Anestesia Umum

Sub-Departemen Anestesiologi RSAL Dr.

Ramelan Surabaya

ANESTESIA UMUM

Pendahuluan

dapat menyebabkan

Karena itu sebelum bertugas memberikan anestesi kemampuan memberikan pertolongan gawat darurat adalah satu persyaratan wajib di samping memahami obat-obat dan teknik anestesi.

Pendahuluan Pemberian

anestesi pada pembedahan

Keadaan yang mengancam jiwa karena gangguan jalan nafas, sirkulasi dan fungsi otak yang dapat disebabkan oleh obat dan teknik anestesi maupun oleh karena pembedahannya.

Pendahuluan Untuk melakukan anestesi yang aman salah satu persyaratannya adalah mengetahui : khasiat, efek

samping, dan cara kerja obat anestesi

Pendahuluan Obat anestesi dapat dibagi dalam dua kelompok besar yaitu : 1. Obat anestesi umum

2. Obat anestesi regional. Obat yang dipakai untuk anestesi regional akan dibicarakan pada farmakologi obat anestesi regional.

Obat anestesi umum masih dibagi lagi menurut cara pemberiannya yaitu : - inhalasi - parenteral. - perrectalObat anestesi yang diberikan per-rektal, cara kerjanya seperti obat anestesi parenteral.

T.I.U.

Mampu merencanakan pemberian anestesi umum

T.I.K.Memahami obat-obat anestesi Memahami obat premedikasiMemahami obat-obat daruratMemahami penyulit-penyulit yang dapat terjadi

pada pemberian anestesi Mampu merencanakan tindakan pertolongan pada

penyulit anestesiMampu memilih obat dan teknik anestesi yang

tepat dengan mengingat macam pembedahan dan keadaan pasien (mis. bayi, ibu hamil)

Memahami alat anestesi dan menggunakan dengan aman

Premedikasi

Premedikasi Tujuan utama dari pemberian obat premedikasi ialah : - memberikan sedasi psikis - mengurangi rasa cemas dan - melindungi dari stres mental atau faktor-faktor lain

yang berkaitan dengan tindakan anestesi yang spesifik.

Hasil akhir yang diharapkan dari pemberian

premedikasi adalah terjadinya sedasi dari pasien tanpa disertai depresi dari pernafasan dan sirkulasi.

Kebutuhan premedikasi bagi masing-masing pasien yang untuk setiap pasien dapat berbeda.

Premedikasi

Reaksi fisiologi terhadap nyeri dan rasa takut terdiri atas 2

bagian yaitu :

- reaksi somatik (voluntary) dan

- reaksi simpatetik (involuntary).

Premedikasi

Efek somatik ini timbul didalam kecerdasan dan menumbuhkan dorongan untuk bertahan atau menghindari kejadian tersebut.

kebanyakan pasien akan melakukan

modifikasi terhadap manifestasi efek somatik tersebut dan menerima keadaan yaitu dengan tampak tenang.

PremedikasiReaksi syaraf simpatis terhadap rasa takut dan

nyeri tidak dapat disembunyikan oleh pasien.

.

Rasa takut dan

nyeri -Mengaktifkan syaraf

simpatis (reaksi adrenergik)

- meningkatkan katekolamin dalam

sirkulasi

Tanda akhir dari reaksi adrenergik terhadap rasa takut ialah meningkatnya detik jantung dan tekanan

darah

PremedikasiMaka umumnya tujuan pemberian obat

premedikasi adalah : - menghilangkan kecemasan

- mendapatkan sedasi - mendapatkan analgesi - mendapatkan amnesi dan - mendapatkan efek entisialogoque.

Disamping itu pada keadaan tertentu juga menaikkan pH cairan lambung, mengurangi volume cairan lambung, dan mencegah terjadinya reaksi allergi.

PremedikasiPermedikasi diberikan berdasarkan atas keadaan psikis dan fisiologis pasien yang ditetapkan setelah dilakukan kunjungan prabedah, oleh karena itu :

pemilihan obat premediaksi meperhitungkan :

umur pasien,

berat badan,

status fisik,

derajad

kecemasan

Riwayat : -hospitalisasi sebelumnya

(terutama pada anak)- reaksi terhadap obat

premedikasi sebelumnya (bila pasien pernah diberi anestesi

sebelumnya)- riwayat penggunaan obat-obat

tertentu yang kemungkinan dapat berpengaruh pada

perjalanan operasi (misalnya MAO inhibitor, kortikosteroid,

antibiotik tertentu)

perkiraan :-lamanya

operasi, -macamnya

operasi (misalnya terencana,

darurat, pasien rawat inap atau rawat

jalan) dan - rencana obat anestesi yang

akan digunakan.

Premedikasi

Golongan obatGolongan obat ContohContohBarbituratBarbituratNarkotikNarkotik

BenzodiazepinBenzodiazepin

ButyrophenonButyrophenonAntihistaminAntihistamin

AntasidaAntasidaAnticholinergikAnticholinergik

H2 recerpor antagonisH2 recerpor antagonis

LuminalLuminalPetidinPetidinMorfinMorfin

DiazepamDiazepamMidazolamMidazolam

DehydrobenperidolDehydrobenperidolPrometazinePrometazine

GelusilGelusilAtropinAtropin

CimetidinCimetidin

Sesuai dengan tujuannya, maka obat-obat yang dapat digunakan sebagai obat premedikasi dapat digolongkan seperti dibawah ini. (beberapa contoh yang terdapat di Indonesia).

PremedikasiKarena khasiat obat premedikasi yang berlainan tersebut, dalam praktek sehari-hari dipakai kombinasi beberapa obat untuk mendapat hasil yang diinginkan, misalnya :Kombinasi narkotik, benzodiazepin dan anticholonergikKombinasi narkotik, butyrophenon dan anticholonergikKombinasi narkotik, antihistamin dan anticholinergik Pada keadaan tertentu perlu diberikan antasida (baca anestesi pada ibu hamil).

Barbiturat.Kebanyakan pasien yang telah direncanakan untuk

menjalani operasi akan lebih baik bila diberikan hipnotik malam sebelum hari operasi, karena rasa cemas, hospitalisasi atau keadaan sekitar yang tidak biasa dapat menyebabkan insomnia.

Untuk itu dapat digunakan golongan barbiturat per oral sebelum waktu tidur.

Selain itu barbiturat juga digunakan untuk obat premedikasi.

Premedikasi

Keuntungan penggunaan obat ini ialah dapat menimbulkan sedasi, namun efek terhadap depresi respirasi minimal (ini dibuktikan dengan tidak berubahnya respons ventilasi terhadap CO2), depresi sirkulasi minimal dan tidak menimbulkan efek mual dan muntah.

Obat ini efektif bila diberikan per oral.

Premedikasi per oral belum dapat dibudayakan di Indonesia belum dilakukan (terutama bagi golongan menengah / bawah), karena masih ditakutkan bila disamping minum obat, pasien tidak dapat menahan diri untuk tidak minum lebih banyak.

Premedikasi

Kerugian penggunaan babiturat :tidak adanya efek analgesik, terjadinya disorientasi terutama pada

pasien yang kesakitan, serta tidak ada antagonisnya. Barbiturat merupakan kontraindikasi

untuk pasien dengan akut intermitten pophyria.

Premedikasi

NarkotikMorfin dan Petidin merupakan narkotik yang paling sering digunakan untuk premedikasi.

Keuntungan penggunaan obat ini ialah - memudahkan induksi - mengurangi kebutuhan obat anestesi - menghasilkan analgesia pra dan pasca

bedah - memudahkan melakukan pemberian pernafasan

buatan - dapat diantagonisir dengan nalaxon.

Premedikasi

- Narkotik ini dapat menyebabkan vasodilatasi perifir, sehingga dapat menyebabkan hipotensi ortostik.

Hal ini akan lebih berat lagi bila digunakan pada pasien dengan hipovolemia.

- Berlawanan dengan barbiturat, narkotik ini dapat menyebabkan depresi pusat pernafasan di medulla yang dapat ditujukan dengan turunnya respons terhadap CO2.

- Mual dan muntah menunjukkan adanya stimulasi narkotik pada pusat muntah di medulla. Bila pasien dalam posisi tidur akan mengurangi efek tersebut.

Premedikasi

Morfin diberikan dengan dosis 0.1 – 0.2 mg/kg.BB, sedang Petidin dengan dosis 1-2 mg/kg.BB.

pada orang tua dan anak-anak dosis diberikan lebih kecil.

Premedikasi

Benzodiazepin- Golongan ini sangat spesifik untuk

menghilangkan rasa cemas. - Diazepam bekerja pada reseptor otak yang

spesifik, menghasilkan efek anti-anxiety yang selektif pada dosis yang tidak menimbulkan sedasi yang berlebihan, depresi nafas, mual dan muntah.

Premedikasi

- Kerugian penggunaan diazepam untuk premedikasi ini ialah kadang-kadang pada orang tertentu dapat menyebabkan sedasi yang berkepanjangan.

- Selain itu juga rasa sakit pada penyuntikan ini. Serta absorbsi sistematik yang jelek setelah pemberian ini.

- Diazepam dapat diberikan pada orang dewasa dengan dosis 10mg, sedang pada anak kecil 0.2 – 0.5 mg/kg BB.

Premedikasi

Benzodiazepin yang larut dalam air dan cepat diabsorpsi setelah pemberian intra muskuler, yaitu Midazolam.

Keuntungan obat ini tidak menimbulkan rasa nyeri pada penyuntikan baik secara intramuskuler maupun intravena.

Penggunaan midazolam ini harus dengan pengawasan yang ketat, karena kemungkinan terjadi depresi respirasi.

Midazolam dapat diberikan dengan dosis 0.1 mg/kg.BB.

Premedikasi

PremedikasiButyrophenon

Dari golongan ini droperidol dengan dosis 2.5-5 mg im Digunakan sebagai obat premedikasi dengan kombinasi narkotik.

Keuntungan yang sangat besar dari penggunaan obat ini ialah efek antiemetik yang sangat kuat, dan bekerja secara sentral pada pusat muntah di medulla.

Obat ini ideal untuk digunakan pada pasien-pasien dengan resiko tinggi, misalnya pada operasi mata, pasien dengan riwayat sering muntah dan obesitas.

Dapat juga diberikan secara intravena dengan dosis 1-1.25 mg.

PremedikasiKadang-kadang pada pasien tertentu droperidol ini dapat menimbulkan dysphoria (pasien merasa takut mati).

Droperidol juga mempunyai efek blokade terhadap dopaminergik reseptor sehingga dapat menimbulkan gejala extrapyramidal pada pasien yang normal.

Selain itu juga mempunyai efek alpha adrenergik antagonis yang ringan, sehingga menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah perifer.

PremedikasiSelain itu juga mempunyai efek alpha adrenergik antagonis yang ringan, sehingga menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah perifer.

Efek inidapat digunakan pada pasien hipertermi sebelum diberikan kompres basah seluruh tubuh. Namun perlu diingat akan terjadinya relatif hipovolemia.

Pada pasien dengan riwayat alergi / rhinitis vasomotorika sebaiknya penggunaan obat ini dihindari.

PremedikasiAntishistamin Dari golongan ini yang sering digunakan

sebagai obat premedikasi ialah promethazin (phenergen) dengan dosis 12.5 – 25 mg im.

Pada orang dewasa. Digunakan pada pasien dengan riwayat asma bronchiale.

PremedikasiAnticholinergik Atropin mempunyai efek kompotitif inhibitor

terhadap efek muskarinik dari acetycholin.

Atropin ini dapat menembus barierlemak misalnya blood-barin barrier, placenta barrier dan traktus gastrointestinal.

PremedikasiReaksi tersering dari pemakaian obat ini ialah : - menghasilkan efek antisialagog - mengurangi sekresi ion H asam lambung, - menghambat relex bradikardi dan - efek sedativa dan amnesik (terutama scopolamin) - efek lain yang merugikan adalah nadi yang meningkat, midriasis, cycloplegia, kenaikan suhu, mengeringnya secret jalan napas dan pada CNS toxicity terjadi gelisah, dan agitasi.

PremedikasiAntasida Pemberian antasida 15-30 menit pra induksi hampir

100% efektif untuk menaikkan pH asam lambung diatas 2.5 seperti diketahui, aspirasi cairan asam lambung dengan pH yang rendah dapat menimbulkan apa yang dinamakan acid aspiratoin syndrome atau disebut juga Mendelson’s syndrome.

Yang dianjurkan ialah preparat yang mengandung Mg-trisilikat.

PremedikasiHistamin H2 – reseptor antagonis Obat ini akan melawan kemampuan histamin dalam meningkatkan sekresi cairan lambung yang mengandung ion H tinggi.

Dari kepustakaan disebutkan bahwa pemberian cimetidin oral 300 mg 1-1.5 jam pra induksi dapat menaikkan pH cairan lambung diatas 2.5 sebanyak lebih dari 80% pasien.

Dapat pula diberikan secara iv dengan dosis yang sama 2 jam sebelum induksi dimulai.

Kunjungan pra anestesi dan pembedahan merupakan rangkaian untuk menentukan premedikasi apa yang akan diberikan.

Tanpa melihat pasien akan menyebabkan kesalahan dosis obat premedikasi yang dapat merugikan pasien.

Perhatian khusus pada bayi dibawah 2 tahun dan orang tua diatas 60 tahun. Menentukan dosis obat premedikasi yang tepat merupakan permulaan dari keamanan tindakan anestesia.

Premedikasi

Farmokologi Obat Anestesi

Umum

Farmokologi Obat Anestesi Umum

Obat anestesi inhalasi dan parenteral mempunyai cara bekerja yang berbeda.

Obat anestesi unhalasi yang dikeluarkan tubuh melalui paru dan metabolisme akan lebih mudah untuk mengatur kedalaman anestesinya, tetapi pada obat anestesi intravena pengeluaran dari tubuh tergantung dari metabolisme, sehingga terjadi kelebihan dosis harus dapat mengantisipasi penyulitnya.

Anestesi Inhalasi Untuk dapat memilih obat anestesi yang sesuai ada beberapa hal perlu difahami yaitu : - farmakologi / farmakokinetik obat-obat anestesi umum dan - dasar-dasar teori anestesi inhalasi.

Obat anestesi inhalasi berbentuk cair yang mudah menguap atau berbentuk gas.

Untuk terjadinya anestesi maka obat tersebut masuk melalui inhalasi dari paru yang diteruskan keseluruh jaringan melalui darah.

Anestesi InhalasiAgar dapat dihasilkan suatu efek farmakologi dari obat-obat anestesi yang digunakan, diperlukan penggunaan dosis yang tepat dan cara yang benar.

