Anestesia Para Cesáreas
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ANESTESIA PARA CESREAS
Daniel Herzberg V MV. MSc.
Programa de Doctorado en Ciencias Veterinarias. UACh.
Introduccin
No es posible deprimir selectivamente lasfunciones del SNC materno sin afectar el de losfetos.
Objetivos de la anestesia:Inconciencia + analgesia +
relajacin muscular
Sin arriesgarinnecesariamente madre yfeto.
Minimizar la depresin fetal
Depresin fetal preexistente en partos distcicos
Perfusin placentaria
HipoxemiaAcidosisEstrs fetal
Importante el conocimiento de los cambiosfisiolgicos en la madre durante la preez y elimpacto de los anestsicos
Introduccin
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Cambios fisiolgicos asociados a
la preez y parto
Incremento tasa metablica Humano 5.7%
Perro 16% Gato: 13.2%
Incremento demanda de O2, (funcincardiaca, respiratoria, hematolgica,nutricin de los tejidos)
Cambios fisiolgicos repercusin en Cardiovascular Respiratorio TGI Perfusin placentaria Hgado y rin
Cambios Cardiovasculares
vDurante la preez
Incremento del volumen plasmticoen un 40% relativa del GA
Incremento de la FC y GC 30-50% sobre lo normal
Reduccin RVP estrgeno mediada
PAS y PAD sin modificaciones
Cambios Cardiovasculares
v Durante el parto
Contraccin uterina GCaumento 10-25%
Incrementos en PA 10-30mmHg
Efecto de la posicindecbitoCompresin v cava y a. aorta retorno venoso
Taylor y Clarke (2007). Handbook of equine anesthesia.
Elsevier 2007
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Taylor y Clarke (2007). Handbook of equine anesthesia.
Elsevier 2007
Considerar estado cardiovascularmaterno
Uso de la reserva
Incremento de la demandametablica cardiaca
Condicin compensada puedefcilmente descompensarse
Evitar estrs sin depresinexcesiva
Cambios Cardiovasculares
Considerar estado cardiovascularmaterno
Sedantes o tranquilizantes conmnimos efectos hemodinmicos
Oxitocina
nIncrementar tono vasos uterinos(Rvasa uterinos).
nDosis repetidas o excesivas hipotensin arterial
Cambios Cardiovasculares
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Cambios pulmonares
Sensibilizacin estrgeno mediado alCO2tasa metabolica tasa de
produccin de CO2Consumo de O2 20%PaCO2 en hembras grvidas 30 mmHgRin normaliza el pH y repone la
alcalosis respiratorio
Hiperventilacin acrecentada porDolor, estrs, ansiedad
Cambios pulmonares
Alteracin mecnica de la ventilacin
Reduccin de la resistencia pulmonar total yrelajacin musculatura lisa bronquial inducida porprogesterona
Reduccin de la capacidad residual funcional (CRF)
Sistema respiratorio
Volumen tidal
Reservainspiratorioresidual
Reservaespiratoriaresidual
Capacidad Vital
Volumen residual
Capacidad residualfuncional
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Sistema respiratorio
Capacidad de cierreVol. pulmonar
mnimo durante elexhalado que impideel cierre de la vaarea
Volumen de Cierre:CC ol. Residual
Humanos 1/3experimentan cierrede la va area
Reservainspiratorioresidual
Reservaespiratoriaresidual
Volumen residual
Capacidad
residual funcional
Sistema respiratorio
Hipoventilacininducida por laanestesiaHipoxemiaHipercapnia
CRF acelera ladesaturacin Hbcon O
2
Reservainspiratorioresidual
Reservaespiratoriaresidual
Volumen residual
Capacidad
residual funcional
Sistema respiratorio
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FA/ Fi
Tendencia a laaceleracio n por FR y CRF
Induccinanestesiainhalatoria esmas rpida queen hembra nogrvida
Sistema respiratorio
Reservainspiratorioresidual
Reservaespiratoriaresidual
Volumen residual
Capacidad
residual funcional
Cambios TGI
Alto riesgo regurgitacin: Incremento p intragstrica (tero) Reduccin motilidad (Progesterona/ tero) Retardo del vaciado
Incremento secrecin HCl (progest) Reduccin tono cardias (progest)
Regurgitacin pasiva con alto riesgode inspiracin Manipulacin visceral VPPI con mascarilla
Vmitos Hipoxia, hipotensin, hipovolemia
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En caso de una evidente ingestin de alimentos previo aCx
Protectores gstricosn Ranitidina, famotidina
Antiemticosn Maropitan
Induccin anestsicanSuavenEvitando hipotensin excesivanEntubacin endotraqueal (incluso
durante la anestesia epidural)
Cambios TGI
Flujo Sanguneo Uterino
Principal determinante de la presin de perfusinplacentaria
Quterino=P(arterio-venosa)/ R(vasos uterino)
tero (como todo rgano) tiene la capacidad deautorregular su flujo,pero los vasos placentarios no.
