WORLD CHINESE JOURNAL OF DIGESTOLOGY - BPG ...

WORLD CHINESEJOURNAL OF DIGESTOLOGYShijie Huaren Xiaohua Zazhi2014 年 3 月 18 日第 22 卷第 8 期 (Volume 22 Number 8)

8 / 2014

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ISSN 1009-3079 (print)ISSN 2219-2859 (online)

《世界华人消化杂志》是一份同行评议性的旬

刊, 是一份被《中国科技论文统计源期刊(中国科

技核心期刊)》和《中文核心期刊要目总览》收

录的学术类期刊.《世界华人消化杂志》的英文摘

要被《Chemical Abstracts》,《EMBASE/Excerpta Medica》,《Abstracts Journals》和《Digital Object Identifier》收录.

I SSN 100 9 3 0 790 8>

9 771009 307056

编辑委员会2012-01-01/2014-12-31

[email protected] www.wjgnet.com

总顾问陈可冀教授黄志强教授纪小龙教授王宝恩教授王苑本教授杨春波教授杨思凤教授姚希贤教授张万岱教授周学文教授

名誉主编潘伯荣教授

主编程英升教授党双锁教授江学良教授刘连新教授刘占举教授吕宾教授马大烈教授王俊平教授王小众教授姚登福教授张宗明教授

编委消化内科学白爱平副教授白岚教授卜平教授陈国忠主任医师陈洪副教授陈其奎教授陈卫昌教授陈贻胜教授程斌教授迟宝荣教授崔立红教授邓鑫教授丁士刚教授董蕾教授杜雅菊主任医师杜奕奇副教授樊冬梅副主任医师樊晓明教授

房静远教授冯志杰主任医师傅春彬主任医师甘华田教授高凌副教授戈之铮教授关玉盘教授关晓辉主任医师郭晓钟教授郝建宇教授郝丽萍副教授何继满教授何松教授洪天配教授黄培林教授黄晓东主任医师黄颖秋教授黄缘教授季国忠教授江米足教授姜春萌教授姜慧卿教授姜相君主任医师金瑞教授蓝宇教授李淑德教授李瑜元教授李玉民教授廖家智副主任医师林志辉教授刘冰熔教授刘凤斌教授刘改芳主任医师刘海峰主任医师刘海林主任医师刘亮明副教授陆伦根教授马红主任医师马欣主任医师毛恩强教授毛高平教授孟庆华教授缪应雷主任医师倪润洲教授欧希龙副教授潘秀珍教授潘阳林副教授朴云峰教授

秦成勇教授任粉玉教授任建林教授邵先玉教授沈琳主任医师沈薇教授施瑞华教授宋军副教授唐世刚教授田字彬教授庹必光教授宛新建副教授王邦茂教授王炳元教授王承党教授王江滨教授王蔚虹教授王晓艳副教授夏冰教授夏时海副教授徐灿霞教授徐可树教授杨建民教授张国主任医师姚树坤教授张国梁主任医师张军教授张庆瑜教授张小晋主任医师张筱茵副教授张志坚教授郑培永教授郑鹏远教授郑素军副主任医师郑勇教授周国雄主任医师周宇教授邹晓平主任医师诸琦教授于珮主任医师

消化外科学白雪副主任医师白雪巍副主任医师白玉作教授蔡开琳副教授蔡三军主任医师曹杰主任医师

陈炳官教授陈光教授陈海龙教授陈积圣教授陈进宏副主任医师陈凛教授陈汝福教授陈亚军主任医师陈钟教授程爱国教授程树群副教授崔云甫教授戴朝六教授戴冬秋教授丁义涛教授杜顺达副教授房林教授傅红副教授傅华群教授傅思源副教授傅晓辉副教授傅志仁主任医师高毅主任医师葛海燕教授巩鹏副教授谷俊朝主任医师顾国利副主任医师顾岩教授韩天权教授郝纯毅主任医师郝立强副教授何超教授何向辉教授何晓顺教授何裕隆教授胡安斌副教授黄志勇教授季加孚教授荚卫东教授姜波健教授金山主任医师康春博副主任医师孔静副教授黎乐群教授李革副教授李国威教授李华副教授李华山主任医师

李升平教授李胜研究员李涛副主任医师李文岗教授李小荣教授李旭副教授李永翔教授李正荣副教授李志霞教授李宗芳教授梁力建教授刘宝林教授刘超教授刘宏鸣副教授刘建教授刘亮副主任医师刘颖斌主任医师卢军华教授陆云飞教授禄韶英副教授吕凌副教授吕云福教授麻勇副研究员齐清会教授秦春宏副主任医师秦华东教授秦环龙教授秦建民主任医师邱伟华主任医师仇毓东教授崔清波副教授单云峰副主任医师沈柏用副教授施宝民教授施诚仁教授施晓雷副主任医师石毓君副研究员宋新明教授宋振顺教授孙诚谊教授孙文兵教授孙星副教授孙学英教授邰升副教授谭晓冬教授汤朝晖副主任医师汤绍涛教授唐南洪教授

《世界华人消化杂志》编辑委员会成员, 由485位专家组成, 分布在30个省市，自治区，特别行政区. 其中, 上海市81位、北京市71位、广东省40位、江苏省39位、辽宁省24位、陕西省22位、黑龙江省20位、湖北省18位、天津市16位、吉林省15位、湖南省14位、福建省13位、山东省13位、广西壮族自治区11位、河北省10位、四川省10位、浙江省10位、重庆市9位、安徽省8位、江西省8位、贵州省7位、新疆维吾尔自治区6位、云南省6位、海南省2位、河南省3位、甘肃省2位、宁夏回族自治区2位、山西省2位、内蒙古自治区1位和香港特别行政区1位.

Ⅰ 2014-03-18|Volume 22|Issue 8|WCJD|www.wjgnet.com

编辑委员会

丁惠国教授范建高教授范小玲主任医师范学工教授方今女教授高润平教授高泽立副教授龚国忠教授管世鹤副教授郭永红副主任医师胡国信主任医师靳雪源主任医师林潮双副教授刘正稳教授彭亮副主任医师钱林学主任医师孙殿兴主任医师谭德明教授汤华研究员王建明副教授王凯教授王怡主任医师吴君主任医师宣世英教授杨江华副教授姚鹏副教授张明辉副主任医师张占卿主任医师赵桂鸣主任医师赵秀英副教授周陶友副教授周霞秋教授朱传武教授庄林主任医师

消化中医药学陈治水主任医师杜群副研究员扈晓宇主任医师黄恒青主任医师李军祥教授李康副教授李晓波教授李勇副教授李振华教授刘成海研究员刘绍能主任医师鲁玉辉副教授南极星教授牛英才研究员谭周进教授王富春教授王来友副教授王笑民主任医师

邢建峰副教授徐列明教授许玲教授徐庆教授袁红霞研究员张声生教授

消化肿瘤学曹秀峰教授曹志成院士代智副研究员侯风刚副教授江建新副主任医师蒋敬庭教授李苏宜教授李瑗教授刘宝瑞教授刘炳亚研究员刘平教授刘云鹏教授卢宁副主任医师卢晓梅教授朴龙镇副教授沈克平主任医师王阁教授王锐副主任医师吴建兵教授向德兵副教授肖文华主任医师肖秀英副主任医师谢丹教授张凤春教授

消化影像学白彬主任医师官泳松教授胡红杰主任医师李健丁教授龙学颖副主任医师倪才方教授魏经国教授肖恩华教授徐辉雄教授严惟力副教授杨薇副教授赵卫主任医师

消化内镜及介入治疗学郝俊鸣副主任医师李家平教授刘杰民副主任医师茅爱武教授孙明军教授万军教授

吴沛宏教授余日胜主任医师袁友红副教授张火俊副教授

消化中西医结合学范恒教授唐文富副教授王学美研究员魏睦新教授杨钦河教授袁建业副研究员张春虎副教授朱西杰教授

消化基础研究曹洁副教授曹鹏副研究员陈敬贤教授陈志龙教授崔莲花副教授段义农教授樊红教授高国全教授高英堂研究员管冬元副教授郭长江研究员郭俊明教授何红伟副研究员何敏教授黄昆教授黄文林教授黄园教授洪艳教授李刚教授李君文研究员李孟森教授李文贵副教授李焱副研究员李增山副教授刘长征副教授刘克辛教授刘淼副教授宁钧宇副研究员彭宗根副研究员任超世研究员任浩副教授任晓峰副教授邵华副主任药师沈东炎副教授沈涛副教授斯坎德尔·白克力教授台桂香教授谭学瑞教授

田晓峰教授汪波主任医师汪根树副教授王道荣主任医师王德盛副主任医师王凤山教授王刚副研究员王健生教授王蒙副教授王石林主任医师王文跃主任医师王悦华副主任医师王振宁教授王铮副研究员王正康教授王志刚副主任医师王忠裕教授吴泰璜教授伍晓汀教授谢敏主任医师徐迅迪教授徐泱副主任医师许戈良教授许剑民教授薛东波教授杨柏霖副主任医师杨桦教授杨家和主任医师杨银学教授殷正丰教授于聪慧教授俞继卫副主任医师于则利教授禹正杨副教授喻春钊教授张必翔主任医师张宏伟教授张佳林教授张进祥副教授张俊副研究员张力为副教授张伟辉主任医师赵刚副教授赵青川主任医师智绪亭教授周伟平教授周翔宇副主任医师邹小明教授

消化感染病学白浪副教授陈国凤主任医师陈红松研究员陈建杰教授陈志辉副主任医师

汤静主管药师滕旭副教授田文静副教授汪思应教授王钦红教授王书奎教授魏继福研究员文彬研究员吴道澄教授吴江锋副教授吴军研究员吴俊华副教授吴志强副教授夏敏教授徐健副主任医师徐宁志研究员许文燮教授杨晓明教授阴赪宏研究员郁卫东副研究员喻荣彬教授曾柱教授张红教授张淑坤副研究员赵平教授赵铁建教授周南进研究员周素芳教授周晓武副主任医师朱益民教授竺亚斌研究员

消化病理学陈云昭副教授邓昊副教授杜祥教授樊祥山副主任医师郭炜教授季菊玲副教授李淳副教授李晟磊副主任医师刘丽江教授刘勇钢副主任医师门秀丽教授莫发荣副教授潘兴华副主任医师王鲁平主任医师王娅兰教授颜宏利副教授于颖彦教授余宏宇教授张锦生教授赵春玲副教授朱亮副教授

Ⅱ 2014-03-18|Volume 22|Issue 8|WCJD|www.wjgnet.com

世界华人消化杂志Shijie Huaren Xiaohua Zazhi

● 目次 ● 2014 年 3 月 18 日第 22 卷第 8 期 (总第448期)

文献综述

1101 衣霉素诱导的内质网应激对胃癌细胞侵袭力的影响及机制

付政祺, 邹丰, 王绪明, 李艳, 刘丽江

1106 通过阻断花生四烯酸代谢途径抑制胰腺癌细胞增殖

朱陈, 周国雄

1112 乌司他丁联合血必净对海水浸泡腹腔开放伤大鼠肠屏障功能的保护作用

周松, 张行健, 薛小军, 刘强, 张文华, 聂凯, 陈达丰, 江秀文

研究快报

述评 1051 STAT3信号通路在肝损伤保护中的作用

陈欣黎, 孟强, 刘克辛

Ⅰ 2014-03-18|Volume 22|Issue 8|WCJD|www.wjgnet.com

1070 甲胎蛋白具有诱导肝细胞恶性转化的生物学功能及其作为肝癌治疗的新靶点

朱明月, 夏华, 李孟森1076 肠神经胶质细胞在炎症性肠病发生发展中作用的研究进展

齐国卿, 谢瑞霞, 张德奎1081 O6-甲基鸟嘌呤-DNA-甲基转移酶在结直肠癌中的研究进展

王柏清, 孙光斌, 娄文辉, 南寿山, 张宝芹1087 抑癌基因甲基化与结直肠癌临床关系的研究进展

柴秀坤, 剧宏燕, 白文元1093 FK506、CsA致移植后糖尿病机制的异同及应对策略

李智涛, 黄汉飞, 曾仲

1121 扩张术、扩张加注射术及支架扩张术治疗贲门失弛缓症的疗效对比

涂征艳, 石硕, 何庆梅, 高妮娜

1127 胃底腺息肉患者的临床特征及其与幽门螺旋杆菌感染的相关性

张茹, 徐正磊, 张定国, 李银鹏, 黄庆娟, 王立生

1131 经内镜或手术病理证实原发性胃肠道淋巴瘤患者的临床特点

刘振华, 雷宏伟, 宋伟庆

1135 新疆地区隐源性肝硬化的临床特征及可能病因

布鲁汗•哈兰, 冯娟, 范晓棠, 希尔娜依•阿不都黑力力, 石绣江, 陈兰, 阿丽亚•热哈提, 何方平

1141 三叶因子3在肝细胞癌组织中的表达及临床意义

尚允利, 钱叶本

1146 Ki-67和p130在肝细胞癌穿刺组织中的表达对TACE治疗的临床意义

苏赓, 马亦龙, 欧盛秋, 赵昌, 宋庆峰

1153 针状刀预切开治疗胆管插管困难疾病52例

梁运啸, 梁列新, 农兵, 王彩英, 潘咏, 骆丹华

1157 内镜治疗胆总管结石复发的危险因素分析及对策

常志恒, 党彤, 孟宪梅, 潘小平, 胡淑清, 田继刚

1162 胆管恶性梗阻经内镜支架置入术后胆管炎的危险因素

闵寒, 陈志荣, 龚菲, 王皓

1166 内镜下逆行胰胆管造影术尽早经胰管括约肌预切开的安全性

葛祥丽, 毛涛, 孙学国, 鞠辉, 江月萍, 赵清喜, 田字彬

1171 血清脂肪酶和淀粉酶在早期急性胰腺炎中诊断价值的Meta分析

杨骥, 黄强, 林先盛, 刘臣海, 谢放, 李瑞阳

1179 奥美拉唑联合生长抑素治疗SAP的临床疗效和安全性

夏永欣, 刘晓政, 张向东, 尚品杰, 郭洁

1184 内镜下局部切除联合化疗药物注射治疗十二指肠乳头癌

陈莉丽, 卜平, 朱海杭, 邓登豪, 陈娟, 陈超伍, 刘军

临床经验

基础研究 1058 VEGF165b重组蛋白与贝伐珠单抗对人胃癌裸鼠移植瘤CD34表达及细胞凋亡的影响

吴海荣, 关云艳, 吴锡平, 诸静芬

临床研究 1064 人前梯度蛋白2在结肠癌组织中的表达及其意义

李涵, 王进, 杨丽敏, 宁寒冰

封面故事

消息

马大烈, 教授, 200433, 上海市, 中国人民解放军第二军医大学附属长海医院病理科王俊平, 教授, 030001, 山西省太原市, 山西省人民医院消化科王小众, 教授, 350001, 福建省福州市, 福建医科大学附属协和医院消化内科姚登福, 教授, 226001, 江苏省南通市, 南通大学附属医院临床医学研究中心张宗明, 教授, 100016, 北京市, 清华大学第一附属医院消化医学中心

编辑部田滢, 主任《世界华人消化杂志》编辑部100025, 北京市朝阳区东四环中路62号, 远洋国际中心D座903室电话: 010-59080035 手机: 13901166126传真: 010-85381893E-mail: [email protected]://www.wjgnet.com

出版

Baishideng Publishing Group Co., Limited Flat C, 23/F., Lucky Plaza, 315-321 Lockhart Road, Wan Chai, Hong Kong, ChinaFax: +852-3177-9906Telephone: +852-6555-7188E-mail: [email protected]://www.wjgnet.com

制作北京百世登生物医学科技有限公司100025, 北京市朝阳区东四环中路62号, 远洋国际中心D座903室电话: 010-85381892传真: 010-85381893

Shijie Huaren Xiaohua Zazhi

吴阶平题写封面刊名

陈可冀题写版权刊名

(旬刊)

创刊 1993-01-15改刊 1998-01-25出版 2014-03-18

原刊名新消化病学杂志

期刊名称世界华人消化杂志

国际标准连续出版物号ISSN 1009-3079 (print) ISSN 2219-2859 (online)

主编

程英升, 教授, 200233, 上海市, 上海交通大学附属第六人民医院放射科党双锁, 教授, 710004, 陕西省西安市, 西安交通大学医学院第二附属医院感染科江学良, 教授, 250031, 山东省济南市, 中国人民解放军济南军区总医院消化科刘连新, 教授, 150001, 黑龙江省哈尔滨市, 哈尔滨医科大学第一临床医学院普外科刘占举, 教授, 200072, 上海市, 同济大学附属第十人民医院消化内科吕宾, 教授, 310006, 浙江省杭州市, 浙江中医药大学附属医院(浙江省中医院)消化科

本期责任人编务车新鑫; 送审编辑鲁亚静, 郭鹏; 组版编辑鲁亚静; 英文编辑王天奇; 责任编辑郭鹏; 形式规范审

核编辑部主任田滢; 最终清样审核总编马连生

《世界华人消化杂志》被《中国科技论文统计源期刊(中国科技核心期刊)》, 《中文核心期刊要目总览(2011年版)》, 《Chemical Abstracts》, 《EMBASE/Excerpta Medica》, 《Abstracts Journals》和《Digital Object Identifier》收录.

《世界华人消化杂志》在中国科学技术信息研究所, 2012-12-07发布的2011年度《中国科技期刊引证报告(核心版)》统计显示, 总被引频次3871次(他引率0.82), 影响因子0.775, 综合评价总分65.5分, 分别位居内科学研究领域类52种期刊第5位、第7位和第5位, 并荣获2011年度中国精品科技期刊.

《世界华人消化杂志》正式开通了在线办公系统(http://www.baishideng.com/wcjd/ch/index.aspx), 所有办公流程一律可以在线进行, 包括投稿、审稿、编辑、审读, 以及作者、读者、编者之间的信息反馈交流.

特别声明

本刊刊出的所有文章不代表本刊编辑部和本刊编委会的观点, 除非特别声明. 本刊如有印装质量问题, 请向本刊编辑部调换.

定价每期90.67元全年36期3264.00元

© 2014年版权归百世登出版集团有限公

司所有

Ⅰ 志谢世界华人消化杂志编委志谢

1100 中国科技信息研究所发布《世界胃肠病学杂志(英文版)》影响因子0.873

1105 《世界华人消化杂志》参考文献要求

1111 《世界华人消化杂志》再次入选《中文核心期刊要目总览》(2011年版)1126 《世界华人消化杂志》于2012-12-26获得RCCSE中国权威学术期刊(A+)称号

1145 《世界华人消化杂志》被评为中国精品科技期刊

1161 《世界华人消化杂志》2011年开始不再收取审稿费

李涵, 王进, 杨丽敏, 宁寒冰. 人前梯度蛋白2在结肠癌组织中的表达及其意义. 世界华人消化杂志 2014; 22(8): 1064-1069http://www.wjgnet.com/1009-3079/22/1064.asphttp://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i8.1064

附录 Ⅰ-Ⅴ 《世界华人消化杂志》投稿须知

Ⅰ 2014年国内国际会议预告

Ⅱ 2014-03-18|Volume 22|Issue 8|WCJD|www.wjgnet.com

1188 电针联合奥美拉唑治疗糖尿病胃轻瘫胃动力障碍的临床疗效

张丹丹, 房辉, 张雅中, 田金莉

World Chinese Journal of Digestology

March 2014 Contents in Brief Volume 22 Number 8

CLINICALPRACTICE

1121 Comparative study of efficacy of dilatation, dilatation with botulinum toxin injection and stenting in treatment of achalasia Tu ZY, Shi S, He QM, Gao NN1127 Clinical features of fundic gland polyps and relationship between fundic gland polyps and Helicobacter pylori infection Zhang R, Xu ZL, Zhang DG, Li YP, Huang QJ, Wang LS1131 Clinical features of primary gastrointestinal lymphoma: Analysis of 28 cases Liu ZH, Lei HW, Song WQ1135 Clinical features and possible etiology of cryptogenic cirrhosis in Xinjiang Halan•Buluhan, Feng J, Fan XT, Abuduheilili•Xiernayi, Shi XJ, Chen L, Rehati•Aliya, He FP1141 Clinical significance of expression of trefoil factor 3 in hepatocellular carcinoma Shang YL, Qian YB1146 Clinical significance of Ki-67 and p130 expression in liver needle biopsy from patients with hepatocellular carcinoma treated by transcatheter arterial chemoembolization Su G, Ma YL, Ou SQ, Zhao C, Song QF1153 Needle-knife precut papillotomy for difficult biliary cannulation Liang YX, Liang LX, Nong B, Wang CY, Pan Y, Luo DH1157 Risk factors and countermeasures for recurrence of common bile duct stones after endoscopic treatment Chang ZH, Dang T, Meng XM, Pan XP, Hu SQ, Tian JG1162 Risk factors for cholangitis after endoscopic stent placement for malignant biliary obstruction Min H, Chen ZR, Gong F, Wang H1166 Safety of early transpancreatic duct precut during endoscopic retrograde cholangiopancreatography Ge XL, Mao T, Sun XG, Ju H, Jiang YP, Zhang QX, Tian ZB1171 Value of serum amylase and lipase in early diagnosis of acute pancreatitis: A Meta-analysis Yang J, Huang Q, Lin XS, Liu CH, Xie F, Li RY1179 Efficacy and safety of omeprazole combined with somatostatin in treatment of severe acute pancreatitis Xia YX, Liu XZ, Zhang XD, Shang PJ, Guo J1184 Endoscopic local resection combined with chemotherapy drug injection for duodenal papillary carcinoma Chen LL, Bu P, Zhu HH, Deng DH, Chen J, Chen CW, Liu J

EDITORIAL

REVIEW 1070 Alpha fetoprotein can induce malignant transformation of liver cells and be used as a therapeutic target for hepatocellular carcinoma Zhu MY, Xia H, Li MS1076 Role of enteric glial cells in inflammatory bowel disease Qi GQ, Xie RX, Zhang DK1081 Role of O6-methylguanine-DNA methyltransferase in pathogenesis of colorectal cancer Wang BQ, Sun GB, Lou WH, Nan SS, Zhang BQ1087 Relationship between methylation of tumor suppressor genes and colorectal cancer Chai XK, Ju HY, Bai WY1093 Pathogenesis and management of FK506- and CsA-induced post-transplant diabetes mellitus: Similarities and differences Li ZT, Huang HF, Zeng Z

Ⅲ 2014-03-18|Volume 22|Issue 8|WCJD|www.wjgnet.com

1051 Role of STAT3 signaling pathway in repair of liver injury Chen XL, Meng Q, Liu KX

RAPID COMMUNICATION

1101 Involvement of tunicamycin-induced endoplasmic reticulum stress in invasion of gastric cancer cells Fu ZQ, Zou F, Wang XM, Li Y, Liu LJ 1106 Inhibition of arachidonic acid metabolism to decrease pancreatic cancer cell proliferation Zhu C, Zhou GX1112 Protective effect of ulinastatin combined with Xuebijing injection against intestinal mucosa injury in rats with seawater-immersed open abdominal injury Zhou S, Zhang XJ, Xue XJ, Liu Q, Zhang WH, Nie K, Chen DF, Jiang XW

BASIC RESEARCH

1058 Effect of recombinant human VEGF165b protein and bevacizumab on expression of CD34 and cell apoptosis in human gastric carcinoma xenografts in nude mice Wu HR, Guan YY, Wu XP, Zhu JF

CLINICAL RESEARCH

1064 Clinical significance of expression of anterior gradient-2 in colon adenocarcinoma Li H, Wang J, Yang LM, Ning HB

COVER

Indexed/Abstracted by Chemical Abstracts, EMBASE/ Excerpta Medica, Abstract Journals and Digital Object Identifier

ACKNOWLEDG-MENT

Ⅰ Acknowledgments to reviewers of World Chinese Journal of Digestology

Changhai Hospital, the Second Military Med-ical University of Chinese PLA, Shanghai 200433, ChinaJun-Ping Wang, Professor, Department of Gastroenterology, People’s Hospital of Shanxi, Taiyuan 030001, Shanxi Province, ChinaXiao-Zhong Wang, Professor, Department of Gastroenterology, Union Hospital, Fujian Medical University, Fuzhou 350001, Fujian Province, ChinaDeng-Fu Yao, Professor, Clinical Research Center, Affiliated Hospital of Nantong Univer-sity, Nantong 226001, Jiangsu Province, ChinaZong-Ming Zhang, Professor, Department of General Surgery, Digestive Medical Center, the First Affiliated Hospital, School of Medicine, Tsinghua University, Beijing 100016, China

EDITORIAL OFFICEYing Tian, DirectorWorld Chinese Journal of Digestology Room 903, Building D, Ocean International Center, No. 62 Dongsihuan Zhonglu, Chaoyang District, Beijing 100025, ChinaTelephone: +86-10-59080035 13901166126Fax: +86-10-85381893E-mail: [email protected]://www.wjgnet.com

PUBLISHER Baishideng Publishing Group Co., LimitedFlat C, 23/F., Lucky Plaza,315-321 Lockhart Road, Wan Chai,Hong Kong, ChinaFax: +852-3177-9906Telephone: +852-6555-7188

Shijie Huaren Xiaohua Zazhi

Founded on January 15, 1993Renamed on January 25, 1998Publication date March 18, 2014

NAME OF JOURNALWorld Chinese Journal of Digestology

ISSN

ISSN 1009-3079 (print) ISSN 2219-2859 (online)

EDITOR-IN-CHIEFYing-Sheng Cheng, Professor, Department of Radiology, Sixth People’s Hospital of Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200233, ChinaShuang-Suo Dang, Professor, Department of In-fectious Diseases, the Second Affiliated Hospital of Medical School of Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710004, Shaanxi Province, ChinaXue-Liang Jiang, Professor, Department of Gastroenterology, General Hospital of Jinan Military Command of Chinese PLA, Jinan 250031, Shandong Province, China Lian-Xin Liu, Professor, Department of Gen-eral Surgery, the First Clinical Medical College of Harbin Medical University, Harbin 150001, Heilongjiang Province, ChinaZhan-Ju Liu, Professor, Department of Gastro-enterology, Shanghai Tenth People’s Hospital, Tongji University, Shanghai 200072, ChinaBin Lv, Professor, Department of Gastroen-terology, the First Affiliated Hospital of Zhe-jiang Chinese Medical University, Hang-zhou 310006, Zhejiang Province, ChinaDa-Lie Ma, Professor, Department of Pathology,

RESPONSIBLE EDITORS FOR THIS ISSUE

Assistant Editor: Xin-Xin Che Review Editor: Ya-Jing Lu, Peng Guo Electronic Page Editor: Ya-Jing Lu

English Language Editor: Tian-Qi Wang Editor-in-Charge: Peng Guo Proof Editor: Ying Tian Layout Editor: Lian-Sheng Ma

APPENDIX Ⅰ-Ⅴ Instructions to authors of World Chinese Journal of Digestology

Ⅰ Meeting events calendar in 2014

E-mail: [email protected]://www.wjgnet.com

PRODUCTION CENTER Beijing Baishideng BioMed Scientific Co., Limited Room 903, Building D, Ocean International Center, No. 62 Dongsihuan Zhonglu, Chaoyang District, Beijing 100025, ChinaTelephone: +86-10-85381892Fax: +86-10-85381893

PRINT SUBSCRIPTION

RMB 90.67 Yuan for each issueRMB 3264 Yuan for one year

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© 2014 Baishideng Publishing Group Co., Lim-ited. All rights reserved. Articles published by this Open Access journal are distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-commercial License, which permits use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited, the use is non commercial and is otherwise in compliance with the license.

SPECIAL STATEMENT

All articles published in this journal repre-sent the viewpoints of the authors except where indicated otherwise.

INSTRUCTIONS TO AUTHORS

Full instructions are available online at www.wjgnet.com/1009-3079/tgxz.asp. If you do not have web access please contact the edito-rial office.

Li H, Wang J, Yang LM, Ning HB. Clinical significance of expression of anterior gradient-2 in colon adenocarcinoma. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2014; 22(8): 1064-1069http://www.wjgnet.com/1009-3079/22/1064.asphttp://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i8.1064

Ⅳ 2014-03-18|Volume 22|Issue 8|WCJD|www.wjgnet.com

1188 Electroacupuncture combined with omeprazole for treatment of gastric dysmotility in patients with diabetic gastroparesis Zhang DD, Fang H, Zhang YZ, Tian JL

陈欣黎, 孟强, 刘克辛, 大连医科大学药学院临床药理教研室辽宁省大连市 116044刘克辛, 教授, 博士生导师, 主要从事肝脏转运体与肝病药物治疗研究.国家自然科学基金资助项目, No. 81273580作者贡献分布: 本文综述由陈欣黎与孟强完成; 刘克辛审校. 通讯作者: 刘克辛, 教授, 116044, 辽宁省大连市旅顺口区旅顺南路西段9号, 大连医科大学药学院临床药理教研室. [email protected]电话: 0411-86110407收稿日期: 2014-01-14 修回日期: 2014-01-31接受日期: 2014-02-18 在线出版日期: 2014-03-18

Role of STAT3 signaling pathway in repair of liver injury

Xin-Li Chen, Qiang Meng, Ke-Xin Liu

Xin-Li Chen, Qiang Meng, Ke-Xin Liu, Department of Clinical Pharmacology, College of Pharmacy, Dalian Medi-cal University, Dalian 116044, Liaoning Province, ChinaSupported by: National Natural Science Foundation of China, No. 81273580Correspondence to: Ke-Xin Liu, Professor, Department of Clinical Pharmacology, College of Pharmacy, Dalian Medi-cal University, 9 Lvshun South Road, Lvshunkou District, Dalian 116044, Liaoning Province, China. [email protected]: 2014-01-14 Revised: 2014-01-31Accepted: 2014-02-18 Published online: 2014-03-18

AbstractLiver injury is a complicated pathological pro-cess caused by multiple biological and chemical factors. The repair mechanism after liver injury is the focus of liver research, involving numer-ous signaling pathways, cytokines and transcrip-tion factors. Signal transducer and activator of transcription 3 (STAT3) is a cytoplasmic signal transcription factor which belongs to the sig-nal transducers and activators of transcription family and plays a critical role in the process of liver injury repair. STAT3 activation boosts the process of liver repair by promoting hepatocyte proliferation, maintains homeostasis by regulat-ing metabolism of carbohydrates and lipids, and prevents the liver from bacterial infection and acute liver injury induced by toxic chemicals and drugs by increasing the expression of beneficial

[email protected]

世界华人消化杂志 2014年3月18日; 22(8): 1051-1057ISSN 1009-3079 (print) ISSN 2219-2859 (online)

述评 EDITORIAL

STAT3信号通路在肝损伤保护中的作用

陈欣黎, 孟强, 刘克辛

®

■背景资料药物滥用、酗酒等因素导致的急慢性肝损伤的发病率逐年增加 . 研究发现 , 肝损伤后内环境稳态的维护以及肝细胞的再生代偿过程对于损伤后肝脏修复过程至关重要 . 细胞转导子和转录活化子3(signal transduc-ers and activators of transcription 3, STAT3)是细胞转导子和转录活化子家族 ( S TATs )的重要成员 , 能够以同源二聚体的形式进入细胞核内 , 直接参与基因的转录过程 . 在胞内主要与酪氨酸蛋白激酶家族JAK(janus kinase)偶联 , 以JAK-STAT3通路形式参与白介素-6(interleukin-6, IL-6), 白血病抑制因子(leukemia inhibitory factor, LIF)等胞外信号分子在肝细胞内的信号传递过程并具有显著的抗凋亡和促有丝分裂活性. 近来研究发现, STAT3能够直接或间接的调节肝修复过程中重要基因的表达, 成为肝修复必不可少的调节因子.

acute phase proteins. This review focuses on the composition of STAT3 signaling pathway and its role in liver injury repair.

© 2014 Baishideng Publishing Group Co., Limited. All rights reserved.

Key Words: STAT3; Liver injury; Cytokines

Chen XL, Meng Q, Liu KX. Role of STAT3 signaling pathway in repair of liver injury. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2014; 22(8): 1051-1057 URL: http://www.wjgnet.com/1009-3079/22/1051.asp DOI: http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i8.1051

摘要肝损伤是各种生物及化学因素引起的肝组织病理性损伤. 肝损伤后的修复工作一直是肝脏研究的重点内容, 其机制涉及许多信号通路、细胞因子和转录因子. 细胞转导子和转录活化子3(signal transducers and activators of transcription 3, STAT3)是细胞转导子和转录活化子家族(STATs)的一员, 是位于胞质内的信号转录因子. 近年研究发现, STAT3的激活在肝损伤后修复过程中发挥重要作用, 通过促进肝细胞增殖, 加快损伤肝脏修复速度. 通过调节糖类及脂质代谢, 维持机体内环境稳态. 通过激活肝保护性急性期蛋白表达, 增强肝脏对抗细菌感染, 化学物质及药物导致的急性肝损伤的能力. 本文将从STAT3相关信号通路的构成, 调节方式及肝损伤后修复作用做一综述.

© 2014年版权归百世登出版集团有限公司所有.

关键词: STAT3; 肝损伤; 细胞因子

核心提示: 本文着重介绍了细胞转导子和转

录活化子3(signal transducers and activators of transcription 3)在肝损伤后保护中的重要作用, 包括促进肝细胞增殖, 维持肝脏糖脂代谢稳定以及

增强肝脏受损后的保护性急性期反应.

陈欣黎, 孟强, 刘克辛. STAT3信号通路在肝损伤保护中的作

用. 世界华人消化杂志 2014; 22(8): 1051-1057 URL: http://www.wjgnet.com/1009-3079/22/1051.asp DOI: http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i8.1051

■同行评议者金山 , 主任医师 , 内蒙古医学院附属医院普通外科

2014-03-18|Volume 22|Issue 8|WCJD|www.wjgnet.com


1052 ISSN 1009-3079 (print) ISSN 2219-2859 (online) 世界华人消化杂志 2014年3月18日第22卷第8期

■研发前沿STAT3及相关信号通路肝保护作用的机制是目前肝脏研究的热点, 如何通过调节相关细胞因子及通路, 诱导STAT3在损伤后肝脏中的适度表达是目前肝脏研究中新的方向.

0 引言

近年来, 随着人们生活水平的提高以及对药物

的过度依赖, 肝损伤的发病率逐年增加[1]. 对于

肝损伤的患者, 如果未进行及时有效的治疗, 往往会导致肝纤维化发生, 最终导致肝脏的衰竭

坏死[2]. 如何维持肝损伤后肝脏内环境的稳态以

及肝细胞的再生代偿能力, 进而提高损伤后肝

脏恢复效果已成为当今急需解决的课题之一. 细胞转导子和转录活化子3(signal transducers and activators of transcription 3, STAT3)作为细胞

转导子和转录活化子家族(STATs)的一员, 与肝

脏的关系最为密切, 是构成JAK-STAT通路的重

要组成部分[3-7], 并与多种细胞因子直接相关.本文简要阐述了肝损伤机制, 细胞转导子和转录

活化子家族各成员在肝脏中的作用, STAT3的基

本性质, 着重对STAT3的肝保护机制做一综述.

1 肝损伤

肝脏是人体最大的代谢器官, 担负着人体重要

的生理功能. 目前常见的肝损伤类型主要包括

肝炎病毒、细菌或寄生虫等导致的生物性肝损

伤以及药物、工业毒物或乙醇等导致的化学

性肝损伤. 其中药物、乙醇等导致的化学性肝

损伤最为严重. 根据美国急性肝衰竭研究组织

(United States Acute Liver Failure Study Group, USALFSG)公布的消息显示, 药物诱导的肝损伤

已经占到急性肝衰竭的50%[8]. 为此, 美国食品

和药物监督管理局(U.S. Food and Drug Adminis-tration, FDA)已经宣布, 溴芬酸钠、乙溴替丁及

曲格列酮3种药物在某些情况下会对肝脏造成

一定的损害而退市[9-11]. 目前虽然化学性肝损伤

的很多机制仍然未知, 但总体可以概括为两条

途经: 直接肝脏毒性及不良性免疫反应[1], 一方

面, 具有生物活性的化学物质进入体内后, 可以

和蛋白质、脂质、核酸等生物大分子相互作用, 从而导致蛋白质功能障碍、脂质过氧化、DNA损伤及氧化应激反应等, 最终导致细胞内离子

梯度紊乱和钙库功能失调, 从而引起肝细胞死

亡[12]; 另一方面, 肝细胞功能丧失及死亡会激

活先天性及获得性免疫反应, 导致库普弗细胞

(Kupffer cells, KC)、自然杀伤细胞(natural killer, NK)、自然杀伤T细胞(natural killer T, NKT)等免

疫细胞释放, 这些免疫细胞通过产生促炎性因

子及分泌趋化因子, 进一步加速炎性细胞进入

肝脏加重肝损伤[13,14].

2 STATs

STATs是Darnell[15]在1994年研究干扰素信号通

路时发现的一类胞浆转录因子家族. 到目前为

止, 在生物体中总共发现十几种S TAT家族成

员, 其中在哺乳动物中主要存在STAT1-4、STA-T5a、STAT5b、STAT6 7种主要基因型[3,5](表1). STATs既是信号传导子, 又是转录因子, 同时也

是酪氨酸蛋白激酶偶联受体信号通路的重要组

成部分, 主要与酪氨酸蛋白激酶家族JAK(janus kinase)偶联, 以JAK-STAT信号通路的形式参与

信号调节过程[3]. STAT主要由以下6个结构域构成: N端结

构域、Coiled-coil结构域、DNA结合域、铰链

域、SH2结构域和转录活化结构域[16,17](图1). 其中SH2结构域是最为保守和重要的结构域, 其上

的705位酪氨酸的磷酸化在STAT3形成二聚体的

过程中发挥重要作用. 其C端的转录活化结构域

中含有一些丝氨酸结合位点, 能够被丝氨酸激

酶所活化, 参与到STAT3的转录活性调节中[17].

3 JAK-STAT通路调节方式

JAK-STAT通路由一系列蛋白激酶瀑布组成, 在哺乳动物中JAK家族包括JAK1、JAK2、JAK3和Tyk2 4位成员[4,5,18]. 在哺乳动物中, JAK-STAT通路是很多细胞因子及生长因子的重要调节通

路, 在细胞增殖、分化、迁移和凋亡中发挥重

要作用.JAK-STAT通路主要以如下方式进行调节.

(1)信号跨膜转导: 配体与受体α(或和β)亚基结

合, 形成活化的α、β二聚体或α、β、γ三聚体. JAK与受体胞质部分膜旁区Box1结合, 催化受

体C端酪氨酸残基磷酸化, 形成磷酸化酪氨酸位

点进而激活STAT磷酸化; (2)STAT活化: STAT借助自身的SH2结构和磷酸化酪氨酸残基形成互

补的活性二聚体; (3)STAT由胞质向核内转位: 活化的STAT二聚体由胞质向核内转位, 与DNA特定序列结合, 调控基因表达, STAT与DNA结

合还需自身一些丝氨酸和苏氨酸残基的磷酸

化, 可能由有丝分裂原激活的蛋白激酶(MAPKi-nase)参与磷酸化[4-7](图2).

4 STAT3

S TAT3的编码基因位于人类第17号染色体 , STAT3最初因其致癌作用被归为癌基因, 是癌细

胞信号传导的关键节点. 随着对STAT3研究的

不断深入, 进一步发现STAT3具有显著的抗凋亡

陈欣黎, 等. STAT3信号通路在肝损伤保护中的作用 1053

■相关报道I n o u e 等研究者发现 , 肝特异性STAT3 基因敲除小鼠相对于野生小鼠, 胰岛素浓度明显偏高 , 出现胰岛素抵抗症状. 注射含有STAT3活性基因的腺病毒AxCASTAT-3C后, 胰岛素抵抗症状减弱, 且糖异生关键基因Pck1 和G6pc 表达明显的降低.

和促有丝分裂活性, 能够上调一系列细胞存活

及增殖相关基因[19-21]. 这暗示着STAT3可能在各

个器官尤其是人体唯一具有再生功能的肝脏的

有丝分裂及抗凋亡过程中有着更为广泛的作用. 随后的多年研究发现, STAT3在肝脏中可以被白

介素-6(interleukin-6, IL-6), 白血病抑制因子(leu-kemia inhibitory factor, LIF), 睫状神经营养因子

(ciliary neurotrophic factor, CNTF)等细胞因子激

活, 近来又发现HCV NS5A和HBX等肝炎病毒也

同样能够激活肝脏中STAT3的磷酸化, 进而将胞

外信号分子传入细胞核中激活或抑制相关基因

表达[22-27].

5 STAT3在肝保护中的重要作用

STAT3作为转录因子家族的一员, 主要负责调控

Bcl-2、Bcl-xL、Mcl-1、FLIP、Ref-1、Cyclin D1、c-myc等基因的转录过程. 近年来, STAT3在肝保护中的重要作用逐渐被阐明, 总结起来, 主要表现在3个方面: (1)STAT3的激活可以促进肝

损伤后肝细胞的增殖; (2)STAT3维持肝脏糖平

衡及脂质代谢稳定; (3)STAT3增强肝脏急性期

反应. 5.1 STAT3的激活可以促进肝损伤后肝细胞的增

殖肝脏在受到损伤后, 非损伤部位肝组织的再

生对于恢复肝脏功能至关重要. 1995年, Cress-man等[28]发现, 部分肝切除后30 min, STAT3与DNA结合能力有所增加, 并在3 h后达到最初的

30倍. 有报道显示, STAT3能够延长肝细胞周期

G1期, 进而使肝细胞有更为充裕的时间合成再

生所需的各种蛋白质、糖类、脂类、RNA等生

化物质[29]. Li等[21]使用STAT3基因敲除小鼠Alb-STAT3fl/fl发现, 当STAT3基因缺失时, 5-溴脱氧

尿嘧啶核苷(5-bromo-2-deoxyuridine, BrdU)标记

阳性小鼠肝细胞数明显减少, 说明Alb-STAT3fl/fl小鼠肝细胞DNA合成能力减弱, 细胞增殖明显

延缓. 且G1期细胞周期素家族CyclinD1表达降

低, Cyclin E表达时间延迟. 另一方面, STAT3能够激活包括c-myc、c-jun等原癌基因表达, 研究

发现c-myc, c-jun通过JNK/c-Jun通路诱导细胞周

期由G0期向G1期转变加快细胞周期, 同时激活


表 1 STATs家族成员在肝脏中的作用

STATs 相关通路因子肝脏中的作用

STAT1 IFN-α/β 抗病毒

IFN-γ 抗肿瘤, 抗炎和促凋亡作用

STAT2 IFN-α/β 抗病毒作用

IFN-γ(IL-28/IL-29)

STAT3 IL-6和相关细胞因子急性期反应

IL-22 肝再生及肝保护作用

STAT4 IL-12 加重缺血再灌注损伤

STAT5 生长激素包括代谢酶, 生长因子在内

的众多肝脏基因的调节STAT6 IL-4 促进T细胞肝炎

IL-13 减轻缺血再灌注损伤

STAT: 细胞转导子和转录活化子; IL: 白介素; IFN: 干扰素.

N端结构域 Coiled-coil结构域 DNA结构域铰链区转录活化结构域SH2结构域

P

图 1 STAT3结构.

配体IL/IFN

JAK JAKJAKJAK

细胞膜受体

STATs

STATs

STATs

STA

Ts

STATs

STA

Ts ST

AT

s

STA

Ts

细胞核

基因

PPP P

PP

P

P

图 2 JAK-STAT通路调节方式. IL: 白

介素; IFN: 干扰素; JAK: Janus激酶;

STAT: 细胞转导子和转录活化子.


■创新盘点本文简要概述了肝损伤过程 , STATs家族分型 , STAT3的基本性质包括其结构, 作用方式及上游调节因子. 着重阐述了STAT3与肝保护的关系, 并在此基础上进一步分析了STAT3发挥肝保护作用的机制, 对研发肝保护治疗的药物有重要的指导意义.

Cyclin D1表达促进细胞增殖[30,31]. 上述结果表

明, 当肝脏发生损伤时, 一方面, STAT3表达应急

性上调并且与DNA的结合能力增强. 另一方面, STAT3直接或间接激活细胞周期素Cyclin D1和Cyclin E表达, 加快细胞有丝分裂, 通过两方面

联合作用促进肝损伤后的肝细胞增殖. 5.2 STAT3维持肝脏糖平衡及脂质代谢稳定肝脏在机体能量平衡及糖脂代谢过程中起重要作

用, 肝脏能够通过糖原释放及糖异生作用维持

血糖平衡, 通过分泌胆汁, 合成脂肪、脂肪酸及

胆固醇等维持脂质代谢稳定. 当肝组织广泛受

损时, 肝细胞表面胰岛素受体大量受损, 胰岛素

抵抗症状明显加重. 同时, 肝细胞将葡萄糖合成

糖原的能力大大降低, 糖异生作用增强, 使得血

糖浓度进一步升高, 破坏体内糖平衡[32,33]. 5.2.1 STAT3维持糖代谢平衡: 研究表明, STAT3能够抑制肝脏糖异生作用, 改善胰岛素抵抗症

状. 2004年, Inoue等[34]将肝特异性STAT3基因敲

除小鼠(L-ST3KO)与野生小鼠相比较, 正常状

态下血糖浓度大致相同, 但胰岛素浓度明显偏

高, 分别对两种小鼠注射等量胰岛素, L-ST3KO小鼠血糖浓度下降速率明显慢于野生鼠. 表明

L-ST3KO小鼠较野生小鼠出现了明显的胰岛素

抵抗症状. 对L-ST3KO小鼠注射带有STAT3活性

基因的腺病毒AxCASTAT-3C并使其在小鼠体内

稳定表达后发现, 小鼠血糖和血浆胰岛素浓度

明显降低, 并且糖异生基因磷酸烯醇丙酮酸羧

基酶1基因(phosphoenolpyruvate carboxykinase 1, Pck1 )和葡萄糖-6-磷酸酶基因(glucose-6-phos-phatase, G6pc )的表达明显下调. Pck1和G6pc基因是糖异生关键基因. Pck1基因编码磷酸烯醇丙

酮酸羧激酶, 是糖异生作用在肝脏和肾脏进行

的关键酶. G6pc基因编码葡萄糖-6-磷酸酶. 葡萄

糖-6-磷酸酶催化糖原分解和糖异生的最后一步

环节. 两者都在糖异生作用的最关键环节发挥

着调节作用. 进一步研究发现, 给予正常小鼠葡

萄糖或者静脉注射胰岛素能诱导STAT3的磷酸

化, 在肝脏特异性STAT3基因敲除小鼠中, 颅内

室注射胰岛素的降血糖作用减弱, 表明STAT3促进胰岛素在大脑中的作用, 并进一步抑制肝脏

葡萄糖合成[35]. 上述结果表明, STAT3在维持体

内糖平衡过程中发挥很大作用, 且此作用与抑

制糖异生基因Pck1和G6pc的表达及促进胰岛素

在大脑中作用的发挥有直接的关系.5.2.2 STAT3改善肝细胞脂质代谢: 肝脏作为

脂肪酸合成和脂蛋白合成的中心场所, 在脂质

代谢中扮演重要的角色. 当肝脏脂质代谢紊乱

时, 包括B型氧化作用, 极低密度脂蛋白分泌和

胆汁酸合成途径在内的多种肝脏功能将会发

生机能障碍[36]. 目前包括法尼醇X受体(fa rne-soid X receptor, FXR), 维甲酸X受体(retinoid-X receptor, RXR)等核受体及Cyp3A1等胆汁酸合

成酶参与肝脏脂质代谢过程中 . 有研究表明 , IL-6诱导的STAT3通路可能参与到肝损伤后的

肝脏脂质代谢过程中. 长期给予IL-6能够改善

高脂和酒精饮食肝脏甘油三酯分泌及肝脏胆汁

酸β-氧化过程. 使用油红O染色发现, IL-6处理

10 d后, 高脂和酒精饮食肝脏中的大脂肪滴明显

降低, 肝功能改善[37,38]. 上述结果说明, IL-6能改

善肝脏中的脂质代谢. 进一步的研究发现, IL-6处理后, 正常老鼠中STAT3的磷酸化高于肥胖

的OB/OB老鼠, 说明STAT3的磷酸化与肝脏的

脂质的代谢之间有着直接的联系. 另有研究说

明, 将显性抑制的STAT3基因转入视网膜血管内

皮细胞后, 瘦素激活血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)表达的作用几乎

完全消失[39]. VEGF可刺激血管细胞生成、分化

和生长, 在肝再生过程中毛细血管的出芽生长

中发挥重要作用, 为葡萄糖、脂质等进入肝细

胞, 保障受损肝组织生长提供了有利条件[40-43]. 5.3 STAT3增强肝脏急性期反应急性期反应是

人体受到感染、组织损伤、手术、肿瘤生长或

免疫失调等应激源致使机体部分或整体功能失

调时, 在短时间内(数小时至数日)机体自主产

生包括促炎性细胞因子释放, 脉管系统和免疫

细胞激活, 急性期蛋白生成等在内的显著性变化[44-46]. 大多数急性期蛋白例如铜蓝蛋白补体因

子3(ceruloplasmin and complement factor-3, C3), 结合珠蛋白(haptoglobin), C-反应蛋白(C-reactive protein, CRP), 血清淀粉样蛋白A(serum amyloid A protein, SAA)等都是抑制细菌生长, 恢复机体

内环境稳态等保护蛋白, 在肝脏对抗细菌感染, 化学物质及药物导致的急性肝损伤过程中发挥

重要作用[47-49]. Alonzi等[45]使用STAT3基因选择

性敲除小鼠MX+STAT3 fl/fl与对照组小鼠对比

发现, 在LPS以及IL-6诱导的急性期反应过程中, C3、SAA等急性期蛋白在MX+STAT3 fl/fl小鼠

中表达明显低于对照组小鼠. STAT3与细胞核因

子-κB p65亚基(NF-κB p65, RelA)的基因突变小

鼠中, 肝炎引起的肝脏急性期反应几乎停滞[50]. 进一步研究发现, STAT3通过自身反应元件与大

多数急性期蛋白基因的5'-调节区结合, 直接调



节基因表达强弱. 除此之外, STAT3还能够在包

括翻译、转录稳定性及翻译后调节等方面对至

少部分急性期蛋白基因进行转录后调节[51-53]. 上述研究表明, STAT3在肝脏的急性期反应的产

生、发展以及急性期蛋白的激活表达中发挥至

关重要的作用.

6 结论

STAT3能够被IL-6家族细胞因子、IL-22及肝脏

病毒蛋白在内的众多细胞因子及病毒蛋白激活. 活化后的STAT3在肝保护过程中发挥重要的作

用, 主要表现在: (1)部分肝切除后, STAT3能够通

过应急性激活, 直接或间接诱导肝脏细胞内Cy-clin D1及Cyclin E的表达, 调控细胞周期, 促进

肝细胞增殖; (2)STAT3在糖及脂质代谢过程中, 通过加强胰岛素在脑中作用强度、抑制糖异生

关键基因Pck1和G6pc减缓糖异生作用, 降低血

糖含量以及减轻胰岛素抵抗的症状. 同时通过

加强血管内皮生长因子的表达等方式改善肝脏

脂质代谢; (3)STAT3能够增强急性期反应蛋白

C3、SAA等表达量, 进而恢复肝脏内环境稳态, 有益于肝损伤后肝脏的恢复效果.

总之, STAT3信号通路在肝保护过程中发挥

着必不可少的调控作用. 在不的将来, 很可能会

有专门针对STAT3信号通路的肝保护药物用于

急慢性肝损伤的治疗过程. 深入研究STAT3信号

通路有利与我们更好地理解肝损伤的复杂机制, 能够进一步为患者提供药理学或基因水平的更

加安全有效的治疗方案.

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20 Fukada T, Hibi M, Yamanaka Y, Takahashi-Tezuka

■应用要点STAT3可能作为肝保护药物的治疗靶点, 通过药物激活JAK-STAT3通路或许可以成为肝脏损伤后修复的新的靶点, 为临床肝病治疗提供新的思路.



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■同行评价本文作为综述性文章, 层次、逻辑、整体把握较好.



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编辑郭鹏电编鲁亚静



[email protected]


基础研究 BASIC RESEARCH

VEGF165b重组蛋白与贝伐珠单抗对人胃癌裸鼠移植瘤CD34表达及细胞凋亡的影响

吴海荣, 关云艳, 吴锡平, 诸静芬

®

■背景资料恶性肿瘤已超过心脑血管疾病而位居致死原因的首位. 胃癌是常见消化系统恶性肿瘤之一, 严重危害人类生命和健康, 如何提高治疗效果仍然是世界范围内关注的课题.

吴海荣, 关云艳, 吴锡平, 南京中医药大学无锡附属医院ICU 江苏省无锡市 214001诸静芬, 南京中医药大学无锡附属医院消化科江苏省无锡市 214001吴海荣, 主治医师, 主要从事消化系肿瘤与脏器保护方面的研究.无锡市医管中心立项基金资助项目, No. YGZ1021 作者贡献分布: 本课题由吴海荣与关云艳设计; 研究过程由吴锡平与诸静芬指导; 吴海荣、关云艳、吴锡平及诸静芬共同操作完成; 论文写作与数据分析由吴海荣与关云艳完成. 通讯作者: 关云艳, 副主任医师, 214001, 江苏省无锡市后西溪33号, 南京中医药大学无锡附属医院ICU. [email protected]收稿日期: 2013-08-06 修回日期: 2013-09-08接受日期: 2014-02-03 在线出版日期: 2014-03-18

Effect of recombinant human VEGF165b protein and bevacizumab on expression of CD34 and cell apoptosis in human gastric carcinoma xenografts in nude mice

Hai-Rong Wu, Yun-Yan Guan, Xi-Ping Wu, Jing-Fen Zhu

Hai-Rong Wu, Yun-Yan Guan, Xi-Ping Wu, ICU, Affili-ated Wuxi Hospital, Nanjing University of Traditional Chi-nese Medicine, Wuxi 214001, Jiangsu Province, ChinaJing-Fen Zhu, Department of Gastroenterology, Affiliated Wuxi Hospital, Nanjing University of Traditional Chinese Medicine, Wuxi 214001, Jiangsu Province, ChinaSupported by: the Science Foundation of Wuxi Medical Center, No. YGZ1021 Correspondence to: Yun-Yan Guan, Associate Chief Phy-sician, ICU, Affiliated Wuxi Hospital, Nanjing University of Traditional Chinese Medicine, 33 Houxixi Road, Wuxi 214001, Jiangsu Province, China. [email protected] Received: 2013-08-06 Revised: 2013-09-08Accepted: 2014-02-03 Published online: 2014-03-18

AbstractAIM: To investigate the effect of recombinant hu-man VEGF165b protein (rhVEGF165b) and bevaci-zumab on expression of CD34 and cell apoptosis in human gastric carcinoma xenografts in nude mice.

METHODS: Thirty male nude mice were used to establish the human gastric carcinoma xeno-graft model. The mice were randomly divided into three groups: a rhVEGF165b group (intra-peritoneal injection, 10 μg/kg), a bevacizumab

group (intraperitoneal injection, 5 mg/kg) and a control group. Tumor growth was detected by measuring tumor volume and weight. The expression of CD34 and apoptosis of tumor cells were detected by immunohistochemistry and TdT-mediated dUTP nick end labeling (TUNEL) assay at weeks 1, 2 and 3, respectively.

RESULTS: Tumor volume and weight at weeks 1 and 2 in the rhVEGF165b group (week 1: 0.546 ± 0.132 vs 0.637 ± 0.084, 1.894 ± 0.599 vs 0.46 ± 0.093; week 2: 1.894 ± 0.599 vs 2.238 ± 0.29, 1.537 ± 0.568 vs 2.013 ± 0.833; P < 0.05 for all) and at weeks 1, 2 and 3 in the bevacizumab group (week 1: 0.453 ± 0.119 vs 0.637 ± 0.084, 0.320 ± 0.097 vs 0.460 ± 0.093; week 2: 1.691 ± 0.381 vs 2.238 ± 0.290, 1.168 ± 0.524 vs 2.013 ± 0.833; week 3: 1.709 ± 0.474 vs 4.872 ± 0.594, 1.747 ± 0.557 vs 3.463 ± 0.986, P < 0.05 for all) were significantly smaller than those in the control group. At week 3, tumor volume and weight were significantly larger in the rhVEGF165b group than in the bevacizumab group (3.843 ± 1.339 vs 1.709 ± 0.474, 3.066 ± 1.281 vs 1.747 ± 0.557, P < 0.05 for both). Microvascular density (MVD) and apoptosis index (AI) at weeks 1, 2 and 3 in the rhVEGF165b group and bevaci-zumab group were significantly different from those in the control group. MVD and AI also differed significantly between the rhVEGF165b group and bevacizumab group.

CONCLUSION: Both rhVEGF165b and bevaci-zumab can inhibit the growth of human gastric carcinoma cells possibly by inhibiting angiogen-esis and inducing apoptosis, with rhVEGF165b having a more significant effect in early stage.


Key Words: Recombinant human VEGF165b protein; Bevacizumab; Gastric carcinoma; Microvascular density; Apoptosis

Wu HR, Guan YY, Wu XP, Zhu JF. Effect of recombinant human VEGF165b protein and bevacizumab on expression

■同行评议者张小晋 , 主任医师, 北京积水潭医院; 蒋敬庭, 教授, 常州市第一人民医院(苏州大学附属第三医院)肿瘤生物诊疗中心

吴海荣, 等. VEGF165b重组蛋白与贝伐珠单抗对人胃癌裸鼠移植瘤CD34表达及细胞凋亡的影响 1059


of CD34 and cell apoptosis in human gastric carcinoma xenografts in nude mice. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2014; 22(8): 1058-1063 URL: http://www.wjgnet.com/1009-3079/22/1058.asp DOI: http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i8.1058

摘要目的: 对比观察VEGF165b重组蛋白(recombinant human VEGF165b protein, rhVEGF165b)与贝伐珠单抗对人胃癌裸鼠移植瘤生长的影响及作用机制.

方法: 用人胃癌细胞BGC-823接种于裸鼠皮下, 建立裸鼠移植瘤模型, 随机分为3组, 每组21只: rhVEGF165b组(腹腔注射rhVEGF165b 10 μg/kg)、贝伐珠单抗组(腹腔注射贝伐珠单抗5 mg/kg)、对照组(腹腔注射生理盐水10 mL/kg), 分别于1、2、3 wk测量裸鼠移植瘤体积及瘤质量, 免疫组织化学方法检测肿瘤组织中CD34表达(以阳性细胞数计算肿瘤微血管密度), TUNEL方法检测肿瘤组织细胞凋亡.

结果: 贝伐珠单抗组移植瘤体积(c m3)及瘤质量(g)在第1、2、3周均小于对照组(1 wk: 0.453±0.119 vs 0.637±0.084, 0.32±0.097 vs 0.46±0.093; 2 wk: 1.691±0.381 vs 2.238±0.29, 1.168±0.524 vs 2.013±0.833; 3 wk: 1.709±0.474 vs 4.872±0.594, 1.747±0.557 vs 3.463±0.986, 均P <0.05), 而rhVEGF165b组仅在第1、2周较对照组小(1 wk: 0.546±0.132 vs 0.637±0.084, 1.894±0.599 vs 0.46±0.093; 2 wk: 1.894±0.599 vs 2.238±0.29, 1.537±0.568 vs 2.013±0.833, 均P <0.05), 第3周其体积及瘤质量大于贝伐珠单抗组(3 wk: 3.843±1.339 vs 1.709±0.474, 3.066±1.281 vs 1.747±0.557, P <0.05), 与对照组无明显差异. rhVEGF165b组、贝伐珠单抗组CD34的表达水平在第1、2、3周均低于对照组(P <0.05, P <0.01), 凋亡指数高于对照组(P <0.05, P <0.01); 与贝伐珠单抗组相比, 第1周rhVEGF165b组CD34的表达水平更低(P <0.05), 但第2、3周却高于贝伐珠单抗组(P <0.01); rhVEGF165b组的凋亡指数在第1周明显高于贝伐珠单抗组(P <0.01), 而第2、3周却低于贝伐珠单抗组(P <0.05).

结论: rhVEGF165b、贝伐珠单抗对人胃癌移植瘤的生长有明显抑制作用, rhVEGF165b早期抑制血管生成、促进细胞凋亡表现更为明显.


关键词: VEGF165b重组蛋白; 贝伐珠单抗; 胃癌; 微

■研发前沿研究表明肿瘤的生长与血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)表达密切相关, VEGF165

是体内最多的亚型, 其生物活性最强且cDNA扩增丰度最高, VEGF165b作为VEGF的新型剪接变构体,具有抑制VEGF165所诱导的血管内皮细胞增殖、迁移生成的作用.

血管密度; 凋亡

核心提示: VEGF165b重组蛋白(recombinant human VEGF165b protein, rhVEGF165b)、贝伐珠单抗对人

胃癌移植瘤的生长有明显抑制作用, rhVEGF165b早

期抑制血管生成、促进细胞凋亡表现更为明显.

吴海荣, 关云艳, 吴锡平, 诸静芬. VEGF165b重组蛋白与贝伐珠

单抗对人胃癌裸鼠移植瘤CD34表达及细胞凋亡的影响. 世界

华人消化杂志 2014; 22(8): 1058-1063 URL: http://www.wjgnet.com/1009-3079/22/1058.asp DOI: http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i8.1058

0 引言

目前, 恶性肿瘤已超过心脑血管疾病而位居致

死原因的首位[1,2]. 有研究表明, 肿瘤的生长与

血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)表达密切相关[3,4], VEGF165是体内

最多的亚型. VEGF165b作为VEGF的新型剪接变

构体, 具有抑制VEGF165所诱导的血管内皮细胞

增殖、迁移生成的作用[5], 目前尚无VEGF165b对胃癌作用方面的研究. 本研究通过与贝伐珠单

抗比较, 探讨rhVEGF165b对胃癌的治疗作用、机

制, 从而为能否以VEGF165b为新靶点治疗该病

提供初步的理论依据.

1 材料和方法

1 .1 材料人胃癌细胞株B G C-823为本实验

室传代培养; ♀Ba lb/c裸鼠, 4-5周龄, 体质量

12-15 g, 购自上海斯莱克实验动物有限公司, S P F级条件饲养; 贝伐珠单抗注射液: R o c h e Pharma(Schweiz) Ltd, 批号: B3426; rhVEGF165b: R&D, 批号: HNC0910101; TUNEL原位检测试剂

盒, 南京凯基, 货号: KGA7022; CD34抗体, 武汉

博士德生物有限公司, 货号: BA0532; SP试剂盒, 福州迈新生物科技有限公司, 货号: kit-9999; 日本OLYMPUS显微镜IX51. 1.2 方法

1.2.1 移植瘤模型建立: 收集培养的人低分化前

胃癌细胞BGC-823悬液, 浓度为1×107个/mL, 取0.1 mL接种于裸鼠右侧腋窝皮下, 注射局部出现

明显皮丘, 8 d后所有裸鼠均出现75-100 mm3大

小的皮下结节, 移植瘤模型建立成功. 1.2.2 分组: 已成功建立皮下移植瘤模型的裸鼠

随机分为对照组、贝伐珠单抗组及rhVEGF165b组, 每组21只, 3 d给药1次. 贝伐珠单抗组予腹腔

注射贝伐珠单抗5 mg/kg, rhVEGF165b组予腹腔



■相关报道有研究表明 , 补充VEGF165b对肾细胞癌、前列腺癌、结肠癌新生血管生成及肿瘤的生长有一定的抑制作用.

注射rhVEGF165b 10 μg/kg, 对照组给予等量生理

盐水溶液. 于第1、2、3周测量瘤体体积及瘤质

量, 并留取标本. 1.2.3 移植瘤体积及瘤质量测定: 于第1、2、3周分别用游标卡尺测量肿瘤的长度、宽度, 肿瘤

体积V = 1/2×a×b2. V为肿瘤体积, a、b分别为

肿瘤的长短径. 处死裸鼠后剥离瘤组织, 称取瘤

质量. 1.2.4 CD34的表达: 瘤体甲醛固定, 石蜡包埋切

片, 脱蜡, 采用CD34抗体, SP免疫组织化学方法, DAB显色, 苏木素复染, 棕黄色环形为血管阳性

表达. 微血管密度(microvascular density, MVD)计数结果判定, 参照Weidner方法[6], 先在低倍镜

(×10)下扫视整个切片, 选取高血管密度区, 再在高倍镜(×40)下计数被染成棕黄色的血管数

目, 取3个视野的平均值. 1.2.5 TUNEL方法检测细胞凋亡: 按照试剂盒说

明书进行操作, 用DNA酶处理过的切片为阳性对

照, 以PBS替代TUNEL反应液为阴性对照, 光学

显微镜下取5个高倍视野观察拍照, 凋亡细胞为

棕黄色, 正常细胞为蓝紫色, 计算出细胞凋亡指

数(AI) = 凋亡细胞数/肿瘤细胞总数×100%. 统计学处理用Stata8.0软件进行分析, 计量

资料数据均以mean±SD表示, 统计采用t检验, P <0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 移植瘤体积、瘤质量的变化贝伐珠单抗组

移植瘤体积及瘤质量在第1、2、3周均小于对照

组(P <0.05), 而rhVEGF165b组仅在第1、2周较对

照组小(P <0.05) , 第3周其体积及瘤质量大于贝

伐珠单抗组(P <0.05), 与对照组无明显差异(表1, 2, 图1, 2). 2.2 移植瘤组织CD34的表达及MVD CD34主要表

达于血管内皮细胞胞膜, 呈棕黄色至棕褐色, 逗点状、小管状或条索状, 分布不均呈异质性. rh-

表 1 移植瘤体积的比较 (cm3)

分组第1周第2周第3周

贝伐珠单抗组 0.453±0.119a 1.691±0.381a 1.709±0.474a

rhVEGF165b组 0.546±0.132a 1.894±0.599a 3.843±1.339c

对照组 0.637±0.084 2.238±0.29 4.872±0.594

aP<0.05 vs 对照组; cP<0.05 vs 贝伐珠单抗组.

表 2 移植瘤瘤质量的比较 (g)


贝伐珠单抗组 0.32±0.097a 1.168±0.524a 1.747±0.557a

rhVEGF165b组 0.41±0.111a 1.537±0.568a 3.066±1.281c

对照组 0.46±0.093 2.013±0.833 3.463±0.986

aP<0.05 vs 对照组; cP<0.05 vs 贝伐珠单抗组.

图 2 各组移植瘤不同时间点瘤质量.

贝伐珠单抗组

rhVEGF165b组

对照组

5

4

3

2

1

0第1周第2周第3周

瘤质

量(g

)

图 1 各组移植瘤不同时间点瘤体积.

6

5

4

3

2

1

0第1周第2周第3周

贝伐珠单抗组

rhVEGF165b组

对照组

瘤体

积(c

m3 )



■创新盘点目前尚无 V E G -F165b对胃癌作用方面的研究,通过与贝伐珠单抗比较 , 探讨rhVEG-F165b对胃癌的治疗作用、机制.

VEGF165b组、贝伐珠单抗组MVD在第1、2、3周均低于对照组(P<0.05、P<0.01), 而rhVEGF165b组在第1周时MVD较贝伐珠单抗组低(P<0.05), 第3周却高于贝伐珠单抗组(P<0.01)(表3, 图3). 2.3 移植瘤细胞的凋亡指数 TUNEL检测阳性反应

物质呈棕黄色, 主要位于细胞核中, 凋亡细胞呈散

在或簇状分布. 与对照组相比, rhVEGF165b组、贝

伐珠单抗组凋亡指数均明显增加, 第1、2、3周均

有显著差异(P<0.05、P<0.01); 但rhVEGF165b组凋

亡指数于第1周明显高于贝伐珠单抗组(P <0.01), 第2、3周却低于贝伐珠单抗组(P<0.01)(表4, 图4).

3 讨论

肿瘤的生长和转移均依赖于血管的形成, 在促

进血管生成因子中, 作用最强且研究最广泛的

就是VEGF. VEGF165是体内最多的亚型, 其生物

活性最强且cDNA扩增丰度最高, 故在临床和动

物实验中应用最广. 但在2002年Bates等[7]分离出

VEGF的新型剪接变构体-VEGF165b, 其选择性剪

接发生于外显子8的远端, 在结构上与VEGF165

相比, 仅表现为终末6个氨基酸的不同, 但其可和

VEGF165竞争性地与VEGFR2结合, 但仅能部分

激动VEGFR2[8], 从而起到抑制VEGF165所诱导的

表 3 移植瘤MVD值


贝伐珠单抗组 20.86±4.18a 20±2.517b 16.14±2.41b

rhVEGF165b组 16.57±2.299bc 20.14±3.671b 36.57±3.207bd

对照组 27.43±2.992 38.14±6.914 48.86±5.872

aP<0.05, bP<0.01 vs 对照组; cP<0.05, dP<0.01 vs 贝伐珠单抗组.

表 4 移植瘤凋亡指数


贝伐珠单抗组 2.08±2.092a 14.25±1.394b 29.88±5.179b

rhVEGF165b组 6.11±1.479bd 10.13±1.688bd 19.91±3.082bd

对照组 0.25±0.176 1.42±0.725 1.07±0.721

aP<0.05, bP<0.01 vs 对照组; dP<0.01 vs 贝伐珠单抗组.

图 4 移植瘤组织TUNEL检测细胞凋亡(×200). A: 对照组; B: 贝伐珠单抗组; C: rhVEGF165b组.

A B C

图 3 各组移植瘤组织CD34的表达(×200). A: 对照组; B: 贝伐珠单抗组; C: rhVEGF165b组.

A B C



内皮细胞增殖、迁移及血管舒张、血管生成的

作用. VEGF165b也能与VEGFR1受体结合, 但亲

合力的大小目前还不明确[9]. 研究显示VEGF165b广泛表达于正常组织中, 而在肾细胞癌、前列

腺癌、恶性黑色素瘤、糖尿病患者眼组织中及

先兆子痫胎盘中表达均下调[10-12], 在且应用外源

性VEGF165b抑制了新生血管及肿瘤的生长[13]. 另外, VEGF165/VEGF165b的变化也与肾脏足细胞分

化状态有关, 在分化的足细胞VEGF165b表达增高[14,15]. Rennel等[16]将结肠癌细胞种植于裸鼠颈背

部皮下, 24 h后或肿瘤直径达4-5 mm时开始皮下

或腹腔内注射重组VEGF165b蛋白, 结果也显示

VEGF165b抑制了该肿瘤的生长, 且这一作用呈剂

量依赖型, 但不影响血液动力学及肝脏的功能和

形态学变化. 除此之外, VEGF165b也有抑制激光

诱导的脉络膜新生血管生成的作用[17]. 目前针对VEGF的靶向治疗主要包括VEGF

单克隆抗体、VEGFR酪氨酸激酶抑制剂. 贝伐

珠单抗属于单克隆抗体, 是直接作用于VEGF的人源化单克隆抗体, 含有93%人IgG骨架及7%鼠

源结合区域. 可与VEGF结合, 阻止其与内皮细

胞表面的VEGFR结合, 特异封闭VEGF的生物学

功能, 如内皮细胞有丝分裂原活性、血管通透

性、血管生成活性等[18,19]. 临床试验显示, 贝伐

珠单抗与抗肿瘤方案联合治疗胃癌, 可明显提

高生存率、显著延长患者的生存期[20], 但目前尚

缺乏评估对该药敏感性的生物学指标. Yamashi-ta-Kashima等[21]应用9种不同类型的人胃癌细胞

株构建移植瘤模型, 其中有6种胃癌细胞株(包括

GXF97、MKN-45、MKN-28、4-1ST、SC-08-JCK和SC-09-JCK)对贝伐珠单抗敏感, 另外3种(SCH、SC-10-JCK和NCI-N87)对其不敏感, 而且VEGF表达水平可以作为判断对该药是否敏

感的生物学指标. 由此可见, 贝伐珠单抗并不是

对所有类型的胃癌有效, 且由于单克隆抗体常

有免疫原性, 而且在某些组织中可诱导血管退

行性变[22], 而实验显示VEGF165b对生理性血管

生成没有影响[23], 因此从这方面看来VEGF165b比贝伐珠单抗具有一定的优越性.