Anestesi inhalasi menggunakan nafas digunakan sebagai jalan masuknya obat ke dalam tubuh.

Untuk mengetahui cara kerja obat inhalasi, perlu dimengerti masalah uptake dan distribusi dari obat inhalasi tersebut.

Secara klinis tujuan pemberian anestesi inhalasi ialah :untuk mencapai tekanan partial yang adekuat dari obat anestesi tersebut di dalam otak, sehingga didapatkan efek yang diinginkan.

Anestesi InhalasiEfek tersebut bervariasi tergantung dari kadar yang ada di otak.

Kadar obat anestesi dalam jaringan merupakan hasil dari daya kelarutan dan tekanan partial obat anestesi tersebut dalam jaringan, sedangkan daya kelarutan untuk obat anestesi dianggap konstan.

Tekanan partial dapat berubah dan diatur dengan perubahan kadar obat anestesi.

Tekanan partial obat anestesi dalam otak langsung dikendalikan dengan merubah komposisi campuran gas yang dihisap.

Anestesi InhalasiKadar gas di dalam suatu campuran sebanding dengan tekanan partialnya.

Untuk menentukan dosis obat inhalasi, maka istilah tekanan partial (dalam torr) dan kadar (vol. Persen).

Dengan mengatur komposisi campuran gas inspirasi maka didapatkan perbedaan tekanan antara udara yang diisap dan darah yang mengalir ke otak sehingga terjadi aliran obat anestesi ke dalam atau keluar dari otak dengan sistem respirasi dan sirkulasi sebagai penghantarnya.

Anestesi Inhalasi

Perbedaan tekanan partial ini merupakan kekuatan pendorong yang menyebabkan obat anestesi menuju ke perbedaan kadar.

Selama induksi :kadar tertentu dari suatu obat anestesi ditambahkan dalam udara yang dihisap, sehingga terjadi penurunan perbedaan kadar secara bertahap antara campuran gas yang dihisap dan gas dalam alveoli, kemudian terhadap darah arterial dan otak. Selama pulih sadar, maka terjadi hal yang sebaliknya.

Anestesi Inhalasi

Otak dan jaringan tubuh lainnya akan mengadakan keseimbangan dengan tekanan partial obat anestesi yang digunakan melalui darah arteri, sedang darah akan mengadakan keseimbangan dengan tekanan partial obat anestesi dalam alveoli.

Tekanan partial obat anestesi dalam alveoli ini sangat penting karena akan menentukan tekanan partial obat anestesia dalam darah yang akan menuju ke otak dan jaringan tubuh lainnya.

Anestesi InhalasiMeningkatnya kadar inspirasi dan bertambahnya volume

semenit akan menambah jumlah obat anestesi yang masuk sehingga menyebabkan naiknya tekanan partial alveoler.

Sebaliknya turunnya tekanan partial gas inspirasi atau menurunnya volume semenit akan mengurangi tekanan partial alveolar.

Perbedaan tekanan yang besar antara gas alveoli dan darah vena akan meningkatkan pembuangan obat anestesi dan akhirnya menurunkan tekanan alveoler.

Kenaikan curah jantung atau bertambahnya daya kelarutan obat anestesi menyebabkab bertambahnya pengambilan dari gas alveoler dan mengurangi tekanan partial obat anestesi dalam alveolus.

Anestesi Inhalasi

Setelah waktu tertentu maka pengambilan (uptake) obat anestesi dari paru-paru akan mencapai keseimbangan dengan pengambilan total oleh berbagai jaringan tubuh.

Obat anestesi yang mempunyai daya kelarutan tinggi dengan cepat akan diambil dari paru oleh darah, dan dari darah oleh jaringan.

Hal ini akan menghambat atau membatasi kenaikan tekanan partial obat anestesi dalam otak sehingga induksi menjadi lambat.

Anestesi Inhalasi

Sebaliknya dengan obat anestesi yang daya kelarutannya rendah, maka tekanan alveoter obat anestesi akan meningkat dengan cepat karena tidak banyak obat yang diambil oleh darah dari paru.

Dengan demikian maka keseimbangan antara gas alveoler, darah dan otak cepat tercapai, sehingga menghasilkan induksi yang cepat.

Daya kelarutan ini dinyatakan dengan blood gas atau tissue blood partition coefficient.

Anestesi InhalasiHubungan antara gas inspirasi dan tekanan partial alveoler dapat diringkas sebagai berikut, selama penggunaan oabt anestesi inhalasi, tekanan partial alveoler mula-mula naik dengan cepat kearah tekanan gas inspirasi, kemudian lebih lambat.

Tekanan partial arteri mengikuti tekanan alveoler sampai terjadi keseimbangan antara darah paru dengan gas alveoler.

Kemudian terjadilah kenaikan tekanan partial jaringan, mencapai keseimbangan lebih cepat, sedangkan jaringan yang lain lebih lambat.

Sebagai patokan, pemberian anestesi sudah lengkap sebelum tekanan gas elveolar mencapai tekanan gas inspirasi.

Anestesi Inhalasi

Anestesi InhalasiInspired concentration, F1 or fraction inspired, of anesthetic is under direct control of the anesthetist. F1 is delivered to the aveoli by minute volume of ventilation (MVV).

The alveolar concretration, FA or fraction of alveoli, regulates tension (partial pressure) of anesthetic agentin arterial blood.

The three tissue groups or compartment (COMP), the vessel rich group VRG), the muscle group (MG) and the vessel poor group (VPG) tend toward equilibrium at rates determined by the volume of blood flow to each tissue. The brain in the site action. (CO = cardiac output and BW = body weight, both expressed in per cent. SPLANC = splanchnic circulation).

Pengukuran potensi obat anestesi

Hubungan antara dosis yang digunakan dengan efek yang dihasilkan disebut potensi dari obat tersebut. Dalam bidan anestesi dikenal istilah minimum alveolar concertration (MAC) yang digunakan untuk menunjukkan potensi dari obat anestesi tersebut.

MAC ialah konsentrasi obat anestesi pada tekanan 1atm, yang menghasilkan immobilitas dari 50% subyek yang dihadapkan pada rangsangan noxius.

Pengukuran ini memungkinkan diadakannya evaluasi secara kuantitatif respons pasien terhadap kombinasi obat-obat yang menyebabkan depresi serebral.

Penggunaan opiat dan sedatif sebagai obat premedikasi akan menurunkan MAC sesuai dengan dosis. Tiap kenaikan dosis disertai dengan penurunan jumlah obat inhalusi secara proposional untuk mencapai level anestesi yang diinginkan. Efek penambahan obat anestesi inhalusi lain akan menurunkan kebutuhan kedua obat tersebut. Kebutuhan bayi dan orang tua menurun, tetapi meningkat pada masa pubertas.

Pengukuran potensi obat anestesi

Obat Obat MACMAC Kadarinduksi Kadarinduksi (vol %) (vol %)

Kadarrumatan Kadarrumatan (vol %)(vol %)

Halothane Halothane EnfluranceEnfluranceEtherEtherNN22OO

0.760.76 1.681.68 1.921.92 105105

2-42-4 2-52-5 10-3010-30 Sampai 80Sampai 80

0.5 – 20.5 – 2 1.5-31.5-3 4.154.15 sampai 80sampai 80

Beberapa contoh MAC dibanding dengan kadar obat anestesi :

Anestesi Parenteral Obat anestesi parenteral setelah penyuntikan,

kadar obat anestesia dalam darah meningkat, lalu diikuti kenaikan kadar dalam jaringan otak sehingga pasien menjadi tidak sadar. Untuk mempertahankan tahapan anestesia, kadar dalam darah harus dipertahankan dengan penyuntikan berkala atau memberikan tetesan secara kontinyu sebab obat tersebut mengalami metabolisme di hati dan dikeluarkan lewat ginjal. Jika pemberian obat anestesia dihentikan, kadar dalam menurun, terjadi difusi balik dari jaringan otak ke dalam darah dan pasien sadar kembali. Makin lama anestesia berlangsung, makin lama juga proses sadar kembalinya karena jaringan tubuh selain otak juga menjadi jenuh dengan obat anestesia.

Tahap Anestesia (Tanda-tanda Dan Tahap-tahap Anestesia) Kematian oleh karena anestisia dapat terjadi dalam waktu

yang sangat pendek (akut), atau dalam waktu yang agak panjang. Kematian dalam waktu pendek terjadi karena :

1.Anestisia terlalu dalam (overdose, kelebihan dosis). Karena itu setiap saat harus diketahui dalamnya anestisia.

2.Gangguan pernapasan. Karena itu setiap saat faal napas penderita harus diawasi (dimonitor).

3.Gangguan sirkulasi. Karena itu setiap saat faal sirkulasi penderita harus diawasi.

Kematian dalam waktu yang agak panjang terjadi karena, kegagalan faal hati dan kegagalan faal ginjal.

Untuk mencegah terjadinya overdose (anestesi terlalu dalam) perlu diketahui dengan baik tanda-tanda anestisi. Tanda-tanda anestisi itu tidak sama untuk berbagai obat enestisi. Karena itu setiap obat anetesi harus diketahui tanda-tanda dalamnya anestesi yang khusus untuk obat itu.

Tahap Anestesia (Tanda-tanda Dan Tahap-tahap Anestesia) Secara umum dapat dikatakan bahwa ada 3

tahap anastesi,1. Tahap induksi (stadium induksi) yaitu

sejak anestesi dimulai sampai tahap pembedahan.

2. Tahap pembedahan (Stadium pembedahan) yaitu tahap dimana pembedahan dapat dilakukan.

3. Tahap keracunan (Overdose, anestesi terlalu dalam) pada tahap keracunan biasanya terjadi kegagalan pernapasan (arrest napas) dan kegagalan riskulasi (arrest jantung).

Tahap Anestesia (Tanda-tanda Dan Tahap-tahap Anestesia)Pada dasarnya anestesi diberikan sedemikian rupa,

tidak terlalu dangkal sehingga pembedahan dapat dilakukan, akan tetapi juga tidak terlalu dalam sehingga terjadi gangguan pernapasan atau sirkulasi.

Beberapa banyak obat anestesi harus diberikan supaya pembedahan dapat dilakukan tergantung antara lain pada keadaan penderita. Bayi-bayi, penderita tua, penderita yang lemah, penderita yang sakit keras membutuhkan jauh lebih sedikit obat anestesi daripada orang yang lebih muda dan sehat. Memberikan anestesi adalah semacam "titrasi". Pada golongan tersebut diatas anestesi harus dilakukan dengan hati-hati karena bahaya overdose lebih mudah terjadi.

Tanda-tanda dan Tahap-tahap Anestesi Ether

Dengan ether tahap-tahap anestesi yang disebut dibawah ini "dilewati dengan pelan" sehingga tiap tahap akan dapat dilihat dengan jelas. Dengan obat anestesi lain, tahap-tahap itu dilewati lebih cepat sehingga masing-masing tahap tidak nampak jelas. Tanda yang dijelaskan dibawah ini hanya berlaku semata-mata untuk anestesi ether cara tetes (open drop).

Tahap anestesi1. Tahap (stadium) 1, tahap analgesi. Mulai

anestesi diberikan sampai hilangnya kesadaran.2. Tahap II, tahap eksitaso (delirium). Mulai

dari hilangnya kesadaran sampai permulaan tahap bedah. Tahap I dan II bersama-sama disebut tahap induksi.

3. Tahap III, tahap bedah (surgical stage) Mulai dari hentinya napas spontan sampai

gagalnya sirkulasi (arrest jantung). Tahap ini disebabkan oleh kelebihan dosis (overdose, terlalu dalam, keracunan) sehingga terjadi kelumpuhan pada pusat pernapasan dan sirkulasi yang letaknya di medulla oblongata.

Tanda-tanda anestesi(sign of anestesi) Tahap-tahap tersebut dengan

memperhatikan tanda-tanda : a. Napas b. Gerak bola mata c. Lebar pupil d. Ada atau tidaknya beberapa refleks.

Tanda napas Tanda napas adalah tanda yang paling penting karena :a.Baik buruknya napas langsung mempengaruhi hidup

matinya penderitab.Dengan selalu mengawasi tanda napas sekaligus akan

dapat diawasi tidaknya gangguan napasc. Pada operasi di kepala tanda-tanda mata tak dapat dilihat

karena tertutup kain bedah. Satu-satunya tanda yang dapat dilihat adalah tanda napas.

d. Jika tanda lain tidak cocok dengan tanda napas dengan yang dipakai adalah tanda napas.

Hal yang perlu diperhatikan dalam menilai tanda napas adalah :

1. Irama, teratur atau tidak teratur2.Amplituo, besar atau kecil (dalam atau dangkal)3.Sifat, napas dada atau perut4.Fase, gerak dada serentak atau tidak dengan gerak perut.

Gerak bola mata

Tanda ini paling mudah ditetapkan. Bila bola mata diam tak bergerak (fixed) berarti bidang (plane) 2 atau lebih dalam. Bila bola mata masih bergerak berarti bidang 1 atau lebih dangkal.

Lebar pupil

Banyak hal mempengaruhi lebar pupil karena itu harus dinilai dengan hati-hati. Morphine mengecilkan pupil sebaliknya atropine melebarkan pupil. Pada penderita diatas 50 tahun, lebar pupil tak dapat dipercaya karena pada beberapa penderita pupilnya jadi kaku dan tak dapat melebar meskipun anestesi telah dalam. Dengan singkat dapat dikatakan bila pupil terdapat lebar anggaplah anestesi terlalu dalam kecuali jika ada tanda-tanda lain yang menyangkal. Akan tetapi sekali lagi perlu diingat bahwa pada penderita yang pupilnya kaku, pupilnya tetap kecil tetapi anestesi dapat sangat dalam.

Refleks-refleks Dalam praktek ada 3 refleks yang perlu

diperhatikan 1. Refleks bulu mata (eyelash reflex), yaitu

penderita kedip bila bulu mata disinggung. Refleks ini jadi ngatip pada akhir pada tahap III.

2. Refleks pharynx, yaitu penderita muntah jika dinding belakang pharynx disinggung. Refleks ini jadi negatip pada akhir bidang I. Jalan napasoropharrynx baru dapat dipasang jika refleks ini sudah negatip.

3. refleks larynx, yaitu penderita batuk jika ada benda asing di larynx. Refleks ini hilang pada bidang 2. Endotracheal tube baru dapat dipasang jika refleks ini sudah hilang.

Tahap dan tanda Anestesi Tahap I (Stadium I, tahap analgesi)Mulai anestesi diberikan sampai hilangnya

kesadaran. Pada tahap ini penderita masih sadar, karena itu tak ada pola tertentu dari pernapasan, gerak bola mata maupun lebar pupil.

