1BAB I

PENDAHULUAN

Nyeri pada persalinan mungkin merupakan nyeri paling berat yang dirasakan

oleh wanita seumur hidupnya. Peredaan rasa nyeri pada persalinan selalu

merupakan hal yang kontroversial. Kesalahan interpretasi dari ayat alkitab ”Susah

payahmu waktu mengandung akan Kubuat sangat banyak; dengan kesakitan engkau

akan melahirkan anakmu” menghasilkan penolakan metode pereda rasa sakit

selama berabad-abad (1).

Sebagai dokter, kita harus memahami dan berusaha memenuhi keinginan

pasien. Termasuk peredaan nyeri pada kelahiran bayi. Oleh karena itu, pemahaman

mengenai anestesia obstetri sangat penting bagi dokter dalam menjelaskan dan

memberikan pilihan kepada pasien.

Peredaan nyeri pada persalinan merupakan permasalahan yang unik.

Persalinan terjadi sewaktu-waktu tanpa peringatan dan anestesia obstetrik dapat

diperlukan segera setelah pasien makan dalam jumlah besar. Muntah dengan

aspirasi isi lambung merupakan ancaman konstan yang memberikan morbiditas dan

mortalitas ibu yang mencemaskan. Dan lagi, penyakit-penyakit yang terjadi hanya

pada kehamilan, seperti preeklampsia, solutio placenta, dan chorioamnionitis,

semuanya mempengaruhi adaptasi fisiologis pada kehamilan, dan mempengaruhi

secara langsung pilihan obat-obat analgesia dan anestesia yang dipergunakan.

Penggunaan teknik dan medikasi untuk menurunkan nyeri pada obstetrik

memerlukan pemahaman yang mendalam mengenai efek-efek yang terjadi untuk

menjamin keselamatan ibu dan bayinya.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Komplikasi anestesia menyebabkan 1,6% kematian maternal yang

berhubungan dengan kehamilan di AS dari tahun 1991-1997 (Berg dan rekan, 2003)(2). Data dari Pregnancy Mortality Surveillance Program dari CDC mengindikasikan

bahwa kematian maternal yang berhubungan dengan anestesia telah menurun

secara signifikan dalam dua dekade terakhir, dari 4,3 per juta kelahiran hidup saat

1979-1981 sampai kurang dari 2 per juta penduduk antara 1991-1999 (Chang dan

Rekan, 2003, Hawkins dan Rekan, 1997)(3,4). Proporsi kematian meternal yang

disebabkan komplikasi yang berhubungan dengan anestesia telah menurun dari 2,5

% antara 1979-1990 menjadi 1,6% antara 1991-1999 (Koonin dan rekan, 1997).

Faktor yang turut berperan dalam keamanan dari anestesia obstetrik adalah

trend penggunaan anestesia regional dibandingkan dengan anestesi umum.

2.1 DEFINISI ANESTESI

Analgesia merupakan modulasi atau hilangnya persepsi nyeri. Hal tersebut

dapat bersifat (1) lokal dan meliputi hanya sebagian kecil area tubuh, (2) regional,

meliputi area tubuh yang lebih luas, atau (3) sistemik. Analgesia dicapai dengan

penggunaan hipnosis (sugesti), medikasi sistemik, agen-agen regional, atau agen-

agen inhalasi.

Anesthesia merupakan hilangnya persepsi sensorik secara menyeluruh dan

dapat meliputi hilangnya kesadaran. Keadaan tersebut dapat diinduksi oleh berbagai

teknik dan agen. Pada obstetrik, anestesia regional dapat dicapai dengan teknik

2

anestesi lokal (epidural, spinal) dan Anestesia umum dengan medikasi sistemik dan

intubasi endotrakeal.

Istilah analgesia dan anestesia kadangkala tercampur-baur dalam

penggunaan sehari-hari. Analgesia mengacu pada keadaan dimana hanya modulasi

persepsi nyeri yang terlibat. Anestesia mengacu pada keadaan dimana kesadaran

mental dan persepsi sensasi lainnya juga ikut hilang. Telah terdapat untuk memilah

anestesia menjadi berbagai komponen, termasuk, analgesia, amnesia, relaksasi, dan

hilangnya respons refleks terhadap nyeri. Analgesia dapat dianggap sebagai bagian

dari komponen anestesia apabila ditinjau dari susut pandang ini.(7)

2.2 ANATOMI NYERI

“Respons nyeri” merupakan respons dari kepribadian seseorang secara

keseluruhan dan tidak dapat diurai secara sistematik dan ilmiah. Dokter memiliki

kewajiban untuk menyediakan proses persalinan dan kehamilan yang nyaman, atau

sekurang-kurangnya, dapat ditoleransi oleh pasien. Banyak pasien merasa tegang

dan kebingungan saat onset persalinan terjadi, walaupun mereka hanya merasakan

sedikit rasa nyeri ataupun tidak merasa nyeri samasekali. Seorang dokter harus

memahami pilihan pereda nyeri yang dapat diberikan dan merespons terhadap

kebutuhan dan keinginan pasien.(6)

3

Gambar 2.1. syaraf-syaraf yang terlibat pada nyeri kala satu dan kala dua persalinan.

Timbulnya nyeri pada persalinan kala satu pada awalnya dianggap

melibatkan segmen spinal T11 dan T12. Namun, penelitian telah cukup

membuktikan bahwa segmen T10-L1 ikut terlibat. Rasa tidak nyaman yang terjadi

berhubungan dengan iskemi uterus saat kontraksi dan juga sebagai akibat dari

dilatasi dan penipisan cervix. Jalur sensorik yang berperan dalam penghantaran

impuls nociseptif (impuls nyeri) meliputi plexus uterina, plexus hipogastrikus

inferior, medialis, dan superior, rantai simpatik lumbar dan torakal bawah, dan

segmen spinal T10-L1.

4

Gambar2.2 Lokasi blokade anestesia regional

Nyeri pada kala dua kehamilan tidak diragukan lagi ditimbulkan oleh

peregangan vagina dan perineum. Jalur sensorik dari area ini dihantarkan oleh

cabang nervus pudendus melalui nervus dorsalis clitoridis, nervus labialis, dan

nervus hemorrhoidales inferior. Syaraf-syaraf tersebut merupakan cabang sensorik

utama pada perineum dan dihantarkan melalui serabut syaraf S2, S3, dan S4. Namun

syaraf lain, seperti nervus ilioinguinal, rami genitalis dari nervus genitofemoralis, dan

rami perineal dari nervus cutaneus femoralis posterior, dapat memegang peranan

dalam inervasi perineum.(6,7)

Walupun sebagian besar perineum dipersyarafi oleh 3 cabang utama dari

nervus pudendus, persyarafan oleh syaraf lain yang telah disebutkan di atas dapat

memegang peranan penting pada sebagian pasien. Tipe nyeri yang dilaporkan

5

meliputi nyeri (ache) pada punggung atau pinggang (nyeri alih, mungkin berasal dari

cervix), keram pada uterus (karena kontraksi fundus), atau sensasi “robek” atau

“terbelah” pada canalis vaginalis bagian bawah atau pudendum (karena dilatasi

cervix dan vagina).

Dystocia, yang biasanya bersifat nyeri, dapat disebabkan oleh disproposi

fetopelvic; kontraksi uterus yang disritmik, berkepanjangan dan tetanik; infeksi

intrapartum; atau banyak sebab lainnya.

2.3 METODE PENGENDALIAN NYERI NON FARMAKOLOGIK

Rasa takut dan ketidaktahuan mempotensiasi rasa nyeri. Seorang wanita

yang bebas dari rasa takut, dan memiliki kepercayaan pada staff obstetrik yang

menanganinya, biasanya memerlukan jumlah analgesia yang lebih sedikit. Read

(1944)(8) menekankan bahwa intensitas nyeri menjelang persalinan berhubungan

erat dengan tekanan emosional. Ia menyarankan bahwa wanita harus

diinformasikan dengan baik mengenai fisiologi persalinan dan berbagai prosedur

rumah sakit yang akan dilakukan menjelang kehamilan dan persalinan. Lamaze

(1970)(9) kemudian menjelaskan metode psikoprofilaksis, yang menekankan

kelahiran bayi sebagai proses fisiologis alami. Rasa nyeri sering dapat dikurangi

dengan mengajari wanita hamil untuk melakukan pernafasan relaksasi dan partner

persalinannya (suami, keluarga yang menemani) untuk melakukan teknik dukungan

psikologis. Konsep ini telah mengurangi penggunan obat-obat analgesik, sedatif, dan

amnestik saat kehamilan dan persalinan.

Banyak dokter ahli obstetrik berpendapat bahwa psikoprofilaksis dapat

menghilangkan sebagian besar nyeri pada proses persalinan dengan menurunkan

persepsi impuls nyeri pada korteks, bukan dengan menurunkan fungsi korteks,

seperti yang terjadi pada analgesia yang diinduksi dengan obat. Relaksasi, sugesti,

6

konsentrasi, dan motivasi adalah faktor-faktor yang mengungguli metode persiapan

lain dalam proses persalinan bayi. Beberapa di antaranya berhubungan erat dengan

hipnosis.

Saat wanita yang telah dimotifasi merasa siap untuk melahirkan anak, nyeri

dan kecamasan saat persalinan telah ditemukan menurun secara signifikan, dan

proses persalinan bahkan menjadi lebih singkat (Melzack, 1984; Saisto dan rekan,

2001)10,11. Sebagai tambahan, kehadiran pasangan yang suportif atau anggota

keluarga yang lain, assisten persalinan yang perhatian, dan dokter obstetrik yang

memberikan kepercayaan diri, memberikan keuntungan yang sangat berarti. Pada

suatu penelitian, Kennel dan rekan (1991)(12) secara random mengikutsertakan 412

wanita nullipara pada persalinan untuk mendapatkan dukungan emosional kontinyu

dari pemandu yang berpengalaman dibandingkan dengan dimonitor oleh observer

yang tidak melakukan interaksi dengan wanita yang sedang mengalami persalinan.

