Epidural analgesia untuk persalinan: Teknik Saat Ini

Abstrak

Epidural analgesia merupakan penatalaksanaan yang secara ekstrem efektif dan

popular untuk nyeri saat persalinan. Pada tinjauan ini, kami meniru riwayat

penggunaan epidural analgesia dan perbaikannya. Kami akan menguraikan tujuan

dari pengobatan dan metode yang digunakan untuk mencapai tujuan tersebut.

penggunaan konsentrasi rendah dari anestesi lokal, dikombinasikan dengan opioid

terlarut lemak, tidak dapat mengganggu progress persalinan atau menekan bayi baru

lahir. Insidensi dari efek sampung didapati rendah. Pemeliharaan dari analgesia

memberikan pasien yang kontrol peningkatan kepuasan.

Kata kunci: analgesia, persalinan, epidural, spinal, anestesi lokal, kelahiran bayi.

Pendahuluan

Epidural analgesia merupakan penatalaksanaan yang sangat efektif dan popular untuk

nyeri persalinan. Di Kanada, angka epidural bervariasi pada tiap provinsi dari 30%

sampai 69%.1 Penggunaan epidural analgesia di Amerika Serikat menjadi tiga kali

lipat antara 1981 dan 2001, dengan 60% perempuan menggunakan teknik ini pada

rumah sakit besar2. Pada tinjauan ini, kami akan menguraikan riwayat singkat dari

penggunaan epidural analgesia dan menguji teknik saat ini tentang inisiasi dan

pemeliharaan dari pemulihan nyeri. Kami juga akan membahas mengenai komplikasi

utama dan kontraindikasi dari metode ini.

Pada tinjauan ini, epidural analgesia mengarakan kepada anestesi lokal dan adjuvan

yang diinjeksikan pada ruang epidural. Spinal anesthesia menunjuk pada anestesi

lokal, dengan atau tanpa adjuvan, diinjeksikan pada ruang subaraknoid. Kombinasi

spinal-epidural analgesia termasuk analgesia yang diinisasikan dengan injeksi

intratechal dan peletakan epidural catheter untuk memberikan jalur untuk obat

tambahan. Neuraxial analgesia termasuk spinal, epidural, dan kombinasi spinal-

epidural analgesia.

Sejarah

Sebuah penguraian sejarah dari neuraxial analgesia ditunjukan pada Gambar 1.

Pendahuluan neuraxial analgesia pada praktik obstetri terjadi pada akhir dari abad ke

19, satu tahun setelah August Bier, ahli bedah Jerman, menggambarkan enam operasi

ekstremitas bawah yang membuat nyeri menjadi lebih tidak terasa dengan artinya dari

“cocainzation of the spinal cord”. Oskar Kreis, ahli kandungan dari Swiss,

menggambarkan anestesi total pada bawah bagian bawah dalam enam persalinan

setelah injeksi kokain subaraknoid. Dia menginjeksikan 0,01g dari kokain secara

intratechal pada spasium intervertebrae L4 – L5 dan mengamati pemulihan nyeri

secara komplit dengan 5 – 10 menit. Seperti Bier, Kreis mengamati tidak ada

komplikasi yang serius, tapi muntah berat dan nyeri kepala terkadang terjadi.

Postdural puncture headache akan dibuktikan menjadi satu dari keterbatasan utama

hubungannya dengan blok subaraknoid untuk analgesia persalinan.

Gambar 1. Perjalanan waktu mengilustrasikan perkembangan utama dari penggunaan neuraxial analgesia untuk nyeri persalinan

Pada tahun 1909 Walter Stoeckel, ahli kandungan dari Jerman, melaporkan

pengalamannya dalam 141 kasus dari caudal epidural analgesia untuk nyeri

persalinan. Dia meneliti kesehatan dari ibu hamil dari keseimbangan campuran.

Injeksi dihentikan pada saat akhir dari tahap pertama atau selama tahap kedua dari

persalinan. Angka kesuksesannya sekitar 50% dengan 16 pasien berpendapat “very

little pain”. Teknik ini tidak memerlukan tusukan pada duramater, dan penurunan

frekuensi penyebab nyeri kepala berat dibandingkan blok subarachnoid. Dia

menggunakan procaine (novocaine), yang mana telah di sintesisasikan pada 1905 dan

lebih rendah toksisitasnya dibandingkan cocaine. Ini ditambahkan untuk keselamatan

penggunaan teknik ini3.

Penggunaan kateter ditempatkan pada caudal epidural space pertama kali

digambarkan oleh Eugen Bogdan Abdurel pada tahun 1931. Abdurel

memperkenalkan sebuah jarum pada setinggi caudal, lalu kateter lembut dengan ahli

menyelubungi jarum tersebut, setelah jarum dilepas, meninggalkan kateter ditempat

tersebut4. Hal tersebut mempermudah untuk pemberian injeksi berulang ulang selama

persalinan tanpa mengulang prosedur tersebut dari awal.

Ketidakpuasan dengan neuraxial analgesia terjadi karena lemah dalam hal tahan uji,

butuh perhatian dalam hal keselamatan, dan perasaan paralisis anggota gerak bawah

pada pasien yang menerima lokal anestesi dalam dosis besar. Pada awal tahun

1960an, lumbal epidural menggantikan caudal analgesia sebagai teknik yang disukai.

Dibandingkan dengan jalur caudal, lumbal epidural analgesia lebih nyaman untuk

pasien dan mudah untuk dilakukan. Teknik tersebut memerlukan anestesi lokal relatif

lebih kecil. Fungsi motorik dari ekstremitas bawah dan otot abdomen juga dapat

dipertahankan. Perluasan dari sympathectomy dapat dikontrol lebih baik,

menghasilkan hipotensi maternal yang lebih jarang. Pemblokan dapat diperpanjang

dan digunakan untuk prosedur sesaria jika diperlukan. Selama periode waktu ini,

bupivacaine telah diperbarui dan menjadi obat pilihan pada obstetri karena durasi aksi

yang lama dan tidak menyebabkan takifilaksis. Penggunaan lumbar epidural catheter

pada tahun 1970an memberikan pemulihan nyeri persalinan lebih awal, dibandingkan

hanya pada saat kelahiran.

Beberapa improvisasi epidural analgesia terjadi pada tahun 1970an dan 1980an. Infus

secara kontinu menggantikan penggunaan bolus, mengarahkan pada peningkatan

keselamatan pasien dan kepuasan pasien5. Selama periode ini, pompa infus epidural

menjadi lebih ringkas dan mudah digunakan. Pada tahun 1988, Gambling dan kawan

– kawannya menjelaskan “patient-controlled epidural analgesia” untuk mengkontrol

nyeri selama persalinan6.teknik ini mengizinkan pasien untuk mentitrasi jumlah obat

yang diperlukan untuk kebutuhannya. Aslinya, tekniknya terdiri dari hanya

penggunaan bolus pada pasien, tapi segera pada klinisi termasuk latar belakang dari

infus kontinu sebagai tambahan untuk dosis inisial pasien. Penemuan terhadap

reseptor opioid di sarah tulang belakang mengarahkan untuk menggunakan campuran

opioid/anestesi lokal yang lebih jauh lagi akan menurunkan pemblokan motorik

maternal dan menurunkan resiko toksisitas anestesi lokal.