Tahap II (Stadium II, tahap eksitasi) Mulai dari hilangnya kesadaran sampai permulaan tahap

bedah. Tahap I dan II bersama-sama disebut tahap induksi. Pada

tahap ini penderita mulai tidak sadar. Napas : Tidak teratur baik iramanya maupun amplitudonya napas

kadang-kadang cepat, pelan atau berhenti sebentar Amplitudo sesaat besar sesaat kecil. Perlu dibedakan disini antara napas yang berhenti sebentar karena tahap napas (breath-holding) pada tahap II dan arrest napas (respiratory arrest) karena kelumpuhan medulla pada tahap IV. Tahan napas dapat diketahui karena adanya tanda-tanda yang lain misalnya penderita bergerak-gerak disamping anestesi baru sebentar dimulai.

Bola mata : Masih bergerak Pupil : Lebar Reflex-reflex : Reflex – reflex jalan nafas meninggi

Tahap II (Stadium II, tahap eksitasi)Penderita dapat batuk-batuk atau mengalami kejang

tenggorok (laryngospasmus). Terjadi juga hipersalivasi. Muntah terjadi pada akhir tahap II pada waktu induksi juga pada waktu akan siuman (menergence). Bahaya dari muntah adalah terjadinya aspirasi. Penderita sering memberontak menunjukkan gerakan-gerakan berusaha lepas dari meja operasi. Penderita sakit jantung dapat mengalami dekompensasi karena gerakan-gerakan yang berlebihan ini. Karena gangguan yang sering timbul pada tahap II ini (hipersalivasi, batuk, kejang tenggorok, muntah dan eksitasi yang berlebihan) teknik pemberian anestesi ditujukan untuk melewati tahap ini secepat mungkin. Kalau perlu diberikan obat lain untuk induksinya yang tidak menimbulkan eksitasi baru kemudian untuk maintenace (lanjutan) digunakan eter.

Tahap III (Stadium III, tahap pembedahan) Mulai dari berakhirnya tahap III sampai

berhentinya napas spontan (arrest napas). Tahap ini dibagi menjadi 4 bidang (plane),

bidang 1 sampai 4. Ciri umum dari tahap III ini adalah :Napas jadi teratur (ini dapat dinilai dari

gerak dan suara napas) seperti orang yang tidur nyenyak.

Reflex bulu mata negatif Otot-otot jadi lemas, sehingga misalnya

kepala mudah digerakkan ke kiri dan ke kanan.

Tahap III (Stadium III, tahap pembedahan)Bidang 1 (plane 1)Napas : Teratur, dalam (amplitudo besar), gerak dada

dan perut serentak (waktu dada naik perut juga naik)

Amplitudo gerak dada dan perut sama atau hampir sama.

Pernapasan dada sangat nyata. (Full regular and automatic respiration which

are equally abdominal and thoracic G &G)Bola mata : BergerakPupil : Kecil

Tahap III (Stadium III, tahap pembedahan)Bidang 2 (plane 2)Napas : Sama seperti pada

bidang 1 hanya besarnya (amplitudo)berkurang

Bola mata : tak bergerak (fixed)Pupil : Kecil

Tahap III (Stadium III, tahap pembedahan)Bidang 3 (plane 3)Napas : Napas perut mulai lebih besar dari

napas dada. Gerak dada ketinggalan (perut naik

lebih dulu baru disusul dada).Bola mata : Tak bergerakPupil : Mulai melebar (lebar sedang). Refleks cahaya positif.

Tahap III (Stadium III, tahap pembedahan)Bidang 4 (plane 4)Napas : Otot-otot interkostal telah lumpuh sama sekali Napas hanya napas perut semata-mataCiri lain : Inspirasi sangat cepat (jerky, gasping) seperti

orang terisak (tersedu) waktu menangis. Pause (waktu mengaso) setelah ekspirasi adalah lama akhirnya napas berhenti sama sekali waktu penderita masuk tahap IV.

Bola mata : Tak bergerakPupil : Melebar hampir maximum, refleks

cahaya negatif

Tahap III (Stadium III, tahap pembedahan) Tanda peringatan sebelum penderita

masuk tahap IV (preparalytic stage) ialah :1. Napas hanya semata-mata napas

perut (abdominal) Dekat sebelum arrest napas biasanya

penderita megap-megap (gasping, lihat ata)

2. Pupil melebar hampir maximum, refleks cahaya negatif.

3. Nadi kecil tensi rendah4. Kulit pucat dingin dan basah dingin

dan basah berkeringat

Tahap IV (stadium, tahap kelumpuhan medulla)Mulai arrest napas sampai gagalnya

sirkulasi (arrest jantung)

STAGE AND SIGNS IN ANESTHESIA

Pemantauan Selama Anestesi Dan Pasca Bedah DiniPemantauan fungsi vital atau monitoring merupakan

proses pengamatan yang dilakukan untuk mengetahui adanya penyimpangan dari fungsi yang normal sedini mungkin agar dapat diambil tindakan yang cepat dan tepat. Selama anesthesia, anesthesia yang terlalu dalam, gangguan pernapasan, gangguan sirkulasi dan fungsi alat anestesi yang tidak sempurna dapat menyebabkan kematian dalam waktu pendek ada 4 fungsi vital tubuh yang harus diamati selama anestesi dan pasca bedah dini karena gangguan berat pada fungsi ini dengan cepat dapat menyebabkan kematian, yaitu pernafasan, sirkulasi darah, dan kesadaran. Pengamatan bersifat terus-menerus tanpa henti dan dilakukan berkala, selang waktu hendaknya sesingkat mungkin (untuk pernafasan dan sirkulasi tiap 3-5 menit), akan dapat menghindari dari kematian dan kesaktian (mortality dan morbility).

Pernafasan Udara nafas diperiksa secara meraba dengan telapak tangan atau

mendengarkan dengan telinga yang didekatkan ke mulut dan hidung pasien. Pasien yang bernafas spontan dapat diperiksa suara nafasnya melalui pipa alat anestesia (corrugated tubing). Suara nafas yang baik adalah bersih tanpa suara tambahan seperti berkumur atau mendengkur (tanda ada obstruksi lendir atau pangkal lidah). Jika digunakan kantong reservior, kembang kempis kantong ini menggambarkan besar pernafasan pasien.

Gas ekshalasi harus keluar dengan teratur dari katub ekshalasi dan katub bekerja dengan bebas. Pasien yang mendapat nafas buatan dipantau dengan melihat gerak dada yang naik setiap kali udara / gas masuk dipompakan masuk. Respirometer (spirometer) dapat memantau nafas demi nafas terus menerus. Alat ini harus ditempatkan pada sisi ekshalasi dari pipa alat anestesi.

Aliran oksigen dari alat anestesia atau flowmeter perlu selalu diamati dengan teliti, lebih-lebih jika digunakan bersama N2O. perbandingan aliran O2 : N2O yang aman adalah 1 : 1. Hanya bagi pemberi anestesia yang berpengalaman dapat dibenarkan penggunaan perbandingan 1 : 2 karena N2O yang berlebihan sangat menyebabkan hipoksia. Kaidah dalam memantau pasien yang mendapat anestesia umum adalah memastikan bahwa : "Jalan nafas bebas-Pasien bernafas cukup-Kadar obat rendah-Kadar O2 tinggi".

Sirkulasi Denyut nadi radialis mudah diraba dan diikuti. Nadi lain yang juga mudah

diraba adalah arteria temporalis superficialis yang berada tepat di depan anak telinga (tragus) dan arteria dorsalis pedis di punggung kaki. Denyut nadi yang baik adalah yang teratur dan memberikan desakan yang kuat adalah jika ditekan dengan jari telunjuk pemeriksa. Nadi yang teraba lemah dan mudah hilang jika ditekan jari telunjuk menggambarkan tekanan darah yang tidak normal.

Jika denyut nadi radialis tidak teraba atau tekanan darah tak dapat diukur, cobalah segera meraba arteria coratis di leher. Nadi carotis yang tidak teraba menandakan henti jantung . Tekanan darah perlu diukur tiap 5 menit pada waktu induksi dan waktu terjadi kesulitan atau pendarahan selama pembedahan. Jika semua berjalan lancar dan tekanan darah stabil, pengukuran dapat dikurangi menjadi tiap 10 menit. Tensimeter air raksa atau aneroid cukup baik untuk digunakan. Jika menggunakan tensimeter elektronik hendaknya diingat bahwa alat listrik tersebut tidak boleh digunakan selama anestesia ether.

Perfusi (aliran darah) ke telapak tangan dan jari-jari tangan memberikan gambaran baik tidaknya sirkulasi darah dan curah jantung. Pada perabaan, perfusi yang baik ditandai dengan rasa hangat, kering dan berwarna kemerahan. Warna merah di bawah kuku dan di telapak tangan yang memucat jika ditekan, harus kembali merah dalam waktu kurang dari 2 detik.

Kedalaman / tahapan anestesia Dari waktu ke waktu harus selalu diketahui tahapan

anestesia yang dialami pasien. Sekalipun kadar inspirasi obat anestesia yang diberikan tidak berubah, efek pada pasien dapat berubah jika pasien mengalami syok, hipoventilasi atau hipoksia.

Tanda-tanda anestesia (sign of anestesia) yang diikuti adalah perubahan-perubahan pernafasan, gerak bola mata, lebar pupil dan refleks cahaya serta ada dan tidaknya refleks jalan nafas. Gerak nafas yang diamati adalah teraturnya irama, besarnya amplitudo nafas, sifat nafas perut atau dada dan sinkronisasi fase nafas perut dan dada tersebut.

Gerak bola mata berhenti pada tahap III bidang 2 atau lebih. Pupil lebar menandakan tahap III bidang 3 atau lebih dalam. Tetapi lebar pupil dipengaruhi oleh obat premedikasi dan umur. Atropin cenderung menyebabkan pupil melebar (midriasis) sedang morfin menyebabkan pupil miosis (menyempit). Usia tua menyebabkan pupil kaku, sukar melebar. Refleks pharynx hilang pada akhir tahap III bidan I dan refleks larynx pada akhir bidang 2. Menjelang tahap IV pernafasan perut lebih menonjol dan nafas dada mengecil serta terlambat (gasping), bola mata tidak bergerak, refleks cahaya dari pupil hilang, nadi kecil, tekanan darah turun, kulit menjadi pucat, dingin dan berkeringat. Tahap IV adalah tahap kelumpuhan medulla ablogota. Nafas berhenti (respiratory arrest, apnea); pupil midriasis total (lebar sekali). Keadaan gawat ini perlu dibedakan dengan tahap II (tahap eksitasi) dimana kadang-kadang pasien juga berhenti bernafas karena menahan nafas (breath holding), pupil juga mungkin lebar tetapi bola mata bergerak-gerak.

Bila terjadi keraguan tentang kedalaman anestesia, pemberian obat dihentikan, anestesia didangkalkan. Jika nafas berhenti, apapun sebabnya, bebaskan jalan napas lakukan pernafasan buatan.

Kedalaman / tahapan anestesia

Peralatan Pemantauan

Pernafasan Alat yang paling sederhana adalah telapak tangan yang diletakkan di

muka hidungnya dan mulut untuk meraba udara nafas yang hangat. Stetoskop sangat besar nilainya dan seharusnya diletakkan pada daerah precordial, dada depan kiri sedemikian sehingga suara nafas dan detik jantung terdengar jelas.

Respirometer adalah alat pengukur volume nafas yang dapat dipasangkan pada jalur ekspirasi. Pada buatan Wright, udara yang mengalir keluar menggerakkan baling-baling kemudian memutar jarum penunjuk volume. Tidal volume dan minute dapat diukur dengan mudah. Respirometer elektrik jangan digunakan pada waktu anestesia ether.

Pulse oxymeter adalah pengukur saturasi oksigen di pembuluh darah kapiler. Alat ini bekerja dengan mengukur perubahan spectrum infra merah yang terjadi jika aliran kapiler berdenyut. Gangguan pada kandungan oksigen darah kapiler baik yang disebabkan karena perubahan jumlah oksigen di paru (desaturasi) ataupun gangguan sirkulasi darah dapat cepat diketahui.

Sirkulasi (Peredaran Darah) Denyut jantung dipandang terus menerus dengan

stetoskop precordial. Nadi radialis diraba dari waktu ke waktu. Tensimeter air raksa atau aneroid dipasang dengan stetoskop yang diletakkan pada arteria brachialis tekanan darah dapat diukur tiap 5-10 menit. Untuk pembedahan besar dengan pendarahan banyak atau pembedahan yang berlangsung sangat lama, telah dikembangkan tehnik pengukuran tekanan darah langsung kedalam arteria radialis menggunakan jarum plastik dan pressure transducer.

Elektrokardiogram dapat dipantau dengan alat monitor yang menggunakan tabung katode (cathode ray tube = CRT) atau Liquid Crystal Display (LCD) untuk menayangkan denyut demi aktifitas elektris otot jantung. Alat ini sangat cepat membantu mengenali aritmia, ischemia myocard dan infarct akut.

Kesadaran Selama pasien dalam anestesia umum kedalam

anestesia dinilai dari tanda-tanda tahapan (stadium) anestesia. Setelah anestesia selesai, proses pulih sadar diikuti dengan melihat respons terhadap rangsang nyeri. Dari tidak bereaksi sama sekali terhadap nyeri, berangsur-angsur bereaksi terhadap nyeri dengan bergerak atau membuka mata dengan merintih, kemudian dapat diperintah untuk membuka mata atau mengangkat tangan sampai akhirnya sadar dapat berbicara sendiri tanpa disorientasi. Reaksi pupil terhadap cahaya serta besarnya pupil diperiksa dengan lampu senter.

Fungsi ginjalDari karakter buli-buli dapat dilihat

produksi air seni setiap jam, perubahan kesepakatan warna dan berat jenisnya untuk mendapatkan gambaran cukup tidaknya cairan tubuh serta apakah perfusi ginjal berjalan baik. Kateter hendaknya dipasang jika pembedahan akan berlangsung lebih dari 2 jam, pembedahan dalam rongga perut, rongga dada, rongga kepala atau posisi pembedahan menelungkup.

Suhu Suhu badan terutama pada anak sangat

perlu dimonitor karena hipotermia dapat menyebabkan adanya aritmia jantung dan kembalinya kesadaran yang lama.

Penyulit Pasca Bedah Selama Anestesi Dan Pasca Bedah DiniPenyulit yang terjadi selama anestesi dan

pasca bedah dini yang paling berbahaya adalah adanya gangguan pada jalan nafas, proses pernafasan dan sirkulasi. Bagi kebanyakan pasien yang mulai siuman dari proses anestesi untuk suatu pembedahan yang berjalan tanpa penyulit, maka recovery (pulih sadar) ini berjalan dengan lancar dan tanpa gangguan atau penyulit. Namun pada keadaan tertentu (meskipun tidak berbahaya), maka recovery ini dapat merupakan suatu proses yang mengancam jiwa, sehingga harus ditangani dengan hati-hati.