我们的前期实验显示, 与癌旁正常组织相

比, 胃癌组织中也有VEGF165b表达的下调, 因此我们推测rhVEGF165b也具有抑制胃癌生长的

作用. 在实验中, 我们以BGC-823细胞株构建

了胃癌的动物模型, 观察并比较了rhVEGF165b和贝伐珠单抗对胃癌移植瘤的作用, 结果显示

rhVEGF165b具有抑制瘤体血管生成和促进癌细

胞凋亡的作用, 因此也就抑制了胃癌裸鼠移植

瘤的生长, 这种效应在第1、2周比较明显, 但第

3周时rhVEGF165b作用则弱于贝伐珠单抗, 这可

能与后期随着肿瘤的增长VEGF165b重组蛋白的

剂量亦需相应增加有关. 尽管如此, 我们可以看

出rhVEGF165b有望成为治疗胃癌的新选择.

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■应用要点rhVEGF165b具有抑制瘤体血管生成和促进癌细胞凋亡的作用 , 抑制了胃癌裸鼠移植瘤的生长 , 以VEGF165b为新靶点治疗提供初步的理论依据.



11 Perrin RM, Konopatskaya O, Qiu Y, Harper S, Bates DO, Churchill AJ. Diabetic retinopathy is associ-ated with a switch in splicing from anti- to pro-angiogenic isoforms of vascular endothelial growth factor. Diabetologia 2005; 48: 2422-2427 [PMID: 16193288 DOI: 10.1007/s00125-005-1951-8]

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编辑田滢电编鲁亚静

■同行评价本文设计合理, 实验方法得当, 结论可信, 论文质量较好, 有科学性.


[email protected]


临床研究 CLINICAL RESEARCH

人前梯度蛋白2在结肠癌组织中的表达及其意义

李涵, 王进, 杨丽敏, 宁寒冰

®

■背景资料结肠癌是临床常见的恶性肿瘤之一, 随着生活方式及饮食结构改变, 我国结肠癌的发病率迅速上升, 且早期结肠癌常无症状, 多数患者确诊时已处中晚期. 因此结肠癌早期诊断在临床中越来越重要.

李涵, 王进, 杨丽敏, 宁寒冰, 郑州大学第一附属医院消化内科河南省郑州市 450052 李涵, 在读硕士研究生, 主要从事消化系肿瘤的研究.作者贡献分布: 此课题由王进与李涵设计; 研究过程由所有作者共同完成; 数据分析由李涵完成; 论文写作由李涵与宁寒冰共同完成. 通讯作者: 王进, 教授, 主任医师, 450052, 河南省郑州市建设东路1号, 郑州大学第一附属医院消化内科. [email protected] 电话: 0371-66862072收稿日期: 2013-12-08 修回日期: 2014-01-14接受日期: 2014-01-24 在线出版日期: 2014-03-18

Clinical significance of expression of anterior gradient-2 in colon adenocarcinoma

Han Li, Jin Wang, Li-Min Yang, Han-Bing Ning

Han Li, Jin Wang, Li-Min Yang, Han-Bing Ning, Depart-ment of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, Henan Prov-ince, ChinaCorrespondence to: Jin Wang, Professor, Chief Physician, Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hos-pital of Zhengzhou University, 1 Jianshe East Road, Erqi District, Zhengzhou 450052, Henan Province, China. [email protected] Received: 2013-12-08 Revised: 2014-01-14Accepted: 2014-01-24 Published online: 2014-03-18

Abstract AIM: To investigate the expression of anterior gradient-2 (AGR2) in colon adenocarcinoma and the relationship between AGR2 expression and clinicopathological features of colon adenocarci-noma.

METHODS: AGR2 mRNA and protein expres-sion in colon adenocarcinoma and tumor-adjacent non-cancerous tissues was detected by semi-quantitative RT-PCR, Western blot and im-munohistochemistry.

RESULTS: The expression of AGR2 mRNA and protein in colon adenocarcinoma was sig-nificantly higher than that in tumor-adjacent non-cancerous tissues (0.95 ± 0.03 vs 0.21 ± 0.06, 0.93 ± 0.03 vs 0.31 ± 0.02, P < 0.05 for both). The

positive rate of AGR2 expression in colon ad-enocarcinoma was significantly higher than that in tumor-adjacent non-cancerous tissues (75% vs 29.4%, P < 0.05). The expression of AGR2 was correlated with Dukes stage, histopathological grade and lymph node metastasis (P < 0.05 for all), but not with other clinicopathologic factors.

CONCLUSION: Our findings indicate that the expression of AGR2 is closely related to the tumorigenesis, progression and metastasis of colon adenocarcinoma. AGR2 may be used as a diagnostic marker for colon adenocarcinoma.


Key Words: Anterior gradient-2; Colonic adenocar-cinoma; Cancer marker; Semi-quantitative RT-PCR; Western blot; Immunohistochemistry

Li H, Wang J, Yang LM, Ning HB. Clinical significance of expression of anterior gradient-2 in colon adenocarcinoma. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2014; 22(8): 1064-1069 URL: http://www.wjgnet.com/1009-3079/22/1064.asp DOI: http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i8.1064

摘要目的: 检测人前梯度蛋白2(anterior gradient-2, AGR2)在结肠癌组织中的表达及其与结肠癌临床病理参数之间关系.

方法: 采用半定量反转录-聚合酶链反应(semi-quantitative RT-PCR)检测结肠癌及癌旁正常组织中AGR2 mRNA表达情况, 应用蛋白质印迹(Western blot)、免疫组织化学S-P法检测结肠癌及癌旁正常组织中AGR2蛋白的表达情况, 并结合临床病理参数进行分析.

结果: 半定量PCR及Western blot结果显示, AGR2 mRNA及蛋白在结肠癌的表达水平均明显高于癌旁正常组织(mRNA: 0.95±0.03 vs 0.21±0.06, P <0.05; 蛋白: 0.93±0.03 vs 0.31±0.02, P <0.05); 免疫组织化学结果显示, AGR2在结肠癌组织中阳性表达率明显高于癌旁正常组织(75% vs 29.4%, P <0.05), AGR2

■同行评议者卢晓梅, 教授, 研究员, 新疆医科大学第一附属医院临床医学研究院

李涵, 等. 人前梯度蛋白2在结肠癌组织中的表达及其意义 1065


■研发前沿目前国内外对人前梯度蛋白2(an-terior gradient-2, AGR2)的研究主要集中在两个方向 . 一方面是与肿瘤发生的相关性研究 , 研究结果表明其在一系列肿瘤组织中都存在异常表达 , 提示其与肿瘤的发生、发展相关. 另一方面是机制研究 , 主要包括在分子水平促进肿瘤发生、发展的机制 , 具体机制目前尚未清楚.

在结肠癌组织中的表达与年龄、性别无相关性(P >0.05), 与Dukes分期、组织学分级、淋巴结转移均显著相关(P <0.05).

结论: AGR2在结肠癌组织中的表达上调可能与结肠癌的发生、发展、转移相关, 有望成为结肠癌的早期诊断指标.


关键词: 人前梯度蛋白2; 结肠癌; 肿瘤标志物; 半定

量反转录-聚合酶链反应; 免疫印迹; 免疫组织化学

核心提示: 本研究发现人前梯度蛋白2(anter ior gradient-2, AGR2)mRNA及蛋白在结肠癌组织中

的表达明显高于癌旁正常组织, 且与淋巴结转移

相关, 提示AGR2在结肠癌组织中的表达上调可

能与结肠癌的发生、发展、转移相关, 有望成为

结肠癌的早期诊断指标.

李涵, 王进, 杨丽敏, 宁寒冰. 人前梯度蛋白2在结肠癌组织中的

表达及其意义. 世界华人消化杂志 2014; 22(8): 1064-1069

URL: http://www.wjgnet.com/1009-3079/22/1064.asp DOI: http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i8.1064

0 引言

结肠癌是临床常见的恶性肿瘤之一, 在我国常

见恶性肿瘤中, 发病率位于第5位[1], 且具有逐

年升高趋势, 因此结肠癌早期诊断日益重要. 众多研究发现人前梯度蛋白2(anterior gradient-2, AGR2)在多种人类肿瘤中过表达[2-7], 与肿瘤形

成和转移密切相关[8-10]. 最近研究发现前列腺癌

组织中AGR2异常表达, 而且AGR2在前列腺癌

患者尿液中过表达[11]. 基于AGR2在一些肿瘤组

织中过表达及易于检测等性质, AGR2可作为潜

在的肿瘤检测指标进一步研究. 国外最新研究发

现在结肠癌患者外周血中AGR2 mRNA明显升高[12], 且在多数结肠癌细胞系中AGR2高表达[13]. 目前AGR2在结肠癌组织中表达情况尚未见相

关文献报道, 本实验采用半定量PCR、免疫印

迹、免疫组织化学方法, 检测AGR2在结肠癌组

织中的表达情况, 探讨其在结肠癌发生、发展

过程中的作用及临床意义.

1 材料和方法

1.1 材料收集郑州大学第一附属医院2012-10/2013-05结肠癌手术切除标本68例, 所有标本收集均经

患者同意并签署知情同意书, 并通过伦理委员

会批准. 每例标本取材于癌组织及其癌旁组织

(距癌灶边缘5.0 cm及以上), 液氮10 min后置于

-80 ℃保存, 所有患者诊断均经病理证实, 术前

均未接受过放疗、化疗和生物治疗. 其中男33例, 女35例, 年龄32-84岁, 中位年龄55.4岁. Duke分期分为A期15例、B期16例、C期29例、D期8例. 按分化程度分为高分化17例、中分化

28例、低分化23例. 淋巴结转移32例, 无淋巴

结转移36例 . 取其中32例淋巴结转移组癌组

织及其对应癌旁组织行半定量-PCR及免疫印

迹. Trizol购自美国Invitrogen公司, RT-PCR试剂

盒购自上海生工公司, PCR引物序列由上海生

工公司合成, AGR2引物序列: 上游5'-CTGGC-CAGAGATACCACAGTC-3', 下游5'-AGTTG-GTCACCCCAACCTC-3', 产物片段101 bp; 以β-actin为内参基因. 兔抗人AGR2多克隆抗体购

自美国Abgent公司(Cat.AJ1020a); 兔抗人β-actin多克隆抗体购自北京博奥森公司(b s-0061R); HRP标记山羊抗兔二抗、ECL发光液、BCA蛋

白浓度测定试剂盒均购自碧云天; 即用型S-P试剂盒及DAB显色剂均购自北京博奥森生物技术

有限公司. 1.2 方法

1.2.1 Semi-quantitative RT-PCR检测: 组织总

RNA提取按照Trizol试剂盒提供的说明书操作, 提取总RNA经琼脂糖凝胶电泳, 采用紫外分光

光度法测定总RNA含量和纯度. 按逆转录试剂

盒说明书进行逆转录, AGR2反应条件为95 ℃ 5 min, 95 ℃ 30 s、55 ℃ 30 s、72 ℃ 45 s, 共30个循环, 终末延伸72 ℃ 5 min. 取PCR产物经琼脂

糖凝胶电泳, 凝胶成像分析系统进行电泳条带

分析, 用目的条带灰度值与β-actin条带灰度值的

比值表示标本相对mRNA水平. 1.2.2 Western blot检测: 采用RIPA裂解液分别提

取32例结肠癌组织及癌旁正常组织总蛋白, 按照蛋白定量试剂盒说明书BCA法进行总蛋白定

量, 取50 μg蛋白质样品进行10%SDS-PAGE凝胶

电泳后将蛋白转移至PVDF膜. 5%脱脂牛奶封闭

后, 加入1∶1000稀释的兔抗人AGR2多克隆抗

体、1∶200稀释的兔抗人β-actin多克隆抗体4℃孵育过夜, TBST洗涤后加入HRP标记山羊抗兔

二抗室温孵育1 h, TBST洗涤后ECL化学发光试

剂自显影, 照相. 以目的蛋白与β-actin的灰度比

进行半定量分析. 1.2.3 免疫组织化学检测: 全部68例标本均经

10%甲醛固定, 常规石蜡包埋, 4 μm厚连续切片, 常规脱蜡, 高温高压修复, 具体操作步骤严格按



■相关报道2 0 1 2 年 M a n u e l等通过检测结肠癌患者外周血中AGR2 mRNA, 提出 A G R 2 可作为检测结肠癌的潜在标志物. Lee等应用Western blot方法发现大多数结肠癌细胞系中AGR2异常表达 , 并提出AGR2可作为结肠癌生物免疫治疗的潜在分子靶标进行深入研究.

照试剂盒说明书进行. AGR2一抗浓度均为1∶100, 用PBS代替一抗作为空白对照, 用已知阳性

切片作为阳性对照. AGR2蛋白阳性信号定位于

细胞质, 呈黄色或棕黄色颗粒, 首先按染色强度

进行评分: 未染色为0分, 淡黄色为1分, 棕黄色

为2分, 深棕黄色为3分; 然后以阳性细胞比例进

行评分: 阴性细胞为0分, 阳性细胞<10%为1分, 11%-50%为2分, 51%-75%为3分, >75%为4分. 免疫组织化学染色结果以染色强度评分与阳性细

胞比例评分乘积表示, ≤3为阴性表达, >3为阳性

表达. 统计学处理采用SPSS17.0软件行统计学分

析, 结肠癌、癌旁正常组织中mRNA和蛋白表达

量数据采用mean±SD表示, 进行配对资料t检验, 免疫组织化学计数资料进行χ2检验, 以α = 0.05为检验水准. P <0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 半定量RT-PCR结果 AGR2 mRNA在结肠

癌组织、癌旁组织中相对表达量分别为0.95±0.03、0.21±0.06, 结肠癌中表达量明显高于癌

旁正常组织(P <0.05, 表1, 图1). 2.2 Western blot结果 AGR2在结肠癌组织、癌

旁组织中相对表达量分别为0.93±0.03、0.31±0.02, 结肠癌组织中表达量明显高于癌旁正常组

织(P <0.05, 表1, 图2). 2.3 免疫组织化学结果 AGR2在结肠癌组织、

癌旁组织中阳性表达率分别为75%(51/68)、29.4%(20/68), 结肠癌组织阳性表达率明显高于

癌旁正常组织(χ2 = 28.32, P <0.05), (表2, 图3). 2.4 AGR2在结肠癌组织中表达情况与结肠癌

患者临床病理参数之间的关系 AGR2在结肠癌

中的表达与年龄、性别无相关性(P >0.05), 与Dukes分期、组织学分级均有关(P <0.05)(表3).

3 讨论

随着人们生活水平提高、饮食习惯改变, 我国结

肠癌的发病率迅速上升[14], 且结肠癌的发病呈年

轻化[15]. 早期结肠癌常无症状, 随着癌肿的增大

与并发症的发生才出现症状, 多数患者确诊时已

处中晚期, 8%-25%已发生肝转移. 目前结肠癌的

治疗是以手术为主, 术后辅助化疗为了减少复发

与转移, 5年生存率徘徊在25%-50%之间[16]. 因此

结肠癌早期诊断在临床中越来越重要. A G R2 基因位于染色体7p21 .3 , 编码一

种分泌性蛋白质 , 是非洲爪蛙黏液腺基因

xAG2 (xenopus laevis anterior gradient-2)的人型

同源物[17]. AGR2最早由Kuang等[18]在雌激素受

体阳性表达的乳腺癌细胞株差异表达中发现. 目前国内外对AGR2的研究主要集中在两个方

向. 一方面是与肿瘤发生的相关性研究, 相关研

究结果表明其在一系列肿瘤组织中都存在异常

表达, 例如胃癌[2]、卵巢癌[3]、乳腺癌[19-20]、前

列腺癌[21,22]、胰腺癌[23]等肿瘤中高表达, 提示

其与肿瘤的发生、发展相关[24]. Ramachandran等[25]发现AGR2在转移性胰腺癌细胞中高表达, 而抑制AGR2表达后肿瘤细胞生长受到明显抑

制, 侵袭行为明显减少, 且细胞对于抗肿瘤药物

表 1 AGR2 mRNA及蛋白表达条带灰度分析比值 (n = 68, mean±SD)

分组 AGR2 mRNA AGR2蛋白

癌组织 0.95±0.03a 0.93±0.03a

癌旁组织 0.21±0.06 0.31±0.02

aP<0.05 vs 癌旁组织. AGR2: 人前梯度蛋白2.

AGR2

β-actin

M T1 N1 T2 N2

图 1 AGR2 mRNA在结肠癌组织及其对应癌旁正常组织中表达情况. M: DL500 DNA Marker; T: 结肠癌组织; N: 癌旁

组织. AGR2: 人前梯度蛋白2; β-actin: β-肌动蛋白.

AGR2

β-actin

T1 N1 T2 N2

图 2 AGR2在结肠癌组织及其对应癌旁正常组织中表达情况. T: 结肠癌组织; N: 癌旁组织. AGR2: 人前梯度蛋白2;

β-actin: β-肌动蛋白.

表 2 AGR2在结肠癌及癌旁组织中的表达 [n = 68, n (%)]

组织类型 AGR2

阳性 χ2值 P 值

癌旁组织 20(29.4) 28.32 0.000

癌组织 51(75)

AGR2: 人前梯度蛋白2.



■创新盘点目前在结肠癌组织中AGR2的表达情况尚未见相关报道. 本实验应用半定量RT-PCR、Western blot及免疫组织化学方法检测结肠癌组织中AGR2 mRNA及蛋白表达情况.

的敏感性增加. Zhang等[26]发现过量AGR2表达

可以促进前列腺癌细胞的侵袭行为和迁移能

力, 沉默AGR2后其侵袭行为和迁移能力受到抑

制. Hrstka等[27]在研究AGR2在乳腺癌抗激素药物

耐药所起的作用时, 发现使用他莫昔芬治疗后, AGR2的表达量有所上升, 提示AGR2可能与乳

腺癌耐药性有关. 上述研究表明AGR2可能与肿

瘤转移及耐药有关, 这为AGR2作为肿瘤诊断指

标和治疗靶点进一步研究提供支持. 另一方面是

机制研究, 主要包括在分子水平促进肿瘤发生、

发展的机制. 目前陆续发现了一些与AGR2结合

的蛋白, 例如人肠黏蛋白(mucin2, MUC2)[28,29]、

ATP结合蛋白reptin[30]等. Dong等[31]发现AGR2通过激活Yes相关蛋白(Yes-associated protein, YAP)去磷酸化, 来诱导双调蛋白(amphiregulin,

AREG)的表达, 从而促进肿瘤的形成. 其中YAP为新发现的信号转导通路Hippo通路下游主要

的转录因子[32], 表明AGR2与Hippo信号通路、

EGF信号通路在促肿瘤形成过程中相关. 现阶段

对AGR2促进肿瘤形成、转移的具体分子机制

尚不清楚, 可作为潜在肿瘤标志物进一步研究. 国外相关研究发现, A G R2在结肠癌患者

外周血及结肠癌细胞系中异常表达. Valladares-Ayerbes等[12]通过检测结肠癌患者外周血中AGR2 mRNA, 提出AGR2可作为检测结肠癌的潜在标

志物. Lee等[13]应用Western blot方法发现大多数

结肠癌细胞系中AGR2表达上调, 例如DK01、DLD1、HCT-8等, 提出AGR2可作为结肠癌生物

免疫治疗的潜在分子靶标进行深入研究. 目前在

结肠癌组织中AGR2的表达情况尚未见相关报道. 本实验应用半定量RT-PCR、Western blot

及免疫组织化学方法检测结肠癌组织中AGR2 mRNA及蛋白表达情况. 本实验结果显示AGR2 mRNA及蛋白在结肠癌组织中的表达明显高于癌

旁正常组织, 差异具有统计学意义, 且在结肠癌组

织中的表达随着临床分期进展、分化程度降低, 其表达水平不断升高, 与国外文献报道结肠癌患

者外周血及结肠癌细胞系中表达情况基本一致, 提示AGR2高表达与结肠癌的发生、发展有关.

本研究结果还发现淋巴结转移的结肠癌组

织中AGR2阳性表达率明显高于无淋巴结转移

的结肠癌组织, 提示AGR2高表达与结肠癌的

淋巴结转移有关. 结合国外研究结果, 可推测

AGR2异常表达可能促进结肠癌的发生、发展

及转移, 因此AGR2可作为结肠癌潜在肿瘤标志

物进行深入研究.

4 参考文献

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图 3 免疫组织化学检测AGR2在结肠癌及癌旁正常组织中表达(SP×200). A: 结肠癌组织; B: 对应癌旁组织.

A B

表 3 AGR2表达与结肠癌临床病理因素之间的关系 n (%)

临床病理因素 n AGR2

+ χ2值 P值

年龄(岁) 0.982 0.322

≤55 29 20(69)

>55 39 31(79.5)

性别 0.962 0.327

男 33 23(69.7)

女 35 28(80.0)

Dukes分期 8.715 0.003

A+B 31 18(58.1)

C+D 37 33(89.2)

分化程度 7.906 0.005

高、中分化 45 29(64.4)

低分化 23 21(95.7)

淋巴结转移 7.870 0.005

无 36 22(61.6)

有 32 29(90.6)

AGR2: 人前梯度蛋白2.



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■应用要点AGR2有可能作为结肠癌早期诊断的肿瘤标志物, 并有可能成为结肠癌生物免疫治疗的潜在分子靶标.



26 Zhang Y, Ali TZ, Zhou H, D'Souza DR, Lu Y, Jaffe J, Liu Z, Passaniti A, Hamburger AW. ErbB3 bind-ing protein 1 represses metastasis-promoting gene anterior gradient protein 2 in prostate cancer. Cancer Res 2010; 70: 240-248 [PMID: 20048076 DOI: 10.1158/0008-5472.CAN-09-2904]

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■同行评价本文作者分析并探讨人AGR2的表达与临床病理学的关系, 为AGR2作为潜在的肿瘤检测指标进一步提供了理论依据. 该研究具有较好的创新性, 实验对照设置完整, 行文较为流畅.

朱明月, 夏华, 李孟森, 海南省肿瘤发生和干预重点实验室海南医学院海南省海口市 571199朱明月, 海南大学农学院海南省海口市 570228夏华, 广西医科大学研究生学院广西壮族自治区南宁市 530021李孟森, 海南医学院分子生物学重点实验室海南省海口市 571199 朱明月, 助理研究员, 主要从事肿瘤分子生物学方面的研究. 国家自然科学基金资助项目, Nos. 81360307, 81260306, 81160261, 31060164, 30960153教育部新世纪优秀人才支持计划基金资助项目, No. NCET-10-0124教育部科学技术研究重点基金资助项目, No. 211146海南省重点科技基金资助项目, No. DZXM20110038海南省自然科学基金资助项目, Nos. 309034, 310044 作者贡献分布: 朱明月与夏华负责文献资料的收集、查阅及整理; 朱明月负责论文的撰写; 李孟森负责对论文内容格式的设计与审校. 通讯作者: 李孟森, 教授, 571199, 海南省海口市龙华区学院路3号, 海南省肿瘤发生和干预重点实验室, 海南医学院. [email protected]电话: 0898-66895322收稿日期: 2013-12-06 修回日期: 2014-01-13接受日期: 2014-01-24 在线出版日期: 2014-03-18

Alpha fetoprotein can induce malignant transformation of liver cells and be used as a therapeutic target for hepatocellular carcinoma

Ming-Yue Zhu, Hua Xia, Meng-Sen Li

Ming-Yue Zhu, Hua Xia, Meng-Sen Li, Hainan Provincial Key Laboratory of Carcinogenesis and Intervention, Hainan Medical College, Haikou 571199, Hainan Province, China Ming-Yue Zhu, College of Agriculture, Hainan University, Haikou 570228, Hainan Province, ChinaHua Xia, College of Postgraduate, Guangxi Medical Uni-versity, Nanning 530021, Guangxi Province, ChinaMeng-Sen Li, Key Laboratory of Molecular Biology of Hain-an Medical College, Haikou 571199, Hainan Province, China Supported by: National Natural Science Foundation of China, Nos. 81360307, 81260306, 81160261, 31060164, and 30960153; Program for New Century Excellent Talents in University of China, No. NCET-10-0124; Key Program of Science and Technology, Ministry of Education of China, No. 211146; Key Program of Science and Technology of Hainan Province, No. DZXM20110038; Natural Science Foundation of Hainan Province, Nos. 309034 and 310044Correspondence to: Meng-Sen Li, Professor, Hainan Pro-vincial Key Laboratory of Carcinogenesis and Intervention, Hainan Medical College, 3 Xueyuan Road, Longhua Dis-trict, Haikou 571199, Hainan Province, China. [email protected]


[email protected]


文献综述 REVIEW

甲胎蛋白具有诱导肝细胞恶性转化的生物学功能及其作为肝癌治疗的新靶点

朱明月, 夏华, 李孟森

®

■背景资料肝细胞癌(hepato-cellular carcinoma, HCC)在全球范围内肿瘤相关性死亡因素中排名第3, 其预防和治疗是世界性医学难题, 至今仍缺乏有效防治手段. 甲胎蛋白(alpha feto-protein, AFP)是目前临床上用于诊断肝癌的高特异性标志物, 但其在肿瘤的发生与发展过程中的作用尚不清楚. 本文综合概括了AFP在肝癌发生发展过程中的生物学作用与机制研究的最新成果.

Received: 2013-12-06 Revised: 2014-01-13Accepted: 2014-01-24 Published online: 2014-03-18

AbstractAlpha-fetoprotein (AFP) is associated with the development of hepatocellular carcinoma (HCC) and widely used as a golden tumor marker for diagnosing HCC since the AFP gene is activated in the early stage of malignant transformation of liver cells. However, the molecular mechanisms responsible for the role of AFP in hepatocarcino-genesis remain poorly understood. Recently, we found that hepatitis B virus (HBV) preferentially induces the expression of AFP when triggering malignant transformation of hepatocytes, and AFP activates phosphoinositide-3-kinase (PI3K)/protein kinase B (AKT) signaling by inhibiting the activity of phosphatase and tensin homolog deleted on chromosome ten (PTEN). Our results also indicated that AFP not only impedes all-trans retinoid acid receptor-β (RAR-β) regulated expression of target genes, but also blocks the transduction of apoptotic signaling by suppress-ing the activity of Caspase3. Inhibited expression of AFP is able to augment HCC sensitivity to tumor necrosis factor-related apoptosis-induced ligand (TRAIL) and all-trans retinoid acid. These data indicate that AFP can drive the malignant transformation of liver cells and antagonize apoptosis induced by agents for HCC. Taken together, these findings suggest that AFP may drive the malignant transformation of liver cells and can be used as a target for therapy of HCC.


Key Words: Alpha fetoprotein; Malignant transforma-tion; Liver cells; Apoptosis; Hepatocellular carcinoma

Zhu MY, Xia H, Li MS. Alpha fetoprotein can induce malignant transformation of liver cells and be used as a therapeutic target for hepatocellular carcinoma. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2014; 22(8): 1070-1075 URL: http://www.wjgnet.com/1009-3079/22/1070.asp DOI: http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i8.1070

■同行评议者戴朝六, 教授, 中国医科大学第二临床学院(盛京医院)肝胆外科

朱明月, 等. 甲胎蛋白具有诱导肝细胞恶性转化的生物学功能及其作为肝癌治疗的新靶点 1071


■研发前沿AFP 基因在肝癌的演进过程其表达发生改变 , 特别是在肝炎病毒的胁迫下其基因从关闭到开放的表观遗传修饰改变. 所以研究AFP基因以及其翻译后的表观遗传修饰改变是探索AFP功能的关键问题 , 也是探索AFP作为治疗肝癌新靶点的核心问题.

摘要甲胎蛋白(alpha fetoprotein, AFP)在肝癌发生过程中所起的生物学作用一直是个谜. 由于其是肝癌细胞高特异性表达的蛋白质, 临床上作为诊断肝癌的金标准, 但是AFP在肝癌发生过程如何发挥作用并不清楚. 最近作者的研究发现, 乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, HBV)诱导肝细胞恶性转化的过程, 优先激活AFP 基因表达; 而且AFP通过抑制人第10号染色体缺失的磷酸酶及张力蛋白同源的蛋白(phosphatase and tensin homolog deleted on chromosome ten)活性促进磷脂酰肌醇-3-激酶(phosphoinositide-3-kinase)/蛋白激酶B(protein kinase B)等生长信号途径; 笔者研究也发现AFP具有信息调控分子样作用, AFP不仅能与维甲酸受体-β(retinoic acid receptor-beta, RAR-β)结合, 阻遏RAR-β进入细胞核内调节靶基因的表达, 同时也能抑制Caspase3的活性, 阻断凋亡信号的传递. 靶向抑制AFP表达能增加肝癌细胞对肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体(tumor necrosis factor-related apoptosis inducing l igand)和全反式维甲酸(al l t rans retinoid acid)的敏感性. 提示AFP不仅有驱动肝细胞恶性转化的生物学作用, 而且其还具有抗凋亡诱导的功能. 新发现AFP的这些功能, 预示其是肝细胞恶性转化的先锋因子以及肝癌细胞耐药的新靶点, 为肝癌的生物治疗提供新的思路和策略.


关键词: 甲胎蛋白; 肝细胞恶性转化; 细胞凋亡; 肝

癌治疗

核心提示: 该文综述了甲胎蛋白(alpha fetoprotein, AFP)在肝癌发生发展过程中的生物学作用与机

制研究的最新成果, 显示AFP不仅有驱动肝细胞

恶性转化的生物学作用, 而且其还具有抗凋亡诱

导的新功能, 所以研究AFP对肝细胞恶性转化信

号的调控作用以及对癌基因表达的调节机制是

探索AFP发挥其驱动肝癌细胞恶性行为的生物学

作用的关键问题, 也是利用AFP作为治疗肝癌新

靶点的前期基础研究.

朱明月, 夏华, 李孟森. 甲胎蛋白具有诱导肝细胞恶性转

化的生物学功能及其作为肝癌治疗的新靶点 . 世界华人

消化杂志 2014; 22(8): 1070-1075 URL: ht tp: / /www.wjgnet.com/1009-3079/22/1070.asp DOI: http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i8.1070

0 引言

肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)是严重

威胁人类健康的重大疾病, 是癌症发病谱中最

常见的癌症类型之一, 在全球范围内肿瘤相关

性死亡因素中排名第3位[1,2], 全球每年有超过60万新发病例. 肝癌的发生与肝炎病毒感染密切

相关, 由于我国是肝炎病毒感染的高发国家, 因而我国肝癌发病率远高于世界平均水平, 我国

每年约有11万例死于肝癌[3]. 肝癌发生过程有很

大的隐蔽性, 且有易发生早期转移、浸润至邻

近及更远组织的倾向, 所以肝癌的预防和治疗

是世界性医学难题, 至今仍缺乏有效防治手段. 因而预警肝癌发生以及肝癌发病机制的研究受

到国内外医学界和生命科学界的广泛关注. 由于甲胎蛋白(alpha fetoprotein, AFP)是目前临床

上用于诊断肝癌的高特异性标志物, 所以近期

对AFP在肝癌发生过程发挥的作用进行一系列

研究, 试图探索AFP在肝细胞恶性转化、肝癌细

胞增殖和调控过程中的作用机制, 对重新认识

AFP的生物学功能及其在肝癌靶向治疗的价值

有重要的科学意义.

1 乙型肝炎病毒对AFP表达的优先选择性在肝

细胞恶性转化过程的作用

肝细胞感染乙型肝炎病毒(hepat i t i s B v i rus, HBV)诱导AFP表达激活癌形成信号. HBV是诱

发肝癌的重要因素, 80%以上的肝癌发生与感

染HBV或丙型肝炎病毒有关[4-6]. 尽管HBV没有

直接诱导肝细胞恶性转化的功能[7,8], 但是HBV的X蛋白(hepatitis B virus X, HBx)则能通过调

节细胞内的信号传递, 包括激活磷脂酰肌醇-3-激酶(phosphoinositide-3-kinase, PI3K)/蛋白激酶

B(protein kinase B, AKT)信号, 促进肝细胞的恶

性转化[9,10]和癌细胞的抗凋亡[11], 并且有诱导肝

癌血管生成和促进癌细胞转移的作用[12]. AFP是肝癌细胞合成的高特异性蛋白质, 许多肝癌患

者(70%-80%)在发病期间有AFP基因高表达的

特征. AFP是一种胚原蛋白, 其基因在胎儿发育

过程开放表达, 而在人出生两年后基本处于关

闭状态, 但是在成年人肝细胞恶性转化的早期, 肝细胞内的AFP基因重新被激活而大量表达, 所以在临床上, AFP被用作诊断肝癌的经典肿瘤标

志物和金标准, 但是, 肝癌细胞分泌的AFP在肝

癌发生过程中发挥何种作用并不清楚. 大量研

究发现, AFP具有刺激肝癌细胞增殖的功能[13-16], 近期作者研究发现, AFP具有激活PI3K/AKT信号的功能, 通过该信号途径诱导癌基因Ras、Src等的表达, 促进肝癌细胞增殖[17], 这些研究结果



■相关报道目前研究已经证明AFP和肝细胞的恶性转化密切相关, 提示AFP可能是一个诱导肝癌发生的重要分子, 而且肝炎病毒感染肝细胞后通过抑制p53对AFP启动子的阻遏作用促进AFP表达, 肝炎病毒利用AFP激活肿瘤发生相关信号或癌基因表达诱导肝细胞恶性转化以及肝癌细胞的生长和转移.

提示, AFP具有诱导肝癌细胞增殖的生物学功

能. 然而在肝细胞感染乙型肝炎病毒后是否通

过激活AFP基因表达, 驱动肝细胞恶性转化? 因为AFP表达是肝细胞恶性转化过程的早期事件, 暗示AFP基因表达可能与肝细胞恶性转化密切

相关. 有研究表明, HBx能通过抑制p53对AFP基因的阻遏作用, 导致AFP基因被激活而表达[18,19], 由于HBx具有激活PI3K/AKT信号传递诱导肝癌

发生的功能[20,21], 所以可以确定, PI3K/AKT活化

与HBx诱导肝癌发生密切相关, 但是HBx如何激

活PI3K/AKT信号并不清楚. 近期作者用在体的

肝癌标本以及体外细胞研究HBx在诱导肝细胞

恶性转化过程中AFP发挥的作用, 研究结果表

明, 在HBx诱导肝细胞恶性转化的进程中, AFP优先于其他癌基因如Src、Ras等基因的表达, 进一步研究发现, AFP能激活PI3K/AKT信号, 通过

该信号途径促进Src、Ras蛋白的合成[22], 这些研

究结果, 提供一条清晰的信息调节通路: HBx抑制p53对AFP启动子的阻遏活性, AFP表达升高, 激活PI3K/AKT信号, 诱导Src、Ras等基因的表

达, 促进肝细胞恶性转化. 所以, HBx对AFP表达

的优先选择性具有间接激活PI3K/AKT的作用, 提示HBx通过AFP促进肝细胞恶性转化和细胞

增殖, 这是HBx诱导肝癌发生的重要环节, 解释

了临床上能在早期肝癌患者检测到AFP表达, 以及AFP可做为肝癌特异性标志物的内在机制.

2 AFP对肝癌细胞增殖和抗凋亡的影响

AFP与肿瘤细胞增殖和凋亡的相关性. AFP是肝

癌细胞表达的高特异性蛋白质, 肝炎病毒是诱

发肝癌的关键生物因素, 在活动性肝炎或肝硬

化后期, 血清中可检验出高含量的AFP存在, 这是肝细胞向肝癌转化的重要标志. 一些研究发

现AFP在肿瘤发生过程中所起的作用, 表现出

“双向性”, 对于乳腺癌细胞, 其有抑制癌细胞

增殖作用[23-27], 但是AFP基因的转录抑制因子

ATBF1A的高表达能增加乳腺癌患者良好的预

后效果[28]; 对于消化系肿瘤, AFP的表达与肿瘤

的增殖和转移密切相关, 近期研究发现AFP能促

进胃癌细胞的增殖和转移[29-32]; 对于肝癌, 早期

研究已经发现AFP具有促进肝癌细胞增殖的生

物学功能[13,14], 近期Hung等[33]用66例肝癌患者

的癌组织和其配对的肝组织为对象, 采用蛋白

质杂交和免疫组织化学方法观察发现, 抑制AFP表达的转录调节因子同源盒基因(LM hemeobox gene-4, LHX4 )在癌组织表达明显降低, 提示AFP

的高表达具有促进肝癌发生的生物学作用, 而且Ho等[34]研究发现纤维细胞生长因子受体-4通过其介导的信号促进AFP表达从而驱动肝癌发

生的进程; 体外和动物实验也证明抑制AFP的表

达能有效的诱导肝癌细胞在体内的凋亡[35-37]. 作者的研究结果也表明, AFP与其受体结合, 通过

激活Ca2+信号途径, 促进癌基因c-fos、c-jun、ras等基因的表达, 刺激肝癌细胞生长[15,38]. 这些研

究结果显示, AFP在肝癌的发生过程中具有促进

癌细胞增殖作用, 提示AFP有抗凋亡诱导的生物

学功能.

3 AFP作为治疗肝癌新靶点的科学依据

AFP是肝癌细胞耐药的新靶点. 尽管AFP能促进

肝癌细胞增殖, 但是AFP通过何种机制促进肝癌

细胞增殖并不清楚, 而且AFP是否通过促增殖的

方式对抗凋亡诱导? 研究已经发现, 肝癌细胞不

仅能抵抗体内分泌的TRAIL等细胞因子诱导的

凋亡[39], 而且也有耐受化学药物毒性的特性[40], 但是肝癌细胞内哪些因子在肝癌耐药过程中发

挥重要作用, 是研究生物治疗肝癌的重大问题. Tang等[41]和Gao等[42]研究发现靶向抑制AFP表达, 能阻止肝癌细胞的增殖并能诱导肝癌细胞

凋亡. AFP是肝癌细胞分泌的高特异性蛋白, 笔者推测, 在肝癌的发生过程中, 癌细胞高表达的

AFP不仅仅作为一个标志物, 而是具有调控细胞

生长的细胞因子, 因为按照细胞高度利用蛋白

质特性, 其不可能合成一种没有生物活性的蛋

白质, 所以肝癌细胞表达AFP在细胞内外必定有

曾未发现的生物学功能. 我们近期已经发现在

人肝癌细胞[15]、人子宫颈癌细胞[43]、NIH3T3细胞[44]膜表面存在不同亲和常数的受体, 既然有

受体的存在, 就有其调节细胞生长活性的可能

性. 我们研究发现, AFP与细胞膜受体结合后能

通过影响细胞内的第二信息物质cAMP和Ca2+

等的浓度, 从而调控转录调节因子的作用, 影响

癌基因的表达[15,43]; 尽管有些肝癌患者的血清

检测AFP的含量是阴性, 但是, 并不是这些患者

的肝癌细胞不合成AFP, 可能的原因是癌细胞

合成的AFP并不分泌到血液, 或者分泌的AFP与肝癌细胞膜上的受体结合的缘故, 这些在细胞

内的AFP或与受体结合的AFP发挥同样的抗凋

亡作用. 作者研究发现, 肝癌细胞内的AFP选择

性与促进凋亡信号的关键物质Caspase3结合, 抑制TRAIL受体介导的信号传递[45], 而且AFP还具

有抑制全反式维甲酸受体RAR-β的功能, 阻止



■创新盘点乙型肝炎病毒(hepatitis B virus, H B V ) 诱导肝细胞恶性转化的过程, 优先激活AFP基因表达; AFP具有抑制PTEN的生物学功能, 导致肝癌细胞耐受全反式维甲酸诱导的凋亡; AFP能抑制Caspase3的活性, 阻断凋亡信号的传递. 本文综合介绍了AFP的这些新功能.

RAR-β向胞核转移, 抑制其转录功能, 而RAR-β是一个重要的肿瘤抑制因子, 其能抑制survivin等基

因的表达, 所以AFP也能通过抑制RAR-β的作用

调控survivin等基因的表达[46]. 近期研究发现, AFP通过抑制RAR-β导致可诱导生长抑制和DNA损

伤的蛋白153(growth arrest-DNA damage-inducible 153, GADD153)表达下降[47]以及Fn14表达升高[48], 因为GADD153是诱导肿瘤细胞凋亡的细

胞因子, 而Fn14则是促进肿瘤细胞增殖蛋白, 也就是AFP不仅影响凋亡信号的传递, 同时也能影

响凋亡相关基因的表达, 通过这些作用方式增

加肝癌细胞抵抗ATRA的作用. 近期作者研究也

发现, AFP能与PTEN结合, 通过抑制PTEN的酶

活性, 激活肝癌细胞内PI3K和AKT活性, 通过激

活PI3K/AKT信号途径促使肝癌细胞耐受凋亡的

诱导[17,49,50]. 这些研究结果提示, AFP是肝癌细胞

耐受凋亡诱导的一个关键的靶分子, 分泌在细

胞外的AFP, 不仅通过与其受体的作用, 激活生

长信号的传递; 而且细胞内的AFP也能通过抑制

凋亡信号的转导和激活生长信号的传递, 促使

肝癌细胞耐受化学药物和生物药物诱导的凋亡. 所以, AFP的抗凋亡作用不仅通过促增殖而且也

能通过抑制凋亡信号以及激活生长信号的作用

对抗体内细胞因子、化学药物诱导凋亡. 这些

研究, 逐步揭示了甲胎蛋白所隐藏的生物学功

能及其作用机制, 这是AFP具有信息调节分子样

作用和作为靶分子治疗肝癌的新发现, 为肝癌

的生物治疗提供新的策略, 也将为肝癌的药物

治疗带来新希望.

4 发现AFP新功能的科学意义

目前, AFP在肝癌的发生和抗凋亡过程中的作用

机制并没有完全清楚, 当前的研究结果已经显示, AFP在肝癌的发生过程中发挥关键性作用, 而且

其已经是医学界公认的为数不多的高特异性肿

瘤标志物, 其生物学功能得到广泛的关注. 由于

AFP基因在肝癌的演进过程并未发现与耐药相

关的任何突变, 而是基因表达发生改变, 特别是

在肝炎病毒的迫胁下其基因如何从关闭到开放

的表观遗传修饰改变, 不同于突变, 表观遗传改

变是细胞快速应对环境变化的重要机制. 所以研

究AFP基因以及其翻译后的表观遗传修饰改变

是探索AFP功能的关键问题, 也是探索AFP作为

治疗肝癌新靶点的核心问题. 深入研究AFP基因

表观遗传学的改变, 不仅能阐明AFP在病毒性肝

癌发生过程的作用机制, 而且能揭示AFP所隐藏

的生物学功能, 对认识肝癌发生、转移、耐药和

靶向生物治疗有非常重要的临床意义.

5 结论

AFP在HBV驱动肝细胞恶性转化过程中发挥重

要的促进作用, AFP不仅能预警肝癌发生, 而且

也能促进肝癌细胞增殖和癌细胞转移, 以及对

抗药物诱导的肝癌细胞凋亡, AFP可作为肝癌治

疗的新靶点.

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■应用要点AFP不仅有驱动肝细胞恶性转化的生物学作用, 而且其还具有抗凋亡诱导的功能. 新发现AFP的这些功能, 预示其是肝细胞恶性转化的先锋因子以及肝癌细胞耐药的新靶点, 为肝癌的生物治疗提供新的思路和策略.



36 Zhang L, He T, Cui H, Wang Y, Huang C, Han F. Effects of AFP gene silencing on apoptosis and proliferation of a hepatocellular carcinoma cell line. Discov Med 2012; 14: 115-124 [PMID: 22935208]

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■同行评价本文详细回顾了近年有关AFP在肝癌发生过程中作用的相关研究, 尤其重点介绍了AFP在肝细胞恶性转化、肝癌细胞增殖和调控过程中的作用机制, 对深入认识AFP的生物学功能及其在肝癌靶向治疗的价值有重要的理论与实践意义. 该文总体上反映了该领域的研究水平, 有较高的学术价值.

齐国卿, 谢瑞霞, 张德奎, 兰州大学第二医院消化内科甘肃省兰州市 730000齐国卿, 在读硕士, 主要从事炎症性肠病与消化系肿瘤相关的研究.国家自然科学基金资助项目, No. 81272661 作者贡献分布: 本文综述由齐国卿与谢瑞霞完成; 张德奎审校. 通讯作者: 张德奎, 教授, 主任医师, 730000, 甘肃省兰州市城关区萃英门82号, 兰州大学第二医院消化内科. [email protected]收稿日期: 2013-12-16 修回日期: 2014-01-15接受日期: 2014-01-18 在线出版日期: 2014-03-18

Role of enteric glial cells in inflammatory bowel disease

Guo-Qing Qi, Rui-Xia Xie, De-Kui Zhang

Guo-Qing Qi, Rui-Xia Xie, De-Kui Zhang, Department of Gastroenterology, the Second Hospital of Lanzhou Univer-sity, Lanzhou 730000, Gansu Province, ChinaSupported by: National Natural Science Foundation of China, No. 81272661Correspondence to: De-Kui Zhang, Professor, Chief Phy-sician, Department of Gastroenterology, the Second Hos-pital of Lanzhou University, 82 Cuiyingmen, Chengguan District, Lanzhou 730000, Gansu Province, China. [email protected]: 2013-12-16 Revised: 2014-01-15Accepted: 2014-01-18 Published online: 2014-03-18

AbstractThe etiology and pathogenesis of inflammatory bowel disease are currently unknown. It is gener-ally believed that persistent intestinal infection, in-testinal mucosal barrier defect, intestinal mucosal immune dysregulation and genetic and environ-mental factors together contribute to the pathogen-esis of inflammatory bowel disease. Several studies have demonstrated that enteric glial cells play an important role in maintaining the integrity of intes-tinal mucosal barrier. Enteric glial cell deficiency in mice leads to the destruction of integrity of intestinal mucosal barrier, increases mucosal per-meability, and results in intestinal inflammation, hemorrhage and necrosis. This article discusses the role of enteric glial cells in the occurrence and development of inflammatory bowel disease.



[email protected]


文献综述 REVIEW

肠神经胶质细胞在炎症性肠病发生发展中作用的研究进展

齐国卿, 谢瑞霞, 张德奎

®

■背景资料炎症性肠病 ( i n -flammatory bowel disease, IBD)包括克罗恩病和溃疡性结肠炎 , 其病因和发病机制目前尚不清楚 , 大多数学者认为持续肠道感染、肠黏膜屏障缺损、肠黏膜免疫调节异常、遗传和环境等因素共同参与了其发生过程. 肠神经胶质细胞(enteric glial cell, EGC)可通过自身及分泌的细胞因子等在维护肠黏膜屏障完整、纠正肠黏膜免疫异常方面起重要的作用.

Key Words: Enteric glial cells; Inflammatory bowel disease; Ulcerative colitis; Crohn’s disease

Qi GQ, Xie RX, Zhang DK. Role of enteric glial cells in inflammatory bowel disease. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2014; 22(8): 1076-1080 URL: http://www.wjgnet.com/1009-3079/22/1076.asp DOI: http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i8.1076

摘要目前炎症性肠病(inflammatory bowel disease, IBD)病因及发病机制尚不清楚, 大多数学者认为持续肠道感染、肠黏膜屏障缺损、肠黏膜免疫调节异常、遗传和环境等因素共同参与了其发生过程. 近来有研究显示肠神经胶质细胞在维持肠黏膜屏障的完整方面发挥重要作用, 肠神经胶质细胞的缺失会导致小鼠肠黏膜屏障完整性丧失, 通透性增加, 产生肠道炎症, 出血及坏死等IBD的表现. 本文就肠神经胶质细胞在IBD发生发展中的作用研究现状作一综述.


关键词: 肠神经胶质细胞; 炎症性肠病; 溃疡性结肠

炎; 克罗恩病

核心提示: 神经胶质细胞(enteric glial cell, EGC)可能在肠道炎症-不典型增生-癌变演进序列中发

挥重要作用, 肠道慢性炎症时EGC网络逐渐遭破

坏, EGC数量减少, 保护性作用减弱, 使得炎-癌进程得以进行. 如果在炎症性肠病(inflammatory bowel disease)发病后, 能够保护EGC或者适时补

充EGC分泌的各种因子, 很有可能阻断炎-癌进

程, 缓解肠道炎症反应, 减小癌变几率.

齐国卿, 谢瑞霞, 张德奎. 肠神经胶质细胞在炎症性肠病发生发展

中作用的研究进展. 世界华人消化杂志 2014; 22(8): 1076-1080


0 引言

炎症性肠病(inflammatory bowel disease, IBD)包括克罗恩病(Crohn's disease, CD)和溃疡性结肠

■同行评议者万军, 教授, 中国人民解放军总医院南楼老年消化科

齐国卿, 等. 肠神经胶质细胞在炎症性肠病发生发展中作用的研究进展 1077


■研发前沿越来越多研究表明 IBD时EGC可通过自身及分泌多种细胞因子改善肠黏膜屏障功能 , 缓解肠道炎症 . 同时其分泌的细胞因子也可作用于EGC本身, 反馈性调节其增殖、凋亡及分泌功能 . 但具体作用机制尚不清楚, 亟待进一步研究.

炎(ulcerative colitis, UC), 其病因和发病机制尚

不清楚, 目前大多学者认为持续肠道感染、肠

黏膜屏障缺损、肠黏膜免疫调节异常、遗传和

环境等因素共同参与了IBD发生过程[1-4]. 研究发

现肠神经胶质细胞(enteric glial cell, EGC)的缺

失会导致肠黏膜屏障完整性丧失, 通透性增加, 产生肠道炎症, 出血及坏死等炎症性肠病的表

现[5-8], 提示EGC在维持肠黏膜屏障的完整性、

IBD发病方面发挥重要作用. 此外, 越来越多研

究表明EGC在肠道神经-内分泌-免疫网络中扮

演重要角色, 可能通过自身及分泌的神经营养

因子、神经多肽及细胞因子等对IBD的发生发

展有错综复杂的影响[9,10], 现就其在IBD发生发

展中的作用研究进展作一综述.

1 EGC概述

EGC来源于神经外胚层, 是肠神经系统(enteric nervous system, ENS)的主要成员之一, 主要分

布于肠壁黏膜下丛和肠肌间丛神经节[11]. 此外, EGC伸出多个突起与神经元和EGC之间相互连

接, 在整个胃肠道形成广泛的网络[12], 不仅分布

于肌层、黏膜下层, 黏膜固有层也有, 最远可达

肠绒毛的顶端[13-15]. 成熟EGC表达肠胶质原纤维

酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein, GFAP)、钙

结合蛋白S100B、p57NGFR、Sox8/9/10等[16,17]. 先前认为EGC主要有营养和支持神经元, 参与

肠道内神经活动的整合和调节, 维持内环境稳

定, 调节肠黏膜血管等功能[18,19]. 而现在研究证

实EGC缺失会导致肠黏膜屏障破坏, 通透性增

加, 产生严重的肠道炎症反应[8,20]. EGC还可通过

分泌多种神经营养因子、神经多肽和细胞因子, 包括GDNF、NGF、neurotrophin-3、GSNO、

P物质、NPY、CCK、VIP、甘丙肽、生长抑

素、白介素-1β(interleukin-1β, IL-1β)、IL-6和肿

瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)等, 在IBD的发生发展中发挥更为广泛的作用[21-24].

2 EGC与IBD

2.1 IBD时EGC的改变研究显示IBD时EGC的数

目显著减少[21,25], 而在实验性结肠炎及IBD患者

的活检标本中发现EGC明显增生, 在UC及CD的

炎性肠段中EGC增生较非炎性肠段显著, 且UC较CD患者EGC增生显著[24,26]. 提示IBD早期, 受漏过黏膜屏障致炎物质及免疫细胞分泌的各种

炎性因子的刺激, EGC反应性增生肥大, 合成分

泌大量神经营养因子或营养素, 维护肠黏膜屏

障, 抑制炎症反应. 随着炎症的持续存在, EGC网络逐渐遭到破坏, EGC数目减少, 保护性作用减

弱, 使得炎症反应持续加重, 甚至癌变. 2.2 IBD时EGC源性神经营养因子、神经多肽及

细胞因子分泌异常来源于EGC的神经营养因子

包括神经生长因子(nerve growth factor, NGF)、胶

质细胞源性神经营养因子(glial-cell-line-derived neurotrophic factor, GDNF)和神经营养因子-3(neu-rotrophin-3)等[27,28]. 早先研究表明在变态反应性炎

症中, NGF能够引起肥大细胞趋化, 发生脱颗粒

反应, 释放组胺及其他有害因子, 加重炎症反应[29]. 而近期研究发现在抗NGF治疗的大鼠结肠炎

模型炎症较对照组加重2-3倍[30], 提示NGF在IBD中具有促炎和抗炎的双重作用. NGF可通过抑制

T细胞的活化, 下调免疫或炎症反应[31]; 抑制单核

细胞跨上皮移动, 减少淋巴细胞的浸润及活化, 减少致炎细胞因子的释放[32]; 还可降低急性炎性

组织血管通透性, 减少炎性渗出[33], 调节单核细

胞合成降钙素基因相关肽(calcitonin gene related peptides, CGRP)[34], 增加IL-10的分泌[35], 从而起

到抗炎作用. 此外, NGF可促进结肠上皮增殖[36], 有助于损伤肠黏膜上皮自我更新和修复, 中断ENS损伤进程, 纠正免疫异常, 重新恢复肠道

稳态, 在IBD时发挥以抗炎为主的综合性保护作用[37].

近年来大量研究证实G D N F直接参与了

肠道炎症反应[38-40], von Boyen等[41]在体外培养

EGC发现GDNF在CD中是显著增加的, 并证实

了GDNF是由EGC分泌的, IL-1、TNF-α及脂多

糖类等炎性因子激发其分泌GDNF, 具有抗肠上

皮细胞凋亡, 维护肠黏膜屏障的完整性作用, 从而参与调节肠道炎症过程. 此外研究证实GDNF在实验性UC小鼠模型及UC患者肠黏膜中表达

显著增加, 增加的GDNF在体外通过活化MAPK, PI3K/AKT途径发挥抗结肠上皮SW480细胞凋

亡作用[42]. 体内GDNF也可抗上皮细胞凋亡, 并上调紧密连接蛋白ZO-1表达而保护肠黏膜屏障, 降低肠黏膜通透性, 同时GDNF在体内通过激活

PI3K/AKT通路抑制肠黏膜NF-κB p65而降低致

炎性细胞因子TNF-α、IL-1β, 从而降低UC小鼠

疾病活动指数, 缓解肠道炎症[25]. 最新研究表明, CD中GDNF表达增加、Caspase3/7活性增强, 可能存在一个反馈性的GDNF自分泌环, 通过自分

泌的方式有效防止EGC凋亡, 从而起到维持肠

黏膜完整, 抑制炎症反应的作用[40]. Savidge等[43]研究发现EGC也可通过释放亚



■相关报道越来越多的研究证明EGC不仅通过肠神经元间接影响肠免疫系统, 更可能通过自身分泌的神经营养因子、神经多肽及细胞因子等神经递质直接作用于肠黏膜免疫细胞, 从而影响肠道炎症的发生发展.

硝基谷胱甘肽(S-nitrosoglutathione, GSNO)保护

肠黏膜屏障并减轻炎症, 认为GSNO是EGC调控

肠黏膜屏障的中介, GSNO通过抑制黏膜核因子

-κB(nuclear factor-κB, NF-κB)活性抑制致炎细

胞因子TNF-α、IL-1β、IL-6的产生, 免疫抹除

(Ablate)EGC后, 小鼠肠组织炎性因子TNF-α、IL-1β和IL-6显著增加. 最新研究发现EGC可分泌

GSNO促进肠黏膜紧密连接蛋白ZO-1、occludin和P-MLC表达, 降低肠黏膜通透性, 从而起到保

护肠黏膜屏障, 减轻炎症作用[23,44]. 此外，研究

表明EGC在免疫刺激下可表达细胞因子IL-1β、IL-6和TNF-α[45]. 而免疫细胞分泌的细胞因子亦

可反作用于EGC, 其中IL-1β可通过结合IL-1受体

增强IL-6的表达并反馈性抑制自身IL-1β的分泌[46], 还可作用于EGC本身抑制其增生[41]. 近期研

究发现炎性细胞因子可直接激活EGC表达MHCⅡ和c-fos, 有效增加S100B和GFAP的表达及NO的释放, 促使EGC增生、增殖[47].

总之, IBD时EGC可通过分泌多种神经营

养因子、神经多肽及细胞因子改善肠黏膜屏障

功能, 缓解肠道炎症. 同时其分泌的神经营养因

子、神经多肽及细胞因子也作用于EGC本身, 反馈性调节其增殖、凋亡及分泌功能.

3 EGC与结直肠癌

目前EGC与结直肠癌的相关研究较少, 且均为

静态横断面研究. Bach-Ngohou等[48]认为EGC通过其分泌15dPGJ2活化PPARγ, 从而抑制Caco-2结肠癌细胞的增殖, 上调分化相关基因的表达. 而Neunlist等[49]报道EGC通过自分泌的TGF-B1途径可以抑制人结肠癌细胞Caco-2、HT-29和T84细胞的增殖, 使共培养的上述细胞数目显著

减少, 外源性加入TGF-B1可影响癌细胞密度和

表面积, 加入TGF-B1中和抗体后则会改变EGC这一效应. 此外, 还观察到在结肠癌组织中EGC标志物S100β表达减少, 而癌组织边缘及远处

S100β表达逐渐增加[49]. 提示EGC参与结肠癌的

发生发展, 很可能起到抑制癌细胞生长转移作

用. 然而, EGC是否可抑制结肠癌细胞的生长, 通过何种途径发挥其抑癌作用, 能否能抑制癌细

胞的侵袭转移, 目前尚不清楚.

4 结论

目前IBD的病因及发病机制尚不清楚, 研究表明

肠黏膜屏障缺损、肠黏膜免疫调节异常在IBD的发生发展中具有关键作用[50,51]. 肠黏膜屏障破

坏, 通透性增加, 炎性因子分泌增多, 黏膜NF-κB活化等均是IBD发病及反复发作, 迁延不愈以至

癌变的主要原因. 不管在体内(EGC抹除实验)[43]

还是体外(EGC与Caco-2共培养)[52], EGC都具有

维护肠黏膜屏障完整, 降低肠黏膜通透性, 缓解

肠道炎症作用. 因此有理由认为, 在肠道炎症-不典型增生-癌变过程中, EGC网络逐渐遭破坏, EGC数量减少, 保护性作用减弱, 使得炎-癌进程

得以进行. 如果在IBD发病后, 能够保护EGC或者适时补充EGC分泌的各种因子, 很有可能阻

断炎-癌进程, 缓解炎症反应, 减小癌变几率. 故未来研究应重视EGC在“炎症-不典型增生-癌变”动态进程中的作用.

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齐国卿, 等. 肠神经胶质细胞在炎症性肠病发生发展中作用的研究进展 1079


■创新盘点本文全面回顾了近年来关于EGC在 I B D 发生发展中的作用研究结果 , 发现 E G C 在I B D 发生发展中具有重要作用 , 未来研究应重视EGC在“炎症-不典型增生-癌变”动态进程中作用.

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■同行评价本文为今后的研究重点提供了方向, 具有一定理论指导意义及潜在的临床诊治价值.

王柏清, 孙光斌, 娄文辉, 南寿山, 张宝芹, 天津市第五中心医院消化科天津市 300450王柏清, 硕士, 主要从事消化系肿瘤发病机制的研究.作者贡献分布: 此课题由王柏清与孙光斌设计; 研究过程由王柏清、娄文辉、南寿山及张宝芹完成; 数据分析由王柏清完成; 本论文写作由王柏清与孙光斌完成. 通讯作者: 孙光斌, 主任医师, 300450, 天津市塘沽区浙江路41号, 天津市第五中心医院消化科. [email protected]电话: 022-65665412收稿日期: 2013-12-19 修回日期: 2014-01-14接受日期: 2014-01-18 在线出版日期: 2014-03-18

Role of O6-methylguanine-DNA methyltransferase in pathogenesis of colorectal cancer

Bai-Qing Wang, Guang-Bin Sun, Wen-Hui Lou, Shou-Shan Nan, Bao-Qin Zhang

Bai-Qing Wang, Guang-Bin Sun, Wen-Hui Lou, Shou-Shan Nan, Bao-Qin Zhang, the Fifth Central Hospital of Tianjin, Tianjin 300450, China Correspondence to: Guang-Bin Sun, Chief Physician, Department of Gastroenterology, the Fifth Central Hospi-tal of Tianjin, 41 Zhejiang Street, Tanggu District, Tianjin 300450, China. [email protected]: 2013-12-19 Revised: 2014-01-14Accepted: 2014-01-18 Published online: 2014-03-18

AbstractAs the fourth most common malignancy, colorectal cancer poses a serious threat to human health. With the changes in lifestyle and diet, the incidence of colorectal cancer is increasing year by year. Inactivation of tumor suppressor genes, activation of oncogenes and abnormal overex-pression of DNA repair genes have been known to be responsible for the pathogenesis of colorec-tal cancer. O6-methylguanine DNA methyltrans-ferase (MGMT) is a DNA repair enzyme that can remove the adducts on DNA and repair the DNA damage. Studies have found that methyla-tion of the MGMT gene is closely related to the occurrence of colorectal cancer.

© 2014 Baishideng Publishing Group Co., Limited. All

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文献综述 REVIEW

O6-甲基鸟嘌呤-DNA-甲基转移酶在结直肠癌中的研究进展

王柏清, 孙光斌, 娄文辉, 南寿山, 张宝芹

®

■背景资料随着人们生活方式及饮食结构的改变 , 结直肠癌的发生率呈逐年上升的趋势 , 严重威胁着人类的健康 . O6-甲基鸟嘌呤-DNA-甲基转移酶(O6-meth-ylguanine-DNA methyltransferase, M G M T ) 是一种DNA修复酶, 他能通过去除鸟嘌呤O6位烷基基团来防止细胞DNA发生突变, 并可以修复损伤的DNA. 研究发现, 该基因的甲基化与结直肠癌的发生密切相关, 近年来已成为研究的新热点.

rights reserved.

Key Words: O6-methylguanine-DNA methyltrans-ferase; Colorectal cancer; Methylation

Wang BQ, Sun GB, Lou WH, Nan SS, Zhang BQ. Role of O6-methylguanine-DNA methyltransferase in pathogenesis of colorectal cancer. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2014; 22(8): 1081-1086 URL: http://www.wjgnet.com/1009-3079/22/1081.asp DOI: http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i8.1081

摘要结直肠癌(colorectal cancer, CRC)位居恶性肿瘤的第4位, 严重威胁着人类的健康. 随着人们生活方式及饮食结构的改变, CRC的发生率呈逐年上升的趋势. CRC的发生机制包括: 抑癌基因的失活、癌基因的激活及DNA修复机制的异常过度表达 . O6-甲基鸟嘌呤-DNA-甲基转移酶(O6-methylguanine-DNA methyltransferase, MGMT)是一种DNA修复酶, 他能通过去除鸟嘌呤O6位烷基基团来防止细胞DNA发生突变, 并可以修复损伤的DNA. 研究发现, 该基因的甲基化与CRC的发生密切相关, 近年来已成为研究的新热点.


关键词: O6-甲基鸟嘌呤-DNA-甲基转移酶; 结直

肠癌; 甲基化

核心提示: O6-甲基鸟嘌呤-DNA-甲基转移酶(O6-methylguanine-DNA methyltransferase, MGMT)基因

与结直肠癌的发生密切相关, MGMT基因的甲基

化引起一系列后续变化, 在肿瘤进展过程中起重

要作用. 探索MGMT基因与结直肠癌的发生、发

展的关系, 对于肿瘤的早期诊断、评估肿瘤的危

险性、改进化疗方案等方面均具有重要的意义.

王柏清, 孙光斌, 娄文辉, 南寿山, 张宝芹. O6-甲基鸟嘌

呤-D N A-甲基转移酶在结直肠癌中的研究进展. 世界华

人消化杂志 2014; 22(8): 1081-1086 URL: http://www.wjgnet.com/1009-3079/22/1081.asp DOI: http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i8.1081

■同行评议者白雪 , 副主任医师, 中国人民解放军北京军区总医院普通外科




■研发前沿M G M T 基因的甲基化在肿瘤发生、发展中有重要作用 . 有关MGMT在肿瘤发生、发展中的表达调控机制仍在深入的研究 . 在肿瘤化疗方面 , 如何达到肿瘤化疗的最佳效果 , 也是肿瘤治疗的一个研究热点 . M G M T 基因与结直肠癌关系的对肿瘤的早期诊断、评估肿瘤的危险性、改进化疗方案等方面均具有重要的意义.

0 引言

结直肠癌(colorectal cancer, CRC)是常见的消

化系恶性肿瘤, 严重威胁着人类的健康. 随着

生活方式及饮食结构的改变, 结直肠癌的发生

呈上升的趋势[1-3]. O6-甲基鸟嘌呤-DNA-甲基转

移酶(O6-methylguanine-DNA methyltransferase, MGMT)是一种可以通过去除鸟嘌呤O6位烷基

基团来防止细胞DNA发生突变的一种DNA修复

酶. 由于结肠黏膜直接暴露于环境致癌物下, 因此具有一套有效的DNA修复系统对于防止DNA突变是非常重要的[4-7]. 本文就MGMT在结直肠

癌中的最新研究进展做一综述.

1 MGMT的基本特点及作用机制

MGMT是含有207个氨基酸的含磷蛋白, 分子量

为21700(22 kDa), 基因全长约170 kb, 是一种高

效的DNA直接修复酶. 该基因位于第10号染色

体(10q26)上, 由5个外显子、4个内含子组成, 其中第1个外显子是启动子区, 不翻译, 主要作用

是参与基因的表达调控. 在该区3端存在一个59 bp增强子序列, 他可强烈影响到MGMT基因, 提高转录水平[8-11]. MGMT的cDNA序列全长769 bp, 活性位点位于145位半胱氨酸残基上, 含一

个621 bp的开放阅读框, 可编码207个氨基酸. 烷化剂是一种常见的致癌物质, 可形成O6-

甲基鸟嘌呤, O6-甲基鸟嘌呤在复制的过程中, 与胸腺嘧啶(thymine, T)配对, 导致G:C转换为A:T. O6-鸟嘌呤加合物可与相对的胞嘧啶残基交

联导致DNA复制封闭, 从而引起基因突变, 这是

肿瘤发生的一个重要步骤. MGMT是一种重要

的DNA修复酶, 可将O6-鸟嘌呤加合物从DNA上

移除, 把O6-甲基鸟嘌呤的烷基基团转移到自身

半胱氨酸残基上, 从而防止基因甲基化导致G:C→A:T的基因突变, 在DNA损伤发生前, 在没有

其他蛋白或辅助因子参与下对DNA损伤进行修复[12,13].

2 MGMT在组织中的表达及影响因素

MGMT主要分布于细胞浆中, 当发生DNA损伤

时细胞核中水平会明显升高, 在不同细胞、组

织中表达差别较大. 已有实验提示在正常组织

中, 肝脏、淋巴结中MGMT基因表达较强, 肺、

神经组织中表达较弱. 而在肿瘤组织中, 乳腺

癌、胃癌、肺癌组织中MGMT基因表达较强, 食管癌、结直肠癌中表达较弱[14-18].

一些物质也会影响M G M T 基因的表达 .

Vielhauer[19]认为锌可影响MGMT酶的活性, 通过

MGMT转基因小鼠实验, 锌使MGMT酶的活性

增加了8倍; 二乙基亚硝胺及乙基亚硝基脲同样

可增加肝细胞MGMT酶的活性, 提高其基因转

录水平, 增强其抗烷化剂损伤的作用[20,21].

3 MGMT甲基化和结直肠癌

已有实验证明MGMT可以保护机体免受通过甲

基化DNA诱导结肠癌的N-亚硝基化合物的损害. MGMT的这种机制可以保护肿瘤细胞免受烷基

化化疗药物的杀伤作用, 但一个MGMT分子只

能参与一个酶反应, 因为其活性位点不能再生, MGMT完成酶反应后就要通过泛素化被降解. 鉴于这种自杀机制, 一个细胞修复异常聚合物的能

力取决于现有的MGMT分子数和MGMT合成的

速率[22,23]. 鉴于这种理论, 人们做出了很多努力试

图寻找一种可以临床使用的MGMT抑制剂来消

除其产生的化疗耐受. 但是, 目前发现的抑制剂

在不同的临床试验中都没有表现出优越性. 已有研究提示结直肠癌的MGMT基因启动

子区存在过甲基化, 导致其蛋白表达缺失, 不能

及时修复DNA损伤, 这是结直肠癌的发生机制

之一. MGMT丢失在结肠直肠瘤发生中的作用

是复杂的, 现在对他的认识还有限. 在异常隐窝

灶检测到了结肠癌发展中最早的前体损伤, 即MGMT甲基化, 表明MGMT甲基化是瘤生成途

径中的早期事件. 这个发现表明MGMT甲基化在

散发性结肠癌发生中扮演一种局部缺陷诱导角

色, 这种局部缺陷的定义是分子异常的一个组织

区域出现在癌之前且可以促使癌的发展[24-26]. 因此, 有人提出MGMT状态或许是散发性结肠癌

早期检测和风险评估的有用标志物. 目前人们

提出了散发性结肠癌中的两个通路: CpG岛甲基

化表型(CpG island methylator phenotype, CIMP)通路和染色体不稳定(chromosomal instability, CI)通路. MGMT丢失和CpG甲基化之间的强相

关性把MGMT和CIMP通路联系在一起, 而后者

和BRAF-V600E突变和微卫星高度不稳定(mic-rosatellite instability-high, MSI-H)有关[27-29].

MGMT甲基化在结直肠腺瘤或息肉中已被

发现. 最近的一篇研究报道称在46.7%的增生性

息肉, 60%的不伴有发育不良的平坦型锯齿状

腺瘤和75%的伴有发育不良的平坦型锯齿状腺

瘤中发生了MGMT甲基化[30]. Svrcek等[31]报道的

MGMT缺失导致的局部缺陷与MSI-H的关联较

与微卫星稳定(microsatellite stable, MSS)更紧密;

王柏清, 等. O6-甲基鸟嘌呤-DNA-甲基转移酶在结直肠癌中的研究进展 1083

■相关报道已有研究提示结直肠癌的MGMT基因启动子区存在过甲基化 , 导致其蛋白表达缺失 , 不能及时修复DNA损伤 , 这是结直肠癌的发生机制之一 . 最近对 7 7 6 例结直肠癌的研究发现, K-ras 基因突变与MGMT 基因和p16基因共同甲基化有关; K-ras突变且伴有甲基化的细胞更容易发展为息肉; 部分研究也提示K-ras 突变可能和MGMT 甲基化有关.

另一方面, MGMT缺失与K-ras和p53突变基因

G-A转换之间的关联性使MGMT和结肠直肠癌

的CI通路联系在一起, 而后者表现为微卫星稳

定或者低度不稳定(MSI-L)[32]. 最近通过对776例结直肠癌研究发现, K-ras

基因突变与MGMT基因和p16基因共同甲基化

有关; K-ras突变且伴有甲基化的细胞更容易发

展为息肉, 这与不同的MSI状态有关, 认为两个

主要结肠直肠癌通路中存在所谓融合通路, 而MGMT位于这个通路的交叉点. 一些伴有发育

不良的锯齿状息肉中存在p53基因突变(可能和

MGMT甲基化有关), 为这种联系提供了一种证

据[33]. 另一种可能在两种通路中起桥联作用的

是绒毛状腺瘤, 一方面, 他可能是CI通路中一种

晚期病变, 经常和K-ras突变联系在一起; 另一方

面, 这种病变形态学和锯齿状息肉相似, 同时部

分研究也提示K-ras突变可能和MGMT甲基化有

关[25,34,35].

4 MGMT 基因多态性与结直肠癌

MGMT的启动子区有97个CpG位点, 但这些位

点中的甲基化不是均匀分布的. 为了寻找出可

以预测基因沉默的特异性CpG位点, 进行了深入

的研究. Everhard等[36]提示在6个独立的CpG位

点(CpGs228、186、C95、C113、C135和C137)以及2个CpG区域(186到172和C93到C153), 甲基

化和表达一致性至少在81.5%以上. 此外, 在结

肠直肠癌和正常结肠黏膜细胞中发现MGMT甲

基化和MGMT基因中第一个外显子中的C到T的单核苷酸多态性(single nucleotide polymorphism, SNP)(rs16906252)具有关联性[37,38]. Everhard等[36]

研究发现在结肠癌细胞中MGMT丢失和K-ras基因中G到A突变有关联, 随后发现胃癌中也存在

这种现象[22,39].

