SATUAN ACARA PENGAJARAN

SATUAN ACARA PENGAJARAN

KONTRAKTUR

Disusun Oleh :

Ridillah Vani J. 220110120051

Rafianti NurFauziah F. 220110120053

Sundari Rakhman 220110120071

Kinanti Devia Larasati 220110120112

Wenda Rizki Putri 220110120162

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PADJADJARAN

2015

SATUAN ACARA PENGAJARAN

Pokok Bahasan : Perawatan Klien dengan Gangguan

Muskuloskeletal

Sub Pokok Bahasan : Pendidikaan Kesehatan tentang Kontraktur

Sasaran : Klien dengan Gangguan Muskuloskeletal ( khususnya

klien dengan resiko

komplikasi kontraktur )

Tempat : Fakultas Keperawatan Universitas Padjadjaran

Waktu : 13 Maret 2015, jam 08.00Pemateri : Ridillah, Rafianti , Sundari, Kinanti dan

Wenda

Alokasi waktu : 30 menit

Tujuan Instruksional Umum (TIU) :

Setelah diberikan penyuluhan selama 30 menit diharapkan klien

dapat mengerti tentang kontraktur dan cara untuk mencegahnya.

Tujuan Instruksional Khusus (TIK):

Setelah diberikan pendidikan kesehatan, klien diharapkan dapat :

1. Memahami pengertian kontraktur, penyebab dan tanda tanda

kontraktur,

2. Menjelaskan cara mencegah kontraktur,

3. Menjelaskan cara menangani kontraktur.

Metode: Metode yang digunakan adalah ceramah

Media Penyuluhan

- Power point persentation

- Leaflet

- Video

Materi: Terlampir

Proses Belajar Mengajar:

WAKTU KEGIATAN PEMBERI MATERI PESERTA DIDIK

METODE MEDIA

5 menit

15 menit

AwalPerkenalan dan penjelasan tujuan pendidikan kesehatan

IsiPemberianmateri pendidikan kesehatan mengenai kontraktur.

1.Memberi salam pembuka dan memperkenalkandiri

2. Menjelaskantujuan dari pendidikan kesehatan dan tema pendidikan kesehatan

1. Menjelaskanmateri pendidikan kesehatan mengenai pengertian

1. Menjawab salam dan memperkenalkan diri.2.Mendengarkan dan memperhatikan penjelasanyang di jelaskan

Mendengarkandan memperhatikan

Langsung

Langsung Power point presentation ( ppt), video

10 menit Penutup

Pertanyaan dan penyimpulan hasil kegiatan

kontraktur, penyebab kontraktur, tanda-tanda kontraktur, pencegahan danmanajemen kontraktur.

2. Memberikan kesempatan untuk bertanyatentang materiyang disampaikan

1. Memberikan pertanyaan dankesempatan pada audien untuk menyebutkan cara manajemenkontraktur

2. Menyimpulkan bersama-sama hasil kegiatan

3. Menutup penyuluhan danmengucapkan salam

Mengajukan pertanyaan

Menjawab

Mendengarkandan ikut berpartisipasi dalam menyimpulkanhasil

Menjawab salam

Langsung

Evaluasi

Untuk mengetahui sejauh mana pemahaman sasaran setelah

diberikan penyuluhan selama 30 menit diberikan pertanyaan:

1. Jelaskan pengertian kontraktur, penyebab dan tanda

tanda kontraktur!

2. Apa saja cara mencegah kontraktur?

3. Bagaimana cara menangani jika terjadi kontraktur?

Materi:

A. Definisi Kontraktur

Kontraktur adalahpemendekan jarak 2 titik anatomis tubuh

sehingga terjadi keterbatasan rentang gerak (range of

motion). Kontraktur adalah kontraksi yang menetap dari kulit

dan atau jaringan dibawahnya yang menyebabkan deformitas dan

keterbatasan gerak. Kelainan ini disebabkan karena tarikan

parut abnormal pasca penyembuhan luka, kelainan bawaan

maupun proses degeneratif. Kontraktur yang banyak dijumpai

adalah akibat luka bakar (Perdanakusuma, 2009).

B. Klasifikasi

Klasifikasi kontraktur berdasarkan derajat keparahan (Adu, 2011)

1) I: gejala berupa keketatan namun tanpa penurunan gerakan ruang lingkup

gerak maupun fungsi.