Penyulit respirasiObstruksi merupakan hal yang tersering pada selama

anestesi dan pasca bedh dini. Yang dapat berakibat terjadinya mortalitas dan morbiditas. Untuk hal ini sudah dibicarakan pada modul 1 tentang airway dan ventilation. Pemberian oksigen dianjurkan bagi semua pasien yang berada di ruang pulih sadar yang telah mendapat anestesi umum, kecuali bila ahli anestesi menentukan lain. Apabila terjadi obstruksi jalan nafas, harus segera dilakukan usaha untuk membuka jalan nafas atas, dengan menarik angulus mandibula ke depan atas. Tidak jarang selama anestesi berlangsung diperlukan pemasangan jalan nafas orofaring. Pasca bedah dini bila pasien mulai sadar, seringkali pasien sudah tidak dapat menerima adanya jalan nafas orofaring tersebut, karena refleks batuk sudah mulai kembali. Bila sangat perlu dapat dipasang jalan nafas nasotrakheal sebagai penggantinya, karena lebih dapat diterima oleh pasien yang mulai timbul kesadarannya.

Penyulit respirasi

Mortalitas aspirasi cairan lambung cukup tinggi, yaitu 30% (3-70%). Perbedaan mortalitas ini disebabkan oleh perbedaan bahan yang teraspirasi dan pengobatan yang dilakukan. Morbiditas sulit untuk didefinisikan, tetapi bervariasi dari pneumonitas dan abses paru sampai infark myokard dan kegagalan ginjal. Dengan terjadinya penyulit ini maka masa hospitalisasi menjadi panjang, pasien harus dirawat di ICU dan biaya perawatan menjadi sangat mahal. Oleh karena itu aspirasi ini harus dipandang sebagai penyulit yang serius. Aspirasi selalu menjadi ancaman bagi pembedahan darurat, adanya obstruksi usus atau pylorus, obesitas. Demikian pula pada operasi rawat jalan, dimana persiapan puasa diserahkan pada pasien sendiri atau keluarganya. Resiko tertinggi pada pasien dengan kehamilan dimana lamanya pengosongan lambung tak dapat diramalkan.

Penyulit respirasi

Akibat dari aspirasi ini tergantung pada jumlah dan macam bahan yang terisap, pada jumlah cairan yang banyak menyebabkan paru tenggelam, benda padat akan menyebabkan obstruksi tergantung besar kecilnya partikel bahkan menyebabkan asfiksa. Akibat yang paling berat ialah yang disebabkan oleh aspirasi cairan lambung yang pH nya kurang 2.5, karena akan segera menyebabkan bronchokonstriksi dan kerusakan mukosa trachea. Dalam beberapa jam dapat terjadi penyebaran yang sempurna dari suatu pneumonitis, yang di x-foto paru tampak putih. Gejala full blown dari aspirasi asam lambung adalah adanya wheezing, batuk, cyanosis, edema paru (pink frothy sputum), distres nafas, shock dan hipoksemia.

Penyulit respirasi

Kadang-kadang gejala ini tidak tampak, sampai pasien berada di ruang pulih sadar. Apabila dicurigai terjadi aspirasi sedang pasien tidak dalam intubasi endotracheal, maka harus segera dilakukan pemasangan pipa endotracheal, kemudian dilakukan penghisapan intra tracheal. Diberikan antibiotik intravena bila ada dugaan kontaminasi atau untuk profilaksis. Bronchodilator (aminophyllin) diberikan untuk mengatasi bronchospasme yang terjadi. Apabila terjadi edema paru atau kegagalan jantung, maka pengaturan keseimbangan cairan sangat penting. Dalam hal aspirasi ini maka prevensi sangat penting artinya. Banyak macam obat yang digunakan, semua ada untung dan ruginya. (lihat anestesi untuk obstetri, anestesi untuk pembedahan darurat dan premedikasi).

Penyulit respirasi Akibat aspirasi yang disebut dengan acid aspiration pnemonitis

dilakukan terapi dan tindakan, membantu faal nafas : dengan terapi oksigen 100% dengan humidifikasi yang baik, bila tidak berhasil berikan nafas buatan dengan PEEP. Pemberian bronchodilator untuk mengatasi bronchospasme dan corticosteroid untuk mengurangi edema mukosa jalan nafas dan bronchospasme. Untuk menghilangkan causa jalan nafas dibersihkan dari aspirat dengan menghisapnya. Melakukan lavage tidak dianjurkan pada pasien tersebut. Apabila terdapat sekret yang kental, maka perlu dilakukan fisioterapi nafas. Penyulit dari segi kardiovaskuler biasanya ada 2 macam adalah terjadinya shock, tachykardia, edema paru (baik klinis maupun dari foto paru). Pasien ini mungkin tidak mengalami dekompensasi jantung, tetapi hipovolemia yang perlu pemberian cairan. Kelompok yang lain shock, tachikardia dan dekompensasi. Gambaran edema paru mungkin disebabkan oleh kegagalan jantung kiri, ditambah pembesaran hepar kegagalan jantung kanan yang disebabkan oleh spasma arteriole di paru karena hipoksia. Untuk membedakan kedua hal ini perlu dipasang CVP cateter. Bila hasil pengukuran CVP rendah perlu diberi cairan lain. Bila CVP tinggi harus dilakukan digitalisasi atau bat inotropik lainnya.

Penyulit respirasi

Hipoventilasi akibat anestesi yang terlalu dalam dan obstruksi yang tidak segera ditangani dapat terjadi selama anestesi. Keadaan ini bila tidak ditangani dengan segera dapat berakibat terjadinya morbiditas dan mortalitas. Dengan melakukan pemantauan kedalaman dan jalan nafas selama anestesi dapat menghindari terjadinya hipoventilasi. Pemberian pelumpuh otot yang tidak disertai dengan pemberian nafas buatan yang adekwat juga akan menimbulkan hipoventilasi. Sebagai reaksi tubuh mengatasi hipoventilasi ini dengan menambah frekuensi nafas semenit dan meningkatkan nadi. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kenaikan kadar CO2 dalam darah. Pasca bedah rasa nyeri yang mempengaruhi proses pernafasan akan berakibat terjadinya hipoventilasi. Dengan memberikan O2 tanpa menghilangkan penyebabnya hipoventilasi tidak akan hilang.

Penyulit sirkulasi

Penyulit sirkulasi tersering adalah hipotensi. Hipotensi yang terjadi selama anestesi dapat disebabkan oleh khasiat obat anestesi, teknik anestesi atau perdarahan. Depresi jantung otot akibat pemberian anestesi dapat dihindari dengan kombinasi obat anestesi yang lain. Apabila terjadi hipotensi akibat pengaruh obat anestesi yang dapat mengakibatkan hipotensi adalah blok regional. Cara mengatasi gal tersebut adalah memberikan cairan sebelum tindakan dan memberikan obat vasopressor. Perdarahan yang terjadi pada saat operasi dapat dilakukan terapi cairan yang tepat asalkan pasien diobservasi dengan baik. (terapi cairan pada perdarahan lihat bablain dalam modul4) Terapi cairan yang tidak adekwat menyebabkan terjadinya hipotensi pasca bedah. Pada waktu pasien dibawa dari kamar bedah ke ruang pulih sadar, untuk sementara waktu tekanan darah tidak diukur (selama transportasi). Hipotensi yang terjadi akan terlambat didiagnosis. Seringkali penyebabnya merupakan kelanjutan dari penyebab hipotensi selama anestesi. (lihat bahasan terdahulu).

Penyulit sirkulasi

Nyeri seringkali berakibat kenaikan tekanan darah baik selama anestesi dan pasca bedah diri. Pada saat anestesi kenaikan tekanan darah harus dicari sebabnya dngan baik. Penyulit sirkulasi sering berkaitan dengan penyulit respirasi, sehingga bila terjadi penyulit sirkulasi perbaiki dahulu respirasinya. Obstruksi jalan napas dapat berakibat kenaian tensi, gangguan irama jantung terutama pada pasien yang sudah mempunyai penyakit jantung koroner. Hipoventilasi akibat anestesi yang terlalu dalam dapat juga berakibat gangguan irama jantung.

Gangguan kesadaran dan kenaikan tekanan intrakranial Gangguan kesadaran sebagai penyulit

pasca anestesi / bedah dapat terjadi karena pemanjangan masa pulih sadar penurunan kesadaran yang diikuti oleh kenaikan tekanan intrakranial.

Gangguan kesadaran dan kenaikan tekanan intrakranial Memanjangnya masa pulih sadar diakibatkan oleh penggunaan obat-

obat selama anestesi dengan dosis yang berlebihan (overdosis), misalnya narkotik analgesik, pentothal, derivat phenothiazine atau obat inhalasi anestesinya sendiri. Pemberian obat premedikasi yang terlalu berat (dosis maksimal), pemberian obat inhalasi, anestesi dengan dosis yang sangat besar, atau pada operasi yang lama dapat menimbulkan masalah tersebut. Berkurangnya protein binding, misalnya hipoproteinemia dapat memperpanjang kerja barbituratke hepar. Pada penggunaan obat-obat anestesi yang mudah larut dalam lemak dengan kadar yang tinggi (misalnya anestesi ether yang dalam) pada operasi yang lama, menyebabkan bangunannya sangat lambat hal ini disebabkan ekskresi obat anestesi yang lambat sehingga turunnya kadar obat anestesi dalam otak lambat, yang secara klinis menyebabkan pasien bangun kembali. Ekskresi yang lambat juga dipengaruhi oleh uptake dan distribusinya. Menurunnya metabolisme hepar pada usia yang sangat tua, melnutrisi, hipotermia dan penggunaan berbagai obat secara simultan yang detoksifikasinya dengan sistim mikrosomal hepar, merupakan faktor yang ada hubungannya dengan menurunnya metabolisme hepar dan memanjangnya masa pulih sadar.

Gangguan kesadaran dan kenaikan tekanan intrakranialMemanjangnya masa pulih sadar juga

dipengaruhi oleh adanya metabolik encephalopati. Beberapa gangguan metabolik sistemik akibat gangguan fisiologi selama anestesi, misalnya hiperkapnia, terjadinya episode hipoksia selama anestesi, gangguan keseimbangan asam-basa dan hipotermia (terutama pada bayi), hipertermia, pendarahan yang mengakibatkan syo, infark dapat menyebabkan lamanya waktu pulih sadar.

Gangguan kesadaran dan kenaikan tekanan intrakranial Kenaikan tekanan intra kranial dapat terjadi karena hiponatremia

karena masuknya cairan yang tidak mengandung elektrolit kedalam sirkulasi lewat luka operasi. Keadaan ini dapat terjadi sebagai penyulit pada pembedahan reseksi transusethral (TUR), dimana sinus terbuka dan dilakukan irigasi dengan cairan yang tidak mengandung elektrolit dalam jumlah yang banyak. Hal ini dapat juga terjadi pada operasi bulibuli (troicar litotripis). Pemberian cairan intravena dengan cairan yang tidak mengandung elektrolit dapat terjadi intoksikasi air. Hiponatremia didefinisikan sebagai keadaan dimana kadar natrium kurang dari 135 mEq./L, keadaan ini yang sering terjadi karena infus cairan yang tidak mengandung natrium dalam jumlah yang besar tersebut. Hiponatremia ringan tidak selalu diikuti dengan tanda dan gejala klinis yang dapat dilihat. Tetapi bila kadar natrium mencapai 125 mEq/L atau kurang, maka terjadilah apa yang dinamakan intoksikasi air. Hipervolemia dengan hiponatremia ini menyebabkan masuknya air kedalam sel, termasuk sel otak, sehingga terjadi gangguan kesadaran karena edema otak yang berakibat naiknya tekanan itrakranial. Pada pasien dengan anestesi regional yang mengalami keadaan ini, tanda-tanda pertama berupa keluhan sakit kepala, pasien menjadi gelisah dan disorientasi, kemudian akan kehilangan kesadaran. Secara obyektif tanda-tanda ini berupa kenaikan tekanan darah dan penurunan nadi.

Gangguan kesadaran dan kenaikan tekanan intrakranial Kegagalan kembalinya kesadaran setelah anestesi umum,

dapat disebabkan karena terjadi kerusakan neurologis, misalnya ischemia otak, pendarahan otak, emboli dan akibat trjadinya henti jantung.

Apabila terjadi kegagalan kembalinya kesadaran dalam waktu yang seharusnya, harus dicari penyebabnya. Bila disebabkan oleh overdosis obat-obat anestesi, maka perlu observasi ketat. Pada pasien dengan depresi pernafasan, maka untuk sementara perlu diberikan pernafasan buatan sampai obat anestesi dieliminir secara lengkap. Overdosis narkotik, dapat diberikan antidotumnya. Pada pasien dengan kelainan yang dapat menimbulkan penyulit tersebut sebaiknya ditangani terlebih dulu (misalnya koreksi gangguan elektrolit dan keseimbangan asam basa, koreksi hipoalbuminemia).

Monitoring yang baik selama anestesi dan pasca bedah ini sangat membantu dalam mendeteksi terjadinya penyulit dengan kemungkinan penyebabnya.

Gelisah pasca bedah

Seringkali yang menjadi penyebab gelisah ialah nyeri. Tetapi faktor lain harus diperhitungkan sebagai penyebab pasien gelisah misalnya hipoksia, hiperkapnia, distensi lambung dan retensi urine.

Oliguria

Terapi cairan yang tidak adikwat dapat mempengaruhi perfusi kegijal sehingga menghasilkan produksi yang berkurang. Oligura ialah keadaan dimana produksi urine kurang dari 400cc/24 jam atau kurang dari 15-20 cc/jam/hari. Keadaan ini merupakan gambaran yang paling umum dari kegagalan ginjal pasca bedah. Gagal ginjal pasca bedah merupakan salah satu penyebab kematian yang penting selama pasca bedah dalam jangka panjang. Apabila dijumpai pasien dengan produksi urine kurang, maka harus diperiksa sistem drainage urine yang terpasang, apakah tidak ada pembuntuan. Kemungkinan yang harus dipikirkan adaya penyebab prerenal, postrenal dan renal.

Oliguria Penyebab pre-renal yang paling sering akibat pendarahan yang

mengakibatkan jeleknya perfusi ginjal. Ciri khas dari oligura prerenal ialah urine yang pekat. Tindakan yang dilakukan koreksi terhadap hipovelemia, yang akan mengembalikan urine output menjadi normal dengan cara diberikan tes 250-500 cc RL atau NS. Oligura ini terjadi apabila ada pengurangan 25% atau lebih cairan extraseluler.