Tingkat kelahiran caesar lebih rendah secara signifikan pada parturien yang

mendapat dukungan emosional kontinyu (8 vs 13%), frekuensi analgesia epidural

untuk persalinan pervaginam juga lebih rendah (8 vs 23%).

2.4 AGEN-AGEN ANALGESIK, AMNESTIK, DAN ANESTETIK

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian obat-obat analgesik

1. Apabila pasien telah dipersiapkan secara psikologis terhadap

pengalamannya, ia akan memerlukan lebih sedikit pengobatan

antinyeri. Lakukan antisipasi dan hilangkan rasa takut ibu saat masa

antenatal dan pada saat awal persalinan. Jangan pernah menjanjikan

persalinan yang tidak nyeri.

7

2. Lakukan terapi individu pada tiap pasien, karena masing-masing

memberikan reaksi yang berbeda. Reaksi yang tidak diinginkan dari

tiap-tiap obat dapat terjadi.

3. Ketahuilah obat yang yang akan diberikan. Pahami batasan, bahaya,

dan kontraindikasi, serta keuntungan yang dimiliki.

4. Semua jenis analgesik yang diberikan pada ibu akan melintasi

plasenta. Prosedur pemberian sistemik akan memberikan tingkat

obat dalam darah maternal dan fetal yang lebih tinggi dibandingkan

obat yang diberikan secara regional. Banyak obat memiliki efek

depresi sistem syaraf pusat. Walaupun obat-obat tersebut memiliki

efek yang diinginkan pada ibu, obat tersebut dapat memberikan efek

depresi ringan sampai berat pada fetus.

Obat yang ideal memiliki efek menguntungkan yang optimal pada ibu dan

efek depresan minimal pada bayi. Saat ini tidak ada obat narkotik dan sedatif yang

digunakan dalam obstetriks yang memiliki efek maternal selektif. Pemberian obat

anestesi lokal secara regional dapat mencapai tujuan ini sampai batas tertentu

karena kadar obat dalam darah ibu yang rendah mengakibatkan paparan kadar obat

pada fetus dalam kuantitas yang rendah.

Aspek Farmakologis

Teknik analgesia dan anestesia sistemik meliputi baik rute oral maupun

parenteral. Rute parenteral meliputi subkutan, intramuskular, dan intravenous.

Sedatif, tranquilizer, dan analgesik biasanya diberikan secara intravena. Pada

beberapa kasus, jalur intravena lebih disukai.

Keunggulan dari pemberian secara intravena adalah (1) dapat menghindari

tingkat uptake yang beragam katena suplai vaskular yang buruk pada jaringan lemak

8

dan otot; (2) onset yang segera, (3) efek titrasi, menghindari “peak efek” yang

terjadi pada bolus intramuskuler; dan (4) dosis efektif yang lebih kecil karena onset

kerja yang lebih awal.

Kerugian dari injeksi intravena adalah injeksi arteri yang tidak disengaja dan

efek depresan apabila terjadi overdosis, namun karena dosis yang diberikan lebih

rendah, keuntungannya lebih besar dari kerugiannya.

2.5 AGEN-AGEN ANALGESIA DAN SEDASI OBSTETRI

Saat kontraksi uterus dan dilatasi cervix menimbulkan rasa tidak nyaman,

obat-obat pereda nyeri dengan narkotik seperti meperidine, ditambah dengan obat

penenang (tranquilizer) seperti promethazine, biasanya cukup untuk mengatasi

masalah tersebut. Dengan berhasilnya pemberian anestesia dan sedasi, sang ibu

seharusnya dapat beristirahat saat kontraksi berhenti. Pada keadaan ini, rasa tidak

nyaman biasanya dirasaan saat kontraksi uterus efektif terjadi (his), namun rasa

sakit yang terjadi pada umumnya masih dapat ditanggung oleh ibu. Pemilihan obat

yang tepat dan pemberian medikasi yang ditunjukkan pada tabel di bawah

seharusnya dapat mencapai tujuan tersebut pada sebagian besar wanita pada masa

persalinan.

Tabel 2.1 Obat-obat parenteral yang diberikan untuk nyeri persalinan

Agen Dosis general Frekuensi Onset Half life pada neonatusMeperidine

FentanylNalbuphine

Butorphanol

Morphine

25-50 mg (IV)50-100 mg (IM)50-100 μg (IV)10 mg (IV/IM)

1-2 mg (IV/IM)

2-5 mg (IV)10 mg (IM)

1-2 jam2-4 jam1 jam3 jam

4 jam

4 jam

5 min30-45 min1 min2-3 min (IV)15 min (IM)1-2 min (IV)10-30 min (IM)5 min30-40 min

13-22,4 jam63 jam untuk active metabolites5,3 jam4,1 jam

Tidak diketahuiSama dgn nalbuphine pd dewasa7,1 jam

9

Agen Parenteral

Sedatif (Hipnotik)

Prinsip penggunaan obat-obat sedatif-hipnotik adalah untuk menimbulkan

rasa mengantuk. Untuk waktu yang lama, obat-obat ini merupakan satunya obat

yang tersedia untuk menurunkan kecemasan dan menginduksi rasa ngantuk. Fase

laten dari kala pertama kehamilan dapat diatasi dengan dukungan psikologis saja

atau penggunaan bahan sedatif-hipnotik. Dukungan psikologis dapat dibantu

dengan penggunaan sedatif. Saat dipergunakan secara tepat, obat-obat ini

menginduksi perasaan tenang dan perasaan nyaman pada pasien. Obat-obat ini

merupkaan analgesik yang buruk dan tidak meningkatkan ambang nyeri pada pasien

yang sadar. Amnesia tidak terjadi. Persalinan dapat diperlambat oleh dosis sedatif

yang besar, terutama apabila diberikan terlalu awal pada kala pertama kehamilan.

Penggunaan barbiturat secara terpisah pada analgesia obstetrik tidak umum

dipergunakan dan tidak disarankan. Dosis yang memadai bagi ibu berbahaya bagi

bayi, yang sangat sensitif terhadap depresi sistem syaraf pusat oleh obat ini. Apnia

periodik dan terhambatnya semua gerakan persalinan membuat obat-obat

barbiturat tersebut tidak dipergunakan.(6)

Obat penenang dan Amnestik

Obat-obat ini dipergunakan pada prinsipnya untuk mengurangi kebingungan

dan kecemasan untuk memperoleh keadaan yang tenang. Potensiasi efek analgesik

sering diklaim dimiliki oleh kelompok agen ini namun belum pernah

didemonstrasikan secara pasti. Hydroxyzine dan diazepan merupakan obat

tranzuilizer amnestik yang sangat populer. Scopolamine, yang sangat populer dalam

obstetrik di masa lampau tidak menimbulkan analgesia namun memiliki efek sedatif

ringan dan efek amnestik yang tinggi. Scopolamine tidak lagi dipergunakan karena

10

amnesia yang ditimbulkan berlebihan dan berkempanjangan. Diazepam harus

dihindari saat persalinan karena memiliki waktu paruh yang panjang, yang bahkan

lebih panjang pada neonatus. Diazepam melintasi plasenta dan memiliki konsentrasi

yang signifikan pada plasma fetus. Saat ini, diazepan tidak direkomendasikan apabila

neonatusnya prematur karena terdapat ancaman kern icterus. Efek samping yang

potensial yang berhubungan dengan penggunaan diazepam adalah hipotonia

bayi,hipotermia, dan hilangnya variabilitas beat-to-beat pada denyut jantung janin.

Salah satu kontroversi pada diazepan adalah kekhawatiran menganai

kandungan buffer natrium benzoat dan asam benzoat. Keduanya merupakan

uncoupler poten bagi kompleks bilirubin-albumin, dan beberapa peneliti telah

mengajukan bahwa neonatus mungkin lebih peka terhadap kernicterus karena

terdapat peningkatan bilirubin yang beredar dalam darah. Namun, karena diazepam

yang diinjeksi efektif dalam penobatan gangguan kejang pada neonatus, withdrawal

opiat, dan tetanus, dan karena obat ini merupakan obat tambahan yang berguna

pada analgesia obstetrik, studi pada binatang dilakukan untuk membandingkan

kuantitas natrium benzoat yang diinjeksikan untuk menentukan apakah sejumlah

bilirubin yang signifikan terdapat pada sirkulasi. Midazolam, jenis benzodiazepin laru

air yang short acting, nampaknya tidak memiliki efek neonatus yang terlihat pada

neonatus seperti pada diazepam dan dihilangkan dengan lebih cepat. Midazolam

merupakan agen yang relatif baru dengan penggunaan klinis yang terbatas dalam

obstetrik, namun dosis yang kecil dapat memberikan kegunaan anxiolitik bagi pasien

yang sedang dalam persalinan. Midazolam 3-4 kali lbih poten daripada diazepam.