5 MGMT 基因甲基化检测方法

MGMT基因中有一个含有启动子的CpG岛, 其表达受DNA甲基化的调控, DNA甲基化后可导

致MGMT不表达. 目前对于哪种方法能够最可

靠的评估MGMT甲基化水平还不明确. 甲基化

特异性聚合酶链反应(methylation specific PCR, MSP)是目前广泛使用的方法, 他具有较高的特

异性和灵敏度[22,40,41]. 但是, MSP的可信度取决于

DNA的质量, 而通常在甲醛固定, 甲醛固定石蜡

包埋(formalin fixation paraffin embedding, FFPE)的样本中不容易获得高质量的DNA. 另外, MSP

不能够定量测定MGMT甲基化. 这些不足之处

限制了其在临床中的使用. 焦磷酸测序、结合

重亚硫酸盐的限制性内切酶法、甲基化荧光定

量法、甲基化敏感的高分辨率融解分析和甲基

化特异性的多重连接依赖的探针扩增是用来评

估MGMT 启动子甲基化的定量或者半定量方法[42-45].

6 MGMT和结肠直肠癌治疗

在对替莫唑胺治疗的胶质细胞瘤患者的研究发

现启动子甲基化和MGMT表达缺失的患者对治

疗较敏感, 有较高的存活率, 而MGMT的正常

表达则意味着对治疗耐受和较差的存活率 [46]. 正如前所讨论的那样, 这种效应可能是MGMT在肿瘤细胞中抵抗烷基化试剂的作用造成的. MGMT在结肠直肠癌中的表达意义这方面研究

较少. 早期一项研究表明不伴有MGMT启动子

甲基化的结直肠癌患者接受化疗后复发率风险

是不接受化疗患者的5.3倍[47]. 还不清楚导致这

种现象的具体机制, 因为5-氟尿嘧啶(5-fluoro-uracil, 5-FU)是一种抗代谢药, 不通过DNA烷基

化起作用. 不管如何, 该发现表明伴有MGMT正常表达的结直肠癌患者不适合使用5-FU进行化

疗. 考虑到MGMT缺失使肿瘤细胞对烷基化试

剂敏感化, 最近的几项努力试图筛选这些药物

的合适患者. 使用达卡巴嗪治疗常规疗法无效

的转移性结直肠癌患者的临床试验中发现, 临床应答局限于MGMT甲基化的患者[48]. 在采用

单一的替莫唑胺治疗的MGMT甲基化的转移性

患者中发现了同样的结果[49]. 该结果为有效治疗

MGMT缺失的结肠癌患者打开了新的途径.

7 结论

MGMT基因与结直肠癌的发生密切相关, MGMT基因的甲基化引起一系列后续变化, 在肿瘤进展

过程中起重要作用. 目前, 虽然对MGMT基因结

构、基因多态性有所了解, 但对其在肿瘤发生、

发展中的表达调控机制以及如何与抑癌基因一

起对肿瘤进行调控仍需深入的研究. 在肿瘤化疗

方面, 如何达到肿瘤化疗的最佳效果, 也是肿瘤

治疗的一个研究热点. 探索MGMT基因与结直肠

癌的发生、发展的关系, 对于肿瘤的早期诊断、

评估肿瘤的危险性、改进化疗方案等方面均具

有重要的意义.

8 参考文献

1 Stern MC, Conti DV, Siegmund KD, Corral R, Yuan



■创新盘点一些研究发现MGMT 启动子区的甲基化情况与一些肿瘤如食管癌、胃癌、宫颈癌的发生、发展有关. 近年来有关MGMT与结直肠癌关系的研究也是目前的一个研究热点, 我们现将MGMT与结直肠癌的研究进展做一综述, 以提供一定的参考.

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■同行评价本文研究的内容重要, 具有一定新颖性, 具有一定指导意义.


柴秀坤, 剧宏燕, 白文元, 河北医科大学第二医院消化内科河北省石家庄市 050000作者贡献分布: 本文综述由柴秀坤与剧宏燕完成; 白文元审校. 通讯作者: 白文元, 教授, 主任医师, 050000, 河北省石家庄市新华区和平西路215号, 河北医科大学第二医院消化内科. [email protected]电话: 0311-66002954收稿日期: 2014-01-08 修回日期: 2014-01-22接受日期: 2014-02-03 在线出版日期: 2014-03-18

Relationship between methylation of tumor suppressor genes and colorectal cancer

Xiu-Kun Chai, Hong-Yan Ju, Wen-Yuan Bai

Xiu-Kun Chai, Hong-Yan Ju, Wen-Yuan Bai, Department of Gastroenterology, the Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000, Hebei Province, ChinaCorrespondence to: Wen-Yuan Bai, Professor, Chief Phy-sician, Department of Gastroenterology, the Second Hos-pital of Hebei Medical University, 215 Heping West Road, Xinhua District, Shijiazhuang 050000, Hebei Province, China. [email protected]: 2014-01-08 Revised: 2014-1-22Accepted: 2014-02-03 Published online: 2014-03-18

AbstractColorectal cancer is ranked third both in inci-dence and mortality rate among malignant tumor diseases worldwide, posing a serious threat to human health. The improvement of people's liv-ing standards and changes in dietary habits and structure have led to a rapid increase in the inci-dence and mortality rate of colorectal cancer. The methylation of tumor suppressor genes (TSGs) participates in the genesis and progression of colorectal cancer and has become a hotspot in colorectal cancer research in recent years. Eluci-dation of the clinical significance of methylation of TSG can be helpful in the early screening and diagnosis, recurrence and metastasis monitoring, effective treatment, and evaluation of prognosis of this malignancy. This article reviews the recent progress in understanding the relationship be-tween TSG methylation and colorectal cancer.


[email protected]


文献综述 REVIEW

抑癌基因甲基化与结直肠癌临床关系的研究进展

柴秀坤, 剧宏燕, 白文元

®

■背景资料结直肠癌是最常见的消化系恶性肿瘤之一, 发病率和死亡率很高, 抑癌基因异常甲基化与大肠癌密切相关, 贯穿于肿瘤发生发展的整个过程. 抑癌基因甲基化可广泛应用于大肠癌早期筛查和诊断、有效治疗、监测复发和转移及预后评估等, 可降低发病率和死亡率.

Key Words: Tumor suppressor genes; Methylation; Colorectal cancer; CIMP; Clinical significance

Chai XK, Ju HY, Bai WY. Relationship between methylation of tumor suppressor genes and colorectal cancer. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2014; 22(8): 1087-1092 URL: http://www.wjgnet.com/1009-3079/22/1087.asp DOI: http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i8.1087

摘要结直肠癌(colorectal cancer, CRC), 也称大肠癌是世界上发病率和死亡率均排第3位的恶性肿瘤性疾病, 严重威胁着人类健康. 随着人们生活水平的提高, 饮食习惯和结构的改变, 其发病率和死亡率增长迅速. 近年来抑癌基因异常甲基化成为CRC的研究热点, 他参与了肿瘤的发生、发展全过程. 抑癌基因甲基化可广泛应用于CRC早期筛查和诊断、有效治疗、监测复发和转移及预后评估等, 与CRC临床关系密切. 本文主要从抑癌基因甲基化与CRC临床关系及其临床意义方面的研究进展做一简要综述.


关键词: 抑癌基因; 甲基化; 结直肠癌; CIMP; 临床

意义

核心提示: 大肠癌(colorectal cancer, CRC)发病率

和死亡率很高. 抑癌基因异常甲基化参与了CRC的发生、发展全过程. 对抑癌基因甲基化在CRC临床早期筛查和诊断、有效治疗、监测复发和

转移及预后评估等方面的深入研究, 可降低CRC发病率和死亡率.

柴秀坤, 剧宏燕, 白文元. 抑癌基因甲基化与结直肠癌临床关

系的研究进展. 世界华人消化杂志 2014; 22(8): 1087-1092


0 引言

结直肠癌是最常见的消化系恶性肿瘤之一, 其发病率和死亡率在世界恶性肿瘤中均排第3位[1], 在我国恶性肿瘤性疾病中发病率排第3位, 死亡

■同行评议者王阁, 教授, 中国人民解放军第三军医大学第三附属医院




■研发前沿本文重点阐述抑癌基因甲基化 , 甲基子表型等在大肠癌筛查、早期诊断, 治疗, 以及病情监测、预后判断中的重要作用 . 同时提出甲基化致肿瘤的机制、优化甲基化检测方法、针对特定基因研究定点的去甲基化以实现肿瘤治疗的个体化、确定能监测病情或判断预后的特定的基因甲基化等问题亟待研究.

率第5位[2], 并且发病率和死亡率在迅速增长. 结直肠癌变是一个涉及原癌基因激活、抑癌基因

失活等多基因、多阶段、多步骤的复杂的积累

过程. 研究发现抑癌基因异常甲基化与大肠癌

密切相关, 可以导致基因表达沉默, 引起结直肠

肿瘤的形成、免疫潜逃与转移, 即甲基化贯穿

于肿瘤发生发展的整个过程[3]. 基因甲基化状态

与疾病进展、肿瘤大小和恶性程度及转移都有

着密切的关系. 因此, 抑癌基因异常甲基化与结

直肠癌临床关系的深入研究, 对结直肠癌早期

筛查及诊断、治疗、监测复发和转移、判断预

后等具有重要意义[4].

1 DNA甲基化概念

D N A甲基化是目前研究最多最清楚的一种原

核和真核生物普遍存在的表观遗传学调控机

制, 由DNA甲基转移酶(DNA methyltransferase, DNMT)介导, 在胞嘧啶的第5位碳原子上加上一

甲基基团, 使之变成5-甲基胞嘧啶(5-mC)的化学

修饰过程[5]. DNA甲基化修饰所起的生物学效

应是使基因长期处于沉默状态. 由基因甲基化

导致的遗传改变具有可逆性[6]. 哺乳动物DNMT成员有3类(5种), 分别是DNMT1、DNMT2和 DNMT3(DNMT3a、DNMT3b和DNMT3L)[7], DNMT3参与从头甲基化, 催化新的甲基化位点

形成, DNMT1促进子链DNA半甲基化位点甲基

化, 维持复制过程中甲基化位点的遗传稳定性[8], DNMT2作用尚不明确.

2 抑癌基因甲基化与肿瘤关系

肿瘤形成是一个多因素作用, 涉及多基因、多

阶段的过程, 其中癌基因激活和抑癌基因失活

与肿瘤发生发展密切相关[9]. DNA异常甲基化已

被证明在多种人类癌症的发生发展中发挥着重

要作用. 研究表明, 全基因组的低甲基化可导致

癌基因活化[10], 抑癌基因局部区域(CpG岛)高甲

基化可导致基因表达失活[11]. 两种甲基化状态均

可导致肿瘤发生. 近年来抑癌基因异常甲基化

致基因表达失活成为肿瘤研究的热点. 在真核

生物体内抑癌基因异常甲基化大多发生在启动

子区CpG岛, 即人类基因组中碱基CG出现频率

较高的区域, p代表磷酸二酯键. CpG序列在人类

基因组中出现的频率约为10%, 分为两大类, 其中70%-80%是甲基化状态, 称为甲基化的CpG序

列, 20%-30%为非甲基化状态, 称为CpG岛[12]. 健康个体抑癌基因CpG岛内CpG序列为非甲基化

状态, 若发生异常甲基化, 即高甲基化, 就不能

正常转录、翻译合成抑癌蛋白及发挥抑癌作用, 细胞就有可能发生单克隆增生形成肿瘤. 最早

报道的发生高甲基化的抑癌基因是视网膜母细

胞瘤(retinoblastoma, RB). 研究发现, DNA CpG岛高甲基化可能通过以下3个途径抑制转录引

发肿瘤: DNA的胞嘧啶发生甲基化以后, 会改

变DNA空间构象, 进而影响转录因子与DNA的

结合; 甲基化的DNA会与CpG结合蛋白(methyl-CpG binding proteins, MeCPs)结合, 改变染色质

的结构, 以抑制基因转录; 序列特异性甲基化连

接蛋白与基因启动子区甲基化CpG岛结合, 阻止

转录因子与启动子区靶序列的结合, 从而影响

了基因的转录[13].

3 CIMP与CRC

CpG岛甲基子表型(CpG island methylation phe-notype, CIMP)是反映多个抑癌基因同时出现过

甲基化的现象, 是肿瘤中的一种高甲基化亚型, 由Toytota在1999年研究结肠癌时提出. Toyota等[14]发现根据基因多个部位CpG岛的甲基化状

态可把结肠癌分为CpG岛甲基化多见的高甲基

化类型(CIMP+)和甲基化罕见的低甲基化类型

(CIMP-). 文献中并没有明确指明多少基因同时

甲基化才称高甲基化表型. 许多研究以5个基因

标记中至少有3个发生高甲基化(3/5)为阳性; 也有将2/3、4/5或6/8作为标准. 由于单个基因甲

基化位点在肿瘤研究中的局限性, 人们开始研

究CIMP在临床筛查、诊断、治疗中的广泛应

用价值[4]. Bae等[15,16]发现CIMP是直肠癌整体存

活率和无病生存期的一个不良预后因素, CIMP+

多与近端结肠癌、微卫星不稳定性、BRAF突变有关, 并发现由癌前病变及锯齿状腺瘤转变

的大肠癌CIMP阳性, 普通腺瘤发展的大肠癌

CIMP阴性. Kim等[17]联合检测CIMP和MLH1甲基化与CRC患者临床病理关系, 发现CIMP-H合

并MLH1非甲基化的亚型在男性、较大肿瘤组

织、KRAS高突变、进展期肿瘤中多见. Jo等[18]

研究发现, CIMP+(3个特定基因甲基化)增加了

直肠癌远处转移的可能性. 另外, 人们发现基因

甲基化存在肿瘤特异性. Paz等[19]研究了15种抑

癌基因在12种肿瘤的70个细胞系中的甲基化情

况, 发现hMLH1、O6-MGMT启动子的高甲基

化在CRC细胞系中可见, 但在乳腺癌细胞系中

hMLH1从不发生甲基化, 仅O6-MGMT启动子出

现高甲基化. 在这基础上, 同一类肿瘤用多个基

柴秀坤, 等. 抑癌基因甲基化与结直肠癌临床关系的研究进展 1089

■相关报道国内有研究在“ 结直肠癌的 D N A 甲基化研究进展”一文中介绍了表观遗传学、年龄相关性甲基化、甲基化与大肠癌发生发展的关系, 以及基因甲基化在早期诊断、疗效、预后评价中的应用, 强调甲基化研究对大肠癌临床诊疗的指导意义, 思路清晰实践性强.

因的甲基化状态来标记, 构成了这一类肿瘤的

甲基化图谱. 随着甲基化深入研究, 相信CRC特异性相关的CIMP甲基化谱, 会在临床上对CRC筛查及诊治中发挥重要作用[20].

4 抑癌基因甲基化与CRC临床病理关系

抑癌基因甲基化贯穿于大肠癌的发生发展全过

程, 其可以影响细胞周期、DNA修复、致癌物

质代谢、细胞与细胞之间相互作用、细胞凋

亡、血管生成等[21]. 虽然目前甲基化致肿瘤的

具体机制尚不明确, 但已有很多研究发现抑癌

基因甲基化与CRC临床关系密切. Wani等[22]通

过甲基化特异性PCR(methylation-specific PCR, MSP)对术中切除的CRC标本及临近正常组织

检测p16甲基化情况, 发现前者明显高于后者(分别为66%和20%)并且与p16表达缺失明显相关, 表明p16异常甲基化可能是CRC发生机制. 许多

研究发现在结肠正常组织及异常隐窝灶内可见

MGMT部分甲基化, Minoo[23]研究发现40%CRC组织中出现MGMT异常高甲基化, 提示MGMT甲基化可能是CRC早期事件. Mirchev等[24]研究

结肠癌及相应正常组织中hMLH1、p16INK、 TIMP3及TPEF甲基化情况, 发现年长患者多出

现hMLH1、p16INK高甲基化, 近端肿瘤多出

现hMLH1、p16INK、TIMP3高甲基化, 肿瘤低

分化与p16INK高甲基化相关, 大肠癌肝转移者

TIMP3甲基化低于无肿瘤转移者. 以上研究说明

基因甲基化与大肠癌发生发展、临床分期、肿

瘤转移等相关, 可用于CRC早期筛查、治疗、

监测复发及判断预后[25].

5 临床意义

5.1 早期筛查及诊断研究表明, 早期的大肠癌可

以治愈, 进展期则预后较差, CRCⅠ期患者5年生存率85%-90%, Ⅳ期则<5%[26], 而我国1/3的患

者确诊时已处于进展期. 为此, 早期发现CRC是降低其死亡率的关键. 粪便隐血试验(facal occult blood test, FOBT)是目前应用最广泛的大肠癌

的筛查方法, 然而其灵敏度及特异性并不高, 并且对早期CRC及癌前病变检出率很低. 结肠镜

检查虽然有效但是其有创、花费高、前期大量

肠道准备以及涉及患者隐私等限制了其作为筛

查手段的广泛开展. 研究发现, 基因甲基化状态

的改变往往是细胞癌变的早期事件, 而且随着

表观遗传学理论和技术的发展, 基因甲基化标

志物的检查应用于早期大肠癌的筛查显示出很

大潜力[27]. 肿瘤细胞可脱落至肠道或释放DNA到外周血, 可经PCR扩增检测. 已经证实血清和

粪便样本DNA CpG岛甲基化可作为诊断CRC的一个有用的诊断标志物, 利用这些潜在标志靶

点可以广泛的筛选CRC患者[28]. 《美国胃肠病

学会结直肠癌筛查指南》已经明确将粪便DNA甲基化作为推荐筛查方法[29]. Huang等[30]检测结

直肠癌患者粪便标本, 发现分泌型卷曲相关蛋

白2(SFRP2)超甲基化, 认为其可作为早期诊断

结直肠癌的一种方法. 另外, 研究表明, 联合检

测多基因甲基化, 即CIMP检测, 能有效提高检

测的阳性率[31]. Kang等[32]检测69例CRC患者粪

便中MAL、CDKN2A和MGMT甲基化率, 分别

为78.3%、52.5%和55.1%, 联合检测三者甲基化

率为92.8%, 灵敏度提高, 而FOBT检测阳性率仅

为29.0%. 另外, DNA甲基化检测与DNA突变或

FOBT联合, 用于CRC诊断, 其敏感性会显著增

高. 基因甲基化检测具有早期、无创、快捷、

灵敏度高等优点, 同时也存在过程复杂、费用

昂贵、难以推广等缺点, 但相信随着诊断试剂

和仪器的成本的降低, 实验方法的改进和普及, 基因甲基化检测将成为CRC早期筛查和诊断的

广泛应用而有效的手段. 5.2 治疗

5.2.1 甲基化抑制药物: DNA甲基化是在DNA甲

基转移酶(DNMT)催化下完成的, 应用DNMT抑制剂抑制DNMT的活性后, 可以逆转DNA甲基

化, 即去甲基化, 使因甲基化失活的抑癌基因活

化[33], 可阻止癌症进一步的发生发展, 甚至逆转

或杀死肿瘤细胞. 目前5-氮杂-2-脱氧胞苷(5-aza-2-deoxycytidine, 5-aza-CdR, AZA, 地西他滨)是已进入临床试验阶段的最具有代表性DNMT抑制剂, 在2006年经美国FDA批准, 应用于多发性

骨髓瘤及部分白血病的治疗[34]. Ren等[35]研究

人结肠癌细胞HCT116裸鼠种植瘤模型在应用

AZA后种植瘤生长情况、CDH13甲基化及表达

情况, 发现给药组移植瘤体积明显小于对照组, 给药组同时伴有CDH13非甲基化及mRNA、蛋

白的表达, 对照组则为甲基化和表达阴性, 揭示

AZA能使甲基化的CDH13去甲基化, 并恢复表

达, 这可能是抑制肿瘤生长的机制. 可见, DNMT抑制剂抑制用于肿瘤治疗方面具有很大潜力, 但目前存在以下问题 : (1)甲基化酶存在3类 , DNMT1、DNMT2和DNMT3, 在甲基化中所起

作用不同, 而5-氮胞苷类不能针对某一甲基化酶

或某一基因进行靶向治疗; (2)DNMT抑制剂应



■创新盘点本文系统介绍了抑癌基因甲基化与大肠癌之间密切的临床关系, 表现在早期筛查诊断, 监测病情, 治疗以及判断预后等方面 , 论述详细, 应用性强. 详细阐述了抑癌基因甲基化对大肠癌的临床意义的同时介绍国内外最新研究进展以及需要解决的问题, 为创新之处.

用于临床因其涉及全基因组甲基化故而作用靶

点分散, 可造成全基因组低甲基化, 给治疗带来

较大不良反应; (3)目前DNMT抑制剂在肿瘤中

的治疗除在血液疾病临床应用外, 其他实体瘤

的治疗大多处于实验阶段, 还未设计开展专门

针对结直肠癌的临床实验. 但是随着药物设计

不断改进, 我们相信DNMT抑制剂有希望成为结

直肠癌治疗的一个新途径[36]. 5.2.2 甲基化与基因治疗: 已经研究发现, 抑癌基

因可以由于发生甲基化导致失活, 引起肿瘤发

生发展. 除应用DNA甲基转移酶抑制剂逆转甲

基化治疗肿瘤外, 我们还可以导入由于发生甲

基化而失活的抑癌基因, 治疗肿瘤. Groden等[37]

将APC基因分别导入转染3种不同的人大肠癌细

胞株, 结果发现这些细胞形态学发生变化, 致瘤

性下降. 这种方法可部分逆转由于APC基因甲基

化导致的表达缺失, 抑制肿瘤细胞的生长. 由此

可见该方法或许可成为大肠癌基因治疗的新方

法, 激活因甲基化而失活的抑癌基因治疗癌症, 但这种基因治疗方案尚处于理论研究和动物实

验阶段, 理论和技术上的一些难题仍使这种治

疗方法应用于临床还有一段很长的距离. 5.2.3 指导药物选择: 肿瘤细胞中某些DNA甲基

化状态可能影响到肿瘤细胞对特定化疗药物的

敏感性. Hasina等[38]研究发现MGMT甲基化的食

管癌细胞株Kyse-140对替莫唑胺(temozolomide, TMZ)敏感, MGMT非甲基化者不敏感, 并且对

于MGMT高甲基化的细胞株Kyse-140移植瘤模

型, TMZ能抑制超过60%肿瘤的生长. Miyoshi等[39]的研究提示RASSF基因甲基化的基因型对

顺铂耐有很好的耐受性. 这些研究为DNA甲基

化异常作为临床化疗敏感性预测手段提供依据, 我们可以将基因甲基化状态与药物敏感性相结

合, 指导药物选择, 从而实现个体化治疗, 有效

治疗肿瘤. 但是关于那些基因甲基化特异性地

与药物敏感或耐药相关, 有无其他影响因素等

仍需进一步研究. 5.2.4 监测转移、复发及判断预后: 近年来, 尽管

结直肠癌的死亡率有所下降, 但将近50%的患者

会发生局部复发或远处转移[27]. 然而到目前为

止, 并没有明确的能够预测大肠癌术后患者存

在肿瘤转移、复发风险的临床、病理或分子标

志物[40]. 研究发现, 基因甲基化可应用于肿瘤转

移及复发监测. Sanchez-Cespedes等[41]检测321例伴单一肝转移的大肠癌患者的外周淋巴结p16甲基化情况, 结果显示: 20%(16/80)存在启动子

区高甲基化. 提示我们抑癌基因甲基化状态可

作为肿瘤转移复发的指标. 大肠癌的预后评估

在临床治疗方法选择时发挥着关键作用. 即使

在根治术后, 超过1/5患者因为大肠癌的高复发

转移特性出现复发转移, 生存率大大降低[42]. 研究发现, 抑癌基因甲基化状态与临床肿瘤分期

相结合可用于判断患者的预后. Liang等[43]检测

84例经手术切除的T3M0N0大肠癌标本p16甲基

化情况, 并追踪随访, 发现p16甲基化者生存时

间短和存活率均比非甲基化者差. Xing等[44]研

究发现CDKN2A的高甲基化与淋巴管浸润、淋

巴结转移密切相关. 另外, 抑癌基因甲基化与基

因突变或微卫星不稳定性检测相结合可用于判

断肿瘤复发与预后[45]. Kohonen-Corish[46]研究发

现, CDKN2A异常甲基化联合KRAS高突变率预

示复发和预后不良. 然而不是所有CRC相关抑

癌基因的甲基化均提示预后不良. Shima等[47]发

现MGMT甲基化及表达缺失均与大肠癌预后无

关, 而Nagasaka等[48]及Hegi等[49]的研究却提示

MGMT启动子区甲基化可能是某一类肿瘤患者

预后良好的一个重要因素. 可见特定的基因启

动子区甲基化状态能否作为患者的预后评估指

标尚不明确, 我们还需要大规模的进一步研究, 以确定特异性强的甲基化的基因作为评价CRC转移、复发及预后的分子标志物.

6 结论

抑癌基因甲基化致表达沉默贯穿于CRC发生发

展的整个过程, 与CRC临床关系密切, 可应用于

早期筛查和诊断, 监测肿瘤复发、转移及判断

预后. 而且因为甲基化过程是可逆的, 故其有望

成为CRC治疗新靶点. 但基因甲基化应用于临

床仍存在以下问题: 甲基化致肿瘤的机制尚不

明确; 需优化甲基化检测方法, 使其广泛应用于

临床早期筛查CRC; 针对特定基因研究定点的

去甲基化, 开发特异性强、不良反应少的甲基

化抑制剂, 以实现肿瘤治疗的个体化; 进一步深

入研究以确定能预测CRC复发、转移并判断预

后的特定的基因甲基化; CRC的CIMP甲基化图

谱需要深入完善. 相信基因甲基化技术和理论

的进一步研究, 必将为临床攻克大肠癌做出重

要贡献.

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■同行评价本文条理清楚, 结构严谨, 内容深刻, 研究意义深远.


李智涛, 黄汉飞, 曾仲, 昆明医科大学第一附属医院器官移植中心云南省昆明市 650032李智涛, 在读硕士, 主要从事肝脏缺血再灌注损伤与移植免疫的研究. 作者贡献分布: 本文综述由黄汉飞设计课题; 李智涛完成文献检索与写作; 曾仲审校. 通讯作者: 曾仲, 教授, 主任医师, 650032, 云南省昆明市西昌路295号, 昆明医科大学第一附属医院器官移植中心. [email protected]电话: 0871-65324888-2438收稿日期: 2013-12-02 修回日期: 2014-01-12 接受日期: 2014-01-16 在线出版日期: 2014-03-18

Pathogenesis and management of FK506- and CsA-induced post-transplant diabetes mellitus: Similarities and differences

Zhi-Tao Li, Han-Fei Huang, Zhong Zeng

Zhi-Tao Li, Han-Fei Huang, Zhong Zeng, Organ Trans-plantation Center, the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming 650032, Yunnan Province, ChinaCorrespondence to: Zhong Zeng, Professor, Chief Physi-cian, Organ Transplantation Center, Kunming Municipal Hospital, 295 Xichang Road, Kunming 650032, Yunnan Province, China. [email protected]: 2013-12-02 Revised: 2014-01-12Accepted: 2014-01-16 Published online: 2014-03-18

AbstractTacrolimus (FK506) and cyclosporine (CsA) are clinically commonly used immunosuppressive agents, and both of them belong to calcineu-rin inhibitors. FK506 is more excellent in anti-rejection therapy. They are similar in pharma-cological mechanism, but FK506 is more likely to induce post-transplant diabetes mellitus than CsA. This paper analyzes and compares the sim-ilarities and differences in the pathogenesis and management between FK506- and CsA-induced post-transplant diabetes mellitus.


Key Words: Tacrolimus; FK506; Cyclosporine; CsA; Post-transplant diabetes mellitus; PTDM; Diabetes

[email protected]


文献综述 REVIEW

FK506、CsA致移植后糖尿病机制的异同及应对策略

李智涛, 黄汉飞, 曾仲

®

■背景资料钙调磷酸酶抑制剂(calcineurin in-hibitors, CNIs)是目前最常用的一类免疫抑制剂, 主要包括他克莫司(ta-crolimus, FK506)、环孢素(cyclospo-rine, CsA)、匹美莫司, FK506属于CsA继承者, 免疫抑制效果约为CsA的100倍, 但其致糖尿病风险约为CsA的5倍, 而其中的原因尚无人系统阐述. 临床中遇到患者使用FK506后出现糖尿病该如何调整免疫抑制方案缺乏理论指导.

mellitus

Li ZT, Huang HF, Zeng Z. Pathogenesis and management of FK506- and CsA-induced post-transplant diabetes mellitus: Similarities and differences. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2014; 22(8): 1093-1100 URL: http://www.wjgnet.com/1009-3079/22/1093.asp DOI: http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i8.1093

摘要他克莫司(tacrolimus, FK506)和环孢素(cy-c losporine, CsA)均为临床常用的免疫抑制剂, 二者均属于钙调神经磷酸酶抑制剂(cal-cineurin inhibitor, CNI). FK506抗排斥效果优异, 虽然二者药理机制相似, 但FK506较CsA更易导致移植术后糖尿病. 本文分析比较二者致糖尿病机制异同与FK506、CsA引起移植术后糖尿病的应对策略.


关键词: 他克莫司; 环孢素; 移植术后糖尿病; 糖尿病

核心提示: 钙调磷酸酶(calcineurin, CaN)受抑制是

钙调神经磷酸酶抑制剂(calcineurin inhibitor)致糖

尿病的主要原因. 他克莫司(tacrolimus, FK506)对CaN的抑制能力强于环孢素(cyclosporine, CsA)及FKBP12.6分布的β细胞富集性是造成FK506致移

植术后糖尿病(post transplantation diabetes mellitus)风险高于CsA 的主要原因.

李智涛, 黄汉飞, 曾仲. FK506、CsA致移植后糖尿病机制的异

同及应对策略. 世界华人消化杂志 2014; 22(8): 1093-1100


0 引言

他克莫司(tacrolimus, FK506)、环孢素(cyclospo-rine A, CsA)同属钙调神经磷酸酶抑制剂(calci-neurin inhibitor, CNI)类免疫抑制剂, 通过与相应

亲免蛋白结合形成免疫抑制剂-亲免蛋白复合

物(immunosuppressant-immunophilin complexes, IP-IS)抑制钙调磷酸酶(calcineurin, CaN), 从而抑

■同行评议者宁钧宇 , 副研究员, 北京市疾病预防控制中心卫生毒理所




■研发前沿他克莫司结合蛋白(FK binding protein 12.6 kDa, FKBP12.6 )到底对胰岛素的分泌合成有什么影响亟待进一步研究, 他克莫司(tac-rolimus, FK506)与FKBP12.6、兰尼碱受体之间又有何关系有待研究.

制T细胞活化及T细胞依赖的B细胞增殖, 并可

抑制白介素2(interleukin 2, IL-2)、IL-3、干扰素

(interferon, IFN)分泌. FK506与CsA相比, 免疫抑

制效果更佳, 同时具有肾毒性、血脂异常、高

血压、齿龈增生、多毛症等不良反应发生率低

的优势[1], 但大样本量临床对照试验[2,3]分析显示

FK506致移植术后糖尿病(post transplantation dia-betes mellitus, PTDM)的风险是CsA的5倍左右[1-3]. PTDM又叫新发糖尿病, 是指移植前没有糖尿病

的患者移植后出现持续性血糖升高并达到糖尿

病诊断标准的病症. PTDM明显增加移植患者感

染、心血管疾病、肾脏病变、视网膜病变的罹

患风险, 增加移植物失活率和患者死亡率.

1 FK506、CsA致PTDM的机制异同

FK506、CsA均通过抑制CaN发挥免疫抑制作

用, CaN受抑制是二者致PTDM的主要原因, 但具体作用机制存在一定差异性 , 现将二者致

PTDM机制异同总结如下. 1.1 TORC2去磷酸化受阻葡萄糖可刺激小肠

内分泌细胞分泌肠源性胰高血糖素样肽-1(glu-cagon-like peptide-1, GLP-1), GLP-1受体属于G蛋白偶联受体, GLP-1作用于β细胞受体后通过

cAMP-蛋白激酶A途径增加盐诱导激酶-2(sal t inducible kinase 2, SIK2)磷酸化而抑制SIK2活性, 因此SIK2对cAMP反应结合蛋白活性调节

转导子(CREB-regulated transcription coactivator 2, TORC2)的磷酸化减少, 去磷酸化的TORC2由胞浆转入胞核与cAMP反应结合蛋白(CAMP-response element binding protein, CREB)结合并

发挥多种转录活性, TORC2除了受cAMP调节外, 还受Ca2+调节. Ca2+通过活化胞浆内的CaN而促

进TORC2的去磷酸化, CsA可以引起SIK2磷酸

化减少而造成TORC2去磷酸化减少, 从而阻断

TORC2入核与CREB结合发挥转录活性. FK506可能也通过此机制影响TORC2[4], TORC2是CaN的下游因子, 故 FK506和CsA均可通过CaN阻碍 TORC2激活[5]. CREB是β细胞增殖、成熟分化、

凋亡、胰岛素基因转录的重要调控因子[6], 过表

达CREB或激活CREB可以明显增加β细胞胰岛

素受体底物-2(insulin receptor substrate 2, IRS-2)表达, IRS-2是β细胞的重要抗凋亡、促繁殖因

子[7], CRTC2-CREB复合体是细胞能量代谢的重

要调节因子, CNIs长期抑制CREB激活可导致

cAMP抑制因子反馈性增加, 从而减少胰岛素分

泌[6], GLP-1[8]类似物艾塞那肽(exendin4, exe-4)

可以激动GLP-1受体, 增加β细胞分泌胰岛素, 减少β细胞凋亡并促进其繁殖再生, 从而改善CNIs引起的PTDM. 维达列汀(vildagliptin)可以抑制

GLP-1的水解而增强GLP-1的作用[9], 与exe-4均属于有效的新型口服辅助降糖药物. 1.2 NFATc去磷酸化受阻 CaN激活后可促进胞

浆中T细胞活化核因子(cytosolic nuclear factor of activated T cell, NFATc)去磷酸化, 去磷酸化

的NFATc由胞浆转入胞核与核内的T细胞活化

核因子(nuclear factor of activated T cells nuclear, NFATn)结合组成具有功能的转录因子并结合启

动子区域, 这是T细胞激活的关键环节, NFATc可影响多种下游基因的转录, 白介素-2 [1]、如

增加细胞周期蛋白D1、周期蛋白D2(cyclinD1, D2)[10]、肝细胞核因子(hepatic nuclear factor, HNF)[1,11]、IRS-2[12,13]、胰岛素基因[14,15]等的表

达. cyclin D1、cyclinD2、IRS-2、HNF均是β细胞增殖与存活的促进因子, 2型糖尿病鼠的

HNF表达水平低于正常鼠, HNF基因突变是青

少年成年发病型糖尿病的特点之一[11,16], 过表

达IRS-2可以增加β细胞繁殖[17], NFATc还可以

增加骨骼肌慢纤维的表达, 慢纤维富含线粒体, 对胰岛素刺激葡萄糖摄取较敏感, 对提高机体

胰岛素敏感性具有重要意义[7]. NFATc直接可

以结合胰岛素基因启动子促进胰岛素mRNA转

录[15]. CaN是TORC2、NFATc的上游调控因子, 而FK506、CsA分别与亲免蛋白FKBP12.6(FK binding protein 12.6, FKBP12.6)、亲环蛋白(cy-clophilin, Cyp)结合形成IP-IS而抑制CaN, 进而抑

制TORC2、NFATc的去磷酸化激活. FKBP12.6具有β细胞富集性, 加之FK506抑制CaN能力强

于CsA[18,19], 故而FK506对β细胞的CaN抑制较其

他细胞严重. Cyp则在心肌、肝、肾组织相对富

集, 这可能就是FK506致PTDM风险高于CsA的

重要原因. 1.3 损害β细胞与促凋亡 Drachenberg[20]对服用

CsA或FK506胰腺移植患者行胰腺组织针吸活

检, 发现大量β细胞凋亡. CsA、FK506使用剂

量与β细胞损害严重程度呈正相关, 且FK506较CsA严重. FK506、CsA造成β细胞凋亡共同机

制: (1)NFATc[13,15]、TORC2[4,6]的去磷酸受阻; (2)增加Caspase3[21]和Bcl/Bax活性[22]; (3)FK506和CsA抑制CaN而导致双亮氨酸拉链激酶过度激

活, 导致β细胞凋亡[23]; (4)CaN受抑制后增加细

胞内质网应激而导致β细胞凋亡[24]; (5)CaN受

抑制后减少了蛋白激酶B(protein kinase B, 也

李智涛, 等. FK506、CsA致移植后糖尿病机制的异同及应对策略 1095

■相关报道本文从分子生物学角度深入总结FK506、CsA导致糖尿病的机制, 并对比总结异同. 并总结了使用二者出现糖尿病的应对策略.

叫Akt)的磷酸化, 从而抑制PI3K/Akt途径(phos-phatidylinositol 3-kinase/Akt pathway, PI3K/Akt), PI3K/Akt通路对β细胞繁殖与存活具有促进作

用[7]; 此外FK506可促进线粒体释放促凋亡蛋白

Smac[25], CsA通过上调β细胞固醇受体结合蛋白

SREBP-1c[22]增加β细胞凋亡. 不过CsA也有抗

凋亡的一面, CsA可以作用于线粒体膜通道的

CypD蛋白(cyclophilin D, CypD), 维持线粒体跨

膜电压稳定, 减少β细胞凋亡[26], CsA与FK506均能以多种途径导致β细胞凋亡, 总的来说FK506更易导致β细胞凋亡, 这可能与CaN是β细胞凋

亡重要上游调控因子有关, CsA的抗凋亡作用可

能也起到一定作用. 最近研究表明, β细胞可以

通过旁分泌胰岛素促进邻近β细胞繁殖并减少

凋亡, 而FK506抑制β细胞分泌胰岛素作用强于

CsA, 这可能也是FK506较CsA更易导致β细胞凋

亡的机制之一[27], 罗格列酮[28]、exe-4[8]均可通过

抗凋亡作用改善CsA和FK506导致的PTDM. 体外实验证实β细胞导入抗凋亡基因XIAP [24]、抑

制Caspase3[29]可以减少β细胞凋亡, 增加胰岛素

分泌, γ-氨基丁酸体外实验可以减少FK506导致

的β细胞凋亡, 并增加胰岛素释放, 目前尚未见

体内实验报道, γ-氨基丁酸有望成为寻找治疗

PTDM方法新的突破点[30]. 1.4 减少胰岛素合成与分泌多个实验已证实

CsA、FK506孵育β后, 胰岛素合成与分泌明显

减少[5,21,22], CNIs减少胰岛素合成主要在转录水

平[31], NFATc、TORC2均可影响胰岛素mRNA的表达[14,15], FK506、CsA可以抑制β细胞对胰

岛素的分泌, 且FK506抑制作用更强、起效作

用更快, FK506孵育β细胞早期即可出现胰岛素

分泌减少, 但此时β细胞内的胰岛素颗粒储量并

未减少, CsA孵育的细胞出现胰岛素分泌减少

出现则相对滞后[21,22]. 目前出现这一现象的原

因尚无定论, FK506、CsA抑制胰岛素分泌可能

与CaN、NFATc活性受抑制有关[22], 敲除CaN基

因或NFAT突变均导致β细胞胰岛素分泌减少[15]. Ca2+信号是胰岛分泌的关键信号, FK506可以抑

制β细胞葡萄糖激酶(glucose kinase, Gck)而抑制

β细胞因葡萄糖刺激引起的胰岛素分泌(glucose stimulated insulin secretion, GSIS)[31], 生理情况

下, 葡萄糖易化扩散入β胞内, 通过糖酵解产生

ATP, 胞浆[ATP]↑, 进而引起K+-ATP通道关闭和

细胞去极化, 进一步引起胞膜L-Ca2+通道开放和

Ca2+内流, Ca2+通过CaN-NFATc途径增加胰岛素

合成与分泌, 而Gck是糖酵解过程的限速酶, CsA

对Gck则无抑制作用. 此外FK506可能还通过

FKBP12.6影响GSIS, Noguchi等[32]研究指出β细

胞糖酵解产生ATP时, 环腺苷二磷酸核糖(cyclic ADP-ribose, cADPR)浓度也同时增加, cADPR通过结合FKBP12.6并激活内质网的兰尼碱受

体(ryanodine receptor, RyR), 激活的RyR开放导

致内质网Ca2+向胞浆释放, 胞浆中Ca2+再通过激

活CaN而增加胰岛素合成与分泌. FKBP12.6-/-

小鼠表现出GS IS减弱, 但Chen等[33]研究则发

现, FKBP12.6-/-小鼠正常喂养时血清中胰岛素

水平显著升高, 饥饿时的胰岛素水平和野生型

没有差别, 也就是说FKBP12.6-/-鼠的GSIS作用

增强, 这前后两个研究似乎有些矛盾, FKBP12.6到底如何影响胰岛素合成分泌尚不清楚 , 造成上述矛盾结果可能与实验中小鼠遗传背景

及基因敲出时抑制的外显子不同. 而FK506、FKBP12.6、RyR之间如何互相影响也尚无研究

阐述, Cyp对RyR则无影响, FK506还可以增加β细胞的Rab27、GDH蛋白表达, 二者均为胰岛素

囊泡在胞浆的锚定蛋白, 其表达增加可能将更

多胰岛素囊泡滞留于胞内[34], 从而减少胰岛素分

泌, CsA则无此作用, 从胰岛素分泌时相影响看, CsA对第一、二时相的分泌均有影响, 而FK506主要影响第二时相[35]. 1.5 胰岛素抵抗临床上发现使用CNIs作为基础

免疫抑制方案的移植患者血胰岛素水平明显升

高[36], 这提示患者存在外周胰岛素抵抗. 动物实

验证实FK506、CsA均可增加胰岛素抵抗[5,37], FK506较CsA更明显, CNIs引起胰岛素抵抗可

能与CaN受抑制有关. 敲除CaN基因后胰岛素抵

抗明显增加[38], IRS-2表达减少可能也是原因之

一, IRS-2基因缺失除造成β细胞繁殖减少及大量

死亡外[12], 骨骼肌慢纤维是重要的糖代谢场所, NFATc受抑制后其表达减少可能是造成胰岛素

抵抗一大原因[7]. 此外Shiraishi等[39]发现CsA、

FK506可降低细胞膜表面的胰岛素受体(insulin receptor, IR)与胰岛素的结合能力, 原因可能为

FK506、CsA分别抑制了FKBP12.6和Cyp的顺反

肽酰脯氨酸异构酶活性, 从而减少IR分子成熟

外化. 此外CsA增加胰岛素抵抗因子SREBP-1c也是造成胰岛素抵抗的原因, FK506对SREBP-1c表达无影响[22], 但CNIs造成的胰岛素抵抗在

PTDM发生中的意义并不大, 大部分CNIs所致

PTDM患者胰岛素治疗有效. 1.6 抑制外周组织葡萄糖利用 Krentz等[40]研究

CsA、FK506对肝移植患者糖代谢的影响时发



■创新盘点FK506致糖尿病风险高于 C s A的主要原因为FK506抑制钙调磷酸酶能力强于CsA、FK506亲免蛋白FKBP12.6具有β细胞聚集性, FKBP12.6、FK506、兰尼碱受体之间的关系可能与FK506致糖尿病有关, 多个基因多态性与移植术后糖尿病发生风险有关.

现CsA、FK506治疗的患者空腹乳酸乳酸浓度

较低, 后来其他学者发现CsA能通过多种机制干

扰能量代谢, 如抑制丙酮酸脱氢酶复合体、丙

酮酸脱羧酶活性, 天门冬氨酸/苹果酸穿梭机制, 引起细胞内高能磷酸键减少[41]. Rostambeigi等[34]

发现FK506也明显减少细胞耗氧量、线粒体数

量、高能磷酸键的合成水平, HNF是细胞能量

代谢的重要调控因子, 激活HNF或过表达HNF基因可以增加葡萄糖转运通道、丙酮酸盐激酶、

醛缩酶等糖代谢、葡萄糖糖转运相关基因表达, 而活化的NFATc可结合HNF的启动子调控其转

录, CNIs抑制了NFATc的活化而减少HNF表达[11]. Razvan等[31]发现FK506能明显减少β细胞内Gck, 但是FK506是否还影响其他细胞的Gck还有待研究. 1.7 β细胞自身抗体 Lohmann等[42]通过随机临床

对照研究对比发现服用FK506、CsA的肝移植

患者中, FK506组胰岛β细胞抗体性率更高, β细

胞自身抗体损害β细胞, 对PTDM发生可能起到

促进作用[43], 但FK506通过何种机制增加β细胞

自身免疫抗体原因未明. 1.8 造成胰腺微循环障碍 CsA可以引起肾脏微

血管病变和微血栓[44], 微循环障碍学说认为CsA可增加胰腺血管血栓烷A2的释放和凝血活酶的

生成, 减少前列环素产生, 诱发血栓形成, 造成

微循环障碍. 临床实验证实山莨菪碱、丹参确

实可以减轻CsA导致的PTDM[45], 微血栓是CsA较为少见的不良反应, FK506则更为罕见.

2 FK506、CsA致PTDM应对策略

使用以FK506、CsA为主要的免疫抑制方案出

现PTDM应如何应对, 现总结如下: 2.1 CNIs尽早减量多个研究证实FK506剂量与

致糖尿病性呈正相关, 尤其是起始剂量[46-49]. 体外实验证实FK506对胰岛β细胞毒性呈剂量相

关性[18,21], 不同器官移植FK506用量不一样, 总的来说, 移植术后2 wk、2-4 wk、6 mo FK506的血药谷浓度理想范围分别为15-20、10-15、5-7 ng/mL, FK506的谷浓度与PTDM关联较强, FK506谷浓度>20 ng/mL时PTDM发生风险极高, <10 ng/mL风险较低[1], Meta分析显示, 以相对低

剂量的FK506作为维持剂量, 虽然一定程度增加

排斥风险, 但明显减低PTDM发生率, 而且可以

延长患者生存期和移植存活期[50], 而CsA也应在

保证安全前提下尽早减量, 但CsA最突出的不良

反应是肾毒性, 而非PTDM, CNIs+MMF+泼尼松

三联方案是CNIs在器官移植免疫抑制常用方案, 适当增加MMF量、或引入IL-2拮抗剂, 如巴利

昔单抗、多利昔单抗有助三联方案中的CNIs减量[51,52]. 2.2 免疫抑制剂转换哺乳动物类雷帕霉素靶蛋

白(mammalian target of rapamycin, mTOR)抑制

剂如西罗莫司(sirolimus, SRL)、依维莫司(evero-limus)也是目前常用免疫抑制剂, 二者致PTDM作用较CNIs弱, 使用CNIs出现PTDM可转换为

mTOR抑制剂. 由于CNIs所致PTDM具有可逆性, 转换后PTDM可获得明显改善, 且排斥风险未

见增加[53-55]. 但国外有的中心报道FK506转换为

SRL反而增加PTDM发生[56], SRL目前多提倡单

用, FK506治疗出现严重PTDM, 并且胰岛素治疗

无效, 还可以考虑转换为CsA, 多中心报道成功

将FK506转换为CsA, 并脱离胰岛素治疗[57-59]. 不过CsA的免疫抑制效果不及FK506, CsA转换的

安全性缺乏大样本调查支持, 况且肾损害、高血

压、血脂异常是CsA突出的不良反应. 相比之下, FK506出现以上不良反应几率较小, PTDM相对

肾损害较易控制, 这也需要权衡利弊[60]. 2.3 加强免疫抑制剂血药浓度检测如前所述, FK506的血药谷浓度与PTDM发生有很强关联

性, 由于FK506、CsA存在代谢个体差异、药物

代谢间互相影响, 同样的服药剂量个体间及同

一个体不同时期血药浓度相差很大, 故而有必

要定期监测FK506血药谷浓度, 动态调整药物剂

量保持血药浓度在理想浓度, 一般认为FK506谷浓度<10 ng/mL可明显减少PTDM风险[1]. CsA肾

毒性相对突出, CsA剂量往往需要根据肾功能变

化调整至理想血药浓度, 2.4 加强血糖监测, 合理选择PTDM治疗方案, 积极进行糖尿病健康教育定期监测血糖, 若患者

出现PTDM或糖耐量异常, 选择口服降糖药物或

注射胰岛素治疗. 美国移植协会推荐空腹血糖

(fasting plasma glucose, FPG)在7-13 mmol/L可选

口服降糖药物或注射胰岛素, 罗格列酮可减少

FK506、CsA导致的β细胞凋亡[28,61], 治疗PTDM效果确切. exe-4[8]、维达列汀[9]属于新型辅助

降糖药物, 对β细胞有一定保护作用, 但是口服

降糖药物可能干扰FK506和CsA代谢而影响血

药浓度, 合并肝肾功能不全者慎用口服降糖药

物, 注射胰岛素安全有效, 可作为首选, FPG>13 mmol/L, 不建议口服降糖药物[62,63]. 同时应积极

鼓励患者, 让患者明白PTDM也可以像普通糖尿

病通过药物、运动、饮食控制获得控制[64].



2.5 加强术前风险筛查术前充分评估识别PTDM危险因素, 如年龄、性别、种族、BMI、糖尿病

家族史、HCV感染史等. 对于PTDM高危患者, 免疫抑制方案应把抗排斥放在与预防PTDM同

等地位, 如尽早转换为免CNIs免疫抑制方案、

减少CNIs使用、减少激素用量[64]等. 不过目前不

主张移植后刚开始就用SRL替代FK506, 这样明

显增加排斥风险及形成动脉血栓风险[51]. 目前研

究发现基因多态性与CNIs致PTDM风险有关, 如HNF、锌转运蛋白-8[65]、维生素D受体基因[16]、

钙调蛋白-10[66]的基因多态性, 这有望成为PTDM风险筛查新手段. 2.6 通过新技术寻找突破研发新型免疫抑制剂, 如开发选择性阻断T细胞NFATc去磷酸化的免

疫抑制, 利用基因治疗技术增强胰岛素的合成

和减少β细胞凋亡, 减轻胰岛素抵抗, 深入研究

CNIs致PTDM机制, 寻找新的治疗靶点.

3 结论

CsA、FK506导致PTDM主要共同机制是CaN受

抑制, CaN控制的下游因子很多, 而FK506不但

对CaN抑制能力强于CsA, 且FKBP12.6具有β细

胞富集性, 故FK506对β细胞内CaN抑制作用明

显较CsA强, 这可能是二者致PTDM差异的主要

原因. 当然FK506在影响胰岛素合成分泌、β细

胞凋亡、胰岛素抵抗、外周组织葡萄糖利用、

微血栓形成方面还存其他与CsA不同的机制. PTDM是CNIs的常见不良反应, FK506尤为

明显, 但通过合理使用CNIs, 如尽早减量、保持

合理血药浓度可明显减少PTDM发生风险. 当出

现PTDM可以转换为其他免CNIs免疫抑制方案

或减少CNIs剂量, 同时还应通过合理选用降糖

药物, 大部分PTDM患者血糖均可获得良好控

制. 随着医学技术不断进步, 相信不久将来会有

更好免疫抑制剂从根本杜绝PTDM发生.

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■应用要点CNIs治疗出现移植术后糖尿病时可以转换为以西罗莫司为主的免CNIs方案或减少CNIs用量, 他克莫司血药谷浓度控制在10 ng/mL可明显降低移植术后糖尿病发生风险.



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■同行评价本文对两种临床常用的器官移植术后免疫抑制剂FK506和CsA致PTDM的分子机制及针对FK506所致PTDM临床应对方案进行了综述, 具有一定的学术及应用价值.



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ISSN 1009-3079 (print) ISSN 2219-2859 (online) DOI: 10.11569 2014年版权归百世登出版集

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中国科技信息研究所发布《世界胃肠病学杂志 ( 英文版 )》影响因子 0.873

本刊讯一年一度的中国科技论文统计结果2012-12-07由中国科技信息研究所(简称中信所)在北京发布.《中

国科技期刊引证报告(核心版)》统计显示, 2011年《世界胃肠病学杂志(英文版)》总被引频次6 979次, 影响因

子0.873, 综合评价总分88.5分, 分别位居内科学类52种期刊的第1位、第3位、第1位, 分别位居1998种中国科技

核心期刊(中国科技论文统计源期刊)的第11位、第156位、第18位; 其他指标: 即年指标0.219, 他引率0.89, 引

用刊数619种, 扩散因子8.84, 权威因子2 144.57, 被引半衰期4.7, 来源文献量758, 文献选出率0.94, 地区分布数

26, 机构分布数1, 基金论文比0.45, 海外论文比0.71.

经过多项学术指标综合评定及同行专家评议推荐,《世界胃肠病学杂志(英文版)》再度被收录为“中国科

技核心期刊”(中国科技论文统计源期刊). 根据2011年度中国科技论文与引文数据库（CSTPCD 2011）统计

结果,《世界胃肠病学杂志（英文版）》荣获2011年“百种中国杰出学术期刊”称号.

付政祺, 邹丰, 王绪明, 刘丽江, 江汉大学医学院病理学与病理生理学教研室湖北省武汉市 430056 付政祺, 李艳, 刘丽江, 江汉大学病理诊断所湖北省武汉市 430056付政祺, 讲师, 主要从事胃肠道肿瘤病理学与病理生理学的教学和研究.国家自然科学基金资助项目, Nos. 30870981, 81272754 湖北省自科基金青年基金资助项目, No. 2013CFB215江汉大学博士科研启动基金资助项目, No. 2010023作者贡献分布: 此课题由付政祺与刘丽江设计; 研究过程由付政祺、邹丰及李艳操作完成; 研究所用试剂由刘丽江提供; 数据分析由付政祺与王绪明完成; 本论文写作由付政祺完成.通讯作者: 刘丽江, 教授, 430056, 湖北省武汉市经济技术开发区, 江汉大学医学院病理学与病理生理学教研室. [email protected]电话: 027-84226503 收稿日期: 2013-12-22 修回日期: 2014-01-13 接受日期: 2014-01-18 在线出版日期: 2014-03-18

Involvement of tunicamycin-induced endoplasmic reticulum stress in invasion of gastric cancer cells

Zheng-Qi Fu, Feng Zou, Xu-Ming Wang, Yan Li, Li-Jiang Liu

Zheng-Qi Fu, Feng Zou, Xu-Ming Wang, Li-Jiang Liu, Department of Pathology and Pathophysiology, School of Medicine, Jianghan University, Wuhan 430056, Hubei Province, China Zheng-Qi Fu, Yan Li, Li-Jiang Liu, Pathology Institute, Jianghan University, Wuhan 430056, Hubei Province, ChinaSupported by: National Natural Science Foundation of China, Nos. 30870981, 81272754; the Natural Science Foundation of Hubei Province, No. 2013CFB215; and the Jianghan University Doctor Foundation, No. 2010023Correspondence to: Li-Jiang Liu, Professor, Department of Pathology and Pathophysiology, School of Medicine, Jianghan University, Economic Development Zone, Wuhan 430056, Hubei Province, China. [email protected]: 2013-12-22 Revised: 2014-01-13Accepted: 2014-01-18 Published online: 2014-03-18

AbstractAIM: To investigate the involvement of tunica-mycin (TM)-induced endoplasmic reticulum stress in the invasion of gastric cancer cells and the underlying mechanisms.

METHODS: SGC7901 cells were treated with TM at a concentration of 3 μmol/L for 24 h. Af-ter treatment, the invasion of gastric cancer cells

[email protected]


研究快报 RAPID COMMUNICATION

衣霉素诱导的内质网应激对胃癌细胞侵袭力的影响及机制

付政祺, 邹丰, 王绪明, 李艳, 刘丽江

®

■背景资料胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一, 易发生侵袭转移是其死亡率高的常见原因 . 研究发现, 内质网应激在肿瘤的发生发展中发挥重要作用, 但其在胃癌细胞侵袭中的作用及机制尚不完全清楚. 内质网陪伴分子在胃癌组织中高表达, 且与肿瘤大小、侵袭深度和淋巴结转移等相关. 内质网应激可激活GSK-3β, 其在人体胃癌组织中的表达, 与淋巴结浸润、转移和生存率负相关. 抑制GSK-3β表达, 可促进胃癌细胞SGC7901的迁移能力.

was evaluated by Transwell chamber assay. The phosphorylation of protein kinase RNA-like endoplasmic reticulum kinase (pPERK) and gly-cogen synthase kinase-3β (GSK-3β) at Ser9 was examined by Western blot.

RESULTS: TM treatment induced endoplasmic reticulum stress, which was demonstrated by increased pPERK. Endoplasmic reticulum stress decreased the invasion ability of gastric cancer cells and the phosphorylation of GSK-3β at Ser9.

CONCLUSION: Endoplasmic reticulum stress induced by TM may decrease the invasion of gastric cancer cells by activation of GSK-3β.


Key Words: Endoplasmic reticulum stress; Tuni-camycin; Gastric cancer; GSK-3β; Tumour invasion

Fu ZQ, Zou F, Wang XM, Li Y, Liu LJ. Involvement of tunicamycin-induced endoplasmic reticulum stress in invasion of gastric cancer cells. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2014; 22(8): 1101-1105 URL: http://www.wjgnet.com/1009-3079/22/1101.asp DOI: http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i8.1101

摘要目的: 探讨衣霉素(tunicamycin, TM)诱导的内质网应激, 对胃癌细胞侵袭力的影响及机制.

方法: 以浓度为3 μ m o l/L的T M处理胃癌SGC7901细胞24 h, Transwell侵袭实验检测细胞侵袭能力, 并应用Western blot检测pPERK和GSK-3β蛋白Ser9位点的表达.

结果: Transwell侵袭实验显示, TM处理胃癌SGC7901细胞24 h, 细胞的侵袭性明显减弱. Western blot结果显示, 相对于DMSO对照组, TM处理组pPERK蛋白的表达明显高于DMSO对照组, 而Ser9-GSK-3β蛋白的表达明显降低, 差异均有统计学意义(P <0.01).

结论: TM诱导的内质网应激, 通过激活GSK-3β, 降低胃癌细胞的侵袭力.

■同行评议者余日胜 , 主任医师, 浙江大学医学院附属第二医院放射科




■研发前沿本研究发现衣霉素(tunicamycin, TM)诱导内质网跨膜蛋白 P E R K的磷酸化, 可通过降低GSK-3β蛋白Ser9位点的磷酸化(非活性位点) , 激活GSK-3β, 从而减弱胃癌细胞的侵袭力. 但内质网应激调控GSK-3β影响细胞侵袭的机制有待进一步研究.


关键词：内质网应激; 衣霉素; 胃癌; 糖原合成激酶

-3β; 肿瘤侵袭

核心提示: 衣霉素(tunicamycin)诱导的内质网

应激, 可通过降低糖原合成激酶-3β(g lycogen synthase kinase-3β, GSK-3β)的Ser9位点磷酸化, 激活GSK-3β, 从而明显降低胃癌细胞的侵袭力.

付政祺, 邹丰, 王绪明, 李艳, 刘丽江. 衣霉素诱导的内质网应激对

胃癌细胞侵袭力的影响及机制. 世界华人消化杂志 2014; 22(8):

1101-1105 URL: http://www.wjgnet.com/1009-3079/22/1101.asp DOI: http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i8.1101

0 引言

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一, 易发生侵

袭转移是其死亡率高的常见原因[1-4]. 近年研究

发现, 内质网应激在肿瘤的发生发展中发挥重

要作用. 在胃癌裸鼠移植瘤模型中, 敲除内质网

陪伴分子葡萄糖调节蛋白78(glucose-regulated protein, GRP78)可抑制体外肿瘤细胞的侵袭生

长与转移[5]. 内质网应激诱导剂衣霉素(tunica-mycin, TM)可通过降低KL-6 mucin(Krebs von den Lungen-6)的表达, 降低人肝内胆管癌RBE细胞的侵袭力[6]. 但内质网应激在胃癌细胞侵袭中

的作用及机制尚不完全清楚.糖原合成激酶-3β(glycogen synthase kinase-

3β, GSK-3β)是Wnt信号转导通路的重要分子. 研究发现GSK-3β参与肿瘤的发生、侵袭与转

移 [7]. 在人体胃癌组织中G S K-3β的阳性率为

46%(129/281), 与淋巴结浸润、转移和生存率

负相关 [8]. 抑制G S K-3β表达可促进胃癌细胞

SGC7901的迁移能力[9,10]. 为了探讨GSK-3β是否受内质网应激调控, 是否参与介导胃癌细胞

的侵袭, 本研究拟给予内质网应激特异性诱导

剂TM处理胃癌细胞系SGC7901, 通过检测内质

网跨膜蛋白pPERK蛋白表达的变化及其与胃癌

细胞侵袭力改变的关系, 明确内质网应激对胃

癌细胞侵袭力的影响. 并通过检测GSK-3β蛋白

Ser9位点表达的改变情况, 探讨GSK-3β途径在

内质网应激调控胃癌细胞侵袭中的作用.

1 材料和方法

1.1 材料人胃癌细胞系SGC7901由华中科技

大学同济医学院免疫学系惠赠, 为本实验室保

存. TM购自Alexis, 溶于DMSO以3 mmol/L浓度

-20 ℃保存. pPERK(Thr 981)和β-actin(C4)抗体

购自Santa Cruz公司; Transwell侵袭试剂盒购自

Millipore公司; Bicinchoninic acid(BCA)蛋白测

定试剂盒购自Pierce公司.1.2 方法

1.2.1 细胞培养及药物处理: SGC7901细胞接种

在含10%小牛血清的RMPI 1640培养基中, 置于

37 ℃, 5%CO2培养箱中培养, 每2-3 d换1次液. 细胞增长至约70%-80%左右融合时胰酶消化传代. TM处理细胞的浓度为3 μmol/L, 时间为24 h[11].1.2.2 Transwell侵袭实验: 向侵袭小室(Transwell chamber)中加入制备好的密度为0.5×109/L-1.0×109/L的无血清SGC7901细胞悬液, 将小室置

于含10%胎牛血清培养基的24孔板内培养24 h. 用棉签轻轻刮除小室内未侵袭的细胞后, 将小

室底部置于试剂盒中的染色液里染色20 min, 漂洗数次、风干. 在显微镜下观察, 细胞计数.1.2.3 Western blot技术检测: SGC7901细胞收集

后, BCA法测蛋白, 进行SDS-PAGE电泳, 电泳

后湿转至PVDF膜, 含5%脱脂奶粉的TBS-T(含0.05%Tween-20的TBS)37 ℃封闭60 min, 加1∶ 1000稀释的抗pPERK(Thr 981)和β-act in抗体

4 ℃孵育过夜. TBS-T漂洗5 min×3次, 加入1∶4000稀释的辣根过氧化物酶标记的羊抗兔和羊

抗鼠IgG 37 ℃孵育45 min. TBS-T漂洗5 min×3次, ECL化学发光试剂检测[12].

统计学处理全部数据经SPSS13.0统计学软

件处理, 数据均采用mean±SD表示, 相关因素分

析采用Spearman等级相关分析. P <0.05为差异有

统计学意义.

2 结果

2.1 TM处理SGC7901细胞诱导内质网应激 West-ern blot结果显示, TM处理SGC7901细胞24 h后, pPERK蛋白的表达明显高于DMSO对照组(图1), 提示TM处理诱导内质网应激.2.2 内质网应激对S G C7901细胞侵袭性的影

响与对照组(DMSO处理组)相比, TM处理组的

SGC7901细胞的侵袭性明显减弱(图2).2.3 TM处理后Ser9-GSK-3β蛋白的表达改变胃癌细胞SGC7901经TM处理24 h后, Ser9-GSK-3β

蛋白表达下降(图3), 提示内质网应激通过降低

GSK-3β的Ser9位点磷酸化, 激活GSK-3β, 影响

细胞侵袭能力.

付政祺, 等. 衣霉素诱导的内质网应激对胃癌细胞侵袭力的影响及机制 1103

■创新盘点内质网应激在胃癌细胞侵袭中的作用及机制尚不完全清楚. 本研究发现, TM诱导的内质网应激, 可通过降低GSK-3β的Ser9位点磷酸化, 激活GSK-3β, 从而明显降低胃癌细胞的侵袭力.

3 讨论

内质网是细胞内蛋白质合成、折叠及转运的重

要场所, 并利用其严格的质控系统, 保证其输出

蛋白具有正常结构功能. 当多种生理或病理因

素, 如缺氧、钙超载等, 引起细胞内未折叠/错误

折叠蛋白质增多, 内环境失衡时, 将导致内质网

应激. 此时, 一系列级联反应即未折叠蛋白反应

(unfolded protein response, UPR)被激活, 通过限

制未折叠/错误折叠蛋白的合成, 加强对蛋白的

折叠能力及加速未折叠/错误折叠蛋白的降解对

细胞发挥保护作用. 但当这种紊乱持续发展, 超过了自身调节, 将导致细胞的凋亡和死亡[13,14]. 近年研究发现 , 内质网应激可能在肿瘤的发

生、侵袭、转移中发挥重要作用. 内质网陪伴

分子GRP78和GRP94在胃癌组织中高表达, 且与

肿瘤大小、侵袭深度和淋巴结转移等相关[15-17].

内质网应激诱导剂TM可通过降低KL-6 mucin的表达, 降低RBE细胞的侵袭力[6]. 本研究发现TM诱导的内质网应激可降低胃癌细胞的侵袭力.

GSK-3β是一种丝氨酸/苏氨酸激酶, 活性受

其Ser9位点(抑制性)和Tyr216位点(活性)的磷酸

化水平调节[18]. 研究发现, GSK-3β参与细胞内多

种信号转导通路, 在胃癌细胞的增殖与凋亡中发

挥重要作用. 人体胃癌组织中GSK-3β的阳性率

为46%(129/281), 且在早期胃癌组织中阳性率较

高, 与淋巴结浸润、转移和生存率负相关[8]. 抑制GSK-3β表达, 可促进胃癌细胞SGC7901的迁

移能力[9,10]. 蛋白激酶RNA样内质网激酶[protein kinase RNA (PKR)-like endoplasmic reticulum ki-nase, PERK]是Ⅰ型内质网跨膜蛋白. 应激状态

下, PERK被激活, 与GRP78解聚并发生自身磷酸

化, 通过减少蛋白质合成, 以减轻内质网内新生


pPERK

β-actin

1 2

Rela

tive

inte

nsity

b

6

4

2

0

A B

图 1 Western blot方法检测TM处理胃癌细胞SGC7901, pPERK蛋白的表达. A: Western blot图; B: 统计图. 1: 对照组; 2: TM处

理组. bP<0.01 vs 对照组.TM: 衣霉素.

1 2

图 2 TM处理胃癌SGC7901细胞后侵袭能力的改变. A: 对照组; B: TM处理组. TM: 衣霉素.

A B

S9-GSK-3β

β-actin

1 2

Rela

tive

inte

nsity

b

1.4

1.0

0.6

0.2

A B

图 3 Western blot方法检测TM处理胃癌细胞SGC7901, S9-GSK-3β蛋白的表达. A: Western blot图; B: 统计图. 1: 对照组; 2:

TM处理组. bP<0.01 vs 对照组. TM: 衣霉素.

1 2


■应用要点探讨内质网应激在胃癌细胞侵袭中的作用及机制, 此成果将对胃癌发生、发展的理论研究以及胃癌治疗新靶点的选择方面, 产生重要影响.

蛋白质折叠需求的压力[19]. 研究发现, 内质网应

激可激活GSK-3β[20,21]. 在阿尔茨海默病患者大

脑海马神经元中pPERK阳性神经元的GSK-3β表

达丰富[22]. 肾脏缺血后处理(ischemic postcondi-tioning)及联合曲美他嗪治疗可降低内质网应激

蛋白pPERK等的表达, 并通过降低GSK-3β活性, 改善肾功能提高大鼠生存率[23]. 提示, 内质网应

激时, PERK等通路可通过GSK-3β途径, 影响细

胞存活. 本研究发现TM诱导的内质网跨膜蛋白

PERK的磷酸化, 可通过降低GSK-3β蛋白Ser9位点的磷酸化(非活性位点), 激活GSK-3β, 从而减

弱胃癌细胞的侵袭力. 但内质网应激调控GSK-3β影响细胞侵袭的机制有待进一步研究.

总之, 本研究结果显示: TM诱导的内质网应

激, 可通过降低GSK-3β的Ser9位点磷酸化, 激活

GSK-3β, 从而明显降低胃癌细胞的侵袭力.

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名, 则需在“Pang等”的右上角注角码号; 若正文中仅引用某文献中的论述, 则在该论述的句末右上角注码

号. 如马连生[1]报告……, 潘伯荣等[2-5]认为……; PCR方法敏感性高[6-7]. 文献序号作正文叙述时, 用与正文同号

的数字并排, 如本实验方法见文献[8]. 所引参考文献必须以近2-3年SCIE, PubMed,《中国科技论文统计源期

刊》和《中文核心期刊要目总览》收录的学术类期刊为准, 通常应只引用与其观点或数据密切相关的国内

外期刊中的最新文献, 包括世界华人消化杂志(http://www.wjgnet.com/1009-3079/index.jsp)和World Journal of Gastroenterology (http://www.wjgnet.com/1007-9327/index.jsp). 期刊: 序号, 作者(列出全体作者). 文题, 刊名, 年,

卷, 起页-止页, PMID编号 ; 书籍: 序号, 作者(列出全部),书名, 卷次, 版次, 出版地, 出版社, 年, 起页-止页.

朱陈, 江苏省南通市第三人民医院消化内科江苏省南通市 226000 周国雄, 江苏省南通大学附属医院消化内科江苏省南通市 226000 朱陈, 主治医师, 主要从事消化系统疾病的研究. 作者贡献分布: 研究由周国雄教授设计; 具体实验研究与论文由朱陈完成. 通讯作者: 周国雄, 教授, 主任医师, 226000, 江苏省南通市西寺路20号, 江苏省南通大学附属医院消化内科. [email protected] 电话: 13912269068 收稿日期: 2013-10-11 修回日期: 2014-01-05 接受日期: 2014-01-16 在线出版日期: 2014-03-18

Inhibition of arachidonic acid metabolism to decrease pancreatic cancer cell proliferation

Chen Zhu, Guo-Xiong Zhou

Chen Zhu, Nantong 3rd Peoples’ Hospital, Nantong 226000, Jiangsu Province, China Guo-Xiong Zhou, Department of Gastroenterology, Af-filiated Hospital of Nantong University, Nantong 226000, Jiangsu Province, China Correspondence to: Guo-Xiong Zhou, Professor, Chief Physician, Department of Gastroenterology, Affiliated Hosp-tital of Nantong University, 20 Xisi Road, Nantong 226000, Jiangsu Province, China. [email protected]: 2013-10-11 Revised: 2014-01-05Accepted: 2014-01-16 Published online: 2014-03-18

Abstract AIM: To investigate the effect of inhibition of arachidonic acid metabolism on proliferation of pancreatic cancer cells.

METHODS: Cultured pancreatic cancer SW1990 cells were treated with different concentrations of MK886, celecoxib, or MK886 + celecoxib. After treatment, the expression of leukotriene B4 receptor 1 (BLT1) and vascular endothelial growth factor (VEGF) mRNAs was detected by semi-quantitative RT-PCR and the expression of phosphorylated extracellular regulated protein (p-Erk) was measured by Western blot.

RESULTS: Treatment with MK886 significantly decreased the expression of BLT1 and VEGF mRNAs (P < 0.01 for both) and p-Erk (P < 0.05).


[email protected]



通过阻断花生四烯酸代谢途径抑制胰腺癌细胞增殖

朱陈, 周国雄

®

■背景资料胰腺癌是高度恶性肿瘤, 一般发现时患者大部分为中晚期, 五年生存率低, 且目前无特别有效的抗肿瘤药物, 因此对抑制胰腺肿瘤生长的研究尤为重要.

Treatment with celecoxib did not alter the expres-sion of BLT1 mRNA and decreased the expres-sion of VEGF mRNA compared with untreated cells (P < 0.01), but increased the expression of p-Erk compared with the MK886 group (P < 0.01). Treatment with MK886 and celecoxib significant-ly decreased the expression of BLT1 and VEGF mRNAs (P < 0.01 for both), but did not alter the expression of p-Erk.

CONCLUSION: Both two pathways of ara-chidonic acid metabolism are associated with pancreatic cancer cell proliferation, with the pathway involving 5-lipoxygenase being more important.


Key Words: Pancreatic cancer cells; Arachidonic acid; MK886; Celecoxib; 5-lipoxygenase; Cyclooxy-genase 2; LTB4 receptor 1; Vascular endothelial growth factor; Phosphorylated extracellular regu-lated protein

Zhu C, Zhou GX. Inhibition of arachidonic acid metabolism to decrease pancreatic cancer cell proliferation. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2014; 22(8): 1106-1111 URL: http://www.wjgnet.com/1009-3079/22/1106.asp DOI: http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i8.1106

摘要目的: 探讨通过阻断花生四烯酸(arachidonic acid, AA)代谢途径抑制胰腺癌细胞增殖.