Yang paling penting ialah pemeriksaan ratio osmolalitas urine : plasma. Bila U/P ratio 1,1:1 atau kurang, biasanya disebabkan oleh tubular nekrosis. Perlu dicatat bahwa tes ini hanya berlaku bila 6-12 jam sebelumnya pasien tidak menggunakan diuretik.

Penyulit selama anestesi dan pasca anestesi / bedah dini harus dapat dideteksi secara dini untuk menghindari terjadinya morbiditas dan mortalitas. Penyulit tersebut seharusnya preventable (dapat dicegah), dengan memahami patofisiologi dan melakukan pemantauan yang teliti.

Pemeriksaan Pre-Operatif Komponen psikologis merupakan hal yang

penting pada tindakan pembedahan sehingga kunjungan pra bedah (pre op. Visit) merupakan hal yang penting. Selain komponen psikologis kunjungan pra bedah menentukan keadaan pasien apakah layak untuk dilakukan pemilihan obat anetesi, obat premedikasi, teknik anestesi, meramalkan penyulit yang mungkin terjadi sehingga dapat menyiapkan hal-hal yang dapat mengatasi penyulit.

Kunjungan pra-bedah dan anamnesis Setiap pasien yang akan mengalami anestesi harus

dilihat dan diperiksa dulu oleh dokter yang akan melakukan pemberian anestesi, setidak-tidaknya 1 hari sebelum operasi apabila tindakan pembedahan terencana atau pada waktu dikonsultasikan oleh ahli bedah untuk pembedahan darurat.

Semua catatan dalam dokumen medik baik yang baru maupun yang terdahulu (bila pasien pernah MRS ulang) harus dipelajari secara teliti. Harus diperhatikan hal -hal yang menyangkut pengalaman operasi dan anestesi yang pernah dijalani (bila ada) dan perubahan-perubahan fisiologik yang ditimbulkan oleh penyakit yang direncanakan akan di bedah, maupun penyakit lain yang menyertainya.

Kunjungan pra-bedah dan anamnesisKemampuan toleransi terhadap efek obat

anestesi sangat tergantung keadaan tungsi respirasi dan sirkulasi, fungsi homeotatik dari hepar, endokrin saraf pusat. Keadaan ini dapat diketahui apabila dilakukan kunjungan pra-bedah. Kunjungan pra-bedah dan melakukan dialog dengan pasien tidak dapat diganti dengan cara lain, misalnya dengan pemberian obat penenang. Kunjungan pra bedah ini merupakan proses belajar baik bagi pasien maupun dokternya. Oleh karena itu pada waktu melakukan anamnesis tidak boleh tergesa-gesa. Masalah obat-obat yang digunakan oleh pasien harus dicatat dengan baik. Hal-hal lain yang haus diperhatikan ialah masalah emosi / keadaan psikis pasien

Kunjungan pra-bedah dan anamnesis Dengan kunjungan pra bedah ini maka dokter dapat memberi

perhatian pada pasien apa yang akan dialami sebelum anestesi (misalnya mengapa harus puasa + 6 jam, diberi obat pencahar, pendapat suntikan / obat premedikasi dipasang infus dll) dan setelah pembedahan (akan berada disuatu ruangan yang belum dikenal yaitu ruang pulih sadar, timbul rasa sakit, mungkin terasa pusing ataumualdsb). Kepada pasien dapat dilatihkan bagaimana cara mengambil nafas panjang dan batuk yang efektif agar tidak trejadi penyulit paru (atelektasis) pasca bedah. Dapat dijelaskan pula masalah nyeri pasca bedah, dan bagaimana perjalanan hilangnya nyeri tersebut.

Dari kontak pertama dengan pasien, dapat dilihat kemungkinan masalah yang dapat timbul selama anestesi misalnya, pasien dengan leher pendek kemungkinan dapat terjadi penyulit jalan nafas (obstruksi), anak atau bayi yang gemuk, kemungkinan akan menimbulkan kesulitan pada waktu memasang infus.

Pemeriksaan fisik Setelah anamnesis dilakukan dengan secara

lengkap dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik, sesuai dengan urutan pemeriksaan sistem secara legeartis. Besarnya cadangan sistem kardiovaskuler dapat diperkirakan dengan menanyakan toleransi pasien terhadap latihan fisik. Pasien juga dapat diminta untuk berjalan di lorong atau naik tangga, untuk mendeteksi terjadinya nafas pendek atau nyeri di tungkai (cladiacatio). Apabila ada riwayat infark myokard, maka tidak adanya keluhan angina tidak dapatdipakai sebagai patokan tentang baiknya aliran darah koroner.

Pemeriksaan fisikSementara itu hasil pemeriksaan laboratorium

diteliti. Bila ada hal-hal yang perlu untuk diperiksa, maka dapat diminta pemeriksaan laboratorium tambahan. Apabila pemeriksaan telah selesai, diberikan penerangan tentang cara anestesi yang dilakukan, tentang apa yang akan dialami pasien selam waktu pasca anestesi / bedah. Penjelasan dilakukan dengan bahasa awam, sehingga pasien dapat mengerti. Pasien berhak untuk mengetahui apa yang akan dilakukan oleh dokter.

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan laboratorium yang ada, dapat ditentukan status fisik pasien serta dinilai risiko pasien terhadap anestesi.

Status fisik (Physical Status = PS)Pasien yang akan mengalami anestesi

dan pembedahan dapat dikategorikan dalam beberapa kelas status fisik, yang semula diusulkan dan digunakan oleh American Society of Anesthesiologists (ASA), karena itu status fisik diberi nama ASA.

Status fisik (Physical Status = PS) Status fisik diklasifikasikan menjadi 5 kelas, yaitu

ASA 1 sampai dengan ASA 5, dengan uraian sebagai berikut :

Klas 1 : Pasien tanpa gangguan organik, fisiologik,

biokemik maupun psikiatrik. Proses patologis yang akan dilakukan opoerasi terbatas lokalisasinya dan tidak akan menyebabkan gangguan sistematik.

Contoh : Seorang dewasa muda sehat akan menjalani

operasi hernia inguinalis. Seorang wanita muda sehat dengan myoma uteri

akan dilakukan myomektomi.

Status fisik (Physical Status = PS)Klas 2 : Pasien dengan gangguan sistematik ringan sampai

sedang, yang disebabkan baik oleh keadaan yang harus diobati dengan jalan pembedahan maupun oleh proses-proses patofisiologis.

Contoh : Pasien dengan penyakit jantung organic tanpa

pembatasan aktivitas atau dengan pembatasan ringan, direncanakan untuk operasi hernia.

Pasien dengan DM ringan direncanakan untuk operasi appendektomi.

Pasien dengan anemia atau dengan hipertensi esensial. Dalam klas ini dapat juga dimasukkan pasien dengan

umur ektrim (neonatus atau geriatri) tanpa penyakit sistematik, atau pasien dengan obesitas onchitis kronis.

Status fisik (Physical Status = PS)Klas 3 : Pasien dengan gangguan sistematik

yang berat, apapun penyebabnya. Contoh : Pasien dengan DM berat dengan

komplikasi vaskuler yang memerlukan tindakan pembedahan

Pasien dengan insufisiensi paru sedang sampai berat, perlu pembedahan misalnya hernia.

Pasien dengan angina pectoris atau myokard infark lama.

Status fisik (Physical Status = PS)Klas 4 : Pasien dengan gangguan sistematik yang

berat mengancam jiwa, yang tidak selalu dapat dikoreksi

Contoh : Pasien dengan dekompensasi jantung,

angina pectoris yang terus mencrus, insufisiensi berat dari faal paru, hepar, ginjal atau endokrim.

Status fisik (Physical Status = PS)Klas 5 : Moribund : Pasien yang hanya mempunyai

kemungkinan kecil untuk hidup. Contoh : Pasien shock karena pendarahan,

trauma kepala hebat dengan tekanan intrakranial yang meningkat. Pada umumnya pasien-pasien ini memerlukan operasi untuk resusitasi dan umumnya hanya perlu anestesi sedikit atau bahkan tanpa obat anestesi.

Status fisik (Physical Status = PS) Operasi Darurat (D) : setiap pasien dari masing-masing kelas

tersebut diatas yang mengalami pembedahan darurat dipertimbangkan menjadi dalam kondisi fisik yang lebih jelek. Di belakang angka yang menunjukkan kelasnya, ditulis dengan huruf D yang berarti darurat (dalam buku bahasa Inggris ditulis E = emergency).

Contoh : Pasien dewasa sehat dengan hernia

incarcerata : PS 1 D. Dengan menggunakan klasifikasi ini seseorang

dapat berbicara dengan bahasa yang sama dan baik di forum nasional, maupun internasional.

Anestesi AnakTindakan anestesia pada anak-anak

memerlukan pertimbangan khusus karena faktor-faktor anatomi dan fisiologi yang berbeda dengan orang dewasa. Pada bayi pertumbuhan organ yang belum sempurna dan adanya kecenderungan untuk menyesuaikan dengan suhu sekitar mengakibatkan pemilihan obat dan perlakuan yang berbeda dengan orang dewasa.

Perbedaan anatomi dan fisiologi pada anak

Sistem Pernafasan Anak-anak lebih mudah mengalami sumbatan jalan nafas,

karena secara proporsional jika dibandingkan dengan orang dewasa, lubang (neres) sempit, lidah relatif besar mengisi rongga mulut, rahang kecil, leher pendek dan lingkar sudah dapat mengakibatkan obstruksi. Bagian jalan nafas yang paling sempit bukanlah pita suara, tetapi pada lingkar cricoid (subglottic). Karena penampang trakhe kecil, sedikit edema saja menyebabkan penyempitan hebat dan sumbatan aliran udara nafas yang serius. Luas permukaan alveoli anak sepertiga dari orang dewasa, sedang metabolisme dan kebutuhan oksigen dua kali lipat orang dewasa. "Ketidakseimbangan" ini dicoba diatasi dengan meningkatkan ventilasi alveolar hingga menjadi dua kali orang dewasa (per kg BB) melalui peningkatan frekuensi nafas semenit. Namun demikian darah arterial anak biasanya masih menunjukkan suatu asisosis metabolik ringan dan alkalosis respiratorik. Akibatnya, anak-anak lebih mudah dan lebih cepat jatuh dalam hipoksia berat jika terjadi gangguan sumbatan jala nafas atau episode apnea.

Sistem SirkulasiNadi normal bayi berkisar antara 120-140/menit

dan tekanan darah sitolik antara 60-80 mmHg. Pada umur 6 tahun tekanan darah meningkat menjadi 100 mmHg dan nadi turun menjadi 100 per menit. Nadi bayi sangat labil dan tekanan darah sering sukar diukur dengan cara Korotkoff. Stetoskop yang diletakkan di dada diatas aoex cordis (precordia) atau esophagus dapat membantu mendengarkan suara jantung dan suara nafas dengan tepat. Suara jantung yang melemah menandakan anestesia yang terlalu dalam, defisit cairan intravaskuler atau syok yang mengancam. Jumlah darah bayi 3 kg kurang dari 300ml. Perdarahan 50 ml saja sudah menyebabkan syok.

Pengaruh Suhu Suhu bayi sangat dipengaruhi oleh suhu udara disekitarnya. Selama

anestesia, tubuh menjadi poikilothermia, menyesuaikan diri dengan suhu disekitarnya karena mekanisme pemanasan tubuh ikut tertekan. Suhu udara kurang dari 27 C menyebabkan bayi harus berkompensasi untuk menjaga suhu tubuh. Keadaan ini akan meningkatkan kebutuhan oksigen setra menyababkan asidosis metabolik. Konsumsi O2 paling sedikit jika suhu anak dipertahankan normal.

Hipotermia menyebabkan depresi sirkulasi yang lebih berat. Pada suhu tubuh kurang atau sama dengan 28 C, jantung sewaktu-waktu dapat berhenti. Kenaikan suhu diatas 39 C juga berbahaya. Hipetermia mudah terjadi bila ada dehidrasi, suhu udara di sekitar disekitar yang tinggi, ada radang yang menyebabkan demam, digunakan atropin (yang menghambat keluarnya keringat), karena pengaruh obat tertentu (ketamin, barbiturat dan phenothiazin) terhadap pusat pengatur suhu, dan digunakannya kain penutup pembedahan yang berlebihan.

Selain meningkatkan kebutuhan O2, demam juga dapat mengakibatkan konvulsi, kerusakan otak karena hipoksia, hipotensi dan henti jantung.

Keseimbangan Cairan Dan Metabolisme Karena luas permukaan tubuh per kg BB lebih besar dari orang dewasa, anak memiliki turm-over-rate cairan yang cepat dan mereka sukar menerima kekuarnagan cairan. Puasa harus dibatasi dan dieprtimbangkan penggunaan cairan infus yang lebih bebas untuk mencegah dehidrasi.

Metabolisme bayi sangat tergantung pada masukan gula atau karbohidrat. Kadar gula bayi labil, akan berpengaruh pada pemberian karbohidrat yang terlambat untuk anak yang mengalami stress trauma, pembedahan atau sepsis. Hipoglikemia berpengaruh buruk pada otak bayi.

Pilihan untuk pelaksanaan anestesi pada anak Anak memerlukan ketenangan dan kontak fisik yang lembut saat induksi. Ibu sebaiknya ikut mendampingi waktu anestesi dimulai. Induksi dilakukan secara insuflasi pelan-pelan dengan mendekatkan sungkup (maker) dari sistem Jackson Reese yang mengalirkan N2O - 02 50%, 10 lpm bersama halotan 3-4% kearah mulut dan hidung penderita. Bila anak mulai tidak sadar, sugkup didekatkan ke wajah dan aliran gas disesuaikan. Sungkup hendaknya dipegang tepat tanpa kebocoran tetapi juga tanpa tekanan pada jaringan-jaringan lunak dasar mulut agar tidak menyebabkan sumbatan jalan nafas.

Pilihan untuk pelaksanaan anestesi pada anak Untuk umur diatas 7 tahun dapat diberikan induksi intravena atau intramuskuler dengan ketamin 0.5-1 mg/kg BB secara intravena atau 3-5 mg/kg intramuskuler, cara ini cukup aman dan efektif. Selanjutnya nafas diamati, jika perlu, diberikan nafas buatan bergantian diselingi nafas anak itu sendiri agar ventilasi alveolar terjaga dengan baik. Intubasi trakhea sebaiknya tidak dikerjakan dengan ketamin sebab refleks jalan nafas masih aktif. Agar lebih mudah dan tidak traumatik jika dikerjakan dalam anestesia eter yang didalamkan, apabila dilakukan dengan halotan dalam, bahaya akan terjadi depresi nafas dan sirkulasi yang dapat menimbulkan kematian. Infus harus selalu dipasang untuk memudahkan pemberian obat dan untuk mengganti kehilangan cairan karena puasa. Selam pembedahan suhu badan diamati dan dijaga agar tidak menurun sampai kurang dari 36 C.