Dan terdapat penundaan singkat pada onset sedatif setelah injeksi intravena. Dosis

yang dipergunakan harus dijaga di bawah 0,075 mg/kg untuk menghindari efek

anterograde amnesia yang berlebih. (7)

ANALGESIK NARKOTIK

11

Bahan analgesik sistemik (termasuk narkotik) cukup sering dipergunakan

pada persalinan kala pertama karena obat-obat ini memproduksi baik keadaan

analgesia maupun peningkatan mood. Obat yang disukai untuk keadaan ini adalah

codeine 60 mg intramuskuler atau meperidine 50-100 mg intramuskuler atau 25-50

mg intravena (titrasi). Kombinasi morfin dan skopolamin dulu populer untuk efek

“twilight sleep” namun sekarang jarang dipergunakan. Efek yang tidak diinginkan

pada kombinasi obat ini adalah mual dan muntah, supresi batuk, stasis intestinal,

dan penurunan frekuensi, intensitas, dan durasi kontraksi uterus pada awal kala satu

persalinan. Dan juga amnesia yang terjadi pada pasien ini dapat berlebih.

Morphine tidak dipergunakan pada pasien yang berada dalam persalinan

aktif karena depresi pernafasan berlebih yang terjadi pada neonatus dibandingkan

dengan dosis equipoten dari narkotik lain. Fetus yang berada pada keadaan young

gestational age, small for dates, atau mengalami trauma atau persalinan yang

panjang lebih rawan terhadap narkosis.

Meperidine dan Promethazine

Meperidine, 50-100 mg, dengan promethazine, 25 mg, dapat diberikan

secara intramuskuler dengan interval 2-4 jam. Efek yang yang lebih cepat dapat

dicapai dengan memberkan meperidine secara intravena dalam dosis 25-50 mg

setiap 1-2 jam. Dimana analgesia maksimal dapat dicapai dalam 30-45 menit setelah

injeksi intramuskuler, dicapai segera setelah pemberian intravena. Meperidine

melintasi plasenta, dan waktu paruhnya pada bayi kira-kira 13 jam atau lebih pada

neonatus. Efek depresan pada fetus berada sedikit di atas efek analgesik puncak

maternal.

Pada penelitian terandomisasi analgesia epidural yang dilakukan pada

Parkland Hospital, Analgesia intravena yang dikontrol oleh pasien merupakan

12

metoda yang efektif dan tidak mahal untuk analgesia persalinan (Sharma dan rekan,

1997). Sejumlah wanita yang telah terandomisasi untuk menerima analgesia yang

dosisnya diatur sendiri diberikan 50 mg meperidine dengan 25 mg promethazine

intravena sebagai bolus pertama. Setelahnya, sebuah pompa infus diatur untuk

memberikan 15 mg meperidine setiap 10 menit apabila diperlukan sampai saatnya

persalinan dimulai. Nilai rata-rata dan nilai maksimum dosis meperidine adalah 140

dan 500 mg. seperempat dari wanita dalam percobaan menerima lebih dari 200 mg

meperidine saat persalinannya. Tingkat sedasi neonatal yang diukur dengan

kebutuhan perlakuan dengan naloxone dalam ruangan persalinan, ditemukan pada

3% dari bayi baru lahir.

Butorphanol

Narkotik sintetik ini, diberikan dalam dosis 1 sampai 2 mg, setara dengan 40-

60 mg meperidine (Quiligan dan rekan, 1980). Efek samping utama yang terjadi

adalah somnolens, pusing, dan disphoria. Depresi pernafasan neonatus dilaporkan

lebih jarang dibandingkan dengan meperidine, namun harus hati-hati jangan sampai

kedua obat tersebut dipergunakan bersaaan karena butorphanol memiliki

antagonisme terhadap efek narkotik meperidine. Angel dan rekan (1984) dan Hatjis

dan Meis (1986) menerangkan pola denyut jantung bayi sinusoidal setelah

pemberian butorphanol.

Fentanyl

Opioid sintetik yang short acting dan sangat poten ini dapat diberikan dalam

dosis 50 sampai 100 μg secara intravena setiap jamnya. Kerugian utamanya adalah

durasi kerja yang pendek, yang memerlukan pemberian obat yang berulang atau

penggunaan pompa intravena yang dikendalikan oleh pasien. Atkinson dan rekan

(1994) melaporkan bahwa butorphanol menyediakan analgesia yang lebih baik

13

daripada fentanyl dan berhubungan dengan lebih sedikitnya permintaan untuk

analgesia epidural.

Fentanyl merupakan narkotik sintetik yang dipergunakan secara sistemik

maupun dalam kompartemen epidural. Penggunaan obat ini dalam kompartemen

epidural memiliki keberhasilan yang tinggi saat dikombinasikan dengan sejumlah

kecil bupivacaine dalam konsentrasi rendah.

Thiobarbiturat

Anestesi intravena seperti thiopental dan thiamylan dipergunakan secara

luas dalam bedah umum, namun kurang dari 4 menit setelah thiobarbiturat

diinjeksikan pada vena ibu, konsentrasi obat dalam darah ibu dan janin akan

menjadi sama. Sang ibu akan kehilangan ksadaran dan refleks proteksi saluran nafas

dengan dosis 1,5-2 mg/kg; oleh karena itu obat-obat ini harus dipergunakan

bersamaan dengan anestesia umum endotrakeal.

Propofol

Propofol merupakan agen induksi yang diperkenalkan pada praktek

kedokteran di Amerika Serikat pada awal 1990-an. Obat ini merupakan propylphenol

hidrofobik yang diformulasikan sebagai emulsi aqueous dlaam fosfatide telur dan

kacang kedelai. Sebagai agen induksi, obat ini sama dengan barbiturat dlaam depresi

kardiak ringan dan hilangnya tonus vasomotor perifer. Obat ini memberikan

keuntukngan berupa clearance yang cepat, durasi kerja yang cepat, efek antiemetik,

dan berkurangnya resiko reaktifitas jalan nafas. Obat ini merupakan agen ideal bagi

induksi anestesi umum pada dosis 2mg/kg berat badan pada parturien. Obat ini

dapat diberikan dalam dosis 10-20 mg saat pembedahan dilakukan dalam keadaan

blok regional untuk mengobati mual-muntah. Skor apgar dan gas umbilikus sama

setelah induksi dengan propofol dan dengan barbiturat

14

Ketamine

Derivat phencyclidine, ketamin menimbulkan anestesia dengan interupsi

disosiatif dari jalur afferen dari persepsi korteks. Obat ini berguna dan dipergunakan

secara luas pada obstetrik karena karena status kardiovaskuler ibu dan aliran darah

ibu tetap terjaga dengan baik. Pada dosis kecil sebesar 0,25-o,5 mg/kg berat badan

secara intravena, analgesia maternal efektif terjadi tanpa kehilangan kesadaran

maupun reflek-reflek protektif. Namun, margin of safety dari obat ini sempit,

sehingga obat ini hanya boleh dipergunakan oleh dokter yang dapat melindungi dan

mengamankan jalan nafas apabila kehilangan kesadaran terjadi. Untuk kelahiran

secara bedah caesar, induksi anestesi umum dapat dicapai dengan 1-2mg/kgbb

secara intravena dan diikuti segera dengan pelemas otot (muscle relaxant) dan

intubasi endotrakeal. Ketamin berguna pada keadaan kehilangan darah banyak, saat

induksi cepat dari anestesia umum diperlukan. Namun, obat ini memiliki efek

halusinogenik yang membatasi kegunaannya dalam obstetrik.

Ketamine menstimulasi sistem kardiovaskuler untuk menjaga denyut

jantung, tekanan darah, dan cardiac output; oleh karena itu obat ini berguna pada

situasi komplikasi hiptensi/perdarahan maternal.

Anestesi Inhalasi

Anestesi inhalasi diberikan sebagai komponen dari anestesia umum. Pada

masa lalu, anestesi inhalasi dipergunakan dalam persalinan dalam konsentrasi

subanestesi untuk mengatasi nyeri kontraksi, tetapi kini tidak lagi dipergunakan

untuk indikasi ini. Pemberian lewat masker pada obat-obat ini pada pasien dalam

keadaan sadar pada pasien yang sedang bersalin dapat menimbulkan obstruksi

saluran nafas, aspirasi, dan hypoksia. Dan juga ruangan bersalin sering tidak

dipersiapkan untuk kontaminasi gas karena kurangnya exhaust ventilasi dalam

15

ruangan tersebut. Kesimpulannya, dari seluruh anestesi inhalasi yang ada, hanya

nitrous oxide yang memiliki kemampuan analgesi pada konsentrasi subanestesi

Anestesi inhalasi yang paling sering dipergunakan dalam kehamilan adalah

nitrous oxide, halothane, dan isoflurane. Saat anestesia umum dilakukan, 50%

nitrous oxide dalam oksigen disuplementasi dengan 0,5% halothane atau 0,7%

isoflurane untuk menyediakan keperluan anestesi saat fase maintenance anestesi.

Obat-obatan ini melintasi plasenta dan menimbulkan konsentrasi darah yang

signifikan pada fetus. Saat paparan singkat terjadi pada ibu yang diberikan gas

anestesi, bayi tidak mengalami efek yang merugikan. Kardiac output bayi mengalami

sedikit penurunan oleh obat-obat ini, namun aliran darah pada organ-organ penting

tidak terpengaruh, dan status asam-basa pada janin tidak terpengaruh. Paparan

pada MAC dari gas anestesi selama lebih dari 15 menit berhubungan dengan skor

apgar yang berkurang, namun parameter total dari janin dan bayi baru lahir tidak

terpengaruh.