Pada saat ini, kombinasi analgesia spinal-epidural menjadi popular. Komponen spinal

memberikan analgesia cepat dengan sangat sedikit pemblokan motorik dari

ekstremitas bawah. Sebuah epidural catheter ditempatkan untuk memastikan

analgesia tersedia selama terjadinya persalinan

Tujuan dari terapi

Kelahiran bayi telah dikenal sebagai salah satu pengalaman paling nyeri yang

diketahui. Beberapa strategi, baik farmakologi maupun non-farmakologi, telah

digunakan sebagai pengobatan. Namun, kelahiran bayi menrupakan pengalaman

multidimensional dan jika dipikirkan mengenai pengobatan, satu harus seimbang

antara pemulihan nyeri dan aspek lain, seperti fisik, emosional, psikologi, sosiologi,

dan terkadang dengan religi juga diperlukan. Dalam kata lain, pemulihan nyeri

mungkin tidak akan cukup untuk membuat kelahiran bayi sebagai pengalaman

kepuasan. Pada bagian ini kami akan mempertimbangkan tujuan terapi untuk nyeri

pada persalinan dan bagaimana neuraxial analgesia membantu untuk tercapainya

tujuan ini.

Selama tahun 1930an dan 1940an, pemblokan secara regional sangat jarang

digunakan untuk analgesia persalinan. Malahan, wanita terkadang menerima

morphine dan scopolamine dosis tinggi. Terkadang juga ditambahkan analgesi

inhalasai dengan ether, chloroform, nitrous oxide, atau trichloroethylene. Medikasi

seperti ini terkadang diikuti dengan penurunan kesadaran penuh dengan diikutinya

aspirasi maternal yang berbahaya dan depresi pada neonatus. Sebagai tambahan,

amnesia dan tidak dapat ikut berpartisipasi saat kelahiran membuat kepuasan pasien

rendah. Sebagai hasilnya, metode lebih baik untuk memberikan pemulihan nyeri telah

dilihat. Daftar pada tabel 1 terdapat beberapa karakteristik dari analgesia persalinan

“ideal”. Tujuan utama dari neuraxial analgesia adalah untuk mempunyai karakteristik

ini sebanyak mungkin sebisa mungkin.

Efektivitas pemulihan nyeri

Neuraxial analgesia memenuhi banyak dari karakteristik ini. Ketika opioid parenteral

mungkin memberikan sedasi, relaksasi, dan kenyamanan, terdapat bukti kuat yang

menyarankan bahwa morphine dan meperidine tidak menurunkan intensitas nyeri7.

Epidural analgesia memberikan analgesia lebih signifikan, sebagai diukur dengan

visual analog scale pada kedua baik tahap pertama atau tahap kedua persalinan

dibanding opioid parenteral8.

Keamanan

Ketika efek samping terjadi, insidensi kerusakan maternal secara permanen adalah

rendah. Neuraxial analgesia menghasilkan depresi neonatus yang lebih sedikit

dibandingkan opioid parenteral8.

Kemajuan bagus dan hasil dari persalinan

Telah terdapat sejumlah penelitian acak terkontrol yang membandingkan neuraxial

analgesia dengan opioid parenteral. Penelitian meta analisis mengkombinasi 18

penelitian terdiri dari lebih dari 6600 pasien9. Gambar 2 menunjukan odds ratio (OR)

dan 95% confidence interval (CI) untuk penelitian meta analisis tersebut. insidensi

seksio sesaria terlihat agak serupa pada dua grup (OR 1.03;95% CI:0,86-1,220.

Neuraxial analgesia yang dihubungkan secara statistik terdapat peningkatan

signifikan dari insidensi terjadinya kelahiran pervaginam dengan tindakan operatif,

tapi hal ini masih tekait perubahan dari kebiasaan. Satu dari peneliti secara eksplisit

mencatat penggunaan forceps sebagai pelatihan residen difasilitasi pada pasien yang

menerima epidural analgesia10. Tidak terdapat perbedaan pada lama dari tahap

pertama persalinan, meskipun tahap kedua beberapa menit lebih lama.

Tabel 1. Karakteristik dari analgesia persalinan yang ideal Efektif terhadap nyeri persalinan Aman Efek minimal pada proses persalinan Efek minimal pada fetus atau bayi baru lahir Efek samping maternal minimal

Blok motorik anggota gerak bawah Pruritus nausea

Gambar 2. Epidural analgesia dibandingkan analgesia opioid parenteral dan insidensi seksio sesaria. Jumlah pasien yang mendapat seksio sesaria, odds ratio, dan 95% confidence interval telah ditunjukan pada tiap penelitian. Ukuran dari kotak merupakan proposional untuk berat penelitian pada metaanalisis. Skala yang dipakai logaritma. Untuk penelitian tanpa seksio sesaria, odd ratio tidak dapat dihitung. Copyright ©2005, Blackwell Publishing Reproduced with permission from Leighton BL. Halpern SH. Epidural analgesia dan progress persalinan. In: Halpern SH, Douglas MJ, editors. Evidence Based Obstetric Anesthesia. Oxford, UK: Blackwell Publishing:2005.

Efek minimal pada fetus dan bayi baru lahir

Ketika semua medikasi melewati plasenta dan akan dapat terukur pada bayi baru

lahir, anestesi lokal tidak menyebabkan depresi neonatus. Dibandingkan dengan

opioid parenteral, neuraxial analgesia berhubungan dengan skor APGAR yang baik

pada satu menit dan menurunkan kebutuhan naloxone untuk neonatus8.

Efek samping maternal minimal

Pada tidak dekade terakhir, penelitian terhadap analgesia persalinan telah difokuskan

untuk meminimalisir efek samping dari neuraxial analgesia. Beberapa strategi telah

dilakukan. Hal ini akan dibicarakan lebih rinci pada bagian berikut ini.

Pemilihan anestesi lokal

Di Amerika Utara, bupivacaine dan ropivacaine sering digunakan sebagai analgesia

persalinan. Meskipun terdapat beberapa pengalaman dengan levobupivacaine, awal di

Inggris, obat ini kelihatannya tidak mempunyai banyak keuntungan jika dibandingkan

dengan yang lain. Bupivacaine lebih superior dibandingkan anestesi lokal lain yang

lebih tua seperti lidocaine, karena peningkatan durasi aksinya, penurunan insidensi

takifilaksis, dan penurunan intensitas pemblokan motorik ekstremitas bawah.