Quterino DO2uterino DO2fetal:hipoxemia fetal, acidosis y estrs
Quterino = P(arterio-venosa) / R(vasos uterino)
Flujo Sanguneo Uterino
Anestsicos y Sedantes
Agentes ecblicos
Dolor, Estr s y catecolami nascircundantes
Contracciones uterinas
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resumen
La hembra grvida presenta mayor riesgoanestsico que una no grvida.
El uso de las reservas orgnicas aumenta lasusceptibilidad a las descompensaciones
Tendencia: hipoventilacin, hipoxemia, hipercapnia.
Riesgo elevado de regurgitacin y complicacionescomo neumona
Alteraciones Farmacocinticas
Transferencia materno-fetal: difusin a favor de gradiente de concentracin Peso molecular (< 500 D alta difusin) Liposolubilidad (> liposolubilidad > difusin) Unin a protenas plasmticas (< unin Pp > pasaje)
Acido dbil (ejemplo Tiopental sdicopK7.6) pH : [A] + [H+] ---- [AH+] Fraccin libre de Pp y la distribucin en los tejidos
Base dbil (ejemplo Lidocana/ opioidespK7.6) pH : [BH+] ---[B] + [BH+] Fraccin unida a Pp, menor distribucin
Feto 0.1 unidades de pH menor que la madre Entrampamiento inico de bases dbiles conpK7.4
pH fetal
Bases dbiles con pK7.4 se acumulan masen plasma tejido fetal
que en materno
Gradiente detransferencia madre-feto
Alteraciones Farmacocinticas
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Efecto primer pasoConcentracin
frmaco venaumbilical > tejidos(corazn, cerebro,etc.)
Metabolismo primerpaso por paso hgado
Inmadurez sistemamicrosomal
Alteraciones Farmacocinticas
Mezcla de sangre venaumbilical en ducto venosocon sangre regin plvicay miembros posteriores
Alteraciones Farmacocinticas
Anestesia para cesreas
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Mtodo mantencin bolointermitente
Inconveniente: Expone al feto a altas concentraciones del anestsico en la sangre materna incrementa distribucin del frmaco que tiene una tasa de distribucin
elevada
Mtodos de administracin continua
Anestesia durante la preez
v Riesgo sobre el feto dependiendo el trimestre
1 trimestre Mayor incidencia de teratognesis, aborto y muerte fetal
Humanos: evitar uso de AINES (cierre prematuro ducto arterioso)
2 trimestre Generalmente considerado periodo seguro, pero se ha reportado
abortos espontneos y muerte fetal.