Parturien aterm lebih sensitif terhadap efek anestesi dari semua anetesi

inhalasi, mungkin karena tngkat progesterone yang meningkat. Peningkatannya

sebesar 20-30% dibandingkan dengan subjek yang tidak hamil menyebabkan pasien

memiliki peningkatan resiko obtundasi dan aspirasi; oleh karena itu, obat-obatan ini

sebaiknya tidak diberikan tanpa persiapan intubasi endotrakeal. Halothane dan

isoflurane menimbulkan relaksasi uterus, dan konsentrasi yang tinggi harus dihindari

saat persalinan untuk mencegah atonia uteri dan perdarahan postpartum. Pada

konsenstrasi rendah (<1%), obat-obat ini menimbulkan ambesia dan efek

tokolitiknya dapat dilawan dengan pemberian infus oxytocin standar. Gas-gas ini

bersifat bronkodilator. Halothane memiliki efek depresi miokardium, dan isoflurane

menimbulkan reduksi yang lebih besar pada systemic vascular resistance (SVR)

16

Agen anestesi volatil ang lebih baru (desiflurane, sevoflurane) belum

dipergunakan secara luas pada parturien. Obat anestesi gas tersebut tidak larut

dalam darah dan jaringan, oleh karena itu memiliki kerja yang sangat singkat.

Apakah sifat ini merupakan keuntungan ataukah kerugian saat bedah caesar

dibandingkan dengan halothane dan Isoflurane masih belum jelas.

Penggunaan nitrous oxide secara intermiten untuk mengurangi nyeri

persalinan telah dibahas oleh Rosen (2002) dan tekniknya adalah sebagai berikut:

1. Perintahkan ibu ntuk mengambil nafas dalam dan untuk mulai

menghisap gas 30 detik sebelum kontraksi berikutnya terjadi dan

untuk berhenti setelah kontraksi mulai reda.

2. Pindahkan masker antara kontraksi dan sarankan ibu untuk bernafas

secara normal. Masker harus dipegang oleh pasien atau personel

yang memiliki pengetahuan mengenai anestesi.

3. Instruksikan pendamping pasien untuk melakukan kontak verbal

dengan pasien.

4. Berikan harapab bahwa rasa nyeri tidak akan hilang, namun akan

mengalami penurunan.

5. Berikan jaminan akses intravena, pulse oxymetry, dan pengeluaran

gas yang diinhalasi

6. Waspada apabila pemberian opioid dilakukan sebelumnya karena

kombinasi tersebut dapat menyebabkan wanita tidak sadar dan

menimbulkan ketidakmampuan bagi wanita untuk melindungi jalan

nafasnya

2.6 ANESTESIA LOKAL DAN REGIONAL

17

Anestesia regional dapat dicapai dengan injeksi anestesi lokal (tabel di

bawah) sekeliling syaraf yang melewati segmen spinal terhadap syaraf perifer yang

bertangguang jawab terhadap inervasi sensoris pada bagian tubuh tertentu. Baru-

baru ini, narkotik ditambahkan pada anestesi lokal untuk meningkatkan analgesia

dang mengurangi sebagian efek samping anestesi lokal. Blokade syarag regional

yang dipergunakan dalam obstetrik meliputi cara-cara berikut: (1) blokade epidural

lumbal dan blokade epidural caudal, (2) blokade subarachnoid (spinal), dan (3)

blokade pudendal.

Tabel 2.2 Obat-obat yang biasa dipergunakan untuk anestesia lokal

Tetracaine

(Pontocaine

Lidocaine

(Xylocaine)

Bupivacaine

(marcaine)

Potensi (dibandingkan dgn procaine)Toksisitas (Dibandingkan procaine)Stabilitas saat temperatur sterilisasiDosis maksimum totalInfiltrasi Konsentrasi Onset kerja DurasiBlokade syaraf dan epidural Konsentrasi Onset kerja DurasiSubarachnoid Konsentrasi Dosis Onset kerja Durasi

1010Stabil50-100mg

0,05-0,1%10-20 menit1,5-3 jam

0,1-0,2%10-20 menit1,5-3 jam

0,1-0,5%5-20 mg5-10 menit1,5-2 jam

2-31-1,5Stabil500mg

0,5-1%3-5 menit30-60 menit

1-2%5-10 menit1-1,5 jam

5%40-100 mg1-3 menit1-1,5 jam

9-124-6Stabil175 mg

0,25%5-10 menit90-120 menit

0,5%7-21 menit2-6 jam

--------

Infiltrasi anestesi lokal dan anestesi blokade pudenda memiliki resiko

minimal. Bahaya yang terjadi meningkat seiring dengan jumlah obat yang

dipergunakan. Tingkat keamanan dan kecocokan anesthesia regional bergantung

18

pada pemilihan obat yang tepat dan pengetahuan, pengalaman, dan ekspertise

dalam mendiagnosis dan menangani komplikasi yang mungkin terjadi.

Pemilihan pasien

Anestesia regional cocok untuk analgesia persalinan normal, kelahiran

caesar, dan prosedur obstetrik operatif lainnya (seperti ligasi tuba postpartum,

penjahitan cervix). Sebagian besar pasien memilih untuk tetap sadar, namun

kadangkala pasien memilih untuk diberikan anestesi umum.

Anestesiologis akan menilai resiko relatif dari pembiusan umum

dibandingakan dengan anestesia regional. Sebagai contoh, sebagian bentuk penyakit

katup jantung dpaat menjadi kontraindikasi bagi blokade regional, dan anestesia

umum dapat dianggap lebih cocok. Kontraindikasi anestesia regional lainnya

meliputi infeksi, koagulopati, hypovolemia, penyakit neurologis progresif, dan

penolakan pasien.

Persiapan pasien

Wanita yang diinformasikan dengan baik dan memiliki kepercayaan yang baik

dengan dokternya pada umumnya tenang dan merupakan kandidat yang kooperatif

bagi anesthesia regional maupun umum. Pasien dan partnernya harus

diinformasikan pada awal kehamilannya untuk pilihan anesthesia persalinan dan

juga pada bedah caesar apabila kemungkinan tersebut terjadi. Anestesiologi dapat

dilibatkan pada awal kehamilan apabila pasien memiliki pertimbangan mengenai

anestesia (riwayat keluarga dengan resiko anestesi, pembedahan punggung yang

dilakukan sebelumnya, masalah koagulasi).

Agen-agen anestesi lokal.

19

Obat-obat anestesi lokal memblok potensial aksi dari syaraf saat axon dari

syaraf terpapar pada obat tersebut. Agen anestesi lokal bekerja dengan

memodifikasi permeabilitas ionik dari membran sel untuk menstabilisasi potensial

istirahat (resting potential). Semakin kecil serabut syaraf, lebih sensitif syaraf

tersebut terhadap anesteesi lokal karena kerentanan dari serabut syaraf individual

berbanding terbalik dengan diameter serabut syaraf pada potongan melintang. Oleh

karena itu pada anestesia regional, persepsi sentuhan ringan, nyeri dan temperatur

dan apasitas kontrol vasomotor terhambat lebih awal dan dengan konsentrasi yang

lebih kecil dibandingkan dengan persepsi tekan atau fungsi motorik otot lurik.

Pengecualian dari aturan tersebut terjadi pada sensitisasi syaraf autonom yang

mengalami blokade pada dosis yang lebih rendah walaupun ukuran syarafnya lebih

besar daripada sebagian syaraf sensorik.

Hanya obat-obat anestesi yang bersifat reversibel dan tidak mengiriktasi dan

menimbulkan toksisitas yang rendah yang dapat diterima secara klinis. Kualitas lain

yang diinginkan dari agen anestesi regional adalah onset yang cepat, durasi yang

dapat diprediksi, dan kemudahan sterilisasi

Semua anestesi lokal memiliki efek samping bergantung dosis tertentu yang

tidak diinginkan apabila diabsorbsi secara sistemik. Semua obat-obat ini mampu

menstimulasi sistem syarag pusat dan dapat menimbulkan bradicardia, hipertensi,

atau stimulasi pernafasan pada tingkat medulla. Dan lagi anestesi lokal dapat

menimbulkan kecemasan, eksitasi, ataupun konvulsi pada tingkat kortikal maupun

subkortikal. Respons ini menstimulasi bangkitan grand mal karena diikuti oleh

depresi, kehilangan kontrol vasomotor, hipotensi, depresi nafas, dan koma. Episode

depresi kardiovaskuler tidak langsung sering ditingkatkan dengan efek vasodilator

dan efek depresi miokardium. Efek tersebut serupa dengan quinidine dan

20

menjelaskan mengapa lidocaine dapat berguna bagi pengobatan aritmia jantung

tertentu.

Analgesia Infiltrasi Lokal

Infiltrasi jaringan lokal dari larutan anestesi yang diencerkan pada umumnya

memberikan efek yang memuaskan karena targetnya adalah serabut syaraf yang

halus. Oleh karena itu, kita harus selalu waspada bahaya toksisitas sistemik saat area

yang luas mengalami anestesi atau saat injeksi berulang diperlukan. Sangat baik

untuk mengkalkulasi jumlah miligram obat dan volum larutan yang diperklukan

untuk menjaga dosis total dibawah dosis toksik yang dapat diterima.

Infiltrasi pada atau dekat area yang mengalami inflamasi merupakan

kontraindikasi. Injeksi dari area ini dapat diikuti oleh absorbsi sistemik obat sebagai

hasil peningkatan vaskularitas jaringan yang mengalami inflamasi. Dan lagi, injeksi

dapat menimbulkan penyebaran infeksi.

Teknik Analgesia regional

Blok epidural lumbar

Teknik analgesik ini menjadi populer akhir-akhir ini karena cocok dengan

anestesia obstetrik. Injeksi bolus atau infus kontinyu dapat diberikan pada

persalinan vaginal maupun operasi caesar. Narkotik diperlukan untuk meningkatkan

kualitas blokade.

