pkb ilmu penyakit paru ii 2018 1

PKB ILMU PENYAKIT PARU II 2018

1

STAGING KANKER PARU

I Gede Ketut Sajinadiyasa

Prodi Spesialis Ilmu Penyakit Paru/KSM Paru FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar

Divisi Paru Dep/KSM Ilmu Penyakit Dalam FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar

Pendahuluan

Kanker paru merupakan penyebab utama kematian diantara penyakit

kanker baik pada laki-laki maupun wanita. Laporan WHO pada tahun 2015

kematian oleh karena kanker paru sebanyak 1,59 juta tiap tahun merupakan

kejadian kematian tertinggi dibanding penyebab kanker lainnya.1 Laporan dari

Amerika Serikat kanker paru juga merupakan penyebab kematian tertinggi

terkait kanker. Jumlah kematian tahunan sebanyak 158,040. (86.380 laki-laki

dan 71.660 perempuan).2 Berdasarkan data Globocan atau International

Agency for Research on Cancer (IARC) pada tahun 2012, di Indonesia terdapat

25.322 kasus kanker paru-paru yang menimpa pria dan 9.374 kasus yang

menimpa wanita.3

Tatalaksana kanker paru ditentukan salah satunya oleh stadium

kanker disamping diagnosis histopatologi, tampilan status dan diagnosis

biomolekuler. Stadium kanker akan menentukan pilihan terapi dan prognosis

pasien. Stadium kanker paru harus dibuat sebelum memulai terapi sehingga

pilihhan terapi dapat ditentukan dengan tepat. Penentuan stadium kanker

paru ditentukan oleh besarnya tumor, ada tidaknya keterlibatan kelenjar

getah bening dan ada tidaknya proses metastase. Staging dapat berubah

tergantung kondisi dan perkembangan teknologi sehingga dalam

perjalanannya klasifikasi stadium kanker paru dapat berubah.3,4

PKB ILMU PENYAKIT PARU I 2017

Secara garis besar untuk kepentingan terapi kanker paru

dikelompokan dalam dua kelompok yaitu non-small cell lung cancer (NSCLC)

dan small cell lung cancer (SCLC). NSCLC dibedakan lagi menjadi tiga yaitu

adeno karsinoma, squamus sel karsinoma dan large sel karsinoma.3

Pada

tulisan ini penulis ingin menyampaikan bagaimana stadium kanker paru

terbaru khusunya untuk kanker dengan histopatologi non-small cell lung

cancer (NSCLC).

Diagnosis kanker Paru

Untuk kepentingan terapi diagnosis kanker paru ditegakkan secara

citologi ataupun histopatologi. Selain diagnosis histopatologi, diagnosis lain

yang juga harus dibuat adalah diagnosis stadium kanker paru, diagnosis

terhadap tampilan pasien dan diagnosis mulekuler. Stadium penyakit kanker

harus ditentukan oleh karena akan menentukan pilihan terapi dari kanker

paru.3

Diagnosis kanker paru dan stadium kanker paru dapat ditegakkan

berdasar pada keluhan dan gejala klinis serta pemeriksan penunjang seperti

rontgen dada, ct scan dada, bronkoskopi, ebus, USG abdomen, MRI dan PET

scan.3,4

Penentuan Stadium Kanker Paru

Pemeriksaan radiologi dan pencitraan nuklir memegang peran

penting dalam penentuan stadium klinis kanker paru- Setelah anamnesis yang

tepat dan pemeriksaan fisik, foto rontgen dada biasanya merupakan langkah

pertama dalam mendiagnosis penyakit pada rongga toraks, tetapi ct scan


3

spiral dengan kontras adalah teknik pilihan dalam penilaian kanker paru. Ct

scan dapat menilai toraks dan abdomen bagian atas. Foto toraks berguna

untuk penilaian kasus sebelum operasi, dan tindak lanjut pasca operasi,

sebagai dasar untuk perbandingan dengan foto toraks berikutnya. Positron

emission tomography (PET) dan terutama PET-CT, telah mengubah stadium

kanker paru, dan hendaknya dilakukan secara rutin untuk mendapat stadium

klinis yang optimal. Teknik lain seperti USG toraks, MRI diperlukan secara

sesuai dengan indikasi yang lebih spesifik.4

Komponen Tumor (T)

CT scan merupakan cara terbaik dalam pengukuran ukuran tumor.