2) II: sedikit penurunan gerakan ruang lingkup gerak atau sedikit penurunan

fungsi namun tanpa mengganggu aktivitas sehari-hari secara signifikan,

tanpa penyimpangan arsitektur normal daerah yang terkena.

3) III: terdapat penurunan fungsi, dengan perubahan awal arsitektur normal

pada daerah yang terkena..

4) IV: kehilangan fungsi dari daerah yang terkena.

Bedakan antara kontraktur jaringan lunak dan

ankilosis persendian

Bedakan antara kontraktur jaringan ikat dan kontraktur

miogenik atau neurogenik

Diagnosis banding kontraktur dari struktur anatomi:Kontraktur kutan, subkutan, atau fasialKontraktur tendonKontraktur ligamentKontraktur otot

C. Penyebab

Kontraktur diakibatkan karena kombinasi berbagai faktor

meliputi: posisi anggota tubuh, durasi imobilisasi, otot,

jaringan lunak, dan patologis tulang. Individu dengan luka

bakar sering diimobilisasi, baik secara global maupun fokal

karena nyerinya, pembidaian, dan posisinya. Luka bakar dapat

meliputi jaringan lunak, otot, dan tulang. Semua faktor ini

berkontribusi terhadap kejadian kontraktur pada luka bakar

(Schneider et al, 2006). Berbagai hal yang dapat menyebabkan

kontraktur adalah sebagai berikut (Adu, 2011):

1. Trauma suhu

2. Trauma zat kimia

3. Trauma elektrik

4. Post-trauma (Volkmann’s)

5. Infeksi ulkus buruli

6. Idiopatik (Dupuytren’s)

7. Kongenital (camptodactyly)

D. Penegakan Diagnosis Kontraktur

Penegakan diagnosis kontraktur akibat luka bakar dapat

menggunakan bagan sebagai berikut:

Diagnosis banding kontraktur dari struktur anatomi:Kontraktur kutan, subkutan, atau fasialKontraktur tendonKontraktur ligamentKontraktur otot

Nilai dan klasifikasi parut kontraktur untuk memutuskan

metode terapi

Evaluasi secara fungsional dan estetika dari sendi atau jaringan pada sebelum dan

sesudah terapi

Gambar 2.1 Bagan Diagnosis Banding Kontraktur Akibat Luka

Bakar (Ogawa & Pribaz, 2010)

E. Patofisiologi

Patofisiologi yang jelas terbentuknya parut hipertrofi

belum diketahui namun banyak faktor yang berkontribusi

terhadap proses fibroproliferatif kulit tersebut. Paradigm

yang sering digunakan adalah “benih dan tanah”. Komponen

selular seperti fibroblast, keratinosit, sel induk, dan sel

inflamasi merupakan benih sedangkan komponen nonseluler

seperti matriks ekstraseluler, kekuatan mekanik, tekanan

oksigen, dan cytokine milieu adalah tanah. (Wong & Gurtner,

2010).

Mekanisme dasar pembentukan kontraktur didapat dari

berbagai macam etiologi yaitu congenital, didapat, atau

idiopatik. Proses ini disebabkan oleh aktifnya miofibroblas

(sebuah sel dengan fibroblas dan dengan karakteristik

seperti otot polos yang terdistribusinya granulasi di

seluruh jaringan yang ada pada luka). Kontraksi dari

miofibroblas menyebabkan luka menyusut. Hal ini juga diikuti

dengan deposisi kolagen dan saling berhubungan untuk

mempertahankan kontraksi. Pada embryogenesis, kegagalan

diferensiasi jari-jari menyebabkan terbentuknya jaringan

parut yang menyebakan fleksi proksimal sendi interfalang

yang mengakibatkan camptodactyly (Adu, 2011).

Kontraksi adalah proses aktif biologis untuk menurunkan

dimensi area anatomi dan jaringan yang dapat menyebabkan

perlambatan kesembuhan dari luka terbuka. Kontraktu adalah

produk akhir dari proses kontraksi. Kontraktur mengganggu

secara fungsional dan estetik (Pandya, 2001)

F. Prevensi Kontraktur

Kontraktur dapat dicegah dari penyebab awal mulanya.