Anestesi Pada Ibu Hamil

Anestesia kebidanan berbeda dengan anestesia pada wanita biasa karena kehamilan menyebabkan banyak perubahan fisiologi bagi ibu. Selain itu juga harus dihadapi janin yang akan segera dilahirkan./ sebagian obat yang diberikan kepada ibu akan menerobos melalui placenta masuk kedalam peredaran darah janin yang kemudian dapat menyebabkan depresi pernafasan setelah bayi lahir. Obat dantehnik anestesia kebidanan yang dipilih harus baik untuk ibu, baik untuk janinya dan tidak mempengaruhi kontraksi rahim.

Perubahan fisiologi ibu hamil

Perubahan faal ibu yang berpengaruh pada anestesi adalah :

Pernafasan a. Minute ventilation (volume nafas satu

menit) meningkat sampai 50% sehingga anestesia inhalasi berjaln lebih cepat mencapai tahap anestesia yang dalam.

b. Function Residual Capacity menurun, menyebabkan cadangan oksigen dalam paru menurun sedang disisi lain, kebutuhan O2 ibu hamil meningkat. Tindakan pre-oksigenasi sebelum anestesia adalah sangat penting untuk mengurangi bahaya hipoksia

SirkulasiTerjadi kenaikan volume darah sampai rata-rata

50%, yang disebut dengan "Protective Hypervolemia" ini memberikan cadangan volume darah yang berguna untuk mengatasi kehilangan darah pada waktu persalinan. Pada wanita tidak hamil dengan berat badan 50 kg, volume darahnya adalah 70 ml/kg BB seluruhnya 50 x 70 = 3500 ml. Pada wanita yang hamil, volume darah efektif bertambah dengan 50% menjadi 5250 ml. Seorang normal dapat kehilangan darah sampai 10% volume darahnya tanpa akibat yang berbahaya. Kehilangan 15% volume menyebabkan kenaikan nadi, vasokonstriksi dan penurunan tekanan darah yang perlu diatasi dengan infus cairan. Pendarahan lebih dari 30% volume darah akan menyebabkan syok yang harus diatasi dengan cairan dan transfusi.

Sirkulasi Pendarahan rata-rata pada persalinan normal pervaginam

adalah 500 ml. Bagi wanita tidak hamil, ini adalah 15% volume darah, tetapi bagi wanita hamil ini ya 10% saja sehingga akibat yang ditimbulkannya jauh lebih ringan dari wanita tidak hamil. Pendarahan rata-rata pada pembedahan Caesar adalah 1000 ml. Bagi wanita tidak hamil jumlah ini setara dengan 30% volume, memerlukan penggantian cairan dan transfusi. Bagi wanita hamil jumlah ini setara dengan 20% volume darah, sehingga cukup diberikan cairan elektrolit saja (belum tentu perlu tranfusi). 25% sampai 20% ibu hamil atern trimester III pada posisi terlentang mengalami Supine Hypotension Syndrome akibat penekanan vena cava inferior, sehingga ke jantung menurun dan curah jantung juga menurun. Gejala meliputi hipotensi, mual atau muntah, sesak nafas dan gelisah. Untuk mengatasi sirkulasi darah placenta harus segera dibaringkan miring ke kiri atau pantat kanan diganjal agar tubuh miring 45 derajat, sehingga uterus tergeser lebih ke kiri dan penekanan vena cava berkurang.

Aspirasi Pada kehamilan terjadi peningkatan produksi asam

lambung, proses pencernaan yang menunjang. 50% kematian pada anestesia disebabkan oleh masuknya cairan lambung kedalam trachea dan paru yang menyebabkan acid aspiration pneumonimis atau disebut sindroma dari Mendelson. Dengan tingginya angka kematian akibat aspirasi maka perlu diketahui faktor-faktor yang memudahkan terjadinya aspirasi adalah :

1. Pendorongan lambung oleh pembesaran rahim mengakibatkan pengosongan lambung yang lebih lambat

2. Produksi asam lambung meningkat3. pH cairan lambung lebih asam. pH kurang dari

2.5 sangat merusak parenchym paru dan menyebabkan sindroma Mendelson.

AspirasiPuasa saja tidak menjamin pengosongan

lambung yang baik. Perlu dilakukan penghisapan aktif berulang-ulang melalui pipa lambung ukuran besar (Fr. 18/20). Untuk menetralisasi asam lambung yang tersisa setelah penghisapan, perlu diberikan antasida Magnesium Trisilikat atau Natrium Sitrat 30 menit sebelum anestesia dimulai. Selin itu, H2-blocker (cimetidin dan ranitidin)dapat membantu mengurangi produksi cairan lambung dan menaikkan pH-nya. Tetapi obat ini memerlukan waktu 1 jam setelah pemberian secara intra vena untuk mencapai puncak aktifitas kerjanya.

Pembesaran Rahim Pengosongan rahim pada tindakan pembedahan berjalan lebih cepat

daripada persalinan per vaginam yang normal. Kontraksi otot rahim harus dibantu dengan obat-obat oxytocin agar tidak terjadi pendarahan post partum yang berlebihan. Anestesia dengan eter tahap III bidang 2 dan anestesia dengan halotan yang ringan sekalipun (1%) sudah menyebabkan gangguan kontaksi otot rahim.

Pengeluaran bayi yang dipercepat biasanya akibat gawat janin. Janin dapat mengalami kegawatan karena proses persalinan sendiri seperti terjadinya pendarahan akibat placenta yang terlepas dini, lilitan tali pusat dan putar paksi yang keliru. Faktor-faktor ini menyebabkan hipoksia janin didalam rahim. Obat anestesia yang dipilih adalah obat yang sedikit ,mungkin melewati placenta sehingga tidak menambahkan depresi pernapasan pada bayi.

Dosis obat anestesia yang diberikan pada ibu di usahakan yang minimal dan anestesia yang terjadi seringan mungkin karena 5-10% bayi yang lahir dengan Sectio Caesaria mengalami depresi berat. Persiapan peralatan resusitasi dan tenaga trampil resusitasi merupakan kebutuhan yang mutlak untuk mengatasi depresi bayi lahir.

Persiapan anesthesia pada ibu hamilPersiapan ibu :1.Untuk mencegah aspirasi dan mengurangi akibat aspirasi

:a.Pengosongan lambungb.Netralisasi asam lambungc. Mengurangi produksi asam lambung2.Untuk menghindari terjadinya hipovelemi dilakukan :a.Pemasangan infus, cairan Ringer Laktat atau NaCI 0.9%

500 ml untuk cadangan seandainya terjadi pendarahan berlebihan selama pembedahan

b.Menyediakan darah c. Untuk menghindari pendarahan setelah anak lahir

dipersiapkan obat untuk merangsang kontraksi obat rahim. Obat perangsang kontraksi otot rahim tak dapat masuk ke uterus bila terjadi asfiksia, hipoksia atau kerusakan dari jaringan uterus.

Persiapan janin 1. Alat resusitasi bayi. Bayi lahir dengan operasi Caesar 5%-10%

lahir mengalami depresi napas berat.2. tempat menghangatkan bayi.

Pelaksanaan anestesia Anestesia persalinan dapat dilakukan pada

persalinan normal pervaginam atau pada pembedahan Caesar.

Partus normal Tujuan dari pemberian anestesi pada partus

normal adalah untuk menghilangkan rasa sakit. Anestesi pada portus normal dapat dilakukan

dengan :a. Regional blok misalnya lumbal / caudal

peridualb. Anestesi inhalasi misalnya campuran N2O

dan O2 atau dengan trichloretylenec.Obat-obatan diberikan per-oral atau parenteral.

Obat tersebut dapat mengakibatkan depresi dari janin.

Operasi CAESAR

Premedikasi yang diberikan hanya diberrikananti cholinergik tanpa narkotik dan sedatif. Sulfas atropin diberikan dngan dosisnya 0,5 mg. Tehnik anestesia yang ideal adalah blok regional atau cara inhalasi dengan intubasi trakhea, karena dengan ini resiko aspirasi dapat ditekan serendah mungkin. Tetapi jika peralatan dan ketrampilan tidak memungkinkan untuk kedua cara anestesia diatas, cara lain tanpa intubasi dapat tetap digunakan asal posisi pasien selama anestesia dipertahankan head-down (kepala lebih rendah) dan disiapkan alat penghisap yang baik. Pilihan anestesinya :

1. Regional : blok subarachnoid dan blok peridural

2. Inhalasi

Operasi CAESARa. Ketamin dengan dosis 0,5-1.0 mg per kg berat badan

dilanjutkan eter inhalasi dengan masker setelah anak lahir. Dosis ulangan 0,5 mg per kg berat badan.

b. Ketamin dengan 0,5-1.0 mg per kg berat badan dan ditambahkan suksinil cholin 1 mg per kg berat badan dan dilakukan intubasi, dan setelah anal lahir eter baru diberikan.

c. Pethotal dengan dosis 3 mg - 5 m g per kg berat badan ditambah suksinil cholin 1 mgper kg berat badan dilanjutkan dengan N2O / O2, setelah anak lahir dilanjutkan dengan eter atau halotan.

d. Chloretyl dan eter. Pembedahan dimulai setelah pasien tidak sadar. Pada saat kaki bayi sudah terpegang, eter dihentikan sementara sampai bayi keluar dan tali pusat dijepit. Selanjutnya eter diteruskan sampai lebih rendah.

Penilaian bayi lahir dan penanganannya Evaluasi tingkat depresi bayi yang baru

lahir dilakukan dengan Apgar Score. Nilai Apgar pada menit pertama menentukan jenis tindakan pertolongan apa yang harus diberikan. Nilai Apgar pada menit ke lima menentukan prognose selanjutnya bayi tersebut.

NILAI APGARGejalaGejala

NilaiNilai

00 11 22

Detik jnatungDetik jnatung NegatifNegatif Kurang dari 100Kurang dari 100 Lebih dari 100Lebih dari 100

NafasNafas NegatifNegatif Tangis lemahTangis lemah Tangis kerasTangis keras

Tons otot Tons otot (fleksi)(fleksi)

NegatifNegatif ++ ++++++

Reflect Reflect responseresponse

NegatifNegatif ++ ++++++

Warna kulitWarna kulit Biru pucatBiru pucat Tubuh merah Tubuh merah Ujung ekstremitas Ujung ekstremitas

birubiru

Merah Merah

Penilaian bayi lahir dan penanganannyaSetelah dilakukan penilaian saat bayi lahir,

ditentukan tindakan yang dilakukan Bayi lahir dengan nila Apgar 10-7, tidak mengalami depresi atau hanya depresi ringan. Tindakan yang dilakukan hanya pembersihan jalan nafas dan penghangatan tubuh disertai rangsangan taktil pada telapak kaki bayi. Bayi dengan depresi sedang (AS 6-4) memerlukan tindakan pembersihan jalan nafas dan penghangatan tubuh disertai rangsangan taktil pada telapak kaki dan tambahan oksigen. Bayi dengan depresi berat memerlukan tambahan tindakan resusitasi nafas buatan dengan intubasi trachea dan pijat jantung.

Anestesia Untuk Bedah Darurat

Pembedahan darurat dilakukan dalam upaya penyelesaian cepat dari sumber menghentikan perdarahan, menghilangkan sumber infeksi, mengeluarkan janin, mengambil benda asing dan menurunkan tekanan intra cranial. Waktu sedikit yang tersedia membatasi kesempatan untuk melakukan evaluasi, memperbaiki kondisi pasien dan melakukan pencegahan aspirasi (masuknya benda asing / muntahan ke jalan nafas selam pasien sadar). Upaya keberhasilan tindakan ini dengan menyiapkan pasien sampai "maksimal" baik. Titik komprominya adalah "keadaan optimal dimana perbedahan dapat segera dilakukan; agar penyebab penyakit dapat dihilangkan. Dalam memberikan anesthesia berlaku dalil there's no such thing as minor anesthesia. Anesthesia betapapun singkatnya, menyangkut fungsi-fungsi vital tubuh. Persiapan dan pelaksanaannya yang kurang cermat membahayakan hidup pasien.

Persiapan Anestesia

Untuk persiapan anestesi pada pembedahan darurat dimulai dengan skala prioritas yang berlaku pada penanganan pasien gawat yaitu jalan nafas (Aireay), pernafasan dan ventilasi (breathing and Ventilation) dan sirkulasi (Circulation and haemorrhage controlled). Setelah dilakukan resusitasi dan evaluasi apakah pasien sudah maksimal hasilnya sehingga dapat dilakukan tindakan pembedahan dengan dasar Quick diagnosis, quick treatment.

Persiapan AnestesiaJangan terpakau oleh keinginan yang sudah

langsung nampak tetapi berasal dari urutan prioritas akhir. Menghadapi pasien patah tulang paha, berdarah maka urutan selalu dimulai dari A, B dan C. sambil melakukan bebat tekan menghentikan perdarahan, pasanglah infus RL, atas kehilangan volume, baru membuat foto pahadst. Evaluasi seceermat mungkin tetapi sesingkat mungkin. Setiap menit sangat berharga time saving is life saving. Cara penanganan pertama pasien gawat lihat modul 1 (Stabisasi jalan napas dan stabilisasi pernapasan dan ventilasi).

Stabilisasi hemodinamik pada perdarahan Banyak pasien perdarahan meninggal sebelum

sempat menjalani pembedahan karena terambatnya stabilisasi hemodinamik. Pasien syok berat, tensi tak terukur dianggap sudah kehilangan lebih dari 1/3 volume darahnya (1/3 x 70 mlxBB).

Hipovolemia diatasi dengan infus RL, atau NaCl 0,9%, digrojok cepat, sebanyak 2-4 x volume darah yang diperkirakan hilang. Hemodinamik dianggap membaik, apabila perfusi perifer membaik acral kering, hangat, merah, nadi kurang dari 100, tensi lebih dari 100, tilt test negatif dan urine 1 ml/kg/jam.

Stabilisasi hemodinamik pada perdarahanTilt Test adalah merubah posisi pasien dari

berbaring datar, jadi head-up/anti-Trendelenburg sampai semiring 30 derajat, kemudian tunggu 5 menit. Disebut negatif jika tensi sistolik tidak turun lebih dari 10 mmHg (berarti volume sirkulasi sudah normal). Transfusi darah baru diberikan jika dengan jumlah cairan tersebut sirkulasi masih buru, dengan jumlah cairan tersebut Hb kurang dari 8 gm% dan sumber perdarahan telah dikuasai. Pada perdarahan akut Hb tidak menurun tetapi setelah proses hemodilusi dan volume intravaksuler normal kembali baru akan tampak adanya "anemia".

