MEME KÜÇÜLTME AMELİYATLARINDAN İNFERİOR ...

T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PLASTİK, REKONSTRÜKTİF VE ESTETİK CERRAHİ ANABİLİM DALI

MEME KÜÇÜLTME AMELİYATLARINDAN İNFERİOR

PİRAMİDAL PEDİKÜL İLE VERTİKAL MAMOPLASTİ-KISA SKAR

TEKNİKLERİNİN PROSPEKTİF DEĞERLENDİRİLMESİ

Dr. ÖZNUR PEKEDİS

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI

Prof. Dr. ÖNDER KIVANÇ

ADANA - 2005

TEŞEKKÜR

Bu tezin hazırlanmasında değerli katkılarından dolayı başta Prof. Dr. Önder Kıvanç

olmak üzere Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı’nın diğer tüm sayın

Öğretim Üyeleri ile Araştırma Görevlisi Dr. Tugay Seküçoğlu nezdinde diğer Araştırma

Görevlilerine, desteğini her zaman yanımda hissettiğim eşim Dr. Alaaddin Pekedis ve

sevgisiyle her an güç bulduğum biricik oğlum Eren Pekedis’e teşekkür ederim.

i

İÇİNDEKİLER

Sayfa No

TEŞEKKÜR i

İÇİNDEKİLER ii

TABLO LİSTESİ iv

ŞEKİL LİSTESİ vi

ÖZET VE ANAHTAR SÖZCÜKLER ix

ABSTRACT – KEYWORDS x

1. GİRİŞ 1

2. GENEL BİLGİLER 2

2.1. Tarihçe 2

2.2. Meme Fizyolojisi 4

2.3. Meme Anatomisi 6

2.4. Meme Vasküler Yapısı ve Lenfatik Dolaşımı 9

2.4.1. Arteriel beslenme 9

2.4.2. Memenin Venöz Drenajı 10

2.4.3. Memenin Lenfatik Drenajı 11

2.5. Memenin İnnervasyonu 13

2.6. Meme Küçültme Ameliyatları 14

2.6.1. Meme Hipertrofisi Etiyolojisi 14

2.6.2. Meme Küçültme Ameliyatları Endikasyonları 15

2.6.3. Meme Küçültme Ameliyatları Teknikleri 16

2.6.4. Superior Tabanlı Dermal Pedikül Teknik 17

2.6.5. Vertikal Bipedikül Dermal Flep Tekniği 19

2.6.6. Serbest Nipple Greft Tekniği 20

2.6.7. İnferior Piramidal Pedikül Tekniği 21

2.6.8. Vertikal Mamoplasti Tekniği 22

2.6.9. Periareolar Teknik 25

2.6.10. Santral Teknik 26

3. GEREÇ ve YÖNTEM 27

3.1. İstatistiksel Analiz 29

ii

4. BULGULAR 30

4.1. Hastaların Demografik Özelliklerinin ve Tanılarının 30

Değerlendirilmesi

4.2. Hastaların Ameliyat Öncesi ve Sonrası Ölçümleri ile Çıkarılan 31

Doku Miktarlarının Değerlendirilmesi

4.3. Hastaların Hastanede Yatış Süreleri 33

4.4. Hastalarda Sekonder Cerrahi Girişimlerin Değerlendirilmesi 34

4.5. Hastalarda Komplikasyonların Değerlendirilmesi 35

4.5.1. Ameliyat Sonrası Erken Dönem Komplikasyonların 35

Değerlendirilmesi

4.5.2. Ameliyat Sonrası Geç Dönem Komplikasyonların 37

Değerlendirilmesi

4.6. Estetik Sonuçların ve Hasta Tatmininin Değerlendirilmesi 40

5. TARTIŞMA 52

6. SONUÇ VE ÖNERİLER 63

7. KAYNAKLAR 64

8. EKLER 69

EK I 69

EK II 70

9. ÖZGEÇMİŞ 71

iii

TABLO LİSTESİ

Tablo no Sayfa no

Tablo 1. Tüm hastaların gruplara göre demografik verileri 30

Tablo 2. Tüm hastaların tanılarının gruplara göre değerlendirilmesi 31

Tablo 3. Grup I ve II hastaların ameliyat öncesi ve sonrası ölçüm 32

değerleri ve çıkarılan doku miktarı

Tablo 4. Grup I ve II hastaların ameliyat sonrası sütür hatlarının ölçüm 33

değerleri

Tablo 5. Grup I ve II hastaların ameliyat sonrası dönemde drenlerin 33

bulunma süresi ve drenaj miktarı

Tablo 6. Grup I ve Grup II hastaların hastanede yatış süreleri 34

Tablo 7. Grup I ve II’deki hastaların sekonder cerrahi girişim sıklığı 34

Tablo 8. Grup I ve II hastalarında erken dönem komplikasyonların 35

değerlendirilmesi

Tablo 9. Yara yeri sorunu olan ve olmayan hastaların genel demografik 36

özellikleri

Tablo 10. NAC’de yüzeyel beslenme bozukluğu olan ve olmayan 37

hastaların genel demografik özellikleri

Tablo 11. Grup I ve II hastalarında geç dönem komplikasyonların 38

değerlendirilmesi

Tablo 12. Grup I ve II hastalarında ameliyat sonrası 1, 3, 6 ve 12. ayda 39

NAC’de duyunun değerlendirilmesi

Tablo 13. Ameliyat sonrası 1. yılda NAC’de duyu bozukluğu olan 40

hastaların genel demografik özellikleri

Tablo 14. Her iki gruptaki hastaların ameliyat sonrası dönemde meme 40

büyüklüğü ile ilgili düşünceleri

Tablo 15. Her iki gruptaki hastaların genel olarak ameliyatın sonucu 41

hakkındaki görüşleri

Tablo 16. Her iki gruptaki hastaların ameliyat sonrası dönemde yaşam 42

memnuniyetleri hakkındaki görüşleri

iv

Tablo 17. Her iki gruptaki hastaların ameliyat izleri hakkındaki 43

görüşleri

Tablo 18. Her iki gruptaki hastaların aylara göre ameliyatı 43

arkadaşlarına tavsiye konusundaki görüşleri

v

ŞEKİL LİSTESİ

Şekil no Sayfa no

Şekil 1. Meme anatomisi 7

Şekil 2. Memenin arteriel beslenmesi 9

Şekil 3. Memenin venöz sistemi 11

Şekil 4. Memenin lenfatik sistemi 12

Şekil 5. Memenin innervasyonu 14

Şekil 6. Superior tabanlı dermal pedikül tekniğinin ameliyat öncesi 18

işaretlemeleri

Şekil 7. Superior tabanlı dermal pedikül tekniğinin ameliyat sırasında 19

görünümü

Şekil 8. Vertikal bipedikül dermal flep tekniğinin ameliyat sırasında 20

görünümü

Şekil 9. Serbest nipple greft tekniği 21

Şekil 10. İnferior piramidal dermal flep tekniği 23

Şekil 11. Vertikal mamoplasti tekniği 25

Şekil 12. Grup I’de yer alan hastanın ameliyat öncesi önden görünümü 44

Şekil 13. Grup I’de yer alan hastanın ameliyat öncesi sağ yandan 44

görünümü

Şekil 14. Grup I’de yer alan hastanın ameliyat öncesi sol yandan 44

görünümü

Şekil 15. Grup I’de yer alan hastanın ameliyat sonrası erken dönemde 44

önden görünümü


sağ yandan görünümü


sol yandan görünümü

Şekil 18. Grup I’de yer alan hastanın ameliyat sonrası geç dönemde 45

önden görünümü



vi



Şekil 21. Grup I’de yer alan hastanın ameliyat öncesi önden görünümü 46

Şekil 22. Grup I’de yer alan hastanın ameliyat öncesi sağ yandan 46

görünümü

Şekil 23. Grup I’de yer alan hastanın ameliyat öncesi sol yandan 46

görünümü


önden görünümü






önden görünümü





Şekil 30. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat öncesi önden görünümü 48

Şekil 31. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat öncesi sağ yandan 48

görünümü

Şekil 32. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat öncesi sol yandan 48

görünümü

Şekil 33. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat sonrası erken dönemde 48

önden görünümü





Şekil 36. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat sonrası geç dönemde 49

önden görünümü

vii





Şekil 39. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat öncesi önden görünümü 50

Şekil 40. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat öncesi sağ yandan 50

görünümü

Şekil 41. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat öncesi sol yandan 50

görünümü


önden görünümü






önden görünümü





viii

ÖZET

Meme Küçültme Ameliyatlarından İnferior Piramidal Pedikül İle Vertikal Mamoplasti-Kısa Skar Tekniklerinin Prospektif Değerlendirilmesi

Meme küçültme ameliyatları, estetik ve rekonstrüktif plastik cerrahi

arasındaki ameliyatlara en açık örneklerden birini oluşturmakta olup, yüksek derecede hasta memnuniyeti ile oldukça etkili bir işlemdir. Bu ameliyatların asıl amacı, memenin ağırlık ve hacim azaltılması olsa da, estetik görünümün sağlanması da önemlidir. Aynı zamanda duyu ve fizyolojik işlevin korunması daha fazla önem kazanmaktadır. Meme küçültme ameliyatlarında kullanılan tekniklerin birbirlerine olan benzerliğinin artması ile önem, estetik sonuçların geliştirilmesine yönelik teknik inceliklere kaymıştır.

Bu çalışmada; Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı’nda 2000-2004 yılları arasında bilateral postlaktasyonel veya jüvenil meme hipertrofisi tanısı ile kliniğimize başvuran, inferior piramidal pedikül veya vertikal mamoplasti-kısa skar tekniklerine uygun olarak ameliyat edilen, 60 hastanın prospektif değerlendirilmesi amaçlandı. İnferior piramidal pedikül tekniği uygulanarak ameliyat edilen 30 hasta (grup I) ve vertikal mamoplasti-kısa skar teknikleri uygulanarak ameliyat edilen 30 hasta (grup II) çalışmaya kabul edildi.