Ropivacaine disintesisasi untuk menurunkan efek kardiotoksik hubungannya dengan

bupivacaine dan untuk menurunkan blok motorik lebih jauh lagi11.

penggunaan bupivacaine dan ropivacaine pada persalinan telah banyak dijelaskan

pada saat ini12. Mempertimbangkan dosis rendah untuk digunakan dalam persalinan,

toksisitas jarang ditemui pada obat tersebut. Keduanya mempunyai analgesi yang

efektif, dengan sedikit atau tidak ada perbedaan pada kepuasan maternal atau efek

pada persalinan. Terdapat beberapa bukti yang menyarankan bahwa ropivacaine

mungkin memproduksi blok motorik lebih rendah pada persalinan lama, tapi

perbedaannya mungkin diakibatkan oleh perbedaan pada potensi obat13.

Pemilihan konsentrasi anestesi lokal

Tradisional epidural analgesia diinisiasi dengan 0,25% - 0,5% bupivacaine dan

dipelihara dengan dosis bolus intermiten yang menyerupai larutan anestesi. Blok

motorik tebal dari ekstremitas bawah merupakan ketidakpuasan yang dihasilkan dari

teknik ini. Collis et al14 memimpin penelitian acak terkontrol yang membandingkan

bupivacaine 0,25% sampai 0,1% dengan fentanyl untuk pemeliharaan analgesia

persalinan. Dengan menggunakan kuesioner setelah kehamilan, mereka menemukan

bahwa wanita yang menerima 0,1% bupivacaine merasakan bahwa mereka

mempunyai kontrol diri yang lebih baik (P=0,001), lebih sedikit kelemahan pada

ekstremitas bagian bawah, dan mobilitas yang lebih dari grup kontrol. Walaupun

angka seksio sesaria tidak dipengaruhi, penemu COMET (Comparative Obstetric

Mobile Epidural Trial) di Inggris menemukan sebuah peningkatan angka kelahiran

pervaginam dengan tindakan operatif pada wanita yang ditandai untuk pemeliharaan

analgesia dengan 0,1% bupivacaine dibandingkan dengan pemeliharaan dengan

0,25%15. Pada kedua percobaan ini, tidak ada perbedaan terhadap kualitas analgesia.

Penelitian acak besar ini memberikan analgesia yang sempurna dan kepuasan

maternal yang tinggi dibandingan dengan konsentrasi yang lebih tinggi.

Pemeliharaan analgesia

Penggunaan continuous epidural catheter memberikan pemeliharaan analgesia

persalinan untuk waktu yang lebih panjang. Bolus intermiten (oleh dokter atau bidan)

dapat memberikan kepuasan analgesia, akan tetapi dibutuhkan kemampuan konstan

dari klinisi yang mampu untuk memberikan analgesia. Infus kontinu konsentrasi

rendah dari anestesi lokal menghasilkan variabilitas yang lebih rendah dalam kualitas

analgesia, dan membutuhkan bolus hanya untuk sebagai terobosan nyeri. Pada

banyak PCEA yang baru menjadi teknik yang lebih disukai untuk pemeliharaan

analgesia persalinan. Teknik ini telah terbukti aman dan efektif ketika digunakan

dengan larutan cair anestesi lokal, dengan atau tanpa opioid terlarut lemak, seperti

fentanyl atau sufentanil. Klinisi memasang dosis bolus dan lockout interval, dan akan

memilih angka kecepatan infus kontinu. Dibandingkan dengan infus kontinu sendiri,

pasien yang menerima PCEA membutuhkan lebih sedikit intervensi klinisi16. PCEA

melapisi keatas dari infus kontinu lebih jauh menurunkan kebutuhan untuk intervensi

klinis tanpa meningkatkan insidensi blok motor17.

Terdapat pengaturan jangkauan luas PCEA yang dihasilkan pada analgesia sempurna

dengan blok motorik minimal. Dosis bolus yang dapat diatur sekitar 4 dan 12 ml,

dengan pengaturan yang sering dipakai antara 5 dan 8 ml. interval lockout juga dapat

divariasikan, jika dipikirkan sekitar 10 menit dibutuhkan untuk pasien memiliki

pengalaman pemulihan nyeri. terdapat jangkauan luas dari pengaturan pasti untuk

latar belakang infus. Angka latar belakang yang rendah dihasilkan pada lebih pada

pasien kontrol. Tinjauan yang baru mendiskusikan hal ini secara rinci17.

Kombinasi spinal-epidural analgesia

Teknik kombinasi spinal-epidural menghasilkan analgesia cepat dengan minimal atau

tanpa kerusakan terhadap pergerakan. Khususnya, 1 atau 2 mg bupivacaine

dikombinasikan dengan 5 – 15 μg fentanyl dan diberikan secara intratechal. Sebuah

epidural catheter ditempatkan untuk aktivasi pada pertengahan atau pada akhir

menggunakan PCEA. Hal ini dalam analgesia yang sangat besar tidak berbeda dalam

hasil secara obstetri, seperti insidensi terjadinya seksio sesaria darurat atau durasi

persalinan18. Tidak ada perbedaan terhadap insidensi kelahiran pervaginam dengan

instrument dikombinasikan analgesia spinal-epidural dibandingkan dengan

konsentrasi rendah dari anestesi lokal.

Norris dan kawan – kawan mengikutkan 2183 pasien dalam penelitian yang

membandingkan kombinasi spinal – epidural dengan epidural analgesia dalam

persalinan. Tidak ada perbedaan yang ditemukan dalam insidensi terjadinya seksio

sesaria darurat atau durasi dari tahap pertama dan tahap ke dua dari persalinan untuk

kedua teknik tersebut18.

Penelitian COMET mengikutkan 1054 pasien kedalam tiga grup, epidural dengan

bupivacaine konsentrasi tinggi (o,25%), epidural dengan bupivacaine konsentrasi

rendah (0,125% bupivacaine + fentanyl 2μg/mL) dan kombinasi spinal – epidural

analgesia15,19. Para peneliti menemukan tidak ada perbedaan pada insidensi seksio

sesaria, fetal distress, atau perpanjangan tahap pertama dan kedua pada persalinan.

Pasien yang menerima kombinasi spinal-epidural dan epidural analgesia dosis rendah

mempunyai insidensi yang serupa pada kelahiran pervaginam dengan tindakan

operatif yang lebih rendah dari grup yang menerima 0,25% bupivacaine.

Peningkatan insidensi dari bradikardia janin mungkin dihubungkan dengan

penggunaan kombinasi spinal-epidural analgesia. Mardirosoff membuat sebuah

tinjauan sistematik dan menyimpulkan bahwa insidensi bradikardia janin lebih tinggi

pada pasien yang menerima kombinasi spinal-epidural (8,3% banding 4,7%)20.

Namun, tidak terdapat peningkatan angka seksio sesaria, kelahiran dengan tindakan

operatif, penggunaan oksitosin, atau bayi dengan skor APGAR yang rendah.