Kontraktur banyak disebabkan akibat luka bakar. Pencegahan

luka bakar dibagi menjadi pencegahan primer, sekunder dan

tersier. Pencegahan primer bertujuan untuk menurunkan

insidensi luka bakar melalui cara memasak yang aman, pemadam

kebakaran, dan edukasi tentang zat yang menyebabkan trauma

panas di sekolah atau komunitas. Pencegahan sekunder

bertujuan untuk menurunkan beratnya luka bakar melalui

edukasi terhadap pertolongan pertama. Pencegahan tersier

bertujuan untuk mengurangi mortalitas dan morbiditas

terhadap luka bakar (Schwarz, 2007).

Terdapat dua kunci penting dalam pencegahan kontraktur.

Hal pertama adalah area yang terbakar dibidai pada posisi

anatomis dan berlatih maksimal lingkup gerak sendi tiap

persendian. Perkembangan bidai selama lima belas tahun

terakhir berkontribusi terhadap penurunan kejadian

kontraktur dan hal ini semakin dikembangkan (Schwarz, 2007).

Secara umum terdapat berbagai cara pencegahan

kontraktur, yaitu (Procter, 2010):

1. Posisi yang mencegah kontraktur

Posisi yang melindungi dari kontraktur harus dimulai

dari hari pertama sampai beberapa bulan setelah trauma.

Posisi ini diaplikasikan terhadap semua pasien baik yang

mendapat terapi cangkok kulit maupun yang tidak. Posisi

ini penting karena dapat mempengaruhi panjang jaringan

dengan menurunkan ruang lingkup gerak sebagai akibat dari

parut jaringan. Pasien diistirahatkan dengan posisi yang

nyaman, posisi ini biasanya adalah posisi fleksi dan juga

merupakan posisi kontraktur. Tanpa dorongan dan bantuan

dari orang lain, pasien akan meneruskan posisi yang

menyebabkan kontraktur. Sekali kontraktur mulai terbentuk

dapat terjadi kesulitan untuk bergerak sempurna seperti

sediakala. Penyesuaian awal memiliki esesnsi untuk

memastikan kemungkinan terbaik hasil terapi, selain itu

pula untuk meringankan nyeri.

Pasien harus selalu melakukan kebiasaan posisi pada

stadium awal penyembuhan. Pasien perlu dorongan untuk

mempertahankan posisi yang mencegah kontraktur (kecuali

ketika program latihan dan aktivitas fungsional lain),

dukungan keluarga sangat penting.

Ketika luka bakar terjadi pada bagian fleksor tubuh,

risiko kontraktur akan semakin meningkat.

Posisi yang mencegah terjadinya kontraktur

berdasarkan luka bakar adalah sebagai berikut:

a. Leher depan

Posisi yang dapat menyebabkan kontraktur adalah fleksi

leher, dagu ditarik ke arah dada, kontur leher

menghilang sedangkan posisi yang mencegah terjadinya

kontraktur adalah ekstensi leher, tidak ada bantal di

belakang kepala, putar balik leher. Kepala dimiringkan

bila posisi duduk.

Gambar 2.2. Kontraktur pada Leher Depan

Gambar 2.3. Posisi yang Mencegah Terjadinya Kontraktur

b. Leher belakang

Posisi yang dapat menyebabkan kontraktur adalah

ekstensi leher dan pererakan leher yang lain sedangkan

posisi yang mencegah terjadinya kontraktur adalah duduk

dengan posisi leher fleksi, berbaring dengan

menggunakan bantal di belakang kepala.

Gambar 2.4. Kontraktur pada Leher Belakang


c. Aksila anterior, aksila posterior, maupun lipatan

aksila


terbatasnya abduksi dan juga protraksi ketika luka

bakar juga ada di dada sedangkan posisi yang mencegah

terjadinya fraktur adalah berbaring dan duduk lengan

abduksi 900 ditopang dengan menggunakan bantal atau

alat lain diantara dada dan lengan.

Gambar 2.6. Kontraktur pada Aksila


d. Siku depan


siku sedangkan posisi yang mencegah terjadinya fraktur

adalah ekstensi siku.

Gambar 2.8. Kontraktur pada Siku

Gambar 2.9.Posisi yang Mencegah Terjadinya Kontraktur

e. Punggung tangan


hiperekstensi metacarpalphalangeal (MCP), fleksi

interphalangeal (IP), adduksi ibu jari, dan fleksi

pergelangan tangan sedangkan posisi yang mencegah

terjadinya kontraktur adalah pada pergelangan tangan

diekstensi 30-40 derajat, fleksi MCP 60-70 derajat,

ekstensi sendi IP, dan abduksi ibu jari.