Hastaların değerlendirilmesinde kullanılmak üzere iki form hazırlandı. Ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası erken dönem hasta bilgi formuna (form I) hasta karekteristikleri ile ilgili bilgiler, ameliyat tekniği, ameliyat öncesi ve sonrası midklaviküler hat- nipple areola uzaklığı, çıkarılan doku miktarı, drenajın miktarı ve drenlerin bulunma süresi, hastanede yatış süresi ile erken ve geç dönem komplikasyonlar kaydedildi. Ameliyat sonrası takip bulgularının kaydedildiği diğer hasta formunda (form II), estetik sonuçlar ve şikayetlerin ortadan kalkması ile birlikte hasta tatminini değerlendirmek üzere bir anket kullanıldı

Tüm bu değerlendirmeler sonucunda, grup I ve II arasında erken ve geç dönem komplikasyonlar açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı. Ancak hastaların şikayetlerinin ortadan kalkması ile birlikte hasta tatmini ve estetik sonuçlar değerlendirildiğinde, vertikal mamoplasti-kısa skar tekniklerinin daha üstün olduğu sonucuna varıldı.

Anahtar sözcükler: İnferior piramidal, meme hipertrofisi, meme küçültme,

vertikal mamoplasti

ix

ABSTRACT

Prospective Evaluation of Inferior Pyramidal Pedicle and Vertical Mammaplasty- Short Scar Techniques of Reduction Mammaplasty

Reduction mammaplasty represents one of the clearest examples of the interface

between reconstructive and aesthetic plastic surgery. It is a very effective surgery with high rates of patient satisfaction. Although the main target of this surgery is to reduce the volume and weight of the breast, it is also important to obtain an aesthetic view. Protection of the sensitive and physiological functions are getting more importance. With an increasing uniformity of techniques in reduction mammaplasty, emphasis has shifted to technical refinements for improved aesthetic results.

In this study, we prospectively evaluated 60 patients referred to the Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery Department of Cukurova University between 2000 – 2004 for bilateral postlactational or juvenile breast hypertrophy and those were operated with inferior pyramidal pedicle or vertical mammaplasty-short scar techniques. 30 patients those were operated with the inferior pyramidal technique (group I) and 30 patients those were operated with vertical mammaplasty-short scar technique (group II) were included in the study.

Two forms were prepared to evaluate the patients. The first one was an informative form for the preoperative and early postoperative period (form I). It included the patient’s characteristics, operation technique, preoperative and postoperative distances between midclavicular line and nipple-areola complex, breast tissue resected, amount of drainage and closed suction drainage application time, hospitalization time and early and late complications. A questionnaire to evaluate aesthetic results and patients satisfaction was used in the second form which was prepared for the postoperative records (form II).

At the end of the study, statistically no significant difference was observed between the two groups for early and late complications. But when the complaints of the patients disappeared after the operation, aesthetic results and patient satisfactions were superior with the vertical mammaplasty-short scar technique.

Key Words: Breast hypertrophy, inferior pyramidal, reduction mammaplasty,

vertical mammaplasty

x

1. GİRİŞ

Meme hipertrofisi aşırı hormona duyarlı meme dokusu ve glandüler epitelin

hipertrofisi sonucu meydana gelmektedir. Etiyolojide hormonal nedenler ve genetik geçiş

yer almakla birlikte, bu durum hala çok açık değildir. Bayanlar fizyolojik ve psikolojik

nedenlerden ötürü meme küçültme ameliyatlarına yönelmektedirler. Büyük göğüsler

birçok fiziksel rahatsızlıklara ve şikayetlere yol açmaktadır. En sık karşılaşılan şikayetler

sırt ve boyun ağrısı, sütyen askı izleri, meme altı katlantı yerinde maserasyon ve dermatit

bulguları ile zayıf vücut postürüdür. Bu durum ilerleyici fiziksel disfonksiyonlara, iş gücü

kaybına ve egzersiz intoleransına neden olabilmektedir. Bu şikayetlere ek olarak kozmetik

ve psikolojik kompenetleri de düşünmek gerekir. Bu nedenle meme küçültme ameliyatları

son yıllarda oldukça popüler hale gelmiştir. Meme küçültme ameliyatları, bu ameliyata

ihtiyacı olan bütün hastalar için şikayetlerin etkili bir biçimde ortadan kalkmasını

sağlamakta, hasta tatmini ve yaşam kalitesini arttırmaktadır.

Meme küçültme ameliyatlarının amacı büyük hacimdeki memenin küçültülmesi

yanında, memenin duyusunun ve fizyolojik işlevlerinin korunabilmesi, en az skar ve en iyi

estetik sonuçla birlikte, uzun dönemde meme şeklinin kalıcı olabilmesini sağlayabilmektir.

Her cerrahi teknik vasküler yapıların korunması, teknik dizayn, anlaşılma kolaylığı, en az

skar, innervasyonun korunması ve uzun dönemli kalıcı sonuçları sağlama açısından

özellikli avantaj veya dezavantajlara sahiptir.

Biz bu çalışmamızda, kliniğimizde inferior piramidal pedikül veya vertikal

mamoplasti-kısa skar tekniklerine uygun olarak ameliyat edilen hasta gruplarında, erken ve

geç dönem komplikasyon oranları, sekonder cerrahi girişim sıklığı,hastanede yatış süresi,

estetik sonuçlar ve hasta tatmini açısından sonuçları değerlendirmeyi ve hangi tekniğin

daha avantajlı olduğunu belirlemeyi amaçladık.

1

2. GENEL BİLGİLER

2.1. Tarihçe

Meme büyüklüğü tarih boyunca dişilik belirtisi ve kadının besleme yeteneğinin

sembolü olarak düşünülmüştür. Ancak büyüklüğü standartların çok üzerinde olan memeler

deformasyon olarak düşünülmüş ve bundan dolayı göğüs ölçüsünün azaltılması ve normal

şeklin sağlanabilmesi yolundaki ameliyatlar yüzyıllar boyunca aranmıştır(1). Memenin

vasküler anatomisi 1930’lu yıllarda tanımlanmıştır ve 1960’lı yıllara kadar pek çalışma

yapılmamıştır(2). Bu nedenle erken dönemde uygulanan tekniklerin bazıları etkili olmasına

rağmen, anatominin tam olarak anlaşılmasındaki eksikliğe bağlı olarak nipple-areola

kompleksi, meme dokusu veya ikisinin birden nekrozu mümkün olmaktaydı(2).

Kadın memesinin ilk cerrahi küçültülmesi olasılıkla 1669’da İngiltere’de William

Durston tarafından yapılmıştır(1, 2). Meme hipertrofisi nedeniyle 1890’lı yıllarda, nipple-

areola kaybı ile birlikte olan, küçültme yapıldığına dair kayıtlar mevcuttur(3). Pousson

1897’de göğsün üst kısmından transvers semilunar eksizyon ile fazla meme dokusununun

çıkartılmasını önermiştir(2). Lexer 1920’de memenin inferior kısmından vertikal kama

şeklinde cilt ve glandüler doku eksizyonu ile areola yükseltilmesi ve cildin ters T skar ile

kapatılmasını önermiştir(2).

Wise’a göre meme küçültme ameliyatlarının modern yöntemlerinin gelişmesi pitoz

düzeltilmesi ve meme ucunun (nipple) yer değiştirilmesi görüşlerini popülarize eden

Aubert ile başlar(2).

Thorek 1922’de memenin distal kısmından fazla olan deri ve glandüler doku

amputasyonu ile birlikte nipple-areola kompleksinin kısmi kalınlıkta greft şeklinde

taşınmasını tanımlamıştır(2-4). Dartigues daha sonra nipple-areola kompleksinin tam

kalınlıkta greft şeklinde taşınmasının, bir miktar düz kasları da içerdiği için duyarlılık ve

erektil durum açısından daha fazla şans verebileceğini belirtmiştir(2). Bu teknik 1948’de

Bames; 1963’de Wise, Gannon ve Hill; 1976’da Mc-Cormack ve Bales; 1983’de Rubin

tarafından modifiye edilmiştir(3).

Joseph 1925’de çok büyük memeler için iki aşamalı meme küçültme ameliyatını

öne sürmüştür. Biesenberger 1928’de tek seansta meme küçültme tekniğini tanımlamıştır

2

ve bunu takip eden 20 yıl içerisinde sık miktarda NAC ve doku nekrozlarına rağmen

popüler olmuştur(2). Biesenberger tekniği meme derisinin geniş bir şekilde

serbestleştirilmesinden sonra, fazla dokunun lateral eksizyonu ile kalan dokunun

şekillendirilmesini içermekteydi(2,4,5). Bu teknik 1930 ve 1940’lı yıllarda popüler olmuş,

ancak daha sonra terkedilmiştir. Meme küçültme ameliyatları teknikleri geliştirildikçe

nipple-areola kompleksinin beslenmesi en önemli ilgi odağı olmuştur(4).

Schwarzmann 1930’larda nipple-areola çevresinde subdermal kan akımının

korunması görüşünü ileri sürmüş, superior ve medial dermal pediküllü flebi kullanarak

çeşitli cerrahi yöntemler geliştirmiştir(1,2,4). Strömbeck 1960’larda subdermal pleksusun

önemini tekrar belirterek ilk tanımlanan tekniklerden birisini, horizantal dermal bipediküllü

flebi tanımlamıştır(2,4,6). Arie 1957’de, Pitanguy 1962’de superior dermal pedikülü

kullanmıştır(1,4). Bunu Skoog tarafından 1963’de tanımlanan superior lateral dermal

pedikül tekniği izlemiştir(4).

İnferior oblik dermal pedikül tekniği Dufourmentel ve Mouly tarafından 1961’de

tanımlanmış ve deepitelizasyon ilkesi eklenmiştir(4,7). İnferior dermoglandüler pedikül

teknik ise ilk defa 1950’de Aufricht tarafından tanımlanmıştır(8). Ribeiro (1973) ve

Robbins tarafından (1977) ve daha sonraki yıllarda da Courtiss, Goldwyn, Backer,

Georgiade ve arkadaşları (1983) tarafından modifiye edilip geliştirilmiş ve nipple-areola

kompleksinin duyusunun korunmasının önemi savunulmuştur(1,3,4,8,9). Regnault 1974’te B

tekniğini tanımlamış ve bu daha sonra Meyer ve Kesselring tarafından 1983’te

geliştirilmiştir(1,4).

Wise 1963 yılında modifiye Biesenberger ameliyatını kullanmıştır, fakat özellikle

kullandığı paterne dikkat çekmiş olup bu şekilde ameliyatın daha güvenli yapıldığını ve

daha iyi bir estetik sonuç elde ettiğini belirtmiştir(3). Wise’ın bu deri paterni daha sonra

birçok farklı tekniğin çizimi için temel olmuştur.

McKissock 1972’de nipple-areolanın taşınmasını sağlayan vertikal bipediküllü

dermoglandüler flebi tanımlamış ve ameliyat öncesi planlamanın önemini vurgulamıştır(1-

4,6). Bu yöntem güvenirliliği ve 1000 gr’a kadar ki küçültmelerde uygulanabilir olması ile

kısa sürede popüler hale gelmiştir(2).