Setelah evaluasi pasien, blokade epidural dapat dilakukan saat persalinan

dimulai. Dosis obat dapat diatur saat keadaan berubah. Kateter yang dipergunakan

dapat juga dipergunakan untuk pembedahan dan analgesia postoperatif apabila

diperlukan. Persalinan kala dua diperpanjang oleh an algesia epidural; namun durasi

21

kala satu tidak terpengaruh. Terdapat peningkatan ekstraksi forceps, namun fetus

tidak terpangaruh secara negatif oleh blokade epidural.

Gambar 2.3 anestesia epidural

Teknik blokade epidural harus tepat, dan anestesia spinal masif tinggi yang

tidak diinginkan dapat terjadi kadang-kadang. Reaksi yang tidak diinginkan lainnya

meliputi sindrom absorbsi cepat (rapid absorbsion syndrome) hipotensi, bradikardia,

halusinasi, konvulsi), nyeri punggung postpartum, dan parestesi. Blokade epidural

seharusnya dpaat menghilangkan nyeri antara T10 dan L1 pada saat kala satu

persalinan dan antara T10 dan S5 pada kala dua persalinan.

22

Prosedurnya sebagai berikut. Injeksikan 3 ml larutan 1,5% lidocaine dalam air

atau bahan serupa pada kateter sebagai dosis ujicoba. Apabila anestesia spinal tidak

terjadi setelah 5-10 menit, injeksikan tambahan 5ml. Injeksikan 10 ml total cairan

anestetik agar didapat kan tingkat anestesia yang cocok dan diinginkan secara

perlahan-lahan. Saat blokade tercapai, Infusi kontinyu dari 10-12 ml/jam dapat

memberikan maintenance yang cukup bagi persalinan. Bupivacaine 0,125-0,25%

paling sering dipergunakan untuk blokade epidural, dengan fentanyl sebesar 2-5μg

dalam campuran epidural.

Sang ibu diposisikan dalam posisi lateral atau miring untuk mencegah

kompresi aortocaval. Simpatektomi yang ditimbulkan oleh blokade syaraf

merupakan predisposisi bagi pengumpulan darah di vena dan penurunan venous

return. Tekanan drah maternal harus diukur secara berkala saat anestesi epidural

bekerja.

Blokade Kaudal

Anestesia kaudal merupakan blokade epidural yang dicapai melalui spatium

caudal. Anestesi ini dapat memberikan blokade sakral selektif bagi persalinan kala

dua; namun, saat ini jarang dipergunakan karena komplikasi yang spesifik bagi

pasien obstetrik. Turunnya kepala bayi pada perineum, sebagai tambahan oedema

sakral pada saat aterm, mengaburkan landmark dari hiatus sacralis. Hal ini

menyebabkan teknik ini sulit dilakukan. Dan laporan bahwa terdapat penembusan

rektum dan penusukan tengkorak bayi oleh jarum epidural telah menyebabkan

banyak anestesiologis menghindari teknik ini. Anesthesia epidural lumbal dianggap

sebagai alternatif yang lebih aman.

23

Gambar 2.4 blokade kaudal

Anestesia Spinal

Saat ini anestesia spinal merupakan pilihan anestetik bagi kelahiran caesar.

Anestesia spinal dapat dilakukan lebih cepat daripada anestesia epidural dan

menyediakan kondisi operasi yang ideal, termaduk blokade sensorik yang dalam dan

blokade motorik. Onset simpatektomi lebih cepat daripada blokade epidural,

sehingga perhatian diperlukan untuk memastikan pasien diberikan infus 1,5-2 L

larutan saline sebelum teknik ini dilakukan. Anestesia spinal jarang dipergunakan

saat ini untuk mengurangi kelahiran bayi dan persalinan kala tiga. Keunggulan

anesthesia spinal adalah sang ibu tetap sadar untuk menyaksikan kelahiran, tidak

perlunya penggnaan obat anestetik atau analgesik, tekniknya tidak sulit, dan

relaksasi dari dasar pelvis dan jalan lahir bawah dapat dicapai. Anestesia dapat

dicapai dalam 5-10 menit. Dosis anestesia spinal kecil. Komplikasi jarang terjadi dan

dapat diatasi dengan mudah. Namun, nyerikepala spinal terjadi pada 1-2% pasien

24

Kombinasi anestesi spinal dan epidural

Penggunaan kombinasi spinal dan epidural (CSE) populer pada pertengahan

tahun 1990-an sebagai alternatif anestesia epidural pada persalnan. Sejumlah kecil

dosis anestesi lokal dan narkotik (2,5 mg bupivacaine dan 25μg fentanyl) diinjeksikan

melalui jarum spinal, yang dimasukkan melalui jarum epidural dan dimasukkan

melalui spatium intrathecal. Jarum spinal ditarik dan katatar epidural ditempatkan

untuk penggunaan kemudian. Medikasi spinal menyediakan peredaan nyeri yang

segera dan blokade motorik yang minimal dan dapat memungkinkan pergerakan

pasien. Nanti saat persalinan, kateter epidural dipergunakan untuk infus kontinyu

larutan epidural, dengan standar yang sama yang dipergunakan pada anestesia

epidural pada persalinan.

Gambar 2.5 teknik kombinasi analgesia spinal-epidural

Pihak yang menolak kombinasi spinal-epidural berpendapat bahwa teknik ini

dapat meningkatkan insedensi nyeri kepala pasca pungsi lumbal, dan ambulasi ibu

bahkan setelah injeksi spinal dosis rendah tidak aman baik bagi ibu dan janin. Pada

25

akhirnya karena tekniknya rumit, dapat berhubungan dengan tingkat komplikasi

yang lebih tinggi. Tidak ada data yang mendukung keuntungan maupun kerugian

CSE dibandingkan dengan anestesia epidural standar dalam persalinan.

Konsekuensi paling serius dalam anestesia spinal atau epidural adalah

kematian ibu. Kematian ibu berhubungan dengan dengan penggunaan 0,75%

larutan bupivacaine untuk kelahiran bedah caesar dan persalinan dilaporkan pada

akhir 1980-an, menyebabkan FDA melarang penggunaan obat ini pada obstetri.

Kematian ini disebabkan uptake vena dari obat ini dan depresi miocardium yang

segera terjadi dan bertahan lama, yang tidak merespon terhadap usaha resusitasi

jantung. Kematian maternal saat ini berhubungan dengan anestesia regional

sekarang lebih rendah, karena dosis bolus dengan konsentrasi tingi tidak lagi

dilakukan.

Sebagian besar efek samping dar anestesia spinal atau epidural adalah

blokade syaraf simpatis yang berjalam bersama rami anterior torakal dan syaraf

lumbal atas (outflow torakolumbal). Yang menyebabkan terganggunya mekanisme

tegulasi fisiologis. Tekanan darah lumbr turuk sebagai akibat resistensi arteri dan

pooling darah vena-karena tidak ada kompensasi yang terjadi denga perubahan

posisi pasien (misalnya posisi trendelenburg). Apabila dermatom torakal tinggi

mengalami blokade (T1-T5), perubahan persyarafan simpatis jantung

memperlambat denyut jantung dan menurunkan kontraktilitas jantung. Sekresi

epinefrin oleh medulla adrenal terganggu, akibatnya, mekanisme parasimpatik

berupa perlambatan jantung yang tidak mengalami oposisi mengubah stimulasi

vagal, Sebagai hasilnya shock segera terjadi, terutama pada pasien yang hiptensif

atau hipovolemik. Dan tutunnya tekanan darah secara tiba-tiba pada pasien yang

mengalami hipertensi arteriosklerotik tidak dapat dihindarkan lagi.

26

Cairan, terapi oksigen untuk perfusi jaringan yang memadai, posisi tubuh

untuk mengoptimalkan venous return, dan obat-obat vasopressor yang diberikan

secara intravena direkomendasikan dalam keadaan ini.

Di masa lalu, nyeri kepala karena kebocoran cairan cerebrospinalis melalui

lubang jarum dianggap komplikasi postoperasi tahap awal pada 15% pasien. Jarum

dengan kaliber kecil (25F) mengurangi insidensi sampai 8-10%. Dengan dikenalnya

pencil point Whitaker dan Sprotte spinal needles, insidensi nyeri kepala postpungsi

dural telah berkurang hingga 1-2%. Terapi nyeri kepala post dural pungsi meliputi

posisi berbaring, hidrasi, sedasi, dan pada kasus yang parah, injeksi darah segar

pasien sebanyak 10=-20 ml dapat dilakukan untuk “menyegel” lubang yang terjadi.

Walaupun jarang, anestesia spinal atau epidural anestesia dapat

menyebabkan kerusakan syaraf dan hipestesia atau parestesia transien maupun

permanen. Konsentrasi obat yang berlebih, sensitivitas maupun infeksi dapat

bertanggung jawab terhadap sebagian dari komplikasi yang terjadi. Insidensi dari

komplikasi serius dari tindakan tersebut masih lebih rendah dari insidensi cardiac

arrest saat anestesia umum.

Blok paraservikal

Blok paraservikal sekarang tidak dianggap sebagai teknik yang aman pada

pasien obstetrik. Pada masa lalu, anestesia paraservikal dipergunakan untuk

meredakan nyeri pada kala satu persalinan. Blok pudendal dipergunakan untuk

meredakan nyeri pada kala dua kehamilan. Serabut syaraf sensorik yang berasal dari

uterus berfusi secara bilateral pada posisi jam 4-6 dan 6-8 di sekitar serviks pada

regio cervical-vaginal junction. Pada awalnya 5-10 ml dari lidocaine 1% atau

ekuivalennya diinjeksikan pada area tersebut.