Gambar 2.10. Kontraktur pada Punggung Tangan


pada Punggung Tangan

f. Telapak tangan

Posisi yang dapat menyebabkan kontraktur adalah adduksi

dan fleksi jari-jari tangan, telapak tangan ditarik ke

dalam sedangkan posisi yang mencegah terjadinya

kontraktur adalah ekstensi pergelangan tangan, fleksi

minimal MCP, ekstensi dan abduksi jari-jari tangan.

Gambar 2.12. Kontraktur pada Telapak Tangan


pada Telapak Tangan

g. Groin


dan adduksi pangkal paha sedangkan posisi yang mencegah

terjadinya kontraktur adalah berbaring tengkurap dengan

ekstensi tungkai, batasi duduk dan berbaring posisi

menyamping. Jika dengan posisi supine, berbaring dengan

posisi ekstensi tungkai, tanpa bantal di bawah lutut.

Gambar 2.14. Posisi yang Menyebabkan Kontraktur


h. Belakang lutut


lutut sedangkan posisi yang mencegah terjadinya

kontraktur adalah ekstensi tungkai pada saat berbaring

dan duduk.

Gambar 2.16. Kontraktur pada Belakang Lutut


i. Kaki

Kaki adalah struktur komplek yang dapat ditarik dengan

arah yang berbeda-beda oleh jaringan yang telah

menyembuh. Hal ini dapat mengakibatkan mobilitas yang

tidak normal. Posisi yang mencegah terjadinya

kontraktur adalah pergelangan kaki diposisikan 90

derajat terhadap telapak kaki dengan menggunakan bantal

untuk mempertahankan posisi. Jika pasien dalam keadaan

duduk maka posisi kakinya datar di lantai (tanpa edem).

Gambar 2.18. Kontraktur pada Kaki


j. Wajah

Kontraktur pada wajah dapat meliputi berbagai hal

termasuk ketiakmampuan untuk membuka maupun menutup

mulut dengan sempurna, ketidakmampuan menutup mata

dengan sempurna, dan lain sebagainya.posisi yang

mencegah terjadinya kontraktur adalah secara teratur

merubah ekspresi wajah dan peregangan seperlunya.

Tabung empuk dapat dimasukkan ke dalam mulut untuk

melawan kontraktur mulut.


2. Bidai

Pembidaian sangat efektif untuk membantu mencegah

kontraktur dan merupakan hal yang perlu dilakukan sebagai

program rehabilitasi komprehensif. Pembidaian membantu

mempertahankan posisi yang mencegah kontraktur terutama

terhadap pasien yang mengalami nyeri hebat, kesulitan

penyesuaian atau dengan area luka bakar yang dengan

menggunakan posisi pencegahan kontraktur saja tidak

cukup.

Pembidaian dilakukan dengan posisi yang diregangkan

sehingga memberikan suatu latihan peregangan awal yang

lebih mudah. Parut tidak hanya berkontraksi namun juga

mengambil rute terdekat, parut sering menimbulkan selaput

atau anyaman diantara jari-jari, leher, lutut, aksilda,

dan lain-lain. Bidai membantu merenovasi jaringan

parutkarena membentuk dan mempertahankan kontur anatomis.

Bidai adalah satu-satunya modalitas terapeutik yang

tersedia dan berlaku yang dapat mengatur tekanan pada

jaringan lunak sehingga dapat menimbulkan remodeling

jaringan.

Bidai dapat dibuat dari berbagai macam bahan. Bahan

yang ideal adalah yang memiliki temperature rendah dan

ringan, mudah dibentuk, dan disesuaikan kembali kemudian

juga sesuai dengan kontur.

Gambar 2.21. Contoh Pembidaian

3. Peregangan dan mobilisasi awal

Sendi yang terkena luka bakar harus digerakkan dan

diregangkan beberapa kali setiap harinya. Pasien

membutuhkan pendamping baik dari tim medis maupun

keluarganya untuk mencapai pergerakan yang penuh terutama

untuk anak-anak yang memerluka perhatian yang lebih dari

orang tua. Pasien perlu mengembangkan kebiasaan tersebut

dari hari ke hari.