Vertikal mamoplasti tekniği mastopeksi düzeltilmesi için ilk defa Lötsch (1923),

Dartigues (1924) ve Passot (1931) tarafından tanımlanmıştır(7,10-13). Bu Arie (1957)

tarafından tekrar meme redüksiyonu için sunulmuş, Lassus tarafından (1969 ve 1981)

3

modifiye edilmiş, daha sonra Lejour ve ark. (1981) tarafından tekrar ele alınmış ve

Marchac ve DeOlarte (1982) tarafından geliştirilmiştir(10-15). Son zamanlarda ortaya sürülen

ve en çok bilinen superior dermal pediküllü vertikal skar tekniği Lejour’unkidir.

Benelli ve Goes fazla pitozu olmayan orta derecedeki küçültmelerde, vertikal veya

meme altında skar olmayan sirkumareolar küçültme ameliyatını ortaya sürmüşlerdir(16, 17).

Balch tarafından da santral teknik tanımlanmıştır(1).

2.2. Meme Fizyolojisi

Kadınların hayatı boyunca erişkin meme dokusunda menstrüel dönem, gebelik,

laktasyon ve menapoz dönemleri ile ilişkili olarak değişiklikler meydana gelmektedir.

Üreme sistemin bir parçası olan memede meydana gelen değişiklikler, sıkı bir hormonal

kontrol mekanizması altındadır. Memede meydana gelen bu normal değişikliklerin

bilinmesi patolojik durumlar ile fizyolojik durumların ayırt edilmesi açısından önemlidir.

Meme gelişiminde yer alan bir çok sayıda hormon vardır. Östrojen, progesteron,

adrenal kortikoidler, prolaktin, insülin, tiroksin ve büyüme hormonu meme gelişiminde

koordinasyona sahiptir(3,4). Hipofiz bezi endokrin sistemi kontrol ederek meme gelişimini

etkiler. Progesteron alveoler sistem üzerinde en fazla etkiye sahiptir. Prolaktin alveoler

epitel hücrelerin süt üreten olgun hücrelere ayrışması gibi fizyolojik değişiklikler yanında

diğer yapısal değişiklikleri de etkiler.

Memenin üç gelişimsel fazı vardır. Meme gelişiminin birinci aşaması doğum ile

puberte arasındaki zaman içerisinde olur. Bu peryot sırasında aşamalı olarak glandüler

doku ve çevresindeki stromada artış olur. Diğer fazlar menstrüel siklus ve menapoz

dönemidir.

Meme boyutu, dansitesi ve nodülaritesi menstrüel siklus ile yakından bağlantılıdır.

Menstrüel siklus boyunca duktus epitellerinde, asinuslarda ve stromal dokuda

değişiklikler meydana gelir. Vogel ve ark. menstrüel siklus ile bağlantılı olarak memede

meydana gelen dönemsel morfolojik değişikliklerin beş fazda olduğunu tanımlamışlardır (3). Proliferasyon fazı boyunca veya menstrüel siklusun ilk günlerinde (3-7. günler)

epitelyal proliferasyona neden olan yüksek düzeyde östrojen vardır ve bu durum 2-3 kat B

hücreleri oluşturarak lümenin daralmasını sağlar. Proliferasyon fazı boyunca stroma

yoğundur, artmış miktarda fibroblast ve plazma hücreleri ile karakterizedir.

4

Menstrüel siklusun 8-14. günleri arasındaki folliküler faz sırasında morfolojik

olarak birbirinden farklı üç tip hücre ayırt edilebilir(3). Myoepitelyal hücrelerin meydana

getirdiği birinci hücre tipi en çok bazal tabakada bulunur. B hücreleri ilk proliferatif fazda

bulunur karakteristik olarak yuvarlak hücre nükleusuna sahip, belirgin nükleolleri olan,

homojen açık eozinofilik stoplazmalı poligonal şekilde hücrelerdir. Üçüncü tip epitelyal

hücreler A hücreleridir ve bunlar kolumnar şekildedir. Lümeni çevreleyen yoğun bir bazal

nükleusu, bazofilik stoplazması, yüksek yoğunlukta ribonükleik asit ve ribozom içeriğine

sahiptir. Bu foliküler faz proliferatif faza göre daha az enflamatuar infiltrasyon içerir.

Menstrüel siklusun 15-20. günleri arasında ovulasyon ile birlikte progesteron artar

ve luteal faz dönemine girilir. Myoepitelyal hücrelerin glukojen içeriğinin artmasından

ötürü bazal hücrelerde şişme ve vakualizasyon bu fazın en önemli bulgusudur. Lobüllerin

boyutunda ve terminal kanal yapılarının sayısında artma görülür.

21-27. günler arasındaki sekretuar faz östrojen, progesteron ve prolaktinin etkisi

altındadır. Prolaktin seviyesi steroid üretimi ile birlikte artar. Metabolik hormonlar

alveoler hücre içerisinde yağ damlacıklarının oluşmasına neden olur. Bu aşama sırasında

stroma içerisinde su tutulmasına bağlı olarak meme hacmi 15-30 ml artar. Bu östrojen

aktivitesinin sonucu olarak histaminin mikrosirkülasyon üzerindeki etkisiyle oluşur.

Progesteron etkisine bağlı olarak lümen içerisindeki epitel hücrelerinden apokrin

sekresyonu olur. Bu fazda stroma proliferatif fazın yoğunluğundan değişikliğe uğrayarak,

sıvı dolu alanlar ve venöz konjesyonun belirgin olduğu ödematöz doku oluşur.

Menstrüel siklusun 28. günden sonraki son fazı östrojen ve progesteronun geri

çekilmesi ile ilişkilidir. Apokrin tomurcuklanma biter, fakat lümenler eozinofilik granüler

sekresyonla genişlemiştir.Stroma artmış plazma hücre infiltrasyonu ile iyi sınırlanmış bir

önceki yoğun haline geri döner.

Gebelikte meme epitelyal hücre çoğalması ve ayrışması başlar. Lobuloalveolar

yapılarda belirgin artma meydana gelir. Stromal değişiklikler epitelyal büyüme ile

bağlantılı olarak vaskülarizasyonun artması ve yağ hücrelerinin tüketimini içerir(3).

Lobuloalveolar yapılarda büyüme için östrojen, progesteron, prolaktin, büyüme hormonu,

adrenal kortikosteroidler ve insülin gerekmektedir(3). Gebelik boyunca prolaktin

sekresyonu artar, fakat prolaktinin meme epiteli üzerindeki sekretuar etkisi luteal ve

plasental seks steroidleri özellikle de progesteron tarafından antagonize edilir.

5

Menapoz boyunca östrojende ve progesteronda belirgin bir azalma ve

androjenlerin predominant hale gelmesi söz konusudur(3,4). Menopozla birlikte memenin

glandüler dokusu kademeli olarak atrofiye uğrar ve parankimal lobüloalveolar yapılarda

regresyon meydana gelir. Stromanın vaskülaritesi ve hücrelerin azalması ile bağlantılı

olarak glandüler epitel regresyona uğrar.

Postmenapozal memede epitel ve stroma yağ ile yer değiştirir, fakat stromadaki

bağ dokusu içerisinde elastik liflerde artış olur. Periduktal alanlarda vaskülarite ile birlikte

lenfositler azalır.

2.3. Meme Anatomisi

Meme küçültme ameliyatlarında kullanılan farklı tekniklerin avantaj ve

dezavantajlarını anlayabilmek ve hastada en iyi uygulanabilecek tekniği seçerken karar

verme aşamasında, meme anatomisinin tam olarak bilinmesi önemlidir(2). Seçilen yöntemin

güvenilir bir şekilde uygulanması vasküler sorunları, iyileşme sorunlarını ve duyusal

değişiklikleri en aza indirmek ve ameliyat sonrası işlev ve şeklin uzun dönem kalıcılığını

sağlamak açısından gereklidir(2).

Meme şekli ve boyutu birçok anatomik ve ırksal faktörlere bağlı olarak değişkenlik

gösterir. Erişkin kadın memesi konik şeklinde 3- 5 cm yüksekliğinde ve 10-12 cm çapında

olup, normalde ağırlığı 150- 200 gr’dır(18). Ancak ağırlığı daha fazla olabilir ve bunda

obesite en önemli faktördür(3). Normalde kadın memesi üstte 2-3. kaburga ile altda 7-8.

kaburga ve medialde parasternal bölge ile lateralde anterior aksiller çizgi arasında

yerleşmektedir(1,3,4). Memenin aksilla içerisine doğru olan uzantısı Spence kuyruğu olarak

adlandırılmıştır(1,4). Memenin superior ve medial bölümünü içeren yaklaşık %75’lik bir

kısmı başlıca pektoral kas üzerine yerleşmekle birlikte, lateral meme dokusunun bir

bölümü serratus anterior kasının üzerine doğru sarkmaktadır. Medial yönde memenin bir

bölümü superior rektus kılıfının üzerine binmiştir. Memenin inferior bölümü aynı zamanda

eksternal oblik kasının üzerine binmektedir(1,3,4).

Yetişkin bir meme parenkimi lobuloalveolar yapı ve duktusların meydana getirdiği

en az 15- 20 adet glandüler lobdan oluşmuştur(2,4). Bu loblar bağ doku ile çevrelenmiştir ve

birçok lobüllere bölünürler. Bu lobüller 10-100 arası sayıda alveollere bölünür ve bunlar

6

basement membranı oluşturan bir kılıf ile çevrelenmiştir(3). Bu loblar diğer loblarla

bağlantılıdır ve birbirlerinden ayrı lob olarak değerlendirilemez.. Tüm loblar ana kanallara

drene olurlar ve bunlar meme boyunca uzanır. Her bir ana kanal meme ucuna yaklaştığı

zaman kapanarak dilate olur ve laktiferöz sinüsleri oluşturarak süt depolamak için

rezervuar görevi görür (Şekil 1). Laktasyon için bazı kanalların glandüler dokudaki

devamlılığının korunması gerekmektedir. Bu nedenle anne sütü vermeyi düşünen

hastalarda uygun tekniği seçmek önemlidir(2).