方法: 将胰腺癌细胞S W1990分为对照组 , MK886干预组、塞莱昔布(Celecoxib)干预组, MK886+Celecoxib干预组, 用RT-PCR法检测细胞白三烯B4受体1(leukotriene B4 receptor 1, BLT1)mRNA, 血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF) mRNA的表达量变化, 用Western blot检测磷酸化-Erk(phosphorylated-extracellular regulated protein, p-Erk)表达量变化.

结果: MK886作用下, BLT1 mRNA、VEGF mRNA等表达量均减少(P <0.01), p-Erk表达

■同行评议者巩鹏, 教授, 大连医科大学附属第一医院普外二科

朱陈, 等. 通过阻断花生四烯酸代谢途径抑制胰腺癌细胞增殖 1107


■研发前沿对花生四烯酸代谢产物与肿瘤相关性研究较多 , 在胰腺癌方面 , 大多对两条途径分别进行研究 , 两条途径之间的比较较少.

量明显减少(P <0.05), Celecoxib作用下, VEGF mRNA表达量明显减少(P <0.01), BLT1 mRNA表达与对照组无明显差异, p-E r k表达量与MK886组比较明显增加(P <0.01), MK886+80 μmol/L Celecoxib作用下, BLT1 mRNA、

VEGF mRNA表达量明显减少(P <0.01), p-Erk表达量与对照组无明显差异.

结论: 花生四烯酸的两条代谢途径均与胰腺癌的发生及增殖均有密切关系, 而抑制5-脂氧合酶(5-l ipoxygenase)途径较环氧化酶2(cyclooxygenase 2)途径相比, 抑制肿瘤细胞增殖作用更强.


关键词 : 胰腺癌细胞 ; 花生四烯酸 ; M K 8 8 6 ;

Celecoxib; 5-脂氧合酶; 环氧化酶-2; BLT1; 血管内

皮生长因子; 磷酸化-Erk

核心提示: 本文证实了通过阻断花生四烯酸两条

代谢途径均可抑制胰腺癌细胞的增殖, 而抑制5-脂氧合酶(5-lipoxygenase)代谢途径起更明显作

用, 在联合拮抗中, 阻断环氧化酶2(cyclooxygenase 2)途径对肿瘤细胞增殖的抑制起到明显的辅助作用.

朱陈, 周国雄. 通过阻断花生四烯酸代谢途径抑制胰腺癌细胞增

殖. 世界华人消化杂志 2014; 22(8): 1106-1111 URL: http://www.wjgnet.com/1009-3079/22/1106.asp DOI: http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i8.1106

0 引言

胰腺癌是一种高度恶性的肿瘤, 五年生存期低

于5%[1], 一旦被确诊为胰腺癌, 则平均寿命为6 mo. 直到现在, 仍未发现有效的治疗方法[2,3], 研究发现, 胰腺癌对大多数传统化疗药物如紫杉

醇、顺铂、阿霉素等均不敏感[4], 目前, 吉西他

滨和S-1(替加氟+吉莫斯特+氧嗪酸钾)是标准的

治疗晚期胰腺癌的唯一方案[5-8], 因此迫切需要

有效的化疗药物. 近来多有研究报道花生四烯

酸的代谢与胰腺癌的增值有密切关系, 花生四

烯酸代谢有两条途径, 环氧化酶(cyclooxygenase, COX)和脂氧合酶(lipoxygenase, LOX), 探讨阻断

该代谢途径在抑制胰腺癌发生发展中的作用机

制以及是否具有潜在的临床治疗价值, 目前较

少有研究将两条途径的抑制作用进行对比分析. 本研究通过分别抑制两条代谢途径及联合抑制, 分析得出哪一条途径起到更重要作用.

1 材料和方法

1.1 材料胰腺癌细胞株SW1990由上海交通大学

附属医院第一人民医院消化内科王兴鹏教授惠

赠. MK886(5-LOX拮抗剂)(纯度99.8%): Bimol公司; 塞莱昔布(Celecoxib)(纯度99.8%): 上海信合

化工有限公司, 高糖型DMEM培养基(Dulbecco's Modified Eagle Medium): 美国Gibco公司; 新生

小牛血清: 杭州四季青公司; 目的基因(2A/条)引物和Oligo dT(18)碱基随机引物: 上海由上海生

工生物技术服务有限公司合成; OmniscriptTM逆

转录试剂盒: 德国QIAGEN公司; Gene RulerTM 100 bp DNA-ladder plus(SM0321-50 µg): Fer-mentas公司; 琼脂糖(AB0014-10 g): BBI公司; p44/p42 MAP Kinase多克隆抗体, PHospho-p44/p42 MAP Kinase(Thr202/Tyr204)、p44/42 MAP Kinase抗体、辣根过氧化物酶(horseradish per-oxidase, HRP)标记的羊抗兔IgG: Cell Signaling Technology, USA. 1.2 方法

1 .2 .1 细胞培养 : 用含10%新生小牛血清的

DMEM培养液, 置于37 ℃、5%CO2混合气体恒

温暖箱中按常规方法进行培养. 细胞每2-3天换

液1次. 每3-4天以0.25%胰酶-EDTA消化, 按1∶3传代, 配制100 µL细胞悬液, 于96孔板上每孔内

接种1×104个细胞, 在37 ℃, 5%CO2饱和湿度的

培养箱中培养过夜, 吸出原培养液, 加入含有不

同浓度MK886、Celecoxib、MK886+Celecoxib的培养液100 μL, 每个剂量组设3个复孔. 1.2.2 RT-PCR检测细胞白三烯B4受体1(leukot-riene B4 receptor 1, BLT1)、血管内皮生长因子

(vascular endothelial growth factor, VEGF) mRNA的表达: RNA提取按TRIzol法进行. 引物序列及

扩增长度如表1, 扩增产物经琼脂糖凝胶电泳后

用捷达801“凝胶分析软件”对条带作半定量

分析, 读取其积分光密度值(IA值), 以平均IA /β-actin平均IA值来表示目的基因相对表达强度. 1.2.3 Western blot 检测磷酸化-Erk(phosphorylated-extracellular regulated protein, p-Erk)的表达: 将各组细胞弃去上清液, 用冰冷的PBS洗2遍, 然后

置于冰台上, 在PBS中用自制的细胞刮刮取培养

瓶中的贴壁SW1990细胞, 分别收集于相应的微

量离心管中, 10000 r/min离心5 min, 弃上清, 于沉淀中加入200 μL裂解液(裂解液的量视细胞的

数目可有所增减), 冰水浴裂解30 min, 以10000 r/min离心5 min, 上清液为全细胞提取液, 使用改

良Lowry法检测蛋白质的含量, 定量后分装冻存.



■相关报道针对BLT1与肿瘤相关性方面的研究, Aya Ihara等认为BLT1在结肠癌细胞中高表达, 抑制BLT1可阻断结肠癌细胞增值. 针对COX2途径与胰腺癌的关系中, 刘江伟的研究表明胰腺癌组织中P53的突变和COX2代谢途径在肿瘤的发生发展中起协同作用.

蛋白转移至PVDF膜转入一盛有5%脱脂奶粉的

平皿中, 室温下摇床包被2 h. 封闭结束后, 将膜

浸入加有一抗[抗t-Erk(总-Erk)抗体, 抗p-Erk抗体1∶1000稀释]的新鲜配置的封闭液, 4 ℃过夜. 次日, 用TBS溶液将膜漂洗3遍, 每遍5 min. 向膜

的正面滴加含有二抗(羊抗兔IgG/HRP均1∶1000稀释)的封闭液, 室温摇床反应2 h. 取出滤膜, TBS溶液漂洗3遍, 每遍5 min. 用滤纸吸干膜上液体, 备用. 等量吸出ECL试剂A和B(每2 cm2膜须ECL总量0.1 mL), 混匀后滴加在膜正面. 5 min后, 将膜

上的多余液体吸干, 封入保鲜膜, 放入压片盒中. 在暗室中将胶片放在PVDF膜的正面, 盖上暗盒. 曝光1 min后, 取出胶片放入显影液中, 待条带出

现后取出用自来水冲洗, 放入定影液中. 取出胶

片, 晾干, 待拍照用. 如条带不明显, 可再压一张

胶片, 约5 min后再洗胶片. 胶片曝光显影后将图

片扫描保存为电脑文件, 并用GIS1000分析软件

将图片上每个特异条带灰度值数字化. 统计学处理采用STATA7.0统计软件进行分

析, 计量资料采用多个均数比较采用单因素方

差分析, 多个样本率的比较采用χ2检验, P <0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 RT-PCR结果 2.1.1 代谢通路拮抗剂对SW1990细胞BLT1 基因

表达的影响: BLT1是LTB4的高亲和力受体, 一般在白细胞表达, 也在胸腺和脾脏上少量表达. 逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)结果显示(图1A), 对照组胰腺癌SW1990细胞表达BLT1的mRNA非常明显, 100 μmol/L的MK886和50 μmol/L MK886与80 μmol/L的Celecoxib联合干预使

BLT1 mRNA表达受到抑制, 单独Celecoxib的干

预与对照组相比未出现明显变化, 三次独立实

验结果进行灰度分析, 统计结果如图1B. 2.1.2 代谢通路拮抗剂对SW1990细胞VEGF 基

因表达的影响: VEGF与肿瘤组织血管生成及肿

瘤的转移密切相关, 逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)结果显示(图2A), 100 μmol/L的Celecoxib, 100 μmol/L的MK886和50 μmol/L MK886与80 μmol/L的Celecoxib联合干预使VEGF mRNA表

达受到抑制, 三次独立实验结果进行灰度分析, 统计结果如图2B. 2.2 Western blot 用Western blot法测SW1990细胞

的p-Erk表达量, 用MK886 100 μmol/L干预, 可见p-Erk表达量明显减少, 而使用Celecoxib 100 μmol/L干预, p-Erk表达量较对照组增加, 同时使

用MK886 50 μmol/L+Celecoxib 80 μmol/L未见

表 1 BLT1、VEGF、β-actin 的引物序列及扩增片段大小

基因名称 Genbank编号引物扩增片段(bp)

BLT1 NM_181657 5'-CAGGCATCTGGGTGTTGT-3' 203

5'-ACGCCCTATCTCCGACTA-3'

VEGF NM_003376 5'- GGGCCTCCGAAACCATGAACTT-3' 260

5' -TCGCATCAGGGGCACACAG-3'

β-actin NM_001101 5'-AAGTACTCCGTGTGGATCGG-3' 486

5'-ATGCATTCACCTCCCCTGTG-3'

BLT1: 细胞白三烯B4受体1; VEGF: 血管内皮生长因子.

20001000750500

200

100

β-actin(486)

bp

BLT1(203)

bp M 1 2 3 4

1.2

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.01 2 3 4

光密

度值

比

b d

图 1 不同代谢通路拮抗剂对SW1990细胞BLT1 基因表达的影响. A: 琼脂糖凝胶电泳图; B: BLT1与β-actin光密度比值.

1: 对照组; 2: Celecoxib 100 μmol/L; 3: MK886 100 μmol/L; 4:

MK886 50 μmol/L+Celecoxib 80 μmol/L. bP<0.01, dP<0.01

vs 对照组. BLT1: 细胞白三烯B4受体1.

A

B



■创新盘点本文与其他相关文章比较, 更侧重对两条花生四烯酸两条代谢途径进行分析对比, 并对两条途径同时抑制进行研究分析, 从而得出更佳的抑制胰腺癌的方法.

明显明显变化(图3A), 以t-Erk为内参, 实验结果

经凝胶图象分析系统进行灰度扫描, 统计结果

如图3B.

3 讨论

关于花生四烯酸体内两条主要代谢途径(COX2途径和5-LOX途径)对肿瘤的影响, 早期研究主

要集中在前者, 首先报道了COX2在结肠癌中的

高表达[9]. 随后, 通过RT-PCR检测到胰腺癌细胞

中COX2 mRNA和蛋白表达的量是正常胰腺细

胞的60倍, 在体外实验使用肿瘤诱导剂产生的

胰腺癌细胞中COX2 mRNA和蛋白表达得到相

似的结果[10], 并有研究发现非甾体类抗炎药对结

直肠癌、胃癌、食管癌、胰腺癌等多种消化系

肿瘤具有一定的化学预防作用, 并且研究发现, 将COX2拮抗剂和其他抗肿瘤药物联合应用对

治疗胰腺癌有明显效果[11]. 近年来研究发现, 脂氧合酶中的5-LOX也与多种肿瘤的发生、发展

和转移有关, 本实验进一步从转录水平上检测

MK886对胰腺癌增殖的影响, 以及两条途径进

行对比. LTB4是5-LOX代谢途径的下游产物, 有研

究发现LTB4本身刺激胰腺癌细胞生长, LTB4受

体拮抗剂LY293111在体内外均阻滞胰腺癌生

长[12]; 通过RT-PCR发现, LTB4的高亲和力受体

BLT1也呈高表达. BLT1是G-蛋白偶联受体, 正常情况下, 仅表达于白细胞, 在胸腺和脾脏上少

量表达, Hong等[13]在对结肠癌的研究中发现通

过小干扰RNA敲除BLT1基因抑制BLT1蛋白的

表达可减少结肠癌细胞的增殖, 并且使用BLT1抑制剂U75302后对Erk途径也有明显的抑制, 他们的出结论LTB4-BLT1信号途径与结肠癌细胞

的增殖有关. 本实验也对BLT1进行了研究, 通过

RT-PCR发现, 在胰腺癌细胞SW1990中BLT1呈高表达, 在使用MK886干预后, BLT1 mRNA的

表达受到显著抑制作用, 因此, 在阻断5-LOX代

谢途径的同时可以阻断LTB4-BLT1信号途径. 肿瘤细胞肿瘤的生长、浸润和转移都有赖

于血管提供营养物质与氧气, 排除代谢产物, 持续的新生血管形成对实体瘤生长是一个关键因

素, VEGF是刺激肿瘤血管生长的最主要因子, 在肿瘤新生血管生成中起着极其重要的作用, 研究表明VEGF在刺激血管内皮细胞增殖的同

时可作为自分泌生长因子促进肿瘤自身的增殖. 在本次实验中, 通过RT-PCR在转录水平上检测

1000750500300

200

100

β-actin(486)

bp

VEGF(260)

bp M 1 2 3 4

1.6

1.4

1.2

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.01 2 3 4

光密

度值

比

b d

图 2 不同代谢通路拮抗剂对SW1990细胞VEGF 基因表达的影响. A: 琼脂糖凝胶电泳图; B: VEGF与β-actin光密度比值.

1: 对照组; 2: Celecoxib 100 μmol/L; 3: MK886 100 μmol/L; 4:

MK886 50 μmol/L+Celecoxib 80 μmol/L. bP<0.01, dP<0.01, fP<0.01 vs 对照组. BLT1: 细胞白三烯B4受体1; VEGF: 血管

内皮生长因子.

f

B

A

p-Erk1 44

kDa

p-Erk2 42

1 2 3 4

t-Erk1 44

t-Erk2 42

A

p-Erk1/t-Erk

p-Erk2/t-Erk

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

灰度

值比

1 2 3 4

图 3 不同代谢通路拮抗剂对SW1990细胞p-Erk蛋白表达的影响. A: Western blot结果; B: 灰度值比较. 1: 对照组; 2:

Celecoxib 100 μmol/L; 3: MK886 100 μmol/L; 4: MK886 50

μmol/L+Celecoxib 80 μmol/L. aP<0.05, cP<0.05 vs 对照组; dP<0.01 vs Celecoxib 100 μmol/L. p-Erk: 磷酸化细胞外信号

调节激酶; t-Erk: 总细胞外信号调节激酶.

a

cd

B



到Celecoxib、MK886、MK886和Celecoxib的联

合干预均可使VEGF的表达量明显减少, 且联合

干预较单独干预效果更为明显. 因此, 阻断花生

四烯酸的代谢, 对抑制肿瘤的生长及转移有明

显作用. MEK/Erk信号传导途径的激活可抑制凋亡,

LOX的代谢物5-HETE、12-HETE和LTB4促进

MEK/Erk磷酸化, 抑制癌细胞凋亡[14-16], 本研究

通过Western blot结果显示, 通过MK886的干预, 可使Erk磷酸化明显受到抑制, 从而促进细胞的

凋亡. 而Celecoxib对SW1990细胞Erk磷酸化起

促进作用. 从而进一步证实了阻断COX2代谢途

径会使花生四烯酸5-LOX代谢途径增强, 5-LOX代谢途径为花生四烯酸的主要代谢途径, 虽然

MK886和Celecoxib的联合干预对Erk磷酸化的

影响同对照组相比未有明显变化, 但肿瘤的凋

亡为多基因联合作用, 不能因此推断联合干预

对胰腺癌的凋亡无明显作用. 本文探讨了花生四烯酸代谢途径与胰腺癌

的发生发展的关系, 证实了通过阻断花生四烯

酸代谢可抑制胰腺癌细胞的增殖. 同时提示了

在两条代谢途径中, 抑制5-LOX代谢途径起到更

明显效果, 单独拮抗COX2途径虽然对肿瘤细胞

增殖的抑制有一定的效果, 但作用并不明显, 而在联合拮抗中, 阻断COX2途径对肿瘤细胞增殖

的抑制起到明显的辅助作用, 为临床胰腺癌的

治疗提供新的思路.

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14 Yoshimura R, Inoue K, Kawahito Y, Mitsuhashi M, Tsuchida K, Matsuyama M, Sano H, Nakatani T. Expression of 12-lipoxygenase in human renal cell carcinoma and growth prevention by its inhibitor. Int J Mol Med 2004; 13: 41-46 [PMID: 14654968]

15 Yoshimura R, Matsuyama M, Tsuchida K, Kawahito Y, Sano H, Nakatani T. Expression of lipoxygenase in human bladder carcinoma and growth inhibition by its inhibitors. J Urol 2003; 170: 1994-1999 [PMID:

■同行评价本文旨在探讨通过阻断花生四烯酸代谢途径抑制胰腺癌细胞增殖. 整体上, 文章的立意尚可, 该方面的报道虽多, 但本文重点在于说明花生四烯酸的两条代谢途径均与胰腺癌的发生及增殖均有密切关系, 而抑制5-LOX途径较COX2途径相比, 抑制肿瘤细胞增殖作用更强.



14532840 DOI: 10.1097/01.ju.0000080296.54262.c8]16 Yoshimura R, Matsuyama M, Mitsuhashi M, Take-

moto Y, Tsuchida K, Kawahito Y, Sano H, Nakatani

T. Relationship between lipoxygenase and human testicular cancer. Int J Mol Med 2004; 13: 389-393 [PMID: 14767568]




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《世界华人消化杂志》再次入选《中文核心期刊要目总览》 ( 2011 年版 )

本刊讯依据文献计量学的原理和方法, 经研究人员对相关文献的检索、计算和分析, 以及学科专家评审, 《世

界华人消化杂志》再次入选《中文核心期刊要目总览》2011年版(即第六版)核心期刊.

对于核心期刊的评价仍采用定量评价和定性评审相结合的方法. 定量评价指标体系采用了被索量、被摘

量、被引量、他引量、被摘率、影响因子、被国内外重要检索工具收录、基金论文比、Web下载量等9个评

价指标, 选作评价指标统计源的数据库及文摘刊物达到60余种, 统计到的文献数量共计221177余万篇次, 涉及

期刊14400余种. 参加核心期刊评审的学科专家达8200多位. 经过定量筛选和专家定性评审, 从我国正在出版的

中文期刊中评选出1982种核心期刊.

《世界华人消化杂志》在编委、作者和读者的支持下, 期刊学术水平稳步提升, 编校质量稳定, 再次被

北京大学图书馆《中文核心期刊要目总览》(2011年版)收录. 在此, 向关心、支持《世界华人消化杂志》的编

委、作者和读者, 表示衷心的感谢! (《世界华人消化杂志》编辑部).

周松, 张行健, 薛小军, 刘强, 张文华, 聂凯, 陈达丰, 江秀文, 中国人民解放军第175医院普通外科福建省漳州市 363000周松, 副教授, 主任医师, 主要从事海水战创伤救治的研究. 南京军区科技创新基金资助项目, No. 08MA079 作者贡献分布: 课题设计由周松与聂凯共同完成; 实验过程张行健、刘强及江秀文共同操作完成; 数据分析由薛小军、张文华与陈达丰完成; 本论文初稿写作、修改及定稿由张行健与周松完成. 通讯作者: 周松, 副教授, 主任医师, 363000, 福建省漳州市芗城区漳华中路269号, 中国人民解放军第175医院普通外科. [email protected] 电话: 0596-2975541 收稿日期: 2013-12-10 修回日期: 2014-01-09接受日期: 2014-01-16 在线出版日期: 2014-03-18

Protective effect of ulinastatin combined with Xuebijing injection against intestinal mucosa injury in rats with seawater-immersed open abdominal injury

Song Zhou, Xing-Jian Zhang, Xiao-Jun Xue, Qiang Liu, Wen-Hua Zhang, Kai Nie, Da-Feng Chen, Xiu-Wen Jiang

Song Zhou, Xing-Jian Zhang, Xiao-Jun Xue, Qiang Liu, Wen-Hua Zhang, Kai Nie, Da-Feng Chen, Xiu-Wen Ji-ang, Department of General Surgery, the 175th Hospital of PLA, Southeast Hospital Affiliated to Xiamen University, Zhangzhou 363000, Fujian Province, China Supported by: the Military Science and Technology Inno-vation Project of China, No. 08MA079Correspondence to: Song Zhou, Associate Professor, Chief Physician, Department of General Surgery, Southeast Hospital Affiliated to Xiamen University, 269 Zhanghua Middle Road, Zhangzhou 363000, Fujian Province, China. [email protected] Received: 2013-12-10 Revised: 2014-01-09Accepted: 2014-01-16 Published online: 2014-03-18

Abstract AIM: To investigate the protective effect of ulina-statin combined with Xuebijing injection against intestinal mucosa injury in rats with seawater-immersed open abdominal injury.

METHODS: A total of 104 male Wistar rats were randomly divided into 5 groups that consisted of a normal control group (n = 8), a normal saline treated group (n = 24), a ulinastatin treated group


[email protected]



乌司他丁联合血必净对海水浸泡腹腔开放伤大鼠肠屏障功能的保护作用

周松, 张行健, 薛小军, 刘强, 张文华, 聂凯, 陈达丰, 江秀文

®

■背景资料海水浸泡腹腔开放伤早期即产生大量炎症因子及氧自由基 . 炎症因子介导的炎症反应及氧化应激损伤是海水浸泡腹腔开放伤后肠黏膜屏障功能障碍的共同发病环节 . 海水浸泡腹腔开放伤全身并发症的发生与炎症因子及氧自由基所致的损伤有关 . 凡能减轻炎症反应及清除氧自由基的物质都能防止或减轻海水浸泡腹腔开放伤后全身炎症反应综合征(systemic inflam-matory response syndrome, SIRS)及多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)的发生, 显著提高伤员救治成功率.

(n = 24), a Xuebijing injection treated group (n = 24), and a ulinastatin plus xuebijing injection group (n = 24). Except for the normal control group, the other groups were further divided into three subgroups for testing at 1, 3 and 6 h after operation. Blood and intestinal tissues were obtained at different time points after operation. Histopathological changes of the ileum were ob-served. The contents of tumor necrosis factor-α (TNF-α), interleukin-6 (IL-6) and endotoxin (ET) in plasma were determined by enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), and the activi-ties or contents of nuclear transcription factor-κB (NF-κB), malondialdehyde (MDA), superoxide dismutase (SOD), diamine oxidase (DAO) and reactive oxygen species (ROS) in intestinal tissues were measured by non-radioactive electrophoret-ic mobility shift assay (EMSA), biochemical meth-ods and 2',7'-dichlorofluorescin diacetate (DCFH-DA) staining.

RESULTS: Compared with the normal saline treat-ed group, the contents of DAO (13.64 U/mL ± 1.08 U/mL, 13.87 U/mL ± 1.19 U/mL vs 17.06 U/mL ± 1.56 U/mL, P < 0.05), ET (0.635 eU/L ± 0.037 eU/L, 0.604 eU/L ± 0.027 eU/L vs 0.728 eU/L ± 0.038 eU/L, P < 0.01), TNF-α (122.10 pg/mL ± 9.72 pg/mL, 121.93 pg/mL ± 8.67 pg/mL vs 143.89 pg/mL ± 8.13 pg/mL, P < 0.01), IL-6 (261.60 pg/mL ± 8.73 pg/mL, 268.06 pg/mL ± 6.87 pg/mL vs 293.42 pg/mL ± 10.44 pg/mL, P < 0.01) in plasma and the activi-ties or contents of NF-κB p65 (122.53 ± 7.02, 98.61 ± 7.86 vs 202.60 ± 8.06, P < 0.01), MDA (5.29 nmol/mg ± 0.44 nmol/mg, 5.26 nmol/mg ± 0.42 nmol/mg vs 6.40 nmol/mg ± 0.53 nmol/mg, P < 0.01) and ROS (83.72 mg/mL ± 2.89 mg/mL, 74.69 mg/mL ± 2.94 mg/mL vs 130.13 mg/mL ± 3.89 mg/mL, P < 0.01) in intestinal tissues at 6 h significantly decreased, while the activities or contents of SOD at 6 h (75.34 U/mg ± 4.60 U/mg, 75.01 U/mg ± 4.22 U/mg vs 67.38 U/mg ± 4.20 U/mg, P < 0.05) significantly increased in the ulinastatin treated group and Xue-bijing injection treated group. The levels of DAO, ET, TNF-α, IL-6, MDA, ROS, and NF-κB p65 in the combination group were significantly lower than those in the ulinastatin treated group (11.39 U/mL

■同行评议者庹必光, 教授, 遵义医学院附属医院消化科

周松, 等. 乌司他丁联合血必净对海水浸泡腹腔开放伤大鼠肠屏障功能的保护作用 1113


■研发前沿海水浸泡腹腔开放伤后肠黏膜屏障功能障碍的发病机制十分复杂, 目前临床尚无确切的治疗方法 . 炎症介质及氧化应激导致的肠黏膜损伤 , 受到越来越多的关注.

± 1.23 U/mL vs 13.64 U/mL ± 1.08 U/mL, 0.528 eU/L ± 0.036 eU/L vs 0.635 eU/L ± 0.037 eU/L, 110.40 pg/mL ± 5.99 pg/mL vs 122.10 pg/mL ± 9.72 pg/mL, 213.88 pg/mL ± 11.69 pg/mL vs 261.60 pg/mL ± 8.73 pg/mL, 4.74 nmol/mg ± 0.25 nmol/mg vs 5.29 nmol/mg ± 0.44 nmol/mg, 56.31 mg/mL ± 3.61 mg/mL vs 83.72 mg/mL ± 2.89 mg/mL, 61.05 ± 6.69 vs 122.53 ± 7.02, P < 0.05), while the level of SOD was higher in the combination group. There were no significant differences in the above parameters between the ulinastatin treated group and Xuebijing injection treated group.

CONCLUSION: Ulinastatin combined with Xue-bijing injection has a protective effect against intestinal mucosa injury in rats with seawater immersed open abdominal injury possibly by inhibiting NF-κB activity and inflammatory cy-tokines and reducing oxidative stress.


Key Words: Seawater immersion; Open abdominal injury; Intestinal mucosa injury; Ulinastatin; Xuebi-jing injection

Zhou S, Zhang XJ, Xue XJ, Liu Q, Zhang WH, Nie K, Chen DF, Jiang XW. Protective effects of ulinastatin combined with Xuebijing injection against intestinal mucosa injury in rats with seawater-immersed open abdominal injury. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2014; 22(8): 1112-1120 URL: http://www.wjgnet.com/1009-3079/22/1112.asp DOI: http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i8.1112

摘要目的: 研究乌司他丁(ulinastatin, UTI)联合血必净对海水浸泡腹腔开放伤大鼠肠屏障功能的保护作用及机制.

方法: 104只♂Wistar大鼠随机分为13组: 对照组(A组), 海水浸泡腹腔开放伤生理盐水治疗1、3、6 h组(B组), UTI处理1、3、6 h组(C组), 血必净处理1、3、6 h组(D组), UTI联合血必净处理1、3、6 h组(E组); 每组8只, 分别在术后第1、3、6 h采集血液、小肠组织标本, 观察血浆二胺氧化酶、内毒素水平、

小肠组织镜下病理学变化. 应用酶联免疫分析法检测血浆肿瘤坏死因子α(tumor necrosis fac tor-α, TNF-α)、白介素6(interleukin-6, IL-6)、内毒素(endotoxin, ET)含量, 分光光度法检测血浆中二胺氧化酶(diamine oxidase, DAO), 黄嘌呤氧化酶法测定小肠超氧化物歧化酶(superoxide dismutase, SOD)活性, 硫代巴比妥酸法检测小肠丙二醛(malondialdehyde,

MDA)含量, 荧光法检测小肠组织细胞内活性氧(reactive oxygen species, ROS)水平. 非放射性凝胶迁移实验法检测小肠组织核转录因子-κB(nuclear transcription factor-κB, NF-κB) p65活性.

结果 : 术后 6 h , C 组和 D 组较 B 组血浆SOD(75.34 U/mg±4.60 U/mg, 75.01 U/mg±4.22 U/mg vs 67.38 U/mg±4.20 U/mg, P <0.05)明显升高, 而血浆DAO(13.64 U/mL±1.08 U/mL, 13.87 U/mL±1.19 U/mL vs 17.06 U/mL±1.56 U/mL, P <0.05)、ET(0.635 eU/L±0.037 eU/L, 0.604 eU/L±0.027 eU/L vs 0.728 eU/L±0.038 eU/L, P <0.01)、TNF-α(122.10 pg/mL±9.72 pg/mL, 121.93 pg/mL±8.67 pg/mL vs 143.89 pg/mL±8.13 pg/mL, P <0.01)、IL-6(261.60 pg/mL±8.73 pg/mL, 268.06 pg/mL±6.87 pg/mL vs 293.42 pg/mL±10.44 pg/mL, P <0.01)、小肠组织镜下病理学评分、小肠组织MDA(5.29 nmol/mg±0.44 nmol/mg, 5.26 nmol/mg±0.42 nmol/mg vs 6.40±0.53 nmol/mg, P <0.01)、ROS含量(83.72 mg/mL±2.89 mg/mL, 74.69 mg/mL±2.94 mg/mL vs 130.13 mg/mL±3.89 mg/mL, P <0.01)、NF-κB p65(122.53±7.02, 98.61±7.86 vs 202.60±8.06, P <0.01)明显降低. E组较C组血浆DAO、

ET、TNF-α、IL-6、小肠组织镜下病理学评分、小肠组织MDA、ROS、NF-κB p65明显降低(11.39 U/mL±1.23 U/mL vs 13.64 U/mL±1.08 U/mL, 0.528 eU/L±0.036 eU/L vs 0.635 eU/L±0.037 eU/L, 110.40 pg/mL±5.99 pg/mL vs 122.10 pg/mL±9.72 pg/mL, 213.88 pg/mL±11.69 pg/mL vs 261.60 pg/mL±8.73 pg/mL, 小肠, 4.74 nmol/mg±0.25 nmol/mg vs 5.29 nmol/mg±0.44 nmol/mg, 56.31 mg/mL±3.61 mg/mL vs 83.72 mg/mL±2.89 mg/mL, 61.05±6.69 vs 122.53±7.02, P <0.05), SOD明显升高(85.49 U/mg±3.87 U/mg vs 75.34 U/mg±4.60 U/mg, P <0.05); C、D组相比没有显著差异.

结论: UTI联合血必净对海水浸泡腹腔开放伤大鼠肠屏障功能有较好的保护作用, 其机制可能与抑制NF-κB及其相关炎症因子表达、减轻氧化应激损伤有关.


关键词: 海水浸泡; 腹腔开放伤; 肠屏障损伤; 乌司

他丁; 血必净

核心提示: 海水浸泡腹腔开放伤早期即可损伤肠



■相关报道既往研究表明乌司他丁及血必净均可显著降低海水浸泡腹部开放伤炎性介质的过度释放, 显著改善血流动力学及血电解质紊乱, 能够阻断全身炎性反应综合征的病理过程.

屏障功能. 炎症因子介导的炎症反应及氧化应激

损伤是海水浸泡腹腔开放伤后肠黏膜屏障功能

障碍的主要原因. 伤后早期联合应用乌司他丁

(ulinastatin)、血必净治疗, 可明显减轻氧自由基

和脂质过氧化损伤, 抑制核转录因子-κB(nuclear transcription factor-κB, NF-κB)激活及炎症介质

的释放, 明显保护海水浸泡腹部开放伤后肠屏

障功能, 有效预防全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome)及多器官功能障

碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome)的发生.

周松, 张行健, 薛小军, 刘强, 张文华, 聂凯, 陈达丰, 江秀文. 乌

司他丁联合血必净对海水浸泡腹腔开放伤大鼠肠屏障功能的

保护作用. 世界华人消化杂志 2014; 22(8): 1112-1120 URL: http://www.wjgnet.com/1009-3079/22/1112.asp DOI: http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i8.1112

0 引言

海战中腹部损伤病员合并海水浸泡极为常见. 海水浸泡腹腔开放伤早期即可损伤肠屏障功能, 引起的细菌易位和内毒素入侵, 导致全身炎症

反应综合征(systemic inflammatory response syn-drome, SIRS), 进而启动多器官功能障碍综合征

(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)并危及生命[1-3]. 研究表明, 海水浸泡腹腔开放伤后

小肠组织炎症介质及细胞因子的过度释放及由

于组织缺血再灌住所导致的氧化应激损伤是导

致肠屏障功能障碍的重要原因[4-6]. 本研究拟从

大鼠腹部开放伤海水浸泡模型中, 观察乌司他

丁(ulinastatin, UTI)联合血必净对海水浸泡腹腔

开放伤大鼠肠屏障功能的作用, 探讨UTI联合血

必净对海水浸泡腹腔开放伤肠屏障功能障碍的

作用机制.

1 材料和方法

1.1 材料 ♂Wistar大鼠104只购自厦门大学实

验动物中心(合格证号: 2007000553749, 体质量

250-300 g). 大鼠血浆肿瘤坏死因子-α(tumor ne-crosis factor-α, TNF-α)、白介素6(interleukin-6, IL-6)、内毒素(endotoxin, ET)ELISA试剂盒、

二胺氧化酶(diamine oxidase, DAO)、丙二醛

(malondialdehyde, MDA)、超氧化物歧化酶(su-peroxide dismutase, SOD)测试盒购自南京建成

生物工程研究所. 非放射性凝胶迁移试剂盒、

细胞内活性氧(reactive oxygen species, ROS)检测试剂盒及细胞核蛋白抽提试剂盒购自碧云天

生物技术研究所. UTI为广东天普生化医药股份

有限公司产品, 国药准字号: H19990132. 血必

净为天津红日药业股份有限公司产品, 国药准

字号: Z20040033. 实验用人工海水配制: 按国家

海洋局第三研究所配方配制[7,8], 其主要指标: 渗透压1250 mmol/L±11.52 mmol/L, pH 8.2, 钠离

子浓度630 mmol/L±5.33 mmol/L, 钾离子浓度

10.88 mmol/L±0.68 mmol/L, 氯离子浓度658.8 mmol/L±5.25 mmol/L, 温度21 ℃±2 ℃. 1.2 方法

1.2.1 实验动物分组及模型建立: 将实验动物编

号, 利用随机数字表随机分为13组, 每组8只: 对照组(A组), 生理盐水治疗1、3、6 h组(B1、B3、B6组), UTI处理1、3、6 h组(C1、C3、C6组), 血必净处理1、3、6 h组(D1、D3、D6组), UTI联合血必净处理1、3、6 h组(E1、E3、E6组). A组于术后1 h活杀; B、C、D、E组动物分

别于治疗后1、3及6 h活杀, 取腹主动脉血送检. 实验前动物禁食24 h, 自由饮水. 以速眠新1.0 mg/kg肌肉注射麻醉. 脱毛, 酒精消毒皮肤, 按无

菌原则铺巾, 取腹部正中切口进入腹腔, 长约3 cm. A组切开腹壁, 敞开腹腔并空气暴露1 h后直

接关腹; B、C、D、E组致伤后将动物置于大鼠

固定架上, 浸泡入人工海水中, 浸泡平面达剑突

水平, 1 h后打捞出水; 出水后尽量控出腹腔内海

水, 并以无菌生理盐水100 mL灌洗腹腔后控出, 关腹, 并经尾静脉分别给予生理盐水、UTI(5万U/kg)、血必净(4 mL/kg)、UTI联合血必净(5万U/kg、4 mL/kg)治疗, 液体总量均为10 mL/kg. 1.2.2 血浆DAO、ET、TNF-α、IL-6含量的测

定: 各组均于预定时间于腹主动脉抽血, 经离心

分离血浆后于-20 ℃保存待测. DAO含量采用

黎君友等[9]建立的改良分光光度法测定, ET、TNF-α、IL-6含量采用ELISA法检测[10], 严格按

试剂盒说明书进行操作. 1.2.3 小肠组织的检测: 各组均于预定时间腹主

动脉抽血后处死大鼠, 距回盲部15 cm, 留取小

肠组织各1份. 每1份又均分为4部分, 1份留作病

理学检测, 另3份迅速置于液氮中保存, 分别用

于检测下列小肠组织指标. (1)小肠组织MDA、

SOD含量检测: 按体质量体积比1∶9加入匀浆

介质, 电动匀浆机匀浆, 制备成10%小肠组织匀

浆, 采用黄嘌呤氧化酶法[11,12]测定SOD活性, 硫代巴比妥酸法[13]检测MDA含量, 严格按试剂盒

说明书逐步操作; (2)小肠组织ROS含量检测: 采用荧光法[14,15]检测小肠组织内ROS水平; (3)小肠组织核转录因子-κB (nuclear transcription



■创新盘点本文研究了联合使用乌司他丁及血必净注射液治疗后对大鼠海水浸泡腹腔开放伤后肠黏膜屏障功能的保护作用, 并探讨其可能作用机制, 为临床救治海水战创伤员提供了新的思路.

factor-κB, NF-κB)p65活性检测: 采用非放射性

凝胶迁移实验(electrophoretic mobility shift as-say, EMSA)检测NF-κB活性[16-18]. 取冻存小肠

组织300 g, 按细胞核蛋白抽提试剂盒说明书

提取核蛋白. 取5 μg核蛋白与400 fmol生物素

标记的双链5'NF-κB寡核苷酸探针(5'-AGTT-GAGGGGACTTTCCCAGGC-3')室温孵育30 min, 6%聚丙烯酰胺凝胶电泳分离DNA-蛋白复

合物, 再通过电转移发将其转移到带正电荷的

尼龙结合膜上, 紫外灯下交联固定10 min, 室温

封闭30 min, 再与1∶750稀释的Streptavidin-HRP反应液室温孵育20 min, 待化学发光试剂加入结

合膜表面后, 立即用Cool imager(Viagene公司)进行化学发光检测. 以积分灰度值表示NF-κB活性; (4)小肠组织病理学观察: 将多聚甲醛固定好

的小肠组织石蜡包埋、切片、苏木精-伊红染色

法(HE)染色后, 采用盲法由病理科医师在光镜

下阅片. 根据Chiu等[19]报道的方法在400倍显微

镜下任选5个非重叠视野观察小肠组织损伤程

度并评分, 取其平均值用于统计. 评分标准如下: 0分: 正常绒毛与腺体; 1分: 部分绒毛顶部上皮

轻度受损; 2分: 上皮下腺体轻度受损; 3分: 上皮

腺间隙扩大, 毛细血管充血; 4 分: 上皮与固有层

中度分离, 腺体受损; 5 分: 部分绒毛顶部脱落; 6 分: 绒毛顶部脱落明显, 毛细血管扩张; 7分: 绒

毛固有层脱落, 腺体明显受损; 8分: 固有层开始

消化分解. 统计学处理利用SPSS13.0软件进行统计分

析. 所有数据均以mean±SD表示. 各组均数差异

比较采用单因素方差分析法, 组间多重比较采

用LSD法, 等级资料比较采用χ2检验. P <0.05为

差异有统计学意义.

2 结果

2.1 各组动物血浆DAO、内毒素、TNF-α、IL-1含量测定结果各组大鼠血浆DAO、内毒素、

TNF-α、IL-6含量如表1, 与A组相比, 腹腔开放

伤合并海水浸泡后大鼠血浆D A O、内毒素、

TNF-α、IL-6各时间点含量均显著升高(P <0.05). 各治疗组与同时点B组相比, 血浆DAO、内毒

素、T N F-α、I L-6水平均明显降低(P <0.05). UTI治疗组与血必净治疗组同时点相比, 血浆

DAO、内毒素、TNF-α、IL-1水平无明显改变

(P >0.05). UTI、血必净合用6 h组与UTI治疗6 h组、血必净治疗6 h组相比, 血浆DAO、内毒

素、TNF-α、IL-1及IL-6水平均明显降低, 差异

有统计学意义(P <0.05). 2.2 各组动物小肠病理学评分及MDA、SOD、

ROS含量测定结果 A组肠黏膜未见损伤; B、

C、D、E组均有不同程度的肠黏膜损伤, 小肠

表 1 各组大鼠血浆各项检测指标比较 (n = 8, mean±SD)

分组 DAO(U/mL) ET(eU/L) TNF-α(pg/mL) IL-6(pg/mL)

A组 7.68±1.12 0.077±0.011 56.41±9.23 129.18±10.77

B1 h组 25.15±2.62b 0.183±0.013b 107.12±9.61b 222.19±13.85b

B3 h组 22.47±1.56b 0.338±0.035b 125.46±9.11b 265.46±11.38b

B6 h组 17.06±1.56b 0.728±0.038b 143.89±8.13b 293.42±10.44b

C1 h组 16.78±1.32bdj 0.130±0.016bdj 88.94±7.96bdj 187.94±9.37bdj

C3 h组 15.34±1.33bl 0.216±0.015bl 107.70±7.64bl 222.539±10.69bl

C6 h组 13.64±1.08bhm 0.635±0.037bhn 122.10±9.72bhn 261.60±8.73bhn

D1 h组 16.53±1.54bdj 0.134±0.013bdj 89.04±7.06bdj 183.98±9.10bdj

D3 h组 15.63±1.26bl 0.213±0.012bl 110.17±6.62bl 217.11±8.48bl

D6 h组 13.87±1.19bhn 0.604±0.027bhn 121.93±8.67bhn 268.06±6.87bhn

E1 h组 14.04±1.62bd 0.098±0.011bd 79.85±5.68bd 166.40±5.70bd

E3 h组 13.05±1.02bf 0.179±0.010bf 95.24±5.35bf 180.59±5.72bf

E6 h组 11.39±1.23bh 0.528±0.036bh 110.40±5.99bh 213.88±11.69bh

F值 54.982 540.602 49.611 139.469

bP<0.01 vs A组; dP<0.01 vs B1 h组; fP<0.01 vs B3 h组; hP<0.01 vs B6 h组; jP<0.01 vs E1 h组; lP<0.01

vs E3 h组; mP<0.05, nP<0.01 vs E6 h组. A组: 对照组; B1、B3、B6组: 生理盐水治疗1、3、6 h组; C1、

C3、C6组: UTI处理1、3、6 h组; D1、D3、D6: 血必净处理1、3、6 h组; E1、E3、E6组: UTI联合血必

净处理1、3、6 h组. DAO: 二胺氧化酶; ET: 内毒素; TNF-α: 肿瘤坏死因子α; IL-6: 白介素6.



绒毛顶端水肿、间隙增宽; 黏膜下层区域血管

扩张、淤血, 固有膜及黏膜下层淋巴细胞浸润

(图1). 小肠黏膜组织损伤Haglund评分如表2. 各

组大鼠小肠MDA、SOD、ROS含量如表3, 与A组相比, 腹腔开放伤合并海水浸泡后大鼠小肠

MDA、ROS及Haglund评分各时点水平均显著

■应用要点蛋白酶抑制剂U T I 联合血必净能抑制海水浸泡腹腔开放伤大鼠NF-κB、TNF-α、IL-6的表达和合成, 减轻氧化应激损伤, 减少肠道内毒素易位,有效保护肠黏膜屏障功能, 有利于提高海水浸泡腹腔开放伤患者的救治成功率.

图 1 各组大鼠治疗后小肠病理变化(HE×200). A: A组大鼠回肠组织; B: B6 h组大鼠回肠组织; C: C6 h组大鼠回肠组织; D:

D6 h组大鼠回肠组织; E: E6 h组大鼠回肠组织. A组: 对照组; B6 h组: 生理盐水治疗6 h组; C6组: UTI处理6 h组; D6: 血必净

处理6 h组; E6组: UTI联合血必净处理6 h组.

A B

DC

E

表 2 各组大鼠小肠病理学评分 (n = 8, mean±SD)

分组小肠病理学评分

1 h 3 h 6 h

A组 0.50±0.55

B组 5.67±0.82b 5.16±0.75b 4.50±0.55b

C组 4.12±0.75bci 3.67±0.82bfk 3.50±0.84bhm

D组 4.33±0.82bcj 3.83±0.84bfl 3.67±0.82bhn

E组 3.00±0.63bd 2.83±0.75bf 2.50±0.55bh

bP<0.01 vs A组; cP<0.05, dP<0.01 vs B1 h组; fP<0.01 vs B3 h组; hP<0.01 vs B6 h组; iP<0.05, jP<0.01 vs E1 h组; kP<0.05, lP<0.01 vs E3 h组; mP<0.05, nP<0.01 vs E6 h组. A

组: 对照组; B组: 生理盐水治疗组; C组: UTI处理组; D: 血必净处理组; E组: UTI联合血必净

处理组.



升高(P <0.05), 小肠SOD水平明显降低(P <0.05). 各治疗组与同时点B组相比, 小肠MDA、ROS水平及均显著降低(P <0.01), 小肠SOD水平均明显

升高(P <0.05). UTI治疗组与血必净治疗组同时

点相比, 小肠MDA、SOD、ROS水平及Haglund评分无明显改变(P >0.01). UTI、血必净合用组

与UTI治疗组、血必净治疗组同时点相比, 小肠MDA、ROS水平及Haglund评分均显著降低

(P <0.01), 小肠SOD水平均明显升高, 差异有统

计学意义(P <0.05). 2.3 各组动物小肠NF-κB含量测定结果由表3, 图2可知, 腹腔开放伤合并海水浸泡后1-6 h, NF-κB明显增高, 并随时间逐渐增强, 与假手术组

相比, 差异有统计学意义(P <0.01). UTI及血必净

治疗均可显著降低NF-κB活性, 与生理盐水组

相比差异有统计学意义. UTI治疗组与血必净治

疗组同时点相比, 小肠NF-κB含量无明显改变

(P >0.01). UTI、血必净合用6 h组与UTI治疗6 h组、血必净治疗6 h组同时点相比, 差异有统计

学意义(P <0.01).

3 讨论

海水是一种高渗性液体, 导热系数大、温度低, 并含有数十种致病微生物, 故海水浸泡合并腹

腔开放性外伤可对机体造成更严重的损害[20-22]. 高渗海水进入腹腔后可通过体腔浆膜透析作用, 导致细胞外液中的水分大量外排, 造成循环血

量的急剧减少, 引起高钠、高钾、高氯血症, 进而引起微循环障碍[23,24]. 当机体处于失血与高渗

性脱水的双重应激状态下, 为保证重要器官的

■同行评价本文研究了乌司他丁联合血必净对海水浸泡腹腔开放伤肠屏障功能障碍的保护作用. 该研究发现乌司他丁联合血必净具有更好的效果, 两者具有协同作用. 其研究结果有一定的临床实用价值.

表 3 各组大鼠小肠各项检测指标比较 (n = 8, mean±SD)

分组 MDA(nmol/mg) SOD(U/mg) ROS(mg/mL) NF-κB活性

A组 1.44±0.27 93.04±5.58 24.13±2.26 16.65±1.72

B1 h组 3.70±0.40bj 50.36±7.85bj 44.02±3.15bj 66.43±4.98bj

B3 h组 4.39±0.41bl 61.84±5.15bl 83.51±3.59bl 144.89±6.17bl

B6 h组 6.40±0.53bn 67.38±4.20bn 130.13±3.89bn 202.60±8.06bn

C1 h组 2.97±0.35bdi 66.27±7.09bdi 36.30±2.98bdi 22.09±4.44d

C3 h组 3.59±0.38bfk 71.04±5.93bfk 51.49±3.77bfl 76.97±8.11bfl

C6 h组 5.29±0.44bhm 75.34±4.60bhm 83.72±2.89bhm 122.53±7.02bhn

D1 h组 2.97±0.37bdi 66.31±6.16bdi 34.51±3.25bdj 21.80±3.00d

D3 h组 3.55±0.33bfk 71.08±6.47bfk 47.59±3.60bfl 74.83±7.32bfl

D6 h组 5.26±0.42bhm 75.01±4.22bgn 74.69±2.94bhn 98.61±7.86bhn

E1 h组 2.43±0.33b 73.19±7.52b 28.11±3.52a 18.82±2.36

E3 h组 2.99±0.44b 78.30±5.55b 37.93±3.25b 35.73±4.67b

E6 h组 4.74±0.25b 85.49±3.87a 56.31±3.61b 61.05±6.69b

F值 73.725 19.743 481.818 534.031

aP <0.05, bP <0.01 vs A组; dP <0.01 vs B1 h组; fP <0.01 vs B3 h组; hP <0.01 vs B6 h组; iP <0.05, jP<0.01 vs E1 h组; kP<0.05, lP<0.01 vs E3 h组; mP<0.05, nP<0.01 vs E6 h组. MDA: 丙二醛; SOD:

超氧化物歧化酶; ROS: 活性氧; NF-κB: 核转录因子-κB. A组: 对照组; B1、B3、B6组: 生理盐水治

疗1、3、6 h组; C1、C3、C6组: UTI处理1、3、6 h组; D1、D3、D6: 血必净处理1、3、6 h组; E1、

E3、E6组: UTI联合血必净处理1、3、6 h组.

NF-κB

Free Probe

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

图 2 各组大鼠小肠组织NF-κB表达结果. 1: 为阳性对照; 2: 为阴性对照; 3: 为冷探针竞争; 4: A组; 5-7: B 1、3、6 h组;

8-10: C1、3、6 h组; 11-13: D1、3、6 h组; 14-16: E1、3、6 h组小肠组织NF-κB表达结果. NF-κB: 核转录因子-κB. A组:

对照组; B1、B3、B6组: 生理盐水治疗1、3、6 h组; C1、C3、C6组: UTI处理1、3、6 h组; D1、D3、D6: 血必净处理1、3、

6 h组; E1、E3、E6组: UTI联合血必净处理1、3、6 h组.



功能, 交感神经兴奋, 引起广泛肠系膜血管强烈

收缩, 转移出大量肠道血液, 导致肠道缺血. 肠黏膜上皮细胞对缺血、缺氧状态耐受力差, 易引起细胞内钠、水潴留, 引起细胞水肿、坏死

及细胞连接断裂, 导致肠屏障损伤. 此外, 机体

应激及组织缺血再灌注过程中产生的大量具有

毒性的活性氧代谢产物及炎症因子亦可加重对

肠黏膜屏障的损害, 引起细菌易位及肠源性内毒

素血症, 导致SIRS, 最终可导致MODS的发生[25,26]. 本研究结果也进一步证实了海水浸泡腹腔开放

伤后早期即可损伤肠道屏障功能, 而UTI联合血

必净干预可明显降低血浆ET、DAO水平, 抑制

炎症因子及氧化应激产物的生成, 并降低肠黏

膜的病理损伤程度, 提示其可保护海水浸泡腹

腔开放伤大鼠肠屏障功能. UTI是一种典型的Kuniz型的丝氨酸蛋白酶

抑制剂. 他具有很强的抑制水解酶的作用, 能抑

制中性粒细胞弹性蛋白酶、胰蛋白酶原、胰蛋

白酶、糜蛋白酶等多种丝氨酸蛋白酶的活性, 稳定溶酶体膜、抑制溶酶体酶释放, 减轻器官

损伤. 此外, UTI还可降低纤维蛋白原的合成、

抑制中性粒细胞聚集、抑制炎症介质释放、抑

制细胞凋亡、改善免疫功能, 从而控制过度炎

症反应、降低SIRS发生率[27-31]. Rui[32]研究表明, UTI能抑制NF-κB及其相关炎症因子的活性, 从而降低海水淹溺型急性肺损伤的发生率. Oku-hama等[33]研究证明, UTI能抑制肝缺血再灌注

过程中过量活性氧代谢产物, 减轻其对肝脏的

损害. 血必净注射液是从32组中药处方中筛选

出的具有对抗细菌毒素、降低内毒素水平、调

节免疫功能、抑制炎性介质释放、改善微循环

的有效药物, 主要含有红花、赤芍、川芎、丹

参、当归等成份. 血必净具有很强的拮抗内毒素

作用, 可强效拮抗内毒素诱导单核-巨噬细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等活性细胞产生内源性

炎症介质释放, 减轻炎症反应[34-39]. 蒋涛等[40]研

究表明, 血必净可显著降低大鼠脑创伤后MDA 水平, 提高SOD活性, 缓解脑水肿, 提示血必净注

射液可减轻氧自由基和脂质过氧化损伤. SOD活力的高低间接体现了机体清除氧自由基的能

力. MDA含量则可反映机体内脂质过氧化的程度[41,42]. 本研究显示, 海水浸泡腹腔开放伤后肠

组织M D A、R O S含量显著升高, 同时伴随着

SOD含量的降低, 提示海水浸泡腹腔开放伤后

活性氧代谢产物在肠屏障功能损伤过程中起着

重要的介导作用. 血必净、UTI单独使用时均能

显著降低肠组织MDA、ROS含量, 提高SOD含

量, 有效减轻氧自由基和脂质过氧化损伤; 而血

必净与UTI联合应用则能显示出更好的效果, 两者具有协同作用.

在海水浸泡腹部开放伤的病理生理过程中, 核转录因子NF-κB的活化对肠屏障功能的损伤

起到核心作用[43,44]. NF-κB是一类关键性的核转

录因子, 是多种炎症因子的细胞内信号传导因

子, 对机体内免疫应答及炎症反应起到重要的

调节作用. 静息状态下, NF-κB以同二聚体或异

二聚体形式存在于多种细胞的胞浆内, 并与其

抑制蛋白IκB(inhibitors of NF-κB, IκB)结合并非

活性状态存在. 在应激、细菌内毒素、炎症因

子、活性氧自由基等刺激下, IκB发生磷酸化, 并与NF-κB二聚体解离, 最终使NF-κB从细胞浆

转移到核内, 诱导多种细胞因子、炎症介质及

黏附分子及蛋白酶类的转录合成, 最终损伤肠

屏障功能[45-50]. 本研究结果显示, 海水浸泡腹腔

开放伤后肠组织NF-κB活性明显增高, 提示NF-κB的激活可能在肠屏障功能障碍中起着中心调

控作用. UTI及血必净治疗均可抑制NF-κB活性, TNF-α、IL-6也随之下调, 与生理盐水对照组相

比, 损伤病理评分亦明显降低, 且以两者联合应

用疗效最佳. 这一结果从另一侧面证明了NF-κB及其相关炎症因子参与了病变过程, 同时亦提

示早期适量使用UTI及血必净能及时阻断NF-κB和炎症因子间正反馈机制, 明显减轻海水浸

泡导致的炎症反应和病理损害. UTI与血必净联合应用, 既能拮抗内毒素作

用、减轻氧自由基和脂质过氧化损伤, 又能抑

制NF-κB激活及炎症介质的释放, 两者具有协同

作用, 可明显保护海水浸泡腹部开放伤后肠屏

障功能, 有效预防SIRS及MODS的发生, 为临床

救治海水浸泡腹部开放伤提供了新的思路.

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涂征艳, 石硕, 何庆梅, 高妮娜, 大庆龙南医院(齐齐哈尔医学院第五附属医院)消化内科黑龙江省大庆市 163453 涂征艳, 主治医师, 主要从事消化内科常见疾病的研究. 作者贡献分布: 课题设计由涂征艳完成; 论文写作由涂征艳与石硕完成; 研究过程由何庆梅完成; 数据分析由高妮娜完成.通讯作者: 涂征艳, 主治医师, 163453, 黑龙江省大庆市爱国路35号, 大庆龙南医院(齐齐哈尔医学院第五附属医院)消化内科. [email protected]电话: 0459-5910206 收稿日期: 2013-12-23 修回日期: 2014-01-14接受日期: 2014-01-18 在线出版日期: 2014-03-18

Comparative study of efficacy of dilatation, dilatation with botulinum toxin injection and stenting in treatment of achalasia

Zheng-Yan Tu, Shuo Shi, Qing-Mei He, Ni-Na Gao

Zheng-Yan Tu, Shuo Shi, Qing-Mei He, Ni-Na Gao, Department of Gastroenterology, Qiqihar Medical College Affiliated Fifth Hospital, Daqing Longnan Hospital, Daqing 163453, Heilongjiang Province, ChinaCorrespondence to: Zheng-Yan Tu, Attending Physician, Department of Gastroenterology, Qiqihar Medical College Affiliated Fifth Hospital, Daqing Longnan Hospital, 35 Ai-guo Road, Daqing 163453, Heilongjiang Province, China. [email protected]: 2013-12-23 Revised: 2014-01-14Accepted: 2014-01-18 Published online: 2014-03-18

AbstractAIM: To compare the improvement of esopha-geal dynamics in patients with achalasia after treatment by dilatation, dilatation with botuli-num toxin injection and stenting.

METHODS: One hundred and thirty patients with achalasia were selected and divided into three groups: A (n = 30), B (n = 38) and C (n = 62). Group A was treated by water balloon dila-tation. Group B was treated by water balloon dilation and botulinum toxin injection. Group C was treated by stenting. The resting pressure of the lower esophageal sphincter (LES), relax-ation rate, the percentage of concordant and

[email protected]


临床经验 CLINICAL PRACTICE

扩张术、扩张加注射术及支架扩张术治疗贲门失弛缓症的疗效对比

涂征艳, 石硕, 何庆梅, 高妮娜

®

■背景资料贲门失弛缓症是常见的食管动力性疾病. 本病的发病机制主要是由于食管贲门部的神经肌肉功能障碍, 导致食管下括约肌松弛不全, 进而引起患者出现吞咽困难、食物反流等临床症状. 本病的治疗方法包括内科保守治疗、内镜治疗、手术治疗等, 而内镜治疗主要包括水囊扩张、肉毒杆菌注射及暂时性置入支架, 临床常根据患者的具体病情选择不一样的疗法, 但对于3种内镜疗法具体临床疗效的比较, 临床较少去关注.

discordant contraction of esophageal body and the contraction amplitude at 10 cm above the LES were tested and compared before and 1 wk, 6 mo and 12 mo after the treatment (or stent re-moval).

RESULTS: The differences in all parameters tested among the three groups were not statis-tically significant before the treatment and 1 wk after the treatment (or stent removal) (P > 0.05 for all). Six months after the treatment (or stent removal), in the group B, the improve-ment of the resting pressure of the LES was -28.82 mmHg ± 9.18 mmHg, the relaxing ratio was 34.53% ± 10.17%, and the contraction am-plitude of esophageal body was -27.47 mmHg ± 8.04 mmHg; the corresponding values in group C were -31.11 mmHg ± 7.46 mmHg, 36.12% ± 10.45%, and -32.01 mmHg ± 9.58 mmHg. The above parameters in groups B and C were sig-nificantly higher than those in group A (P < 0.05 for all). Twelve months after the treatment (or stent removal), in group C, the improvement of the resting pressure of the LES (-18.71 mmHg ± 2.64 mmHg), relaxation rate (18.63% ± 7.84%) and the percentage of concordant and discor-dant contraction of esophageal body (20.54% ± 9.45%, -28.69 mmHg ± 7.56 mmHg) were signifi-cantly higher than those in groups A and B (P < 0.05 for all).

CONCLUSION: Water balloon dilation, dilation with botulinum toxin injection and stenting all can improve esophageal dynamics in a short term in patients with achalasia, with stenting having a better long-term effect.


Key Words: Dilation; Botulinum toxin; Stenting; Achalasia

Tu ZY, Shi S, He QM, Gao NN. Comparative study of efficacy of dilatation, dilatation with botulinum toxin injection and stenting in treatment of achalasia. Shijie Huaren

■同行评议者程英升, 教授, 同济大学附属第十人民医院影像临床医学中心




■研发前沿由于食管下括约肌弛缓障碍 , 食物滞留于食管中, 出现食管扩张 , 引起患者吞咽困难、食物反流、胸痛等症状 , 对患者的生活和工作造成严重困扰.

Xiaohua Zazhi 2014; 22(8): 1121-1126 URL: http://www.wjgnet.com/1009-3079/22/1121.asp DOI: http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i8.1121

摘要目的: 对比扩张术、扩张加肉毒杆菌毒素注射以及支架扩张术治疗贲门失弛缓症后的食管动力学变化.

方法: 选取我院收治的贲门失弛缓症患者130例, 根据治疗方法的不同, 将其分为A组30例, B组38例以及C组62例. A组采用水囊扩张术治疗; B组采用水囊扩张加肉毒杆菌毒素注射治疗; C组采用支架扩张术治疗. 所有患者均在治疗前, 治疗(支架取出)后1 wk、6和12 mo时检测食管下括约肌静息压、松弛率、食管体部顺行性收缩比例、非协调性收缩比例、

食管下括约肌上10 cm收缩幅度并进行分析对比.

结果: 3组患者治疗前、治疗(支架取出)后1 wk的各项食管动力学指标的对比, 差异没有统计学意义(P >0.05); 治疗(支架取出)6 mo后, B组的食管下括约肌静息压为-28.82 mmHg±9.18 mmHg, 松弛率为34.53%±10.17%, 食管体部收缩幅度为-27.47 mmHg±8.04 mmHg, C组的食管下括约肌静息压-31.11 mmHg±7.46 mmHg, 松弛率为36.12%±10.45%, 食管体部收缩幅度为-32.01 mmHg±9.58 mmHg, 均显著高于A组(P <0.05); 治疗(支架取出)12 mo后, C组的食管下括约肌静息压为-18.71 mmHg±2.64 mmHg, 松弛率为18.63%±7.84%, 食管体部顺行性收缩比例为20.54%±9.45%, 收缩幅度为-28.69 mmHg±7.56 mmHg, 均显著高于A组和B组(P <0.05).

结论: 水囊扩张术、扩张加肉毒杆菌毒素注射术、支架扩张术均能够在短时间内改善贲门失弛缓症患者的食管动力学指标, 而支架扩张术能够更为长久地维持食管动力学指标的改善, 远期疗效更佳.


关键词: 扩张术; 肉毒杆菌毒素; 支架扩张术; 贲门

失弛缓症

核心提示: 本研究通过检测扩张术、扩张加肉毒

杆菌毒素注射术以及支架扩张术治疗贲门失弛

缓症患者后的食管动力学变化以对比3种内镜疗

法的临床疗效. 水囊扩张术、扩张加肉毒杆菌毒

素注射术、支架扩张术均能够在短时间内改善

贲门失弛缓症患者的食管动力学指标, 而支架扩

张术能够更为长久地维持食管动力学指标的改

善, 远期疗效更佳.

涂征艳, 石硕, 何庆梅, 高妮娜. 扩张术、扩张加注射术及支架扩张

术治疗贲门失弛缓症的疗效对比. 世界华人消化杂志 2014; 22(8):


0 引言

贲门失弛缓症是常见的食管动力性疾病. 本病的

发病机制主要是由于食管贲门部的神经肌肉功

能障碍, 导致食管下括约肌松弛不全, 进而引起

患者出现吞咽困难、食物反流等临床症状[1]. 本病的治疗方法包括内科保守治疗、内镜治疗、

手术治疗等, 而内镜治疗主要包括水囊扩张、

肉毒杆菌注射及暂时性置入支架[2], 临床常根据

患者的具体病情选择不一样的疗法, 但对于3种内镜疗法具体临床疗效的比较, 临床较少去关

注. 因此, 本研究通过检测扩张术、扩张加肉毒

杆菌毒素注射术以及支架扩张术治疗贲门失弛

缓症患者后的食管动力学变化以对比3种内镜

疗法的临床疗效, 现报道如下.

1 材料和方法

1.1 材料选取2010-04/2013-04我院收治的贲门

失弛缓症患者130例, 根据治疗方法的不同, 将上述患者分为A组30例, B组38例以及C组62例. 3组患者在年龄、性别、病程以及吞咽困难严

重程度分级[3](0级: 正常吞咽; 1级: 可吞咽大部

分固体食物; 2级: 只能吞咽半固体食物; 3级: 只能吞咽液体食物; 4级不能吞咽液体食物)方面对

比, 差异没有统计学意义, 3组患者具有可比性

(表1). 1.2 方法

1.2.1 纳入标准: 参照美国ACG发布的《贲门失

弛缓症诊断和治疗指南》[4]中的相关标准进行

诊断. 同时排除合并有其他器质性食管、胃部

疾病的患者. 1.2.2 治疗方案: A组采用内镜下单纯扩张术进行

治疗. 内镜采用奥林巴斯GIF-XQ260电子胃镜. 在胃镜的直视下, 观察贲门狭窄的情况. 采用美

国Boston Scientific公司的Rigiflex TTS扩张水囊, 经电子胃镜, 穿过狭窄部位. 然后将造影剂注入

水囊中, 保持水囊的直径在2 cm左右. 大约2 min

涂征艳, 等. 扩张术、扩张加注射术及支架扩张术治疗贲门失弛缓症的疗效对比 1123

■相关报道薛成俊的研究报道也证实, 相对于单纯扩张术, 扩张术联合肉毒杆菌毒素注射具有更好的远期疗效.

后, 抽出造影剂并取出水囊. 在电子胃镜的直视

下, 再次确认狭窄情况. 如发现狭窄处均按照上

述方法扩张, 消除狭窄后, 治疗结束. B组在A组

方案的基础上, 注射肉毒杆菌毒素进行治疗. 在水囊扩张狭窄处后, 在胃镜的直视下注射肉毒

杆菌毒素. 注射点为食管壁齿状线下缘等间距

的4个点. 确认无发生出血、穿孔等后治疗结束. C组采用支架扩张术治疗, 通过电子胃镜了解狭

窄情况, 并在X光的引导下注射造影剂于狭窄处

上下2 cm处作为标记. 留置导丝, 将其头端放置

于胃窦部后退出胃镜. 在导丝和X光的引导下, 将支架推送管送入狭窄处并逐步放置支架, 同时注意调整支架位置, 保持狭窄处的扩张状态. 支架在术后1 mo取出. 1.2.3 观察指标: 3组患者在治疗前, 治疗后(支架

取出后)1 wk、6、12 mo进行食管压力测试. 对比3组患者的食管下括约肌静息压、松弛率, 食管体部顺行性收缩比例、非协调性收缩比例、

食管下括约肌上10 cm收缩幅度. 对比其治疗前

后各项指标的差值(变化值). 统计学处理对所收集的资料采用统计学软

件SPSS17.0进行分析, 计量资料采用mean±SD

进行表示, 计量资料的对比采用t检验, 3组间比

较采用方差分析, P<0.05为差异具有统计学意义.

2 结果

所有患者均有不同程度的吞咽困难、食物反流

等症状, 上述症状反复出现超过半年; 钡餐检查

提示食管胃结合处狭窄, 呈“鸟嘴征”, 食管蠕

动消失(图1); 内镜检查提示食管管腔扩大, 内有

食物潴留, 贲门口狭窄, 内镜可在加压后通过贲

门进入胃内; 食管测压提示食管下括约肌压力

升高, 吞咽时松弛不全.2.1 3组患者治疗前的食管压力测试 3组患者治

疗前的食管下括约肌静息压、松弛率、食管体

部顺行性收缩比例、非协调性收缩比例、收缩

幅度的对比, 差异没有统计学意义(均P >0.05)( 表2). 2.2 3组患者治疗1 wk后(支架取出1 wk后)食管

压力测试结果的变化值 3组患者治疗1 wk后的

食管下括约肌静息压、松弛率、食管体部顺行

性收缩比例、非协调性收缩比例、收缩幅度变

化值的对比, 差异没有统计学意义(均P >0.05)( 表3).


表 1 3组贲门失弛缓症患者基线比较 (n )

分组 n 性别

年龄(岁) 病程(年)吞咽困难严重程度

男女 2级 3级 4级

A组 30 17 13 37.84±10.26 5.63±2.81 5 23 2

B组 38 21 17 36.27±10.33 5.48±2.76 6 29 3

C组 62 35 27 37.61±10.58 5.62±2.18 10 48 4

F /c2值 0.018 0.075 0.182 0.087

P值 0.999 0.991 0.837 0.391

A组: 采用水囊扩张术治疗; B组: 采用水囊扩张加肉毒杆菌毒素注射治疗; C组: 采用支架扩

张术治疗.

表 2 3组贲门失弛缓症患者治疗前的食管压力测试结果 (mean±SD)

分组 n 食管下括约肌食管体部

静息压(mmHg) 松弛率(%) 顺行性收缩(%) 非协调性收缩(%) 收缩幅度(mmHg)

A组 30 49.08±8.19 56.64±10.83 36.17±9.03 48.59±18.73 97.14±23.87

B组 38 52.36±8.04 58.49±12.83 38.24±8.07 51.74±18.03 97.94±28.74

C组 62 51.37±8.94 58.21±16.92 37.38±8.52 52.04±21.63 99.57±29.82

F值 1.327 0.829 1.028 2.839 1.993

P值 0.625 0.839 0.677 0.382 0.402

A组: 采用水囊扩张术治疗; B组: 采用水囊扩张加肉毒杆菌毒素注射治疗; C组: 采用支架扩张术治疗.


■应用要点单纯扩张术、扩张术加肉毒杆菌毒素注射均能够通过撕裂食管下括约肌而解除食道梗阻, 具有良好的近期疗效, 能够迅速改善患者的临床症状.

2.3 3组患者治疗6 mo后(支架取出6 mo后)食管

压力测试结果的变化值治疗6 mo后(支架取出

6 mo后), B组的食管下括约肌静息压为-28.82 mmHg±9.18 mmHg, 松弛率为34.53%±10.17%, 食管体部收缩幅度为-27.47 mmHg±8.04 mmHg, C组的食管下括约肌静息压为-31.11 mmHg±7.46 mmHg, 松弛率为36.12%±10.45%, 食管体

部收缩幅度为-32.01 mmHg±9.58 mmHg, 均显

著高于A组(均P <0.05); B组和C组各项指标的对

比, 差异没有统计学意义(均P >0.05) (表4). 2.4 3组患者治疗12 mo后(支架取出12 mo后)食管压力测试结果的变化值治疗12 mo后(支架

取出12 mo后), C组的食管下括约肌静息压为

-18.71 mmHg±2.64 mmHg, 松弛率为18.63%±

7.84%, 食管体部顺行性收缩比例为20.54%±


表 3 3组贲门失弛缓症患者治疗1 wk后(支架取出1 wk后)食管压力测试结果变化值 (mean±SD)



A组 30 -25.68±8.31 29.46±8.18 6.09±1.73 -3.65±0.57 -16.41±7.78

B组 38 -29.26±7.84 33.39±10.78 2.82±1.16 -3.87±0.93 -15.79±6.47

C组 62 -29.13±6.69 31.02±10.59 5.63±1.27 -3.34±0.86 -19.15±6.58

F值 3.018 1.987 3.710 1.025 1.379

P值 0.192 0.400 0.083 0.676 0.618

A组: 采用水囊扩张术治疗; B组: 采用水囊扩张加肉毒杆菌毒素注射治疗; C组:采用支架扩张术治疗.

表 4 3组贲门失弛缓症患者治疗6 mo后(支架取出6 mo后)食管压力测试结果变化值 (mean±SD)



A组 30 -20.56±8.39 18.24±8.41 14.80±6.17 -16.06±5.65 -18.34±8.47

B组 38 -28.82±9.18a 34.53±10.17a 15.58±6.02 -15.28±6.09 -27.47±8.04a

C组 62 -31.11±7.46a 36.12±10.45a 17.46±4.52 -17.13±4.78 -32.01±9.58a

A组: 采用水囊扩张术治疗; B组: 采用水囊扩张加肉毒杆菌毒素注射治疗; C组: 采用支架扩张术治疗. aP<0.05 vs A组, 其中B组: 静

息压t = 4.928, 松弛率t = 8.027, 收缩幅度t = 5.293; C组: 静息压t = 5.792, 松弛率t = 9.103, 收缩幅度t = 7.838.