4. Melakukan aktivitas sehari-hari

Pasien luka bakar sering merasa kehilangan rasa dan

kemampuan untuk beraktivitas secara normal. Aktivitas

sehari-hari seperti makan, mandi sangat penting untuk

melatih pasien dapat hidup mandiri.

5. Pijat dan pemberian moisturiser

Pijatan pada parut sangat dianjurkan sebagai bagian dari

penatalaksanaan luka parut meskipun mekanisme efeknya

belum begitu diketahui. Hal yang dapat dilakukan adalah:

a. Pemberian moisturiser luka sering kehilangan kelembaban

tergantung dari dalamnya luka dan sejauh kerusakan

struktur kulit. Luka tersebut dapat menjadi sangat

kering dan menimbulkan rasa tidak nyaman. Hal ini dapat

menimbulkan retak dan pecahnya parut. Pemijatan dengan

moisturizer atau minyak tanpa parfum pada bagian

teratas parut dapat melembutkan sehingga pasien merasa

lebih nyaman dan untuk mengurangi gatal.

b. Jika parut menjadi tebal dan meninggi dapat menggunakan

pijatan kuat dan dalam menggunakan ibujari atau ujung

jari untuk mengurangi kelebihan cairan pada tempat

tersebut.

c. Parut akibat luka bakar mengandung kolagen empat kali

dibandingkan dengan luka parut biasa. Pijatan yang

dalam dengan pola sedikit memutar dapat meningkatkan

kesegarisan luka parut.

d. Penurunan sensoris dan perubahan sensasi dapat terjadi.

Pijatan rutin dan sentuhan pada parut dapat membantu

desensitisasi dari luka yang sebelumnya hipersensitif

e. Faktor psikologis dari seseorang yang memiliki

kesulitan dan merasa tidak enak dipandang dapat

dikurangi dengan menyentuh parut dan belajar bagaimana

menerima keadaannya.

6. Terapi tekanan

Terapi tekanan adalah modalitas primer dalam

penatalaksanaan parut akibat luka bakar meskipun

efektivitas klinis secara sains masih belum terbukti.

Pemberian tekanan pada area luka bakar diduga dapat

mengurangi parut dengan mempercepat maturasi parut dan

mendorong reorientasi terbentuknya serta kolagen. Pola

parallel yang bertentangan dengan pola luka yang berputar

pada parut. Mekanisme yang diduga adalah, pemberian

tekana dapat menciptakan hipoksia lokal pada jaringan

parut sehingga mereduksi aliran darah yang sebelumnya

hipervaskuler pada luka parut. Hal ini mengakibatkan

menurunnya influks kolagen dan penurunan pembentukan

jaringan parut. Sesegera setelah luka menjadi tertutup

dan dapat menerima tekanan, pasien menggunakan pakaian

tekanan.

7. Silicon

Silicon digunakan untuk mengobati parut hipetrofik.

Mekanisme dalam mencegah dan penatalaksanan parut

hipertrofik masih belum jelas namun kemungkinan silicon

mempengaruhi fase penyembuhan remodeling kolagen.

Ketika luka bakar telah sembuh, pasien dan keluarganya

harus membiasakan untuk latihan peregangan, pemijatan,

moisturizer, dan mandi di air yang hangat. Semua hal ini

dapat membantu mencegah kontraktur. Pasien harus didorong

untuk menggunakan tangan sebisa mungkin untuk aktivitas dan

kebutuhan sehari-hari. Jika mungkin digunakan untuk kembali

ke pekerjaan mereka (Pandya, 2001).

Obat-obatan antifibrogenik untuk mengatasi parut

hipertrofi yang dapat menyebabkan kontraktur adalah sebagai

berikut:

1. Antagonis TGF-β

2. Interferon α, β, γ

3. Bleomycin

4. 5-fluorouracil

5. kortikosteroid

Interaksi yang rumit antara berbagai faktor berpengaruh

terhadap penyembuhan dan menentukan hasil fibrotic atau

regeneratif pada luka. Terapi tunggal dalam melawan parut

bekas luka banyak yang tidak berhasil karena rumitnya

interaksi antara sel luka dengan lingkungannya (Wong &

Gurtner, 2010).