Mekanisme yang menggambarkan pemakaian opioid intratechal menyebabkan

bradikardia janin tidak begitu jelas dapat dimengerti, tapi itu mungkin terkait dengan

penurunan cepat dari sirkulasi katekolamin, khususnya β-sympathomimethics,

sekunder terhadap pemulihan nyeri dengan cepat. Penurunan cepat dari tingkat

sirkulasi katekolamin, yang diketahui untuk menurunkan kontraktilitas uterus, dapat

meningkatkan aktivitas uterus , pada akhirnya menyebabkan penurunan jumlah

oksigen yang tersalurkan pada fetus, yang nantinya akan berakibat bradikardi janin.

Peningkatan dari hipertonus uterus dihubungkan dengan penggunaan kombinasi

spinal – epidural analgesia21. Oleh karena itu, mungkin terdapat resiko tambahan

terjadinya bradikardia janin, tapi hal tersebut tidak berakibat pada hasil obstetri atau

neonatus.

Efek samping dan komplikasinya

Walaupun neuraxial analgesia biasanya aman, komplikasi juga dapat terjadi.

Beberapa mungkin sebagai akibat langsung dari obat atau tindakan, dan hal tersebut

akan dibicarakan disini dan ditunjukan pada tabel 2. Lainnya, seperti nyeri punggung

kronis22 dan seksio sesaria8, dihubungkan dengan blok neuraxial tapi bukan

disebabkan karena tekniknya. Akhirnya, penyebab dari beberapa komplikasi, seperti

demam intraoartum dan kesulitan menyusui, belum jelas.

Tabel 2. Komplikasi dari neuraxial analgesiaKomplikasi atau efek samping

Epidural Kombinasi spinal-epidural

Angka kegagalan26 14% 10%Nyeri kepala kebocoran dural 0,21%29 sampai 1,6%18 0,20%29 sampai 1,7%18Kerusakan saraf karena trauma oleh jarum

0,6 per 100.000 3,9 per 100.000

Abses epidural 0,2 – 3,7 per 100.00035

3 per 100.00037?

Meningitis 0 – 3,5 per 100.00035 1 per 39.00037

0 – 3,5 per 100.00035

Epidural hematoma38 1 dalam 168.000Abnormalitas denyut jantung janin21 (P<0,01)

5,5% 31,7%

Bradikardia janin50 4,7% 8,3%Pruritus20 29,5% 57,8%

Hipotensi

Hipotensi terkadang didefinisikan sebagai penurunan 20% - 30% dari tekanan darah

sistol (dibandingkan dengan garis batas) atau tekanan darah sistolik yang lebih rendah

dari 100mmHg. Karena aliran darah uterus dan oksigenasi fetus secara langsung

berhubungan dengan tekanan arterial maternal, hipotensi merupakan efek samping

yang penting dan harus diobati secepat mungkin. Insidensi dari hipotensi segera

setelah inisiasi neuraxial analgesia selama persalinan diperkirakan sekitar 10%.

Insidensi ini serupa antara kombinasi spinal-epidural dan epidural konsentrasi

rendah23. Insidensi hipotensi lebih rendah pada wanita yang sedang persalinan

dibanding yang tidak. Episode hipotensif dapat diterapi dengan mudah dengan

menggunakan complete uterine displacement, menambahkan cairan intravena dan

pada beberapa kasus, diberikan penambahan vasopressor. Penatalaksanaan

seharusnya lebih agresif jika terdapat perhatian lebih pada pola denyut jantung janin

atau jika ibu sudah mempunyai gejala.

Pruritus

Pruritus adalah efek samping yang paling umum terjadi pada neuraxial analgesia24.

Insidensi dan keparahannya tergantung pada dosis opioid, dan lebih sering terdapat

pada opioid intratechal dibandingkan dengan epidural opioid (58% banding 30%)20.

Penyebab pruritus belum sepenuhnya dimengerti tapi sepertinya tidak berhubungan

dengan pelepasan histamine. Anithistamin, terkadang diresepkan untuk mengobati

pruritus setelah neuraxial analgesia biasanya tidak efektif. Terdapat peningkatan bukti

bahwa neuraxial analgesia menginduksi terjadinya pruritus disebabkan karena adanya

reseptor μ-opioid sentral25. Opioid antagonis (Seperti naloxone) atau agonis-antagonis

parsial (seperti nalbuphine) efektif dalam mengobati pruritus.

Analgesia yang tidak adekuat

Berdasarkan pada definisi dari “kegagalan neuraxial analgesia” yang digunakan oleh

para peneliti, insidensi bervariasi secara luas antara penelitian yang berbeda. Pada

asuransi retrospektif, Pan dan kawan – kawan menginvestigasi angka kegagalan

dengan 12.590 prosedur neuraxial untuk analgesia persalinan pada institusi

pendidikan. Kegagalan didefinisikan sebagai epidural atau prosedur kombinasi

spinal-epidural menghasilkan ketidakadekuatnya analgesia atau tidak ada blok sensori

setelah dosis adekuat yang diberikan setelah peletakan inisial, penusukan dural yang

kurang hati – hati dari jarum atau kateter epidural, kateter epidural intravena, atau

teknik lainnya yang membutuhkan pelepasan atau pemindahan serta penatalaksanaan

alternatif. Angka kegagalan secara keseluruhan sekitar 12 % menjadi lebih rendah

secara signifikan setelah kombinasi spinal-epidural dibanding setelah epidural

analgesia (10% banding 14%; P <0,001). Pada penelitian tersebut, 5,6% dari epidural

catheter yang secara difungsikan inisial harus dipindahkan selama proses persalinan.

Analgesia yang tidak adekuat dengan epidural catheter dilaporkan pada 8,4% dari

gurp epidural dan 4,2% dari gup kombinasi spinal-epidural.

Kebocoran dural dan nyeri kepala setelah kebocoran postdural

Kejadian yang kebetulan dari kebocoran dural merupakan komplikasi yang tidak

biasanya terjadi pada blok epidural. Ketika itu terjadi, hal tersebut dapat

menyebabkan morbiditas yang hebat, meskipun biasanya terbatas durasi. Nyeri

kepala postdural sebagai hasil dari kebocoran dural yang terjadi tiba – tiba dapat

membatasi kemampuan ibu untuk merawat anaknya yang baru lahir. Meskipun, nyeri

kepala ini terkadang diterapi setelah diagnosis. Epidural blood patch (contoh dari

darah pasien sendiri, dioleskan aseptic dan dinjeksikan pada celah epidural)

merupakan terapi yang paling efektif untuk komplikasi ini27.