表 5 3组贲门失弛缓症患者治疗6 mo后(支架取出6 mo后)食管压力测试结果变化值 (mean±SD)



A组 30 -8.25±2.73a 8.43±2.34a 9.68±2.21a -18.31±6.46 -14.53±7.35a

B组 38 -11.18±4.12a 10.65±3.72a 12.35±4.73a -21.23±8.64 -16.84±5.76a

C组 62 -18.71±2.64 18.63±7.84 20.54±9.45 -22.37±9.17 -28.69±7.56

A组: 采用水囊扩张术治疗; B组: 采用水囊扩张加肉毒杆菌毒素注射治疗; C组:采用支架扩张术治疗. aP<0.05 vs C组, 其中A组: 静

息压t = 5.792, 松弛率t = 5.381, 顺行性收缩比例t = 6.075, 收缩幅度t = 7.831; B组: 静息压t = 4.052, 松弛率t = 4.231, 顺行性收

缩比例t = 5.052, 收缩幅度t = 6.392.

图 1 钡餐检查示食管下段扩张, 食管胃结合处呈“鸟嘴征”.

涂征艳, 等. 扩张术、扩张加注射术及支架扩张术治疗贲门失弛缓症的疗效对比 1125

9.45%, 收缩幅度为-28.69 mmHg±7.56 mmHg, 均显著高于A组和B组(P <0.05); A组和B组各项

指标的对比, 差异没有统计学意义(表5).

3 讨论

贲门失弛缓症是常见的食管运动障碍性疾病, 其发病与食管神经肌肉功能障碍有关[5]. 由于食

管下括约肌弛缓障碍, 食物滞留于食管中, 出现

食管扩张, 引起患者吞咽困难、食物反流、胸

痛等症状, 对患者的生活和工作造成严重的困

扰. 临床治疗主要通过扩张食管狭窄处, 解除食

道梗阻而缓解临床症状. 目前的治疗措施主要

有药物口服、内镜下扩张术、肉毒杆菌毒素注

射以及手术等[6]. 药物治疗仅适用于轻症患者. 单纯扩张术、扩张术加肉毒杆菌毒素注射均能

够通过撕裂食管下括约肌而解除食道梗阻, 具有良好的近期疗效, 能够迅速改善患者的临床

症状[7]. 但是由于扩张术的水囊将食道狭窄处撑

开时间较短, 食管下括约肌撕裂不充分, 随着局

部瘢痕组织的形成, 食道狭窄再次形成而引起

病情的复发, 且存在引起食道穿孔的风险[8]. 方文胜等[9]的研究结果也证实, 扩张术治疗后的贲

门失弛缓症患者的复发率较高. 本研究的结果

也证实, 水囊扩张术治疗6 mo后的食管下括约

肌静息压、松弛率和食管体部收缩幅度的变化

值均显著低于水囊扩张加肉毒杆菌毒素注射术

和支架扩张术. 肉毒杆菌毒素注射于食管下括约肌处, 毒

素能和局部突触前膜的胆碱能神经结合, 减少

乙酰胆碱的释放, 达到松弛食管下括约肌的作用[10]. 薛成俊等[11]的研究报道也证实, 相对于单

纯扩张术, 扩张术联合肉毒杆菌毒素注射具有

更好的远期疗效. 在本研究中, 治疗6 mo后, 采用扩张加肉毒杆菌毒素注射术患者的食管动力

学指标优于水囊扩张术的患者. 但是肉毒杆菌

毒素的治疗效果一般维持6 mo左右[12]. 随着肉毒

杆菌毒素治疗作用的消除, 病情可出现复发, 张衍强等[13]的研究证实, 肉毒杆菌毒素注射治疗的

远期复发率和单纯扩张术治疗相当. 支架扩张术是通过暂时性的支架置入, 将食

管狭窄处撑开, 解除功能性梗阻, 缓解临床症状. 支架置入时间较长, 能够较为充分和均匀地撕

裂食管下括约肌, 减少由于扩张后瘢痕形成造

成的食管下括约肌回缩, 有效降低本病的复发

率[14]. 在本研究中, 患者支架置入的时间为1 mo,

支架取出后1 wk的食管动力学指标和另外两组

相当, 这说明支架扩张治疗的短期疗效和单纯

扩张术、扩张加肉毒杆菌毒素注射相当. 支架

取出后12 mo, 支架扩张术患者在食管下括约肌

静息压、松弛率、食管体部顺行性收缩比例、

收缩幅度上均显著优于另外两组, 这说明支架

扩张术的疗效更为持久. 总之, 水囊扩张术、扩张加肉毒杆菌毒素注

射术、支架扩张术均能够在短时间内改善贲门

失弛缓症患者的食管动力学指标, 而支架扩张

术能够更为长久地维持食管动力学指标的改善, 远期疗效更佳.

4 参考文献

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12 康雪兰, 张学彦. 贲门失迟缓症的内镜下治疗进展. 胃肠病学和肝病学杂志 2013; 22: 475-477

■同行评价本文设计合理, 结果可靠, 治疗方法实用, 具有一定参考价值.



13 张衍强, 刘鸿彬, 吴中, 宋誉民, 阮六平. 内镜下注射肉毒杆菌毒素A治疗贲门失弛缓症的临床观察. 内蒙古中医药 2011; 31: 82

14 宛新建, 李兆申, 陆伦根, 邹多武. 内镜下三种方法治疗贲门失弛缓症后下食管括约肌及体部动力学比较. 中华消化杂志 2010; 30: 890-893





• 消息 •

《世界华人消化杂志》于 2012-12-26 获得 RCCSE 中国权威学术期刊 (A+) 称号

本刊讯《世界华人消化杂志》在第三届中国学术期刊评价中被武汉大学中国科学评价研究中心(RCCSE)评

为“RCCSE中国权威学术期刊(A+)”. 本次共有6 448种中文学术期刊参与评价, 计算出各刊的最终得分, 并将

期刊最终得分按照从高到低依次排列, 按照期刊在学科领域中的得分划分到A+、A、A-、B+、B、C级6个排

名等级范围. 其中A+(权威期刊)取前5%；A(核心期刊)取前5%-20%; A-(扩展核心期刊)取前20%-30%; B+(准核

心期刊)取前30%-50%; B(一般期刊)取前50%-80%; C(较差期刊)为80%-100%.

张茹, 徐正磊, 张定国, 李银鹏, 黄庆娟, 王立生, 暨南大学第二附属医院深圳市人民医院消化内科广东省深圳市 518000张茹, 主治医生, 主要从事消化系统疾病与消化内镜技术的研究.作者贡献分布: 此研究由张茹与王立生设计; 研究过程由徐正磊、张定国、李银鹏、黄庆娟、张茹及王立生操作完成; 数据分析由张定国完成; 本论文写作由张茹完成. 通讯作者: 王立生, 教授, 主任医师, 博士生导师, 518000, 深圳市罗湖区东门北路1017号大院, 深圳市人民医院消化内科. [email protected]电话: 0755-25533018收稿日期: 2013-12-11 修回日期: 2014-01-07接受日期: 2014-01-16 在线出版日期: 2014-03-18

Clinical features of fundic gland polyps and relationship between fundic gland polyps and Helicobacter pylori infection

Ru Zhang, Zheng-Lei Xu, Ding-Guo Zhang, Yin-Peng Li, Qing-Juan Huang, Li-Sheng Wang

Ru Zhang, Zheng-Lei Xu, Ding-Guo Zhang, Yin-Peng Li, Qing-Juan Huang, Li-Sheng Wang, Department of Gastroenterology, Shenzhen People’s Hospital, the Second Affiliated Hospital of Ji’nan University, Shenzhen 518000, Guangdong Province, ChinaCorrespondence to: Li-Sheng Wang, Professor, Depart-ment of Gastroenterology, Shenzhen People’s Hospital, the Second Affiliated Hospital of Ji’nan University, 1017 Dong-men North Road, Luohu Region, Shenzhen 518000, Guang-dong Province, China. [email protected] Received: 2013-12-11 Revised: 2014-01-07Accepted: 2014-01-16 Published online: 2014-03-18

AbstractAIM: To investigate the clinical features of fun-dic gland polyps and the relationship between fundic gland polyps (FGPs) and Helicobacter py-lori (H. pylori) infection.

METHODS: Clinical data for patients with FGPs diagnosed from October 2011 to October 2013 were collected and retrospectively analyzed. The same number of patients who had normal gas-tric mucosa and matched gender and age were chosen as controls.

[email protected]



胃底腺息肉患者的临床特征及其与幽门螺旋杆菌感染的相关性

张茹, 徐正磊, 张定国, 李银鹏, 黄庆娟, 王立生

®

■背景资料胃底腺息肉(fun-dic gland polyps, F G P s ) 既往曾被认为是西方人常见的息肉, 他是家族性腺瘤性息肉病(familial adeno-matous polyposis, FAP)在胃的组织病理标记, 近年来发现无FAP的患者也可发生FGPs, 而且其逐渐增高的发病率引起我们的重视. 国外报道FGPs在行胃镜检查病例中的检出率为0.8%-1.9%.

RESULTS: A total of 276 patients were found to have FGPs by endoscopy, accounting for 0.87% of all cases who underwent endoscopic examination in the same time period. FGPs were frequently seen in females. Clinical symptoms included functional dyspepsia and gastroesophageal reflux symptoms. The majority of cases were found in routine endoscopic examinations. Of all polyps, 136 (49.3%) were located in the corpus and 108 (39.1%) in the fundus. Most of FGPs (71.4%) were single polyps, and 28.6% were multiple. Typical pathologic finding was cystic lesions in the fundic glands, without dysplasia or intestinal metapla-sia. The number of patients with H. pylori infec-tion in FGP patients was significantly lower than that in controls (OR = 0.135, 95%CI: 0.073-0.250).

CONCLUSION: Our study suggests the benign nature of FGPs and the relationship between FGPs and H. pylori infection. H. pylori infection may be a protective factor for FGPs.


Key Words: Fundic gland polyps; Helicobacter py-lori ; Endoscopy

Zhang R, Xu ZL, Zhang DG, Li YP, Huang QJ, Wang LS. Clinical features of fundic gland polyps and relationship between fundic gland polyps and Helicobacter pylori infection. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2014; 22(8): 1127-1130 URL: http://www.wjgnet.com/1009-3079/22/1127.asp DOI: http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i8.1127

摘要目的: 探讨胃底腺息肉(fundic gland polyps, F G P s)的临床特征 , 及其与幽门螺旋杆菌(Helicobacter pylori , H. pylori )的关系.

方法: 收集深圳市人民医院消化内科2011-10/2013-10 276例FGPs患者的临床资料进行汇总分析, 并按照FGPs患者的年龄、性别比例选取胃镜检查正常的患者276例为对照组, 分析FGPs与H. pylori感染的关系.

■同行评议者李瑜元, 教授, 广州市第一人民医院内科; 沈薇, 教授, 重庆医科大学附属第二医院消化内科




■研发前沿胃底腺息肉与幽门螺旋菌(Helico-bacter pylori , H. pylori )感染的关系需要进一步更大样本量、多中心研究的探索.

结果: 在行胃镜检查31680例患者中 , 检出276例胃底腺息肉, 检出率为0.87%, 以女性多见. 临床上多为常规体检发现, 部分表现为功能性消化不良和胃食管反流病. 胃镜下多表现为胃体136例(49.3%), 其次为胃底息肉108例(39.1%), 单发197例(71.4%)或多发79例(28.6%). 病理表现为息肉内有被覆胃底腺的上皮的囊肿, 均无异形增生或肠上皮化生. FGPs病例组与对照组相比, 病例组中H. pylori的感染率明显减低(OR = 0.135, 95%CI: 0.073-0.250).

结论: 胃底腺息肉是一种具有良性倾向的息肉, 其与H. pylori感染呈负相关.


关键词: 胃底腺息肉; 幽门螺旋杆菌; 内镜

核心提示: 胃镜下胃底腺息肉多表现为单发, 位置多位于胃体, 其次为胃底, 还有部分在胃窦、

贲门、胃角. 本组研究病理学上未发现胃底腺息

肉(fundic gland polyps, FGPs)伴异型增生或肠上

皮化生, 虽然曾有研究发生极少部分FGPs伴有肠

上皮化生, 提示FGPs发生癌变风险低, 这与增生

性息肉不同, 有研究表明增生性息肉的癌变率为

1%-5%.

张茹, 徐正磊, 张定国, 李银鹏, 黄庆娟, 王立生. 胃底腺息肉患

者的临床特征及其与幽门螺旋杆菌感染的相关性. 世界华人

消化杂志 2014; 22(8): 1127-1130 URL: http://www.wjgnet.com/1009-3079/22/1127.asp DOI: http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i8.1127

0 引言

胃底腺息肉(fundic gland polyps, FGPs)是一种胃

内腺灶性息肉样增生伴不同程度胃小凹和腺体

的囊性扩张和胃小凹变性, 是胃息肉的常见类

型. 幽门螺旋菌(Helicobacter pylori , H. pylori )是定植于人体胃部的革兰氏阴性杆菌, H. pylori感染与胃多种类型息肉密切相关. 本研究通过总

结我科近2年的276例胃底腺息肉患者的临床特

点及H. pylori感染情况, 探讨FGPs与H. pylori的关系, 从而使临床医师进一步认识此病.

1 材料和方法

1.1 材料 2011-10/2013-10在我院消化内科行胃镜

检查31680例患者中, 检出276例胃底腺息肉(检出率0.87%, 276/31680), 入选为病例组. 在病例组

FGPs患者中男性76例, 占27.5%(76/276), 女性200

例, 占72.4%(200/276). 年龄介于18-83岁, 平均年

龄54.6岁±15.2岁. 按照病例组的性别、年龄比

例, 选取胃镜检查正常的患者276例入选为对照

组. 本研究通过深圳市人民医院伦理委员会批

准, 胃镜检查前患者均签署知情同意书. 1.2 方法使用Olympus GIF-XQ 240电子胃镜. 病例组及对照组的患者均在胃窦幽门周围5 cm处

采用一次性活检钳取新鲜胃黏膜1块, 行快速尿

素酶检测取材, 若为阳性, 考虑为H. pylori感染. 将摘除后息肉行病理检查, 组织固定于10%甲醛

溶液, 常规石蜡包埋, 3 μm切片, 按常规进行组

织学评价. 统计学处理采用SPSS17.0统计软件包进行

统计分析, 用Logistic回归分析, P <0.05为差异有

统计学意义.

2 结果

2.1 临床症状 FGPs病例组中临床症状包括上

腹痛(21例, 7.6%, 21/276)、上腹部不适(26例, 9.4%, 26/276)、反酸烧心(32例, 11.6%, 32/276), 部分患者无明显临床症状, 仅常规胃镜检查发

现(197例, 71.3%, 197/276). 2.2 胃镜表现 FGPs病例组中在胃镜下多表现

为广基息肉样隆起, 呈淡粉红色. 在本组276例FGPs病例中, 位于胃体136例(49.3%), 胃底108例(39.1%), 胃窦16例(5.8%), 胃角12例(4.3%), 贲门4例(1.4%)(表1). 其中单发197例(71.4%, 197/276), 多发79例(28.6%, 79/276). 2.3 病理学检查所有发现的FGPs均以活检钳钳

除送检. 病理表现为息肉内有被覆胃底腺的上

皮的囊肿, 表面腺窝短或缺如, 伴不同程度胃小

凹和腺体的囊性扩张. 所有病例均无异形增生

或肠上皮化生. 2.4 H. pylori检出率本病例组中患者H. pylori阳性的13例, 检出率为4.7%. 对照组患者中H. py-lori阳性的72例, 检出率为26.2%(表2). 与对照组

相比, 病例组中H. pylori感染率明显降低(OR = 0.135, 95%CI: 0.073-0.250).

3 讨论

胃底腺息肉既往曾被认为是西方人常见的息肉, 他是家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis, FAP)在胃的组织病理标记, 近年来发

现无FAP的患者也可发生FGPs, 而且其逐渐增高

的发病率引起我们的重视. 国外报道FGPs在行

胃镜检查病例中的检出率为0.8%-1.9%[1]. 本组

张茹, 等. 胃底腺息肉患者的临床特征及其与幽门螺旋杆菌感染的相关性 1129

■相关报道国外文献显示 , FGPs的发生与长期使用质子泵抑制药具有正相关.

研究中FGPs的检出率为0.87%, 与国外FGPs的检出率相仿.

本组研究中FGPs多见于女性(72.4%). FGPs多为常规体检中发现, 部分患者表现为功能性

消化不良和胃食管反流病的临床症状, 包括上

腹痛或上腹不适、反酸、烧心、嗳气等. 因本

组研究是回顾性研究, 未能追问FGPs患者服用

质子泵抑制剂的情况, 故未能对FGPs与PPI关系

进行详细描述. 国外文献显示, 胃底腺息肉的发

生与长期使用质子泵抑制药具有正相关[2,3]. 胃镜下胃底腺息肉多表现为单发(71.4%).

位置多位于胃体(49.3%), 其次为胃底(39.1%), 还有部分在胃窦、贲门、胃角. 本组研究病理

学上未发现FGPs伴异型增生或肠上皮化生, 虽然曾有研究发生极少部分FGPs伴有肠上皮化

生[4,5], 提示FGPs发生癌变风险低, 这与增生性

息肉不同, 有研究表明增生性息肉的癌变率为

1%-5%[6,7]. H. pylori是国际公认的Ⅰ类致癌因子, 有研

究表明H. pylori感染与胃炎性息肉、增生性息

肉相关[8,9]. 国内外曾有报道FGPs患者H. pylori感染率低[10-12]. 本组研究中, FGPs患者的H. pylori感染率仅为4.7%, 明显低于对照组患者的H. py-lori感染率(26.2%).

尽管国内亦有报道胃底腺息肉与H. pylori感染无明显关系[13,14], 本次研究显示胃底腺息肉

与H. pylori感染呈负相关, H. pylori感染相对于

胃底腺息肉的发生是一个保护性因子. FGPs实质上是胃底腺的扩张以及表面腺窝缩短或缺如, 他通常由正常胃底腺黏膜发展来[12]. 相反, H. py-lori感染可引起胃底腺萎缩[15,16], 并且H. pylori感染可引起腺窝增生, 甚至出现淋巴细胞性胃炎

中的胃巨大皱襞[17]. 从而可以解释胃底腺息肉与

H. pylori感染可能存在的负相关. 另外, Watanabe等[18]报道2例开始无H. pylori感染的多发胃底腺

息肉患者在感染H. pylori后息肉几乎全部消退, 接着在根除H. pylori后息肉再次增大.

总之, 胃底腺息肉是我国国人胃息肉常见

的类型, 其罕伴异形增生, 具有良性倾向. FGPs与H. pylori感染可能呈负相关. 然而, 本研究也

有一定的不足之处, 本研究为单中心的研究, 此外FGPs组及对照组FGPs的H. pylori检出率均较

低, 这考虑与使用胃窦组织活检行H. pylori快速

尿素酶实验有关, 因为这种检测法易因活检位

置的差异易出现假阴性. 因此, 胃底腺息肉与H. pylori感染的关系需要进一步更大样本量、多中

心研究的探索.

4 参考文献

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表 1 胃底腺息肉组中息肉位置的分布

位置 n 比例(%)

胃体 136 49.3

胃底 108 39.1

胃窦 16 5.8

胃角 12 4.3

贲门 4 1.4

表 2 FGPs组与对照组H. pylori 感染的关系 (n = 276)

分组 H. pylori 阳性 H. pylori 阴性 H. pylori 阳性率(%)

病例组 13 263 4.7

对照组 72 204 26.2

FGPs: 胃底腺息肉; H. pylori : 幽门螺杆菌.


■同行评价本文研究内容比较实用 , 结果可靠, 有一定的参考价值.

9 苏艳, 黄晓东. 胃息肉的类型与幽门螺杆菌感染相关性研究. 临床消化病杂志 2006; 18: 301-302

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刘振华, 大连医科大学附属第二医院普外二科辽宁省大连市 116000 雷宏伟, 大连医科大学附属第二医院肿瘤放疗科辽宁省大连市 116000宋伟庆, 河北医科大学附属第二医院胃肠外科河北省石家庄市 050000 刘振华, 主治医师, 主要从事胃肠道肿瘤的研究.作者贡献分布: 此课题由刘振华设计; 研究过程由刘振华、雷宏伟及宋伟庆实施完成; 本论文撰写由刘振华完成. 通讯作者: 刘振华, 主治医师, 116000, 辽宁省大连市沙河口区中山东路467号, 大连医科大学附属第二医院普外二科. [email protected]收稿日期: 2014-01-10 修回日期: 2014-02-10接受日期: 2014-02-19 在线出版日期: 2014-03-18

Clinical features of primary gastrointestinal lymphoma: Analysis of 28 cases

Zhen-Hua Liu, Hong-Wei Lei, Wei-Qing Song

Zhen-Hua Liu, Department of General Surgery, the 2nd Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116000, Liaoning Province, ChinaHong-Wei Lei, Department of Oncological Radiotherapy, the 2nd Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116000, Liaoning Province, ChinaWei-Qing Song, Department of GI Surgery, the 2nd Affili-ated Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000, Hebei Province, ChinaCorrespondence to: Zhen-Hua Liu, Attending Physician, Department of General Surgery, the 2nd Affiliated Hospital of Dalian Medical University, 467 Zhongshandong Road, Dalian 116000, Liaoning Province, China. [email protected]: 2014-01-10 Revised: 2014-02-10Accepted: 2014-02-19 Published online: 2014-03-18

AbstractAIM: To explore the clinical features of primary gastrointestinal lymphoma (PGIL) to improve the diagnosis and treatment of this disease.

METHODS: Clinical data for 28 patients with endoscopically or pathologically PGIL treated at our hospital from June 1996 to November 2012 were retrospectively analyzed.

RESULTS: Of the 28 cases included, 26 were non-Hodgkin's lymphoma, 2 were Hodgkin's lympho-

[email protected]



经内镜或手术病理证实原发性胃肠道淋巴瘤患者的临床特点

刘振华, 雷宏伟, 宋伟庆

®

■背景资料原发性胃肠道淋巴瘤 (pr imary gastrointes t inal lymphoma, PGIL)是结外恶性淋巴瘤的最常见类型, 占所有结外淋巴瘤的30%-45%, 占所有非何杰金淋巴瘤的4%-20%. 可累及胃肠道的任何部位 , PGIL临床少见, 该病发病隐匿且临床表现多样而无特异性, 早期诊断比较困难, 极易漏诊.

ma; 26 were B-cell lymphoma, 2 were T-cell lym-phoma, 13 were primary gastric lymphoma, and 15 were primary intestinal lymphoma (including 13 cases of primary colon lymphoma and 2 cases of primary small intestinal lymphoma). The ratio of males to females was 1.8:1. Main manifesta-tion was abdominal pain (78.6%), and main ac-companied symptoms were weight loss (50%) and anemia (39.2%). Primary gastric lymphoma manifested mainly as an ulcerative mass, colon lymphoma mainly as a solid mass, and small in-testinal lymphoma mainly as a mixed solid mass.

CONCLUSION: PGIL has no specific clinical manifestations and has low morbidity, for which PGIL can be easily misdiagnosed. Multidis-ciplinary collaboration is needed to achieve a more accurate diagnosis.


Key Words: Primary gastrointestinal lymphoma; En-doscopic diagnosis; Operation; Chemotherapy

Liu ZH, Lei HW, Song WQ. Clinical features of primary gastrointestinal lymphoma: Analysis of 28 cases. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2014; 22(8): 1131-1134 URL: http://www.wjgnet.com/1009-3079/22/1131.asp DOI: http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i8.1131

摘要目的: 探讨经内镜或手术病理证实的原发性胃肠道淋巴瘤(pr imary gastrointes t inal lymphoma, PGIL)患者的临床特点, 加深对本病的认识以提高诊疗水平.

方法: 回顾性分析1999-06/2012-11于我院经内镜或手术病理证实的原发性胃肠道淋巴瘤共28例.

结果: 28例病例中 , 非霍奇金淋巴瘤(n o n-Hodgkin's lymphoma, NHL)26例, 霍奇金淋巴瘤(Hodgkin's lymphoma, HL)2例. B细胞性淋巴瘤(B cell lymphoma, BCL)26例, T细胞淋巴

■同行评议者王振宁, 教授, 中国医科大学附属第一医院肿瘤外科




■研发前沿胃肠道受累部位与地域有关 , 西方国家最常被累及的器官是胃 , 其次为小肠 , 在中东、非洲、南太平洋地区的患者中 , 小肠淋巴瘤最多见 , 其次为胃 , 再次为结肠和其他器官, 食管和直肠淋巴瘤少见.

瘤(T cell lymphoma, TCL)2例. 原发性胃淋巴瘤(primary gastric lymphoma, PGL)13例, 原发性肠道淋巴瘤(primary intestinal lymphoma, PIL)15例, 其中结肠13例, 小肠2例. 男∶女 = 1.8∶1. 以腹痛(78.6%)为主要表现, 体质量下降(50%)及贫血(39.2%)为主要伴随症状. 胃淋巴瘤主要表现为溃疡型肿块, 结肠淋巴瘤主要表现为实性肿瘤, 小肠淋巴瘤主要表现为混合实性肿块.

结论: PGIL临床表现无特异性, 发病率低, 容易误诊, 提高诊断准确率需临床、内镜、病理多科协作, 目前主张以化疗为主的个体化综合治疗.


关键词: 原发性胃肠道淋巴瘤; 内镜诊断; 手术治

疗; 化疗

核心提示 : 原发性胃肠道淋巴瘤 ( p r i m a r y gastrointestinal lymphoma, PGIL)临床表现无特异

性, 以胃肠道症状为主, 本组PGIL最常见的临床

表现是腹痛(78.6%)、体质量下降(50%)及贫血

(39.2%)为常见伴随症状. 另外值得注意本组并发

症(梗阻、套叠、穿孔、出血)发生率达35.7%, 结肠尤其是回盲部淋巴瘤易并发肠套叠; 2例小肠

淋巴瘤中, 1例并发肠瘘, 1例并发穿孔, 且该穿孔

病例之前有慢性梗阻表现, 与文献报道30%-50%的小肠淋巴瘤以急腹症为首发表现一致.

刘振华, 雷宏伟, 宋伟庆. 经内镜或手术病理证实原发性胃肠

道淋巴瘤患者的临床特点. 世界华人消化杂志 2014; 22(8):


0 引言

原发性胃肠道淋巴瘤(primary gastrointestinal lymphoma, PGIL)是结外恶性淋巴瘤的最常见类

型, 占所有结外淋巴瘤的30%-45%, 占所有非何

杰金淋巴瘤的4%-20%[1]. 可累及胃肠道的任何

部位, PGIL临床少见, 该病发病隐匿且临床表现

多样而无特异性, 早期诊断比较困难, 极易漏诊, 现将我院1999-06/2012-11收治的28例PGIL患者

进行回顾分析, 籍以总结其临床特点, 提高对本

病的认识.

1 材料和方法

1.1 材料回顾性分析1999-06/2012-11于大连医

科大学附属第二医院经内镜或手术病理证实的

原发性胃肠道淋巴瘤28例; 年龄36-74岁; 平均

58.1岁; 胃淋巴瘤13例, 女性5例, 男性8例; 结肠

淋巴瘤13例, 其中女性5例, 男性8例; 小肠淋巴

瘤2例, 均为男性. 1.2 方法全部病例均符合Dawsonz标准: (1)全身

无浅表性淋巴结肿大; (2)外周血白细胞总数及

分类正常; (3)胸片未见纵膈淋巴结肿大; (4)术中

除胃肠道受累部位及区域淋巴结外, 无其他肉

眼所见侵犯; (5)肝及脾正常.

2 结果

2.1 临床表现 13例胃淋巴瘤中, 以上腹痛为主要

表现者11例(84.6%), 上腹包块1例(7.7%), 腹痛

伴包块1例(7.7%), 伴体质量下降者8例(61.5%), 伴贫血者5例(38.5%), 其他伴随症状有恶心、呕

吐、腹胀、黑便、乏力等; 病程1 mo-3年. 13例结肠淋巴瘤中, 均为右半结肠及回盲部

病变; 以腹痛为主要表现者9例(69.2%), 腹部包

块1例(7.7%), 腹痛伴包块者1例(7.7%), 便血、

发热者1例(7.7%), 血便伴腹部包块者1例(7.7%); 并发肠套叠者5例(38.5%), 其中3例为术中发现, 2例为术前诊断, 1例术前导致梗阻; 并发梗阻者

3例(23.1%); 伴体质量下降者5例(38.5%), 伴贫

血者4例(30.8%), 其他伴随症状有: 腹泻、大便

性状改变、黏液血便等; 病程3 d-1年. 2例小肠淋巴瘤, 均表现为腹痛, 1例并发肠

瘘, 1例并发穿孔; 均伴有贫血, 1例体质量下降; 病程2-7 mo. 2.2 内镜检查 13例胃淋巴瘤, 术前均行胃镜检查

并取病理, 术前确诊者8例(61.5%), 术前可疑者3例, 术前误诊者2例(15.4%).

13例结肠淋巴瘤, 术前肠镜检查11例, 术前

确诊者6例(46.2%), 术前可疑者2例, 术前误诊者

5例(38.5%). 2例小肠淋巴瘤, 术前均行肠镜检查, 1例术

前确诊. 2.3 肿瘤大体形态 13例胃淋巴瘤, 11例表现为溃

疡型肿块, 其中2例为多发病灶, 1例弥漫浸润型, 1例为浅表多发溃疡; 溃疡灶直径最小1 cm, 最大

12 cm, 平均7 cm. 13例结肠淋巴瘤, 均表现为球型或菜花样或

息肉样实性肿物, 最大径最小3 cm, 最大15 cm. 2例小肠淋巴瘤, 肿物为混合实性包块, 大者

直径15 cm, 小者直径10 cm. 2.4 手术方式 13例胃淋巴瘤均行手术治疗, 12例行根治术(包括根治性全胃切除、胃部分切除及

刘振华, 等. 经内镜或手术病理证实原发性胃肠道淋巴瘤患者的临床特点 1133

■相关报道有研究认为PGIL预后与是否手术切除肿瘤无关, 手术只可以明确肿瘤累及范围以及病理分类, 有助于选择治疗方案, 预后只与临床分期有关.

联合横结肠或脾切除术), 1例行姑息手术(胃空

肠吻合术). 13例结肠淋巴瘤均行根治术, 其中12例右半

结肠切除术, 1例右半结肠切除联合小肠部分切

除及胃部分切除术. 2例小肠淋巴瘤, 1例行右半结肠及小肠部分

切除、膀胱部分切除术, 1例行小肠部分切除术. 2.5 化疗术前化疗1例; 术后化疗: 13例胃淋巴瘤

中, 术后2例化疗; 其中1例接受抗幽门螺杆菌治

疗; 13例结肠淋巴瘤中, 术后化疗3例; 均达到部

分缓解. 2.6 术后病理 13例胃淋巴瘤中, MALT 3例, DL-BCL 2例, TCL 1例, BCL(小细胞性)1例, BCL(中心细胞型)1例, BCL(弥漫性和/或滤泡性)5例; 伴淋巴结转移者5例.

13例结肠淋巴瘤中, DLBCL 6例, TCL1例, BCL(小细胞性)1例, BCL(中心母细胞性)2例, BCL(滤泡性、弥漫性)2例, BCL(无裂细胞性)1例; 伴淋巴结转移者9例.

2例小肠淋巴瘤, 均为DLBCL, 伴淋巴结转

移者1例. 2.7 随访 28例患者中, 2005年之前的11例患者失

访, 2006年之后的17例(60.7%)患者中, 1例胃淋巴

瘤姑息胃空肠吻合术后2 mo死于消化系出血所

致失血性休克, 1例胃淋巴瘤根治切除术后7 mo, 于化疗期间死于肺部感染, 其余患者至今存活.

3 讨论

PGIL是最常见的来源于结外淋巴组织的非霍

奇金淋巴瘤, 约占结外淋巴瘤的30%, 占所有

非霍奇金淋巴瘤的4%-20%[2], 绝大多数为B细

胞性NHL, 多见于成年人, 男性略多于女性, 平均年龄50岁左右, 40-70岁为发病高峰. 本组中, NHL 26例, HD淋巴瘤2例, B细胞性NHL 26例, T细胞淋巴瘤2例, 男性18例, 女性10例, 平均年龄

58.1岁, 与文献报道一致[3,4]. 胃肠道受累部位与地域有关, 西方国家最

常被累及的器官是胃, 其次为小肠, 在中东、非

洲、南太平洋地区的患者中, 小肠淋巴瘤最多

见, 其次为胃, 再次为结肠和其他器官, 食管和

直肠淋巴瘤少见[5,6]. 本组患者中, 胃和结肠最多

(分别46.4%), 小肠最少(7.1%), 与文献报道[7]之

小肠多见不同. PGIL临床表现无特异性, 以胃肠道症状为

主, 本组PGIL最常见的临床表现是腹痛(78.6%), 体质量下降(50%)及贫血(39.2%)为常见伴随症

状. 另外值得注意本组并发症(梗阻、套叠、穿

孔、出血)发生率达35.7%, 结肠尤其是回盲部淋

巴瘤易并发肠套叠; 2例小肠淋巴瘤中, 1例并发

肠瘘, 1例并发穿孔, 且该穿孔病例之前有慢性

梗阻表现, 与文献报道30%-50%的小肠淋巴瘤

以急腹症为首发表现一致[6]. 淋巴瘤的大体形态可分为弥漫浸润型、结

节型、溃疡型[8]. 本组患者胃淋巴瘤多表现为溃

疡型肿块, 且肿块较大, 最大径达12 cm; 结肠淋

巴瘤多表现为实性肿块, 最大径达15 cm; 小肠淋

巴瘤多表现为混合实性包块, 最大径达15 cm. 本组资料病理类型在胃淋巴瘤中以弥漫

性或滤泡性BCL最多见(38.5%), DLBCL仅2例(15.4%); 结肠淋巴瘤中以D L B C L最多见

(46.2%); 小肠淋巴瘤均为DLBCL(100%). 本组

患者术前均行内镜检查, 影像学检查对于定性

诊断并无多大价值, 但对于术前病灶局部评估

有重要意义. 因此, 内镜下病理活检仍是确诊本

病的主要依据. 本组患者术前确诊15例(53.5%), 术前可疑诊断5例(17.9%), 术前误诊8例(28.6%), 术前确诊率低, 误诊率较高, 考虑与以下因素有

关: (1)病灶源于黏膜下层淋巴组织, 位置深, 有时黏膜水肿、肥厚, 活检时不易取到病变组织; (2)内镜医师对本病缺乏认识, 取材过浅; (3)病理

医师对本病认识不足, 本组患者有2例术前外院

胃镜病理诊断为胃癌, 我院病理会诊诊断为淋

巴瘤. (4)本病发病率低, 临床医生对本病认识不

足. 因此, 对于临床表现不典型的胃肠道肿瘤要

考虑到淋巴瘤的可能, 对于可疑病例行内镜下取

材时要注意多部位、深挖取材, 达到黏膜下层, 必要时行黏膜下切除送病检并常规行免疫组织

化学检查, 应用超声胃镜或超声胃镜引导下细针

穿刺活检以增加诊断的阳性率、准确率[9,10]. 本组1例小肠淋巴瘤病例术前曾先后被诊断为阑

尾周围脓肿及克隆病并肠瘘, 术后病理确诊为

淋巴瘤, 说明该病发病率低, 临床易忽视, 且小

肠病变因解剖位置原因, 内镜诊断较困难, 难以

取得术前病理. 有研究认为PGIL预后与是否手术切除肿瘤

无关, 手术只可以明确肿瘤累及范围以及病理

分类, 有助于选择治疗方案, 预后只与临床分期

有关[11]. 目前对PGIL的治疗已从手术切除向病

灶野局部放疗或化疗转换, 手术用于并发症或

局部病灶长期存在患者[12]. 对于肠道淋巴瘤, 常因存在疼痛、梗阻、出血而需手术切除[13], 本组

病例全部接受手术治疗, 术后仅5例患者接受化



■同行评价本研究设计合理, 讨论恰当, 对临床医师有一定的参考价值.

疗, 化疗方案为CHOP或COP, 无接受放疗病例. 本组病例无1例外接受手术, 即使患者术前病理

已经提示淋巴瘤可能, 但因该病发生率低, 且不

能完全排除胃癌可能, 最终接受手术, 这与我们

对本病认识不足有关. 并不是所有患者都对化

疗敏感, 值得注意的是本组1例小肠淋巴瘤患者, 术前肠镜确诊并于外院接受化疗及生物靶向治

疗(美罗华), 5 mo内, 肿瘤由4 cm迅速增大至15 cm, 且出现肠梗阻, 体质量下降10 kg, 最终因肿

瘤破裂而急诊行肿瘤切除及小肠部分切除术. 不但手术难度加大, 根治性降低, 术后恢复时间

长, 其治疗效果较发现之初手术明显下降. 因此, 对于化疗不敏感或者出现梗阻等并发症的患者, 还是应及时手术治疗. 在化疗期间应密切监测

肿瘤变化, 如瘤体无缩小或继续生长, 应果断及

早手术, 以免错过手术时机. 手术可以显著减少

肿瘤负荷, 提高化疗效果. 本组接受随访的患者

中, 接受化疗的患者均达到部分缓解, 存活时间

最长的已达5年, 说明部分PGIL患者可以长期带

瘤生存. 抗幽门螺杆菌治疗适用于早期胃MALT淋巴瘤, 治疗后需内镜随诊, 对晚期患者疗效较

差, 本组只有1例患者术后接受化疗同时抗幽门

螺杆菌治疗, 效果良好. 另外, 针对B细胞表面特

异性抗原CD20的mAb为细胞溶解性抗体, 作为

有道缓解治疗可明显提高B细胞淋巴瘤的疗效, 作为补救治疗也是有效的[14,15], 在放疗对于淋巴

瘤的治疗效果方面我们缺乏经验, 有待以后更

多资料的积累. 总之, PGIL临床发病率低, 临床表现无特异

性, 不易确诊, 内镜是首选检查. 提高对本病的

认识, 临床、内镜、病理多科协作是提高诊断

准确率的关键. 治疗方案应个体化, 化疗或者手

术联合化疗是目前常用方案, 根据患者实际情

况选择最佳方案, 对于化疗不敏感或者出现梗

阻、出血、穿孔等并发症以及临床可疑而又无

法取得病理的患者应考虑手术治疗.

4 参考文献

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布鲁汗•哈兰, 冯娟, 范晓棠, 希尔娜依•阿不都黑力力, 石绣江, 陈兰, 阿丽亚•热哈提, 何方平, 新疆医科大学第一附属医院肝病科新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 830054布鲁汗·哈兰, 硕士, 主要从事各种肝病的基础与临床研究. 新疆维吾尔自治区科技支撑基金资助项目, No. 201141137 国家自然科学基金资助项目, No. 81360138 作者贡献分布: 此课题由何方平设计; 研究过程由何方平、布鲁汗•哈兰、冯娟操作完成; 数据分析由布鲁汗•哈兰、冯娟、范晓棠、希尔娜依•阿不都黑力力、石绣江、陈兰及阿丽亚•热哈提完成; 论文写作、修改由布鲁汗•哈兰、冯娟及何方平完成. 通讯作者: 何方平, 教授, 830054, 新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市鲤鱼山路137号, 新疆医科大学第一附属医院肝病科. [email protected]电话: 0991-4311273收稿日期: 2014-01-10 修回日期: 2014-01-22接受日期: 2014-01-24 在线出版日期: 2014-03-18

Clinical features and possible etiology of cryptogenic cirrhosis in Xinjiang

Buluhan•Halan, Juan Feng, Xiao-Tang Fan, Xiernayi•Abuduheilili, Xiu-Jiang Shi, Lan Chen, Aliya•Rehati, Fang-Ping He

Buluhan•Halan, Juan Feng, Xiao-Tang Fan, Xiernayi•Abuduheilili, Xiu-Jiang Shi, Lan Chen, Aliya•Rehati, Fang-Ping He, Department of Hepatology, the First Af-filiated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830054, Xinjiang Uygur Autonomous Region, ChinaCorrespondence to: Fang-Ping He, Associate Professor, Department of Hepatology, the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, 137 Liyushan South Road, Urumqi 830054, Xinjiang Uygur Autonomous Region, China. [email protected]: 2014-01-10 Revised: 2014-01-22Accepted: 2014-01-24 Published online: 2014-03-18

AbstractAIM: To analyze the clinical features of cryp-togenic cirrhosis in Xinjiang and to explore the possible etiology of cryptogenic cirrhosis in the high HBV prevalence area.

METHODS: A retrospective analysis was per-formed of 241 patients with cryptogenic cir-rhosis treated at the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from January 2001 to January 2009, including 222 patients with cryptogenic cirrhosis and 19 patients with cryp-togenic cirrhosis and hepatocellular carcinoma.

[email protected]



新疆地区隐源性肝硬化的临床特征及可能病因

布鲁汗·哈兰, 冯娟, 范晓棠, 希尔娜依·阿不都黑力力, 石绣江, 陈兰, 阿丽亚·热哈提, 何方平

®

■背景资料非酒精性脂肪性肝病与西方、日本等国家隐源性肝硬化密切相关, 但缺乏乙型肝炎高流行地区对隐源性肝硬化病因的探讨研究.

Related information such as gender, age, ethnic-ity, hypertension, diabetes and other conditions associated with metabolic syndrome was ana-lyzed.

RESULTS: Of 4023 cases of liver cirrhosis, 241 (5.99%) were cryptogenic cirrhosis. Of the 241 cases, 98 (40.66%) had diabetes mellitus, 55 (22.82%) had hypertension, 222 had pure cryptogenic cirrhosis (median age, 54.86 years ± 16.09 years; male, 44%), and 19 (7.88%) had cryptogenic cirrhosis with hepatocellular car-cinoma (median age, 67.42 years ± 7.03 years; male, 47%). The incidence of diabetes in the pure cryptogenic cirrhosis group and crypto-genic cirrhosis with hepatocellular carcinoma group was 40% and 57%, respectively; the in-cidence of hypertension in the two groups was 20% and 58%. Univariate analysis showed that age (t = -6.47, P < 0.001), hypertension (t = 13.8, P < 0.001) and systolic (t = -3.63, P < 0.001) and diastolic blood pressure (t = 13.8, P < 0.001) differed significantly between the cryptogenic cirrhosis group and cryptogenic cirrhosis with hepatocellular carcinoma group. Multivariate Logistic analysis showed that age and hyper-tension were independent risk factors for the development of hepatocellular carcinoma from cryptogenic cirrhosis (OR = 1.086, 95% CI: 1.03-1.14, P < 0.001; OR = 5.4, 95%CI: 2.05-14.23, P < 0.001).

CONCLUSION: Our study shows that cryp-togenic cirrhosis is associated with higher incidence of type 2 diabetes and high blood pressure metabolic syndrome, suggesting that cryptogenic cirrhosis is in line with the clinical features of non-alcoholic fatty liver disease and that non-alcoholic fatty liver disease may play an important role in the development of cryp-togenic cirrhosis in high HBV prevalence areas like Xinjiang.


Key Words: Cryptogeniccirrhosis; Etiology; Hepato-cellular carcinoma; Hypertension; Diabetes mellitus

■同行评议者姚登福, 教授, 南通大学附属医院




■研发前沿本文分析乙型肝炎病毒高流行地区隐源性肝硬化可能病因与非酒精性脂肪肝是否存在相关性.

Buluhan•Halan, Feng J, Fan XT, Xiernayi•Abuduheilili, Shi XJ, Chen L, Aliya•Rehati, He FP. Clinical features and possible etiology of cryptogenic cirrhosis in Xinjiang. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2014; 22(8): 1135-1140 URL: http://www.wjgnet.com/1009-3079/22/1135.asp DOI: http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i8.1135

摘要目的: 通过分析新疆地区隐源性肝硬化患者的临床特征, 探讨在乙型肝炎病毒(hepatitis B virus)高流行区域隐源性肝硬化的可能病因.

方法: 回顾性分析2001-01/2009-01新疆医科大学第一附属医院241例符合隐源性肝硬化诊断标准的住院肝硬化病例资料, 其中包括隐源性肝硬化患者222例, 隐源性肝硬化伴原发性肝细胞癌患者19例, 对其性别、年龄、民族、合并高血压、糖尿病等代谢伴发情况进行研究分析.

结果: 4023例肝硬化患者中有241例符合隐源性肝硬化的诊断标准, 占据总体肝硬化患者的5.99%, 在241例患者中有98例(40.66%)合并糖尿病, 55例合并高血压(22.82%), 其中222例为单纯隐源性肝硬化(平均年龄54.86岁±16.09岁, 44%为男性), 隐源性肝硬合并肝癌的患者共19例, 肝癌的发生率为7.88%(平均年龄67.42岁±7.03岁, 47%为男性), 其中隐源性肝硬化组和隐源性肝硬化合并肝癌组的糖尿病发病率分别为40%和57%, 高血压发病率分别为20%和58%. 单因素分析结果显示, 单纯隐源性肝硬化和隐源性肝硬化合并肝癌患者在年龄和高血压方面有显著性差异(t = -6.47, P <0.001)和(t = 13.8, P <0.001), 收缩压和舒张压在两组中也有显著性差异(t = -3.63, P <0.001)和(t = -3.42, P <0.001), 多因素回归分析显示年龄、高血压是隐源性肝硬化发展为肝癌的独立危险因素(OR = 1.086, 95%CI: 1.03-1.14, P <0.001; OR = 5.4, 95%CI: 2.05-14.23, P <0.001).

结论: 我们的研究显示, 本组隐源性肝硬化合并较高的2型糖尿病和高血压代谢综合征指征, 符合非酒精性脂肪肝病的临床特征, 提示作为HBV较高流行的新疆地区隐源性肝硬化与非酒精脂肪性肝病具有相关的可能性大.


关键词: 隐源性肝硬化; 病因; 原发性肝癌; 高血压;

糖尿病

核心提示: 本次研究结果显示隐源性肝硬化合并

较高的代谢综合症组份, 提示乙型肝炎高流行区

域的隐源性肝硬化病因与非酒精性脂肪性肝病

相关, 而非隐匿型乙型肝炎病毒感染, 可为临床

上隐源性肝硬化的诊断及治疗提供了新思路.

布鲁汗•哈兰, 冯娟, 范晓棠, 希尔娜依•阿不都黑力力, 石绣江,

陈兰, 阿丽亚•热哈提, 何方平. 新疆地区隐源性肝硬化的临床

特征及可能病因. 世界华人消化杂志 2014; 22(8): 1135-1140


0 引言

隐源性肝硬化为一组临床病因不明的肝硬化患

者, 诊断一般依据排除法, 即通过临床资料、免

疫学指标和病理学检测, 排除病毒感染、酒精

性肝病、自身免疫性肝病、淤血性肝病、遗传

性肝病之后, 依然无法明确病因的肝硬化患者, 称为隐源性肝硬化.

近年来, 西方世界和日本对于隐源性肝硬化

与非酒精性脂肪性肝病的相关性进行了较为系

统的研究, 在这些乙型肝炎低流行地区, 隐源性

肝硬化患者约52%合并2型糖尿病, 揭示西方世

界和日本等地区, 非酒精性脂肪肝是隐源性肝

硬化的主要原因[1,2]. 国内对隐源性肝硬化的病因极少探讨, 有观

点认为隐性的慢性乙型肝炎病毒感染或者是患

者隐瞒饮酒状况是我国隐源性肝硬化的主要病

因, 但是, 目前为止, 鲜见有基于我国临床病例

的隐源性肝硬化病因分析的相关报道. 隐匿型乙型肝炎病毒(hepa t i t i s B v i rus,

HBV)感染, 定义为HBsAg阴性患者, 在血液或肝

组织中存在HBV DNA[3]. 据报道, 在隐源性肝炎

患者中, 大多数患者具有阳性血清antiHBc和/或antiHBs[4]. 隐匿型HBV感染患者是筛选献血者

的重要项目, 而对于隐匿型HBV感染是否与肝

硬化或肝癌发生相关还是旁观者, 目前并无一

致结论, 也有学者认为, 隐匿型HBV感染是隐源

性肝硬化甚至病毒检测阴性的肝细胞肝癌的重

要原因[5], 因此, 探讨乙型肝炎相对高流行地区

隐源性肝硬化患者临床特征, 具有明确的临床

指导意义. 本研究从新疆医科大学第一附属医

院9年来收治的4023例肝硬化患者中, 按照隐源

性肝病诊断标准, 筛选出符合诊断的241例患者, 对其临床特征分析结果如下.

1 材料和方法

1.1 材料收集了新疆医科大学第一附属医院

布鲁汗•哈兰, 等. 新疆地区隐源性肝硬化的临床特征及可能病因 1137

■相关报道通过对既往诊断为隐源性肝硬化的病例分析 , 西方首次发现隐源性肝硬化患者约40%-52%合并2型糖尿病, 这一发现丰富了非酒精性脂肪肝作为非良性疾病的观点.

2001-01/2009-01肝硬化患者4023例, 按照方法中

的诊断标准, 总共选出241例患者符合隐源性肝

硬化的诊断标准, 其中单纯隐源性肝硬化的患者

222例, 女性125例, 男性97例, 平均年龄为54.86岁±16.09岁, 隐源性肝硬化合并肝癌的患者19例, 女性10例, 男性9例, 平均年龄为67.42岁±7.03岁. 1.2 方法

1.2.1 临床隐源性肝硬化和肝细胞肝癌的诊断

标准: 隐源性肝硬化的诊断依据: (1)影像学和

临床表现符合肝硬化的特征; (2)所有病例资料

均为从不饮酒的患者; (3)排除任何其他病因(慢性乙型肝炎感染、慢性丙型肝炎感染、酒精性

肝病、血管性肝病、自身免疫性肝炎, 肝豆状

核变性等先天性遗传性肝病); (4)实验室数据, 包括超声诊断肝癌和/或肝脏计算机断层扫描

(computed tomography, CT)和α-甲胎蛋白(alpha fetoprotein, AFP)检测. 肝癌的诊断是基于由动

态CT或磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)所评估的肝癌的典型特征. 1.2.2 2型糖尿病、原发性高血压诊断标准: 糖尿

病: 符合1999年世界卫生组织的诊断标准[6]: 糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L, 或空腹血糖(fasting blood glucose, FBG)水平

≥7.0 mmol/L, 或空腹葡萄糖耐量(oral glucose tolerance test, OGTT)(0 min)餐后2 h血糖水平≥

11.1 mmol/L. 高血压: 以《中国高血压防治指

南》(2005年修订版)为诊断标准[7]: 即收缩压≥

140 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa), 和/或舒张压

≥90 mmHg, 排除由肾脏等其他基础疾病引起的

继发性高血压. 1.2.3 病毒感染检测和隐匿型病毒性肝炎诊断

标准(剔除标准): 采用酶联免疫法检测血清乙

型肝炎病毒、丙型肝炎病毒免疫学指标, 包括

HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗HBe、抗HBc、抗-HCV, 采用实时荧光定量PCR检测血清乙型

肝炎HBV DNA和丙型肝炎病毒HCV RNA, 上述

检测任何一项阳性即剔除, 所有测试均在医院

进行血清学标准检测. 1.2.4 一般资料及实验室检查: 记录患者年龄、

民族、性别、家族肿瘤史, 高血压病史和糖尿

病史, 测量受试者身高、体质量和血压, 计算体

质量指数(body mass index, BMI) = 体质量(kg)/身高(m2). 禁食1夜(12 h)后, 早晨抽取空腹肘静

脉血, 实验室评估包括肝特异性指标, 例如谷草

转氨酶(aspartate aminotransferase, AST)、谷丙

转氨酶(alanine transaminase, ALT)、碱性磷酸

酶(alkaline phosphatase, ALP)、γ-谷氨酰转肽酶

(gamma glutamyl transpeptidase, GGT)和胆红素. 对红细胞计数、白细胞计数、血小板、红细胞

沉降率、蛋白电泳(包括γ-球蛋白、IgG、IgM、

I g A的免疫球蛋白水平)、α-甲胎蛋白、胆固

醇、甘油三酯、肌酐进行了评价. 统计学处理计量资料用mean±SD表示, 正

态分布每两组间均数差异的比较采用t检验, 非正态分布资料两组间均数差异的比较采用对数

转换, 率及构成比的比较采用χ2检验, 多因素分

析采用有序Logistic回归分析, 采用SPSS17.0软件进行统计, P <0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 一般情况 241例患者符合隐源性肝硬化诊断

标准, 平均年龄55.92岁±15.92岁, 男性占44%; 其中222例是单纯隐源性肝硬化的患者, 19例为

隐源性肝硬化合并肝癌的患者; 按照隐源性肝

硬化有无合并肝癌, 将数据分层(表1). 隐源性肝

硬化合并肝癌组的年龄中位数在为67.42岁±

7.03岁, 显著高于单纯隐源性肝硬化组: 54.86岁±16.09岁(t = -6.48, P <0.001). 在单纯隐源性肝

硬化组, 有44%的男性和56%的女性; 在隐源性

肝硬化合并肝癌组, 有47.37%的男性和52.63%的女性; 单纯隐源性肝硬化组和隐源性肝硬化

合并肝癌组之间在性别和民族分布上没有显

著性差异. 与“经典肝癌”相比较则具体有差

异性; 按照肝硬化的严重程度, 分级为Chi ld-Pugh A/B/C, 在单纯隐源性肝硬化组, Chi ld-Pugh A: 13.51%(30/222), B: 62.16%(138/222), C: 24.32%(54/222); 在隐源性肝硬化合并肝癌组: Child-Pugh A: 10%; B: 53%; C: 37%. 肝癌肿瘤的

直径中位数为5.9 cm. 19例患者中, 有7例(37%)存在单个肝癌病变. 2.2 合并2型糖尿病和原发性高血压情况所有

241例隐源性肝硬化患者中, 98例(40.66%)合并糖尿病, 55例合并高血压(22.82%), 单纯隐

源性肝硬化组分别存在88例(40%)糖尿病和45例(20%)高血压. 但在隐源性肝硬化合并肝癌

组, 分别存在10例(53%)糖尿病和11例(58%)高血压. 隐源性肝硬化合并肝癌组中高血压的发

病率显著高于单纯隐源性肝硬化组(t = -6.467, P <0.001). 多因素回归分析证实, 高血压(OR = 5.4, 95%CI: 2.055-14.234, P <0.001)和年龄(OR = 1.086, 95%CI: 1.033-1.142, P <0.001)均为隐源

性肝硬化患者发展为肝癌的危险因素. 进一步



■创新盘点我国对隐源性肝硬化的临床病例分析较少, 而作为乙型肝炎病毒高流行地区, 我国对隐源性肝硬化病因, 学术观点的主流, 依然认为是由隐匿型乙型肝炎病毒感染所致, 本文创新点在于: 集约九年的区域性大样本病例, 按照严格规范的病例筛选标准, 对乙型肝炎高流行地区的隐源性肝硬化合并代谢因素进行了规范的统计学分析, 基于病例特征分析提示, 乙型肝炎高流行区域的隐源性肝硬化病因, 证据倾向于非酒精性脂肪性肝病相关, 而非隐匿性乙型肝炎病毒感染.

分析显示, 高血压、收缩压(OR = 1.031, 95%CI: 1.012-1.050, P <0.001)和舒张压(OR = 1.055, 95%CI: 1.021-1.091, P <0.001)都是隐源性肝硬化

患者发展为肝癌的危险因素. 多因素回归分析

的危险因素结果列于表2中.

3 讨论

在西方世界和日本地区, 肝硬化的主要危险因

素是丙型肝炎病毒感染、酗酒和非酒精性脂肪

肝, 非酒精性脂肪肝相关肝硬化, 合并2型糖尿

病是其主要特点之一[8], 当非酒精性脂肪性肝

炎出现肝纤维化趋势时, 肝细胞沉积的脂滴消

失, 因此, 当非酒精性脂肪性肝炎进展到肝硬化

阶段时, 肝脏脂肪含量反而大量减少, 而被归

类为隐源性肝硬化[9], 目前, 在乙型肝炎病毒低

流行区, 隐源性肝硬化与非酒精性脂肪性肝病

相关已经获得比较一致的结论[10]. 近年来, 乙型

肝炎流行病学特征发生了明显改变, 乙型肝炎e抗原、s抗原阴性的感染人数增多[11], 究其原因

就有病毒基因的变异, 造成血清标志物阴性的

HBV感染即隐匿型感染或低水平的HBV感染, 这种变异体或突变体在HBV持续感染相关和原

因不明的肝病发病机制中起很重要的作用 [12], 这就使得传统的单纯以HBV血清标志物的检验


表 1 隐源性肝硬化并发肝癌危险因素的单因素分析结果

因素隐源性肝硬化合并肝癌隐源性肝硬化 t或t ′ P 值

n 19 222

年龄(岁) 67.42±7.03 54.86±16.09 -6.467 0.001

中国n(%) 10 78 1.13 0.29

当地少数民族n(%) 9(47) 144(64) 1.14 0.32

性别: 男, n (%) 9/10 97/125 0.96 0.76

Child-Pugh分类n(%)

A级 2(11) 30(14)

B级 10(53) 138(62) 1.35 0.51

C级 7(37) 54(24) 1.12 0.43

家族肿瘤史n(%) 0(0) 16(7) 1.02 0.999

体质量指数(kg/m2) 25.9±3.1 25.1±2.3 -1.182 0.239

2型糖尿病n(%) 10(53) 88(40) 1.22 0.273

高血压n(%) 11(58) 45(20) 13.8 0.001

收缩压(mmHg) 142±18 123±23 -3.627 0.001

舒张压(mmHg) 84±15 74±13 -3.421 0.001

甘油三酯(mg/dL) 1.54±1.55 1.16±0.68 -1.016 0.323

胆固醇(mg/dL) 3.56±1.04 3.21±1.18 1.12 0.227

血肌酐(mmol/L) 124.46±218.55 73.99±35.92 -1.16 0.101

血小板(109/L) 104±21 111±48 -1.01 0.126

谷草转氨酶(IU/L) 47±248 45±23 1.03 0.106

谷丙转氨酶(IU/L) 53±127 49±98 1.06 0.23

谷氨酰转肽酶(IU/L) 75±627 12±47 1.17 0.32

平均红细胞容积(fl) 95.35±8.07 94.46±11.29 1.43 0.061

药物过敏史n(%) 7(37) 49(22) 1.04 0.150

红细胞沉降率(mm/h) 4.6±8.2 5.3±7.2 1.02 0.339

肿瘤大小[n (%), cm] 5.9±6.1

<3.0 0

3.1-5.0 9(47)

>5.0 10(53)

结节数目[n (%), 个]

1 5(26)

2-3 7(37)

>3 7(37)

肿瘤血管浸润n(%) 14(74)

甲胎蛋白>400 ng/mL n (%) 4(21)

布鲁汗•哈兰, 等. 新疆地区隐源性肝硬化的临床特征及可能病因 1139

结果判断乙型肝炎病毒的感染、复制及传染性

强、弱等有其局限性, 所以传统的血清免疫检

测方法有可能不完全正确的反映患者的病毒存

在状态[13], 考虑隐源性肝硬化可能与隐匿型乙型

肝炎病毒感染相关, 在我国, 乙型肝炎表面抗原

阴性, 乙型肝炎表面抗体、e抗体、核心抗体阳

性者, 均归到乙型肝炎病毒感染的行列. 本组隐源性肝硬化患者, 在方法学设计中,

已经剔除了任何乙型肝炎病毒感染或者既往感

染的证据, 同时剔除了丙型肝炎病毒感染, 这其

中包括符合隐匿型慢性乙型肝炎肝炎, 因此, 这组患者属于病毒指标全部阴性的患者. 从病历

资料分析, 该组患者无饮酒史, 从患者人口学特

征角度, 该组病例女性占据56%, 并不符合我国

酒精性肝硬化95%为男性的人口学特征[11], 患者

年龄均数55.92岁, 总体发生癌变率占据7.88%, 而自身免疫性肝病患者发生肝细胞肝癌者少见. 所有241例隐源性肝硬化患者中, 40.66%的患者

存在糖尿病, 22.82%存在高血压, 隐源性肝硬化

患者合并2型糖尿病, 与国外报道的非酒精性脂

肪性肝病相关隐源性肝硬化临床特征类似[14,15]. 同时, 20%隐源性肝硬化患者合并原发性高

血压, 是本组肝硬化患者的鲜明特征. 2型糖尿

病和原发性高血压都是代谢综合症的重要组份, 非酒精性脂肪性肝病与2型糖尿病伴发在临床

普遍, 约40%-80% 2型糖尿病患者合并非酒精性

脂肪性肝病, 本组隐源性肝硬化合并较高的代

谢综合症组份, 提示该组隐源性肝硬化与非酒

精性脂肪性肝病存在一定的关联, 也提示我国

临床医师应重视非酒精性脂肪性肝病的肝纤维

化风险的评估. 非酒精性脂肪性肝病在非酒精性脂肪性肝

炎和肝硬化阶段, 均可发生肝细胞肝癌[16], 本组

19例患者在肝硬化基础上发生肝细胞性肝癌, 在本组病例中, 发生肝细胞肝癌的隐源性肝硬

化合并更高的原发性高血压发生率, 提示原发

性高血压是隐源性肝硬化患者发生肝癌的危险

因素, 这是首次基于病例分析发现高血压与隐

源性肝硬化发生肝癌的报道, 确切结论有待进

一步研究证实. 糖尿病不是隐源性肝硬化患者发展为肝癌

的危险因素. 虽然在隐源性肝硬化伴发和不伴

发肝癌患者中, 糖尿病的患病率分别是53%和

40%, 但是这一趋势无统计学意义, 而高血压发

生率在隐源性肝硬化组和隐源性肝硬化合并肝

细胞性肝癌组之间具有显著性差异, 隐源性肝

硬化组仅20%合并原发性高血压, 而发生肝细胞

肝癌组52%合并原发性高血压. 总之, 基于单中心9年的肝硬化病例回顾性

分析, 中国新疆地区, 作为慢性乙型肝炎中等度

流行地区, 临床实际诊断的隐源性肝硬化患者, 占据总体肝硬化患者的5.99%, 女性比例高于男

性, 该组患者伴随较高的2型糖尿病和原发性高

血压, 提示该地区隐源性肝硬化与非酒精性脂

肪肝病存在一定的相关性.

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■应用要点该文献为首次在乙型肝炎高流行区探讨隐源性肝硬化与非酒精性脂肪性肝病存在密切关联, 这将为今后我国诊断非酒精性脂肪性肝病的肝硬化阶段病例提供有益的模式.


表 2 隐源性肝硬化并发肝癌危险因素的多因素回归分析

因素 P 值 OR 95%CI

年龄 0.001 1.086 1.033 1.142

高血压 0.001 5.408 2.055 14.234

收缩压 0.001 1.050 1.031 1.012

舒张压 0.001 1.091 1.055 1.021

OR: 比值比; 95%CI: 95%置信区间.


10 Yasui K, Hashimoto E, Komorizono Y, Koike K, Arii S, Imai Y, Shima T, Kanbara Y, Saibara T, Mori T, Kawata S, Uto H, Takami S, Sumida Y, Takamura T, Kawanaka M, Okanoue T. Characteristics of patients with nonalcoholic steatohepatitis who de-velop hepatocellular carcinoma. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9: 428-433; quiz e50 [PMID: 21320639 DOI: 10.1016/j.cgh.2011.01.023]

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■同行评价本研究设计合理, 分析方法得当, 病例较多, 结论有一定临床意义.


尚允利, 钱叶本, 安徽医科大学第一附属医院普外科安徽省合肥市 230032尚允利, 枞阳县人民医院普外科安徽省安庆市 246702尚允利, 主治医师, 主要从事肝癌分子生物学的研究. 作者贡献分布: 此课题由尚允利与钱叶本设计; 研究过程由尚允利操作完成; 研究所用新试剂与分析工具由尚允利提供; 数据分析由尚允利完成; 本论文写作由尚允利与钱叶本完成. 通讯作者: 钱叶本, 教授, 博士, 230032, 安徽省合肥市绩溪路218号, 安徽医科大学第一附属医院普外科. [email protected] 电话: 0551-62922114收稿日期: 2013-12-26 修回日期: 2014-01-13 接受日期: 2014-01-16 在线出版日期: 2014-03-18

Clinical significance of expression of trefoil factor 3 in hepatocellular carcinoma

Yun-Li Shang, Ye-Ben Qian

Yun-Li Shang, Ye-Ben Qian, Department of Surgery, the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230032, Anhui Province, ChinaYun-Li Shang, Department of Surgery, the People’s Hospi-tal of Zongyang, Anqing 246702, Anhui Province, ChinaCorrespondence to: Ye-Ben Qian, Professor, Doctor, De-partment of Surgery, the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, 218 Jixi Road, Hefei 230032, Anhui Province, China. [email protected]: 2013-12-26 Revised: 2014-01-13Accepted: 2014-01-16 Published online: 2014-03-18

AbstractAIM: To investigate clinical significance of ex-pression of trefoil factor 3 (TFF3) in hepatocellu-lar carcinoma (HCC).

METHODS: The expression of TFF3 was exam-ined by immunohistochemical method on tissue chips containing 90 cases of HCC and 90 cases of non-tumor hepatic tissues.

RESULTS: The positive rate of TFF3 expression in HCC was significantly higher than that in non-tumor hepatic tissues (62.1% vs 33.8%, P < 0.01). TFF3 expression was significantly corre-lated with tumor size, TNM stage (P = 0.026 and 0.015) and relapse-free survival (P = 0.043).

CONCLUSION: TFF3 may play an important

[email protected]



三叶因子3在肝细胞癌组织中的表达及临床意义

尚允利, 钱叶本

®

■背景资料研究肝细胞癌发生发展的分子机制, 确定有效的生物学标志物和治疗靶点, 对提高患者的治疗效果和生存质量有着重要意义.

role in the development and progression of HCC, and the expression of TFF3 might be a potential marker for evaluating the prognosis of HCC.


Key Words: Hepatocellular carcinoma; Trefoil factor 3; Immunohistochemistry

Shang YL, Qian YB. Clinical significance of expression of trefoil factor 3 in hepatocellular carcinoma. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2014; 22(8): 1141-1145 URL: http://www.wjgnet.com/1009-3079/22/1141.asp DOI: http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i8.1141

摘要目的: 探讨三叶因子3(trefoil factor 3, TFF3)在人肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)中表达及其与患者临床病理特征和预后的关系.

方法: 建立组织微阵列平台, 应用免疫组织化学两步法检测90例HCC肿瘤组织和90例癌旁非肿瘤组织中TFF3的表达情况.

结果: H C C肿瘤组织中T F F3阳性表达率为62 .1%, 癌旁非肿瘤组织中T F F3阳性表达率为33.8%, 两者之间差异具有统计学意义(P <0.01); HCC肿瘤组织中TFF3蛋白的表达与肿瘤的大小以及肿瘤TNM分期分别呈显著正相关(P = 0.026和0.015), 与患者的无复发生存期呈负相关(P = 0.043).

结论: TFF3可能参与HCC的发生和进展, 可以作为判定HCC预后的一种潜在标志物.


关键词: 肝脏肿瘤; 三叶因子3; 免疫组织化学

核心提示: 本文使用组织微阵列平台, 应用免疫

组织化学两步法检测肝细胞癌三叶因子3(trefoil factor 3, TFF3)的表达状况, 结果显示TFF3在肝

细胞癌中过表达, 并且与病程进展和患者预后生

存期相关, 提示TFF3可能参与肝细胞癌的发生和

■同行评议者孙星, 副教授, 副主任医师, 上海交通大学附属第一人民医院普外科




■研发前沿近年研究发现三叶因子3( t r e fo i l fac tor 3)表达在多种恶性肿瘤的发生发展过程中发挥了重要作用, 但在肝细胞癌中的研究鲜有报道.

进展, 可以作为判定肝细胞癌预后的一种潜在标志物.

尚允利, 钱叶本. 三叶因子3在肝细胞癌组织中的表达及临床意

义. 世界华人消化杂志 2014; 22(8): 1141-1145 URL: http://www.wjgnet.com/1009-3079/22/1141.asp DOI: http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i8.1141

0 引言

肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)一种常

见的恶性肿瘤, 其发病率和死亡率在全球范围

内有逐年增高趋势[1]. 由于HCC临床早期症状不

明显, 难以做到早期发现早期治疗, 因此很多患

者术后肿瘤常见复发转移, 导致远期生存率不

佳[2]. 因此, 研究HCC发生发展的分子机制, 发掘

其中重要的调控分子, 确定有效的生物学标志

物和治疗靶点, 对提高HCC患者的治疗效果和

生存质量有着重要意义[3]. 三叶因子3(trefoil fac-tor 3, TFF3)是在1991年由Suemori[4]从大鼠空肠

中发现的, 分子仅由59个氨基酸组成, 含有1个P结构域, 存在单聚体和二聚体两种形式, 主要分

布于肠黏膜. 近年来, TFF3在肿瘤中的作用日益

受到重视. 目前TFF3在肝细胞癌中的研究鲜有

报道, 本研究采用免疫组织化学技术检测HCC肿瘤组织及癌旁非肿瘤组织TFF3的表达, 分析

其与HCC临床病理特征关系, 探讨其在HCC发

病过程中的生物学意义.

1 材料和方法

1.1 材料收集2004-01/2007-08安徽医科大学第

一附属医院普外科HCC病例90例, 患者平均年

龄51.5岁±11.6岁. 按第6版国际抗癌协会TNM分期标准进行临床分期, Edmondson分级标准进

行组织学分级. 所有HCC患者均有详细生存资

料, 包括术后总生存期和术后无复发生存期, 并且术前均未做化疗、免疫或放射治疗. 另收集

每例病例手术标本中距离肿瘤组织边缘2 cm以

外的非肿瘤性肝组织. 所有组织均以40 g/L中性

甲醛固定过夜, 石蜡包埋, 常规行苏木精-伊红

(HE)染色, 经组织病理诊断证实. 浓缩型鼠抗人

TFF3单克隆抗体购于美国Abcam公司, 工作浓

度1∶100. 通用型EnVision两步法免疫组织化学

试剂盒及DAB显色剂均购自北京中杉金桥公司.1.2 方法

1.2.1 组织微阵列制备: 首先, 复查每例标本HE染色切片, 选取代表性组织位点, 然后使用显微

镜定位器进行定位. 每例病例选取4枚组织(癌组

织和癌旁非肿瘤组织各2枚); 使用组织微阵列制

备仪制作7×8点阵的空白蜡块; 选取内径为1.5 mm的取样针, 在相应组织蜡块上找到取样位置, 通过取样、点样, 经过二次包埋后制成的组织

微阵列蜡块. 每枚蜡块为56个组织点阵, 即包含

56枚组织点; 以4 μm厚度连续切片, 敷贴于10%多聚赖氨酸预先处理的载玻片上. 1.2.2 免疫组织化学检测TFF3的表达及结果判

定: 具体免疫组织化学操作按说明书染色步骤

进行. 以PBS缓冲液代替一抗作为阴性对照, 余步骤相同. 采用双盲法, 由两位病理医师独立观

察. TFF3以细胞胞质内出现淡黄色至棕黄色颗

粒为阳性细胞. TFF3阳性细胞计数: 每个样本随

机计数5个高倍视野(400倍)的阳性细胞数, 计算

每个视野的阳性率, 得出平均数, 按下列方法进

行评分: 阳性细胞<33%为1分, 33%-67%为2分, >67%为3分; 阳性细胞着色深度: 无着色或弱表

达为1分, 棕黄色为2分, 棕褐色为3分. 将两项积

分相乘: ≥4分被认为是阳性, 反之为阴性[5]. 统计学处理采用SPSS10.0软件进行统计学

分析. 其中样本阳性率之间比较采用χ2检验, 阳性率与患者临床病理特征之间关系采用非参数

Spearman等级相关检验, 患者生存率的组间比较

采用Kaplan-Meier生存曲线法及Log-rank检验, P<0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 TFF3蛋白的表达及分布 TFF3阳性染色主要

定位于细胞胞质(图1). HCC肿瘤组织和癌旁非

肿瘤组织中均有不同程度的TFF3阳性表达. 90例HCC肿瘤组织中TFF3阳性表达率为62.1%, 90例癌旁非肿瘤组织中TFF3阳性表达率为33.8%, 两者之间差异具有统计学意义(P <0.01)(表1). 2.2 TFF3蛋白表达与HCC临床病理特征的关

系 HCC肿瘤组织中TFF3蛋白的表达与肿瘤大

小及临床TNM分期均呈显著正相关(P = 0.026和P = 0.015), 而与患者年龄、性别、组织学分

表 1 TFF3在肝细胞癌和癌旁非肿瘤组织中表达 [n = 90, n (%)]

分组 TFF3

阴性阳性

肝细胞癌 39(37.9) 64(62.1)b

非肿瘤组织 51(66.2) 26(33.8)

bP<0.01 vs 非肿瘤组织组. TFF3: 三叶因子3.