Ektoderm

seviyesinde yerl

almaktadır(3,4). Ni

gelmektedir. 16-

Meme ucunun bü

Nipple si

kılları, apokrin te

Şekil 1. Meme anatomisi(4)

tabakasından gelişen nipple (meme ucu) 4-5. interkostal bölge

eşmiştir ve pozisyonu midklavikular çizginin hafifçe lateralinde yer

pple aynı zamanda midhumeral uzaklığın yaklaşık 2-3 cm aşağısına denk

24 arası sayıda parankimal süt duktus orifisleri meme ucuna açılır(4).

yük bir kısmı sirküler ve longitidünal düz kas fiberlerinden oluşmuştur.

rküler pigmente areola tarafından çevrelenir. Areolanın derisi lanugo

r bezleri, küçük sebase glandları ve Montgomery glandlarını içerir. Çapı

7

15-60 mm arasında değişir(3). Montgomery glandları areolanın epidermisi içerisindeki

Morgani tüberküllerine açılır ve bu bezler laktasyon sırasında meme başı ve areolayı

yağlandırarak emme işini kolaylaştırırlar(3). Bunlar gebelikte büyür ve sekresyonları artar.

Postmenapozal dönemde involüsyona uğrarlar. Areola sirküler ve radial yönde uzanan düz

kas fiberleri de içerir. Bunların işlevi areolanın kontraksiyonu ve meme ucunun tabanını

sıkıştırmaktır(3).

Meme dokusu üzerindeki cilt incedir, kıl folikülleri, sebase glandlar ve ekrin ter

bezleri içerir. Dermisin altında meme dokusu superfisyal fasyanın süperfisyal ve derin

tabakaları tarafından sarılmıştır. Bu yukarıda servikal fasya, aşağıda superfisyal abdominal

Cooper fasyası ile devam eder(3). Superfisyal fasyanın derin tabakası daha iyi gelişmiştir ve

kısmen pektoral fasya üzerinde uzanarak altındaki pektoralis majör kasının üzerini örter.

Memenin superfisyal fasyasının derin tabakası ile göğüs duvarının pektoral fasyası

arasında bir bursa vardır. Cerrahi diseksiyon sırasında bu bursal düzey retroglandüler

bölümle ilişki içerisindedir ve göğüs duvarı üzerinde memenin hareketine katkıda

bulunmaktadır(2). Superfisyal fasyanın derin tabakası retromamarial boşluğu geçerek

pektoral fasya ile birleşir ve memenin posterior suspansör ligamentlerini oluşturur.

Cooper ligamentleri olarak bilinen suspansör ligamentler bağ dokunun fibröz

kalınlaşmasıdır. Süperfisyal fasyanın derin tabakasından memeyi örten cildin dermisine

uzanır ve parankimal yapıları birbirinden ayırır. Bu ligamentler memenin şeklini koruması

için önemlidir ve meme dokusunu pektoralis major fasyası ve üzerindeki deriye

sabitleyerek memeyi sabitlerler(2,4). Bu deri kılıfı içerisindeki meme dokusunun bazı

hareketlerine izin verir, aynı zamanda meme dokusuna destek sağlar.

Memede adipoz doku yanında glandüler, nörovasküler ve bağ dokusu

bulunmaktadır. Yağ dokusunun miktarı hastanın kilosu, genetiği, yaşı ve hormonal

durumuna bağlı olarak değişkenlik gösterir. Yağ dokusunun miktarı meme küçültme

ameliyatı planlanırken, liposuctionun herhangi bir tekniğe yardımcı olarak veya tek başına

uygulanması düşünüldüğü zaman önemlidir(2).

8

2.4. Meme Vasküler Yapısı ve Lenfatik Dolaşımı

2.4.1. Arteriel beslenme

Memeyi besleyen başlıca üç ana arteriel kaynak vardır (Şekil 2). İnternal mammary

arter, lateral torasik arter ve interkostal arterlerdir(1,3,4,18).

İnternal torasik arter (internal mammary arter) subclavian arterden çıkar, klavikula

ve I. kaburga arkasından aşağıya iner. Sternum lateralinde seyreder ve 1-6. kaburgaların

kıkırdak kısımlarının derininde seyreder. Sternumun yaklaşık 2 cm lateralinden interkostal

bölgelerden çıkan anterior perforatörler memenin subkutanöz dokusunda ilerler. Başlıca

memenin medial bölümü olmak üzere total meme kan akımının %60’ını sağlarlar(1,3,4). Bu

perforatörler nipple bölgesine doğru uzanarak, burada lateral torasik arter ve interkostal

damarlarla geniş anastomoz yaparlar. Posterior perforatör dallar interkostal boşlukların

daha lateralinden çıkar ve memenin posterior bölümünün desteğini sağlar(3).

Şekil 2. Memenin arteriel beslenmesi(3)

9

Lateral torasik arter genellikle aksiller arterin direkt dalıdır. Fakat değişkenlik

göstererek nadiren torakoakromial veya subskapuler arterin dalı olabilir(3,4). Anterolateral

göğüs duvarı boyunca pektoralis minör kasının superior lateralinden memeye yanaşır.

Perforatör dallarını pektoralis majör kasının lateralinden meme dokusunun tabanına doğru

gönderir(3). Memenin üst, dış ve lateral bölümünün kan akımının %30’u lateral torasik arter

tarafından sağlanır(1,4). Memeye gelen dallar, meme dokusuna üst dış kadranın derin

kısmından girerler. Memenin alt lateral bölümünün arteriel desteğinin çok az bir miktarı

ise aortadan çıkan 3-4-5. posterior interkostal arterlerin anterior ve lateral dallarından

sağlanır. Diğer küçük arteriel kan desteği ise aksiller arterin dalları, torasik arter,

subskapuler arter, torakodorsal arter ve torakoakromial arterin pektoral dallarından sağlanır (3,4).

Nipple ve periareolar bölgenin kan akımının desteği başlıca lateral torasik arterin

dallarından sağlanır ve bunlar areola çevresinde internal mammarial arterin dalları ile

anastomoz yaparak pleksus oluştururlar. Özet olarak nipple ve glandüler dokunun her

ikisinin canlılığını sağlamak için nipple-areola kompleksini dermal kan akımından

ayırmamak ve glandüler dokunun kutanöz kan akımı ile devamlılığının korunmasını

sağlamak gerekir(3).

10

2.4.2. Memenin Venöz Drenajı

Memenin venöz drenajı arteriel dağılım paternini izler. Başlıca yüzeyel ve derin

venöz sistem olmak üzere ikiye ayrılır(1,3,4) (Şekil 3).

Yüzeyel s

damarlar (%91) m

multiple perforatö

sistem (%9) supr

dökülür(1,3,4,19). G

arasında anastom

Memenin

perforatör dalları

Lateral meme, gö

sistem göğüs du

azygos venlere ve

Şekil 3. Memenin venöz sistemi(3)

istem transvers ve longitudinal olmak üzere iki tipe ayrılır. Transvers

emenin medial yönü boyunca subkutanöz dokuda yer alır ve derinleşerek

r damarlar aracılığıyla internal torasik vene dökülür. Longitudinal venöz

asternal bölgeye doğru çıkarak alt boyun bölgesinin superfisyal venlerine

öğüs duvarında orta hattın karşısında sıklıkla bu yüzeyel venöz sistemler

ozlar vardır(3).

derin drenaj sistemi içerisinde üç grup ven vardır. İnternal torasik venin

derin sistemin en büyük damarını oluşturur ve innominate vene dökülür.

ğüs duvarı ve pektoral kaslar aksiller vene drene olur. Diğer derin drenaj

varı içerisinde interkostal venler arasında yer alır ve vertebral venlere,

superior vena kavaya dökülür(1,3,4).

11

2.4.3. Memenin Lenfatik Drenajı

Memeyi drene eden dört ana lenfatik yol kutanöz, internal torasik, posterior

interkostal ve aksiller alanlardır(1,3,4) (Şekil 4). Lenfatikler vasküler yolları takip eder,

kapakçıkları vardır ve venöz akım boyunca lenfatik akıma rehberlik ederler. Deri

lenfatikleri genellikle aksiller lenf nodlarına boşalır. Lenf akımının çoğu aksiller bölgeden

olmasına rağmen internal torasik kanallar bunun %3-20’lik bir kısmını taşımaktadır(1,3).

Memenin su

subareolar pleksus i

lenfatik akımı intern

olmaktadır. Memen

abdominis kas kılı

intraabdominal lenf n

Memenin are

pektoral lenf nodlar

nodlarına (Rotter’s n(4).

Şekil 4. Memenin lenfatik sistemi(3)

perior, medial ve inferior bölümünün deri lenfatiklerinin çoğu

çerir ve aksilla lateraline drene olurlar(3). Medial meme dokusunun

al mammary lenf nodlarına ve buradan da mediastinal lenf nodlarına

in inferior bölümünün lenfatikleri subpektoral bölgeye, rektus

fının lenfatiklerine (Gerota yolu), subdiaframatik lenfatikler ile

odlarına ve karaciğere drene olur(3,4).

olası subareolar lenfatik pleksusa (Sappey) sahiptir ve anterior

ına drene olur. Retroareolar meme lenfatikleri arteriopektoral lenf

odları) ve derin aksiller lenf nodlarına (Grozzman’s yolu) derene olur

12

Memenin lenfatik akımının %75-97’lik büyük kısmı aksillaya olmaktadır ve

kapakçıklar venöz akım boyunca lenf akımının devamlılığını sağlar(3,4). Lenf akımının

çoğu meme dokusunu çevreleyen stromadan kaynaklanır ve bu nodların çoğu aksiller lenf

nodlarına drene olur. Bu nodlar lenf akımını filtre eden lenfositlerin toplanmasından

oluşur. Bu aksiller nodlar 5 gruba ayrılmaktadır(4,20). Bunlar lateral pektoral kasın altındaki

eksternal mammary nod ve pektoralis majör ile minör kasları arasında yer alan

interpektoral nodlar (Rotter’s), skapular nodlar, aksiller ven lenf nodları, santral aksiller

nodlar ve subklaviküler lenf nodlarıdır.

2.5. Memenin İnnervasyonu

Memeye gelen sensorial sinirlerin anatomik çalışmaları göğüsteki innervasyonun

karmaşıklığını göstermiştir. Meme duyusal ve sempatik otonomik innervasyona sahiptir

(Şekil 5). Meme derisinin yukarı bölümünün duyusal innervasyonu servikal pleksusun 3.

ve 4. dallarından çıkan supraklavikular kutanöz dallar ve iki- altıncı interkostal sinirlerin

medial ve lateral dallarından sağlanmaktadır(1,3,4,9,20-22). 2-7 interkostal sinirlerin anterior

kutanöz bölümleri göğüs ön duvarından internal torasik arter ile birlikte perforan dallar

şeklinde çıkar ve anterior kutanöz sinirlerin medial dalları meme derisinin medial ve

superior bölümünü, lateral kutanöz dallar alt lateral bölümünü innerve eder(22). Diğer

interkostal sinirlerin lateral kutanöz dalları areola ve memenin derisine ve midklavikular

çizginin ötesine doğru subkutan olarak devam eder.