Ukuran tumor merupakan salah satu faktor prognosis terpenting dalam

kanker paru. Dalam penentuan stadium klinis, ukuran tumor sebaiknya diukur

dengan CT inspirasi menggunakan jendela paru, dan ukur diameter

terpanjang. Dalam kasus nodul paru dengan ground glass opacity dengan

bagian padat, maka komponen padat yang diukur untuk digunakan

menetapkan kategori tumor (T). Namun Opasitas ground glass juga diukur

untuk menilai implikasi prognosis oleh karena keberadaan komponen ground

glass memiliki prognosis yang lebih baik.

Secara umum, CT dapat menggambarkan invasi pembuluh darah

besar atau struktur mediastinum. Ultrasonografi transtorakal dan MRI

memberikan hasil yang lebih baik daripada CT dalam evaluasi invasi dinding

dada dan pleura parietalis.. Untuk staging pra-operasi Pancoast tumor MRI

menunjukan hasil yang lebih baik dibanding CT. USG transtorakal, MRI dan


PET- CT dapat ditambahkan untuk menilai perbedaan antara kanker paru dan

atelektasis obstruktif.4

Komponen Kelenjar (N)

Pada tahun 2009, IASLC mengusulkan bagan baru dari kelenjar

getah bening regional, dikelompokkan dalam zona dan stasiun yang harus

dipertimbangkan dengan hati-hati dalam staging kanker paru. Dalam diagnosis

keterlibatan kelenjar getah bening CT menunjukkan sensitivitas 0,70 dan 0,85

untuk PET-CT. PET-CT menunjukkan hasil yang lebih baik daripada CT dan PET

tersendiri dalam mendiagnosis keterlibatan kelenjar getah bening. Namun,

sensitivitas PET-CT terkait dengan ukuran kelenjar. Sensitivitas 0,85 untuk

diameter kelenjar lebih besar dari atau sama dengan 10 mm, tetapi hanya 0,32

untuk diameter kelenjar kurang dari 10 mm. Diffusion-weighted MRI memiliki

peran potensial untuk membedakan kelenjar getah bening jinak dari kelenjar

getah bening yang ganas. Sebuah meta-analisis dilakukan oleh WU et al.

menunjukkan bahwa Diffusion-weighted MRI memiliki kepekaan yang dengan

PET-CT (0,75 berbanding 0,72), tetapi spesifisitas lebih tinggi (PET-CT 0,89

versus MRI 0,95). Namun, dua uji klinis lainnya tidak menemukan perbedaan

dalam nilai diagnostik PET-CT dan Diffusion-weighted MRI untuk staging

kanker paru. Diffusion-weighted MRI dapat dipertimbangkan dalam beberapa

kasus sebagai alternatif PET-C, tetapi penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

menetapkan peran MRI dalam mendikriksikan N pada kanker paru.4


5

Komponen Metastase (M)

Metastasis kanker paru dapat b intra- atau ekstratoraks. Metastasis paru

dapat diidentifikasi pada CT. CT bisa mengidentifikasi metastasis pleura

sebagai nodul pleura, dan PET-CT dapat menunjukkan pengambilan FDG

pleura. Metastasis ekstratoraks dapat digambarkan dengan mudah dengan

PET-CT. Salah satu kontribusi penting dari PET-CT untuk staging kanker paru

adalah deteksi metastasis yang tidak jelas dan meningkatkan staging tumor.