G. Penatalaksanaan Kontraktur

Seperti yang telah dijelaskan pada klasifikasi

kontraktur, terutama kontraktur derajat III dan IV

memerlukan tindakan operasi sedangkan untuk derajat I dan II

tidak memerlukan tindakan operasi. (Adu, 2011). Untuk

menentukan terapi dari parut kontraktur maka klasifikasi

tempat terjadinya kontraktur harus dinilai. Bentuk dan

kedalaman luka sebelum atau dalam operasi. Penilaian setelah

operasi juga penting untuk mengevaluasi metode

penatalaksanaan (Ogawa & Pribaz, 2010).

Prosedur operasi tidak boleh dilakukan selama fase

aktif penyembuhan dan pembentukan jaringan parut. Selama

luka tersebut immature dan banyak baskularisasinya tidak

dilakukan operasi. Biasanya dibutuhkan waktu satu tahun atau

lebih. Luka harus menjadi matur, supel, dan avaskuler

sebelum dilakukan operasi (Goel & Shrivastava, 2010).

1. Pembebasan kontraktur

Pembebasan kontraktur yang tuntas harus dilakukan

dengan mencegah kerusakan berbagai struktur penting

seperti arteri, saraf, tendon, dan lain-lain. Insisi

dimulai di pada lintasan ketegangan yang maksimal yaitu

daerah yang paling kencang. Titik ini biasanya berlawanan

dengan garis persendian. Insisi diperdalam sampai

jaringan yang tidak ada parutnya.

2. Penutupan kulit

Penutupan dengan menggunakan skin grafts atau skin flap.

Umumnya area dibuangnya setelah dibuangnya jaringan

kontraktur akan ditutup dengan menggunakan skin grafts.

Penutupan menggunakan flap digunakan pada situasi yang

khusus. Lapisan grafts diusahakan dibuat luas dengan

menggunakan tautan. Teknik yang dapat digunakan adalah Full

Thickness Skin Graft (FTSG) merupakan skin graft yang

menyertakan seluruh bagian dari dermis. Karakteristik

kulit normal dapat terjadi setelah proses graft selesai

karena komponen dermis dipertahankan selama proses graft.

Teknik lain yang dapat digunakan adalah Split Thickness Skin

Graft (STSG).

Skin flap digunakan jika pembebasan kontraktur

kemungkinan membuka persendian terutama tangan dan kaki.

Teknik yang dapat digunakan adalah Z plasty. Z plasty adalah

tindakan operasi yang bertujuan memperpanjang garis luka

sehingga dapat mencegah kontraktur terutama pada

persendian. Tindakan ini dilakukan dengan cara

transposisi flap sehingga didapatkan garis luka yang

lebih panjang. Teknik lain yang dapat digunakan adalah

V-Y plasty, V-M plasty, split skin fraft (SSG) dan lain

sebagainya.

3. Perawatan postoperatif

Pemeliharaan dan posisi yang terlepas diharuskan sampai

kurang lebih 3 minggu atau sampai garis tepiflap sembuh.

Perawatan postoperatif menggunakan bidai statis atau

dinamis dan juga terapi latihan fisik diperlukan untuk

menjaga ruang lingkup gerak persendian.

DAFTAR PUSTAKA

Adu EJK. 2011. Management of contractures: a five-year experience at komfoanokye teaching hospital in kumasi. Ghana Medical Journal

Barbara, C Long. 1996. Perawatan Medikal Bedah. Bandung: YayasanIAPK

Goel A & Shrivastava P. 2010. Post-burn scars and scar contractures.Indian Journal of Plastic Surgery

Ogawa R & Pribaz JJ. 2010. Diagnosis, assessment, and classification ofscar contractures. Color Atlas of Burn Reconstructive Surgery. SpringerHeidelberg Dordrecht London NewYork.

Samsuhidajat R, De Jong W. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta: EGC

Schneider JC, Holavanahalli R, Helm, P, Goldstein R, & Kowalske K. 2006. Contractures in burn injury: defining the problem. Journal of Burn Care Research 27(4):508-514.

Schwarz. 2000. Prinsip-prinsip Ilmu Bedah Edisi 6. Jakarta: EGC

Wong VW & Gurtner GC. 2010. Strategies for skin regeneration in burnpatients. Color Atlas of Burn Reconstructive Surgery. SpringerHeidelberg Dordrecht London NewYork.

SATUAN ACARA PENGAJARAN

Documents

Transcript of SATUAN ACARA PENGAJARAN