1,025

Cases over 16 Years. Journal of American College of Surgeons 2005;201(3):

375-385

5. www.NYSORA.com

6. Dieudonne N, Gomola A, Bonnichon P, Ozier Y. Prevention of Postoperative

Pain After Thyroid Surgery: A Double-Blind Randomised Study of Bilateral

Superficial Cervical Plexus Blocks. Anesth Analg 2001;92:1538-42

7. www.DAS.uk.com

17