Stabilisasi hemodinamik pada kehilangan gastrointestinalPenyebab "kehilangan cairan" sakit lama

adalah akibat intake kurang misalnya puasa, sakit lama atau output berlebihan : muntah, diarrhea, transudasi cairan ke lumen usus (ileus) atau rongga peritoneum (peritonitis). Rehidrasi harus mengebalikan defisit IVF dalam waktu sependek mungkin agar pembedahan dapat segera dilakukan. Pemeriksaan berat jenis plasma dapat menilai besarnya kehilangan cairan disini. Test ini tidak dapat digunakan pada perdarahan.

Menurunkan demamDemam akan menambah bahaya hipoksia

selama anesthesia. Selain injeksi antipiretika, dhidrasi harus dikoreksi. Jika suhu tidak juga turun, diberikan vasodilator seperti Dehidronbenzperidol 2,5 - 5 mg i.m agar dengan vasodilatasi panas terbawa keluar. Dengan dibantu kompres selimut yang dibasahi air kran (bukan es) dan kipas angin, suhu lebih cepat menurun. Kompres air es atau basuh alcohol tidak dianjurkan sebab rapid cooling yang terjadi justru menyebabkan menggigil sehingga suhu meningkat lagi. Suhu ruangan diusahakan rendah (20 - 24 C).

Mencegah AspirasiAspirasi merupakan bahaya yang dapat terjadi

pada pembedahan darurat. Untuk menghindari aspirasi tergantung dari waktu yang tersedia, dengan mengusahakan puasa selama masa persiapan preoperative Pengosongan lambung normalnya dalam 6 jam, tetapi nyeri, infeksi dan persalinan memperlambat. Pemasangan nasogastric tube (maagslang) besar nomor 18/20 Fr dan dihisap secara berkala agar lambung kosong, tetapi makanan padat tidak dapat terhisap keluar. Pada pasien obstetric/hamil, diberikan antasida setelah lambung kosong (Mg-trisilikat 15 cc) minimal 30 menit pre anestesi dan apabila melebihi 2 jam dosis tersebut harus diulangi.

Menghilangkan Nyeri Narkotika adalah analgetik terbaik, namun pada

pasien gawat darurat penggunaannya harus dipertimbangkan baik-baik sebab narkotika dapat menyebabkan depresi nafas. Pada pasien dengan pasien trauma thorax, trauma kepala dan syok akan berdampak lebih berat. Depresi nafas pada trauma kepala menyebabkan kenaikan tekanan intra cranial dan dapat menyebabkan herniasi. Pemberian analgesik atau narkotik akan mengacaukan diagnostik yang berdasarkan evaluasi nyeri. Efek vasodilatasi dari narkotik akan memperberat syok atau pada pasien hipovolemi phase vasokonstriksi akan menyebabkan hipotensi kembali.

Pelaksanaan Anestesia Pada dasarnya apabila operasi dapat dikerjakan dengan

anestesia infiltrasi lokal atau regional, jangan dikerjakan dengan anestesia umum (The Best Anesthesia Is Minimum Anesthesia) selalu lebih aman jika pasien tetap sadar selama operasi. Premedikasi yang diberikan atropin, dengan dosis iv 0,25 - 0,5 mg sudah cukup. Pemberian sedatif dan narkotik dapat mempengaruhi kesadaran pasien sehingga kemungkinan dapat terjadi aspirasi. Diazepam 2,5-5 mg iv (dewasa) dapat diberikan jika pasien sangat gelisah. Narkotik hanya diberikan dengan indikasi adanya nyeri fraktura, dislokasi dan sebagainya atau untuk supplemen anestesia halothan, diberikanw aktu operasi, pethidin 5-10 mg iv, dan dapat diulang sesuai kebutuhan. Sfiat-sifat negatif dan positif dari obat anestesi harus dipertimbangkan terhadap kondisi pasien. Pemberian halothan pada pasien akan menyebabkan hipotensi sehingga tidak diberikan untuk pasien syok. Ketamine yang mempunyai efek menaikkan tekanan intrakranial, tidak diberikan pada pasien trauma kepala. Halothan dapat dipakai untuk operasi thorax, operasi kepala/muka karena tidak mudah terbakar/meledak dan ketamine untuk pasien syok karena tidak menurunkan tensi atau untuk Section Caesario karena tidak mendepresi janin.

Pelaksanaan Anestesia Sebelum induksi, pipa lambung dihisap sekali lagi lalu

dicabut dilanjutkan dengan oksigenasi 8 - 10 lpm, minimal selama 5 menit. Kemudian induksi dapat dimulai dengan posisi head-down, agar jika pasien muntah, muntahan mengalir keluar mulut menjauhi trachea karena gaya berat. Alat suction yang baik dan kuat harus siap tersedia. Anestesi umum yang dilakukan dimulai dengan induksi yang dapat diberikan secara intravena atau inhalasi. Pada pasien tanpa pemasangan jalan napas orotrakheal akan mempermudah terjadinya aspirasi. Hal ini dapat dikurangi dengan posisi head down. Pemasangan jalan napas orotrakheal dengan balon pada operasi darurat lebih mengamankan dari aspirasi, tetapi teknik ini harus memastikan dapat melakukan intubasi dengan benar karena pemasangannya perlu ketrampilan khusus. Selain lebih mengamankan jalan nafas dari bahaya aspirasi, intubasi akan memudahkan pemberian nafas buatan.

Pelaksanaan Anestesia Cara intubasi dengan teknik apnea pada pembedahan darurat

dilakukan dengan posisi head up 450 dengan menekan cartilago cricoid pada waktu induksi (Sellick' maneuver) sehingga akan mengurangi kemungkinan apsirasi. Intubasi cara non apnea dapat dilakukan dalam ether tahap III bidang 2-3 dan setelah intubasi, stadium didangkalkan lagi. Induksi dilakukan setelah oksigenasi selama 5 menit dengan cara inhalasi atau intrvena. Cara inhalasi diberikan chloretyl dan dilanjutkan dengan eter dan dapat dilanjutkan dengan memakai sungkup tanpa pemasangan jalan napas orotrakheal. Apabila akan dilakukan pemasangan jalan napas orotrakheal anestesi didalamkan sampai mencapai tahap III bidang 2-3. Cara intravena dilakukan dengan pemberian ketamin 1 sampai 2 mg/kg berat badan atau tiopenthal 3 sampai dengan 5 mg/kg berat badan. Pemberian ini dapat dilanjutkan dengan eter atau halotan dengan memakai sungkup. Apabila akan dilakukan pemasangan jalan napas orotrakheal dapat diberikan obat pelumpuh otot yang bekerjanya cepat dan singkat. Teknik yang dipakai untuk intubasi dengan cara Sellick's maneuver.

Segera pembedahan selesai pasien diusahakan pasien cepat sadar kembali. Endotracheal tube dilepas setelah pasien sadar benar. Jika masih diperlukan, maagslang dipasang kembali setelah intubasi atau setelah pasien sadar kembali.

Pemantauan Pasca Bedah Sebelum pasien sadar kembali, pengawasan ketat masih tetap

harus dilakukan seperti selama anestesi. Gangguan nafas pada masa protoperative berupa hipoventilasi disebabkan oleh sisa anesetsi, narkotik, nyeri operasi, bebat terlalu erat pada dada atau perut. Pemberian oksigen nasal 2-3 lpm untuk memperbaiki oksigenasi selama masih hipoventilasi sisa anestesi.Oksigen tak dapat masuk paru pada hipoventilasi yang berat. Pada keadaan seperti hipoventilasi yang berat diberikan nafas buatan/ bantuan (Ambu bag). Pada pasien yang belum sadar kemungkinan terjadi obstruksi jalan nafas karena pangkal lidah, benda asing (lendir, darah, muntah). Obstruksi jalan napas dapat diatasi dengan posisi tengadah, dagu jauhkan dari dada. Kadang-kadang perlu dibantu ganjal bantal di bawah punggung. Selain hipovetilasi dan obstruksi jalan napas, aspirasi dapat terjadi sebelum pasien sadar baik sehingga posisi kepala selalu lebih rendah. Pada operasi yang resikonya muntahnya besar, posisi badan dibaringkan miring dengan alat suction harus selalu siap. Posisi head down tidak boleh dilakukan bagi pasien trauma kepala atau operasi intra cranial.

Anestesi Untuk Tindakan Rawat Jalan Anestesi rawat jalan yaitu suatu tindakan anestesi yang

dilakukan pada pasien- pasien yang mengalami prosedur tertentu (pembedahan, diagnostik radiologi). Dimana pasien dimasukkan dan dipulangkan dari rumah sakit pada hari yang sama. Tindakan bedah rawat jalan ini mempunyai beberapa keuntungan, beaya jauh lebih murah dari pada rawat inap, berkurangnya resiko infeksi nosokomial, dan pada anak-anak juga menurunkan gangguan emosional yang disebabkan oleh hospitalisasi. Umumnya tindakan ini dilakukan untuk tindakan pembedahan yang ringan atau pembedahan kecil, yang dapat dilakukan tidak lebih dari 30 menit (beberapa penulis dapat menerima sampai 45-60 menit). Beberapa tindakan yang dapat dilakukan secara rawat jalan misalnya pada pasien anak circumcisi, poliep recti, pada tindakan orthopedic reposisi,s eksterpasi ganglion dan pada wanita tindakan dilatasi dan kuretage pasien abortus.

Pemilihan Pasien

Untuk dapat mencapai tujuan agar pasien dapat dipulangkan pada hari yang sama, perlu dipilih pasien yang tepat yang memenuhi persyaratan tertentu.

1. Pasien termasuk dalam Status Fisik ASA 1-22. Telah dilakukan pemeriksaan oleh dokter, serta mendapat penerangan

sejelasnya tentang apa yang akan dilakukan oleh dokter, baik segi pembedahan maupun anestesinya.

3. Pasien mau dan mampu mengikuti petunjuk-petunjuk yang diterima, baik lisan maupun tertulis.

4. Pasien harus mempunyai motivasi untuk pulang pada hari yang sama. (Kadang-kadang ada pasien yang ingin menginap di RS meskipun tidak ada indikasi dari segi medis).

5. Pasien harus mempunyai pengantar yang dapat dipertanggungjawabkan (misalnya seorang ibu/bapak tidak boleh diantarkan oleh anaknya/cucunya yang belum dewasa).

6. Pasien harus datang dengan membawa petunjuk tertulis yang berisi pesanan pra anestesi, yang telah didapat sebelumnya.

Pemilihan Pasien

Pesanan untuk pasien dengan berpuasa saat hari operasi yang dimulai dengan makan terakhir pada jam 20.00 untuk orang dewasa. Untuk anak-anak dipuasakan dengan minum air terakhir 6 jam sebelum perkiraan tindakan anestesi, sedang makan terakhir sebaiknya 8 - 10 jam sebelumnya. Untuk anak dibawah 2 tahun puasa dari minum air 4 jam dan bebas dari minum susu 6 jam. Selain berpuasa pasien diharuskan ada yang mengantar dan tidak mengendarai mobil sendiri.

Pelaksanaan Anestesi

Pasien yang datang harus dicek ulang tentang adanya infeksi saluran nafas, dan persiapan puasa, kemudian pasien dipersiapkan pelaksanaan anestesi dengan dipasang infus dan diberikan premedikasi secara intravena bila keadaan pasien memungkinkan. Pada umumnya hanya diberikan obat pengering dan sedatif, sebelum pasien dibawa masuk ke kamar operasi (untuk orang dewasa). Pemilihan obat anestesi diutamakan yang mempunyai khasiat induksinya cepat dan bangunnya cepat. Pemantauan selama anestesi dan pasca bedah dini sama dengan pasien rawat inap yaitu dari jalan napas, fungsi napas dan fungsi sirkulasi. Pasca bedah pemberian obat analgetik sangat dianjurkan karena obat premedikasi yang diberikan hanya ringan saja. obat yang mempunyai efek samping mual dan muntah sebaiknya dihindari.

Pulih Sadar dan Pemulangannya

Selama masa pasca bedah pasien perlu mendapatkan pengawasan di ruang pulih sadar. Sebaiknya pasien ini jangan ditidurkan didekat pasien yang telah mengalami operasi besar, yang menggunakan beberapa infus, yang sedang diberi transfusi darah, atau pasien yang menggunakan banyak drain dan berdarah. Hal ini untuk mencegah agar pasien tidak merasa takut pada waktu bangun.

Masalah pulih sadar pada anestesi rawat jalan tidak hanya dinilai asal pasien telah sadar, tetapi ada hal-hal yang penting dan perlu diperhatikan, mengingat bahwa pasien ini akan lepas dari pengawasan dokter/perawat/rumah sakit. Sementara itu efek dari obat anestesi tidak semuanya telah hilang.

Pulih Sadar dan Pemulangannya

Untuk menilai masa pulih sadar ini Steward membagi dalam 3 tahap :

1. Immediate recovery : Kembalinya kesadaran, kembalinya reflex reflex protektif jalan nafas dan aktivitas motor yang singkat. Tahap ini singkat dan dapat dengan tepat diikuti dengan menggunakan scoring system.

2. Intermediate recovery : Kembalinya fungsi koordinasi, hilangnya perasaan pusing subjektif. Tahap ini kira-kira 1 jam setelah anestesi yang tak terlalu lama. Dalam tahap ini mungkin pasien sudah dapat dipulangkan asal ada pendamping yang dapat dipertanggungjawabkan.

3.Longterm recovery : Tahap ini dapat berlangsung berjam-jam bahkan berhari-hari tergantung dari lamanya anestei. Untuk pengukurannya perlu tes psychomotor, sehingga tidak praktis untuk dilakukan di klinik.

Kriteria pemulangan (kriteria klinis) a. Apabila pasien sudah sadar dan mengenal lingkungan, dicoba

untuk setengah duduk (kepala diganjal dengan beberapa bantal). Bila pasien merasa pusing, ditidurkan kembali (ganjal bantal). Prosedur ini dapat diulangi, bila pasien sudah merasa enak kembali.

b. Bila selama 15 menit pasien tidak mengeluh apa-apa, dapat dicoba untuk duduk. Bila ada keluhan (pusing, mual atau muntah) dikembalikan ke posisi semula, atau kalau perlu posisi tidur lagi. Kemudian prosedur dapat diulang lagi.

c. Bila setelah 15 menit dalam posisi duduk ada keluhan, dicoba untuk duduk dengan kaki menjuntai. Ini dilakukan pula selama 15 menit. Sementara itu pasien dicoba untuk minum, dengan diberi air minum.

d. Bila pasien dapat tahan dalam posisi ini, maka dicoba untuk turun dari tempat tidur, dan diminta untuk memakai pakaiannya sendiri. Pasien dapat memakai pakaian sendiri berarti fungsi koordinasi pasien sudah kembali, dengan demikian pasien siap untuk dipulangkan.