3 trimestre Parto prematuro y muerte fetal
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Manejo Anestsico Cesreas
Premeditacin anestsica
No indicado su uso rutinario
Solo considerar su administracin en pacientesmuy ansioso (dosis mnimas)
Premedicacin anestsica
Acepromacina
Depresin maternaly fetalindependiente de ladosis
Diazepam
midazolam
Depresin neonatal: Letargia Ausencia
vocalizacin Hipotona Apneas
Agonistas 2-adrenrgicos
ilazina depresinrespiratoria ycirculatoria en fetos
(no en perros ogatos) aumentoincidencia deabortos
No existen repostessobredexmedetomidina
Asociacin ilazina-Ketamina
contraindicada
Premedicacin anestsica
Opioides Eliminacin fetal retardada: 2-6 das
Depresin ventilatoria en cachorros usando dosis
analgsicas en la madre Recomendacin: Usar agonistas parciales o
agonistas-antagonistas (=( en Chile).
Al usar antagonistas: ej. Nalaxona (0.04 mg/kg IV)nUsar en neonatos para no desproteger a la madre
n Fenmenos de renarcotizacin
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Premedicacin anestsica
Moon y col. (2000). J Am Anim Hosp Assoc. 36;359-368. Xilazina; Xilazina + Ketamina asociado a muerte
fetal
Moon y Erb (2002) J Am Anim Hosp Assoc. 38,90-96. Factor anestsico asociado a vigor: isoflurano,
propofol Evitarketaminay tiopentalsdico
Induccin/mantencin anestsica
Tasa de clearance fetal deTS es rpida
Se reporta: reduccin delvigor (apneas, somnolencia,inactividad)
Efectos adversos reducidosen dosis < 4mg/kg
Propofol + Isoflurano Tasas de sobrevivencia
comparables a anestesiaepidural (100%)
Superiores a TS + Isoflurano
Moon y col (2002) mayorvigor en combinacionespropofol + iso v/s TS+iso
Tiopental Sdico Propofol
Induccin/mantencin anestsica
Propofol CRI (agente nico) (Ovinos)
Parmetros hemodinmicos maternos mejor
conservados que isoflurano (agente nico) Equivalentes presiones de perfusin uterinas
Perros (4-8 mg/kg); Gatos (4-6 mg/kg)
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Induccin/mantencin anestsica
Ketamina
Dosis Induccinn Perros: 3-5 mg/kg IV
n Gatos: 2-4 mg/kg
Cohortes asocian el uso de ketamina a mayor riesgode depresin ventilatoria, apnea, menorvocalizaciny mayor mortalidad
Induccin/mantencin
Anestsicos Inhalatorios
Preferir anestsicos con intermedia-baja solubilidad en sangre y bajasolubilidad en lpidos(iso-sevo).
Isoflurano asociado a buenos ndices devigor neonatas
Induccin anestsica/cambio deprofundidad de plano es mas aceleradoen hembras grvidas
Recordar que efectos hipotensores ehipove nt il at or ios s on d os isdependientes (> 1 CAM)
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Anestsicos locales
EsteresMetabolizados por pseudocolinesterasas plasmticas
maternas
Amidas (Lidocana-Bupivacana)Atraviesan placentaConcentraciones de 3g/mL lidocana en sangre
neonatal pueden causar depresinRaro en tcnica epiduralHipotensin asociada a bloqueo simptico:
administracin fluidos
Recomendaciones
Induccin rpida y suave. En lo posible oxigenar(100% O2) previo o durante induccin.
Intubacin + soporte ventilatorio
Frmacos Uso epidural = Porpofol + isoflurano > Tiopental Ketamina y xilazina evitarDizepam / acepromacina justificar su uso
Anestesia Regional
Incremento en la respuesta y distribucin de los
AL reducir en 1/3 o las dosisrecomendadas para no gestantes
Recomendaciones
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No premedicacin
Oxigenacin (100% O2 mascarilla)
Induccin: Propofol 4 a 8 mg/kg EV
CRI Propofol: 0,2 mg/kg/min
Anestesia epidural: Lidocana 2.5 mg/kg
Ventilacin asistida/Ventilacin mecnica(VPPI)
Fentanilo: 2-5 g/kg EV, despus de laextraccin fetal
Recomendaciones
Lumb & Jones 2016
Recomendaciones
ANESTESIA PARA CESREAS
Daniel Herzberg V MV. MSc.
Programa de Doctorado en Ciencias Veterinarias. UACh.