尚允利, 等. 三叶因子3在肝细胞癌组织中的表达及临床意义 1143

■相关报道Yamach ika应用免疫组织化学方法检测了胃腺癌TFF3表达 , 发现TFF3表达与肿瘤进展状况、浸润性生长以及肿瘤淋巴结转移有关. Dharet发现TFF3可作为胃癌患者的无复发生存率的独立评价预后指标.

级、HBsAg感染和肝硬化状况均无显著相关性

(P >0.05)(表2). 2.3 TFF3蛋白表达与肝细胞癌患者预后的关系采用Kaplan-Meier曲线法和Log-rank检验对肿瘤

细胞TFF3表达与HCC患者总生存率和无复发生

存率关系进行单因素生存分析: TFF3阳性表达

患者无复发生存率显著低于阴性表达患者(P = 0.043). TFF3阳性表达患者总生存率低于阴性表

达患者, 但未达到统计学意义(P = 0.062)(图2).

3 讨论

近年来, TFF3是研究较多的小分子多肽三叶因

子家族成员之一, 研究发现其过度表达是多种

恶性肿瘤预后不良的表现之一, 可能在促进肿

瘤演进方面发挥了重要作用. Yamachika[6]研究

发现TFF3具有抑制胃癌细胞黏附、促进细胞侵

袭和阻断细胞凋亡的作用. Taupin等[7]通过制造

大鼠胃黏膜病变模型, 发现在从胃黏膜化生到

不典型增生再到胃癌这一过程中, TFF3的表达

逐步增高, 提示TFF3可能参与了胃黏膜恶性转

化的过程, 其表达的改变可能是胃黏膜癌变的

早期分子事件. Chan等[8]也发现在胃癌组织中

TFF3存在异常表达, 并能够上调Rat-2细胞中侵


表 2 肝细胞癌组织中TFF3蛋白表达与患者临床病理特征的关系 n (%)

临床病理特征 n TFF3 P 值

年龄(岁) 0.543

≤55 54 32(59.3)

>55 36 19(52.8)

性别 0.458

男 73 40(54.8)

女 17 11(64.7)

肝硬化 0.435

有 81 47(58.0)

无 9 4(44.4)

HBsAg 0.458

阳性 73 40(54.8)

阴性 17 11(64.7)

肿瘤大小(cm) 0.026

<5 26 10(38.5)

≥5 64 41(64.1)

组织学分级 0.150

I 11 9(81.8)

II 68 35(51.5)

III 11 7(63.6)

临床分期 0.015

I - II 67 33(49.3)

III - IV 23 19(78.3)

TFF3: 三叶因子3.

图 1 肝细胞癌和癌旁非肿瘤组织中TFF3的表达(×200). A:

肝细胞癌; B: 癌旁非肿瘤组织. TFF3: 三叶因子3.

A

B

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

0 10 20 30 40 50 60 70

无复

发生

存率

术后时间(mo)

P = 0.043

TFF3+TFF3-

图 2 TFF3表达与肝细胞癌患者预后的关系. A: 无复发生存

率; B: 总生存率. TFF3: 三叶因子3.

A

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

0 10 20 30 40 50 60 70

总生

存率

术后时间(mo)

TFF3+TFF3-

B


■创新盘点本文在国内首次大样本检测了肝细胞癌和癌旁非肿瘤组织TFF3表达, 并分析其与患者临床病理特征和预后的关系.

袭相关基因的表达. 体内外研究显示: TFF3可以

促进鸡胚绒毛尿囊膜的血管生成, 从而诱导人

脐静脉内皮细胞形成类微血管结构, 提示其可

能参与了血管生成[9]. Dhar等[5]研究显示TFF3能够促进胃癌的转移和复发, 其机制可能是TFF3在肿瘤微血管生成方面扮演重要角色. 细胞周

期、DNA修复、血管生成和凋亡等都涉及到相

关基因的CpG岛甲基化, CpG岛甲基化在肿瘤发

生、发展过程中可能发挥着关键作用[10]. Okada等[11]发现TFF3的过表达参与了肝脏肿瘤的发生, 异常的启动区CpG岛甲基化可能对TFF3表达发

挥重要的调控作用, 由此推测肝癌组织可能通

过启动区CpG岛甲基化促进TFF3的表达, 进而

影响血管生成, 促进肿瘤的侵袭、转移, 其具体

机制还有待进一步证实. 目前国内关于TFF3在HCC中的表达及其

与预后相关性的研究尚未见报道. 本研究采用

免疫组织化学方法检测肝脏肿瘤中TFF3蛋白表

达情况, 结果显示, HCC肿瘤组织TFF3表达显

著高于癌旁非肿瘤组织, 结果与皮肤黏液癌、

乳腺癌、胃癌、结肠癌、前列腺癌等多种恶性

肿瘤报道一致[5,12-15], 提示其可能参与了HCC的发生过程. Yamachika等[6]应用免疫组织化学方

法检测209例原发性胃腺癌病理组织标本, 结果

显示TFF3在胃癌患者中表达率女性明显高于男

性, 并且在男性胃癌患者中TFF3表达与进展状

况、浸润性生长以及肿瘤淋巴结转移有关, 提示TFF3高表达可能是胃癌患者预后不良的标志. 本研究结果显示, 肝细胞癌肿瘤组织中TFF3表达与年龄、性别、分化程度以及淋巴结转移无

关, 但与肿瘤的大小以及临床TNM分期呈显著

正相关, 提示TFF3参与HCC的发生、发展过程, 可能是一种HCC预后不良的标志物. Dhar等[5]发

现TFF3可作为胃癌患者的无复发生存率的独立

评价预后指标, 提示TFF3高表达的胃癌患者具

有较高的复发风险. 本研究进一步显示TFF3表达与HCC患者的无复发生存率呈显著负相关, 结合文献报道, 提示TFF3可能作为HCC预后不

良的一种标志物. 总之, TFF3作为HCC发生过程中的重要因

子, 可能参与了HCC恶性转化和进展的过程, 是患者预后不良的一个潜在标志物. TFF3基因可

能成为HCC新的分子标志物, 对HCC的早期诊

断、评估预后及治疗模式的选择有着重要的临

床参考价值.

4 参考文献

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6 Yamachika T, Werther JL, Bodian C, Babyatsky M, Tatematsu M, Yamamura Y, Chen A, Itzkowitz S. Intestinal trefoil factor: a marker of poor progno-sis in gastric carcinoma. Clin Cancer Res 2002; 8: 1092-1099 [PMID: 12006524]

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14 May FE, Westley BR. Expression of human in-


尚允利, 等. 三叶因子3在肝细胞癌组织中的表达及临床意义 1145

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15 Balcer-Kubiczek EK, Harrison GH, Xu JF, Gutierrez PL. Coordinate late expression of trefoil peptide genes (pS2/TFF1 and ITF/TFF3) in human breast, colon, and gastric tumor cells exposed to X-rays. Mol Cancer Ther 2002; 1: 405-415 [PMID: 12477053]


■同行评价肝细胞癌是一种常见的、预后差的恶性肿瘤 , 治疗效果一直不佳. 该研究结果提示T F F 3 可能参与了肝细胞癌发生发展进展 , 提示TFF3可能用于肝细胞癌治疗和预后判定的一个潜在靶点.




• 消息 •

《世界华人消化杂志》被评为中国精品科技期刊

本刊讯 2011-12-02, 中国科学技术信息研究所在北京发布2010年中国科技论文统计结果, 经过中国精品科技

期刊遴选指标体系综合评价, 《世界华人消化杂志》被评为2011年度中国精品科技期刊. 中国精品科技期刊以

其整体的高质量示范作用, 带动我国科技期刊学术水平的提高. 精品科技期刊的遴选周期为三年. (《世界华人

消化杂志》编辑部)

苏赓, 广西壮族自治区民族医院病理科广西壮族自治区南宁市 530001马亦龙, 欧盛秋, 赵昌, 宋庆峰, 广西医科大学附属肿瘤医院介入科广西壮族自治区南宁市 530021苏赓, 主治医师, 在读硕士, 主要从事肿瘤病理和肿瘤介入治疗的研究. 广西壮族自治区卫生厅科研计划基金资助项目, No. z.2013282作者贡献分布: 此课题设计、数据分析及论文写作均由苏赓与马亦龙完成; 研究资金与课题指导由马亦龙协助; 研究所用试剂与病理图片由苏赓提供; 研究过程由苏赓、马亦龙、欧盛秋、赵昌及宋庆峰共同参与完成. 通讯作者: 马亦龙, 教授, 硕士生导师 , 530021, 广西壮族自治区南宁市河堤路71号, 广西医科大学附属肿瘤医院介入科. [email protected]收稿日期: 2014-01-08 修回日期: 2014-01-26接受日期: 2014-02-19 在线出版日期: 2014-03-18

Clinical significance of Ki-67 and p130 expression in liver needle biopsy from patients with hepatocellular carcinoma treated by transcatheter arterial chemoembolization

Geng Su, Yi-Long Ma, Sheng-Qiu Ou, Chang Zhao, Qing-Feng Song

Geng Su, Department of Pathology, Minzu Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region, Nanning 530001, Guangxi Zhuang Autonomous Region, ChinaYi-Long Ma, Sheng-Qiu Ou, Chang Zhao, Qing-Feng Song, Department of Interventional Radiology, Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University, Nanning 530021, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China Supported by: the Scientific Research Project of Health Department of Guangxi Zhuang Autonomous Region, No. z.2013282Correspondence to: Yi-Long Ma, Professor, Department of Interventional Radiology, Affiliated Tumor Hospital Of Guangxi Medical University, 71 Hedi Road, Nanning 530021, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China. jierumayilong @163.com Received: 2014-01-08 Revised: 2014-01-26Accepted: 2014-02-19 Published online: 2014-03-18

Abstract AIM: To investigate the clinical significance of Ki-67 and p130 expression in liver needle biopsy from pa-tients with hepatocellular carcinoma (HCC) treated by transcatheter arterial chemoembolization (TACE).


[email protected]



Ki-67和p130在肝细胞癌穿刺组织中的表达对TACE治疗的临床意义

苏赓, 马亦龙, 欧盛秋, 赵昌, 宋庆峰

®

■背景资料肝细胞癌 (hepato-cellular carcinoma, HCC)在癌症相关死亡原因中排名第3位, 肝癌患者的存活率低. 肝穿活检是确诊肝癌的重要手段 . 对于不能手术切除的HCC患者, 近年来研究了大量的非手术治疗方法, 其中经导管肝动脉化疗栓塞(trans-catheter arterial chemoembolization, TACE)已成为除外科手术外HCC患者最有效的治疗手段之一. 本文通过检测肝细胞癌穿刺组织中的细胞增殖因子Ki-67和抑癌基因p130表达情况推测经TACE治疗HCC患者预后情况.

METHODS: Medical records for 41 HCC pa-tients treated by TACE between January 2005 and August 2010 were reviewed and the major clinical features, treatment modalities and out-comes were analyzed. The protein expression of Ki-67 and p130 was detected by S-P immunohis-tochemical method in 41 liver needle biopsies from patients with HCC.

RESULTS: The total positive rates of Ki-67 and p130 expression in HCC were 63.41% (26/41) and 51.52% (21/41), respectively. The expression of Ki-67 and p130 proteins was related to histo-logical grade and prognosis (P < 0.05 for both), but not to sex, age, tumor size, TNM stage or serum level of AFP (P > 0.05 for all). There was a significant negative correlation between Ki-67 and p130 protein expression (r = -0.371, P < 0.05). The prognosis of the 41 patients with HCC treated by TACE was related to TNM stage and expression of Ki-67 and p130 (P < 0.05 for all), but not to sex, age, tumor size, histological grade or serum level of AFP (P > 0.05 for all).

CONCLUSION: Ki-67 and p130 play important roles in occurrence and development of HCC.Ki-67 and p130 can be used as predictive mark-ers for HCC patients treated with TACE.


Key Words: Hepatocellular carcinoma; Biopsy; Chemoembolization; Ki-67; P130; Immunohisto-chemical

Su G, Ma YL, Ou SQ, Zhao C, Song QF. Clinical significance of Ki-67 and p130 expression in liver needle biopsy from patients with hepatocellular carcinoma treated by transcatheter arterial chemoembolization. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2014; 22(8): 1146-1152 URL: http://www.wjgnet.com/1009-3079/22/1146.asp DOI: http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i8.1146

摘要目的: 检测Ki-67和p130在肝细胞癌(hepatocel-

■同行评议者庹必光, 教授, 遵义医学院附属医院消化科

苏赓, 等. Ki-67和p130在肝细胞癌穿刺组织中的表达对TACE治疗的临床意义 1147


■研发前沿肝癌恶性程度极高 , 晚期肝癌患者生存期短 , 治疗方法有限 , 且预后特异性评价指标缺乏 . 在肝细胞癌穿刺组织中联合检测细胞增殖因子 K i - 6 7和抑癌基因p130表达情况结合经TA C E 治疗患者的预后情况 , 提出评价肝癌预后的新途径 , 是一种简易且经济的方式.

lular carcinoma, HCC)穿刺组织中的表达对经导管肝动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)治疗的肝细胞患者的临床意义.

方法: 对我院2005-01/2010-08行介入治疗的41例肝细胞癌患者临床资料、诊疗方法及结果进行回顾性分析, 用免疫组织化学SP法检测肝细胞癌穿刺组织中Ki-67和p130表达情况.

结果: Ki-67和p130在肝细胞癌穿刺组织中的表达率分别为63.41%(26/41)和51.52%(21/41); Ki-67和p130的表达与病理分期和肿瘤预后相关(P <0.05), 与患者性别、年龄、肿瘤大小、

TNM分期和血清AFP值不相关(P >0.05); Ki-67和p130在肝细胞癌中的表达呈负相关系(r = -0.371, P <0.05); 经TACE治疗的肝细胞癌患者预后与Ki-67和p130的表达及TNM分期相关(P <0.05), 而与患者性别、年龄、肿瘤大小、

病理分期和血清AFP值均不相关(P >0.05).

结论: Ki-67和p130的表达在肝细胞癌的发生发展中起着重要作用, Ki-67和p130的表达可作为TACE治疗的肝细胞癌患者预后的重要分子标志物.


关键词: 肝细胞癌; 活检; 化疗栓塞; Ki-67; p130; 免

疫组织化学

核心提示: 国内外对经经导管肝动脉化疗栓塞

(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)治疗肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)患者预后的研究手段多集中在临床资料, 影像学和

血清学方面, 而通过组织学的方式推测预后报道

较少, 在HCC穿刺组织中联合检测细胞增殖因子

Ki-67和抑癌基因p130表达情况推测TACE治疗患

者的预后情况, 是一种简易且经济的新途径.

苏赓, 马亦龙, 欧盛秋, 赵昌, 宋庆峰. Ki-67和p130在肝细胞

癌穿刺组织中的表达对T A C E治疗的临床意义. 世界华人消

化杂志 2014; 22(8): 1146-1152 URL: http://www.wjgnet.com/1009-3079/22/1146.asp DOI: http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i8.1146

0 引言

肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)是世界

上第5大常见肿瘤, 在癌症相关死亡原因中排名

第3位, 每年有超过60万例死于HCC[1]. 肝癌患

者的存活率低. 肝穿活检是确诊肝癌的重要手

段, 然而由于肝癌发病较为隐匿, 就诊时多为中

晚期, 已失去了有效的治疗机会[2]. 对于不能手

术切除的HCC患者, 近年来研究了大量的非手

术治疗方法, 其中经导管肝动脉化疗栓塞(trans-catheter arterial chemoembolization, TACE)已成

为原发性肝癌除外科手术外最有效的治疗手段

之一[3]. 然而不同的肝细胞癌患者经TACE治疗

后的预后差异较大, 本文通过检测肝细胞癌穿

刺组织中的细胞增殖因子Ki-67和抑癌基因p130的表达情况与临床生物学行为及经TACE治疗

肝细胞癌患者预后的关系, 为临床判断肝细胞

恶性程度、选择TACE治疗措施及评价预后提

供依据.

1 材料和方法

1.1 材料收集我广西壮族自治区民族医院病理

科2005-01/2010-08收治的行TACE治疗的肝细

胞癌患者41例, 所有病例术前均行肝细胞穿刺

活检. 其中男性25例, 女性16例; 年龄38-65岁(中位年龄49岁); 肿瘤直径2-11 cm(中位直径约为

6 cm, 其中肿瘤直径>6 cm 22例, <6 cm 19例); TNM分期[4]Ⅰ-Ⅱ期的患者24例, Ⅲ-Ⅳ期患者

17例; 血清AFP值>400 μg/L的26例, 血清AFP值<400 μg/L的15例; 病理分期高分化的病例12例, 中-高分化的病例29例. 1.2 方法

1.2.1 肝穿活检及免疫组织化学: 在B超引导下

经皮肝脏穿刺, 穿刺部位一般在腋前线第8-9肋间或腋中线第9-10肋间, 采用击发式弹簧组织活

检针, 取肝组织2条, 长1.5 cm, 放入40 g/L中性甲

醛固定液中, 石蜡包埋, 组织2-3 μm厚连续切片6张, 要求观察到至少6个汇管区. 切片染色: (1)常规染色: 苏木素-伊红(HE)染色; (2)免疫组织化

学染色: Ki-67和p130单克隆即用型抗体均购自

福州迈新生物技术公司产品. 按SP法操作, DAB显色. 以已知Ki-67和p130阳性组织切片作为阳

性对照, 以PBS液代替一抗作为阴性对照; (3)结果判断: Ki-67和p130结果判定: Ki-67阳性细胞

表现为细胞核内出现棕黄色颗粒, p130阳性细胞

表现为细胞核或细胞质内出现棕黄色颗粒. 据Beeasley免疫染色评分方法, 按阳性细胞所占百

分比并参考着色强度判断分级: 无明显着色阳

性细胞为(-), 阳性细胞数<25%为(+), 25%-50%为(++), >50%为(+++). 1.2.2 TACE治疗: 全部病例行TACE治疗, 常规



■相关报道国内外对TACE治疗的HCC患者预后的研究手段多集中在临床资料, 影像学和血清学方面, 而通过组织学的方式推测预后报道较少, 通过免疫组织化学检测细胞增殖因子Ki-67和抑癌基因p130表达情况推测TACE治疗患者预后未见相关报道.

消毒后采用Seldinger方法, 经动脉穿刺插管, 导管置于腹腔干或肝总动脉造影. 造影图像采集

应包括动脉期、实质期及静脉期, 超选择插管

至肿瘤供血动脉内给予灌注化疗. 用超液化碘

油与化疗药物充分混合成乳剂超选择栓塞肿瘤

组织. 严格行介入术前准备及术后处理, 治疗后 3-4 wk复查各项肿瘤标志物及生化指标. 1.2.3 随访: 全部病例出院后跟踪随访, 患者每隔

3-4 wk复查CT或MRI, 根据临床情况及影像学评

估肝癌是否有活动性改变, 并以首次复发的时

间作为预后指标. 统计学处理采用SPSS17.0统计软件对所得

数据进行统计学分析, 组间数据用χ2检验或确切

概率法, 相关分析用Spearman等级相关分析, 检验水准α = 0.05.

2 结果

2.1 肝细胞癌患者临床病理特征与Ki-67和p130表达的关系 41例肝细胞癌中K i-67阳性表达

者26例(阳性率63.41%), p130阳性表达者21例(51.52%)(图1); 41例肝细胞癌中Ki-67和p130蛋白表达率均与肝细胞癌的病理分化程度相关, Ki-67蛋白的表达率中-低分化组明显高于高分

化组, 两者差别均有显著性差异(P <0.05); p130蛋白中-低分化组表达率明显低于于高分化组, 两者差别均有显著性差异(P <0.05); p130和Ki-67 蛋白表达均与患者性别、年龄、肿瘤大小、

TNM分期和血清AFP值不相关(P >0.05)(表1).

2.2 肝细胞癌中Ki-67和p130蛋白表达的相关性应用Spearman等级相关分析分析Ki-67和p130蛋白表达的相关性, 结果显示相关系数r = -0.371, P = 0.017, 提示Ki-67和p130蛋白在肝细胞中的

表达呈负相关系(P <0.05)(表2). 2.3 经TACE治疗肝细胞癌患者临床病理因素

与预后的关系所有肿瘤经TACE治疗后获得随

访, 以首次复发时间作为预后指标, 其中20例患者在3 mo内复发, 15例患者3-6 mo复发, 6例患者超过6 mo复发. 患者的复发时间与患者性

别、年龄、肿瘤大小、血清AFP值和病理分级

不相关(P >0.05), 而与TNM分期, Ki-67和p130的表达相关(P <0.05), TNM分期Ⅰ-Ⅱ期的患者生

存率明显高于Ⅲ-Ⅳ期患者, Ki-67+/p130-患者生

存率明显低于Ki-67-/p130+, 差别均具有显著性

(P <0.05)(表3).

3 讨论

因为肝癌恶性程度极高, 晚期肝癌患者生存期

短, 治疗方法有限, 且预后特异性评价指标缺乏, 因此我们试图通过多指标变化联合检测, 从而

找到评价肝癌预后简单宜行的方法. 本文通过

在肝细胞癌穿刺组织中联合检测Ki-67和p130的表达结合经TACE治疗患者的预后情况, 提出评

价肝癌预后的新途径, 这是一种简易且经济的

方式. 增殖是细胞的重要生物学行为之一, 细胞

周期失控和异常增殖将导致肿瘤发生. Ki-67存

A

D E

B C

F

图 1 肝细胞癌穿刺组织中Ki-67及p130的表达. A: 肝细胞癌穿刺组

织HE染色(×100); B: Ki-67免疫组

织化学(×100); C: p130免疫组织化

学(×100); D: 肝细胞癌穿刺组织

HE染色(×400); E: Ki-67免疫组织

化学(×400); F: p130免疫组织化学

(×400).



■创新盘点经TACE治疗肝细胞癌患者推测预后通过组织学手段方式少见, 通过免疫组织化学联合检测细胞增殖因子Ki-67和抑癌基因p130表达情况推测TACE治疗患者疗效为国内外创新.

在于增殖细胞中, 出现在除G0期以外的G1、S、G2和M期的细胞周期中, 参与驱动细胞周期的调

控网络, 可以用来识别生长中的正常细胞和肿

瘤细胞, 评估细胞的增生程度. Ki-67是一个较理

想的反映肿瘤细胞增殖活性的标志物, 也是目

前应用最广泛的细胞增殖标志物, 其蛋白结构

独特, 对蛋白酶高度敏感, 与细胞周期密切相连, 在有丝分裂中起着维持DNA有规则结构的重要

作用[5-7]. 研究表明, 他与很多恶性肿瘤如乳腺癌, 口腔鳞状细胞癌等的发展、转移和预后具有相

关性[8,9]. 部分学者认为Ki-67与组织学分级、临

床分期、生存期长短及肿瘤复发有关, 可作为

肝细胞癌晚期分期及评价预后的有效指标[10,11]. 本研究提示肝细胞癌中Ki-67的表达与肿瘤的病

理分期和生存率相关(P <0.05), 提示Ki-67的过度

表达与肿瘤的发生发展及预后密切相关, Ki-67

阳性表达率越高, 提示肿瘤的恶性程度越高, 这与国内外学者研究结果类似[7-11], 本文研究提示

Ki-67可以成为介入治疗前筛选高危患者并可以

作为经TACE治疗后肝细胞癌患者推测预后的

重要指标. p130是视网膜母细胞瘤基因家族成员之一,

是抑癌基因Rb的一种蛋白表达产物, 其与pRb、p107三者共同组成了视网膜母细胞瘤家族(Rb家族)蛋白. 该蛋白家族也被称为“口袋蛋白”

家族, 这些蛋白的特征在于具有保守的“口袋

区域”, 他们在细胞增殖中发挥重要作用, 在细

胞周期中通过对E2F因子家族转录调控, 尤其是

在G1-S期转变过程发挥负调控功能,将正在分裂

的细胞阻滞于G1期. 在G0期, p130是Rb蛋白家族

成员中发挥效能最大的. 他在G0维持细胞的静止

或分化, 控制细胞从G1到S期的过渡, RBL2基因

编码p130蛋白, 包含22个外显子, 其对应人染色

体编码16q12.2[12-14]. p130通常与转录因子E2F家族成员结合, 阻止后者的转录活性. p130功能的

丧失使E2F的转录活性失控, 为正常细胞的癌变

及肿瘤细胞的失控增殖创造了条件. 研究表明, 作为一个典型的抑癌基因, p130与多种恶性肿瘤

的发生发展密切相关, 如食管癌[15]、卵巢癌[16]、

前列腺癌[17], 而在肝细胞中的研究较少见. 本研

究结果显示, 肝细胞癌中, p130蛋白中-低分化组

表 1 肝细胞癌患者临床病理特征与Ki-67和p130蛋白表达的关系

临床病理特征 n Ki-67的表达

P 值 p130的表达

P 值 + - + -

性别 0.923 0.248

男 25 16 9 11 14

女 16 10 6 10 6

年龄(岁) 0.658 0.879

≥49 21 14 7 11 10

<49 20 12 8 10 10

肿瘤大小(cm) 0.183 0.155

≥6 22 16 6 9 13

<6 19 10 9 12 7

TNM分期 0.241 0.146

I-II期 24 17 7 10 14

III-IV期 17 9 8 11 6

AFP(μg/L) 0.309 0.133

≥400 26 18 8 11 15

<400 15 8 7 10 5

病理分级 0.027 0.021

高分化 12 4 8 10 2

中-低分化 29 22 7 11 18

表 2 肝细胞癌中Ki-67和p130蛋白表达的相关性

Ki-67蛋白的表达情况 p130蛋白的表达情况

- + ++ +++ 合计

- 4 3 6 2 15

+ 3 1 2 0 6

++ 8 2 1 1 12

+++ 5 2 1 0 8

合计 20 8 10 3 41



表达率明显低于于高分化组, p130阳性表达的患

者预后明显差于p130阴性表达者, 经统计学检

验, 均具有显著性差异(P <0.05). 这些结果均提

示, p130的失活促进了肝细胞癌的恶性增殖及转

移, p130阴性表达的肝细胞癌患者预后差, 这与

Viatour等[17]研究其他肿瘤的效果类似, 因此认为

p130的缺失可作为早期肿瘤发生的预兆, 对进

行TACE治疗的HCC患者可作为一个重要的评

价指标. 肿瘤的发生、发展就细胞本身而言是由于

原癌基因的激活, 抑癌基因的失活及细胞周期

因子功能上调而造成. 本研究发现在肝细胞癌

中Ki-67与p130在肝细胞癌中的表达呈负相关系

(r = -0.371, P <0.05). 有研究表明[7,18], Ki-67可以

参与调控某些细胞周期蛋白来调节细胞增殖和

凋亡, 从而促进肿瘤形成, 而与细胞周期蛋白密

切相关的p130蛋白能够调节E2F转录调节因子

家族的活性, 而E2F是许多与G1/S期过渡有关的

基因表达所需要的, 这些基因之中就可能包括

Ki-67的作用, 本文的研究结果表明在HCC发生

阶段即存在p130表达的缺失, 也存在Ki-67蛋白

的异常高表达. 对于失去手术机会的肝癌患者, TACE已被

用来作为姑息性治疗的主要手段. 栓塞的抗癌

效果是基于终端动脉阻断及使肿瘤局部缺血坏

死. TACE使化疗药物在肿瘤的局部达到很高的

浓度. 栓塞剂阻塞动脉血流的同时也阻止了化

疗药物从肿瘤组织中流出, 从而相对延长化疗

药物的作用时间, 同时也能降低化疗药物在全

身的浓度, 进而减少不良反应[19]. 然而, 经历了首

次TACE治疗的肝细胞患者预后不一致. 在这项

研究中, TNM分期Ⅰ-Ⅱ期的患者生存率明显高

于Ⅲ-Ⅳ期患者, Ki-67+/p130-患者生存率明显低

于Ki-67-/p130+, 差别均具有显著性(P <0.05), 与患者性别、年龄、肿瘤大小、血清AFP值和病

理分级不相关(P >0.05). Ki-67和p130的表达与

TACE治疗的HCC患者预后关系的分子机制如

何？研究提示可能是同化疗药物耐受有关. 有学者对急性淋巴细胞白血病患者化疗研究发现, 在开始治疗前或化疗期间, Ki-67高表达的患者

对细胞毒类等作用于DNA周期化疗药物容易形

成耐受, 他可能对Ki-67阳性细胞患者化疗不敏

■应用要点Ki-67和p130的表达在肝细胞癌的发生发展中起着重要作用, 并可作为经TACE治疗的肝细胞癌患者预后的重要分子标志物, Ki-67高表达和/或p130低表达的肝细胞癌患者预后差. 介入治疗前联合检测肝细胞癌穿刺穿组织中Ki-67和p130的表达情况, 有助于筛选高危患者, 对肝癌规范化、个体化综合治疗有指导意义.

表 3 经TACE治疗肝细胞癌患者临床病理因素与预后的关系 (n )

项目 n 3 mo内复发 3-6 mo复发超过6 mo复发 P 值

性别 0.773

男 25 12 10 3

女 16 8 5 3

年龄(岁) 0.635

≥49 21 11 8 2

<49 20 9 7 4

肿瘤大小(cm) 0.313

≥6 22 13 7 2

<6 19 7 8 4

TNM分期 0.011

I-II 24 7 12 5

III-IV 17 13 3 1

AFP(μg/L)值 0.168

≥400 26 15 9 2

<400 15 5 6 4

病理分期 0.132

高分化 12 3 6 3

中-分化 29 17 9 3

Ki-67+ 26 15 10 10.032

Ki-67- 15 5 5 5

p130+ 21 6 10 50.023

p130- 20 14 5 1

Ki-67+/p130- 16 11 4 10.005

Ki-67-/p130+ 11 1 5 5



感[20]. 我们推测, 其在肝癌中的机制与造血系统

疾病类似. 视网膜母细胞瘤蛋白家族以Rb2/p130为代表的“口袋蛋白”家族在细胞周期中对

E2F发挥依赖性调节[21]. 相关研究表明RB蛋白的

缺失, 对靶基因的调控及对铂类化疗药物产生深

远的影响[22]. 这过程中, RB蛋白的缺失打乱了细

胞有丝分裂信号的传递, 并且打乱铂类化疗药物

作用周期, 从而降低了化疗类药物的疗效[23,24]. 本研究提示, Ki-67阳性表达和p130阴性表达的肝

细胞患者对相关化疗药物容易形成耐受及化疗

抵抗. 然而, 由于本文病例数较少, 且多是回顾

性分析, Ki-67和p130的表达与TACE治疗疗效评

价的分子机制需要更大量的临床病例及更多的

检测手段来证实. 总之, Ki-67和p130的表达在肝细胞癌的发

生发展中起着重要作用, 并可作为经TACE治疗

的肝细胞癌患者预后的重要分子标志物, Ki-67高表达和/或p130低表达的肝细胞癌患者预后

差. 介入治疗前联合检测肝细胞癌穿刺穿组织中

Ki-67和p130的表达情况, 有助于筛选高危患者, 对肝癌规范化、个体化综合治疗有指导意义.

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梁运啸, 梁列新, 农兵, 王彩英, 潘咏, 骆丹华, 广西壮族自治区人民医院消化内科广西壮族自治区南宁市 530021梁运啸, 硕士, 主要从事胆胰疾病与小肠疾病的研究.作者贡献分布: 梁运啸与农兵对此文所做贡献均等; 操作由梁运啸与农兵完成, 王彩英、潘咏及骆丹华配合; 本论文写作由梁运啸完成; 梁列新指导与审阅.通讯作者: 梁列新, 教授, 主任医师, 530021, 广西壮族自治区南宁市桃源路6号, 广西壮族自治区人民医院消化内科. [email protected] 电话：0771-2186184收稿日期: 2013-12-23 修回日期: 2014-01-15接受日期: 2014-01-18 在线出版日期: 2014-03-18

Needle-knife precut papillotomy for difficult biliary cannulation

Yun-Xiao Liang, Lie-Xin Liang, Bing Nong, Cai-Ying Wang, Yong Pan, Dan-Hua Luo

Yun-Xiao Liang, Lie-Xin Liang, Bing Nong, Cai-Ying Wang, Yong Pan, Dan-Hua Luo, Department of Gas-troenterology, the People’s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region, Nanning 530021, Guangxi Zhuang Autonomous Region, ChinaCorrespondence to: Lie-Xin Liang, Professor, Chief Phy-sician, Department of Gastroenterology, the People’s Hos-pital of Guangxi Zhuang Autonomous Region, 6 Taoyuan Road, Nanning 530021, Guangxi Zhuang Autonomous Region, China. [email protected]: 2013-12-23 Revised: 2014-01-15Accepted: 2014-01-18 Published online: 2014-03-18

Abstract AIM: To evaluate the therapeutic value of nee-dle-knife precut papillotomy in the management of difficult biliary cannulation.

METHODS: The clinical data for 52 patients with difficult biliary cannulation who underwent nee-dle-knife precut papillotomy at People’s Hospital of Guangxi were retrospectively analyzed.

RESULTS: Needle-knife precut papillotomy was successful in 41 patients, with a success rate of 78.85%. Among those patients, 12 had duode-nal papillary stone incarceration (success rate, 100%), 4 had too low duodenal opening (success rate, 80%), 4 had duodenal opening deviation (success rate, 66.67%), 1 had too small duodenal

[email protected]



针状刀预切开治疗胆管插管困难疾病52例

梁运啸, 梁列新, 农兵, 王彩英, 潘咏, 骆丹华

®

■背景资料内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholan-giopancreatogra-phy, ERCP)目前已成为治疗胆胰疾病的主要方法. 但在ERCP治疗胆总管疾病过程中发现: 选择性胆管插管困难常使切开刀超选插入胆管失败, 失去内镜治疗胆总管疾病的机会. 本文对选择性胆管插管困难的胆管疾病的针状刀预切开方法进行研究, 探讨困难插管胆总管疾病使用针状刀预切提高选择性插管成功率的可行性.

opening (success rate, 50%), 15 had narrow com-mon bile duct opening (success rate, 71.43%), and 5 had ampullary tumors (success rate, 83.33%).

CONCLUSION: Needle-knife precut papil-lotomy is effective in managing difficult biliary cannulation.


Key Words: Difficult biliary cannulation; Needle-knife precut papillotomy; Success rate

Liang YX, Liang LX, Nong B, Wang CY, Pan Y, Luo DH. Needle-knife precut papillotomy for difficult biliary cannulation. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2014; 22(8): 1153-1156 URL: http://www.wjgnet.com/1009-3079/22/1153.asp DOI: http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i8.1153

摘要目的: 探讨针状刀预切开在内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreato-graphy, ERCP)胆总管插管困难中的应用价值.

方法: 连续收集52例胆总管插管困难胆总管疾病患者, 分析在应用针状刀操作中的难点及操作技巧.

结果: 52例应用针状刀预切开患者中, 插管成功41例, 插管成功率为78.85%. 其中乳头开口结石嵌顿预切开成功率100%、乳头开口下垂预切开成功率80%、乳头偏向预切开成功率66.67%、乳头过小预切开成功率50%、胆总管下段炎性狭窄预切开成功率71.43%、壶腹部肿瘤预切开成功率83.33%.

结论: 针状刀预切开在ERCP插管困难时可以起到有效地补救作用.


关键词: 选择性胆管插管困难; 针状刀预切开; 成

功率

■同行评议者姚鹏, 副教授, 北京军区总医院全军肝病中心




■研发前沿在内镜治疗中 , 选择性胆管插管困难并不少见 , 其内镜治疗难度大 , 目前有关针状刀预切开治疗选择性胆管插管困难的有效性及安全性仍不清楚.

核心提示: 本文回顾性分析广西壮族自治区人

民医院2005-03/2013-06内镜逆行胰胆管造影

(endoscopic retrograde cholangiopancreatography)治疗胆总管疾病的临床资料, 探讨困难插管胆

总管疾病使用针状刀治疗的可行性. 应用针状

刀预切开患者中, 插管成功41例, 插管成功率为

78.85%. 其中乳头开口结石嵌顿预切开成功率

100%、乳头开口下垂预切开成功率80%、乳头

偏向预切开成功率66.67%、乳头过小预切开成

功率50%、胆总管下段炎性狭窄预切开成功率

71.43%、壶腹部肿瘤预切开成功率83.33%. 针状

刀总体成功率为78.85%, 与国外学者报道的成功

率77%-91%, 基本相符.

梁运啸, 梁列新, 农兵, 王彩英, 潘咏, 骆丹华. 针状刀预切开治

疗胆管插管困难疾病52例. 世界华人消化杂志 2014; 22(8):


0 引言

内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholan-giopancreatography, ERCP)已成为治疗胆胰疾病的

主要方法, 具有治疗效果好、创伤小、恢复快、

住院时间短、费用低等优势, 但在ERCP治疗胆总

管疾病过程中发现: 乳头开口结石嵌顿、乳头开

口下垂、偏向, 乳头过小, 胆总管下段炎性狭窄、

壶腹部肿瘤, 都可使胆总管插管难度增大, 常使切

开刀超选插入胆管失败, 失去内镜治疗胆总管疾

病的机会. 据统计, 有5%-10%的病例导丝、导管

或切开刀无法进入胆管, 这种情况被称为选择性

胆管插管困难(difficult selective biliary cannulation, DSBC)[1]. 目前, 针对以上DSBC的处理方式已经

有部分报道, 但是缺乏全面系统及细致的操作方

法的描述. 本文回顾性分析我院2005-03/2013-06 ERCP治疗胆总管疾病的临床资料, 探讨困难插管

胆总管疾病使用针状刀治疗的可行性.

1 材料和方法

1.1 材料连续收集2005-03/2013-06我院行ERCP治疗的胆总管疾病病例, 所有病例术前均经腹

部B超、CT和/或磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)或内

镜超声检查(endoscopic ultrasonography, EUS)检查, 具有ERCP的适应证、无ERCP的禁忌证, 均征得患者和/或家属的书面知情同意.1.2 方法

1.2.1 手术操作: 术前给予口服去泡剂, 予阿托

品0.5 mg皮下注射, 安定5-10 mg及哌替啶30-50 mg静脉注射, 全程心电监护, 实时监测生命体征

及血氧饱和度. 患者取俯卧位或左侧卧位, 插入

十二指肠镜至十二指肠降部, 或拉直镜身, 找到

十二指肠主乳头, 以三腔聪明刀或针状刀行选

择性插管, 插管成功后造影. 根据造影情况决定

内镜下治疗的方式.1.2.2 针状刀预切开: (1)乳头黏膜下行分层剖开: 调整乳头于内镜视野中央的理想位置, 用针状切

开刀从乳头隆起最高处自11点钟位向乳头开口

处方向逐层切开; (2)乳头黏膜上行分层剖开: 自乳头开口处向左上方向预切; (3)垂直切开: 针状

刀于乳头中上1/3或乳头隆起最高处垂直刺入.1.2.3 术后处理: 术后常规予以抑酸和静脉用生

长抑素或生长抑素类似物、必要时抗感染1-3 d; 术后2、24 h查血尿淀粉酶; 根据患者腹痛及淀

粉酶情况决定是否进食.1.2.4 判断标准: (1)插管困难的判断标准: 目前, 国内外文献将10-30 min传统插管失败或导丝进

入胰管3次以上定义为插管困难[2-7]; (2)针状刀插

管成功标准: 使用针状刀预切开乳头, 可见胆汁

流出, 或换乳头切开刀可以超选插入胆总管表

示插管成功.

2 结果

2.1 一般情况共收集到胆总管疾病病例701例行

ERCP, 排除因解剖因素、患者无法耐受等十二

指肠镜进镜失败11例, 共有690例患者行胆总管

超选插管. 胆总管插管困难病例54例, 需要针状

刀预切开52例, 其中发现: 乳头开口结石嵌顿12例(占23.08%)、乳头开口下垂5例(占9.62%)、乳头开口偏向6例(占11.54%)、乳头过小2例(占3.85%), 胆总管下段炎性狭窄21例(占40.38%)、壶腹部肿瘤6例(占11.54%). 插管困难患者年龄

46-81岁, 平均年龄67岁, 男性32例, 女性20例.2.2 插管成功率在52例困难插管患者中, 经针状

刀预切开插管成功41例, 插管成功率为78.85%. 其中使用针状刀预切开插管乳头开口结石嵌顿

成功率100%(12/12)、使用针状刀预切开插管乳

头开口下垂成功率80%(4/5)、使用针状刀预切

开插管乳头偏向成功率66.67%(4/6)、使用针状

刀预切开插管乳头过小成功率50%(1/2)、使用

针状刀预切开插管胆总管下段炎性狭窄成功率

71.43%(15/21)、使用针状刀预切开插管壶腹部

肿瘤成功率83.33%(5/6).2.3 并发症针状刀行预切开52例患者, 出现轻

梁运啸, 等. 针状刀预切开治疗胆管插管困难疾病52例 1155

■相关报道鲁临等曾对针状刀的预切开做过报道, 但对各种选择性胆管插管困难的原因未系统总结以及无系统操作方法的介绍.

型胰腺炎2例, 发生率3.85%, 无重症胰腺炎发

生; 高淀粉酶血症2例, 发生率3.85%; 胆管炎1例, 发生率1.92%; 十二指肠乳头穿孔1例, 发生率

1.92%, 以上并发症经保守治疗痊愈, 无乳头切

开出血的发生.

3 讨论

ERCP已经成为治疗胆胰疾病的主要方式, 而选

择性插管成功是治疗胆胰疾病的关键. 选择性

插管困难的原因除了器械和术者的原因外, 乳头开口结石嵌顿、乳头开口下垂、偏向, 乳头

过小, 胆总管下段狭窄、壶腹部肿瘤都是导致

插管困难的客观原因. 普通插管失败则可以选

择针状刀预切开或择期再行ERCP诊疗, 但是针

状刀预切开仅限于有经验的内镜医师[8,9].针状刀预切开在插管困难时可以起到有

效的补救作用, 本组使41例患者免去了外科手

术治疗, 具有重要的临床意义. 经统计发现, 常见使用针状刀的原因是胆总管下段炎性狭窄, 考虑与患者胆总管下段反复发生炎症, 胆总管

管壁增厚或瘢痕狭窄有关. 本组使用针状刀总

体成功率为78.85%, 与国外学者报道的成功率

77%-91%[10,11], 基本相符, 但属于偏低水平, 估计

与我们使用针状刀的机会较少, 经验不足有关. 对于结石嵌顿, 使用针状刀的成功率为100%. 结石嵌顿可见两种情况, 一种是乳头开口可见结

石, 此时应用乳头黏膜上行分层剖开法, 结石即

可顺利掏出; 二是结石嵌顿于胆总管壁内段, 镜下可见乳头或乳头上方隆起突出于肠腔, 隆起

处触之质地较硬, 此时可在乳头隆起最高处应

用乳头黏膜下行分层剖开法即可顺利掏出结石, 本方法关键是明确结石嵌顿于胆总管壁内段. 乳头开口下垂常见于乳头较为长、肥大或乳头

位于十二指肠较远端, 本组成功率80%, 3例患者

乳头较为肥大者, 以针状刀在乳头中上1/3或乳

头隆起最高处垂直刺入, 见黄褐色胆汁流出, 换乳头切开刀插管可以顺利插入胆总管; 另外2例患者是乳头位于十二指肠较远端, 其中1例行针

状刀预切开后, 由于角度问题未能插入胆总管, 患者转外科行手术治疗. 本方法的关键是针状

刀刺入的部位及深度, 因为患者乳头较为肥大, 故刺入深度偏深, 如刺入后未见胆汁流出, 可以

以针状刀向乳头开口处划开, 常可见针状刀预

切开成功. 乳头开口偏向常见于解剖结构异常, 本组病例有4例患者乳头周边存在憩室, 属于憩

室旁乳头, 与憩室牵拉有关. 常用的方法也是以

针状刀在乳头中上1/3或乳头隆起最高处垂直刺

入, 常见穿刺部位除了以上特点外, 以乳头中间

偏11点钟方向穿刺进入为主. 此种情况的关键是

穿刺部位的选择, 穿刺部位选择不当可导致肠

穿孔或烧灼胰管开口致急性胰腺炎的发生. 乳头开口过小, 导致乳头切开刀无法直接插入乳

头开口, 行针状刀预切开也是使用针状刀的适

应症之一, 此时以上行分层剖开法为主, 扩大乳

头开口后再换切开刀插入, 关键点是预切开不

能太大, 否则可使乳头周边穿孔几率明显增高; 胆总管下段狭窄使用针状刀是最常见的原因, 此时经乳头造影常见胆总管下段呈线状狭窄, 导丝无法直接插入, 经上行分层剖开后, 沿切开

的上部导丝较易超选插入胆总管; 壶腹部肿瘤

常使乳头开口过度偏向下方或胆总管壁内段隆

起, 乳头开口分辨不清, 应用针状刀先行预切开

成功率高.本组患者并发症发生率为11.54%(6/52), 与

我科近年来ERCP并发症发生率14.88%[12]有所

下降, 比国外报道的针状刀使用并发症发生率

12%-29%[13,14]为低, 与针状刀使用已经较为成熟, 我科已经吸收较多经验有关. 比较严重的并发

症为乳头穿孔, 此患者乳头较小, ERCP取石结束

后出现右下腹脓肿形成, 经内科保守治疗痊愈

出院.总之, 胆总管疾病困难插管患者使用针状

刀预切开成功率高, 有文献报道[15]使用针状刀后

ERCP操作成功率增高有统计学意义, 而且并发

症发生率低, 证明针状刀使用的安全性. 本组小

乳头患者出现50%并发症发生率, 考虑与样本量

太少或缺乏经验有关. 如果如果操作者使用针状

刀经验丰富, 并发症的发生率并不一定增加[16], 故针状刀的使用值得临床推广.

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常志恒, 党彤, 孟宪梅, 潘小平, 胡淑清, 田继刚, 包头医学院第二附属医院消化病研究所内蒙古自治区包头市 014010常志恒, 住院医师, 主要从事胆胰疾病的微创治疗.作者贡献分布: 此课题由党彤主持; 常志恒、孟宪梅及潘小平共同设计; 研究过程由党彤、常志恒、孟宪梅、潘小平、胡淑清及田继刚共同完成; 内镜下胆总管结石治疗由党彤、孟宪梅及常志恒完成; 病例收集、随访、相关因素统计由常志恒、胡淑清及田继刚完成; 数据分析由常志恒与潘小平完成; 本论文写作由常志恒、潘小平及党彤完成.通讯作者: 党彤, 主任医师, 014010, 内蒙古自治区包头市青山区呼得木林大街30号, 包头医学院第二附属医院消化病研究所. [email protected]收稿日期: 2014-01-01 修回日期: 2014-01-15接受日期: 2014-01-18 在线出版日期: 2014-03-18

Risk factors and countermeasures for recurrence of common bile duct stones after endoscopic treatment

Zhi-Heng Chang, Tong Dang, Xian-Mei Meng, Xiao-Ping Pan, Shu-Qing Hu, Ji-Gang Tian

Zhi-Heng Chang, Tong Dang, Xian-Mei Meng, Xiao-Ping Pan, Shu-Qing Hu, Ji-Gang Tian, Institute of Gas-troenterology, the Second Affiliated Hospital of Baotou Medical College, Baotou 014010, Inner Mongolia Autono-mous Region, ChinaCorrespondence to: Tong Dang, Chief Physician, Insti-tute of Gastroenterology, the Second Affiliated Hospital of Baotou Medical College, 30 Hude Mulin Street, Qingshan District, Baotou 014010, Inner Mongolia Autonomous Re-gion, China. [email protected]: 2014-01-01 Revised: 2014-01-15Accepted: 2014-01-18 Published online: 2014-03-18

AbstractAIM: To investigate the risk factors and preven-tive measures for recurrence of common bile duct stones after endoscopic treatment.

METHODS: Patients who underwent endoscopic treatment for common bile duct stones between January 2008 and May 2012 at our hospital were screened, and 745 patients with complete follow-up data were identified, of whom 64 (8.59%) had recurrent choledocholithiasis. Univariate and multivariate Logistic regression analyses were used to analyze the risk factors for recurrence of common bile duct stones, and preventive mea-

[email protected]



内镜治疗胆总管结石复发的危险因素分析及对策

常志恒, 党彤, 孟宪梅, 潘小平, 胡淑清, 田继刚

®

■背景资料随着内镜逆行胰胆管造影、内镜十二指肠乳头括约肌切开术等技术的不断发展 , 经内镜胆总管取石术以其其操作简单、安全、有效、创伤小和恢复快等优点, 成为胆总管结石的主要治疗手段在国内广泛普及. 内镜胆总管结石治疗后结石复发作为一种常见的远期并发症逐渐引起人们的重视, 对胆总管结石内镜治疗后结石复发相关危险因素及有效预防措施的研究也越来越受到人们的关注.

sures based on these risk factors were explored.

RESULTS: Periampullary diverticulum (B = 0.582, OR = 1.790), pre-cholecystectomy (B = 1.012, OR = 2.751), gallstones untreated (B = 0.744, OR = 2.103), common bile duct diameter (B = 1.062, OR = 2.892), diameter of common bile duct stones (B = 0.536, OR = 1.708), biliary gas retention (B = 1.034, OR = 2.812), and mechanical lithotripsy (B = 0.828, OR = 2.289) were risk fac-tors for common bile duct stone recurrence after endoscopic treatment (B > 0, OR >1); normal gallbladder (B = -0.889, P = 0.410) was a protec-tive factor (B < 0, OR < 1).

CONCLUSION: Recurrence of common bile duct stones after endoscopic treatment is associated with the patient's own factors and endoscopic manipulations. The relapse of common bile duct stones can be effectively reduced and/or pre-vented by improving endoscopic manipulations.


Key Words: Common bile duct stones; Endoscopic treatment; Recurrence; Risk factors; Prevention

Chang ZH, Dang T, Meng XM, Pan XP, Hu SQ, Tian JG. Risk factors and countermeasures for recurrence of common bile duct stones after endoscopic treatment. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2014; 22(8): 1157-1161 URL: http://www.wjgnet.com/1009-3079/22/1157.asp DOI: http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i8.1157

摘要目的: 探讨胆总管结石经内镜治疗后复发的危险因素及预防措施.

方法: 选取2008-01/2012-05于我院行内镜下治疗胆总管结石的患者进行随访和调研, 745例患者获得完整随访资料, 其中有64例(8.59%)患者复发胆总管结石, 采用单因素及多因素非条件Logistic回归分析方法进行危险因素的研究, 并根据发病因素探讨预防措施.

结果: 统计学结果显示壶腹周围憩室(B =

■同行评议者陈海龙, 教授, 大连医科大学附属第一医院院办




■研发前沿内镜下胆总管取石术的远期并发症中以胆总管结石复发最为多见. 而且其已成为胆道疾病再手术的重要原因之一 , 给患者在经济上及身体上带来双重伤害. 目前, 对于胆总管结石治疗后复发的相关危险因素分析尚无统一意见 , 甚至有矛盾之处 , 所以胆总管结石内镜下治疗后复发因素仍然有待进一步研究证实.

0.582, OR = 1.790)、前期胆囊切除(B = 1.012, OR = 2.751)、胆囊结石未治疗(B = 0.744, OR = 2.103)、胆总管直径(B = 1.062, OR = 2.892)、胆总管结石直径(B = 0.536, OR = 1.708)、胆道积气(B = 1.034, OR = 2.812)、机械碎石(B = 0.828, OR = 2.289)是胆总管结石内镜治疗后复发的危险因素(B>0, OR>1); 正常胆囊(B = -0.889, P = 0.410)是结石复发的保护因素(B<0, OR<1).

结论: 内镜治疗胆总管结石后复发与患者自身因素及内镜医师的操作相关, 可以通过细化操作步骤等措施有效减少和/或预防胆总管结石的复发.


关键词: 胆总管结石; 内镜治疗; 复发; 危险因素;

预防

核心提示: 本文对内镜治疗后胆管结石复发的多

个相关因素进行分析, 明确了引起胆总管结石复

发的危险因素与患者自身因素及内镜医师的操

作相关, 可以通过细化操作步骤、针对相关危险

因素采取相应措施等方法有效减少和/或预防胆

总管结石的复发.

常志恒, 党彤, 孟宪梅, 潘小平, 胡淑清, 田继刚. 内镜治疗胆总管结

石复发的危险因素分析及对策. 世界华人消化杂志 2014; 22(8):


0 引言

胆总管结石复发是内镜下胆总管结石取石术后

最常见的并发症. 由于其容易反复发作, 给患者

精神及经济上都造成了巨大负担. 本文对内镜

治疗后胆管结石复发的多个相关因素进行分析, 明确了引起胆总管结石复发的危险因素, 从而

指导临床进行有针对性的预防, 达到降低复发

率的目的.

1 材料和方法

1.1 材料收集2008-01/2012-05在我院消化病研

究所行内镜下胆总管结石取石治疗患者的病例

资料共974例, 通过电话、复诊等方式随访, 获得745例患者完整及确切的随访资料(76.5%). 根据病历资料和随访资料确定本研究的入选

病例. 入选标准: 患者均在治疗前被确诊为胆

总管结石 , 包含合并有胆囊结石或胆管炎的

患者; 排除标准: 胆总管结石合并肝内胆管结

石、胆道恶性肿瘤或胆道良性狭窄的病例; 复发标准: 胆总管结石经内镜取石成功, 6 mo后经B超、CT、磁共振胰胆管造影(magnet ic resonance cholangiopancreatography, MRCP)或经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)等检查提示复

发胆总管结石患者. 1.2 方法 (1)内镜治疗前: 收集患者性别、年龄、

体质量指数、血清胆固醇含量、胆囊状态、胆

总管直径、胆总管结石直径(参考B超、CT或MRCP)等7个相关因素; (2)内镜治疗时: 行常规

ERCP操作, 收集以下6个相关因素: 十二指肠乳

头情况、有无壶腹周围憩室、憩室与十二指肠

乳头的关系、胆总管直径、胆总管结石数量、

是否用碎石网篮或碎石器机械碎石; (3)内镜

治疗后: 鼻胆管造影是否有胆道积气、是否有

结石残留. 复发后入院仍如同首次入院一样登

记相关内容, 并通过立位腹平片、B超、CT、MRCP等检查结果了解胆总管直径、结石大小

及是否胆道积气等; (4)随访资料收集包括: 是否

治疗胆囊结石, 复发胆总管结石的时间、次数

及复发结石的治疗情况. 统计学处理采用SPSS13.0软件进行统计学

处理, 计数资料采用χ2检验. 将与内镜治疗后胆

总管结石复发的有关危险因素先进行单因素分

析, 对P <0.05的指标再引入非条件Logistic回归

模型进行多因素分析, 并计算回归系数(B)、相

对危险度(odds ratio, OR)和95%可信区间(95% confidence interval, 95%CI).

2 结果

2.1 内镜治疗后胆管结石复发情况 745例患者

中有64例(8.59%)复发胆管结石. 其中男性24例(37.5%), 女性40例(62.5%). 年龄33-91岁, 平均

年龄60.2岁. 12例有2次及以上复发, 其中4例多

次复发. 复发时间间隔0.6-4.5年, 平均复发时间

1.31年. 2.2 相关因素分析应用统计学软件进行单因素

分析, 年龄、性别、体质量指数、血清胆固醇、

胆总管结石数量与胆总管结石内镜治疗后复发

无统计学意义. 胆总管结石内镜治疗后行胆囊

切除术组与正常胆囊组相比结石复发率无显著

差别(P >0.05), 与前期胆囊切除组和合并胆囊结

石未治疗组有统计学意义(P <0.05). 壶腹周围憩

室、胆总管直径、初发胆总管结石直径、胆道积

气、机械碎石与胆总管结石内镜治疗后复发有关

常志恒, 等. 内镜治疗胆总管结石复发的危险因素分析及对策 1159

■应用要点本研究分析引起胆总管结石内镜下治疗后复发可能的风险因素, 找出导致胆总管结石复发的高危因素, 探讨高危因素与胆总管结石复发之间的关系, 从而指导临床采取有效措施降低胆总管结石复发率, 完善预防措施, 减轻患者的负担.

(P<0.05)(表1). 对胆总管结石复发单因素分析有统

计学意义的因素进行Logistic回归分析(表2).

3 讨论

ERCP是胆胰疾病诊断的一种重要手段. 几十年

来, 随着经内镜十二指肠乳头括约肌切开术(en-doscopic sphincterotomy, EST), 经内镜乳头括约

肌气囊扩张术(endoscopic papillary balloon dila-tation, EPBD)、经内镜鼻胆管引流术(endoscopic papillary balloon dilatation, ENBD) 、经内镜胆

管引流术(endoscopic retrograde biliary drainage, ERBD)、胆管内超声(intraductal ultrasonogra-

phy, IDUS)及子母镜等技术的成熟与运用, 目前以ERCP为基础, 结合多项内镜技术形成的治

疗性 ERCP在胆胰疾病微创治疗中占有越来越

重要的地位, 尤其是在胆总管结石治疗方面, 其创伤小、恢复快等优点得到内外科医生的一致

认可. 结石复发是胆总管结石内镜治疗后最常

见的并发症, 虽然国内外研究结果表明胆总管

结石治疗后复发率不尽相同, 但总体发生率为

4%-24%[1-3]. 复发性胆总管结石的患者往往需要

再次内镜取石治疗, 频繁复发胆总管结石的患

者甚至需要行外科手术治疗. 如何减少和预防

结石复发, 成为了内、外科医生治疗胆总管结

石的重点和难点. 内镜治疗后胆总管结石复发的机制尚不十

分清楚, 目前普遍认为与多种因素有关. 结合国

内外的研究情况, 以及我院消化病研究所多年

开展ERCP治疗胆总管结石的经验, 我们设计了

此项研究课题. 对11个相关因素采用单因素及多

因素的统计学方法进行分析, 结果显示: 壶腹周

围憩室、合并胆囊结石未治疗、胆总管直径≥

15 mm, 初发胆总管结石直径≥12 mm、胆道积

气、机械碎石等6个因素与胆总管结石内镜治

疗后复发密切相关. 本研究结果与国内外相关

研究结果基本一致[2,4-7]. 内镜治疗后胆总管结石复发的相关因素可

分为两个方面: 患者自身因素和术者操作因素. 患者自身因素有: 壶腹周围憩室、合并有胆囊

结石且未行胆囊切除、胆总管直径、初发胆总

管结石直径等. 术者操作因素有: 行乳头切开术

后胆道积气、机械碎石. 结合我们十几年开展

胆总管结石内镜治疗的经验, 针对患者自身因

素和术者操作因素, 笔者认为采取以下措施可

以减少和/或预防胆总管结石的复发: (1)壶腹周

围憩室且十二指肠乳头位于憩室内和憩室边缘

的患者, 胆总管结石内镜治疗容易复发[8,9], 促进

胆汁排泄、减少逆流及逆行感染会减少结石复

发; (2)胆总管结石合并胆囊结石的患者, 在胆总

管结石内镜治疗后应早期行胆囊切除术[10], 防止

胆囊结石滑入胆总管, 也降低因胆囊功能减退

引起胆总管结石复发的风险, 从而预防胆总管

结石复发; (3)胆总管扩张与胆总管结石内镜治

疗后结石复发密切相关[2,10,11], 因此, 存在胆总管

扩张的患者, 胆总管结石内镜治疗后应采取必

要的引流, 可有效减少胆汁引流不畅引起的胆

汁淤积、胆道感染等, 从而减少结石复发[12,13]; (4)胆总管巨大结石(直径>20 mm)的患者, 可先


表 1 胆总管结石治疗后复发的单因素分析

相关因素 n 复发数 χ2值 P 值

年龄(岁)

≥65 451 34

＜65 294 30 0.170 0.680

性别

男 341 24

女 404 40 0.878 0.349

体质量指数(kg/m2)

≥25 298 22

＜25 447 42 0.881 0.348

血清胆固醇含量

血清胆固醇升高组 221 12

血清胆固醇正常组 524 52 3.568 0.059

胆囊情况

前期胆囊切除组 253 29 15.618 0.000

胆囊结石未治疗组 89 14 5.442 0.020

治疗后胆囊切除组 249 15 3.790 0.520

正常胆囊组 154 6 4.449 0.035

壶腹周围憩室

有 198 34

无 547 30 5.025 0.025

胆总管直径(mm)

≥15 141 24

＜15 604 40 15.742 0.000

胆总管结石直径(mm)

≥12 201 24

＜12 544 40 3.933 0.047

胆总管结石数量

单发 438 15

多发 307 47 0.928 0.335

胆道积气

有 177 28

无 618 36 16.332 0.000

机械碎石

是 227 29

否 518 35 10.144 0.001


■同行评价本文分析比较透彻, 得出结论比较可靠, 具有一定的科学价值和临床指导意义.

置入塑料胆道支架, 进行3-6 mo的溶石治疗, 再行ERCP治疗[14]. 一方面可减少术中出血、穿孔

等发生率, 另一方面可减少对胆总管内皮的损

伤, 减轻术后炎症反应, 降低结石复发风险; (5)胆总管内较大结石ERCP治疗过程中需机械碎

石时, 在大块结石取出后容易残留胆泥及微小

结石[15,16], 应反复清理胆道, 并充分清洗, 避免胆

泥样结石和微小结石的残留; (6)对于胆道明显

扩张、胆总管多发结石及行机械碎石治疗的患

者, ERCP治疗后应服用促进胆汁排泄药物6 mo以上, 增加胆道冲刷作用, 减少逆流、感染及结

石形成; (7)对于存在相关危险因素的患者, 胆总

管结石内镜治疗后应密切随访, 复发结石的患

者应及早治疗, 以降低手术难度, 减少操作因素

引起的结石复发. 总之, 经内镜胆总管取石术是一种安全、有

效的治疗胆总管结石的微创治疗方法, 正确认

识引起胆总管结石内镜治疗后复发的相关危险

因素, 并采取相应措施进行有效的预防, 可以达

到减少结石复发的目的. 只有注重远期疗效、

尽可能减少患者痛苦, 才是内镜治疗胆总管结

石的意义所在.

4 参考文献

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12 王子健. 预防胆道结石复发降低胆道再手术率. 中国实用外科杂志 1997; 24: 64

13 Schoenemann J, Zeidler J. [Sequelae of cholecys-


表 2 胆总管结石治疗后复发的多因素Logistic回归分析

胆囊情况变量

回归系数(B) 标准误(Sb) Wald χ2值 P 值 OR值 95%CI

前期胆囊切除组 1.012 0.264 14.658 0.000 2.751 1.639-4.618

胆囊结石未治疗组 0.744 0.325 5.237 0.022 2.103 1.113-3.977

正常胆囊组 -0.889 0.439 4.186 0.410 0.407 0.172-0.963

壶腹周围憩室 0.582 0.263 4.491 0.027 1.790 1.070-2.995

胆总管直径 1.062 0.277 14.651 0.000 2.892 1.679-4.982

胆总管结石直径 0.536 0.273 3.861 0.049 1.708 1.001-2.915

胆道积气 1.034 0.264 15.287 0.000 2.812 1.675-4.722

机械碎石 0.828 0.266 9.715 0.002 2.289 1.360-3.853

B>0, OR>1为独立危险因素; B<0, OR<1保护性因素.

常志恒, 等. 内镜治疗胆总管结石复发的危险因素分析及对策 1161

tectomy]. Z Gastroenterol 1997; 35: 139-145 [PMID: 9163227]

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15 Tsuchiya S, Tsuyuguchi T, Sakai Y, Sugiyama H, Miyagawa K, Fukuda Y, Ando T, Saisho H, Yoko-

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• 消息 •

《世界华人消化杂志》2011 年开始不再收取审稿费

本刊讯为了方便作者来稿, 保证稿件尽快公平、公正的处理, 《世界华人消化杂志》编辑部研究决定, 从2011

年开始对所有来稿不再收取审稿费. 审稿周期及发表周期不变. (《世界华人消化杂志》编辑部)

闵寒, 陈志荣, 龚菲, 王皓, 南京医科大学附属苏州医院苏州市立医院东区消化内科江苏省苏州市 215001闵寒, 硕士, 主治医师, 主要从事消化系肿瘤靶向治疗的研究.苏州市科教兴卫基金资助项目, No. SWKQ1026作者贡献分布: 主要数据分析与文章起草由闵寒完成; 病例选择与操作由闵寒、陈志荣、龚菲及王皓完成; 课题设计、文章修改及审阅由闵寒与陈志荣完成. 通讯作者: 陈志荣, 主任医师, 硕士生导师, 215001, 江苏省苏州市白塔西路16号, 南京医科大学附属苏州医院, 苏州市立医院东区消化内科. [email protected]电话: 0512-62364012 收稿日期: 2013-12-23 修回日期: 2014-01-16接受日期: 2014-01-18 在线出版日期: 2014-03-18

Risk factors for cholangitis after endoscopic stent placement for malignant biliary obstruction

Han Min, Zhi-Rong Chen, Fei Gong, Hao Wang

Han Min, Zhi-Rong Chen, Fei Gong, Hao Wang, Depart-ment of Gastroenterology, Nanjing Medical University Af-filiated Suzhou Hospital, Suzhou Municipal Hospital (East Branch), Suzhou 215001, Jiangsu Province, ChinaSupported by: Suzhou Science and Education Youth Health Foundation, No. SWKQ1026Correspondence to: Zhi-Rong Chen, Chief Physician, De-partment of Gastroenterology, Nanjing Medical University Affiliated Suzhou Hospital, Suzhou Municipal Hospital (East Branch), 16 Baita Road, Suzhou 215001, Jiangsu Province, China. [email protected]: 2013-12-23 Revised: 2014-01-16Accepted: 2014-01-18 Published online: 2014-03-18

AbstractAIM: To explore the risk factors for cholangitis after endoscopic stent placement for malignant biliary obstruction.

METHODS: Eighty malignant biliary obstruc-tive patients who underwent endoscopic stent placement at Nanjing Medical University Af-filiated Suzhou Hospital between January 2008 and December 2013 were divided into two groups: a cholangitis group (n = 40, with post-endoscopic stent placement cholangitis) and a non-cholangitis group (n = 40, without post-endoscopic stent placement cholangitis). The two groups were matched for age and gender. The relationship between post-endoscopic stent


[email protected]



胆管恶性梗阻经内镜支架置入术后胆管炎的危险因素

闵寒, 陈志荣, 龚菲, 王皓

®

■背景资料经内镜支架置入术成为胆管恶性梗阻引流的常用治疗手段, 胆管炎是术后一种常见并发症, 虽然发生率不高, 但致死率较高, 近年来得到广泛关注.

placement cholangitis and various factors was investigated by univariate and multivariate analyses.

RESULTS: Univariate analysis showed that the location of obstruction, stent type and history of diabetes were significantly different between the two groups. Multivariate analysis demonstrated that the location of obstruction was significantly related to post-endoscopic stent placement chol-angitis (OR = 8.815, 95%CI: 1.575-50.009).

CONCLUSION: Upper biliary obstruction might be an independent risk factor for post-endoscop-ic stent placement cholangitis.


Key Words: Malignant biliary obstruction; Endo-scopic stent placement; Endoscopic retrograde cholangiopancreatography; Cholangitis

Min H, Chen ZR, Gong F, Wang H. Risk factors for cholangitis after endoscopic stent placement for malignant biliary obstruction. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2014; 22(8): 1162-1165 URL: http://www.wjgnet.com/1009-3079/22/1162.asp DOI: http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i8.1162

摘要目的: 探讨胆管恶性梗阻患者经内镜支架置入术后发生胆管炎的危险因素.

方法: 以年龄和性别为匹配条件, 对2008-01/2013-12南京医科大学附属苏州医院成功行内镜支架置入术的胆管恶性梗阻患者术后发生胆管炎的40例(C组)及未发生胆管炎的40例(NC组)进行1∶1配对病例对照研究. 采用单因素和多因素分析探讨术后胆管炎的可能危险因素.

结果: 单因素分析结果显示, 梗阻部位、支架类型及糖尿病病史在两组间差异有统计学意义; 多因素分析结果显示, 梗阻部位与术后胆管炎发生显著相关, OR值为8.815, 95%CI: 1.575-50.009.

■同行评议者薛东波, 教授, 哈尔滨医科大学附属第一医院

闵寒, 等. 胆管恶性梗阻经内镜支架置入术后胆管炎的危险因素 1163


■研发前沿国内外学者通过不同方法来降术后低胆管炎的发生 , 并研究可能存在的危险因素, 但这些研究客观性不足 , 混杂因素较多 , 缺乏临床指导意义.

结论: 高位梗阻是经内镜支架置入术后胆管炎的独立危险因素, 值得进一步研究.


关键词: 胆管恶性梗阻; 经内镜支架置入术; 内镜逆

行胰胆管造影; 胆管炎

核心提示: 胆管恶性梗阻是一种处理复杂的疾病, 内镜支架置入术是目前应用较广的治疗手段, 但术后胆管炎的发生值得重视. 高位梗阻可能是内

镜胆管内引流术后胆管炎发生的独立危险因素.

闵寒, 陈志荣, 龚菲, 王皓. 胆管恶性梗阻经内镜支架置入术后胆

管炎的危险因素. 世界华人消化杂志 2014; 22(8): 1162-1165


0 引言

胆管梗阻是许多恶性肿瘤的常见并发症, 多见

于胆管癌、胰腺癌、肝癌及其他转移性肿瘤, 其所引发的病理损伤加速了肿瘤患者的死亡[1]. 随着内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)技术的发展和

成熟, 包含塑料胆管内支架引流(endoscopic ret-rograde biliary drainage, ERBD)和金属胆道内支

架引流(endoscopic metal biliary endoprosthesis, EMBE)的经内镜支架置入术成为胆管恶性梗阻

引流的常用治疗手段[2-5]. 胆管炎是ERCP术后一

种常见并发症, 虽然发生率不高, 但致死率较高, 近年来得到广泛关注[6-9]. 国内外学者通过不同

方法来降术后低胆管炎的发生, 并研究可能存

在的危险因素, 但这些研究客观性不足, 混杂因

素较多, 缺乏临床指导意义[6,10-13]. 本文旨在通过

病例对照研究, 分析胆管恶性梗阻经内镜支架

置入术后胆管炎的可能危险因素, 为临床提供

指导.

1 材料和方法

1.1 材料选取2008-01/2013-12南京医科大学附

属苏州医院成功行ERBD和EMBE治疗的胆管

恶性梗阻患者. 病例采集人员为消化内科经过

培训的医生. 其中胆管炎组(C组)40例, 未发生

胆管炎组(NC组)40例. 经内镜支架置入术后胆

管炎的诊断标准: 排除术后急性胰腺炎、呼吸

道感染、穿孔后腹腔感染等其他原因导致的腹

痛、发热后需同时满足以下3条: (1)术后体温≥

38 ℃; (2)白细胞计数≥10.0×109/L; (3)有腹痛、

恶心呕吐症状. 1.2 方法采用配对比较的病例对照研究, 组间匹

配条件为: 年龄(±3岁)和性别. 病例采集人员进

行数据收集和情况调查, 列入的研究因素包括: 梗阻部位、肝转移、支架类型、术前总胆红素

指标、十二指肠乳头切开、糖尿病病史. 其中

梗阻部位分类: 低位梗阻(胆总管及壶腹周围); 高位梗阻(肝管及以上). 主要研究因素及赋值方

法如表1. 统计学处理采用SPSS16.0统计软件进行分

析, 单因素分析采用t检验、χ2检验; 多因素分析

采用条件Logistic回归分析. P <0.05为差异有统

计学意义.

2 结果

2.1 一般资料两组男女性别比为22/18; C组年龄

72.2岁±12.3岁, NC组为72.2岁±12.2岁, 两组差

异无统计学意义. 2.2 单因素分析两组间梗阻部位、支架类型及

糖尿病病史差异有统计学意义(P <0.05). 其他研

究因素差异无统计学意义(表2). 2.3 多因素分析把梗阻部位、支架类型及糖尿

病病史3个研究因素纳入条件Logistic回归分析

中发现, 梗阻部位与经内镜支架置入术后胆管

炎显著相关(P <0.05)(表3).