Kriteria pemulangan (kriteria klinis) Kriteria pemulangan dapat ditambahkan dengan pasien diminta

berjalan mengikuti garis lurus dan test Romberg dengan mata terbuka. Pada bayi dan anak-anak tes klinis tersebut diatas tidak dapat diterapkan. Apabila bayi atau anak tersebut sudah menangis keras dan tidak muntah, dicoba minum air sedikit demi sedikit dengan menggunakan sendok. Perlu diingat, sering kali anak yang sudah menangis keras ini kemudian tertidur lagi, oleh karena itu jangan tergesa-gesa memulangkan atas dasar menangis keras.

Kriteria pemulangan berdasar atas observasi klinis ini merupakan kriteria yang paling sederhana dan mudah untuk dilakukan.

Beberapa kriteria lain dapat dilihat pada beberapa tabel yaitu STEWARD Scoring System (tabel 1), ROBERTSON Scoring System (tabel 2) dan ALDRETE Scoring System (tebal 3).

STEWARD Scoring System KriteriaKriteria SkorSkor

KesadaranKesadaran BangunBangunRespon terhadap stimulasi Respon terhadap stimulasi tak ada responstak ada respons

221100

JalanJalanNapasNapas

Batuk atas perintah, atau menangis Batuk atas perintah, atau menangis Mempertahankan jalan nafas dengan baikMempertahankan jalan nafas dengan baikPerlu bantuan untuk mempertahankanPerlu bantuan untuk mempertahankan

221100

GerakanGerakan Menggerakkan anggota badan dengan Menggerakkan anggota badan dengan tujuantujuan

Gerakan tanpa maksudGerakan tanpa maksudTidak bergerakTidak bergerak

221100

ROBERTSON Scoring System

KriteriaKriteria SkorSkorKesadaranKesadaran Sadar penuh, mata terbuka, berbicaraSadar penuh, mata terbuka, berbicara

Tertidur ringan, sekali kali mata terbukaTertidur ringan, sekali kali mata terbukaMata terbuka atas perintah atau respons bila Mata terbuka atas perintah atau respons bila

dipanggil namanyadipanggil namanyaRespon terhadap cubitan ditelingaRespon terhadap cubitan ditelingaTak ada responsTak ada respons

4433221100

JalanJalanNapasNapas

Membuka mulut dan atau batuk atas perintahMembuka mulut dan atau batuk atas perintahTak ada batuk volunter, jalan nafas bebas tanpa Tak ada batuk volunter, jalan nafas bebas tanpa

bantuanbantuanObstruksi jalan nafas bila leher fleksi tetapi tanpa Obstruksi jalan nafas bila leher fleksi tetapi tanpa

bantuan bila ekstensibantuan bila ekstensiTanpa bantuan terjadi obstruksiTanpa bantuan terjadi obstruksi

33221100

GerakanGerakan Mengangkat tangan dengan perintahMengangkat tangan dengan perintahGerakan tak berartiGerakan tak berartiTak bergerakTak bergerak

221100

ALDRETE Scoring SystemKriteria

Recovery Score

in 15 30 45 60 out

Aktivitas Dapat bergerak volunter atau atas perintah

4 anggota gerak

2 2 2 2 2 2

2 anggotagerak

1 1 1 1 1 1

0 anggotagerak

0 0 0 0 0 0

RespirasiSirkulasi

Mampu bernafas danbatuk secara bebas

2 2 2 2 2 2

Dyspnea, nafas dangkalAtau terbatas

1 1 1 1 1 1

Apnea 0 0 0 0 0 0

Teni preop……mmHg

Tensi ± 20MmHg preop

2 2 2 2 2 2

Tensi ± 20 -50 mmHgdari preop

1 1 1 1 1 1

Tensi ± 50MmHg preop

0 0 0 0 0 0

Kesadaran Sadar penuh 2 2 2 2 2 2

Bangun waktu di panggil 1 1 1 1 1 1

Tidak ada respons 0 0 0 0 0 0

Warna kulit

Normal 2 2 2 2 2 2

Pucat kelabu 1 1 1 1 1 1

Sianotik 0 0 0 0 0 0

Kriteria pemulangan (kriteria klinis) Dari tabel skoring sistem diatas, bila dilihat dengan teliti, jelas bawah

scoring menurut Robertson dan Steward dengan mudah dapat dilakukan. Scoring menurut Steward mula-mula didapatkan untuk diterapkan pada anak-anak kecil, tetapi saat ini sangat luas pemakaiannya, termasuk juga untuk orang dewasa.

Sebelum pasien pulang, pada keluarganya harus diterangkan (lisan dan tertulis) pesanan obat-obat yang harus diminum, dan kapan harus kembali ke Rumah Sakit segera bila ada penyulit. Di dalam pesanan perlu diterangkan bahwa selama 24 jam pertama pasien harus istirahat. Makan dan minum seperti biasa. Selama 48 jam jangan mengendarai kendaraan sendiri. Beberapa test lain yang dapat digunakan untuk menilai pasien-pasien yang pulih sadar dari pemberian sedativa secara iv antara lain.

Teks klinis, pasien dapat berdiri sendiri tanpa bantuan, berjalan mengikuti garis lurus, mempertahankan keseimbangan dengan mata tertutup (tes Romberg), orientasi terhadap waktu dan tempat, menyebut nama dan alamat dengan benar, tensi dan nadi stabil selama 30 menit.

Pencil and paper test Psycohomotor test Perlu diingat bahwa tidak semua scoring system tersebut

dapat diterapkan, mengingat terbatasnya tenaga perawat yang ada di ruang pulih sadar.

Pemulangan pasien dapat ditunda karena penyulit pembedahan dan anestesi yang terjadi pada saat operasi atau muntah berkepanjangan. Penyulit pasca bedah setelah pemulangan, mual atau mual dan muntah lebih sering didapati pada anak-anak dibanding dengan orang dewasa. Insidens hilangnya nafsu makan pada hari operasi didapatkan pada 40 %, dan pada keesokan harinya 17 %. Insidens sakit kepala sebesar ± 13% dapat terjadi pada anak-anak maupun orang dewasa. Mengingat hal-hal tersebut diatas, maka pengertian orang tua sangat diperlukan, agar dapat mengatasi keadaan tersebut bila terjadi di rumah.

Pemilihan Obat Anestesi, Premidikasi dan Tehnik Anestesi Pada pemilihan obat anestesia, premedikasi dan tehnik

anestesia pada dasarnya dipertimbangkan dua hal, yaitu bahwa cara atau obat itu harus :

1. Baik (tidak berbahaya) untuk penderita yang bersangkutan.2. Baik untuk macam operasi yang akan dikerjakan. Pasien sakit jantung dengan dekompensasi ringan akan

menjalani operasi untuk hemorrhoid. Pemilihan obat anestesi, obat premedikasi dan teknik anestesinya disesuaikan dengan penyakit yang diderita diluar pembedahan dan tindakan operasinya. Pembedahan haemorrhoid membutuhkan relaksasi dari anus dan pasien dengan dekompensasi ringan tidak boleh diberikan lagi terhadap kerja jantung. Bila dipilih eter relaksasi dapat dicapai hanya pada stadium yang dalam. Anestesi yang dalam tidak baik untuk penderita dengan dekompensasi ringan. Spinal (lumbal, subarachnoid block) menghasilkan relaksasi yang baik. Bila dilakukan spinal rendah (saddle block), pengaruh terhadap sistem kardiovaskuler tidak ada sehingga bahaya bagi pasien sangat minimum.

Pemilihan Obat Anestesia

Tujuan dari memberikan anestesia adalah untuk mendapatkan 3 hal yaitu : Narcosis/Hipnosis menyebabkan penderita tidur, Analgesi yang menyebabkan tidak merasakan nyeri dan Relaksasi, yang menyebabkan otot-otot jadi lemas. Akan tetapi tidak semua obat anestesi mempunyai daya kuat dalam tidak bidang tersebut. Sebagai contoh :

Tiopental, hanya mempunyai efek narcosis yang baik, tetapi tidak dengan efek analgesiadan relaksasinya Ketamin mempunyai efek narcosis yang baik, analgesi somatic yang baik dan tidak mempunyai daya relaksasi. Halotan mempunyai efek narcosis yang baik, analgesi dan relaksasinya yang cukup. Eter mempunyai efek narcosis, analgesia dan relaksasi yang baik Triolene yang sekarang jarang dijumpai mempunyai efek analgesia yang baik tetapi daya narkosisnya yang cukup dan tidak mempunyai daya relaksasi.


Sebaliknya tidak semua operasi memerlukan analgesi dan relaksasi yang sama. Laparotomi memerlukan relaksasi, menjahit luka pada tungkai tidak memerlukan relaksasi. Pemilihan obat anestesi disesuaikan dengan kebutuhan operasi. Dalam hal laparotomi misalnya digunakan ether, menjahit luka pada tungkai dapat digunakan triline.

Pada anestesi modern sering digunakan beberapa obat bersama-sama dengan maksud untuk mencapai hasil anestesi sebaik-baiknya dengan menimbulkan gangguan faal pada penderita sesedikit mungkin. Misalkan pasien akan dilakukan pembedahan toraks dilakukan induksi dengan Tiopental intravena, merupakan hal menyenangkan untuk penderita karena dimasukkan lewat saluran infus sehingga tidak merasakan sakit atau membau yang tidak enak. Induksi berjalan sangat cepat dan dilanjutkan rumatan (maintenance) dengan obat anesthesia inhalasi halotan yang mempunyai daya narcosis dan untuk analgesinya diberikan Gas Gelak (N2O, Lachgas) dan untuk relaksasinya diberikan pancuronium. (obat pelumpuh otot, muscle relaxant).


Pada anestesi tanpa pelumpuh otot jika narcosis atau analgesi tidak cukup akan timbul tanda-tanda somatik (tanda-tanda yang timbul karena releks-refleks melewati serat saraf somatic) seperti penderita bergerak atau bersuara. Disamping itu akan timbul juga tanda-tanda visceral (tanda-tanda yang timbul karena refleks-refleks melewati serat saraf visceral atau otonom) seperti berkeringat, keluar air mata, nadi cepat, tensi naik. Jika dipakai obat pelumpuh otot, otot-otot bergaris penderita jadi lumpuh dengan demikian maka tanda-tanda somatic tidak dapat timbul. Cukup tidaknya narcosis atau analgesi dinilai dengan hanya memperhatikan tanda-tanda visceral yang timbul. Perlu diperhatikan bahwa pemakaian pelumpuh otot hanya boleh jika pada penderita dilakukan pernafasan buatan.

Pemilihan Obat Premedikasi Pemilihan obat premedikasi sangat dipengaruhi oleh derajat

kecemasan, riwayat penyakit dan hospitalisasi sebelumnya. Pasien dengan kecemasan yang tinggi pemberian sedatif sangat dibutuhkan.

Status fisk (A.S.A) merupakan pemeriksaan yang berdasar resiko anestesi dan pembedahan ikut pula menentukan macam obat premedikasi yang dipakai. Pasien dengan status fisik yang tinggi dan darurat kemungkinan pemberian peremedikasi dapat ditangguhkan hingga menjelang tindakan pembedahan.

Penggunaan obat-obat yang potensial terjadi potensiasi dengan obat premedikasi harus diperhitungkan dosisnya sehingga tidak terjadi depresi napas ataupun sirkulasi : berat badan, umur dan obat anestesi yang dipakai juga ikut mempengaruhi pemilihan obat premedikasinya. Pasien dengan umur tua (geriatric) pemberian sedatif dan narkotik dikurangi. Dibawah umur 6 bulan premedikasi yang diberikan hanya atropina saja dengan dosis 0,01 mg per kg berat badan. Pemberian premedikasi pada anak dapat diberikan per-rektal, misalnya midazolam dengan dosis 0,5 mg per kg berat badan.

Pemilihan Obat Premedikasi Efek premedikasi yang diinginkan adalah adanya sedasi tanpa

depresi fungsi vital. Efek premedikasi yang diinginkan tersebut dapat diperoleh

dengan pemberian :1. Gabungan obat narkotik, benzodiazepin dan anti kholinergik2. Gabungan obat narkotik, butyropheno dan anti kholinergik3. Gabungan obat narkotik, anti histamin dan anti kholinergik Pemilihan ini dilakukan setelah dilihat efek psikis pasien

dalam menghadapi pembedahan dan hospitalisasi, pemeriksaan pra bedah dan obat anesthesia, tehnik anestesi yang dipilih.

Untuk pasien rawat jalan pemberian premedikasi harus

diperhitungkan bahwa pasien akan pulang pada hari tersebut, sehingga pemilihannya adalah obat yang lama kerjanya cepat dan efeknya cepat.

Pemilihan Tehnik Anestesi

Pemilihan teknik anestesia dipengaruhi oleh macam pembedahan, lama pembedahan dan pemeriksaan pra bedah. Pasien dengan kecemasan tinggi dan tidak kooperatif tidak memungkinkan untuk dilakukan anestesia regional. Anestesia regional membutuhkan kerjasama antara pasien dan anestesia dan pembedah. Tanpa kerjasama yang baik pembedahan tidak mungkin dilakukan. Memberikan anestesia yang aman pada pasien merupakan prioritas pertama untuk berhasilnya pembedahan.

Anestesia pada anak yang tidak dapat dilepas dari ibunya memerlukan tehnik khusus yang tidak menimbulkan trauma pada anak dan ibunya. Induksi insuflasi dan ketamin intramuskuler merupakan salah satu cara yang dapat dipakai. Trauma ini akan berlangsung lama bagi anak yang mengalami pembedahan.

Pemilihan Tehnik Anestesi

Pemberian anesthesia dapat dilakukan regional atau umum dan yang secara umum dapat diberikan inhalasi atau intravena. (Lihat BABV, tentang Pokok Bahasan Sistem Anestesi Inhalasi dan Tehnik Anesetsia Regional).

Anestesi umum dapat dilakukan gabungan antara anestesia intravena dan anestesia inhalasi, misalnya ketamin intravena dilanjutkan dengan eter inhalasi, tiopental intravena dilanjutkan halotan inhalasi, propofol intravena dilanjutkan enflurane. Dapat juga anestesi inhalasi secara keseluruhan misalnya pada anak dengan halotan insuflasi dan sebagai rumatan halotan juga. Gabungan etylchlorida dan eter masih dapat dilakukan pada kamar bedah dengan sarana terbatas.

Anestesia Umum

Documents

Transcript of Anestesia Umum