Choi dan kawan – kawan 28 melakukan penelitian meta analisis yang termasuk

didalamnya 30.000 pasien obstetri. Mereka menetapkan bahwa resiko dari kebocoran

dural secara tiba – tiba selama pemasukan epidural sekitar 1,5 %. Dari pasien yang

mengalami kebocoran tersebut sekitar 52% mengalami nyeri kepala.

van de Velde dan kawannya29 melaportkan tinjauan retrospektif pada lebih dari

17.000 obstetric neuraxial block. Secara umum insidensi dari kebocoran dural dan

nyeri kepala pada populasi ini sekitar 0,32% dan 0,38%, berturut – turut. Namun, jika

lebih dari satu usaha diperlukan untuk mengidentifikasi celah epidural, angka

kebocoran dural yang kebetulan meningkat menjadi 0,91%. Lima puluh ena persen

dari pasien dengan mengalami kebocoran dural yang kebetulan berkembang menjadi

nyeri kepala. Angka nyeri kepala akibat kebocoran dural hampir serupa antara grup

epidural (0,21%) dan grup kombinasi spinal-epidural (0,20%). Jika dibandingkan

dengan teknik epidural, kombinasi spinal-epidural tidak dapat melindungi terjadinya

kebocoran dural. Ukuran jarum spinal (27gauge atau 29gauge jarum ujung pensil)

tidak berpengaruh terhadap insidensi nyeri kepala paska kebocoran dural pada grup

kombinasi spinal-epidural. Pada penelitian ini, 84% pasien yang menderita nyeri

kepala membutuhkan blood patch dan 15% diantaranya memerlukan blood patch

kedua.

Menyusui

Suka atau tidak suka neuraxial analgesia akan berakibat pada inisiasi menyusui dan

durasinya masih kontroversial. Penelitian observasional memberikan hasil yang

bertentangan30,31 Beilin dan kawannya melaporkan percobaan acak terkontrol dengan

menggunakan tiga dosis berbeda dari fentanyl untuk pemeliharaan epidural analgesia.

Walaupun mereka tidak mempunyai efek terhadap inisiasi menyusui, mereka

melaporkan penurunan pada frekuensi menyusui selama enam bulan pada gurp

dengan fentanyl dosis tinggi32. Tidak ada penjelasan secara biologi yang masuk akan

dapat diberikan. Percobaan acak terkontrol yang paling besar dari inisiasi menyusui

dan durasinya telah dipublikasikan oleh Wilson dan kawannya33. Pada analisa

sekunder dari penelitian COMET lebih awal, 1054 pasien nulipara secara acak

ditandai untuk sebagai epidural kontrol (bupivacaine, tanpa fentanyl), kombinasi

spinal-epidural, atau epidural dosis rendah (baik dengan bupivacaine/fentanyl pada

inisiasi dan selama pemeliharaan). Grup keempat menjanjikan kecocokan kontrol

yang menerima pethidine parenteral untuk analgesia persalinan. Tidak terdapat

perbedaan pada insidensi dari inisiasi menyusui pada ketiga grup tersebut (63% -

66%). Angka ini lebih tinggi daripada pethidine grup kontrol (56%). Durasi menyusui

juga hampir serupa antara tigak grup (rata –rata 14-15 minggu). Hal ini sama dengan

pasien yang menerima pethidine parenteral (14 minggu). Penulis mengambil

kesimpulan bahwa baik epidural analgesia sendiri atau epidural analgesia dengan

fentanyl mempunyai efek samping terhadap inisiasi atau durasi dari menyusui.

Kerusakan saraf

Epidural catheter kan mengakibatkankan kerusakan akar saraf baik karena mereka

tidak rigid atau karena mereka dimasukan terlalu dalam dan akan menekan akar34,

meskipun dengan kateter yang fleksibel tidak sama untuk melakukan kerusakan yang

kekal untuk akar saraf pada celah epidural.

Pada tahun 2009. Royal College of Anaesthetists di Inggris mempublikasikan the

third National Audit Project of Major Complications of Central Neuraxial Block35.

Totalnya, terdapat 320.425 prosedur dianalisa. Insiden dari kerusakan permanen

setelah spinal anesthesia adalah 1.5 dalam 100.000, 0,6 dari 100.000 setelah epidural

dan 3,9 dari 100.000 setelah prosedur kombinasi spinal-epidural. Secara umum, pada

bagian ini, insidensi kerusakan permanen akibat neuraxial block sekitar 1,2 dari

100.000. sebagai catatan, insidensi kerusakan saraf dari penyebab obstetri tidak

berhubungan dengan neuraxial analgesia sekitar mendekati 1%36.

Infeksi

Epidural abses dan meningitis merupakan komplikasi teknik neuraxial yang jarang.

Reynold dan kawannya melaporkan kombinati dari temuannya pada 10 seuvei.

Insidensi dari epidural abses setelah prosedur epidural obstetri sekitar 3 banding

100.000. insidensi meningitis setelah spinal anesthesia dan kombinasi spinal-epidural

anesthesia sekitar 1 banding 39.000.

Terbentuknya abses sebagai komplikasi sekitar 0,2-3,7 per 100.000 epidural obstetric.

Meningitis bacterial setelah neuraxial block terdapat insidensi yang sudah

dipertungkan sekitar 0 – 3,5 dari 100.000 (95% CI). Hal tersebut lebih sering setelah

teknik spinal dan kombinasi spinal-epidural dibandingkan setelah epidural35.

Epidural hematoma

Terlepas dari kendurnya pembuluh vena epidural selama kehamilan, hematoma

epidural yang menyebabkan defisit neurologis sangat jarang terjadi pada pasien

obstetri, dan mungkin status hiperkoagulasi ketika kehamilan menjadi sebagai faktor

pelindung. Pada laporan dari enam survey yang sama – sama melibatkan lebih dari

1.220.000 prosedur epidural obstetric, satu kasus dari epidural hematom ditemukan34.

Ruppen dan kawannya merangkum hasil dari 27 penelitian termasuk 1.370.000

wanita yang telah menerima neuraxial block. Secara umum resiko terjadinya epidural

hematom sekitar 1 banding 168.000.

Teknik

Posisi pasien

Pengkoreksian posisi pasien mungkin adalah faktor yang paling penting sebagai awal

kesuksesan tindakan. Pertama, penting untuk menandai tulang belakang sehingga

jarum bisa dimasukkan antara prosesus spinosus dalam celah epidural. Memutar dari

belakang akan menyebabkan jarum menyentuh lamina. Kedua, posisi yang

memaksimalkan jarak antara prosesus spinosus jangan disarankan. Karena banyak

wanita yang akan melahirkan mempunyai lordosis lumbal tulang belakang, tindakan

yang mendatarkan atau membalikan kelengkungan sangat menguntungkan. Sebagai

contoh, “the hamstring stretch position” (posisi duduk dengan lutut ekstensi

maksimal, pinggul adduksi, dan condong kedepan) telah dijelaskan untuk melengkapi

hal tersebut. akhirnya, hal ini penting untuk mengidentifikasi garis tengah tubu. Pada

pasien kebanyakannya, hal ini dapat dinilai dengan melakukan palpasi pada prosesus

spinosus. Namun, pada beberapa pasien, prosesus spinosus tidak dapat teraba karena

penumpukan jaringan adipose atau perkembangan otot paraspinosus. Pada saat posisi

duduk, garis tengah tubuh dapat ditemukan dengan menggambar garis lurus antara

tulang belakang pada C7 (yang biasanya teraba pada sebagian besar pasien0 dan

celah koksigeal. Identifikasi dengan ultrasound dari garis tengah akan berguna untuk

melokalisir garis tengah, membedakan kedalaman kira kira dari celah epidural, dan

untuk membedakan tusukannya berdasarkan tinggi 39,40.