3 讨论

胆管恶性梗阻是指因恶性肿瘤压迫或侵犯胆总

管、肝总管及左右肝管导致的胆管狭窄. 这类疾

病常引起肝肾功能损害、免疫功能障碍、继发

感染甚至多器官功能损伤, 加速了病情发展. 因其梗阻原因难以根本解除且患者一般情况较差, 所以治疗难度大. 现有对于胆管恶性梗阻的治疗

手段包括经内镜支架置入术、经皮肝胆管引流

及外科手术. 经内镜支架置入术因其创伤小和治

疗手段多等优点在临床上得到广泛应用. 胆管炎

是术后一种常见并发症, 国内外报道发生率为: 0.5%-55.8%[6,10,13,14], 如不及时处理死亡率较高[14-16], 近年来引起国内外学者的广泛关注.

内镜支架置入术后胆管炎, 发生机制与手术

破坏了胆管系统的物理防御体系有关, 但具体

原因复杂. 目前客观性研究不多, 缺乏有效的预

测模型. 有文献分析发现肝门部胆管癌、高位

梗阻、操作时间长的恶性胆管梗阻患者可能更

容易发生术后胆管炎[10,13,17], 但这些研究混杂因

素较多. 本文通过病例对照研究, 控制了重要的



■相关报道Bai等通过荟萃分析得出术前预防性使用抗生素并不能降低术后胆管炎发生的结论, 但随后有前瞻及回顾性研究发现针对不同的亚组或选择不同的抗生素使用方法可以降低术后胆管炎发生.

因素, 尽可能减少偏倚, 并把与感染发生有关的

糖尿病病史纳入了研究因素. 通过单因素分析

发现梗阻部位、支架类型及糖尿病病史在两组

间差异有统计学意义, 提示高位梗阻、塑料支

架、糖尿病病史可能是术后发生胆管炎的高危

因素. 但单因素分析不能排除因素间的交互作

用, 为了排除混杂因素, 我们进行了多因素分析, 结果发现梗阻部位是术后胆管炎的独立危险因

素, 高位梗阻患者术后发生胆管炎的可能性是

低位梗阻患者的8.8倍. 而高位梗阻的病因中主

要为肝门部胆管癌, 这与一些研究结果是一致

的[6,13]. 原因可能是肝部门及以上梗阻常伴随多

支肝内胆管梗阻, 一方面无法彻底引流出术中

使用的造影剂, 另一方面即使手术成功也难以

实现胆汁充分引流. 针对这一部位的特殊性, 新的支架放置方式在临床进行应用研究, 其有效

性还有待进一步观察总结[18,19]. 为了有效地预防术后胆管炎的发生, 国内外

学者对一些新的方法和手段进行了研究, 但仍存

在争议. (1)对于术前预防性使用抗生素是否能降

低术后胆管炎发生目前争议较大. Bai等[20]通过

荟萃分析得出术前预防性使用抗生素并不能降

低术后胆管炎发生的结论. 但随后Kager等[21]通

过回顾性研究发现对于高危患者术前预防性使

用抗生素能降低术后胆管炎的发生, 王书智等[8]

通过前瞻性对照研究发现术前对消化系进行局

部抗生素清洁能降低术后胆管炎的发生. 这些

结果的差异可能与入组患者的不同和具体抗生

素使用方法不同有关, 需要更多的多中心随机

对照研究; (2)减少造影剂的使用能降低术后胆

管炎的发生. Pisello等[11]研究发现空气对比造影

较传统方法能降低术后胆管炎的发生, Adler等[12]研究发现不造影也可以降低术后胆管炎的发

生. 但这些研究还较少, 缺乏临床推广意义. 此外, 还有一些关于预防和降低术后胆管炎的研

究, 如新型支架是否能降低术后胆管炎发生还

有待研究[22,23], 一篇荟萃分析发现预切开并不能

降低术后胆管炎的发生[24], Jeurnink等[25]报道了

一种ERCP术后并发症的预测模型, 有助于预后

的判断, 但是否能应用于术后胆管炎的预测需

要进一步临床研究. 胆管恶性梗阻是一种处理复杂的疾病, 内镜

支架置入术是目前应用较广的治疗手段, 但术

后胆管炎的发生值得重视. 高位梗阻可能是术

后胆管炎发生的独立危险因素. 本研究结果为

患者的选择、新技术的研发及预测模型的建立

提供了依据.

4 参考文献

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表 1 主要研究因素赋值方法

研究因素赋值

梗阻部位 0 = 低位, 1 = 高位

肝转移 0 = 否, 1 = 是

十二指肠乳头切开 0 = 否, 1 = 是

支架类型 0 = 塑料支架, 1 = 金属支架

糖尿病 0 = 否, 1 = 是

表 2 C组与NC组间研究因素单因素分析

研究因素 C组 NC组 t /χ2值 P值

梗阻部位

低位 16 32

高位 24 8 13.333 0.000

肝转移

否 20 27

是 20 13 2.527 0.112

十二指肠乳头切开(n)

否 15 22

是 25 18 2.464 0.116

支架类型(n)

塑料 16 7

金属 24 33 4.943 0.026

糖尿病(n)

否 24 34

是 16 6 6.270 0.012

总胆红素(μmol/L) 166.3±

125.8

166.4±

125.4

0.005 0.996

表 3 内镜支架置入术后胆管炎的条件Logistic回归分析

研究因素 B值 Wald值 P 值 OR值(95%CI)

梗阻部位 2.183 6.125 0.013 8.815(1.575-50.009)

支架类型 -0.719 1.054 0.305 0.487(0.124-1.922)

糖尿病 1.358 3.091 0.079 3.889(0.856-17.673)

闵寒, 等. 胆管恶性梗阻经内镜支架置入术后胆管炎的危险因素 1165


■同行评价本文学术价值较好, 对临床具有一定指导意义.

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葛祥丽, 毛涛, 孙学国, 鞠辉, 江月萍, 赵清喜, 田字彬, 青岛大学医学院附属医院消化科山东省青岛市 266003葛祥丽, 在读硕士, 主要从事胆胰疾病的研究.作者贡献分布: 葛祥丽与赵清喜对此文所作贡献均等; 此课题由葛祥丽与赵清喜设计; 研究过程由葛祥丽、毛涛、孙学国及鞠辉操作完成; 研究所用工具由赵清喜与田字彬提供; 数据分析由葛祥丽与江月萍操作完成; 论文写作由葛祥丽与赵清喜完成.通讯作者: 赵清喜, 教授, 主任医师, 266003, 山东省青岛市市南区江苏路16号, 青岛大学医学院附属医院消化科. [email protected]电话: 0532-82911304收稿日期: 2013-12-30 修回日期: 2014-01-15接受日期: 2014-01-18 在线出版日期: 2014-03-18

Safety of early transpancreatic duct precut during endoscopic retrograde cholangiopancreatography

Xiang-Li Ge, Tao Mao, Xue-Guo Sun, Hui Ju, Yue-Ping Jiang, Qing-Xi Zhao, Zi-Bin Tian

Xiang-Li Ge, Tao Mao, Xue-Guo Sun, Hui Ju, Yue-Ping Jiang, Qing-Xi Zhao, Zi-Bin Tian, Department of Gastro-enterology, the Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, Shandong Province, ChinaCorrespondence to: Qing-Xi Zhao, Professor, Chief Physician, Department of Gastroenterology, the Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College,16 Jiangsu Road, Shinan District, Qingdao 266003, Shandong Prov-ince, China. [email protected]: 2013-12-30 Revised: 2014-01-15Accepted: 2014-01-18 Published online: 2014-03-18

AbstractAIM: To explore the effectiveness and safety of early transpancreatic duct precut in achieving cannulation of the common bile duct.

METHODS: One hundred and twelve patients who underwent endoscopic retrograde cholan-giopancreatography (ERCP) from October 2011 to August 2013 were randomly assigned into two groups (at a 1:3 ratio). Group A underwent precut immediately after first cannulation with guide-wire sliding into the pancreatic duct, and group B underwent standard cannulation attempts for a total of 15 min. If successful cannulation of the


[email protected]



内镜下逆行胰胆管造影术尽早经胰管括约肌预切开的安全性

葛祥丽, 毛涛, 孙学国, 鞠辉, 江月萍, 赵清喜, 田字彬

®

■背景资料治疗性内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retro-grade cholangio-pancreatography, ERCP)已广泛应用于胆道疾病的微创处理, 并取得了良好的临床效果. 其技术基础是选择性胆管插管成功, 采用经胰管括约肌预切开技术进行困难胆管插管的新的预切开技术尝试, 取得了初步成功.

common bile duct was achieved within this time and with the pancreatic duct inserted less than 5 times, patients were included in the subgroup B1; otherwise, a precut procedure was carried out, and the patients were included in the subgroup B2. The success rate of biliary cannulation, mean cannulation time, mean x-ray exposure time, procedure-related complication rate and risk fac-tors for post-ERCP pancreatitis were compared among the groups.

RESULTS: The mean cannulation time and mean X-ray exposure time in group A were sig-nificantly lower than those in group B2 (7.9 min vs 16.9, 5.8 min vs 10.4 min, P < 0.05 for both).There were no significant differences between the two groups in the cannulation rates, but the post-ERCP pancreatitis rate was higher in group B2 than in group A (26.9% vs 3.4%, P = 0.02). Multivariate analysis indicated that risk factors for post-ERCP pancreatitis were more than 10 minutes of biliary cannulation attempts and more than 2 times of cannulation of the pancre-atic duct.

CONCLUSION: Early transpancreatic duct pre-cut is safe and effective during ERCP.


Key Words: Endoscopic retrograde cholangiopan-creatography; Transpancreatic duct; Precut

Ge XL, Mao T, Sun XG, Ju H, Jiang YP, Zhang QX, Tian ZB. Safety of early transpancreatic duct precut during endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2014; 22(8): 1166-1170 URL: http://www.wjgnet.com/1009-3079/22/1166.asp DOI: http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i8.1166

摘要目的: 探讨内镜下逆行胰胆管造影术(endo-scopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)时尽早经胰管括约肌预切开后胆管插

■同行评议者王刚 , 副研究员 , 哈尔滨医科大学附属第一医院胰胆外科 ( 普外二科)

葛祥丽, 等. 内镜下逆行胰胆管造影术尽早经胰管括约肌预切开的安全性 1167


■研发前沿在常规胆管插管困难时 , 国内外E R C P 专家们不断尝试使用各种预切开技术 , 以期望能找到插管成功率高、并发症发生率低的方法 . 然而预切开的最佳时间尚未明确 ; 经胰管括约肌预切开技术是否会增加E R C P 术后胰腺炎的风险也尚无定论.

管的安全性.

方法: 前瞻性观察2011-10/2013-08在我院行ERCP治疗的患者, 将112例符合入选标准的患者纳入研究. 按1∶3的比例随机分为两组: A组导丝首次进入胰管即行经胰管括约肌预切开; B组继续尝试常规胆管插管15 min, 15 min内胆管插管成功者为B1组, 15 min胆管插管仍失败或导丝反复进入胰管5次时再行经胰管括约肌预切开者为B2组. 统计各组胆管插管成功率、

胆管插管时间、X线照射时间、并发症的发生率和术后急性胰腺炎相关的危险因素.

结果: A组所用胆管插管时间、X线照射时间均比B2组短, 差异有统计学意义(7.9 vs 16.9 min, 5.8 vs 10.4 min, P <0.05). A组与B2组的胆管插管成功率, 无统计学差异, 但B2组胰腺炎发生率明显高于A组(26.9% vs 3.4%, P = 0.02). 多变量分析提示: 插管时间>10 min、导丝进入胰管>2次是术后急性胰腺炎的危险因素.

结论: 对ERCP首次插管导丝进入胰管的患者尽早行经胰管括约肌预切开是安全的, 有利于减少急性胰腺炎的发生率.


关键词: 内镜逆行胰胆管造影术; 经胰管; 预切开

核心提示: 经胰管预切开本身并不增加ERCP术

后胰腺炎的发生率, 在胆管插管导丝进入胰管的

情况下, 尽早行经胰管括约肌预切开是安全和有

效的, 值得临床推广应用.

葛祥丽, 毛涛, 孙学国, 鞠辉, 江月萍, 赵清喜, 田字彬. 内镜下逆

行胰胆管造影术尽早经胰管括约肌预切开的安全性. 世界华人

消化杂志 2014; 22(8): 1166-1170 URL: http://www.wjgnet.com/1009-3079/22/1166.asp DOI: http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i8.1166

0 引言

内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP )已广泛应用于

胆道疾病的微创治疗, 其成功的关键是选择性

胆管插管成功. 目前即使在大的内镜中心由经

验丰富的内镜医师操作, 仍有5%-15%的患者选

择性胆管插管失败[1-3]. 经胰管括约肌预切开技

术是在选择性胆管插管困难时为达到胆管深插

管的目的而采用的预切开技术[4]. 经胰管括约肌

预切开是否会增加ERCP术后胰腺炎的发生率

目前尚无定论. 有研究提示经胰管预切开术可

能会增加ERCP术后胰腺炎的发生率[5-7], 限制了

该技术的广泛应用; 也有研究报道预切开本身

并不增加术后胰腺炎的风险, 长时间的胆管插

管困难、导丝反复进入胰管、反复胰管注射造

影剂增加了术后胰腺炎的风险[8]. 与胆管插管困

难时再行经胰管括约肌预切开相比, 尽早经胰

管行括约肌预切开的安全性及其是否会提高胆

管插管的成功率目前未见报道. 本研究的目的

是探讨首次插管导丝进入胰管患者尽早行经胰

管括约肌预切开的安全性及其胆管插管时间、

X线照射时间、插管成功率和并发症发生情况. 此外, 我们还分析了与胰腺炎相关的危险因素.

1 材料和方法

1.1 材料连续观察2011-10/2013-08在我院住院

接受ERCP治疗的胆道疾病患者, 将常规首次

插管导丝即进入胰管的患者纳入研究. 排除标

准: 既往行ERCP、十二指肠乳头括约肌切开术

(endoscopic sphincterotomy, EST)者; 曾行胃大

部切除等重大手术导致壶腹部解剖结构改变者; Oddi括约肌功能障碍(sphincter of oddi dysfunc-tion, SOD)者; 有心肺功能不全、凝血功能障碍

等ERCP禁忌症者; 年龄<18岁者.将乳头切开刀尖端从十二指肠镜伸出到达

乳头壶腹部开始到胆管插管成功所用的时间记

为胆管插管时间. 将导丝反复误入胰管5次[9]或

插管时间超过15 min[10]视为困难插管. 为了提供

足够数量困难插管的患者, 结合以往常规胆管

插管成功率, 我们将纳入研究的112例患者按1∶3的比例随机分为尽早预切开组(A组)29例和长

时间尝试胆管插管组(B组)83例. A组患者在接

受随机分组后立即进行预切开; B组继续尝试常

规胆管插管15 min并将B组分为插管成功组(B1组)57例和迟后预切开组(B2组)26例. 导丝进入

胰管<5次且在15 min内插管成功的患者为B1组; 插管失败达到困难插管时才行预切开的患者为

B2组. 使用日本Olympus JF240或TJF240型十二

指肠镜, 高频电装置, Boston0.035黄斑马导丝, 三腔括约肌切开刀, 胆管支架, 取石网篮, 鼻胆

引流管等.1.2 方法

1.2.1 随机分组: 请一位不参与该实验的专家在

随机数字表里任意确定一个起点和走向, 选择随

机数字, 并把每一个数字单独密封到信封里. 实验规定: 随机数字末位数为4、8者分至A组; 末位数为1、2、3、5、6、7者分至B组; 0、9弃去.



■相关报道相关研究结果显示在选择性胆管插管困难时, 采用经胰管括约肌预切开技术, 提高了ERCP的成功率 , 并发症和标准切开法比较也没有显著差异, 具有安全有效的特点, 值得临床推广应用.

符合入选标准的患者进入实验后即开启一个信

封, 来决定是否尽早行经胰管括约肌预切开.1.2.2 操作: 采用导丝-导管技术先行常规胆道选

择性插管, 将导丝进入胰管者按随机分组要求采

用经胰管预切开术, 即将三腔切开刀前端与导丝

插入胰管中, 然后向11点方向(胆管方向)以混合

电流进行切开, 切开胰管和胆管括约肌之间的间

隔, 以暴露胆管开口, 拔出导丝和切开刀, 在导丝

辅助下进行选择性胆管深插管, 胆管插管成功

后, 继续完成胆管括约肌切开及相应的治疗.1.2.3 并发症判定标准: 监测患者主要并发症(胰腺炎、出血和穿孔)发生情况, 根据标准共识[11]

进行评估. (1)急性胰腺炎: ERCP术后24 h, 出现

血清淀粉酶超过正常值上限的3倍或3倍以上, 同时伴有持续的腹痛; (2)出血: 术后出现呕血或

黑便并伴有血红蛋白下降超过2 g/dL, 或需要再

次内镜止血治疗; (3)穿孔: X线检查发现腹膜后

腔积气或膈下出现游离气体即可诊断.统计学处理应用SPSS19.0统计软件进行

分析, 计量资料以单因素方差分析进行分析, 以

mean±SD表示. 计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法进行单变量分析; 采用Logistic回归

进行多变量分析. 所有假设检验均为双侧检验, P <0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 入选病例情况本研究共纳入112例患者, 其中男64例(57.1%), 女48例(42.9%), 年龄19-86岁, 平均59.6岁. 行ERCP的主要病因为胆总管结

石及各种良恶性胆道狭窄. 经检验各组患者临

床资料具有较好的可比性, 差异无统计学意义

(P >0.05)(表1).2.2 术中操作及术后并发症情况

2.2.1 胆管插管成功率: A组成功插管28例, 成功

率为96.6%(28/29); B1组成功插管57例, 成功率

为100%(57/57); B2组成功插管23例, 成功率为

88.5%(23/26). 各组间插管成功率比较差异无统

计学意义.首次胆管插管失败的4例患者均在术后48 h

内行第二次选择性胆管插管, 所有患者均插管

成功, 总成功率达到100%. 其中A组中有1例、

B2组中有2例首次ERCP插管失败的患者, 以常

规胆管插管成功; B2组失败的3例患者中有1例选择针状刀开窗术后获得胆管插管成功.2.2.2 胆管插管时间及术中X线照射时间: A组平

均胆管插管时间为7.9 min±3.3 min, 平均X线照

射时间为5.8 min±1.9 min; B1组平均胆管插管

时间为7.1 min±2.4 min, 平均X线照射时间为7.2 min±1.7 min; B2组平均胆管插管时间为16.9 min±4.5 min, 平均X线照射时间为10.4 min±2.4

表 1 3组病例临床资料比较情况

分组 n 男/女年龄(岁) 胆总管结石胆总管恶性狭窄胆总管良性狭窄胆管扩张

A 29 18/11 59.0±13.2 17 9 2 1

B1 57 32/25 61.8±14.1 28 20 6 3

B2 26 14/12 55.6±14.0 12 10 2 2

表 2 3组患者术中操作及术后急性胰腺炎发生情况

分组 n 胆管插管时间(min) X线照射时间(min) 急性胰腺炎发生率n (%)

A 29 7.9±3.3c 5.8±1.9ac 1(3.4)c

B1 57 7.1±2.4e 7.2±1.7e 5(8.8)e

B2 26 16.9±4.5 10.4±2.4 7(26.9)

P值 0.000 0.000 0.016

aP<0.05 vs B1组; cP<0.05 vs A组; eP<0.05 vs B2组.

表 3 ERCP术后胰腺炎危险因素的单变量分析 (n )

危险因素总例数

(n = 112)

急性胰腺

炎(n = 13)

P 值

女性 48 8 0.15

年龄≤60岁 60 6 0.57

插管时间>10 min 40 9 0.01

导丝进入胰管>2次 55 10 0.03

经胰管预切开术 55 8 0.34

葛祥丽, 等. 内镜下逆行胰胆管造影术尽早经胰管括约肌预切开的安全性 1169


■创新盘点本研究是一项前瞻性随机研究, 探讨了ERCP时尽早经胰管括约肌预切开后胆管插管的安全性和有效性; 评估了ERCP术后胰腺炎患者和操作相关的危险因素, 以指导临床上更加安全、合理地应用该技术.

min. 各组间比较情况(表2).2.2.3 并发症发生: Ａ组29例, 术后发生急性胰腺

炎1例, 发生率为3.4%; B1组发生急性胰腺炎5例, 发生率为8.8%; B2组发生急性胰腺炎7例, 发生率为26.9%. A组和B1组比较差异无统计学意

义(P >0.05); A组与B2组比较差异有统计学意义

(P = 0.02); B1组与B2组比较差异有统计学意义

(P <0.05)(表2). 所有并发症患者均为轻型胰腺炎, 给予禁饮食、生长抑素、抗炎等治疗后症状消

失, 无出血、穿孔和操作相关的死亡发生.2.3 危险因素分析纳入ERCP术后急性胰腺炎

分析的可能危险因素共有5个(女性、年龄≤60岁、插管时间>10 min、导丝进入胰管>2次、

经胰管预切开术). 单变量分析的结果提示有统

计学意义的因素为2个: 即插管时间>10 min(P = 0.01)和导丝进入胰管>2次(P = 0.03)(表3). 多变量Logistic回归分析结果提示ERCP术后急性

胰腺炎的独立危险因素与单变量分析的结果

一致: 即插管时间>10 min(OR = 5.231, 95%CI: 1.448-18.891)和导丝进入胰管>2次(OR = 4.286, 95%CI: 1.067-17.214)(表4).

3 讨论

经胰管预切开术是1995年Goff[4]首先报道使用

的, 其理论基础是胰管开口一般低于胆管开口, 在实际操作中导管或导丝易误入胰管; 此外, 胆胰管之间有隔膜, 胆管插管误入胰管后该隔膜

可将胆管开口遮蔽, 影响胆管插管. 经胰管预切

开后, 可以部分改变胆管开口方向, 切开胆胰管

间的隔膜, 便于胆管开口显露, 从而方便胆管插

管. 该方法具有不用更换切开刀, 切开长度易控

制等优点.预切开的最佳时间尚未明确; 经胰管预切

开是否会增加ERCP术后胰腺炎的风险也尚无

定论. 为此, 我们比较了尽早预切开组(A组)和长

时间尝试常规胆管插管达到困难插管时行预切

开组(B2组)患者的胆管插管成功率和并发症发

生率等指标, 以评估早期经胰管预切开在胆管

插管中的疗效和安全性.本研究中A组初次行ERCP胆管插管成功率

为96.6%; B1组插管成功率为100%; B2组插管

成功率为88.5%. 各组间比较胆管插管成功率无

统计学差异. 我们的成功率与Weber等[12]的结果

(95.4%)相似. 对于初次ERCP胆管插管失败的4例患者, 我们均在术后48 h内行第2次ERCP, 所有患者均插管成功, 总成功率达到100%. 因此, 对于初次胆管插管失败的患者行第2次E R C P有助于提高胆管插管的成功率. 这可能与第2次ERCP时乳头炎症水肿消退, 胆管开口容易辨认

有关. 此外, 本资料中有1例经胰管预切开插管

失败后选择针状刀开窗术后获得成功, 提示在

前者失败时后者可作为补充方式.由于设计方案的不同、操作者经验的差

异、预切开时间的不同、治疗性ERCP的适应

症不同等因素使ERCP术后并发症的发生率也

不同. 国外报道经胰管预切开术后并发症发生

率大多数都>10%[6], 经胰管预切开术后胰腺炎

的发生率为7.0%-29.8%[6,13]. 本研究中高淀粉酶

血症及其他轻微并发症未计入本次并发症统计

数据中, 我们只研究了影响患者预后的严重并

发症(急性胰腺炎、出血、穿孔). 所有并发症患

者均为轻型胰腺炎, 无重症胰腺炎的发生, 无出

血、穿孔和操作相关的死亡发生, 总并发症发

生率为11.6%.急性胰腺炎是经胰管预切开术后最常见的

并发症, 一些学者认为在预切开之前长时间的

胆管插管、导丝反复进入胰管损伤了乳头和胰

管括约肌增加了胰腺炎的发生率, 预切开本身

不是其危险因素[8,14]. 本研究发现迟后预切开组

(B2组)胰腺炎发生率明显高于尽早预切开组(A组)(26.9% vs 3.4%, P = 0.02). 经多变量分析插管

时间>10 min、导丝进入胰管>2次是经胰管预切

开术后急性胰腺炎的独立危险因素, 其相对危

险度分别是5.231和4.286. 这一发现进一步证实

长时间的胆管插管、导丝反复进入胰管增加了

术后胰腺炎的发生率而预切开本身并不增加术

后胰腺炎的发生率. 此外, Oddi括约肌功能障碍

(SOD)是较明确的ERCP术后胰腺炎的独立危险

因素[15,16]. 我们未将疑似SOD的患者纳入研究. 因此, 我们的分析结果不能延伸到胰腺炎发生

表 4 多因素Logistic回归分析结果

危险因素 B S.E Wald df sig Ex(B) Exp(B)95%CI

插管时间>10 min 1.655 0.655 6.378 1 0.012 5.231 1.448-18.891

导丝进入胰管>2次 1.455 0.709 4.210 1 0.040 4.286 1.067-17.214



率较高的患有SOD等的高危人群.此外, 本研究还发现A组所用胆管插管时

间、X线照射时间均比B2组短, 差异有统计学意

义. 提示尽早经胰管预切开缩短了选择性胆管

插管的时间, 避免了因长时间的胆管插管造成

的乳头水肿和损伤, 减少了患者接受X线照射的

时间, 对患者的健康更有利.本研究是一项前瞻性随机研究, 所有操作过

程均由1名具有丰富经验的内镜医师和2名具有

内镜基础的助手完成, 限制了由于操作医师经

验不同而导致的混杂因素的影响. 但不足是样

本量比较小, 仍需大样本多中心随机前瞻性研

究进一步证实.在实际操作中我们发现, 如果常规首次插管

导丝进入胰管, 再次插管时往往还是容易进入

胰管. 因此, 在首次插管导丝即进入胰管的情况

下应该结合患者基础疾病和解剖结构尽早对插

管难易程度做出判断, 尽早行经胰管括约肌预

切开术, 可能减少术后胰腺炎的发生. 总之, 经胰管预切开本身并不增加ERCP术

后胰腺炎的发生率, 早期行经胰管括约肌预切

开术是一项安全和有效的技术.

4 参考文献

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12 Weber A, Roesch T, Pointner S, Born P, Neu B, Meining A, Schmid RM, Prinz C. Transpancreatic precut sphincterotomy for cannulation of inacces-sible common bile duct: a safe and successful tech-nique. Pancreas 2008; 36: 187-191 [PMID: 18376311 DOI: 10.1097/MPA.0b013e31815ac54c]

13 Cheng CL, Sherman S, Watkins JL, Barnett J, Free-man M, Geenen J, Ryan M, Parker H, Frakes JT, Fogel EL, Silverman WB, Dua KS, Aliperti G, Yak-she P, Uzer M, Jones W, Goff J, Lazzell-Pannell L, Rashdan A, Temkit M, Lehman GA. Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective multicenter study. Am J Gastroenterol 2006; 101: 139-147 [PMID: 16405547 DOI: 10.1111/j.1572-0241.2006.00380.x]

14 Freeman ML, Guda NM. Prevention of post-ERCP pancreatitis: a comprehensive review. Gastrointest En-dosc 2004; 59: 845-864 [PMID: 15173799 DOI: 10.1016/S0016-5107(04)00353-0]

15 Wang P, Li ZS, Liu F, Ren X, Lu NH, Fan ZN, Huang Q, Zhang X, He LP, Sun WS, Zhao Q, Shi RH, Tian ZB, Li YQ, Li W, Zhi FC. Risk factors for ERCP-related complications: a prospective mul-ticenter study. Am J Gastroenterol 2009; 104: 31-40 [PMID: 19098846 DOI: 10.1038/ajg.2008.5]

16 Fogel EL, Eversman D, Jamidar P, Sherman S, Lehm-an GA. Sphincter of Oddi dysfunction: pancreatico-biliary sphincterotomy with pancreatic stent place-ment has a lower rate of pancreatitis than biliary sphincterotomy alone. Endoscopy 2002; 34: 280-285 [PMID: 11932782 DOI: 10.1055/s-2002-23629]


■同行评价本文为前瞻性、随机对照研究, 探讨了ERCP过程中早期实施胰管括约肌切开的安全性和有效性, 实验结果真实、可靠, 具有一定说服力, 为临床操作提供了一定的依据.

杨骥, 黄强, 林先盛, 刘臣海, 谢放, 李瑞阳, 安徽医科大学附属安徽省立医院胆胰外科肝胆胰安徽省重点实验室安徽省合肥市 230001杨骥, 在读硕士, 主要从事胆胰外科的研究.作者贡献分布: 杨骥与林先盛负责文献检索、文献质量评价、提取资料及论文撰写; 刘臣海、谢放及李瑞阳负责论文的数据分析与文献审核; 黄强负责论文的审阅与修改.通讯作者: 黄强, 教授, 230001, 安徽省合肥市庐江路17号, 安徽省立医院普外科, 安徽医科大学附属安徽省立医院胆胰外科, 肝胆胰安徽省重点实验室. [email protected]收稿日期: 2013-12-16 修回日期: 2014-1-14接受日期: 2014-01-18 在线出版日期: 2014-03-18

Value of serum amylase and lipase in early diagnosis of acute pancreatitis: A Meta-analysis

Ji Yang, Qiang Huang, Xian-Sheng Lin, Chen-Hai Liu, Fang Xie, Rui-Yang Li

Ji Yang, Qiang Huang, Xian-Sheng Lin, Chen-Hai Liu, Fang Xie, Rui-Yang Li, Department of General Surgery, Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University, Hepato-biliary and Pancreatic Laboratory of Anhui Prov-ince, Hefei 230001, Anhui Province, ChinaCorrespondence to: Qiang Huang, Professor, Department of General Surgery, Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University, Hepatobiliary and Pancreatic Labora-tory of Anhui Province, 17 Lujiang Road, Hefei 230001, Anhui Province, China. [email protected]: 2013-12-16 Revised: 2014-1-14Accepted: 2014-01-18 Published online: 2014-03-18

AbstractAIM: To systematically assess the value of se-rum amylase and lipase in the early diagnosis of acute pancreatitis (AP) to provide the best evi-dence for clinical decision-making.

METHODS: Medline, EMBASE, Science Direct, Springer link, CBM, Cnki, Wan fang and VIP database were electronically searched between January 2004 and November 2013 to collect the articles assessing serum amylase and lipase in early diagnosis of AP. Quality assessment was made using the QUADAS scale. The Meta-Disc1.4 software was used to assess the het-erogeneity of included articles, plot the SROC

[email protected]



血清脂肪酶和淀粉酶在早期急性胰腺炎中诊断价值的Meta分析

杨骥, 黄强, 林先盛, 刘臣海, 谢放, 李瑞阳

®

■背景资料急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是常见的临床急腹症, 目前血清淀粉酶是临床应用最广的AP酶学诊断指标之一, 而脂肪酶作为一种重要的消化酶, 其诊断AP有重要临床意义.

curve, and calculate the summary sensitivity and specificity.

RESULTS: A total of 22 articles were included, including 16 Chinese studies, and 6 English articles. The summary sensitivity, summary specificity and the area under the SROC curve of serum amylase in diagnosing AP were 73% (95%CI: 71%-75%), 87% (95%CI: 85%-88%) and 0.8758, respectively. The corresponding values for serum lipase were 89% (95%CI: 87%-90%), 88% (95%CI: 86%-89%) and 0.9430.

CONCLUSION: Serum lipase has higher diag-nostic value in early diagnosis of AP than serum amylase. Serum lipase can be used as an early diagnostic marker for AP.


Key Words: Acute pancreatitis; Serum Amylase; Serum Lipase; Diagnostic value; Meta-analysis

Yang J, Huang Q, Lin XS, Liu CH, Xie F, Li RY. Value of serum amylase and lipase in early diagnosis of acute pancreatitis: A Meta-analysis. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2014; 22(8): 1171-1178 URL: http://www.wjgnet.com/1009-3079/22/1171.asp DOI: http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i8.1171

摘要目的: 采用询证医学的方法评估血清脂肪酶(serum lipase)和淀粉酶(serum amylase)在早期诊断急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)诊断价值和诊断效能, 为临床早期识别胰腺炎提供询证依据.

方法: 计算机检索最近10年(2004-01/2013-11)在Med l ine、EMBASE、Science D irec t、Springer link、CBM、中国知网、万方以及维普数据库公开发表的文献, 并手工检索国内相关医学杂志. 按照已定的纳入排除标准结果收集脂肪酶和淀粉酶诊断AP的研究文献, 采用QUADAS量表进行严格的文献质量评价, 利

■同行评议者陈光, 教授, 吉林大学第一医院消化器官外科




■研发前沿由于目前尚无文献系统性文献来探讨淀粉酶和脂肪酶在AP诊断中的诊断价值 , 本文即是以系统评价的方法系统性的评价脂肪酶在AP的诊断价值和效用.

用Meta-Disc 1.4统计软件进行异质性分析和定量合成, 并绘制SROC曲线, 计算相应验后合并灵敏度和特异度.

结果: 共纳入研究22篇, 中文文献16篇, 英文文献6篇, meta-disc软件分析纳入研究存在中等程度的异质性, 血清淀粉酶诊断AP的合并灵敏度为73%(95%CI: 71%-75%)、特异度为87%(95%CI: 85%-88%)、SROC曲线下面积为0.8758, 血清脂肪酶诊断急性胰腺炎合并的灵敏度为89%(95%CI: 87%-90%)、特异度为88%(95%CI: 86%-89%)、SROC曲线下面积为0.9430.

结论: 血清脂肪酶在诊断急性胰腺炎诊断效能较血清淀粉酶高, 漏诊率和误诊率较低, 可以作为筛选和诊断胰腺炎的实验室指标, 值得临床推广.


关键词: 急性胰腺炎; 血清淀粉酶; 血清脂肪酶; 诊

断价值; Meta分析

核心提示: 本文的研究表明在诊断急性胰腺炎的

过程中, 与血清淀粉酶相比, 血清脂肪酶的诊断

效能高, 漏诊率和误诊率较低. 因此可以通过检

查血清脂肪酶来筛选因急腹症到急诊门诊就诊

的疑似急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)患者. 脂肪酶作为筛选AP的酶学指标可以在临床上进

一步推广, 从而减少误诊率和漏诊率.

杨骥, 黄强, 林先盛, 刘臣海, 谢放, 李瑞阳. 血清脂肪酶和淀

粉酶在早期急性胰腺炎中诊断价值的Meta分析. 世界华人消


0 引言

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是多种病因

引起的以急腹症为重要特征为重要特征的疾病, 以病程凶险、死亡率高为特点, 其发病机制是

由于各种原因所致的在胰腺腺泡内激活后引起

胰腺组织自身消化的急性化学炎症, 但具体的

发病机制尚不完全清楚, 大部分呈自限性病程, 其中大约20%的患者可转为重症坏死型, 容易导

致多脏器功能衰竭, 总体病死率约5%-10%[1-4]. 急性胰腺炎的早期诊断对患者的治疗和预后

可以产生决定性影响, 目前血清淀粉酶(serum amylase)是临床应用最广的AP酶学诊断指标之

一[1], 相关研究表明脂肪酶(serum lipase)作为胰

腺组织分泌的消化酶, 在胰腺疾病的特异性较

淀粉酶高, 持续时间较其他血清酶学长[5,6], 可作

为胰腺疾病的主要辅助诊断指标[1,2,7], 目前尚无

文献系统性地探讨淀粉酶和脂肪酶在急性胰腺

炎诊断中的诊断价值, 为进步明确血清脂肪酶

在急性胰腺炎的诊断价值和效用, 本研究拟采

用循证医学方法对两者合并的诊断效能进行系

统评估.

1 材料和方法

1.1 材料计算机检索最近10年(2004-01/2013-11)在Medline、EMBASE、ScienceDirect、Spring-erl ink、CBM、中国知网、万方以及维普数据

库公开发表的文献, 并手工检索国内相关医学

杂志.1.2 方法

1.2.1 检索策略: 对以上数据库, 严格按照Co-ch rane协作网手工手册要求制定检索策略, 中文检索词“急性胰腺炎”、“血清脂肪酶”、

“血清淀粉酶”、“诊断价值”以及英文检索

词“AP or acute pancreatitis or pancreatitis”、

“Serum Lipase”、“Serum Amylase”, 并对以

上检索词采用不同策略检索, 并追查已经纳入

文献或者综述文献的参考文献以尽可能全面收

集资料. 1.2.2 纳入标准: (1)资料是公开发表的中文或英

文文献; 文献设计需要是回顾性, 或前瞻性病例

对照研究的诊断性试验, 纳入文献需交代脂肪酶

和淀粉酶检测方法. (2)纳入研究对象: AP患者具

有腹部症状的疑似AP患者, 诊断标准采用中华

医学会外科学会胰腺学组1996年第2次方案制定

的《急性胰腺炎的临床诊断及分级标准》[8]或

Atlanta 1992标准或者中华医学会消化病学分会

胰腺疾病学组,中国急性胰腺炎诊治指南[1,2]所给

出的诊断标准; (3)文献中应给出或可计算出四

格表相关数据的值(真阳性值TP, 假阳性值FP, 假阴性值FN, 真阴性值TN). 1.2.3 排除标准: (1)文献的摘要为英文, 但是全文

非英文的研究; (2)方法学交代不健全的研究, 资料不全的研究, 重复发表或重复利用数据的研

究取其中之一, 其他的不予纳入; (3)无法从文献

中获得灵敏度及特异度的研究; (4)重复发表的

文献不予以纳入. 1.2.4 文献筛选以及资料提取: 由两位研究者独

立阅读文献进行筛选, 整个筛选过程采用盲法.

杨骥, 等. 血清脂肪酶和淀粉酶在早期急性胰腺炎中诊断价值的Meta分析 1173

■相关报道以往认为, 强调血清淀粉酶可以诊断AP的首要诊断指标, 但近年来血清脂肪酶的测定在AP的诊断和早期识别越来越受重视, 2013年中华医学会制定的中国急性胰腺炎诊治指南就将血清脂肪酶作为诊断急性胰腺炎的血清酶学指标.

先独立阅读所获文献的题目及摘要, 剔除明显

不符合纳入标准的文献, 再对可能符合纳入标

准的文献阅读全文, 以确定该文献是否真正符

合纳入标准. 对筛选过程中有分歧而难以确定

是否纳入的文献通过讨论或由第3个研究者决

定其是否纳入. 两位研究人员独立地对符合纳

入标准的试验进行资料提取, 填写资料提取表

格, 并交叉核对提取的资料, 缺乏的资料通过于

临床试验人的通讯作者联系予以补充. 1.2.5 文献质量评估: 根据根据Whiting等[9]制订

的QUADAS质量标准由2名评价者独立对纳入

文献进行质最评价, 对每条标准划分“是”、

“否”、“不明确”3个层次, 以评估试验结果

存在偏倚的可能性和大小. 评价标准: (1)是否

设立“金标准”或参考标准; (2)是否与“金标

准”或参考标准进行了独立的对比; (3)该资料

的对比分析是否采用盲法; (4)是否包括了轻、

中、重度病例; (5)是否包括了容易混淆的病例; (6)是否用正确的方法; (7)是否提供可供计算

敏感度、特异度、似然比的数据; (8)对研究地

点、环境、人群等是否作出充分的描述; (9)是否对研究对象的病情、病程及用药情况进行描

述. 用简单评估法对纳入文献进行质量分级评

价. A级: 符合以上所有质量标准, 其实施、测量

或选择性偏倚可能最低; B级: 以上质量评价标

准(1)-(4)中任1条或多条不清楚者, 存在中等度

偏倚的可能性; C级: 以上质量评价标准(1)-(4)中任l条或多条错误或未实施者, 存在高度偏倚的

可能性.

统计学处理提取各纳入研究的发表信息, 采用Meta-Disc 1.4 for Windows (XI Cochrane Colloquium, Barcelona, Spain)软件的χ2

检验分析

诊断比值比(diagnostic odds ratio, DOR)的异质

性, 显著性水平设定为P = 0.05, 用I2评估异质性

大小, I2<25%提示有轻度异质性, I2在25%和75%之间提示中度异质性, I2>75%以上则提示明显异

质性, 若存在异质性则进行亚组分析或者敏感

性分析. 首先对全部纳入的研究的血清脂肪酶

和淀粉酶对急性胰腺炎的严重程度的预测进行

分析, 计算合并的敏感性(pooled sensitivity, Sen)和合并灵敏度(pooled specificity, Spe), 阳性似然

比(+LR), 阴性似然比(-LR)和SROC曲线下面积

(area under curve, AUC), 所有的结果均用95%CI可信区间表示, 若有显著异质性的相关研究, 则去除这些研究时再次与原研究进行比较.

2 结果

2.1 文献筛选及纳入文献特点由1位研究者检索

文献和提取资料, 2位研究者独立进行文献筛选

和质量评价, 以不同检索策略在数据库检索, 共检索相关文献244篇, 其中中文文献164篇, 英文

文献80篇, 经阅读摘要和全文后, 剩余中文64篇, 英文45篇. 最后严格按照纳入与排除标准, 纳入

文献22篇[10-31], 中文文献16篇, 英文文献6篇. 具体的文献筛选过程如图1, 纳入文献基本情况如

表1.纳入研究设计: 所有纳入的文献研究均为

血清脂肪酶和淀粉酶诊断急性胰腺炎的诊断试

验, 观察对象: 共有3770例研究对象被纳入本文, 其中经过金标准确认AP的共有1762例, 非AP急腹症的2008例, 部分文献另外均设置正常健康

人或者非急腹症患者作为对照. 其中非急腹症

包括: 胆石症、尿路感染、尿路结石、急性胃

肠炎、肠梗阻、腹部恶性肿瘤、胃溃疡或十二

指肠溃疡、急性阑尾炎、腹膜炎、慢性胰腺、

胃肠功能紊乱等. 诊断试验方法: 纳入研究中的血清淀粉酶

和脂肪酶的检测方法如表1. 其中Abraham[30]中

未交待明确的检测方法. 2.2 纳入文献质量评价我们对初步检索出的文

献, 在严格按照纳入和排除标准进行筛选后, 对纳入的31篇研究文献的质量严格逐条按QUA-DAS量表用简单评估法对其质量进行分级评价, 其中A级9篇, B级7篇, C级5篇. 2.3 血清脂肪酶和淀粉酶诊断急性胰腺炎的诊


初筛文献n = 244篇(中文n = 164篇; 英文n = 80篇)

中文n = 64篇; 英文n = 45篇

阅读摘要

阅读全文

中文n = 28篇; 英文n = 11篇

剔除重复低质量文献

纳入中文n = 16篇; 英文n = 6篇

图 1 文献筛选过程.


■创新盘点在AP中 , 血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义, 尤其当血清淀粉酶活性已经下降至正常, 或其他原因引起血清淀粉酶活性增高时, 血清脂肪酶活性测定有互补作用. 可以作为AP诊断的辅助酶学指标.

断价值

2.3.1 血清脂肪酶和淀粉酶诊断AP的异质性分

析: 采用Meta-Disc 1.4软件分别提取22篇纳入同

时研究血清脂肪酶和淀粉酶诊断AP的四格表

数据进行meta分析, 血清脂肪酶和淀粉酶诊断

AP的异质性分析分别如图2, 3. 异质性分析表

明: 血清脂肪酶的合并的DOR为18.07(95%CI: 14.2-23.3), 各项纳入研究之间存在中等程度的

异质性(P = 0.0088, I2 = 46.7%), 血清淀粉酶诊

断AP的合并DOR为54.19(95%CI: 40.16-73.13), 各项纳入研究之间存在中等程度的异质性(P = 0.0195, I2 = 42.4%). 2.3.2 血清脂肪酶和淀粉酶诊断胰腺炎的性能

及诊断价值: Me t a-d i s c软件合并分析血清脂

肪酶和淀粉酶诊断胰腺炎的性能如表2, 其合

并的S R O C曲线以及曲线下面积A U C分别如

图4, 5. 由表2及图4, 图5得知: meta-disc软件

分析血清脂肪酶诊断A P时合并的灵敏度为

73%(95%CI: 71%-75%)、特异度为87%(95%CI: 85%-88%)、+LR为5.07(95%CI: 3.83-6.71)、-LR为0.27(95%CI: 0.21-0.36)、SROC曲线下面积为

0.8758; 血清淀粉酶诊断AP时合并的灵敏度为

89%(95%CI: 87%-90%)、特异度为88%(95%CI: 86%-89%)、+LR为6.60(95%CI: 5.13-8.49)、-LR为0.14(95%CI: 0.11-0.17)、SROC曲线下面积为

0.9430.

3 结论

3.1 血清脂肪酶和淀粉酶诊断AP的价值血清

脂肪酶又称甘油三酯酰基水解酶, 是由420个或

449个氨基酸残基组成的单链糖蛋白, 血清脂肪

酶的分子量为32-39 kDa. 而胰脂肪酶的分子量

为46-56 kDa, 其主要是由胰腺和脂肪组织分泌

的消化酶, 参与酯类的消化[7,32,33], 血清脂肪酶的

来源主要是胰腺组织, 胰腺中的脂肪酶浓度是

血清脂肪酶浓度的近20000倍[32], 当发生胰腺炎

时, 胰腺腺泡组织损伤导致脂肪酶分泌增加, 胰腺管道梗阻等原因导致高浓度的脂肪酶释放进

入血液中, 从而血清脂肪酶浓度升高, 相关研究

表明[32]胰腺炎时脂肪酶活性升高多与淀粉酶并

行, 但不同的是, 由于脂肪酶的半衰期较淀粉酶

长, 从而导致脂肪酶的升高持续时间更长, 升高


表 1 纳入文献基本情况

研究检测方法仪器 n 血清淀粉酶(SAmy) 血清脂肪酶(SLps)

AP数非AP数 Sen(%) Spe(%) Sen(%) Spe(%)

梁子骥[10], 2004 自动生化仪 60 50 78.3 76.0 80.0 78.0

张士荣等[11], 2005 贝克曼全自动生化分析仪 61 64 80.3 82.8 88.5 87.5

庄豪等[12], 2006 Hitachi自动生化仪 30 35 83.33 71.43 91.33 66.66

周洪[13], 2007 Hitachi自动生化仪 102 45 77.6 77.1 91.0 81.2

孙建民[14], 2008 Hitachi自动生化仪 85 30 82.3 76.7 84.7 83.3

许顺姬等[15], 2008 Hitachi自动生化仪 126 105 73.1 70.5 92.3 82.9

鲁炳怀等[16], 2008 Olympus自动生化仪 57 117 92.1 87.2 90.6 85.3

张文斌[17], 2010 自动生化仪 120 128 81.5 83.9 89.4 89.6

廖予婕[18], 2011 Beckman全自动生化分析仪 50 50 57.3 63.5 81.0 88.5

梁静等[19], 2011 Olympus自动生化仪 45 113 80.0 79.64 88.89 73.45

李锡敬等[20], 2011 Dimension自动生化仪 56 30 85.71 76.67 96.42 90.00

卓奕春[21], 2012 速率法Olympus自动生化仪 92 105 85.5 84.3 90.2 89.3

冯红梅等[22], 2012 干化学分析仪 96 42 76.0 88.1 90.6 92.9

杭永伦[23], 2012 Dimension自动生化仪 192 406 62.5 95.3 87.5 89.4

沙涛等[24], 2013 日立全自动生化分析仪 68 58 81.1 93.3 94.8 75.0

李武等[25], 2011 速率法日立全自动生化分析仪 116 149 87.6 85.2 92.1 91.6

Pezzilli等[26], 2004 Hitachi automatic analyzer 34 12 94.1 100 97.1 100

Sáez等[27], 2005 enzymatic assay, colorimetric enzymatic 50 22 74 86.4 84 85.7

Chen等[28], 2004 enzymatic color test; clinical chemistry slide 67 98 79.1 94.9 94.0 92.9

Wilson等[29], 2005 enzyme-linked immunosorbent assay 30 38 63 99 100 99

Abraham[30], 2011 未记录 69 55 75.4 87.8 64.0 90.2

Mayumi等[31], 2012 immunoenzymometric assay 156 256 69.9 96.4 84.0 96.8

合计 1762 2008


■应用要点本研究提示, 今后开展的实验室检测方法应充分考虑到现有研究的局限性, 改进研究的方法学缺陷, 尽量减少偏倚, 必要时结合经济学评价, 为临床提供更好的服务.


梁子骥[10], 2004张士荣等[11], 2005庄豪等[12], 2006周洪[13], 2007孙建民[14], 2008许顺姬等[15], 2008鲁炳怀等[16], 2008张文斌[17], 2010廖予婕[18], 2011梁静等[19], 2011李锡敬等[20], 2011卓奕春[21], 2012冯红梅等[22], 2012杭永伦[23], 2012沙涛等[24], 2013李武等[25], 2011Pezzilli等[26], 2004 Sáez等[27], 2005Chen等[28], 2004Wilson等[29], 2005Abraham[30], 2011Mayumi等[31], 2012

11.45 (4.68-27.98)19.67 (7.95-48.67)12.50 (3.73-41.84)10.62 (4.66-24.19)15.33 (5.57-42.24) 6.46 (3.63-11.48)25.50 (11.05-58.84)22.70 (11.76-43.82) 6.53 (2.66-16.02)15.65 (6.61-37.07)19.71 (6.37-61.00)28.84 (13.35-62.30)23.49 (8.26-66.77)32.17 (18.82-54.98) 6.57 (2.26-19.07)36.89 (18.30-74.37)32.00 (4.95-206.76)18.03 (4.57-71.07)33.31 (13.82-80.33)18.15 (5.25-62.77)20.17 (7.68-52.95)27.37 (15.47-48.41)

Random effects modelPooled diagnostic odds ratio = 18.07(14.02-23.3)Cochran-Q = 39.39; df = 21 (P = 0.0088)Inconsistency (I-square) = 46.7%Tau-square = 0.1611

Diagnostic odds ratio0.005 1 206.8

Diagnostic OR (95%CI)

图 2 SAmy诊断AP的异质性分析.

梁子骥[10], 2004张士荣等[11], 2005庄豪等[12], 2006周洪[13], 2007孙建民[14], 2008许顺姬等[15], 2008鲁炳怀等[16], 2008张文斌[17], 2010廖予婕[18], 2011梁静等[19], 2011李锡敬等[20], 2011卓奕春[21], 2012冯红梅等[22], 2012杭永伦[23], 2012沙涛等[24], 2013李武等[25], 2011Pezzilli等[26], 2004 Sáez等[27], 2005Chen等[28], 2004Wilson等[29], 2005Abraham[30], 2011Mayumi等[31], 2012

29.61 (10.50-83.49) 54.00 (18.32-159.18) 17.25 (4.33-68.70) 41.33 (15.19-112.45) 27.69 (8.97-85.49) 56.07 (24.66-127.49) 46.75 (17.48-125.03) 67.02 (30.12-149.11) 29.33 (9.77-88.03) 22.13 (7.99-61.33)135.00 (24.49-744.17) 71.47 (28.67-178.19)193.33 (39.93-936.06) 57.59 (33.90-97.84) 45.87 (14.25-147.59)110.89 (46.80-262.75)165.00 (13.51-2015.25) 23.63 (6.30-88.54)204.75 (57.51-728.92)253.75 (26.85-2397.67) 14.11 (4.57-43.54)143.81 (65.21-317.12)

Random effects modelPooled diagnostic odds ratio = 54.19 (40.16-73.13)Cochran-Q = 36.44; df = 21 (P = 0.0195)Inconsistency (I-square) = 42.4%Tau-square = 0.2008

Diagnostic odds ratio0.000 1 2397.7

Diagnostic OR (95%CI)

图 3 SLps诊断AP的异质性分析.


的程度更大. 脂肪酶和淀粉酶作为诊断急性胰

腺炎重要的实验室指标, 研究表明[34-38]脂肪酶对

诊断AP的敏感度可达达到85%-100%. 而且脂肪

酶的特异性超过淀粉酶. 因此自2003年国内的

急性胰腺炎诊疗指南至最近的胰腺炎诊疗指南[1,2,4]都指出血清脂肪酶活性测定对诊断急性胰

腺炎有重要意义, 尤其当血清淀粉酶活性已经

下降至正常, 或其他原因引起血清淀粉酶活性

增高的时候, 血清脂肪酶活性测定具有互补的

作用[2,4]. 但对血清脂肪酶在预测急性胰腺炎诊

断价值的敏感度和特异度方面, 各项不同研究

有差异, 且血清淀粉酶作为一种传统的AP诊断

酶, 由于其测定方法和不同和试验条件的不同

等, 血清脂肪酶和淀粉酶对于AP的诊断表现不

一. 本文即对近年来相关同时研究血清淀粉酶

和淀粉酶在诊断AP进行循证医学方法评价, 从而试图进一步说明血清脂肪酶和血清淀粉酶在

AP的诊断价值. 本研究采用循证医学方法对相关纳入文

献进行评价 , 并用专用M e t a分析软件对各已

发表的实验结果进行定量合成, 通过增大统计

量方法加大统计学效能, 研究结果显示: 血清

淀粉酶的合并的灵敏度为73%, 特异度为87%, SROC曲线下面积为0.8758, 血清淀粉酶诊断的

合并89%、特异度为88%, SROC曲线下面积为

0.9430. 以上数据表明: 与血清淀粉酶相比, 血清

脂肪酶的诊断效能高, 漏诊率和误诊率较低. 因

此可以通过检查血清脂肪酶来筛选因急腹症到

急诊门诊就诊的疑似AP患者. 根据2013年胰腺

炎诊治指南[2], 脂肪酶可以作为一种辅助的诊断

酶诊断胰腺炎, 与本研究结论相同, 但脂肪酶的

活性与急性胰腺炎严重程度不呈正相关[2], 因此

脂肪酶作为筛选AP的酶学指标可以在临床上进

一步推广, 从而减少误诊率和漏诊率. 3.2 Meta分析的局限性和本研究的不足本文研

究是基于近十年来国内外所发表的相关研究文

献, 其中国内文献所占权重较大, 这可能对系统

评价带来一定的发表偏倚, 另外文献的质量也

是影响评估结果可靠性的重要因素, 以上因素

导致纳入文献存在中等程度的异质性, 异质性

主要体现在以下几个方面: (1)纳入外文文献主

要采用前瞻性队列研究设计, 而国内研究多采

用回顾性病例对照设计, 并且在对照组的匹配

和选择存在不足; (2)国内文献因为是回顾性, 研究对象的选择多未采用严格的纳入排除标准, 存在选择偏倚(selection bias); (3)由于各研究的

纳入的对象的地理区域的不同, 胰腺炎的发病

率和诊断参考标准有所不同, 这也可能导致异

质性的产生; (4)文献中对样本采集时间距离腹

痛的时间未指出, 根据脂肪酶的血流动力学特

性, 最佳的采集时间在腹痛后24 h内[34], 由于各

文献的时间不同以及实施诊断试验和参考标准

的时间如果过长可能会对本文研究结果产生偏

倚; (5)相关的偏倚有仅进行了中英文检索, 可能

■同行评价本文系统的评价了血清脂肪酶和淀粉酶诊断AP的诊断价值, 条理分明, 具有系统的理论分析和有价值的科学结论. 具有一定的临床价值.


表 2 淀粉酶和脂肪酶诊断AP的效能

项目 Pooled Sen Pooled Spe +LR -LR

SAmy 73%(95%CI: 71%-75%) 87%(95%CI: 85%-88%) 5.07(95%CI: 3.83-6.71) 0.27(95%CI: 0.21-0.36)

SLps 89%(95%CI: 87%-90%) 88%(95%CI: 86%-89%) 6.60(95%CI: 5.13-8.49) 0.14(95%CI: 0.11-0.17)

Symmetric SROCAUC = 0.8758SE (AUC) = 0.0108Q* = 0.8062SE (Q*) = 0.0108

Sens

itivi

ty

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0.00.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.01-Specificity

图 4 SAmy诊断AP的SROC曲线.

Symmetric SROCAUC = 0.9430SE (AUC) = 0.0063Q* = 0.8813SE (Q*) = 0.0081Se

nsiti

vity

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0.00.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.01-Specificity

图 5 SLps诊断AP的SROC曲线.


存在语种的偏倚, 纳入文献仅包含中文和英文

的文献, 不包含除中英文之外的外文文献, 这可

能影响异质性和试验结果; (6)各研究未详细描

述诊断试验的实施细节和检测方法的精确性等

(包括cut off值的选择), 这可能导致测定结果出

现检测偏倚, 影响系统评价结果. 本文采用系统评价的方法对血清脂肪酶和

血清淀粉酶对AP诊断价值分析, 我们的结论是: 血清淀粉酶相比, 血清脂肪酶在诊断急性胰腺

炎诊断效能高, 漏诊率和误诊率较低, 可以作为

筛选和诊断胰腺炎的实验室指标, 值得临床推

广. 同时本文结果源自于纳入研究, 系统评价局

限于当前检测技术水平, 且未对检测方法进行

评价, 今后仍需大样本、前瞻性并且研究对象

用严格的纳入排除方法的高质量研究来进一步

验证血清脂肪酶在急性胰腺炎的诊断价值.

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夏永欣, 刘晓政, 张向东, 尚品杰, 郭洁, 南阳市中心医院消化科河南省南阳市 473009夏永欣, 主治医师, 主要从事胃肠病、肝胆胰相关疾病的临床诊断与治疗. 作者贡献分布: 夏永欣负责本研究的设计、实施、资料收集及论文撰写等方面的工作; 刘晓政、张向东、尚品杰及郭洁参与研究完成. 通讯作者: 夏永欣, 主治医师, 473009, 河南省南阳市宛城区312号, 南阳市中心医院消化科. [email protected] 收稿日期: 2013-12-17 修回日期: 2014-01-14 接受日期: 2014-01-16 在线出版日期: 2014-03-18

Efficacy and safety of omeprazole combined with somatostatin in treatment of severe acute pancreatitis

Yong-Xin Xia, Xiao-Zheng Liu, Xiang-Dong Zhang, Pin-Jie Shang, Jie Guo

Yong-Xin Xia, Xiao-Zheng Liu, Xiang-Dong Zhang, Pin-Jie Shang, Jie Guo, Department of Gastroenterology, Nan-yang Central Hospital, Nanyang 473009, Henan Province, ChinaCorrespondence to: Yong-Xin Xia, Attending Physician, Department of Gastroenterology, Nanyang Central Hospital, 312 Wancheng District, Nanyang 473009, Henan Province, China. [email protected]: 2013-12-17 Revised: 2014-01-14 Accepted: 2014-01-16 Published online: 2014-03-18

Abstract AIM: To investigate the efficacy and safety of omeprazole combined with somatostatin in the treatment of severe acute pancreatitis (SAP).

METHODS: One hundred and forty patients with SAP treated at our hospital from March 2008 to June 2013 were randomly divided into either a study group or a control group. The control group received conventional treatment, and the study group was treated with omepra-zole and somatostatin on the basis of conven-tional therapy. The efficacy and the incidence of complications were compared between the two groups.

RESULTS: The response rate was significantly higher in the study group than in the control group (94.29% vs 77.14%, P < 0.05). Compared

[email protected]



奥美拉唑联合生长抑素治疗SAP的临床疗效和安全性

夏永欣, 刘晓政, 张向东, 尚品杰, 郭洁

®

■背景资料急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)一直是消化科临床较为常见的疾病, 具有发病迅猛、病情恶化迅速的特点, 临床死亡率较高. 重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)作为急性胰腺炎的重度症状, 由于发病机制复杂且病情恶化较快, 临床一直缺乏较为可靠的有效治疗方案 . 近些年来 , 随着对胰腺炎发病机制研究的不断深入, 生长抑素和质子泵拮抗剂在SAP的治疗方面应用颇广.

with the control group, the time to gastrointes-tinal function recovery (18.4 d ± 1.3 d vs 25.3 d ± 1.7 d) and the hospitalization time (2.1 d ± 1.2 d vs 3.6 d ± 1.5 d) were significantly shorter in the study group (P < 0.05 for both). The overall incidence of complications (7.14% vs 25.71%), mortality (2.86% vs 11.43%) and the incidence of organ failure also differed significantly between the two groups (P < 0.05 for all).

CONCLUSION: Omeprazole combined with so-matostatin could accelerate recovery and reduce the incidence of complications in SAP patients.


Key Words: Acute pancreatitis; Somatostatin; Ome-prazole; Severe acute pancreatitis

Xia YX, Liu XZ, Zhang XD, Shang PJ, Guo J. Efficacy and safety of omeprazole combined with somatostatin in treatment of severe acute pancreatitis. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2014; 22(8): 1179-1183 URL: http://www.wjgnet.com/1009-3079/22/1179.asp DOI: http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i8.1179

摘要目的: 考察奥美拉唑联合生长抑素治疗重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)的临床疗效和安全性, 为该类疾病的治疗提供临床参考.

方法: 以我院2008-03/2013-06收治的140例SAP患者为研究对象, 随机平均分为研究组和对照组. 对照组给予常规治疗, 研究组在常规治疗的基础上加用奥美拉唑和生长抑素. 考察两组的有效率、并发症发生率等, 并进行对比分析.

结果 : 研究组和对照组的有效率分别为94.29%和77.14%, 组间差异具有统计学意义(P <0.05). 研究组和对照组的住院时间(18.4 d±1.3 d vs 25.3 d±1.7 d)和胃肠道功能恢复时间(2.1 d±1.2 d vs 3.6 d±1.5 d)等相比, 差异具有统计意义(P <0.05), 以研究组更为理想.

■同行评议者谭晓冬, 教授, 中国医科大学附属盛京医院




■研发前沿本研究通过评价奥美拉唑和生长抑素对SAP的临床治疗效果 , 能够为SAP的临床治疗提供方案参考. 在降低SAP的死亡率和合并症发生率等方面均具有重要的临床意义.

研究组和对照组的并发症总发生率(7.14% vs 25.71%)、死亡率(2.86 vs 11.43%)以及器官功能衰竭的发生率相比, 组间差异具有统计学意义(P <0.05).

结论: 奥美拉唑联合生长抑素能够加速SAP患者的康复进程, 且可降低SAP患者并发症的发生率和死亡率, 临床安全性良好.


关键词: 急性胰腺炎; 生长抑素; 奥美拉唑; 重症急

性胰腺炎

核心提示: 生长抑素联合奥美拉唑能够有效降低

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)患者的死亡率、合并症发生率以及器官衰竭的发

生率, 且能够有效加速SAP患者的康复进程.

夏永欣, 刘晓政, 张向东, 尚品杰, 郭洁. 奥美拉唑联合生长抑素

治疗SAP的临床疗效和安全性. 世界华人消化杂志 2014; 22(8):


0 引言

急性胰腺炎作为常见的消化科疾病, 发病机制

迄今不明, 临床多认为与过度饮酒、胆道梗阻

等因素有关[1]. 病理研究证实[2], 胰腺炎的发病是

由多种致病因素所致的胰腺内胰酶异常激活后, 胰腺内组织出现自身消化、出现及细胞坏死等

症状, 发病迅速且死亡率较高. 重症急性胰腺炎

(severe acute pancreatitis, SAP)作为胰腺炎的典

型重症代表, 以胰腺组织坏死、出血以及组织

脓肿等为主要临床症状, 约占胰腺炎总患者数

的10%-15%左右[3]. 为降低SAP所致的死亡率, 早期、安全、高效的治疗方法是临床所追求和

提倡的重要临床治疗途径, 以有效抑制病情的

恶化. 我院2008-03/2013-06尝试使用奥美拉唑联

合生长抑素对70例SAP患者进行了临床治疗, 与同时期的接受常规治疗的患者相比, 临床效果

较为理想, 现报告如下.

1 材料和方法

1.1 材料我院2008-03/2013-06收治的140例重

症胰腺炎患者, 随机平均分为研究组和对照组, 每组70例. 对照组, 男48例, 女22例; 年龄26-71岁, 平均年龄43.85岁±19.71岁; 入院时间为发

病后3-8 h, 平均时间4.11 h±3.64 h, APACH评分

13.06±2.63. 对照组, 男44例, 女26例; 年龄23-76岁, 平均年龄41.67岁±22.53岁; 入院时间为发

病后3-9 h, 平均时间4.36 h±3.81 h, APACH评分

13.32±2.56. 对两组患者的基线资料进行对比

分析, 组间差异无统计学意义(P >0.05), 表明两

组间研究结果具有可比性. 1.2 方法

1.2.1 纳入与排除标准: 纳入标准: (1)重症胰腺

炎的临床诊断和确诊, 符合《中国急性胰腺炎

诊治指南》中规定的相关标准[4]; (2)除胰腺炎以

外, 不伴有严重肝脏疾病、化学性或外伤性胰

腺损伤、胰腺癌以及重度胆道疾病等; (3)既往

无奥美拉唑和生长抑素过敏史或禁忌症, 入院

治疗前未服用可影响本次研究结果的相关药物; (4)所有患者均签署入组知情同意书, 且本次研

究获我院医学伦理委员会批准实施. 排除标准: 凡不符合上述纳入标准任何一条者, 予以剔除, 不纳入研究范围. 1.2.2 治疗: 患者入院后, 立即给予胃肠减压、补

充体液和电解质、抗感染、纠正电解质紊乱及

体内酸碱平衡调节等常规治疗. 对于腹部超声显

示有腹腔积液的患者, 则行腹部穿刺引流处理, 研究组和对照组中分别有4例和5例子行腹部穿

刺引流. 研究组在上述常规治疗的基础上, 加用

生长抑素和奥美拉唑进行治疗. 用法与剂量: 奥美拉唑40 mg, 生长抑素3 mg, 混溶于0.9%(w/w)氯化钠溶液500 mL, 持续静脉滴注12 h, 预设疗

程为7 d. 1.2.3 临床疗效评价: (1)治疗1 wk后, 研究组和对

照组的临床有效率. 显效: 腹部超声及放射影像

学检查结果正常, 各项胰腺功能相关的生化指

标恢复正常, SAP相关的临床症状消失. 有效: 胰腺功能相关的生化指标及SAP相关的临床症状

较治疗前有明显改善, 腹部影像学检查结果有

明显改善; (2)SAP临床症状和相关生化指标均

无改善, 较治疗前病情无改变甚至出现恶化的

现象; (3)治疗期间两组患者的胃肠道功能恢复

时间、平均住院时间、血淀粉酶和尿淀粉酶恢

复时间等; (4)截止到治疗结束, 研究组和对照组

患者的并发症发生率和死亡率. 统计学处理数据采集后 , 采用分析软件

SPSS16.0进行统计学分析. 计量资料以mean±SD表示, 且组间对比采用t检验, 计数资料进行χ2检查. 检验水平α = 0.05, P<0.05为差异具有统计学意义.

夏永欣, 等. 奥美拉唑联合生长抑素治疗SAP的临床疗效和安全性 1181

■相关报道近些年, 基于对胰腺炎发病机制的研究成果, 抑制胰腺分泌和降低胰腺内部和患者全身的炎性反应程度是治疗胰腺炎的主要临床途径. 奥美拉唑和生长抑素治疗急性胰腺炎的临床疗效已获国内外的广泛验证, 在SAP治疗方面的临床报道也在日渐增多.

2 结果

2.1 临床疗效对比结果如表1所示, 研究组的无

效率明显低于对照组, 且组间差异具有统计学

意义(P <0.05). 在显效率和总有效率方面, 研究

组均明显高于对照组, 且组间差异具有统计学

意义(P <0.05). 该结果表明, 生长抑素联合奥美

拉唑较常规治疗方法, 对SAP具有更高的临床有

效率和显效率. 2.2 研究组和对照组的治疗情况对比对照组和

研究组的治疗情况对比结果如表2所示. 结果显

示, 研究组患者的住院时间、肠道功能恢复时

间以及淀粉酶复常时间等均短于对照组, 且组

间差异具有统计学意义(P <0.05). 即表明, 在常

规治疗方案的基础上, 增加生长抑素和奥美拉

唑能够有效缩短SAP患者的康复进程. 2.3 两组患者的合并症和死亡率对比由表3可知, 研究组和对照组患者的并发症均以肺部感

染、胰腺假性囊肿和腹腔囊肿为主, 但研究组

的发生率则低于对照组, 且组间差异具有统计

学意义(P <0.05). 在死亡率方面, 研究组和对照

组分别为2.86%和11.43%, 组间差异具有统计学

意义(P <0.05). 表明奥美拉唑联合生长抑素, 除能加速SAP患者的康复进程以外, 在降低SAP患者的并发症发生率和死亡率方面, 也具有积极

的临床意义. 2.4 呼吸障碍及器官功能衰竭发生率的对比如表4所示 , 研究组中发生急性呼吸窘迫症5例(7.14%)、休克4例(5.71%)及肾功能衰竭3例(4.29%). 对照组中发生急性呼吸窘迫症13例(18.57%)、休克12例(17.14%)及肾功能衰竭8例(11.43%). 两组相比, 各症状的发生率间差异具

有统计学意义(P <0.05). 2.5 不良反应在不良反应方面, 仅少数患者出现

轻微的眩晕和胃肠不适, 可耐受且无需特殊治

疗, 未出现与治疗药物相关的严重不良反应. 不良反应监测结果表明, 奥美拉唑和生长抑素在

治疗SAP方面具有较好的临床安全性.

3 讨论

重症急性胰腺炎的病理特征以胰腺内弥漫性出

血和胰腺组织坏死为典型代表, 发病迅速且较

易出现病情恶化. 约20%的急性胰腺炎患者可发


表 1 研究组和对照组的临床疗效对比 [n /70(%)]

分组无效有效显效总有效率

研究组 4/70(5.71) 19/70(27.14) 47/70(67.14) 66/70(94.29)

对照组 16/70(22.86) 31/70(44.29) 23/70(32.86) 54/70(77.14)

χ2值 9.116 - 7.261 8.473

P值 0.013 - 0.036 0.021

表 2 研究组和对照组患者的住院时间和各临床指标的恢复时间 (n = 70, d)

分组住院时间肠道恢复腹痛腹胀缓解血淀粉酶尿淀粉酶

研究组 18.4±1.3 2.1±1.2 1.9±0.8 4.3±1.2 6.4±1.6

对照组 25.3±1.7 3.6±1.5 3.4±0.7 6.9±1.6 9.8±1.8

t值 9.036 7.614 9.537 6.419 7.863

P值 0.028 0.031 0.024 0.035 0.019

表 3 研究组和对照组的死亡率对比[n /70(%)]

分组并发症

并发症总发生率死亡率肺部感染胰腺假性囊肿腹腔囊肿

研究组 2/70(2.86) 1/70(1.43) 1/70(1.43) 5/70(7.14) 2/70(2.86)

对照组 7/70(10.0) 6/70(8.57) 5/70(7.14) 18/70(25.71) 8/70(11.43)

χ2值 8.916 10.683 9.256 10.419 8.794

P值 0.024 0.013 0.042 0.038 0.037


■创新盘点使用生长抑素和奥美拉唑对SAP患者进行了治疗, 并从临床有效率、患者的死亡率、合并症的发生率以及胰腺功能相关的生化指标的复常时间等方面进行了多角度的考察, 全面地评价了生长抑素联合奥美拉唑治疗SAP临床疗效.