Metastasis adrenal dapat digambarkan dengan baik oleh PET-CT dan tidak ada

teknik lain dibutuhkan. Dalam studi sistematis dan meta-analisis data yang

ditampilkan bahwa PET sendiri menunjukkan sensitivitas 0,97 dan spesifisitas

0,91, dengan tingkat positif palsu 9,7%, karena beberapa lesi adrenal jinak

yang menunjukkan serapan FDG ringan. Oleh karena itu, lesi adrenal positif

yang terisolasi harus dikonfirmasi untuk menghindari seorang pasien tidak

dapat dioperasi atas dasar positif palsu. Staging serebral direkomendasikan

pada semua pasien dengan pilihan terapi kuratif. MRI menunjukkan hasil yang

lebih baik daripada CT dalam diagnosis metastasis otak. Pada studi yang

mengevaluasi kombinasi PET-MRI yang dilakukan dalam staging kanker paru,

menyimpulkan bahwa kombinasi PET-MRI tidak menunjukkan perbaikan

dalam staging serebral, dan MRI saja tetap merupakan standar emas.

Metastasis tulang dapat dideteksi dengan PET-CT, PET-MRI dan difusi MRI.

Secara global PET-CT adalah alat terbaik dalam staging awal kanker paru,

bahkan dalam kanker paru sel kecil / SCLC, dibandingkan dengan CT, bone

scan dan analisis sumsum tulang, kecuali untuk metastasis otak.4


Stadium Kanker Paru

Stadium kanker terbaru saat ini adalah kalsifikasi TNM edisi ke

delapan. Adapun Klasifikasi stadium kanker paru seperti pada tabel berikut.5-7

1. Klasifikasi satdium Kanker Paru sistem TNM edisi-8

Stadium T N M

Occult carcinoma TX N0 M0

0 Tis N0 M0

IA1 T1Mi

T1a

N0

N0

M0

M0

IA2 T1b N0 M0

IA3 T1c N0 M0

IB T2a N0 M0

IIA T2b N0 M0

IIB T1 a,b,c

T2 a, b

T3

N1

N1

N0

M0

M0

M0

IIIA T1 a,b,c

T2 a, b

T3

T4

T4

N2

N2

N1

N0

N1

M0

M0

M0

M0

M0

IIIB T1 a,b,c

T2 a, b

N3

N3

M0

M0


7

T3

T4

N2

N2

M0

M0

IIIC T3

T4

N3

N3

M0

IVA Semua T

Semua T

Semua N

Semua N

M1a

M1b

IVB Semua T Semua N M1c

Keterangan:

T:

• TX: sel terbukti ganas didapat dari dahak/sekret bronkopulmoner tapi

tidak terlihat tumor secara bronkoskopi dan radiologis.

• Tis: Karsinoma insitu

• T1: Tumor ≤ 3 cm, dikelilingi oleh paru-paru atau pleura viseralis,

tanpa bukti adanya invasi bronkoskopik yang lebih proksimal

daripada bronkus lobuler.. (tidak di bronkus utama). Penyebaran

superfisial tumor dari berbagai ukuran invasinya terbatas pada

dinding bronkus, yang dapat juga meluas ke proksimal bronkus

utama, juga diklasifikasikan sebagai T1a.

• T1Mi: Minimal invasif adeno karsinoma

• T1a: Tumor ≤ 1 cm

• T1b: Tumor > 1 cm ≤ 2 cm

• T1c: Tumor > 2 cm ≤ 3 cm

• T2: Tumor lebih dari 3 cm tetapi tidak lebih dari 5 cm; atau tumor

dengan salah satu berikut. Tumor T2 dengan fitur ini diklasifikasikan •


Melibatkan bronkus utama tanpa memandang jarak ke carina, tetapi

tanpa melibatkan carina, menginvasi pleura visceral, berhubungan

dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif yang meluas ke

daerah hilus, baik yang melibatkan bagian paru-paru atau seluruh

paru-paru.