Epidural block dapat dilakukan pada posisi lateral atau duduk, dan pilihan biasanya

tergantung pada dokter anestesi dan pilihan pasien. Saat prosesus spinosus susah

dipalpasi, posisi duduk lebih disukai. Pada pasien yang mudah diidentifikasi

penunjuknya, Vincent dan Chesnut41 menemukan bahwa baik posisi lateral maupun

duduk sangat bergantung pada kenyamanan pasiennya, tapi pasien dengan yang lebih

berat lebih mudah pada posisi duduk. Pada beberapa pasien, posisi duduk mungkin

berhubungan dengan hipotensi orthostatic dan sinkop. Untuk alasan ini, sangat

penting asisten untuk memberikan pendukung kontinu untuk pasien selama prosedur

berlangsung. Maternal cardiac output dapat diturunkan pada posisi miring kiri42.

Identifikasi celah epidural

Metode awal untuk mencari celah epidural bergantung pada identifikasi dari tekanan

negative dari celah epidural (contohnya hanging drop, balon Macintosh). Dua metode

yang paling sering digunakan berdasarkan kehilangan resistensi untuk injeksi salin

atau udara untuk kemajuan jarum melalui ligamentum flavum dan memasuki celah

epidural. Tiap teknik mempunyai keuntungan masing – masing dan kekurangannya.

Dibandingkan dengan udara, kehilangan resisten terhadap salin menjadi keuntungan

untuk memberikan lebih titik ujung taktil saat jarum memasuki runag epidural.

Namun, karena salin merupakan cairan jernih, mungkin agak sedikit membingungkan

membedakannya dengan cairan serebrospinal dan dural pucture harus dilapisi.

Volume yang besar dari udara atau saline seharusnya tidak diinjeksikan ketika

mengkonfirmasi peletakan jarum. Volume besar dari udara akan menghasilkan

analgesia yang kurang adekuat atau patchy block43. Volume besar dari saline akan

menghasilkan analgesia yang kurang adekuat karena pencairannya44.

Scheir dan kawannya mengidentifikasi empat penelitian yang terdiri dari pasien yang

mendapatkan epidural analgesia dan menggunakan metaanalisis pada hasilnya. Pada

penelitian acak ini, percobaan terkontrol, penempatan dari jarum epidural harus

dikonfirmasi dengan hilangnya tahanan baik udara maupun air. Hasilnya termasuk

insidensi kesulitan berlalunya kateter epidural, kanul intravaskuler, parestesia,

kebocoran dural, nyeri kepala setelah kebocoran dural, dan blok parsial. Penulis

menyimpulkan bahwa penggunaan udara atau cairan untuk mengidentifikasi ruang

epidural tidak akan mengubah insidensi dari hasil tersebut. saat ini, penelitian acak

terkontrol besar menegaskan hasil tersebut46. Ini mneyarankan bahwa metode tersebut

cocok untuk penempatan epidural pada persalinan.

Teknik aseptik

Dengan tujuan untuk menghindari resiko yang berkaitan dengan komplikasi infeksius

dari neuraxial analgesia, teknik aseptik dengan teliti harus dilakukan. Karena

komplikasi yang ada seperti meningitis dan abses epidural masih tergolong jarang

sekali, terdapat beberapa penelitian klinis yang mendemonstrasikan apakah berguna

atau tidak intervensi khusus berguna untuk pencegahan infeksi. Baru – baru ini

American Society of Anaesthesiologists menerbitkan panduan klinis praktis untuk

mencegah komplikasi infeksius dari neuraxial block47. Saat petunjuk tersebut

mengakui keterbatasan data, para ahli dilapangan dan anggota dari American Society

of Anaesthesiologists menyarankan bahwa pencegahan yang terdapat pada tabel 3

dikerjakan.

Tabel 3. Teknik aseptik yang direkomendasikan untuk neuraxial analgesia*Pelepasan perhiasan dari tanganCuci tanganMemakai penutup kepala dan sarung tangan sterilMenggunakan masker untuk menutupi hidung dan mulut; masker harus diganti tiap kasusPersiapan kulit secara individualPersiapan untuk kulit dengan chlorhexidine dengan alkohol; harus sampai kering sebelum memasukan benang; povidone iodine dengan alkohol juga dapat digunakanPenutupan sterilPembalutan oklusi steril

Catatan: *Panduan American Society of Anaesthesiologists untuk komplikasi infeksi terkait dengan teknik neuraxial

Kontraindikasi

Sementara neuraxial analgesia termasuk dapat digunakan dan aman, terdapat

beberapa kontraindikasi untuk teknik tersebut. kontraindikasi absolut termasuk

penolakan pasien, peralatan yang tidak mendukung, kekurangan staf bidang ahli,

koagulopati berate, dan infeksi pada lokasi tusukan. Beberapa pasien mungkin secara

teknis menantang karena operasi sebelumnya, seperti lumbal fusion dan Harrington

rods. Kontraindikasi relatif dapat dilihat seperti yang terdaftar pada tabel 4.

Tabel 4. Kontraindikasi relatif untuk neuraxial blockPlatelet rendah tapi tidak terdapat perdarahan diastesisInfeksi dari lokasi lumbal pungsiPenyakit neurologi progresifPeningkatan tekanan intrakranialHipovolemiaFixed cardiac output (contohnya stenosis aorta berat)

Pasien dengan jumlah platelet yang rendah mungkin dapat diberikan neuraxial block

karena tidak akan terjadi perdarahan abnormal. Jumlah pasti platelet yang aman tidak

diketahui, akan tetapi ahli anestesi akan menawarkan neuraxial analgesia jika jumlah

platelet lebih dari 80.000/mm3 dan fungsi platelet normal. Banyak dokter anestesi

berpikir bahwa jumlah platelet dibawah 80.000/mm3 sebagai kontraindikasi relatif

neuraxial anesthesia47.

Demam bukan kontraindikasi untuk neuraxial block. Namun jika terdapat

kemungkinan terjadinya septikemia, itu perlu diterapi dengan antibiotik sebelum

dilakukan prosedur neuraxial analgesia. Penyebab yang paling sering septikemia pada

obstetri adalah pasien dengan chorioamnionitis.

Penyakit neurologi yang progresif, seperti multiple sclerosis, hadir sebagai tantangan

untuk dokter anestesi. Penyakit tersebut mungkin akan berkembang tidak dapat

diprediksi dan jika terjadi kekambuhan, neuraxial analgesia mungkin akan

berimplikasi sebagai penyebab. Meskipun, merupakan hal yang bijaksana untuk

mencatat kerusakan neurologi yang pernah terjadi dan melakukan diskusi penuh

mengenai resiko dan keuntungan dari neuraxial analgesia, lebih disukai sebelum

persalinan dimulai, tujuannya untuk memberikan informasi pada pasien.