展为SAP, 若缺乏及时有效的临床治疗, 患者可

因多器官功能衰竭、呼吸窘迫等合并症而死亡, 临床死亡率较高[5]. 正常情况下, 机体正常的免

疫和防御机制可有效保障胰腺功能的正常运行, 一旦患者暴饮暴食、过度酗酒或胆道阻塞等因

素导致胰腺正常防御功能受损, 胰腺可代偿期

地分泌大量的胰腺液以抵御外来侵袭[6]. 由于胰

腺液无选择性, 且胰腺功能受损时可出现免疫

功能失衡, 则可导致胰腺组织出现自身消化、

出血等现象, 加速病情的恶化. SAP作为急性胰

腺炎的重度症状, 除可导致胰腺相关的症状以

外, 其发病所致的继发性全身感染、应激所致

的免疫力下降等因素同样会增加患者的心脏、

呼吸系统、肾脏等的运作负担和受损风险 [7]. SAP后期, 肺部感染、肾衰竭、呼吸窘迫综合征

以及休克等是较为高发的合并症, 也是导致SAP患者死亡的重要原因[8]. 因此, 在SAP发病初期, 及时采取抑制胰腺分泌和延缓胰腺组织损伤的

治疗措施, 对于降低SAP患者的死亡率和提高预

后治疗效果将具有极为重要的临床意义. 基于SAP的临床治疗需求, 近些年来生长抑

素和质子泵拮抗剂在SAP临床治疗中的应用逐

渐广泛. 内源性生长抑素主要分泌于人体丘脑、

胃肠道等器官, 具有抑制胰腺分泌胰酶、胰液以

及调节免疫功能的作用, 可与生长抑素受体特异

性结合[9]. 病理研究证实, SAP发病时, 胰腺细胞

表面的生长抑素受体的表达量呈大幅增加, 为生

长抑素提供了较为理想的作用靶点[10]. 外源性地

给与生长抑素, 可迅速与胰腺细胞表面的相应

受体结合, 以有效发挥抑制胰腺的分泌功能. 生长抑素还具有降低血流量和抑制迷走神经兴奋

的作用, 从而减少胰酶和胰液的分泌, 延缓炎症

进程. 周文等[11]对生长抑素治疗SAP的临床疗效

进行的系统性评价结果显示, 生长抑素能够有

效缩短SAP患者的住院时间、胃肠功能康复时

间、降低其死亡率和并发症发生率, 临床效果

较为理想. 奥美拉唑作为质子泵拮抗剂的典型

代表, 可特异性与胃黏膜壁细胞中的H+-K+-ATP酶结合而降低其活性, 进而有效抑制胃酸的分

泌和胰液的代偿性分泌. Hackert等[12]以质子泵

拮抗剂为模型药物, 对SAP大鼠模型进行的临床

治疗效果显示, 质子泵拮抗剂可有效抑制胰腺

组织的坏死和体内炎性细胞的渗出, 其作用机

制主要与抑制胰腺和胃腺的分泌功能有关. 唐尚伟等[13]使用大剂量奥美拉唑对SAP患者进行

治疗的效果显示, 奥美拉唑可减轻患者胰腺内

的炎症反应、加速SAP患者的康复以及降低并

发症和死亡的发生率. 在本次研究中使用奥美拉唑联合生长抑素

对70例SAP患者进行了治疗. 临床效果显示, 使用生长抑素和奥美拉唑治疗的研究组的临床治

疗有效率、住院时间、胃肠道功能恢复时间以

及胰酶复常时间等均优于对照组, 且组间差异

具有统计学差异(P <0.05). 此外, 在并发症和严

重合并症的发生率方面, 研究组的也明显低于

对照组, 且组间差异具有统计学意义(P <0.05). 研究结果表明, 联合应用奥美拉唑和生长抑素

不仅能够降低SAP患者的合并症发生率和死亡

率, 而且能够有效加快SAP的临床康复进程, 临床结果与既往文献报道基本一致. 因此, 在SAP的临床治疗方面, 生长抑素联合质子泵拮抗剂

的临床疗效是值得肯定得, 具有较好的临床推

广价值. 但需要指出的是, 质子泵拮抗剂和生长抑

素作为化学药物, 近些年来虽在治疗SAP方面显

示出了较好的临床疗效, 但用药期间不良反应

相关的报道也随之增多[14]. 基于优化SAP临床治

疗效果的目的及中西医结合治疗观念的不断深

入, SAP的临床治疗已逐渐从单纯的西药治疗转

变为中西结合. 苗彬等[15]以中西结合治疗方法对

SAP患者进行治疗的临床效果显示, 中西医结合

对SAP的临床治疗效果更为理想. 相对于既往的

西医西药治疗而言, 中西结合疗法在提高了SAP临床治疗效果的同时, 不良反应的发生率也有

所降低. 林子琦等[16]对大量中西结合治疗SAP进行的临床研究进行的Meta分析结果显示, 将生

长抑素、质子泵拮抗剂联合中药制剂能够有效

降低SAP患者的病死率和严重不良反应的发生

率, 且与单独使用生长抑素、质子泵拮抗剂相

比, 临床效果存在着统计学差异(P <0.05). 因此, 随着中医理论对SAP发病机制研究的不断深入

和中西结合的优化, 在SAP的临床治疗方面, 中


表 4 两组患者的呼吸障碍和器官功能衰竭的发生率[n /70(%)]

分组急性呼吸窘迫症休克肾功能衰竭

研究组 5/70(7.14) 4/70(5.71) 3/70(4.29)

对照组 13/70(18.57) 12/70(17.14) 8/70(11.43)

χ2值 7.113 8.471 7.809

P值 0.026 0.031 0.028

夏永欣, 等. 奥美拉唑联合生长抑素治疗SAP的临床疗效和安全性 1183

西医结合途径或许更为可取.

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13 唐尚伟, 唐国传, 谢昆华, 颜钟生. 大剂量奥美拉唑治疗重症胰腺炎的临床观察. 内科 2012; 7: 129-130

14 吴觅, 王颖, 赵迎峰, 倪江洪. 255例重症急性胰腺炎药物治疗合理性分析. 药学与临床研究 2012; 13: 313-315

15 苗彬, 崔乃强, 李忠廉, 马涛, 赵光, 王心. 早期通里攻下法对重症急性胰腺炎结局影响的系统评价. 世界华人消化杂志 2009; 17: 1042-1047

16 林子琦, 郭佳, 何馥倩, 黄宗文, 马悦, 程征宇. 生长抑素联合中药在治疗重症急性胰腺炎中的系统评价. 华西医学 2011; 26: 75-77


■同行评价生长抑素和奥美拉唑在治疗SAP方面的疗效已获临床的肯定, 本次研究的结果与既往报道基本一致. 但文中未提及较新的观点和结论, 建议在以后的临床工作中继续进行补充.


陈莉丽, 卜平, 朱海杭, 邓登豪, 陈娟, 陈超伍, 刘军, 扬州大学临床医学院附属医院苏北人民医院消化内科江苏省扬州市 225001陈莉丽, 主要从事胃肠病学和肝胆胰疾病的研究.作者贡献分布: 此课题由邓登豪、朱海杭及卜平设计; 数据分析由陈莉丽完成, 陈娟与陈超伍协助, 刘军修改; 论文写作由陈莉丽完成; 刘军审校. 通讯作者: 刘军, 副主任医师, 225001, 江苏省扬州市南通西路98号, 扬州大学临床医学院附属医院, 苏北人民医院消化内科. [email protected]收稿日期: 2013-12-20 修回日期: 2014-01-14接受日期: 2014-01-18 在线出版日期: 2014-03-18

Endoscopic local resection combined with chemotherapy drug injection for duodenal papillary carcinoma

Li-Li Chen, Ping Bu, Hai-Hang Zhu, Deng-Hao Deng, Juan Chen, Chao-Wu Chen, Jun Liu

Li-Li Chen, Ping Bu, Hai-Hang Zhu, Deng-Hao Deng, Juan Chen, Chao-Wu Chen, Jun Liu, Department of Gastrointestinal Medicine, the First Affiliated Hospital of Yangzhou University, Yangzhou 225001, ChinaCorrespondence to: Jun Liu, Associate Chief Physician, Department of Gastrointestinal Medicine, the First Affili-ated Hospital of Yangzhou University, 98 Nantong West Road, Yangzhou 225001, Jiangsu Province, China. [email protected]: 2013-12-20 Revised: 2014-01-14Accepted: 2014-01-18 Published online: 2014-03-18

AbstractAIM: To observe the therapeutic value of endo-scopic local resection combined with chemo-therapy drug injection in duodenal papillary carcinoma.

METHODS: Eight duodenal papillary carcinoma patients who underwent endoscopic local resec-tion combined with chemotherapy drug injec-tion were analyzed for endoscopic ultrasound manifestations and therapeutic effect.

RESULTS: The 8 patients were followed for 2 years. After treatment, the lesions invading the submucosal layer in two cases disappeared, the lesions were reduced by 50% in 3 cases, and one case invaded the pancreatic and bile duct. Two patients developed liver metastasis, of whom


[email protected]



内镜下局部切除联合化疗药物注射治疗十二指肠乳头癌

陈莉丽, 卜平, 朱海杭, 邓登豪, 陈娟, 陈超伍, 刘军

®

■背景资料十二指肠乳头癌临床较为少见, 近年来随着内镜技术的普及, 发现率也逐步增多.

one survived and the other died. No intestinal obstruction occurred.

CONCLUSION: Endoscopic local resection combined with local injection of chemical drugs can effectively slow tumor growth and reduce duodenal obstruction in patients with duodenal papillary carcinoma.


Key Words: Duodenal papillary carcinoma; Endos-copy; Chemotherapy; ERCP; Prognosis

Chen LL, Bu P, Zhu HH, Deng DH, Chen J, Chen CW, Liu J. Endoscopic local resection combined with chemotherapy drug injection for duodenal papillary carcinoma. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2014; 22(8): 1184-1187 URL: http://www.wjgnet.com/1009-3079/22/1184.asp DOI: http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i8.1184

摘要目的: 观察内镜下局部切除联合化疗药物注射在十二指肠乳头癌中的治疗价值.

方法: 对8例十二指肠乳头癌患者进行内镜下局部切除联合化疗药物注射治疗, 并就超声内镜表现、内镜下治疗效果进行分析.

结果: 8例患者, 侵犯黏膜下层的2例患者病灶消失, 侵犯固有肌层的4例患者3例缩小50%以上, 1例肿瘤外侵生长, 胰头及胆管下段侵犯, 2例有肝转移的患者1例死亡, 1例存活, 无发生十二指肠肠腔梗阻患者.

结论: 十二指肠乳头癌内镜下治疗不仅对早癌有效, 内镜下局部切除病灶, 结合局部化疗药物注射, 能够有效的延缓肿瘤生长、减缓十二指肠肠腔梗阻, 对于进展期十二指肠乳头癌同样能够带来一定的益处.


关键词: 十二指肠乳头癌; 内镜; 化疗; ERCP; 预后

核心提示: 十二指肠乳头癌内镜下治疗不仅对早

■同行评议者袁建业 , 副研究员, 上海中医药大学附属龙华医院/脾胃病研究所

陈莉丽, 等. 内镜下局部切除联合化疗药物注射治疗十二指肠乳头癌 1185


■研发前沿临床十二指肠乳头癌的治疗主要采取胰十二指肠切除术 , 近年来对于早期十二指肠乳头癌也进行内镜下切除.

癌有效, 内镜下局部切除病灶, 结合局部化疗药

物注射, 能够有效的延缓肿瘤生长、减缓十二指

肠肠腔梗阻, 对于进展期十二指肠乳头癌同样能

够带来一定的益处.

陈莉丽, 卜平, 朱海杭, 邓登豪, 陈娟, 陈超伍, 刘军. 内镜下局

部切除联合化疗药物注射治疗十二指肠乳头癌. 世界华人消


0 引言

十二指肠乳头癌临床较为少见, 近年来随着内

镜技术的普及, 发现率有逐步增多的趋势, 临床

十二指肠乳头癌的治疗主要采取胰十二指肠切

除术, 也有相关报道, 对于早期局限在黏膜下层

的乳头癌可行内镜下切除[1], 但由于早期不易发

现, 发现时多并发转移, 已丧失手术机会, 同时

因术后并发症发生率高, 部分患者不愿接受手

术、或患者系高龄、基础病重等难以耐受较大

手术, 我们给予此部分患者行内镜下瘤体圈套

切除+局灶化疗药物注射, 取得了良好疗效. 现报道如下.

1 材料和方法

1.1 材料选取2008-03/2010-12行十二指肠镜下

瘤体圈套整片或者分片切除的患者8例、局部

APC烧灼+局灶化疗药物注射治疗, 其中男性3例, 女性5例, 年龄56-76岁, 平均年龄67.4岁, 患者均因黄疸就诊, B超均提示: 胆总管扩张, 其中

6例患者磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)显示: 胆总管

扩张明显, 壶腹病变可能, 7例患者上腹部CT提示十二指肠乳头占位可能, 2例合并肝转移, 8例均经十二指肠镜病理证实为十二指肠乳头癌, 与家属沟通, 无转移的患者首先建议行手术治

疗, 其中2例因有肝转移丧失手术机会, 4例患者

因高龄, 基础状态欠佳, 难以耐受手术; 2例患者

及家属放弃手术患者, 坚决不同意手术. 经患者

和家属的同意, 建议患者行内镜下治疗. 1.2 方法

1.2.1 术前十二指肠镜诊断: 8例患者均先行十二

指肠镜, 临床诊断十二指肠乳头占位, 其中肿块

型6例, 未露型2例, 然后行病理活检以了解病变

的性质, 待活检病理结果作进一步处理. 明确诊

断后, 无远处转移的患者给予超声内镜检查, 明

确十二指肠乳头癌侵犯层次. 1.2.2 手术: 采用Olympus TJF240十二指肠镜, 行内镜下十二指肠乳头切除术. 根据乳头形态, 如为未露型则行黏膜下注射, 用圈套器距肿瘤边

缘圈套切除乳头处外露肿瘤(瘤体<2 cm, 给予

直接圈套; >2 cm采取分片圈套), 裸露创面给予

APC烧灼至焦痂; 如果瘤体大, 肿瘤破坏明显, 直接给予APC烧灼. 然后给予配置5-FU 500 mg及艾恒100 mg药物后, 局部注射4-5点, 同时选择性

给予胆胰管圣诞树支架置入(cook公司). 患者回

病房后给予禁食12 h, 术后监测血淀粉酶及白细

胞水平, 同时给予预防性抗生素、制酸剂(奥美

拉唑或泮托拉唑)、生长抑素及止吐剂(托烷司

琼)应用. 术后3 mo、半年、1及2年进行十二指

肠镜复查, 并在残蒂四周取4块病理活检, 根据

内镜下瘤体情况及病理报告对局部进行再次内

镜下治疗及支架取出或者置换. 1.2.3 随访: 术后随访两年, 观察: (1)术后并发症, 近期: 包括出血、胰腺炎、胆管炎及化疗不良

反应等, 远期: 十二指肠梗阻、胆管支架长时间

置入相关的脱落、胆管炎、胆管结石等; (2)瘤体增长、复发情况: 按照WHO关于实体瘤的疗

效标准. 分为完全缓解(complete remission, CR): 肿瘤消失; 部分缓解(partial response, PR): 肿瘤

缩小50%以上; 稳定(no change, NC): 瘤体缩小

不到50%或增大未超过25%; 进展(progressive disease, PD): 瘤体增大25%以上. 以CR+PR为有

效, NC+PD为无效.

2 结果

2.1 超声内镜本组8例患者, 有2例有远处转移, 2例侵犯黏膜下层, 4例侵犯至固有肌层以上. 2.2 内镜下治疗 8例均顺利进行内镜下治疗, 所有病例内镜治疗至少2次以上. 其中3例内镜下

治疗4次, 2例治疗3次, 3例治疗2次. 2.3 并发症经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP), 术后并发出血1例, 经内科保守治疗好转, 无胰腺

炎、穿孔等并发症, 无化疗药物相关不良反应

出现. ERCP术后远期(均支架置入后1年以上), 胆管内合并结石2例, 出现胆管炎1例, 无1例出

现十二指肠肠腔梗阻. 2.4 随访随访2年, 1例合并肝转移患者, 肿瘤进

展伴脏器多发转移于病程19 mo死亡. 其他7例存活, 其中2例病灶CR, 外观未见明显瘤体, 活检



■相关报道也有相关报道, 对于早期局限在黏膜下层的乳头癌可行内镜下切除.

未见肿瘤细胞; 其余5例目前病情尚稳定, 内镜

下复查3例局部肿瘤缩小超过50%(NC), 1例局部

肿瘤无增长, 但肝脏多发转移(PD), 1例CT提示

肿瘤外侵生长, 胰头及胆管下段侵犯(PD).

3 讨论

十二肠乳头癌临床较少见, 十二指肠乳头癌发

生于乳头开口附近, 容易发生胆管梗阻出现黄

疸而引起临床重视, 约占胃肠道肿瘤的5%[2], 十二指肠镜活检即可做出确诊. 十二指肠乳头

癌好发年龄多为40-60岁 [3], 以往十二指肠乳

头癌的治疗主要为胰十二指肠切除术 , 患者

5年生存率约45%-65%, 但术后并发症却高达

30%-50%, 手术死亡率为2%-5%[4-8]. 近年来国内

外也都有局部手术切除十二指肠乳头癌肿取得

较好效果的报道[9,10], 内镜局部切除法则有创伤

小、并发症少等特点, 特别适合于不愿接受手

术、或患者系高龄、基础病重等难以耐受较大

手术患者[11-13]. 但所选的病例皆是针对局限在黏

膜层或者黏膜下层的乳头早期病变, 而对于有

远处转移的、侵犯固有肌层的内镜下治疗未有

相关报道. 十二指肠乳头癌多为向肠腔内生长, 我们首

先置入胆管支架(均使用圣诞树塑料支架), 所以

在乳头癌肿切除时用普通圈套器首先套住支架, 然后以支架为中心圈套住瘤体, 对不能一次圈

套住的, 可以分次分块圈套, 由于支架置入不会

造成胆管开口闭塞, 同时根据支架所在位置, 可以确定电切深度, 避免穿孔. 电切后创面裸露及

由于肿瘤的基部不规则切缘, 给予局部APC电凝

烧灼, 使创面形成焦痂, 从而减少出血. 然后给

予局部注射化疗药物, 大量高浓度的抗肿瘤药

物直接注射在癌组织及临近淋巴结中, 对癌组

织破坏效力更高, 同时能通过淋巴引流对区域

淋巴结转移起到治疗作用, 疗效显著且化疗不

良反应轻微. 由于肿瘤组织脆, 电切后创面及注

射针眼等因素可能造成出血, 本组1例在切除过

程中出血, 给予内镜下喷洒去甲肾上腺素, 患者

出血控制, 术后均未表现有出血征象, 无穿孔病

例, 同时术后未出现明显化疗反应, 无恶心呕吐

等消化系反应及骨髓抑制病例. 本组切除肿瘤

组织后, 根据胆汁及胰液流出情况, 酌情放置胆

胰管内支架. 主要为防止术后局部水肿、瘫痕

狭窄而发生引流不畅, 诱发胆管炎、胰腺炎发

生, 本组仅两例放置胰管支架, 但术后有3例淀

粉酶3倍以上增高, 1例有轻度腹痛现象, 经保守

治疗, 症状很快缓解, 可能由于ERCP术前肿瘤

本身已经造成胰管一定程度上的阻塞, 即使术

中对于胰管开口有一定的损伤, 并不会明显诱

发胰腺炎发生. 本组8例患者, 2例侵犯黏膜下层, 4例侵犯至

固有肌层以上, 有2例有远处转移, 治疗后随访2年, 其中侵犯黏膜下层的2例患者病灶消失, 侵犯固有肌层的4例患者3例瘤体缩小50%以上, 1例肿瘤外侵生长, 胰头及胆管下段侵犯, 2例有

肝转移的患者1例死亡, 1例存活, 无发生十二指

肠肠腔梗阻患者, 2年生存率87.5%, 和相关报道

外科手术相似[14,15]. 我们认为对于侵犯黏膜层及

黏膜下层的十二指肠乳头癌患者, 应首选内镜

下局部切除, 且局部化疗药物注射能够进一步

弥补局部切除的切缘不足或者深度不够的缺点, 而对于侵犯固有肌层但不能耐受或拒绝外科手

术的患者, 行局部切除并行局部化疗药物注射

也能够明显控制病变局部的发展, 减少十二指

肠梗阻的发生, 改善患者的预后, 而对于合并远

处转移的患者, 能够改善十二指肠梗阻的情况, 但可能无法改善患者的预后, 对于侵犯固有肌

层以上的及远处转移的患者还需要结合全身静

脉化疗, 以改善患者的预后. 总之, 十二指肠乳头癌内镜下治疗不仅对早

癌有效, 内镜下局部切除病灶, 同时结合局部化

疗药物注射, 能够有效的延缓肿瘤生长、减少

十二指肠肠腔梗阻率, 对于有转移或者来源于

固有肌层的病变同样能够带来一定的益处.

4 参考文献

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陈莉丽, 等. 内镜下局部切除联合化疗药物注射治疗十二指肠乳头癌 1187


■同行评价内镜下局部切除病灶, 结合局部化疗药物注射, 对于晚期十二指肠乳头癌患者多提供一种选择, 有一定的研究价值.

941-948 [PMID: 12963649]7 Feng J, Zhou X, Mao W. Prognostic analysis of car-

cinoma of the ampulla of Vater: pancreaticoduode-nectomy versus local resection. Hippokratia 2012; 16: 23-28 [PMID: 23930053]

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张丹丹, 房辉, 张雅中, 田金莉, 唐山市工人医院内分泌二科河北省唐山市 063000 张丹丹, 主治医师, 硕士, 主要从事内分泌专业疾病的研究. 作者贡献分布: 课题的设计由张丹丹与房辉完成; 研究过程由张丹丹完成; 试剂由张雅中与田金莉提供; 数据分析由房辉与张丹丹完成; 论文写作由张丹丹完成. 通讯作者: 张丹丹, 主治医师, 063000, 河北省唐山市路北区文化路27号, 唐山市工人医院内分泌二科. [email protected] 电话: 0315-3287800收稿日期: 2013-12-17 修回日期: 2014-01-07接受日期: 2014-01-16 在线出版日期: 2014-03-18

Electroacupuncture combined with omeprazole for treatment of gastric dysmotility in patients with diabetic gastroparesis

Dan-Dan Zhang, Hui Fang, Ya-Zhong Zhang, Jin-Li Tian

Dan-Dan Zhang, Hui Fang, Ya-Zhong Zhang, Jin-Li Tian, Department of Endocrinology, Tangshan Gongren Hospital, Tangshan 063000, Hebei Province, China Correspondence to: Dan-Dan Zhang, Attending Physician, Department of Endocrinology, Tangshan Gongren Hospital, 27 Wenhua Road, Lubei District, Tangshan 063000, He-bei Province, China. [email protected] Received: 2013-12-17 Revised: 2014-01-07 Accepted: 2014-01-16 Published online: 2014-03-18

AbstractAIM: To explore the efficacy of electroacupunc-ture combined with omeprazole in the treatment of gastric dysmotility in patients with diabetic gastroparesis (DGP).

METHODS: Eighty DGP patients with gastric dysmotility were randomly divided into two groups: a control group and a treatment group. On the basis of conventional treatment, the con-trol group was treated with omeprazole, and the treatment group was treated by electroacupunc-ture combined with omeprazole. The fullness syndrome, the symptom score before and after treatment, and laboratory indexes were com-pared between the two groups.


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电针联合奥美拉唑治疗糖尿病胃轻瘫胃动力障碍的临床疗效

张丹丹, 房辉, 张雅中, 田金莉

®

■背景资料糖尿病胃轻瘫主要是由于糖尿病患者血糖异常升高导致胃排空障碍并出现上消化道症状以及胃肠激素分泌紊乱. 患者临床主要表现为恶心、呕吐、饭后饱胀、食欲不振、嗳气以及营养不良等, 属于中医“痞满证”范畴. 糖尿病胃轻瘫的临床治疗主要以控制血糖、应用胃动力药物等. 传统中医学采取针刺治疗能够有效改善患者胃肠功能, 消除病理症候.

RESULTS: The cure rate (32.50% vs 17.50%) and total response rate (87.50% vs 67.50%) were significantly better in the treatment group than in the control group (P < 0.05 for both). In both the study group and control group, the grade of fullness (0.67 ± 0.56 vs 1.72 ± 0.63, 0.95 ± 0.58 vs 1.75 ± 0.57), pressure pain score (0.71 ± 0.53 vs 1.83 ± 0.62, 1.00 ± 0.55 vs 1.86 ± 0.64), belching score (0.81 ± 0.48 vs 1.71 ± 0.59, 1.13 ± 0.56 I 1.73 ± 0.62), eat score (0.74 ± 0.53 vs 1.39 ± 0.56, 1.03 ± 0.48 vs 1.41 ± 0.62) and stool score (0.55 ± 0.47 vs 1.52 ± 0.56, 0.97 ± 0.50 vs 1.50 ± 0.56) were significantly lower after treatment than before treatment (P < 0.05 for all). After treatment, these param-eters were significantly lower in the treatment group than in the control group (P < 0.05 for all). In both the study group and control group, the quantity of residual barium (3.43 ± 1.33 vs 13.03 ± 2.77; 3.51 ± 1.36 vs 13.32 ± 2.46), motilin (MLT) level (331.36 ng/L ± 14.82 ng/L vs 408.61 ng/L ± 28.57 ng/L, 336.75 ng/L ± 15.83 ng/L vs 410.56 ng/L ± 33.55 ng/L), gastrin (GAS) level (86.67 ng/L ± 10.30 ng/L vs 114.89 ng/L ± 17.91 ng/L, 93.85 ng/L ± 10.78 ng/L vs 117.02 ng/L ± 19.41ng/L) and fasting blood glucose level (6.04 mmol/L ± 1.01 mmol/L vs 9.53 mmol/L ± 3.51 mmol/L, 6.45 mmol/L ± 0.90 mmol/L vs 9.58 mmol/L ± 2.64 mmol/L) were significantly lower after treatment than before treatment (P < 0.05 for all). After treatment, these parameters were significantly lower in the treatment group than in the control group (P < 0.05 for all).

CONCLUSION: Electroacupuncture combined with omeprazole can improve fullness syn-drome and gastric dysmotility, promote gastric emptying and lower FPG in patients with DGP.


Key Words: Electroacupuncture; Omeprazole; Gas-tric dysmotility; Diabetic gastroparesis; Clinical ef-ficacy

Zhang DD, Fang H, Zhang YZ, Tian JL. Electroacupuncture combined with omeprazole for treatment of gastric

■同行评议者洪天配, 教授, 北京大学第三医院内分泌科

张丹丹, 等. 电针联合奥美拉唑治疗糖尿病胃轻瘫胃动力障碍的临床疗效 1189


■相关报道多数学者认为高血糖、胃肠激素以及自主神经病变均与糖尿病胃轻瘫的发病有紧密联系.

dysmotility in patients with diabetic gastroparesis. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2014; 22(8): 1188-1192 URL: http://www.wjgnet.com/1009-3079/22/1188.asp DOI: http://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v22.i8.1188

摘要目的: 探讨电针联合奥美拉唑治疗糖尿病胃轻瘫胃动力障碍的临床疗效.

方法: 按照数字随机分组法将我院收治的80例糖尿病胃轻瘫胃动力障碍患者均分为实验组和对照组, 两组患者均给予糖尿病常规治疗, 对照组患者在此基础上给予奥美拉唑治疗, 实验组患者在此基础上给予电针联合奥美拉唑治疗, 比较两组患者治疗后痞满证疗效、

治疗前、后各临床症状评分以及实验室指标和辅助检查结果变化情况.

结果: 实验组患者治愈率和总有效率均明显高于对照组(32.50% vs 17.50%、87.50% vs 67.50%), 差异具有显著性(P <0.05); 两组患者治疗后胃部饱胀不适感评分、压痛评分、嗳气评分、食量评分及大便评分均明显降低, 与治疗前比较[(0.67±0.56 vs 1.72±0.63; 0.95±0.58 vs 1.75±0.57)、(0.71±0.53 vs 1.83±0.62; 1.00±0.55 vs 1.86±0.64)、(0.81±0.48 vs 1.71±0.59; 1.13±0.56 vs 1.73±0.62)、(0.74±0.53 vs 1.39±0.56; 1.03±0.48 vs 1.41±0.62)、(0.55±0.47 vs 1.52±0.56; 0.97±0.50 vs 1.50±0.56)], 差异均具有显著性(P <0.05); 实验组患者治疗后胃部饱胀不适感评分、压痛评分、嗳气评分、食量评分及大便评分均明显低于对照组[(0.67±0.56 vs 0.95±0.58)、(0.71±0.53 vs 1.00±0.55)、(0.81±0.48 vs 1.13±0.56)、(0.74±0.53 vs 1.03±0.48)、(0.55±0.47 vs 0.97±0.50)], 差异均具有显著性(P <0.05); 两组患者治疗后胃内残留小钡条数、胃动素(motilin, MTL)水平、胃泌素(gastrin, GAS)水平及空腹血糖水平均明显降低, 与治疗前比较[(3.43条±1.33条 vs 13.03条±2.77条; 3.51条±1.36条 v s 13.32条±

2.46 条)、(331.36 ng/L±14.82 ng/L vs 408.61 ng/L±28.57 ng/L; 336.75 ng/L±15.83 ng/L vs 410.56 ng/L±33.55 ng/L)、(86.67 ng/L±10.30 ng/L vs 114.89 ng/L±17.91 ng/L; 93.85 ng/L±10.78 ng/L vs 117.02 ng/L±19.41 ng/L)、(6.04 mmol/L±1.01 mmol/L vs 9.53 mmol/L±3.51 mmol/L; 6.45 mmol/L±0.90 mmol/L vs 9.58 mmol/L±2.64 mmol/L)], 差异均具有显著性(P <0.05); 实验组患者胃内残留小钡条数、

MTL水平、GAS水平及空腹血糖水平均明显低于对照组(3.43条±1.33条 vs 3.51条±1.36

条、331.36 ng/L±14.82 ng/L vs 336.75 ng/L±15.83 ng/L、86.67 ng/L±10.30 ng/L vs 93.85 ng/L±10.78 ng/L、6.04 mmol/L±1.01 mmol/L vs 6.45 mmol/L±0.90 mmol/L), 差异均具有显著性(P <0.05).

结论: 电针联合奥美拉唑治疗糖尿病胃轻瘫胃动力障碍能够显著改善患者痞满证和胃动力障碍, 促进胃排空, 降低空腹血糖, 临床疗效显著.


关键词: 电针; 奥美拉唑; 糖尿病胃轻瘫胃动力障

碍; 疗效

核心提示: 本研究结果显示, 实验组患者治愈率

和总有效率均明显高于对照组, 实验组患者治

疗后胃部饱胀不适感评分、压痛评分、嗳气评

分、食量评分及大便评分均明显低于对照组, 差异具有显著性(P <0.05), 实验组患者胃内残留小

钡条数、胃动素(motilin)水平、胃泌素(gastrin)水平及空腹血糖水平均明显低于对照组. 表明在药

物治疗基础上实施电针治疗疗效显著, 能够有效

改善患者胃动力状态.

张丹丹, 房辉, 张雅中, 田金莉. 电针联合奥美拉唑治疗糖尿病胃

轻瘫胃动力障碍的临床疗效. 世界华人消化杂志 2014; 22(8):


0 引言

糖尿病胃轻瘫是糖尿病患者临床常见并发症之

一, 目前对其发病机制尚无明确研究结果, 但多

数学者认为高血糖、胃肠激素以及自主神经病

变均与糖尿病胃轻瘫的发病有紧密联系[1]. 糖尿

病胃轻瘫的临床治疗主要以控制血糖、应用胃

动力药物等. 传统中医学认为胃轻瘫属于“痞

满”证, 采取针刺治疗能够有效改善患者胃肠

功能, 消除病理症候[2]. 我院采取电针联合奥美

拉唑治疗糖尿病胃轻瘫胃动力障碍取得了较为

满意的临床效果, 现报道如下.

1 材料和方法

1.1 材料选取2012-09/2013-09我院收治的80例糖尿病胃轻瘫胃动力障碍患者作为研究对象. 按照数字随机分组法将80例患者均分为实验组

和对照组, 两组患者在性别、年龄、病程、糖

尿病分型以及合并症等上差异无统计学意义

(P >0.05)(表1), 具有可比性. 本研究经我院伦理



■应用要点电针联合奥美拉唑治疗糖尿病胃轻瘫胃动力障碍能够显著改善患者痞满证和胃动力障碍, 促进胃排空 , 降低空腹血糖 , 临床疗效显著, 可作为临床治疗糖尿病胃轻瘫胃动力障碍的经验方法.

委员会审核通过, 所有患者均签署知情同意书. 1.2 方法

1.2.1 纳入标准: 所有患者均符合糖尿病胃轻瘫

西医相关诊断标准和中医痞满证相关诊断标准. 糖尿病胃轻瘫西医相关诊断标准[3]: (1)有3年以

上糖尿病史; (2)胃肠动力紊乱持续4 wk以上; (3)胃镜检查未发现胃黏膜损伤或幽门梗胆; (4)X线

检查显示餐后4 h胃内仍留有不透X线标志物. 中医痞满证相关诊断标准: +: 进食过饱偶尔出现胃

部饱胀不适感且持续时间<30 min, 胃部无压痛

感, 食量正常, 暖气<3次/d; ++: 进食后常出现胃

部饱胀不适且持续时间在0.5-1 h, 胃部无压痛感, 食量正常但吃饭不香, 暖气4-6次/d, 大便稍硬或

稍烂, 但次数无变化; +++: 进食后常出现胃部胀

满不适, 持续时间在1-3 h, 按压胃部有轻微疼痛, 食量>1/3, 暖气7-9次/d, 大便次数增多1-2次或2-3 d排便1次; ++++: 无论是否进食均感觉胃部胀满

或胀痛, 按压胃部有明显疼痛, 食量减少>1/2, 暖气>10次/d, 大便>3次/d或3 d以上大便1次. 1.2.2 排除标准: (1)入选前1 wk内服用胆碱能拮

抗剂、钙离子拮抗剂、止吐剂、抑酸剂以及其

他促动力药物治疗者; (2)合并严重心脑血管疾

病以及其他原因引发的胃肠道反应者. 1.2.3 治疗: 两组患者均给予糖尿病常规治疗, 包括口服降糖药、西沙必利以及对症治疗. 对照

组患者在此基础上给予奥美拉唑治疗, 20 mg/次, 1次/d, 14 d为1疗程, 连服2疗程; 实验组患者

在此基础上给予电针联合奥美拉唑治疗. 电针

治疗取中脘、天枢(双)、足三里(双)、梁门(双)和上巨虚(双), 使用30号40 mm无菌针灸针(苏

州天一牌)以单手快速进针法进针, 刺入表皮后

深入1-1.3寸, 连接电针治疗仪, 使用直流电, 视患者耐受程度调节频率为2-100 Hz, 连续通电20 min后出针[4]. 1次/d, 5次为1疗程, 2个疗程之间

间隔2 d, 连续治疗2疗程. 奥美拉唑用药方法和

剂量与对照组相同. 电针治疗期间密切观察患者是否出现局部

皮下血肿、弯针、气脚甚至急性心脑血管意外

等, 及时停止针刺并采取有效对症处理措施. 两组患者治疗期间饮食均由我院膳食部安排, 合理控制血糖. 1.2.4 观察指标: 记录两组患者治疗前、后各临

床症状(胃部饱胀不适感、压痛、嗳气、食量

及大便)评分以及实验室指标[胃动素(moti l in, MTL)水平、胃泌素(gastrin, GAS)水平及空腹

血糖水平]和辅助检查(胃内残留小钡条数)结果

变化情况, 并比较两组患者治疗后痞满证疗效. MTL和GAS均采用放射免疫法测定[5]. 痞满证疗

效评价标准: 治愈: 患者痞满证完全消失; 有效: 患者痞满证分级最少减少1级; 无效: 患者痞满

证无改善[6]. 统计学处理本研究数据均采用SPSS18.0进

行统计学处理, 计量资料采用mean±SD表示, 差异性比较使用t检验, 记数资料比较使用χ2检验, P <0.05为差异具有统计学意义.

2 结果

2.1 两组患者痞满证疗效比较实验组患者治愈

率和总有效率均明显高于对照组, 差异具有显

著性(P <0.05)(表2). 2.2 两组患者治疗前、后各临床症状评分比较两组患者治疗后胃部饱胀不适感评分、压痛评

分、嗳气评分、食量评分及大便评分均明显降

低, 与治疗前比较, 差异均具有显著性(P <0.05); 实验组患者治疗后胃部饱胀不适感评分、压痛

评分、嗳气评分、食量评分及大便评分均明显

低于对照组, 差异均具有显著性(P <0.05)(表3). 2.3 两组患者治疗前、后实验室指标和辅助检

表 1 两组患者临床资料比较 (n = 40)

分组

性别

平均年龄(岁) 平均病程(年)

糖尿病合并症

男女1型 2型心脏病肾病糖尿

病足

糖尿病

眼病

糖尿病周围

神经病变

糖尿病皮

肤病变

实验组 21 19 59.82±8.13 8.95±4.56 2 38 5 6 5 7 8 1

对照组 23 17 58.57±8.76 9.06±4.33 1 39 5 5 7 9 7 1

表 2 两组患者痞满证疗效比较 [n = 40, n (%)]

分组治愈有效无效总有效

实验组 13(32.50)a 22(55.00) 5(12.50)a 35(87.50)a

对照组 7(17.50) 20(50.00) 13(32.50) 27(67.50)

aP<0.05 vs 对照组.

张丹丹, 等. 电针联合奥美拉唑治疗糖尿病胃轻瘫胃动力障碍的临床疗效 1191


■同行评价本文设计合理, 结果可靠, 具有一定的学术价值.

查比较两组患者治疗后胃内残留小钡条数、

MTL水平、GAS水平及空腹血糖水平均明显降

低, 与治疗前比较, 差异均具有显著性(P <0.05); 实验组患者胃内残留小钡条数、M T L水平、

GAS水平及空腹血糖水平均明显低于对照组, 差异均具有显著性(P <0.05)(表4).

3 讨论

糖尿病胃轻瘫主要是由于糖尿病患者血糖异常

升高导致胃排空障碍并出现上消化道症状以及

胃肠激素分泌紊乱[7]. 患者临床主要表现为恶

心、呕吐、饭后饱胀、食欲不振、嗳气以及营

养不良等, 属于中医“痞满证”范畴. 糖尿病胃轻瘫的临床治疗方法主要为控制

血糖和服用促进胃动力药物[8]. 奥美拉唑是具

有抑制胃酸分泌的质子泵抑制剂, 能够特异性

抑制胃壁细胞H+-K+-ATP酶活性, 从而达到抑制

胃酸的效果[9]. 奥美拉唑在酸性环境中起效迅速, 其依赖pH活性的特点使其对质子泵的选择更加

专一, 与其他药物的相互作用危险性更小[10]. 西沙必利是常用胃肠道动力药, 为选择性5-羟色胺

(5-hydroxytryptamine, 5-HT4)受体激动剂. 其能够

通过选择性地促进肠肌层神经丛节后处乙酰胆

碱释放增强和协调食管、胃以及十二指肠的收

缩和蠕动, 防止食物滞留或反流, 促进胃排空[11]. 同时西沙必利并不会对乙酰胆碱酶活性产生抑

制, 也不会影响黏膜分泌, 但用药后可能引发腹

痛、腹泻等不良症状[12]. 奥美拉唑与西沙必利

联用能够有效改善糖尿病胃轻瘫患者腹胀、腹

痛、恶心呕吐等症状, 改善患者胃肠功能, 促进

胃排空. 糖尿病胃轻瘫的中医病机为脾失运化、胃

失和降, 因此本研究针对宜健脾理气、和胃降

逆的治疗原则采取电针取穴中脘、天枢、足三

里、梁门和上巨虚进行治疗[13]. 其中中脘位于人

体脐上4寸, 为胃募穴; 天枢位于人体旁2寸, 上巨虚位于人体足三里下3寸, 二者为大肠募穴. 胃募穴和大肠募穴均为治疗胃肠腑疾病治疗的

主要穴位[14]. 足三里和梁门穴属于胃经, 足三里

位于人体小腿外侧犊鼻下3寸, 可和胃健脾、通

腑化痰; 梁门穴位于人体中院旁开2寸, 可和胃

降逆、消积化滞[15]. 诸穴配合共奏健脾理气、和

胃降逆之功. 本研究结果显示, 两组患者治疗后胃部饱胀

不适感评分、压痛评分、嗳气评分、食量评分

及大便评分均明显降低, 两组患者治疗后胃内残

留小钡条数、MTL水平、GAS水平及空腹血糖

水平均明显降低, 与治疗前比较, 差异均具有显

著性. 表明两种方法治疗糖尿病胃轻瘫胃动力障

碍疗效均确切. 而实验组患者治愈率和总有效率

均明显高于对照组, 实验组患者治疗后胃部饱胀

不适感评分、压痛评分、嗳气评分、食量评分

及大便评分均明显低于对照组, 差异具有显著性

(P <0.05), 实验组患者胃内残留小钡条数、MTL

表 3 两组患者治疗前、后胃部饱胀不适感评分、压痛评分、嗳气评分、食量评分及大便评分比较 (n = 40, mean±SD)

分组时间饱胀不适感评分压痛评分嗳气评分食量评分大便评分

实验组治疗前 1.72±0.63 1.83±0.62 1.71±0.59 1.39±0.56 1.52±0.56

治疗后 0.67±0.56ac 0.71±0.53ac 0.81±0.48ac 0.74±0.53ac 0.55±0.47ac

对照组治疗前 1.75±0.57 1.86±0.64 1.73±0.62 1.41±0.62 1.50±0.56

治疗后 0.95±0.58a 1.00±0.55a 1.13±0.56a 1.03±0.48a 0.97±0.50a

aP<0.05 vs 同组治疗前; cP<0.05 vs 对照组.

表 4 两组患者治疗前、后胃内残留小钡条数、MTL水平、GAS水平及空腹血糖水平比较 (n = 40, mean±SD)

分组时间胃内残留小钡条数(条) MTL(ng/L) GAS(ng/L) 空腹血糖(mmol/L)

实验组治疗前 13.03±2.77 408.61±28.57 114.89±17.91 9.53±3.51

治疗后 3.43±1.33ac 331.36±14.82ac 86.67±10.30ac 6.04±1.01ac

对照组治疗前 13.32±2.46 410.56±33.55 117.02±19.41 9.58±2.64

治疗后 3.51±1.36a 336.75±15.83a 93.85±10.78a 6.45±0.90a

aP<0.05 vs 同组治疗前; cP<0.05 vs 对照组. MTL: 胃动素; GAS: 胃泌素.



水平、GAS水平及空腹血糖水平均明显低于对

照组. 表明在药物治疗基础上实施电针治疗疗效

显著, 能够有效改善患者胃动力状态. 总之, 电针联合奥美拉唑治疗糖尿病胃轻瘫

胃动力障碍能够显著改善患者痞满证和胃动力

障碍, 促进胃排空, 降低空腹血糖, 临床疗效显

著, 可作为临床治疗糖尿病胃轻瘫胃动力障碍

的经验方法.

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Journals》和《Digital Object Identifier》收录. 《世

界华人消化杂志》于2012-12-26获得RCCSE中国

权威学术期刊(A+)称号.《世界华人消化杂志》

在中国科学技术信息研究所, 2012-12-07发布的

2011年度《中国科技期刊引证报告(核心版)》统

计显示, 总被引频次3871次(他引率0.82), 影响因

子0.775, 综合评价总分65.5分, 分别位居内科学研

究领域类52种期刊第5位、第7位和第5位, 并荣获

2011年度中国精品科技期刊.1.2 栏目述评, 基础研究, 临床研究, 焦点论坛, 文献综述, 研究快报, 临床经验, 循证医学, 病例报告, 会议纪要. 文稿应具科学性、先进性、可读性及

实用性, 重点突出, 文字简练, 数据可靠, 写作规范, 表达准确.

2 撰稿要求2.1 总体标准文稿撰写应遵照国家标准GB7713科学技术报告、学位论文和学术论文的编写

格式, GB6447文摘编写规则, GB7714文后参考

文献著录规则, GB/T 3179科学技术期刊编排

格式等要求; 同时遵照国际医学期刊编辑委员

会(International Committee of Medical Journal Editors)制定的《生物医学期刊投稿的统一要求

(第5版)》(Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals). 见: Ann Intern Med 1997; 126: 36-47.2.2 名词术语应标准化, 前后统一, 如原词过长

且多次出现者, 可于首次出现时写出全称加括

号内注简称, 以后直接用简称. 医学名词以全国

自然科学名词审定委员会公布的《生理学名

词》、《生物化学名词与生物物理学名词》、

《化学名词》、《植物学名词》、《人体解

剖学名词》、《细胞生物学名词》及《医学

名词》系列为准, 药名以《中华人民共和国药

典》和卫生部药典委员会编的《药名词汇》为

准, 国家食品药品监督管理局批准的新药, 采用

批准的药名; 创新性新药, 请参照我国药典委员

会的“命名原则”, 新译名词应附外文. 公认习

用缩略语可直接应用(建议第一次也写出全称), 如ALT, AST, mAb, WBC, RBC, Hb, T, P, R, BP, PU, GU, DU, ACTH, DNA, LD50, HBsAg, HCV

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1 投稿总则1.1 性质《世界华人消化杂志(World Chinese Journalof Digestology , WCJD , ISSN 1009-3079 (print) ISSN 2219-2859 (online), DOI: 10.11569)》是一份

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胃肠病学, 肝病学, 消化系内镜学, 消化系外科学, 消化系肿瘤学, 消化系影像学, 消化系介入治疗, 消化系病理学, 消化系感染学, 消化系药理学, 消化系病理生理学, 消化系病理学, 消化系循证医

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刊, 提高消化系疾病的诊断和治疗水平.《世界华人消化杂志》由百世登出版集团

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Ⅱ ISSN 1009-3079 (print) ISSN 2219-2859 (online) 世界华人消化杂志 2014年3月18日第22卷第8期

量”应改为物质的相对分子质量. 如 30 kD改为

M r 30 000或30 kDa(M大写斜体, r小写正体, 下角标); “原子量”应改为相对原子质量, 即A r(A大写斜体, r小写正体, 下角标); 也可采用原子质

量, 其单位是u(小写正体). 计量单位在+、－及-后列出. 在±前后均要列出, 如37.6 ℃±1.2 ℃, 45.6岁±24岁, 56.4 d±0.5 d. 3.56±0.27 pg/ml应为3.56 ng/L±0.27 ng/L. BP用kPa(mmHg), RBC数用1×1012/L, WBC数用1×109/L, WBC构成

比用0.00表示, Hb用g/L. M r明确的体内物质以

nmol/L或mmol/L表示, 不明确者用g/L表示. 1 M硫酸, 改为1 mol/L硫酸, 1 N硫酸, 改为0.5 mol/L硫酸. 长10 cm, 宽6 cm, 高4 cm, 应写成10 cm×

6 cm×4 cm. 生化指标一律采用法定计量单位

表示, 例如, 血液中的总蛋白、清蛋白、球蛋

白、脂蛋白、血红蛋白、总脂用g/L, 免疫球蛋

白用mg/L; 葡萄糖、钾、尿素、尿素氮、CO2

结合力、乳酸、磷酸、胆固醇、胆固醇酯、三

酰甘油、钠、钙、镁、非蛋白氮、氯化物; 胆红素、蛋白结合碘、肌酸、肌酐、铁、铅、抗

坏血酸、尿胆元、氨、维生素A、维生素E、维

生素B1、维生素B2、维生素B6、尿酸; 氢化可

的松(皮质醇)、肾上腺素、汞、孕酮、甲状腺

素、睾酮、叶酸用nmol/L; 胰岛素、雌二醇、

促肾上腺皮质激素、维生素B12用pmol/L. 年龄

的单位有日龄、周龄、月龄和岁. 例如, 1秒, 1 s; 2分钟, 2 min; 3小时, 3 h; 4天, 4 d; 5周, 5 wk; 6月, 6 mo; 雌性♀, 雄性♂, 酶活性国际单位IU = 16.67 nkat, 对数log, 紫外uv, 百分比%, 升L, 尽量

把1×10-3 g与5×10-7 g之类改成1 mg与0.5 mg, hr改成h, 重量γ改成mg, 长度m改成mm. 国际代

号不用于无数字的文句中, 例如每天不写每d, 但每天8 mg可写8 mg/d. 在一个组合单位符号内

不得有1条以上的斜线, 例如不能写成mg/kg/d, 而应写成mg/(kg•d), 且在整篇文章内应统一. 单位符号没有单、复数的区分, 例如, 2 min不是2 mins, 3 h不是3 hs, 4 d不是4 ds, 8 mg不是8 mgs. 半个月, 15 d; 15克, 15 g; 10%福尔马林, 40 g/L甲醛; 95%酒精, 950 mL/L乙醇; 5% CO2, 50 mL/L CO2; 1∶1 000肾上腺素, 1 g/L肾上腺素; 胃黏

膜含促胃液素36.8 pg/mg, 改为胃黏膜蛋白含促

胃液素36.8 ng/g; 10%葡萄糖改为560 mmol/L或100 g/L葡萄糖; 45 ppm = 45×10-6; 离心的旋转

频率(原称转速)用r/min, 超速者用g; 药物剂量若

按体质量计算, 一律以“/kg”表示.2.5 统计学符号 (1)t检验用小写t ; (2)F检验用英

文大写F ; (3)卡方检验用希文小写c2; (4)样本的

RNA, AFP, CEA, ECG, IgG, IgA, IgM, TCM, RIA, ELISA, PCR, CT, MRI等. 为减少排印错误, 外文、阿拉伯数字、标点符号必须正确打印在

A4纸上. 中医药名词英译要遵循以下原则: (1)有对等词者, 直接采用原有英语词, 如中风stroke, 发热fever; (2)有对应词者应根据上下文合理选

用原英语词, 如八法eight principal methods; (3)英语中没有对等词或相应词者, 宜用汉语拼音, 如阴yin, 阳yang, 阴阳学说yinyangology, 人中

renzhong, 气功qigong; 汉语拼音要以词为单位

分写, 如weixibao nizhuanwan(胃细胞逆转丸), guizhitang(桂枝汤). 通常应小写. 2.3 外文字符注意大小写正斜体与上下角标. 静脉注射iv, 肌肉注射im, 腹腔注射ip, 皮下注

射sc, 脑室注射icv, 动脉注射ia, 口服po , 灌胃

ig. s(秒)不能写成S, kg不能写成Kg, mL不能写

成ML, lcpm(应写为1/min)÷E%(仪器效率)÷60 = Bq, pH不能写PH或PH, H.pylori不能写成

HP, T 1/2不能写成tl/2或T , V max不能Vmax, µ不写为英文u. 需排斜体的外文字, 用斜体表示. 如生物学中拉丁学名的属名与种名, 包括亚属、

亚种、变种. 如幽门螺杆菌(Helicobacter pylori , H.pylori ), Ilex pubescens Hook, et Arn.var.glaber Chang(命名者勿划横线); 常数K ; 一些统计学符

号(如样本数n , 均数mean, 标准差SD, F检验, t检验和概率P , 相关系数r ); 化学名中标明取代

位的元素、旋光性和构型符号(如N , O , P , S , d , l )如n -(normal, 正), N -(nitrogen, 氮), o -(ortho, 邻), O -(oxygen, 氧, 习惯不译), d -(dextro, 右旋), p -(para, 对), 例如n -butyl acetate(醋酸正

丁酯), N -methylacetanilide(N -甲基乙酰苯胺), o -cresol(邻甲酚), 3-O -methyl-adrenaline(3-O -甲基肾上腺素), d -amphetamine(右旋苯丙胺), l -dopa(左旋多巴), p -aminosalicylic acid(对氨基

水杨酸). 拉丁字及缩写in vitro , in vivo , in situ ; Ibid, et al , po , vs ; 用外文字母代表的物理量, 如m(质量), V(体积), F (力), p (压力), W(功), v (速度), Q (热量), E (电场强度), S(面积), t (时间), z (酶活

性, kat), t (摄氏温度, ℃), D (吸收剂量, Gy), A (放射性活度, Bq), ρ(密度, 体积质量, g/L), c (浓度, mol/L), j(体积分数, mL/L), w (质量分数, mg/g), b (质量摩尔浓度, mol/g), l (长度), b (宽度), h (高度), d (厚度), R (半径), D (直径), T max, C max, V d, T 1/2 CI等. 基因符号通常用小写斜体, 如ras , c-myc ; 基因产物用大写正体, 如P16蛋白.2.4 计量单位采用国际单位制并遵照有关国家

标准, GB3100-3102-93量和单位. 原来的“分子

1-2

《世界华人消化杂志》英文摘要被《Chemical Ab-stracts》,《EMB-ASE/Excerpta Me-dica》,《Abstra-cts Journals》和《Digital Object Identifier》收录.

ISSN 1009-3079 (print) ISSN 2219-2859 (online) 世界华人消化杂志 2014年3月18日第22卷第8期 Ⅲ


相关系数用英文小写r ; (5)自由度用希文小写u ; (6)样本数用英文小写n ; (7)概率用英文斜体大

写P . 在统计学处理中在文字叙述时平均数±标

准差表示为mean±SD, 平均数±标准误为mean±SE. 统计学显著性用aP <0.05, bP <0.01(P >0.05不注). 如同一表中另有一套P 值 , 则 cP <0.05, dP <0.01; 第三套为eP <0.05, fP <0.01等.2.6 数字用法遵照国家标准GB/T 15835-1995出版物上数字用法的规定, 作为汉语词素者采用

汉字数字, 如二氧化碳、十二指肠、三倍体、

四联球菌、五四运动、星期六等. 统计学数字

采用阿拉伯数字, 如1 000-1 500 kg, 3.5 mmol/L±0.5 mmol/L等. 测量的数据不能超过其测量仪

器的精密度, 例如6 347意指6 000分之一的精密

度. 任何一个数字, 只允许最后一位有误差, 前面的位数不应有误差. 在一组数字中的mean±SD应考虑到个体的变差, 一般以SD的1/3来定位

数, 例如3 614.5 g±420.8 g, SD的1/3达一百多g, 平均数波动在百位数, 故应写成3.6 kg±0.4 kg, 过多的位数并无意义. 又如8.4 cm±0.27 cm, 其SD/3 = 0.09 cm, 达小数点后第2位, 故平均数也

应补到小数点后第2位. 有效位数以后的数字是

无效的, 应该舍. 末尾数字, 小于5则舍, 大于5则进, 如恰等于5, 则前一位数逢奇则进, 逢偶(包括“0”)且5之后全为0则舍. 末尾时只可1次完

成, 不得多次完成. 例如23.48, 若不要小数点, 则应成23, 而不应该23.48→23.5→24. 年月日采用

全数字表达法, 请按国家标准GB/T 7408-94书写. 如1985年4月12日, 可写作1985-04-12; 1985年4月, 写作1985-04; 从1985年4月12日23时20分50秒起至1985年6月25日10时30分止, 写作

1985-04-12 T23:20:50/1985-06-25 T10:30:00; 从1985年4月12日起至1985年6月15日止, 写作

1985-04-12/06-16, 上午8时写作08:00, 下午4时半写作16:30. 百分数的有效位数根据分母来定:分母≤100, 百分数到个位; 101≤分母≤1 000, 百分数到小数点后1位; 余类推. 小数点前后的

阿拉伯数字, 每3位间空1/4阿拉伯数字距离, 如1 486 800.475 65. 完整的阿拉伯数字不移行!2.7 标点符号遵照国家标准GB/T 15834-1995标点符号用法的要求, 本刊论文中的句号都采用

黑圆点; 数字间的起止号采用“-”字线, 并列的

汉语词间用顿号分开, 而并列的外文词、阿拉

伯数字、外文缩略词及汉语拼音字母拼写词间

改用逗号分开, 参考文献中作者间一律用逗号

分开; 表示终了的标点符号, 如句号、逗号、顿

号、分号、括号及书名号的后一半, 通常不用

于一行之首; 而表示开头的标点符号, 如括号及

书名号的前一半, 不宜用于一行之末. 标点符号

通常占一格, 如顿号、逗号、分号、句号等; 破折号应占两格; 英文连字符只占一个英文字符

的宽度, 不宜过长, 如5-FU. 外文字符下划一横

线表示用斜体, 两横线表示用小写, 三横线表示

用大写, 波纹线表示用黑体.

3 稿件格式3.1 题名简明确切地反映论文的特定内容, 鲜明而有特色, 阿拉伯数字不宜开头, 不用副题名, 一般20个字. 避免用“的研究”或“的观察”

等非特定词.3.2 作者论文作者的署名，按照国际医学杂志

编辑委员会(ICMJE, International Committee of Medical Journal Editors)作者资格标准执行. 作者标准为: (1)对研究的理念和设计、数据的获

得、分析和解读做出重大贡献; (2)起草文章, 并对文章的重要的知识内容进行批评性修改; (3)接受对准备发表文章的最后一稿. 作者应符合

条件1, 2, 3, 对研究工作有贡献的其他人可放入

志谢中. 作者署名的次序按贡献大小排列, 多作

者时姓名间用逗号, 如是单名, 则在姓与名之间

空1格(正文和参考文献中不空格). 《世界华人

消化杂志》要求所有署名人写清楚自己对文章

的贡献. 世界华人消化杂志不设置共同第一作

者和共同通信作者.3.3 单位作者后写单位的全称空1格后再写省市

及邮政编码. 格式如: 张旭晨, 梅立新, 承德医学

院病理教研室河北省承德市 0670003.4 第一作者简介格式如: 张旭晨, 1994年北京

中医药大学硕士, 讲师. 主要从事消化系统疾病

的病理研究.3.5 作者贡献分布格式如: 陈湘川与庞丽娟对

此文所作贡献两均等; 此课题由陈湘川、庞丽

娟、陈玲、杨兰、张金芳、齐妍及李洪安设计; 研究过程由陈玲、杨兰、张金芳、蒋金芳、

杨磊、李锋及曹秀峰操作完成; 研究所用新试

剂及分析工具由曹秀峰提供; 数据分析由陈湘

川、杨兰及庞丽娟完成 ; 本论文写作由陈湘

川、庞丽娟及李洪安完成.3.6 同行评议者为了确保刊出文章的质量, 本刊即将开始实行接受稿件的同行评议公开策略, 将同行评议者姓名, 职称, 机构的名称与文章一

同在脚注出版. 格式如: 房静远, 教授, 上海交通

大学医学院附属医院仁济医院, 上海市消化疾

病研究所.

《世界华人消化杂志》编辑部 , 100025, 北京市朝阳区, 东四环中路62号, 远洋国际中心D座903室 , 电话: 010-8538-1892, 传真: 010-8538- 1 8 9 3 , E m a i l : [email protected]; http://www.wjgnet.com


Ⅳ ISSN 1009-3079 (print) ISSN 2219-2859 (online) 世界华人消化杂志 2014年3月18日第22卷第8期

3.7 基金资助项目格式如: 国家自然科学基金资

助项目, No. 30224801 3.8 通讯作者格式如: 通讯作者: 黄缘, 教授, 330006, 江西省南昌市民德路1号, 南昌大学第二

附属医院消化内科, 江西省分子医学重点实验室. [email protected]电话: 0351-4078656 传真: 0351-4086337收稿日期: 修回日期: 3.9 英文摘要

题名文章的题名应言简意赅, 方便检索, 英文题

名以不超过10个实词为宜, 应与中文题名一致.作者作者姓名汉语拼音拼写法规定为: 先名, 后姓; 首字母大写, 双名之间用半字线“-”分开, 多作者时姓名间加逗号. 格式如: “潘伯荣”的汉

语拼写法为“Bo-Rong Pan”.单位先写作者, 后写单位的全称及省市邮政编

码. 例如: Xu-Chen Zhang, Li-Xin Mei, Department of Pathology, Chengde Medical College, Chengde 067000, Hebei Province, China基金资助项目格式如: Supported by National Natural Science Foundation of China, No.30224801通讯作者格式如: Correspondence to: Dr. Lian-Sheng Ma, Taiyuan Research and Treatment Center for Digestive Diseases, 77 Shuangta Xijie, Taiyuan 030001, Shanxi Province, China. [email protected]收稿及修回日期格式如: Received: Revised:摘要包括目的、方法、结果、结论, 书写要求与

中文摘要一致. 3.10 中文摘要必须在300字左右, 内容应包括目

的(应阐明研究的背景和设想、目的), 方法(必须包括材料或对象. 应描述课题的基本设计, 双盲、单盲还是开放性, 使用什么方法, 如何进行

分组和对照, 数据的精确程度. 研究对象选择条

件与标准是否遵循随机化、齐同化的原则, 对照

组匹配的特征. 如研究对象是患者, 应阐明其临

床表现, 诊断标准. 如何筛选分组, 有多少例进行

过随访, 有多少例因出现不良反应而中途停止研

究), 结果(应列出主要结果, 包括主要数据, 有什

么新发现, 说明其价值和局限, 叙述要真实、准

确、具体, 所列数据经用何种统计学方法处理; 应给出结果的置信区间和统计学显著性检验的

确切值; 概率写P , 后应写出相应显著性检验值), 结论(全文总结, 准确无误的观点及价值).3 . 1 1 正文标题层次 0 引言 ; 1 材料和方

法, 1.1 材料, 1.2 方法; 2 结果; 3 讨论; 4 参

考文献 . 序号一律左顶格写 , 后空 1 格

写标题 ; 2 级标题后空 1 格接正文 . 正文内序号连排用 ( 1 ) , ( 2 ) , ( 3 ) . 以下逐条陈述.0 引言应包括该研究的目的和该研究与其他

相关研究的关系.1 材料和方法应尽量简短, 但应让其他有经验

的研究者能够重复该实验. 对新的方法应该详

细描述, 以前发表过的方法引用参考文献即可, 有关文献中或试剂手册中的方法的改进仅描

述改进之处即可.2 结果实验结果应合理采用图表和文字表示, 在结果中应避免讨论.3 讨论要简明, 应集中对所得的结果做出解释

而不是重复叙述, 也不应是大量文献的回顾.图表的数量要精选. 表应有表序和表题, 并有

足够具有自明性的信息, 使读者不查阅正文即

可理解该表的内容. 表内每一栏均应有表头, 表内非公知通用缩写应在表注中说明, 表格一

律使用三线表(不用竖线), 在正文中该出现的

地方应注出. 图应有图序、图题和图注, 以使

其容易被读者理解, 所有的图应在正文中该出

现的地方注出. 同一个主题内容的彩色图、黑

白图、线条图, 统一用一个注解分别叙述. 如: 图1 萎缩性胃炎治疗前后病理变化．A: …; B: …; C: …; D: …; E: …; F: …; G: …. 曲线图可按

●、○、■、□、▲、△顺序使用标准的符

号. 统计学显著性用: aP <0.05, bP <0.01(P >0.05不注). 如同一表中另有一套P 值, 则cP <0.05, dP <0.01; 第3套为eP <0.05, fP <0.01. P值后注明

何种检验及其具体数字, 如P <0.01, t = 4.56 vs 对照组等, 注在表的左下方. 表内采用阿拉伯

数字, 共同的计量单位符号应注在表的右上方, 表内个位数、小数点、±、-应上下对齐.“空

白”表示无此项或未测, “-”代表阴性未发

现, 不能用同左、同上等. 表图勿与正文内容

重复. 表图的标目尽量用t /min, c /(mol/L), p /kPa, V /mL, t /℃表达.志谢后加冒号, 排在讨论后及参考文献前, 左齐.4 参考文献本刊采用“顺序编码制”的著录

方法, 即以文中出现顺序用阿拉伯数字编号排

序. 提倡对国内同行近年已发表的相关研究论

文给予充分的反映, 并在文内引用处右上角加

方括号注明角码. 文中如列作者姓名, 则需在

“Pang等”的右上角注角码号; 若正文中仅

引用某文献中的论述, 则在该论述的句末右上

《世界华人消化杂志》自2006-01-01起改为旬刊发行 , 每月8、18、28日出版.

ISSN 1009-3079 (print) ISSN 2219-2859 (online) 世界华人消化杂志 2014年3月18日第22卷第8期 Ⅴ


角注码号. 如马连生[1]报告……, 潘伯荣等[2-5]认

为……; PCR方法敏感性高[6-7]. 文献序号作正文

叙述时, 用与正文同号的数字并排, 如本实验

方法见文献[8]. 所引参考文献必须以近2-3年SCIE, PubMed,《中国科技论文统计源期刊》

和《中文核心期刊要目总览》收录的学术类期

刊为准, 通常应只引用与其观点或数据密切相

关的国内外期刊中的最新文献. 期刊: 序号, 作者(列出全体作者). 文题, 刊名, 年, 卷, 起页-止页, PMID和DOI编号; 书籍: 序号, 作者(列出全

部),书名, 卷次, 版次, 出版地, 出版社, 年, 起页-止页.5 网络版的发表前链接本刊即将开始实行网络

版的每篇文章上都有该文发表前纪录的链接, 包括首次提交的稿件, 同行评议人报告, 作者给审

稿人回信和作者修回稿, 以PDF格式上传. 读者

可以针对论文、审稿意见和作者的修改情况发

表意见, 指出问题与不足; 作者也可以随时修改

完善自己发表的论文, 使文章的发表成为一个编

者、同行评议者、读者、作者互动的动态过程.

4 写作格式实例 4.1 述评写作格式实例

http://www.wjgnet.com/1009-3079/sp.asp4.2 研究原著写作格式实例

http://www.wjgnet.com/1009-3079/yjyz.asp4.3 焦点论坛写作格式实例

http://www.wjgnet.com/1009-3079/jdlt.asp4.4 文献综述写作格式实例

http://www.wjgnet.com/1009-3079/wxzs.asp4.5 研究快报写作格式实例

http://www.wjgnet.com/1009-3079/yjkb.asp4.6 临床经验写作格式实例

http://www.wjgnet.com/1009-3079/lcjy.asp4.7 病例报告写作格式实例

http://www.wjgnet.com/1009-3079/blbg.asp

5 投稿方式接受在线投稿 , 不接受其他方式的投稿 , 如E-mail、打印稿. 在线投稿网址: http://www.baishideng.com/wcjd/ch/index.aspx. 无法在

线提交的通过[email protected], 电话: 010-8538-1892, 传真: 010-8538-1893寻求帮助. 投

稿须知下载网址http://www.wjgnet.com/1009-3079/tgxz.pdf. 审稿过程平均时间需要14-28天. 所有的

来稿均经2-3位同行专家严格评审, 2位或以上通

过为录用, 否则将退稿或修改后再审.

6 修回稿须知6.1 修回稿信件来稿包括所有作者签名的作者

投稿函. 内容包括: (1)保证无重复发表或一稿多

投; (2)是否有经济利益或其他关系造成的利益

冲突; (3)所有作者均审读过该文并同意发表, 所有作者均符合作者条件, 所有作者均同意该文

代表其真实研究成果, 保证文责自负; (4)列出通

讯作者的姓名、职称、地址、电话、传真和电

子邮件; 通讯作者应负责与其他作者联系, 修改

并最终审核复核稿; (5)列出作者贡献分布; (6)来稿应附有作者工作单位的推荐信, 保证无泄密, 如果是几个单位合作的论文, 则需要提供所有

参与单位的推荐信; (7)愿将印刷版和电子版出

版权转让给本刊编辑部.6.2 稿件修改来稿经同行专家审查后, 认为内

容需要修改、补充或删节时, 本刊编辑部将把

退修稿连同审稿意见、编辑意见发给作者修

改, 而作者必须于15天内将单位介绍信、作者

符合要点承诺书、版权转让信等书面材料电子

版发回编辑部, 同时将修改后的电子稿件上传

至在线办公系统; 逾期寄回, 所造成的问题由

作者承担责任.6.3 版权本论文发表后作者享有非专有权, 文责由作者自负. 作者可在本单位或本人著作集

中汇编出版以及用于宣讲和交流, 但应注明发

表于《世界华人消化杂志》××年; 卷(期): 起止页码. 如有国内外其他单位和个人复制、翻

译出版等商业活动, 须征得《世界华人消化杂

志》编辑部书面同意, 其编辑版权属本刊所有.

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世界华人消化杂志 2014年3月18日; 22(8):ⅠISSN 1009-3079 (print) ISSN 2219-2859 (online)

®

2014年国内国际会议预告

2014-03-12/152014年亚太肝病研究协会肝病周(APASL)会议地点: 澳大利亚联系方式: http://apasl2014.com/

2014-04-05/092014年美国癌症研究协会大会(AACR)会议地点: 美国联系方式: http://www.aacr.org/home/scientists/meetings--workshops/meetings--workshops-calendar.aspx

2014-04-09/132014年第49届欧洲肝病研究协年会(EASL)会议地点: 英国联系方式: http://www.easl.eu/_the-international-liver-congress/general-information

2014-04-18/05-202014中国超声医学学术大会会议地点: 北京市联系方式: http://www.cuda.org.cn/new/meeting

2014-04-26/27中华医学会临床药学分会2014年全国学术会议会议地点: 成都市联系方式: http://www.cncscp.org/

2014-05-04/062014年美国消化疾病周(DDW)会议地点: 美国联系方式: http://www.ddw.org/attendees/faqs

2014-05-16/182014第七届世界癌症大会会议地点: 南京市联系方式: http://www.bitlifesciences.com/cancer2014/cn/meeting.asp

2014-05-23/24第六届药源性疾病与安全用药中国论坛-消化系统与肝病药物专题研讨会会议地点: 北京市联系方式: [email protected]

2014-05-30/06-032014年美国临床肿瘤协会年会(ASCO)会议地点: 美国联系方式: http://www.asco.org/meetings/calendar-events

2014-06-04/072014年第20届国际肝移植协会年会(ILTS)会议地点: 英国联系方式: http://www.ilts.org/meetings/

2014-06-09/122014年第47届欧洲儿科胃肠病, 肝病和营养学协会大会(ESPGHAN)会议地点: 以色列联系方式: http://www.espghan2014.org/

2014-06-18/212 0 1 4年欧洲胃肠与腹部放射学协会肝部成像研讨会(ESGAR)会议地点: 奥地利联系方式: http://www.esgar.org/files/File/ESGAR14

2014-06-25/282014年世界胃肠癌大会(WGIC)会议地点: 西班牙联系方式: http://worldgicancer.com/WCGI

2014-06-25/282014年第14届欧洲内窥镜手术协会国际大会(EAES)会议地点: 法国联系方式: [email protected]

2014-06-27/282014中华医学会肝病与代谢学术研讨会会议地点: 上海市联系方式: [email protected]

2014-07-26/312014年世界移植大会会议地点: 美国联系方式: http://www.wtc2014.org/

2014-07-28/30第3届国际肠胃病学与泌尿学大会会议地点: 美国联系方式: http://www.omicsgroup.com/gastroenterology-urology-conference-2014/registration.php

2014-09-05/072014年第8届国际肝癌协会大会(ILCA)会议地点: 日本联系方式: http://www.ilca2014.org/

2014-09-26/302014年欧洲临床肿瘤协会年会(ESMO)会议地点: 西班牙联系方式: http://www.esmo.org/

2014-10-18/222014年第22届欧洲联合胃肠病学周(UEG)会议地点: 奥地利联系方式: http://www.ueg.eu/week/past-future/future-ueg-week/


白浪副教授四川大学华西医院感染性疾病中心

陈海龙教授大连医科大学附属第一医院院办

陈进宏副主任医师复旦大学附属华山医院普外科

陈贻胜教授福建省立医院

崔莲花副教授青岛大学医学院公共卫生系

冯志杰主任医师河北医科大学第二医院消化内科

高英堂研究员天津市第三中心医院

巩鹏教授大连医科大学附属第一医院普外二科

郝纯毅主任医师北京肿瘤医院肿瘤外科

李革教授延边大学附属医院

李孟森教授海南医学院/海南省肿瘤发生和干预重点实验室

李胜研究员山东省肿瘤防治研究院肝胆外科

李增山副教授中国人民解放军第四军医大学病理教研室

林潮双副教授中山大学附属第三医院感染科

刘占举教授同济大学附属上海市第十人民医院

刘丽江教授江汉大学医学院病理学

• 志谢 •

志谢世界华人消化杂志编委

本期文章审稿中(包括退稿), 我刊编委付出了宝贵的时间和大量的精力, 提高了《世界华人消化杂志》的学术

质量, 在此表示衷心感谢！

禄韶英博士西安交通大学医学院第一附属医院普外科

缪应雷主任医师昆明医科大学第一附属医院消化内科

潘阳林副教授中国人民解放军第四军医大学西京医院消化病医院消化六科

宋新明教授中山大学附属第一医院胃肠外科

唐文富副教授四川大学华西医院中西医结合科

魏睦新教授江苏省南京市, 南京医科大学第一附属医院杨柏霖副主任医师南京中医药大学附属医院

杨江华副教授皖南医学院弋矶山医院感染科

俞继卫副主任医师上海交通大学医学院附属第三人民医院普外一科(胃肠外科)

袁建业副研究员上海中医药大学附属龙华医院/脾胃病研究所

张火俊副教授长海医院放射科

张力为副教授新疆医科大学第一附属医院胸外科

赵春玲副教授潍坊医学院细胞生物学教研室

郑培永副教授上海中医药大学附属龙华医院消化内科

郑素军副教授首都医科大学附属北京佑安医院人工肝中心

周晓武副主任医师中国人民解放军空军总医院普外科


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世界华人消化杂志 2014年3月18日; 22(8):ⅠISSN 1009-3079 (print) ISSN 2219-2859 (online)

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