Meme derisi ve nipple-areola kompleksinin duyusal innervasyonu 2-6. interkostal

sinirlerin lateral ve anterior kutanöz dallarının innervasyonu ile olur(3,4,23-25). Bu bölgenin

lateral kenarı 3-5. sinirlerin lateral kutanöz dallarından, medial tarafı 2-6. sinirlerin anterior

kutanöz dallarından sağlanır(22,23,26). Meme ucunun başlıca innervasyonunun dördüncü

interkostal sinirin lateral kutanöz dalından sağlandığı bilinmekle birlikte, diğer interkostal

sinirlerin lateral kutanöz dalları areola, meme derisine ve midklavikular çizginin ötesine

doğru subkutan olarak devam eder(22-24). Nipple-areolanın dermisinde lokalize Krause’nin

uç noktaları ve Ruffini korpuskülleri dokunma, emme gibi mekanik stimülasyonlara ve

sıcaklığa oldukça hassastır(3). Bunlar nipple-areolanın stimülasyona cevabında fazlasıyla

katkıda bulunmaktadır.

13

Memenin oto

geçen postganglionik

kaslarını ve meme

memede yoktur (3). S

kasların kontraksiyon

olmamasına rağmen

sitimülasyon nörep

gevşemesine neden o

Kaynaklarda

nedenlere bağlansa d

dokunun ve memen

Şekil 5. Memenin innervasyonu(3)

nomik innervasyonu dahilinde 2-6. interkostal sinirlerin arasından

sempatik fiberler ve supraklaviküler sinirler nipple, areolanın düz

kan damarlarını innerve ederler ancak parasempatik innervasyon

empatik beta adrenarjik stimülasyon nipple ve kan damarlarındaki düz

una neden olur. Alveollerdeki myoepitelyal hücrelerin innervasyonu

indirekt olarak sinir uyarımına cevap verir. Beta adrenarjik

inefrini serbestleştirerek meme ucundaki myoepitelyal hücrelerin

lur (3,4).

2.6. Meme Küçültme Ameliyatları

2.6.1. Meme Hipertrofisi Etiyolojisi

meme hipertrofisinin etiyolojisi hormonal ve genetik geçiş gibi

a hala bu durum çok açık değildir(2,27). Makromasti hormona duyarlı

in glandüler epitelinin hipertrofisi sonucu oluşur(27). Meme küçültme

14

ameliyatlarında çıkarılan dokuların rutin patolojik incelemelerinin çoğunda, ya herhangi

bir proliferatif değişiklik görülmemekte ya da meme kanseri gelişimi için artmış risk

içermeyen orta derecede hiperplastik lezyonlara rastlanmaktadır(2). Bununla birlikte bilinen

en sık patolojik tanılar meme hiperplazisi, yağ metaplazisi, meme displazisi, adenozis,

fibrokistik hastalık ve normal meme dokusudur(2).

Jüvenil meme hipertrofisi daha nadir görülen ve etiyolojisi tam olarak bilinmeyen

bir hastalık olup prepuberte dönemindeki kızlarda gigantomasti ile seyreden ancak hastanın

normal büyüme ve gelişme gösterdiği bir tablodur. Vakaların çoğunda endokrin çalışmalar

normal değerleri göstermekte ve etiyolojide östrojene lokal aşırı duyarlılık gösterilmektedir (2). Jüvenil hipertrofi tek veya çift taraflı olabilir, ancak hastaların çoğunda her iki meme

simetrik olarak büyümüştür(28).

Meme hipertrofisi ile birlikte parankim dislokasyonunun meydana gelmesi ve

nipple-areola kompleksinin aşağı doğru yer değiştirmesi ise bir çok faktöre bağlı olarak

oluşmaktadır. Bu durum genetik özellikler, kilo alıp verme, yer çekimi, laktasyon,

konjenital malformasyonlar, endokrin hastalıklar, glandüler hipertrofi veya atrofi, derinin

biomekanik özelliklerindeki değişiklikler, kas-parenkim arasındaki adezyonun gevşemesi,

deri-parenkim arasındaki adezyonun azalması, meme suspansör ligamentlerin

elastikiyetinin azalması ve sütyen kullanmama alışkanlığı gibi bir çok faktör tarafından

belirlenir(29).

2.6.2. Meme Küçültme Ameliyatları Endikasyonları

Meme küçültme işlemi, rekonstrüksiyon ve estetik plastik cerrahi ameliyatları

arasında yer almaktadır. Bu ameliyatların en önemli amacı ağırlık ve hacim azaltma olsa

da, estetik görünüm en az bunlar kadar önemlidir(1). Son yıllarda önem estetik sonuçların

geliştirilmesine yönelik çalışmalara kaymıştır. Aynı zamanda duyu ve fizyolojik işlevin

korunmasına daha fazla önem verilmeye başlanmıştır.

Kadınlar fizyolojik ve psikolojik nedenlerden dolayı meme küçültme ameliyatına

yönelmektedirler. Büyük göğüsler birçok fiziksel rahatsızlıklara ve şikayetlere yol açar. En

sık edilen şikayetler sırt ve boyun ağrısı, omuz ağrısı ve bu bölgede göğüslerin ağırlığına

bağlı olarak sütyen askı izleri, iskelet sistemi üzerindeki artmış yüke bağlı zayıf vücut

postürü, meme altında terlemeye bağlı maserasyon ve dermatit bulguları ile ulnar sinir

15

traksiyonuna bağlı ulnar sinir parestezileri olarak sayılabilir(1,3,24,29,30-37). Diğer ağrı

sendromlarında olduğu gibi bu durumlar ilerleyici fiziksel disfonksiyonlara, iş gücü

kaybına ve egzersiz intoleransına neden olabilir. Bu şikayetlere ek olarak estetik ve

psikolojik açıdan da düşünmek gereklidir, özellikle genç kızlarda büyük göğüsler

utanmaya yol açabilir(1,13,34,38). Bütün bunlardan dolayı meme küçültme ameliyatları son

yıllarda popüler hale gelmiştir(31).

Meme küçültme ameliyatı için başvuran hastalardan ayrıntılı anamnez alınmalıdır.

Ailesinde meme kanseri öyküsü ve meme kanseri risk faktörleri araştırılmalı, gerekli

durumda ameliyat öncesi mammografi planlanmalı ve memenin kitle, deri değişiklikleri,

distorsiyon ve skarlar açısından dikkatlice fizik muayenesi yapılmalıdır(39).

Meme küçültme ameliyatı en iyi meme gelişimi tamamlandığında uygulanır. Ancak

genç bireylerde psikolojik gelişimi daha olumlu etkileyeceği düşünülüyorsa, meme

gelişimi tamamlanmadan ameliyat yapılabilir(1). 60-70 yaşlarındaki bayanlar gecikmiş

olsalar dahi, hayat boyu yakındıkları bu şikayetlerin çözümünü isteyebilirler. Makromastili

hastalarda kilo kaybı, fizik tedavi, özel sütyenler ve medikal tedavi gibi konservatif

yöntemlerin faydası olmakla beraber, bunlar şikayetlerin sürekli ortadan kalkmasını

sağlayamamıştır(2,40). Meme küçültme ameliyatı, kişinin obesite derecesinden bağımsız

olarak, bu ameliyata ihtiyacı olan bütün hastalar için rahatsızlıkların etkili bir biçimde

ortadan kalkmasını sağlamaktadır(35,37,40,41). Cerrahi tedavi aynı zamanda demineralize

iskelet sistemine fayda sağlar. Kaynaklardaki bir çok çalışma meme küçültme

ameliyatlarının sırt, boyun, omuz ağrısı gibi somatik belirtileri ortadan kaldırması, hasta

tatmini ve yaşam kalitesini arttırmasıyla ilgili yararları desteklemiştir(14,30,32,34,35,38,42,43).

2.6.3. Meme Küçültme Ameliyatları Teknikleri

Kadın memesinin primer işlevlerinden biri laktasyondur. Aynı zamanda seksüel bir

organ olan meme çekiciliğin ve kadınsılığın simgesi olarak görülmektedir(2). Bu nedenle

hastaların beklentileri ve meme küçültme ameliyatları sonuçları oldukça önemlidir .

Meme küçültme ameliyatları ile ilgili birçok cerrahi yöntem vardır ve her cerrahi

teknik vasküler yapıların korunması, anlaşılma kolaylığı, teknik dizayn, en az iz, duyunun

korunabilmesi ve uzun dönemde kalıcı sonuçları sağlama açısından avantaj ve

dezavantajlara sahiptir(11,44). Günümüzde çeşitli meme küçültme teknikleri güvenli bir

16

şekilde uygulanabilmektedir. Meme dokusu ve nipple-areola kompleksini besleyen yeterli

sayıda damarın olması koşuluyla ameliyat başarılı olacaktır(2). Meme dokusunun zengin

vaskülarizasyonu ve nipple-areola kompleksinin vasküler bütünlüğünü korumanın

öneminden dolayı, meme küçültme ameliyatı tekniklerinin çoğu dizaynlarını bu

kompleksin vaskülarizasyonunu koruma üzerine oturtmuşlardır(44). Meme küçültme

ameliyatı tekniklerinin dizaynında, nipple-areolaya doğru olan interkostal sinirlerin

yönlerinin bilinmesi de önemlidir(24). Bununla birlikte galaktoferöz kanalların

devamlılığını ve bütünlüğünü korumak da önemlidir(44). Yeterli laktasyonu koruma ve

başarılı bir emzirmenin amaç edinildiği bir durumda büyük bir pedikülün kullanımı iyi bir

alternatiftir(45).