Peningkatan tekanan intrakranial dari lesi desak ruang supratentorial merupakan

kontraindikasi absolut untuk lumbal pungsi karena otak akan bergeser ke bawah,

menyebabkan pengkerucutan dan kompresi dari medulla. Pada kasus kebanyakan,

merupakan hal yang bijaksana untuk menghindari epidural analgesia karena

kebocoran dural juga mungkin terjadi.

Neuraxial analgesia menyebabkan penurunan dari tonus simpatis, menyebabkan

penurunan pembuluh darah vena pada kaki dan menurunkan tahanan vaskuler

sistemik. Ini dapat mengakibatkan hipotensi berat pada pasien dengan hipovolemik

atau stenosis aorta kritis.

Petunjuk masa depan

Teknologi ahli akan mengubah cara kerja analgesia. Saat ini, Wong dan kawannya

melaporkan metode terintegrasi computer yang mengatur infus yang diinginkan untuk

jumlah pasien kontrol48. Dibandingkan dengan tradisional epidural analgesia, sistem

ini meningkatkan kepuasan analgesik maternal. Lebih baru lagi, bolus yang bersifat

intermiten telah ditambahkan pada pasien terkontrol epidural analgesia. Jika

dibandingkan dengan infus basal, terdapat penurunan dari jumlah anestesi lokal yang

digunakan dan meningkatkan kepuasan pasien49. Saat ini, baik semua teknologi telah

tersedia secara komersial.

Ringkasan

Neuraxial analgesia umumnya digunakan untuk memulihkan nyeri persalinan.

Dibandingkan dengan teknik lainnya, itu lebih efektif dalam analgesia. Inovasi yang

baru pada kombinasi obat dan sistem kelahiran telah dinilai dalam teknik yang

fleksibel yang memenuhi kebutuhan pasien dalam keselamatan dan cara yang efektif.

Penggunaan konsentrasi yang rendah pada anestesi lokal, dikombinasikan dengan

opioid terlarut lemak tidak mengganggu progress dari persalinan atau depresi pada

bayi baru lahir. Penambahan dari PCEA dan inovasi lainnya menggunakan teknologi

mempertinggi kepuasan pasien.

Catatan kaki

Penutup

Penulis melaporkan tidak ada konflik dari kepentingan pada pekerjaan ini.

Refrensi

1. Canadian Institute of Health Information. Highlights of 2008 – 2009; Selected

indication describing the birthing process in Canada. Available from:

http://www.cihi.ca. Accessed 2010 sep 3.

2. Bucklin BA, Hawkins JL, Anderson JR, Ullrich FA. Obstetric anesthesia

workforce survey: Twenty-year update. Anesthesiology. 2005;103:645–653.

[PubMed]

3. Doughty A. Walter Stoeckel (1871–1961): A pioneer of regional analgesia in

obstetrics. Anaesthesia. 1990;45:468–471. [PubMed]

4. Curelaru I, Sandu L. Eugen Bogdan Aburel (1899–1975). The pioneer of regional

analgesia for pain relief in childbirth. Anaesthesia. 1982;37:663–669. [PubMed]

5. Evans KR, Carrie LE. Continuous epidural infusion of bupivacaine in labour: A

simple method. Anaesthesia. 1979;34:310–315. [PubMed]

6. Gambling DR, Yu P, Cole C, McMorland GH, Palmer L. A comparative study of

patient controlled epidural analgesia (PCEA) and continuous infusion epidural

analgesia (CIEA) during labour. Can J Anaesth. 1988;35:249–254. [PubMed]

7. Olofsson C, Ekblom A, Ekman-Ordeberg G, Hjelm A, Irestedt L. Lack of

analgesic effect of systemically administered morphine or pethidine on labour

pain. Br J Obstet Gynaecol. 1996;103:968–972. [PubMed]

8. Leighton BL, Halpern SH. The effects of epidural analgesia on labor, maternal,

and neonatal outcomes: A systematic review. Am J Obstet Gynecol.

2002;186:S69–S77. [PubMed]

9. Leighton BL, Halpern SH. Epidural analgesia and the progress of labor. In:

Halpern SH, Douglas MJ, editors. Evidence-based Obstetric Anesthesia. Oxford,

UK: Blackwell Publishing; 2005.

10. Bofill JA, Vincent RD, Ross EL, et al. Nulliparous active labor, epidural

analgesia, and cesarean delivery for dystocia. Am J Obstet Gynecol.

1997;177:1465–1470. [PubMed]

11. Albright GA. Cardiac arrest following regional anesthesia with etidocaine or

bupivacaine. Anesthesiology. 1979;51:285–287. [PubMed]

12. Beilin Y, Halpern S. Focused review: Ropivacaine versus bupivacaine for

epidural labor analgesia. Anesth Analg. 2010;111:482–487. [PubMed]

13. Halpern SH, Breen TW, Campbell DC, et al. A multicenter, randomized,

controlled trial comparing bupivacaine with ropivacaine for labor analgesia.

Anesthesiology. 2003;98:1431–1435. [PubMed]

14. Collis RE, Davies DW, Aveling W. Randomised comparison of combined spinal-

epidural and standard epidural analgesia in labour. Lancet. 1995;345:1413–1416.

[PubMed]

15. Comparative Obstetric Mobile Epidural Trial (COMET) Study Group UK. Effect

of low-dose mobile versus traditional epidural techniques on mode of delivery: A

randomised controlled trial. Lancet. 2001;358:19–23. [PubMed]

16. van der Vyver M, Halpern S, Joseph G. Patient-controlled epidural analgesia

versus continuous infusion for labour analgesia: A metaanalysis. Br J Anaesth.

2002;89:459–465. [PubMed]

17. Halpern SH, Carvalho B. Patient-controlled epidural analgesia for labor. Anesth

Analg. 2009;108:921–928. [PubMed]

18. Norris MC, Fogel ST, Conway-Long C. Combined spinal-epidural versus

epidural labor analgesia. Anesthesiology. 2001;95:913–920. [PubMed]

19. Wilson MJ, Cooper G, MacArthur C, Shennan A. Randomized controlled trial

comparing traditional with two “mobile” epidural techniques: Anesthetic and

analgesic efficacy. Anesthesiology. 2002;97:1567–1575. [PubMed]

20. Mardirosoff C, Dumont L, Boulvain M, Tramer MR. Fetal bradycardia due to

intrathecal opioids for labour analgesia: A systematic review. BJOG.