27

Sekarang banyak ahli yang menganggap blok paraservikal sebagai

kontraindikasi dalam obstetri karena efek potensial pada hanin. Banyak laporan

dalam literatur yang menyatakan insidensi bradikardia fetal sebesar 8-18%. Namun,

penelitian baru-baru ini dengan monitor denyut jantung janin yang akurat yang

berhubungan dengan pola kontraksi uterus yang kontinyu menyatakan bahwa

insidensi bradikardia janin sekitar 20-25%. Beberapa peneliti telah berusaha untuk

menyelidiki signifikansi bradikardia. Salah satu penjelasan adalah gangguan asam

basa pada fetus tidak terjadi kecuali bradikardia berlangsung lebih lama dari 10

menit, dan depresi neonatal jarang terdapat kecuali apabila terjadi periode

bradikardia saat persalinan. Hanya terdapat sedikit perbedaan pada insidensi dan

keparahan bradikardia janin dengan blok paraservikal antara pasien yang memiliki

komplikasi dan yang tidak memiliki komplikasi. Kerugian lain dari blok paraservikal

meliputi trauma dan perdarahan maternal, trauma janin dan injeksi langsung, injeksi

intravaskuler yang tidak disengaja, dan durasi blokade yang singkat.

Blokade nervus pudenda

Blokade nervus pudenda merupakan salah satu diantara teknik blokade

syaraf pada obstetri. Janin tidak mengalami depresi pernafasan dan kehilangan

darah dapat diminimalisir. Teknik ini mengalami simplifikasi oleh fakta bahwa nervus

pudendus mendekati spina ischiadica untuk mempersyarafi perineum. Injeksi 10 ml

lidocaine 1% pada tiap sisi akan menimbulkan analgesia selama 30-45 menit kira-kira

pada 50% penyuntikan.

28

Gambar 2.6 teknik blokade pudenda

Baik metode transvaginal maupun transkutaneus dapat dipergunakan untuk

memberikan blokade pudendal. Needle guide “Iowa trumpet” dapat dipergunakan,

dan jari penyuntik harus ditempatkan di ujung needle guide untuk mempalpasi

ligamentum sacrospinosum, yang berjalan dengan arah yang sama dan tepat berada

anterior terhadap nervus dan arteria pudendus. Merasakan sensasi jarum

menembus ligamen biasanya tidak mudah dilakukan. Kesulitan dari teknik ini

membuat dokter yang kurang berpengalaman kesulitan melakukannya. Aspirasi

jarum harus dilakukan untuk memeriksa apakah jarum masuk arteri pudenda, dan

apabila darah tidak teraspirasi, 10 ml anestesi lokal diinjeksikan seperti kipas pada

pada sisi kiri dan kanan. Injeksi harus dilakukan sekurang-kurangnya 10-12 menis

sebelum episiotomy. Seringkali pada prakteknya, blokade pudendal dilakukan dalam

4-5 menit setelah episiotomi, sehingga anestesi lokal tidak memiliki waktu yang

cukup untuk memiliki efek.

Keuntungan dan kerugian

Keunggulan dari blokade nervus pudenda adalah keamanannya, teknik

pemberiannya yang mudah, dan onset yang cepat. Kerugiannya termasuk trauma

meternal, perdarahan, dan infeksi; konvulsi maternal jarang terjadi, biasanya karena

29

sensitivitas terhadap obat; kegagalan prosedur; dan ketidaknyamanan saat

pemberian.

Blokade pudenda perineal, seperti blokade syaraf lain memerlukan

pengalaman teknis dan pengetahuan mengenai persyarafan jalan lahir bagian

bawah. Walaupun blokade pudenda bilateral dilakukan, skip area analgesia pada

perineal dapat ditemui. Alasan yang mungkin adalah walaupun nervus pudendus

dari S2 sampai S4 memang memiliki kontribusi terhadap inervasi sensoris terhadap

perineum, serabut syaraf lain juga terlibat. Sebagai contohnya nervus

hemorrhoidales inferior mungkin memiliki asal yang terpisah dari nervus sacralis

dan bukan merupakan cabang komponen dari nervus pudendus. Pada keadaan ini,

nervusnya harus dianestesi secara terpisah. Apabila terjadi hal seperti ini, perineum

harus dianestesi secara terpisah dengan infiltrasi kulit lokal.

Dua syaraf lain yang memberikan kontribusi dari inervasi perineum: nervus

ilioinguinal, dari L1, dan rami genitalis dari nervus genitofemoralis, yang berasal dari

L1 dan L2. Kedua syaraf ini melewati secara superfisial di atas mons pubis untuk

menginervasi kulit di atas simfisis dan mons pubis dan labium mayus. Terkadang,

syaraf ini harus diinfiltrasi secara terpisah untuk menyediakan efek analgesik

perineal yang optimal. Oleh karena itu harus dipahami bahwa blokade pudendal

dapat tidak efektif pada banyak kasus. Untuk efek analgesik yang maksimum, selain

blokade pudendal bilateral, infiltrasi kulit superfisial dari simfisis pubis secara ke

arah medial ke titik di tengah-tengah spina ischiadica mungkin diperlukan.

Prosedur

1. Palpasi spina ischiadica per vaginam. Perlahan-lahan dekatkan needle

guide pada tiap spina ischiadica. Setelah penempatan dilakukan,

jarum dimasukkan melalui needle guide untuk menembus kira-kira

30

0,5 cm. Lakukan aspirasi, dan apabila jarumnya tidak dalam

pembuluh darah, depositkan 5 ml dibawah setiap spina. Hal ini akan

memblokade nervus pudenda kiri dan kanan. Isilah jarum apabila

diperlukan dan lakukanlah dengan cara yang sama untuk

menganestesi area spesifik lain. Jagalah jarum untuk tetap bergerak

saat menginjeksi cairan anestesi dan hindarilah mukosa vagina yang

sensitif dan periosteum

2. Wabut carum dan needle guide kira-kira 2cm dan arahkan jarum

kepada tuberositas ischii. Injeksikan 3 ml cairan anestesi dekat

tengah-tengah dari tiap tuberositas untuk menganestesi nervus

hemorrhoidales dan nervus cutaneus femoralis lateralis

3. Cabut jarum dan needle guide hampir seluruhnya dan perlahan-lahan

menuju symphisis pubis dekat clitoris, dan jagalah jarum kira-kira 2

cm lateral dari lipatan labial dan kira-kira 1-2 cm dibawah kulit. Injeksi

5 ml lidokain pada tiap sisi di bawah simfisis akan memblok nervus

ilioinguinal dan nervus genitocrural.

Apabila prosedur yang dijelaskan di atas dilakukan dengan seksama dan baik,

hanya sedikit rasa tidak nyaman yang dirasakan saat injeksi dilakukan. Relaksasi

flaccid dan anestesi yang baik dapat ditemukan selama 30-60 menit.

Pencegahan dan penanganan overdosis anestesi lokal

Dosis yang tepat dari tiap anestesi lokal adalah kuantitas obat terkecil dalam

pelarutan yang terbesar yang akan menimbulkan analgesia yang adekuat. Pasien yang

sedang hamil lebih mungkin mengalami injeksi obat intravaskuler karena distensi vena pada

rongga epidural dan dapat lebih rawan terhadap efek toksik dari anestesi lokal. Injeksi obat

pada area yang kaya akan vaskuler akan menghasilkan absorbsi sistemik yang lebih cepat

daripada injeksi ke kulit. Untuk mencegah absorbsi yang terlalu kiuat, operator dapat

31

menambahkan vasokonstriksi lokal dan memperpanjang usia anestesi. Konsentrasi final

epinefrin 1: 200.000 diinginkan, terutama apabila kadar toksik tercapai. Epinefrine

dikontraindikasikan pada pasien dengan peningkatan iritabilitas jantung yang disebabkan

oleh obat atau masalah medis.

Tabel 2.3 Dosis maksimal dari obat-obat anestesi lokal

Obat Efek Toksik

Lidocaine

Bupivacaine

Chlorprocaine

Tetracaine

Ropivacaine

5 mg/kg, polos

7 mg/kg, dengan epinefrin

1,5 mg/kg

10 mg/kg

1 mg/kg

3 mg/kg

Pengobatan anestesi lokal yang mengalami overdosis yang bermanifestasi

sebagai toksisitas sistem syaraf pusat dicapai secara efektif dan tanpa masalah.

Namun, dokter harus sadar akan beberapa prinsip dasar. Prinsip tersebut termasuk

tanda prodromal dari reaksi toksik sistem syaraf pusat dan pengobatan yang

diperlukan. Gejala toksik sistem syaraf pusat terdiri dari bunyi dengingan di telinga,

diplopia, baal pada perioral, dan bicara yang sengau. Saluran nafas yang baik harus

tetap dijaga, dan pasien harus menerima oksigen 100%, dengan bantuan pernafasan

apabila diperlukan. Perlindungan jalan nafas pasien dan injeksi tiophental 50 mg

atau midazolam 1-2 mg biasanya menghentikan konvulsi dengan segera.

Succinylcholine direkomendasikan pada masa lalu, namun merupakan relaksan

neuromuskular yang memerlukan penempatan endotrakeal tube dengan ventilasi

positif. Penelitian telah mengindikasikan metabolisme seluler meningkat saat

episode kontraksi terjadi sehingga terjadi peningkatan oksigenasi seluler – sehingga

32

penggunaan depresan yang selektif bagi hypothalamus dan thalamus diperlukan,

karena tempat tersebut merupakan fokus iritasi.

2.7 ANESTESI UNTUK KELAHIRAN SECARA SECTIO CAESARIA

Dengan sedikit perkecualian, semua kelahiran secara bedah caesar dilakukan

dengan anestesia spinal, epidural, atau anestesi umum. Hasil maternal dan neonatal

baik apabila teknik ini dilaksanakan secara efektif. Pada tahun 1982, lebih dari

setengah kelahiran caesar di Amerika Serikat dilakukan dibawah anestesia umum.