Meme küçültme ameliyatlarında plastik cerrahların çoğu, kalıcı sonuç

sağlayabildikleri ve rahat uyguladıkları bir veya iki tekniği tercih ederler(1). Meme

küçültme ameliyatları yöntemleri deri rezeksiyonunun şekli ve iz sonucuna göre farklılıklar

gösterir(1). Glandüler rezeksiyon, planlanan areolar pediküle göre uygulanmakta ve deri

eksizyonu sıklıkla ters T skarla sonuçlanan Wise paterne göre yapılmaktadır(11). Diğer

yandan ters T skar meme altı çizgide medial uzanan izle kullanılır. Ters T skarlı popüler

teknikler çok yönlülük, büyük, orta ve küçük meme küçültmelerinde kolayca

uygulanabilme açısından tercih edilmektedir. Ancak az izli, en iyi şekli ortaya

çıkarabilecek güvenli bir teknik arayışı bir çok cerrahı periareolar, vertikal, oblik, Z veL

skar teknikleri gibi diğer yöntemlere yöneltmiştir(5,7,16,17). Bir grup ameliyat teknikleri

areolaya vertikal ve oblik uzanan, bu şekilde medial kompenenti engellenen skarlarla

sonuçlanır. Çeşitli yazarlar yatay skar içermeyen ya da kısa izler bırakan ve çoğunda daha

önce Pitanguy tarafından tanımlanan, superior pedikülü kullanan vertikal mamoplasti

tekniğini tanımlamışlardır(11).

Meme işlevleri, meme küçültme ameliyatı ile risk altına girmekte olup, hastalar

kullanılan tekniğe ve küçültmenin derecesine göre duyu ve laktasyon yeteneğinde

azalmalarla karşılaşabilmektedirler(2). Meme küçültme ameliyatı tekniklerinin diğer olası

komplikasyonları arasında yağ nekrozu, hipertrofik skarlar, nipple-areola kompleksinin

tam veya kısmi nekrozu, asimetri, yetersiz küçültme, fazla küçültme, enfeksiyon, meme

şeklinde zamanla bozulma, nipple-areola kompleksinin estetik olmayan yerleşimi

sayılabilir(2). Kullanılan tekniğe bağlı olarak komplikasyonların meydana gelme oranı

farklı sıklıktadır.

17

2.6.4. Superior Tabanlı Dermal Pedikül Teknik

Superior tabanlı dermal pedikül tekniği Pitanguy (1962), Weiner ve ark. (1973),

Cramer ve Chong (1976), Hugo ve Bauer (1983) tarafından tanımlanmıştır (4, 46). Özellikle

500 gramın altında doku eksizyonu gerektiren orta derecedeki meme hipertrofisi ve pitozu

olan hastalar için uygun olduğu belirtilmiştir(2,4).

Standart işaretleme yöntemi hasta ayakta iken yapılmaktadır (Şekil 6). Yeni nipple-

areola yerleşimi midhumeral uzaklık veya midklaviküler (MKH) hatta meme altı katlantı

seviyesinin, hafifçe aşağısına göre ayarlanır(2,4). Sternal çentikten (SÇ) yeni areolaya

uzaklık hastanın boyutuna bağlı olarak değişmekle birlikte ortalama 20-22 cm kadardır.

AB ve A’B’ çizgilerinin uzunluğu 5–7 cm olacak şekilde ayarlanır. Hastalara göre

rezeksiyonun genişliğine karar verilir ve dermal pedikülün tabanı buna göre ayarlanır.

Tahmin edilen çıkarılacak doku miktarına göre BB’ arasındaki uzaklık ayarlanır. Bu 8-10

cm arası olduğu zaman ortalama 500 gr kadar doku çıkarılmaktadır. Bu uzaklık 14 cm’e

kadar uzatılabilir ve bu durumda her bir memeden 1500 gr’a kadar doku çıkartılabilir. Yeni

areola dairesel bir işaretleyici ile çapı 3.5-4 cm olacak şekilde işaretlenir (Şekil 7).

Şekil 6. Superior tabanlı dermal pedikül tekniğinin ameliyat öncesi işaretlemeleri(4)

18

Şeki

Çizi

bölgede 1.5

cm kadar an

pedikül ken

ve lateral fl

McK

yerine yerle

yazarlar tara

Stan

Midklaviku

uzatılır. Yen

Yeni areola

AB

flepler mem

İşaretler üze

l 7. Superior tabanlı dermal pedikül tekniğinin ameliyat sırasında görünümü(4)

mler üzerinden insizyon yapıldıktan sonra superior pedikül sirkümareolar

cm dokuyu içerecek şekilde deepitelize edilir. İnsizyonlar yaklaşık olarak 1-2

ahtar deliği çizgisi içine uzanır. Meme dokusu rezeksiyonu yapıldıktan sonra

di üzerine katlanarak nipple-areola kompleksi yeni yerine sütüre edilir. Medial

epler sütüre edilir.

2.6.5. Vertikal Bipedikül Dermal Flep Tekniği

issock ilk defa 1972’de meme küçültme ameliyatında nipple-areolanın yeni

ştirimi için vertikal bipedikül tekniğini tanımladı ve daha sonraki yıllarda diğer

fından bu teknik geliştirildi(1,4).

dart işaretleme yöntemi hasta ayakta iken yapılmaktadır (Şekil 6).

lar bölgeden meme ucuna doğru bir çizgi çizilir ve meme altına doğru bu çizgi

i nipple yerleşimi için bu çizgi üzerinde meme altı katlantı seviyesi işaretlenir.

r pencerenin uygun ölçüsü ve yerleşimi belirlenir.

ve A’B’ arasındaki uzunluk 5 cm’i geçmemelidir (Şekil 8). Lateral ve medial

elerin daha iyi projeksiyonu için horizontal tembel ‘S, şeklinde işaretlenir.

rinden insizyonla ameliyata başlanır. Vertikal dermal pedikülün nipple-areola

19

kompleksi dışında deepitelizasyonu sonrası pedikül vertikal çizgi boyunca kesilir ve meme

dokusundan serbestleştirilir. Deri, yağ ve glandüler dokuyu içeren meme dokusu çıkarılır.

Lateral ve medial fleplerin altındaki fazla meme dokusu çıkarılır. Tabanı daha kalın olmak

üzere vertikal pedikülün kalınlığı en az 1 cm olmalıdır. Pedikül kendi üzerine katlanarak

nipple-areola kompleksi yeni yerine sütüre edilir. Medial ve lateral flepler sütüre edilir.

Şekil 8. Vertikal bipedikül dermal flep tekniğinin ameliyat sırasında görünümü(4)

2.6.6. Serbest Nipple Greft Tekniği

Serbest nipple greft tekniği ileri derecedeki meme hipertrofisi için en çok

kullanıllan tekniklerden biri olup Bames (1930, 1948), Wise, Gannon ve Hill (1963),

McCormack ve Bales (1976) ve Rubin (1983) tarafından modifiye edilmiştir(4). Bu teknik

2000 gr’dan fazla meme dokusu çıkarılması gereken durumlarda avantajlı görünmektedir.

Teknik parsiyel meme amputasyonu ile serbet nipple-areola greft taşınmasını içerir(4). Bu

tekniğin avantajları aşırı meme hipertrofilerinde güvenle uygulanabilmesi, hızlı

yapılabilmesi, en az deri serbestlenmesi ve en az kan kaybı ile nispeten estetik açıdan

memnun edici sonuçlar vermesi olarak sayılabilir(2,47). Bu nedenle çok büyük memelerin

küçültülmesi yanında yaşlı, sağlık durumu iyi olmayan, sistemik hastalığı mevcut ve

potansiyel pedikül ile deri fleplerinin olduğu bölgede ameliyat skarları olan hasta grubu

20

için bu teknik çok uygundur(2,36,48,49). Bu tekniğin dezavantajları, laktasyon yeteneğinin

kaybı, erotik duyumun kaybı, nipple-areola kompleksinde hipopigmentasyon olabilmesi ve

duyu kaybı riskinin diğer tekniklere nazaran daha fazla olmasıdır(1,2,47-49). Şaşırtıcı bir

şekilde hastaların bir kısmında, ameliyattan sonraki 1-2 yıl içerisinde memenin erektil ve

duyusal işlevinin bir miktar geri kazanıldığı görülmüştür(2,49).

A noktası yeni areola yerini oluşturmaktadır (Şekil 9). Memenin orta kısmında

hazırlanan demal pedikül, memenin inferior kısmını oluşturacaktır. Areolanın üst kenarı

klaviküler çentikten 20-23 cm uzaklıkta olacak şekilde işaretlenir. AB ve AC kollarının

uzunluğu 7-8 cm olacak şekilde hazırlanır. C ve B kolları arasındaki uzaklık çıkarılacak

meme dokusu miktarına bağlı olarak değişir, genellikle 18-20 cm arasındadır. ABC açısı,

yine meme dokusu eksizyon miktarına bağlı olarak 160 dereceye kadar ayarlanabilir. CAB

bölgesi deepitelize edilecek alanı gösterir. Meme amputasyonundan önce nipple-areola

kompleksi yaklaşık 4.5 cm çapında düz kas elementleri dahil edilecek şekilde tam

kalınlıkta greft şeklinde alınır. Nemli gaz kompresler içerisinde saklanır. Yeterli kontürü

sağlamak için gerekli doku bırakılarak fazla olan meme dokusu göğüsün inferior

kısmından çıkarılır. B ve C noktaları yaklaştırılarak meme şekli sağlanır. Nipple-areolanın

yeni yeri, hasta yarı oturur pozisyondayken belirlenir ve tam kalınlıkta greft şeklinde

alınmış olan nipple-areola kompleksi yeni yerine sütüre edilir.

Şekil 9. Serbest nipple greft tekniği(4)

21

2.6.7. İnferior Piramidal Pedikül Tekniği

Bu teknik Robbins, Courtiss ve Goldwyn ile Georgiade ve arkadaşları (1979, 1983)

tarafından tanımlanmıştır(1). Bu yöntem McKissock ve Ribeiro’nun tekniklerinin

modifikasyonlarıdır(1). Georgiade ve arkadaşları 300-2000 gr arası meme dokusu

çıkarılması gereken değişik ölçülerdeki memeler için bu tekniğin çok yönlü

kullanılabileceğini belirtmişlerdir ve günümüzde Amerika’da en sık kullanılan yöntemdir (2,4). Bu popülaritesinin nedenleri büyük miktarda doku çıkarılabilmesi, güvenilir olması,

komplikasyon oranının düşük olması, hızlı yapılabilmesi, öğrenilmesinin kolay olması,

nipple duyarlılığının korunması ve nipple-areola kompleksiyle deri fleplerinin

beslenmesini çok az azaltması ile tatmin edici sonuçlar vermesinden kaynaklanmaktadır(2,

4,8,14,25,49). Dezavantajları ters T skar şeklinde uzun bir skara sahip olması, alt kutup meme

derisinin esnemesi ve yer çekiminden dolayı glandüler dokunun memenin inferioruna

kayması sonucu, üst kutupta boşluk yaratan uzun dönemde şekil bozukluğu ve areolar

malpozisyon sayılabilir(2,13,14).