• T2a: Tumor > 3 cm ≤4 cm

• T2b: Tumor > 4 cm, ≤ 5 cm

• T3: Tumor> 5 cm ≤ 7 cm atau telah meninvasi salah satu dari : pleura

parietalis, dinding dada, nervus prenikus, perikardium parietalis atau

adanya nodul pada segmen yang sama dng tumor primer.

• T4: Tumor > 7 cm atau menginvasi salah satu dari: diafragma,

mediastinum, jantung, trakea, pembuluh darah besar, nervus

laringeal recurent, esofagus, corvus vertebral, carina, nodul terpisah

pada lobus lain ipsilateral dari tumor primer.

N

• N0: Tidak ada kelenjar getah bening (KGB) yang terlibat.

• N1: Metastase KGB peribronkial ipsilateral daan atau hilus ipsilateral

dan intrapulmoner. bronkopulmoner atau ipsilateral hilus.

• N2: Metastase KGB mediastinal ipsilateral dan atau sub carina.

• N3: Metastase KGB mediastinal kontra lateral atau hilus kontralateral

atau KGB skaleneus ipsi/kontralateral atau KGB supraklavikula.

M

• M0: Tidak ada metastase jauh.

• M1a: ada nodul pada kontralateral lobus tumor dengan nodul pleura

atau efusi pleura / perikard malignan.


9

• M1b: Metastase tunggal ekstratoraks pada satu organ dan

melibatkan satu kelenjar.

• M1c: Ditemukan metastase jauh multipel baik pada satu atau multi

organ (otak, hati, dll).

Tabel 2 Harapan hidup lima tahun pasien kanker paru sesuai stadium sistem

TNM edisi-8.7

Stadium Harapan hidup 5 tahun

IA1 92%

IA2 83%

IA3 77%

IB 68%

IIA 60%

IIB 53%

IIIA 36%

IIIB 26%

IIIC 13%

IVA 10%

IVB 0%

Ringkasan

Dalam tatalaksana kanker paru penentuan stadium kanker sangat

diperlukan untuk pilihan pengobatan. Stadium kanker juga dapat menentukan

prognosis. Penentuan stadium kanker paru dapat dibuat melalui anamnesis

yang baik, pemeriksaan fisik yang detail dan pemeriksaan penunjang.


Pemeriksaan radiologi merupakan pemeriksaan penunjang utama dalam

penentuan stadium klinis kanker paru. Saat ini stadium kanker paru terbaru

menggunakan klasifikasi sistem TNM edisi -8.

Daftar Pustaka

1. WHO. Cancer fact sheet 2017 didapat dari WHO int diakses

12/7/2017

2. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2015

www.cancer.org diakses 7/10/2016

3. Kementerian Kesehatan.Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran

kanker Paru. 2016

4. Rami-Porta R, Call S, Dooms C, et al. Lung cancer staging: a concise

update. Eur Respir J 2018; 51: 1800190

[https://doi.org/10.1183/13993003.00190-2018].

5. Detterbeck FC, MD, Boffa DJ, Kim AW,Tanoue LT. The Eighth Edition

Lung Cancer Stage Classification. CHEST 2017; 151(1):193-203

6. Goldstraw P, Chansky K, Crowley J, PhD. Et al. The IASLC Lung Cancer

Staging Project: Proposals for Revision of the TNM Stage Groupings in

the Forthcoming (Eighth) Edition of the TNM Classification for Lung

Cancer Journal of Thoracic Oncology 2016; 11(!): 39-51

7. Kay FU, Kandathil A, Batra K et al. Revisions to the Tumor, Node,

Metastasis staging of lung cancer (8th edition): Rationale, radiologic

findings and clinical implications. World J Radiol 2017; 9(6): 269-279

http://www.cancer/

pkb ilmu penyakit paru ii 2018 1

Documents

Transcript of pkb ilmu penyakit paru ii 2018 1