2002;109:274–281. [PubMed]

21. Abrao KC, Francisco RP, Miyadahira S, Cicarelli DD, Zugaib M. Elevation of

uterine basal tone and fetal heart rate abnormalities after labor analgesia: A

randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2009;113:41–47. [PubMed]

22. Macarthur AJ, Macarthur C, Weeks SK. Is epidural anesthesia in labor associated

with chronic low back pain? A prospective cohort study. Anesth Analg.

1997;85:1066–1070. [PubMed]

23. Simmons SW, Cyna AM, Dennis AT, Hughes D. Combined spinal-epidural

versus epidural analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev.

2007;3:CD003401. [PubMed]

24. Herman NL, Choi KC, Affleck PJ, et al. Analgesia, pruritus, and ventilation

exhibit a dose-response relationship in parturients receiving intrathecal fentanyl

during labor. Anesth Analg. 1999;89:378–383. [PubMed]

25. Ganesh A, Maxwell LG. Pathophysiology and management of opioid-induced

pruritus. Drugs. 2007;67:2323–2333. [PubMed]

26. Pan PH, Bogard TD, Owen MD. Incidence and characteristics of failures in

obstetric neuraxial analgesia and anesthesia: A retrospective analysis of 19,259

deliveries. Int J Obstet Anesth. 2004;13:227–233. [PubMed]

27. Macarthur A. Postpartum headache. In: Chestnut DH, Polley LS, Tsen LC, Wong

CA, editors. Chestnut’s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice.

Philadelphia, PA: Mosby; 2009.

28. Choi PT, Galinski SE, Takeuchi L, Lucas S, Tamayo C, Jadad AR. PDPH is a

common complication of neuraxial blockade in parturients: A meta-analysis of

obstetrical studies. Can J Anaesth. 2003;50:460–469. [PubMed]

29. van de Velde M, Schepers R, Berends N, Vandermeersch E, de Buck F. Ten years

of experience with accidental dural puncture and post-dural puncture headache in

a tertiary obstetric anaesthesia department. Int J Obstet Anesth. 2008;17:329–335.

[PubMed]

30. Torvaldsen S, Roberts CL, Simpson JM, Thompson JF, Ellwood DA. Intrapartum

epidural analgesia and breastfeeding: A prospective cohort study. Int Breastfeed J.

2006;1:24. [PMC free article] [PubMed]

31. Halpern SH, Levine T, Wilson DB, MacDonell J, Katsiris SE, Leighton BL.

Effect of labor analgesia on breastfeeding success. Birth. 1999;26:83–88.

[PubMed]

32. Beilin Y, Bodian CA, Weiser J, et al. Effect of labor epidural analgesia with and

without fentanyl on infant breast-feeding: A prospective, randomized, double-

blind study. Anesthesiology. 2005;103:1211–1217. [PubMed]

33. Wilson MJ, MacArthur C, Cooper GM, Bick D, Moore PA, Shennan A. Epidural

analgesia and breastfeeding: A randomised controlled trial of epidural techniques

with and without fentanyl and a non-epidural comparison group. Anaesthesia.

2010;65:145–153. [PubMed]

34. Reynolds F. Neurologic complications of pregnancy and neuroaxial anesthesia.

In: Chestnut DH, Polley LS, Tsen LC, Wong CA, editors. Chestnut’s Obstetric

Anesthesia: Principles and Practice. Philadelphia, PA: Mosby; 2009.

35. Cook TM, Counsell D, Wildsmith JA. Major complications of central neuraxial

block: Report on the Third National Audit Project of the Royal College of

Anaesthetists. Br J Anaesth. 2009;102:179–190. [PubMed]

36. Wong CA, Scavone BM, Dugan S, et al. Incidence of postpartum lumbosacral

spine and lower extremity nerve injuries. Obstet Gynecol. 2003;101:279–288.

[PubMed]

37. Reynolds F. Neurological infections after neuraxial anesthesia. Anesthesiol Clin.

2008;26:23–52. v. [PubMed]

38. Ruppen W, Derry S, McQuay H, Moore RA. Incidence of epidural hematoma,

infection, and neurologic injury in obstetric patients with epidural

analgesia/anesthesia. Anesthesiology. 2006;105:394–399. [PubMed]

39. Balki M, Lee Y, Halpern S, Carvalho JC. Ultrasound imaging of the lumbar spine

in the transverse plane: The correlation between estimated and actual depth to the

epidural space in obese parturients. Anesth Analg. 2009;108:1876–1881.

[PubMed]

40. Arzola C, Davies S, Rofaeel A, Carvalho JC. Ultrasound using the transverse

approach to the lumbar spine provides reliable landmarks for labor epidurals.

Anesth Analg. 2007;104:1188–1189. [PubMed]

41. Vincent RD, Chestnut DH. Which position is more comfortable for the parturient

during identification of the epidural space? Int J Obstet Anesth. 1991;1:9–11.

[PubMed]

42. Andrews PJ, Ackerman WE, Juneja MM. Aortocaval compression in the sitting

and lateral decubitus positions during extradural catheter placement in the

parturient. Can J Anaesth. 1993;40:320–324. [PubMed]

43. Shenouda PE, Cunningham BJ. Assessing the superiority of saline versus air for

use in the epidural loss of resistance technique: A literature review. Reg Anesth

Pain Med. 2003;28:48–53. [PubMed]

44. Okutomi T, Hoka S. Epidural saline solution prior to local anaesthetic produces

differential nerve block. Can J Anaesth. 1998;45:1091–1093. [PubMed]

45. Schier R, Guerra D, Aguilar J, et al. Epidural space identification: A meta-

analysis of complications after air versus liquid as the medium for loss of

resistance. Anesth Analg. 2009;109:2012–2021. [PubMed]

46. Grondin LS, Nelson K, Ross V, Aponte O, Lee S, Pan PH. Success of spinal and

epidural labor analgesia: Comparison of loss of resistance technique using air

versus saline in combined spinal-epidural labor analgesia technique.

Anesthesiology. 2009;111:165–172. [PubMed]

47. American Society of Anesthesiologists Task Force on infectious complications

associated with neuraxial techniques. Practice advisory for the prevention,

diagnosis, and management of infectious complications associated with neuraxial

techniques. Anesthesiology. 2010;112:530–545. [PubMed]

48. Wong CA, Ratliff JT, Sullivan JT, Scavone BM, Toledo P, McCarthy RJ. A

randomized comparison of programmed intermittent epidural bolus with

continuous epidural infusion for labor analgesia. Anesth Analg. 2006;102:904–

909. [PubMed]

49. Leo S, Ocampo C, Lim Y, Sia A. A randomized comparison of automated

intermittent mandatory boluses with a basal infusion in combination with patient-

controlled epidural analgesia for labor and delivery. Int J Obstet Anesth.

2010;19:357–364. [PubMed]

50. Mardirosoff C, Tramer MR. Intrathecal opioids in labor – do they increase the

risk of fetal bradycardia. In: Halpern SH, Douglas MJ, editors. Evidence-based

Obstetric Anesthesia. Oxford, UK: Blackwell Publishing; 2005.