Pada tahun 1998 tingkatnya menurun menjadi kurang dari 10% dari seluruh

kelahiran caesar. Anestesia spinal menjadi lebih umum daripada epidural untuk

persalinan caesar pada beberapa tahun belakangan, terutama karena

diperkenalkannya jarum spinal yang mencegah nyeri kepala pasca lumbal pungsi

Anestesia Regional

Blokade lumbal epidural

Blokade lumbal epidural dapat dipergunakan untuk analgesi sectio caesaria

dan dapat menyediakan analgesia yang cukup untuk kelahiran secara operatif.

Seperti pembahasan pada anestesia regional, resiko terbesar dari analgesia regional

adalah blokade dari serabut simpatis dan penurunan tahanan vaskuler, dengan

pooling vena dan hipotensi. Namun hal ini dapat dicegah dengan mengangkan

pinggang kanan untuk mencegah kompresi vena kava oleh uterus gravid saat pasien

berbaring pada meja operasi. Sebagai tambahan, anestesiologis dapat memutar

meja operasi sebesar 15-20 derajat ke arah kiri untuk memutar uterus menjauhi

vena cava.

Kateter epidural dapat dipasang segera sebelum pembedahan, atau

mempergunakan kembali kateter yang telah dipergunakan untuk pembiusan

33

persalinan yang telah terpasang sebelumnya. Setelah kateter ditempatkan dan

difiksasi pada posisinya, pasien harus dimiringkan sedikit untuk mencegah bahaya

oklusi vena cava saat anestesi lokal diinjeksikan sebagai dosis uji. Lidocaine 2%

dengan epinefrine 1:200.000 dapat digunakan, atau Lidocaine 2% tanpa epinefrine

apabila terdapat instabilitas kardiovaskuler. Bupivacaine 0,5%-0,75% atau

mepivacaine 1,5% dengan atau tanpa epinefrine dapat pula dipergunakan. Dosis

total untuk uji terapeutik adalah 3 ml, yang merupakan jumlah yang cukup untuk

memastikan apakah injeksi subarachnoid yang tidak diinginkan terjadi. Injeksi

bertahap sebesar 5 ml kemudian dititrasi untuk menimbulkan anestesi pada tingkat

sensoris T4-T6. Biasanya volume total sebesar 18-20 ml dari anestesi lokal

diperlukan.

Tekanan darah dimonitor setiap 5 menit dan tingkat dermatom diperiksa

setiap 5 menit selama 20 menit pertama untuk memastikan ketinggian dan densitas

dari blokade anestesi. Biasanya periode tunggu selama 15-20 menit diperlukan

untuk blokade insisi sebelum insisi. Pada waktu tunggu ini, abdomen ibu dibersihkan

dan dipersiapkan dan pasien ditutupi untuk persalinan caesar. Apabila episode

hipotensi singkat terjadi, pasien diberikan infus ringer laktat secara cepat. Sebagai

tambahan, uterus harus dijauhkan dari vena cava. Apabila langkah ini tidak cukup

untuk meredakan episode hipotensi singkat, 5-10 mg ephedrine secara intravena

dapat diberikan untuk efek vasopressor ringan.

Blokade Subarachnoid

Blokade spinal saat ini adalah anestesia yang paling umum dipergunakan

untuk kelahiran caesar elektif di AS. Keuntungannya adalah onset analgesia yang

segera, sehingga tidak ada periode tunggu yang diperlukan agar blokade berjalan

efektif, serta tidak adanya transmisi obat dari maternal ke kompartemen fetal

34

karena agen anestesi didepositkan pada spatium subarachnoid dalam jumlah yang

sangat sedikit. Sebagai tambahan, blokade spinal dapat merupakan teknik yang

sederhana karena batasannya jelas – identifikasi cairan yang berasal dari rongga

subarachnoid. Kerugiannya adalah hipotensi yang lebih berat dan cepat terjadi dan

lebih sering terjadinya mual dan muntah karena stimulasi parasimpatik dari traktus

gastrointestinal yang tidak mengalami oposisi atau karena hipotensi. Agen yang

biasa dipergunakan untuk analgesia subarachnoid adala lidocaine 5% (50-75 mg) dan

bupivacaine 10-12,5%. Seperti pada teknik lumbar-epidural, pasien dihidrasi

sebelumnya dengan 500-1000 ml larutan ringer laktat.

Setelah aspek teknis dari prosedur tersebut dilakukan, pasien ditempatkan

pada posisi telentang dengan uterus dipindahkan ke kiri seperti yang dijelaskan di

atas. Apabila hipotensi terjadi, uterus harus didorong lebih jauh ke kiri untuk

meningkatkan kembalinya darah dari ekstremitas bawah menuju sirkulasi dan

meningkatkan tekanan atrium kanan dan cardiac output, sehingga bolus ringer

laktat harus diberikan. Apabila langkah ini tidak berhasil, pasien harus menerima

ephedrine 5-10 mg intravena untuk memperoleh efek vasopressor ringan.

Menjelang periode hipotensi, sang ibu harus menerima oksigen lewat masker untuk

meningkatkan pemasukkan oksigen pada uterus dan plasenta. Jarum spinal yang

lebih baru menyebabkan dengan insidensi nyeri kepala spinal (PDPH) yang lebih

rendah. Sebagai hasilnya, anestesia spinal lebih populer bagi pembedahan caesar

elektif.

Anestesia umum

Anestesia umum diindikasikan untuk pembedahan caesar saat teknik-teknik

regional tidak dapat dipergunakan karena koagulopati, infeksi, hipovolemia, atau

35

situasi mendadak. Beberapa pasien memilih untuk “ditidurkan” dan menolah teknik

regional.

Secara ideal, anestesia umum untuk bedah caesar harus membuat ibu tidak

sadar, tidak merasakan sakit, dan tidak memiliki ingatan yang tidak menyenangkan

mengenai prosedur; janin sebaiknya tidak terganggu, dengan depresi minimal dan

iritabilitas refleks yang utuh.

Anestesia umum untuk bedah caesar biasanya dimodifikasi dari teknik non

obstetrik biasa. Namun, harus diperhatikan terhadap resiko yang dimiliki oleh pasien

obstetris seperti misalnya (1) lambung yang penuh (dan resiko aspirasi), (2) kesulitan

dalam laringoskopi dan intubasi, dan (3) desaturasi oksigen yang cepat apabila

intubasi tidak berhasil.

Persiapan Pasien

Pengobatan preoperatif biasanya tidak diperlukan saat pasien dibawa ke

ruang operasi caesar. Ingatkan pasien sebelum operasi dimulai bahwa ia dapat

mengalami “window” saat prosedur operasi berjalan saat ia mengalami rasa sakit

atau mendengar suara-suara. Jelaskan bahwa kondisi tersebut merupakan hasil dari

usaha untuk membuat ibu berada dalam keadaan analgesik ringan untuk melindungi

fetus dari dosis obat yang besar. Pasien sebaiknya dipersiapkan dengan 30 ml

larutan antasida non partikulat untuk mengatasi keasaman lambung

Prosedur

Saat insisi siap dilakukan, thiopental sebesar 2,5 mg/kg harus diinjeksikan

secara intravena, penekanan krikoid harus dilakukan oleh asisten. Segera

setelahnya, succinylcholine 120-140 mg IV sebaiknya diberikan, dan intubasi dan

inflasi cuff dilakukan. Intubasi kemudian dikonfirmasi dengan auskultasi dan monitor

36

kadar CO2 tidal sebelum tekanan krikoid dilepaskan dan insisi dilakukan. Setelah 6-8

tarikan nafas oksigen 100%, pasien harus diberikan Nitrogen oksida 50% dengan

oksigen 50% sampai kelahiran bayi. Halothane atau isoflurane konsentrasi rendah

(0,5%) akan mengurangi insidensi kesadaran. Pelemas otot kerja sedang

dipergunakan untuk menjaga paralisis otot. Usaha untuk menjaga waktu induksi

sampai ke kelahiran selama kurang dari 10 menit harus dilakukan. Lima menit

diperlukan bagi barbiturat untuk melintasi plasenta menuju kompartemen ibu.

Setelah kelahiran fetus, konsentrasi gas nitrogen oksida dapat ditingkatkan sampai

70% apabila saturasi oksigen lebih dari 98%. Narkotik dan benzodiazepine intravena

dapat diinjeksikan untuk suplementasi anestesia.

Anestesia umum untuk pembedahan caesar darurat

Anestesia umum merupakan teknik yang paling cocok untuk kelahiran caesar

darurat. Setelah pemberian barbiturat dan pelemas otot untuk intubasi endotrakeal,

cuff dikembangkan untuk melindungi pasien dari aspirasi isi lambung ke paru.

Langkah-langkah pengamanan berikut perlu dilakukan. (1) berikan 30 ml antasida

nonpartikulat (Na Sitrat) 15 menit sebelum induksi dilakukan. (2) lakukan

denitrogenasi dengan oksigen 100% mempergunakan masker tertutup. (3)

Injeksikan tiophental 2,5 mg secara intravena (4) lakukan penekanan krikoid (5)

berikan Succinylcholine 100-120 mg secara intravena. (6) lakukan intubasi trakea

lalu cuff dikembangkan (7) berikan 6-8 tarikan nafas oksigen 100% (8) Lanjutkan

dengan memberikan nitrogen oksida 50% dengan oksigen 50%, halothane atau

isoflurane 0,5%, dan jagalah relaksasi dengan vecuronium atau atracurium, (9)

tambahkan dengan narkotik kerja singkat dan midazolam setelah bayi dilahirkan.