Standart işaretleme yöntemi hasta ayakta iken yapılmaktadır.

Midklaviküler bölgeden meme meridyeni boyunca bir çizgi çizilir ve meme altı

katlantı seviyesi işaretlenerek yeni nipple-areola yerleşimi işaretlenir (Şekil 10). Bu

genellikle sternal çentikten 21-25 cm arası uzaklıktadır(2). Ameliyat sonrası dönemde yer

çekimi kuvveti ve skarların gevşemesinin sekonder etkisiyle projeksiyon kaybı ve meme

başlarının yukarı yer değiştirmesi mümkündür. Bu nedenle özellikle büyük göğüslerin

küçültülmesi planlanırken yeni nipple yerleşiminin çok yukarda ayarlanmamasına dikkat

edilmelidir. Aksi takdirde bunun düzeltilmesi çok zordur(2). Anahtar deliği paterninin AB

ve A’B’ uzunluğu 7 cm ve çizim areolayı kapsayacak şekilde olmalıdır. İnferior dermal

pedikül ile medial ve lateral bölgeden çıkarılacak bölgeler işaretlenir. İnferior tabanlı

dermoglandüler pedikül meme altı çizgisinde 7-9 cm tabanlı ve areola çevresinde 2 cm

olacak şekilde işaretlenir. Areola çapı 4 cm hazırlanır(2,4). Pedikül derisi deepitelize edilir

ve pedikülün medial ve lateralindeki deri ve meme dokusu vertikal pedikül tekniğinde

olduğu gibi çıkarılır, ancak nipple-areolanın yukarısında anahtar deliği paterninin üst

seviyesine kadar olan meme ve cilt dokusu eksizyona dahil edilir(1). Deri fleplerinin

kalınlığı 1.5-2 cm olacak şekilde doku çıkarılır. Flebin inferiorda kalınlığı en az 4-10 cm

kadar olmalıdır(1,4). Bu nipple-areola tabanına doğru gittikçe incelir ve bu kısımda flebin

22

kalınlığı en az 2-5 cm olacak şekilde hazırlanır(1,4). Hasta yarı oturur pozisyona getirilerek

nipple-areola yeni yerine sütüre edilir. Böylece meme başlarının çok mediale

konumlandırılması engellenmiş olur. Lateral ve medial flepler dermal pedikül üzerinde

birbirine yaklaştırılarak sütürasyon uygulanır.

Ve

Dartigues

tekrar ele

deri, yağ

çıkartılma

serbestlem

prensipler

komplikas

nokta old

liposuction

şekillendir

Şekil 10. İnferior piramidal dermal flep tekniği(4)

2.6.8. Vertikal Mamoplasti Tekniği

rtikal mamoplasti tekniği mastopeksinin düzeltilmesi için ilk defa Lötsch (1923),

(1924) ve Passot (1931) tarafından tanımlanmış, daha sonra Lassus tarafından

alınmıştır(7,10-13,50). Lassus’un tanımladığı şekilde memenin inferior bölümünden

ve glandın blok halinde çıkartılması, memenin santral kısmından doku

sı, superior tabanlı nipple-areola kompleksinin yer değişimi, deri

esinin yapılmaması ve ameliyatın vertikal skarla sonlandırılması bu tekniğin

ini oluşturmaktadır(5). Lassus deri serbestlemesinin yapılmamasının,

yonların önlenmesi ve uzun süreli kalıcı sonuçların sağlanması için anahtar

uğunu belirtmiştir(5). Daha sonra Lejour bu tekniğe deri serbestlemesi ve

ekleyerek modifiye etmiştir(50,51). Lejour glandüler dokunun yeniden

ilmesinin, kalıcı sonucu sağlamak için gerekli olduğunu ve deri ile

23

şekillendirmeye güvenilmemesi gerektiğini belirtmiştir(51). Bu tekniğin avantajları yatay

insizyonun ortadan kalkması, areolar düzleşmenin ve periareolar tekniklerin sonucu olan

deri toplanmasının olmadığı güzel bir meme şeklinin olması, hızlı yapılabilmesi, güvenilir

olması, çeşitli boyutlardaki memelere uygulanabilmesi ve komplikasyonlarının az

olmasıdır(50,51). Dezavantajları ise öğrenilmesinin zor olması, ameliyat sonrası erken

dönemde kabul edilebilir bir hale dönmesi birkaç hafta sürebilecek, hoş olmayan meme

şeklinin olmasıdır(2, 14, 50).

Standart işaretleme yöntemi hasta ayakta iken yapılmaktadır.

Meme altı katlantı yeri ve göğsün orta çizgisi işaretlenir (Şekil 11). Memenin

vertikal aksisi meme altı katlantı yerinden aşağı doğru ve iki meme arası orta çizgisinden

yaklaşık 10-14 cm uzaklıkta çizilir. Meme altı katlantı yeri seviyesine göre yeni nipple

yerleşimi belirlenir. Bu nokta genellikle sternal çentikten 18-22 cm ve orta hattan 10-14 cm

uzaklıktadır. Meme medial ve laterale itilerek daha önce çizilen meme meridyen çizgisi

hizasında işaretleme yapılır. Aşağıdaki sınır meme altı katlantı yerinin 2-4 cm yukarısında

belirlenir. Büyük göğüslerde bu daha yukarıda işaretlenir. Bu noktada medial ve lateral

çizgiler birleştirilir. Periareolar bölge cami şeklinde çizilir ve uzunluğu 14-16 cm olacak

şekilde ayarlanır. Areola çapı 4-4.5 cm hesaplanır. Areolanın 3-4 cm aşağısını kapsayacak

şekilde çizimler doğrultusunda periareolar bölge deepitelize edilir. Daha sonra lateral

vertikal çizimlerin en üst seviyesinden insizyonla girilir, 1 cm kalınlığında flepler

hazırlanır ve insizyon oblik olarak aşağı doğru uzatılır ve meme altı katlantı seviyesinde

sonlanır. Meme altından girilerek 6-8 cm genişliğinde bir tünel oluşturulur ve meme

dokusu yukarıda 3. kaburga seviyesine dek kaldırılır. Glandüler doku çıkartılması inferior

veya daha büyük küçültmelerde inferior ve santral bölgelerden yapılır. Areolanın yeni

yerine sütürasyonu ardından flepler sütüre edilerek meme dokusu şekillendirilir.

Sütürasyonla vertikal skar büzülür ve deri kırışık hale getirilir.

24

Şekil 11. Vertikal mamoplasti tekniği(2)

2.6.9. Periareolar Teknik

Meme küçültme ameliyatlarından kaynaklanan izlerin periareolar bölgeye

sınırlandırılması fikri çok ilgi çekici olmuştur fakat areolanın gerilme eğiliminden

kaynaklanan ve estetik olarak hoş görünmeyen izler sebebiyle ilk çabalar hayal kırıklığına

uğratmıştır(2). Bu teknikler aynı zamanda meme projeksiyonunun kaybı ve areola

çevresinde toplanma ile birlikte nipple-areola kompleksinde düzleşme ile sonuçlanmıştır (2). Gerilme sorunu Benelli tarafından kalıcı ‘purse string’ sütür kullanarak tanımladığı

‘round block’ teknikle ortadan kaldırılmıştır(16). Goes meme projeksiyonunu, polyglactin

ve polyesterden oluşan ‘mixed mesh’ uygulaması ile sağlamaya çalışmıştır (17).

25

Periareolar teknik fazla miktarda deri serbestlemesi gerektirir ve bu yöntem

genellikle küçük ve orta küçültmelerle sınırlıdır. ‘Purse string’ sütürde emilmeyen

materyal kullanılmalıdır ancak bu durumda da materyalde kırılma, enfekte yada açığa

çıkma durumu olabilir. Bu durum ve gerilmeden ötürü areola çevresindeki izlerde estetik

olmayan skarlar oluşabilmektedir(2).

2.6.10. Santral Teknik

Meme küçültme ameliyatlarının diğer modern tekniklerine benzer şekilde, bu

tekniğin tanımlanmasında çok önceki eski yöntemlerden esinlenilmiştir. Balch tarafından

tanımlanan bu teknik vertikal pedikül tekniği ile inferior piramidal tekniğin ileriki bir

gelişimi olarak görülebilir(1). Pedikül tabanı göğüs duvarı kas yapıları üzerinde yer alır ve

herhangi bir deri sınırı ile devamlılık göstermez. Deri genişçe serbestleştirilir ve glanddan

teğetsel eksizyonlar yapılır. Hester ve arkadaşları tarafından da daha sonra tanımlanan ve

oldukça popüler olan bu teknikte ameliyat öncesi minimal işaretleme kullanılır ve

‘freehand’ sitilindeki deri azaltılması geniş esnekliğe katkıda bulunur(2). Orta ve büyük

meme hipertrofilerinde bu teknik uygulanabilir. Geniş miktarda deri serbestlemesi

yapılmasına rağmen teknik oldukça güvenlidir. Dezavantajı inferior pedikül tekniğindekine

benzer şekilde ters T skar kapanışı ile ortaya çıkan büyük izler ile olasılıkla deri ve glandın

ayrılması sonucu ortaya çıkan tekrarlayıcı pitozisdir(2).

İşaretlemeler oldukça kolaydır. Ameliyat öncesi hasta ayakta iken sadece yeni

nipple-areola yerleşimi ve meme altı katlantı yeri işaretlenir. Pedikül genişliği 7-8 cm

ayarlanır.

26

3. GEREÇ ve YÖNTEM

Bu çalışma; Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik

Cerrahi Anabilim Dalı’nda 2000-2004 yılları arasında bilateral postlaktasyonel veya

jüvenil meme hipertrofisi tanısı ile kliniğimize başvuran, inferior piramidal dermal pedikül

veya vertikal mamoplasti-kısa skar tekniklerine uygun olarak ameliyat edilen 60 hastanın

prospektif değerlendirmesini içermektedir. İnferior piramidal dermal pedikül tekniği

uygulanarak ameliyat edilen 30 hasta (grup I) ve vertikal mamoplasti-kısa skar tekniği

uygulanarak ameliyat edilen 30 hasta (grup II) çalışmaya dahil edilerek değerlendirildi.