Langkah tersebut harus dilakukan dengan cepat dan dengan komunikasi

efektif antara anestesiologis dan dokter obstetri. Dengan teknik ini, induksi anestesi

37

dapat dilakukan dan fetus dilahirkan dalam 30 menit sejak keputusan bedah caesar

diambil.

Sebelum anestesia dilakukan, beberapa langkah harus diambil untuk

meminimalisir resiko komplikasi pada ibu jan janin. Hal ini mencakup penggunaan

antasida, penggeseran uterus ke arah lateral, dan preoksigenasi.

Pemberian antasida segera sebelum induksi anestesi dilakukan untuk

menurunkan mortalitas dari anestesia umum. Gibbs dan Banner (1984) melaporkan

30 ml Na sitrat dengan asam sitrat, diberikan sekitar 45 menit sebelum

pembedahan, menetralisir isi lambung pada hampir 90 persen wanita yang

mengalami kelahiran caesar. Apabila lebih dari satu jam terlewat antara dosis

pertama dari induksi, maka dosis antasida kedua diberikan.

Uterus dapat menekan vena cava inferior dan aorta saat ibu berada pada

posisi supinasi. Dengan pemindahan uterus ke arah lateral dengan memiringkan

tubuh ibu, anestesia umum memiliki efek yang lebih kecil pada kondisi janin

dibandingkan dengan saat ibu berada pada posisi telentang.

Karena daya cadang paru berkurang, wanita hamil dapat mengalami hipoksia

lebih cepat menjelang periode apnea dibandingkan dengan pasien yang tidak hamil.

Untuk meminimalisir hipoksia antara waktu pemberian injeksi pelemas otot dan

intubasi, sangat penting untuk mengganti nitrogen dalam paru dengan oksigen. Hal

ini dapat dicapai dengan memasukan 100% oksigen melalui masker wajah sebelum

operasi selama 2-3 menit sebelum induksi anestesi. Pada keadaan darurat, empat

tarikan nafas sebesar kapasitas vital paru dengan oksigen 100% melalui sirkuit

pernafasan tertutup akan memberikan efek yang serupa.

Obat-obat induksi Anestesia umum

38

Tiophental merupakan thiobarbiturate intravena yang dipergunakan secara

intravena dan memiliki keuntungan induksi yang mudah dan cepat dan juga

penyembuhan yang cepat dengan resiko muntah yang kecil. Tiophental dan senyawa

serupa lainnya merupakan agen anestesi yang buruk, dan pemberian obat seperti ini

sebagai obat tunggal untuk maintenance anestesia dapat menimbulkan depresi

anin. Oleh karena itu, thiopental tidak dipergunakan sebagai agen anestesia tunggal,

tetapi diberikan pada dosis untuk menginduksi tidur.

Ketamin juga dapat dipergunakan untuk membuat pasien tertidur. Obat ini

diberikan secara intravena pada dosis rendah sebesar 0,2-0,3 mg/kg, ketamine

dapat dipergunakan dapat dipergunakan untuk menimbulkan analgesia dan sedasi

sebelum kelahiran vaginal. Dosis 1mg/kg dapat menginduksi anestesia umum.

Ketamine dapat berguna pada wanita dengan perdarahan akut karena tidak seperti

thiopental, obat ini tidak menimbulkan hipotensi. Sebaliknya, obat ini biasanya

menimbulkan peningkatan pada tekanan darah, dan pada dasarnya tidak diberikan

pada wanita yang sudah mengalami hipertensi. Delirium dan halusinasi yang tidak

diinginkan cukup sering diinduksi oleh zat ini.

Intubasi

Segera setelah pasien dibuat tidak sadar, zat pelemas otot diberikan untuk

memfasilitasi intubasi. Succinylcholine, zat yang memiliki onset cepat dan durasi

singkat, sering dipergunakan. Penekanan krikoid – manuver sellick- dipergunakan

untuk menahan esofagus dari awal induksi sampai intubasi selesai oleh asisten yang

terlatih. Sebelum operasi dimulai, penempatan endotrakeal tube yang tepat harus

dikonfirmasi, berupa auskultasi suara nafas bilateral dan analisis karbon dioksida

dari udara tidal-akhir.

Anestesi Infiltrasi lokal untuk kelahiran caesar

39

Blokade lokal kadangkala dipergunakan untuk menambah blokade syaraf

yang inadekuat atau “patchy” (terdapat area yang tidak teranestesi) yang diberikan

pada saat darurat. Pada kesempatan tertentu, anestesi infiltrasi lokal dapat

dipergunakan untuk melakukan bedah caesar darurat untuk menelamatkan nyawa

bayi apabila tidak terdapat fasilitas anestesia yang memadai.

Gambar 2.7. Tempat-tempat anestesi infiltrasi disuntikkan untuk pembedahan caesar darurat.

Terdapat dua macam teknik untuk melakukan anestesi infiltrasi pada bedah

caesar. Cara pertama, kulit diinfiltrasi pada daerah yang akan diinsisi, dan lapisan-

lapisan subkutan, otot, dan sarung musculus rectus abdominis posterior diinjeksi

saat abdomen dibuka. Larutan lidocaine yang diencerkan – (30 ml lidocaine 2%

dengan epinefrine 1:200.000 diencerkan dengan 60 ml larutan garam fisiologis)

dipersiapkan, dan jumlah total sebesar 100-120 ml diinfiltrasikan. Injeksi cairan

40

dalam volume yang besar dalam lapisan lemak, yang umumnya tidak memiliki suplai

syaraf yang banyak, dihindari untuk membatasi dosis total anestesi lokal yang

diperlukan. Untuk meminimalisir nyeri, mual, dan hipotensi yang dapat menyertai

manipulai intraperitoneal, tiap langkah dilakukan tanpa terburu-buru.

Teknik yang kedua adalah dengan field block pada cabang-cabang utama

yang mempersyarafi dinding abdomen, termasuk nervus intercostalis ke 10, 11, dan

12 dan nervus genitofemoralis dan ilioinguinalis. Kelompok nervi intercostalis

terletak di titik pertengahan antara arcus costalis dan crista iliaca pada linea

midaxilaris. Kelompok syaraf yang kedua terletak pada areacanalis inguinalis

eksterna. Hanya satu tusukan kulit yang dilakukan pada keempat titik penusukan (2

sisi kiri dan 2 sisi kanan). Pada tempat blokade interkostal, jarum diarahkan secara

horizontal, injeksi dilakukan pada fascia tranversalis, untuk mencegah injeksi pada

jaringan lemak subkutan. Sebanyak 5-8 ml larutan lidocaine 5% diinjeksikan.

Prosedur ini diulangi pada posisi 45⁰ arah caudal dan cephal dari posisi injeksi

sebelumnya. Sisi sebelahnya kemudian diinjeksi. Pada tempat nervi ilioinguinal dan

genitofemoralis, injeksi dimulai pada titik 2-3 cm dari tuber pubicum dengan sudut

45⁰. Pada akhirnya, pada kulit sekitar tempat insisi dilakukan diinjeksi.

41

BAB III

KESIMPULAN

Sebisa mungkin, dokter harus berusaha membuat persalinan senyaman dan

seaman mungkin bagi sang ibu. Oleh karena itu, berbagai metode untuk

menghilangkan rasa sakit harus diketahui oleh dokter agar dapat memberikan

pilihan metode pengurangan rasa sakit pada pasien, mulai dari metoda non

farmakologis sampai metoda farmakologis.

Dengan mengurangi nyeri yang dirasakan oleh ibu, persalinan dapat

berlangsung lebih lancar karena dokter dapat melakukan tindakan lebih bebas

karena berkurangnya perlawanan ibu. Oleh karena itu baik secara moral maupun

secara teknis, peran anestesia dalam obstetri sangat penting.

42

BAB IV

DAFTAR PUSTAKA

1. Camann W., 2005, Pain Relief During Labor. N Engl J Med, 352:7

2. Berg CJ, Chang J, Callaghan WM, et al: Pregnancy-related mortality in the

United States, 1991-1997. Obstet Gynecol 101:289, 2003

3. ChangJ, Elam-Evans LD, Berg CJ, et al: Pregnancy related mortality

surveillance-United States, 1991-1999, MMWR 52:1, 2003

4. Hawkins JL, Gibbs CP, Orleans M et al: Obstetric anesthesia work force

survey, 1981 versus 1992. Anesthesiology 87:135,1997

5. Eltzschig H.K., Lieberman E.S., Camann, W., 2003, Regional Analgesia for

Labor and Delivery. N Engl J Med, 348:4

6. Obstetrical Anesthesia. In: Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth

JC, Wenstrom KD. William Obstetrics 22nd Edition. New York. McGraw Hill Medical

Publishing. 2007 chapter 19

7. Obstetric analgesia & Anesthesia. In: DeCherney AH, Nathan L, Goodwin TM,

Laufer N. Current Diagnosis and Treatment in Obstetric and Gynaecology. New york.

McGraw Hill Medical Publishing. 2007 chapter 29

8. Read GD: Childbirth without fear. New York, Harper, 1944. P142.

9. Lamaze F: Painless Childbirth: Psychoprophylactic Method. Chicago, Henry Regnery,

1970.

10. Melzack R: The Myth of painless childbirth. Pain 19:321, 1984

11. Saisto T, Salmela-Aro K, Nurmi JE, et al: A randomized controlled trial of intervention

in fear of childbirth. Obstet Gynecol 98:820, 2001

12. Kennel J, Klaus M, McGrath S, et al: Continuous emotional support during labor in a

US hospital: A randomized control trial. JAMA 265:2197, 1991.

43