Kliniğimize meme hipertrofisi tanısı ile başvuran hastalardan ayrıntılı anamnez

alındı ve fizik muayeneleri yapılarak dosyalarına kaydedildi. Ailesinde birinci derece

yakınlarında, meme kanseri öyküsü olan ve risk faktörleri taşıyan hastalara mamografi ve

gerekli durumda meme ultrasonografi ile inceleme yapıldı. Hastalardan tam kan sayımı,

biyokimyasal kan analizi, elektrokrdiyografi, PA akciğer grafisi ve anesteziyoloji

konsültasyonu istendi. Hastalara ve yakınlarına uygulanacak cerrahi teknik, olası

komplikasyonlar ve sonuçlar hakkında bilgi verildi.

Hastaların değerlendirilmesinde kullanılmak üzere iki form oluşturuldu. Ameliyat

öncesi ve ameliyat sonrası erken dönem hasta bilgi formuna (Ek 1) yaş, boy, kilo, vücut

kitle indeksi (BMI), sigara öyküsü, ameliyat tekniği, ameliyat öncesi midklaviküler hat

(MKH)-nipple areola uzaklığı, ameliyat sonrası MKH-nipple areola uzaklığı, çıkarılan

doku miktarı, drenajın miktarı ve drenlerin tutulma süresi, hastanede yatış süresi ve

komplikasyonlar kaydedildi. Erken dönem komplikasyonlar olarak hematom, seroma, yara

yerinde açılma sorunu, enfeksiyon, yağ nekrozu, nipple-areola kompleksinde beslenme

bozukluğu; geç dönem komplikasyonlar olarak ise hipertrofik skar, memelerde asimetri ve

nipple-areola kompleksinde duyu bozukluğu değerlendirildi. Ameliyat sonrası takip

bulgularının kaydedildiği diğer hasta formunda (Ek 2), estetik sonuçlar ve semptomların

ortadan kaldırılması ile birlikte, hasta tatminini değerlendirmek üzere bir anket kullanıldı.

Ameliyat sonrası 3, 6 ve 12. aylarda hastaların meme büyüklüğü, ameliyatın sonucu,

ameliyatın yaşantılarına etkisinden memnuniyetleri, izlerin beklentileriyle karşılaştırılması

ve arkadaşlarına tavsiye edip etmeyeceği üzerine sorular soruldu ve cevaplar

numaralandırılarak forma kaydedildi.

27

Hastalara ameliyatla ilgili olası komplikasyonlar hakkında bilgi verildi. Kilolu ve

sigara kullanan hastalara bazı komplikasyonların daha yüksek olabileceği anlatıldı ve obez

hastalara ameliyat öncesi kilo verilmesi tavsiyesinde bulunuldu. Aynı şekilde sigara

içenlerin sigarayı bırakmaları önerildi. Cerrahi sonrası nipple-areola kompleksinde

duyarlılığın değişebileceği konusunda hastalar uyarıldı.

İnferior piramidal tekniğe uygun olarak ameliyat edilen 30 hasta (grup I) ve vertikal

mamoplasti-kısa skar tekniklerine uygun olarak ameliyat edilen 30 hasta (grup II)

çalışmaya dahil edilerek değerlendirildi. Tüm hastaların ameliyat öncesi dönemde

fotoğrafları çekildi. Deri işaretlemeleri hasta ayakta iken ameliyat öncesi ameliyathane

odasında yapıldı. Hastalar sırt üstü pozisyonda genel anestezi altında ameliyata alındı.

Kolları kol tahtaları üzerinde ameliyat masasına 90 derece açıdan biraz daha az olacak

şekilde sabitlendi. Tüm hastalar rutin antibiyotik profilaksisine alındı. Ameliyat

başlamadan yarım saat önce 1 gr sefazolin yapıldı ve antibiyotik tedavisine 24 saat devam

edildi. Ameliyat başlamadan önce planlanan sütür çizgileri altına, deepitelizasyon

bölgesine, lateral ve medial gland içerisine ve pektoral fasya üzerine serum fizyolojik ile

dilüe lokal anestezik madde (20 mg/ml lidokain, 12.5 µ/ml adrenalin) enjeksiyonu yapıldı .

Nipple-areola ve pedikül tabanına lokal anestezik madde enjekte edilmemesine özen

gösterildi. Grup I ve II tekniklerine uygun olan çizimler üzerinden insizyonla girilerek

meme küçültme ameliyatı yapıldı. Meme formasyonunu sağlama esnasında hastalar yarı

oturur pozisyona getirilerek ameliyata devam edildi. Hastalarda derin glandüler doku

sütürasyonu için 3-0 emilen, subkutanöz doku ve dermis için 4-0 emilen sütürler kullanıldı.

Deri 4-0 subkutiküler monoflament emilen sütürle kapatıldı. Nipple-areola için 4-0, 5-0

emilen ve monoflament sütürler kullanıldı. Emilen sütürler olarak vicryl, dexon ve

monocryl kullanıldı.

Ameliyat sonrası dönemde komplikasyonlar sistemik ve lokal komplikasyonlar

olarak incelendi. Hiçbir hastamızda genel sistemik komplikasyona rastlanmadı. Lokal

komplikasyonlar ise erken ve geç dönem komplikasyonlar olarak değerlendirildi. Erken

dönem komplikasyonlar olarak hematom, seroma, yara yerinde açılma sorunu, enfeksiyon,

yağ nekrozu, nipple-areola kompleksinde beslenme bozukluğu; geç dönem

komplikasyonlar olarak ise hipertrofik skar, memelerde asimetri ve nipple-areola

kompleksinde duyu bozukluğu değerlendirildi. Nipple-areola kompleksi duyu muayenesi

için yumuşak dokunuşa olan tepki ve pinprick testi kullanıldı.

28

İstatistiksel Analiz

Çalışmanın istatistiksel analizi SPSS 11.0 programı ile yapıldı. Veriler ortalama ±

standart sapma olarak ifade edildi. P değerinin <0.05 olması istatistiksel olarak anlamlı

kabul edildi. Gruplar arası parametrik veriler student t testi, kategorik olan verilerde ise ki-

kare testi kullanıldı. Karşılaştırmalı veriler korelasyon analizi ile değerlendirildi. Ameliyat

komplikasyonları ile bağımsız değişkenler arasındaki ilişkinin araştırılmasında çok

değişkenli regresyon analizi kullanıldı.

29

4. BULGULAR

4.1. Hastaların Demografik Özelliklerinin ve Tanılarının Değerlendirilmesi

Bu çalışmaya yaşları 17 ile 55 arasında değişen (ortalama 35.3 ± 10.3 yıl), bilateral

meme hipertrofisi tanısı ile kliniğimize başvuran, inferior piramidal pedikül tekniğine

uygun ameliyat edilen 30 hasta (grup I) veya vertikal mamoplasti-kısa skar tekniklerine

uygun ameliyat edilen 30 hasta (grup II) olmak üzere toplam 60 hasta dahil edildi. Vertikal

mamoplasti tekniği uygulanan hastaların 20’si superior pedikül, 7’si superio-medial, 3’ü

lateral pedikül olacak şekilde dizayn edildi. Hastaların vücut kitle indeksi (BMI) 20.8 ile

46.9 kg/m2 arasında (ortalama 27.7 ± 5.2 kg/m2) hesaplandı. Grup I ve grup II’de yer alan

hastaların genel demografik özellikleri tablo I’de gösterilmiş olup her iki grubun yaş, boy,

kilo ve BMI’leri benzer bulundu. Grup I’de 8 hasta (%26.7), grup II’de 13 hasta (%43.3)

olmak üzere toplam 21 hastanın (%35.0) sigara kullanma alışkanlığı mevcuttu. Grup I ve II

arasında sigara kullanma alışkanlığı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu.

Tablo 1. Tüm hastaların gruplara göre demografik verileri

Grup I

(n = 30)

Grup II

(n = 30) p

Yaş (yıl)

35.0 ± 10.3

35.6 ± 9.9

0.829

Boy (mm) 159.3 ± 5.7 161.9 ± 5.6 0.077

Kilo (kg) 71.8 ± 14.6 70.8 ± 9.7 0.739

BMI (kg/m2) 28.4 ± 5.9 27.1 ± 4.5 0.360

Sigara (Kullanan) 8 (%26.7) 13 (%43.3) 0.279

Kliniğimize başvuran 39 hasta (%65) bilateral postlaktasyonel meme hipertrofisi

(BPMH), 21 hasta (%35) bilateral jüvenil meme hipertrofisi (BJMH) tanısı ile

değerlendirildi. Grup I ve II’de yer alan hastaların tanılarının dağılımı tablo 2’de

gösterilmiş olup gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı.

30

Tablo 2. Tüm hastaların tanılarının gruplara göre değerlendirilmesi

Grup I

(n = 30)

Grup II

(n = 30) p

BPMH

18 (%60.0)

21 (%70.0)

0.588

BJMH 12 (%40.0) 9 (%30.0) 0.588

4.2. Hastaların Ameliyat Öncesi ve Sonrası Ölçümleri ile Çıkarılan Doku

Miktarlarının Değerlendirilmesi

Grup I’de ameliyat öncesi midklaviküler hat (MKH)-nipple uzaklığı sağda 26 ile

39 cm, solda 26 ile 40 cm arasında olup, ameliyat sonrası midklaviküler hat-nipple

uzaklığı 18 ile 22 cm arasında olacak şekilde planlandı. Grup II’de ameliyat öncesi

midklaviküler hat nipple uzaklığı sağda 26 ile 38 cm, solda 25 ile 36 cm arasında olup,

ameliyat sonrası midklaviküler hat-nipple uzaklığı 18 ile 23 cm arasında olacak şekilde

planlandı. Grup I hastalarında pedikül 6 ile 18 cm arasında, grup II’de 5 ile 18 cm arasında

taşındı. Her iki grubun ameliyat öncesi ve sonrası ölçüm değerlerinin ortalamaları tablo 3’

de gösterilmiştir. Grup I’de sağ memeden 390 ile 1850 gr, sol memeden 340 ile 1850 gr

arasında doku çıkarıldı. Grup II’de sağ memeden 370 ile 1600 gr , sol memeden 375 ile

1460 gr arasında doku çıkarıldı. Grup I ve II’den çıkarılan doku miktarlarının ortalaması

tablo 3’te verilmiş olup, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.

31

Tablo 3. Grup I ve II hastaların ameliyat öncesi ve sonrası ölçüm değerleri ve çıkarılan doku miktarı

Grup I (n = 30) Grup II (n=30) P

Ameliyat öncesi MKH-nipple uzaklığı sağ (cm)

32.2 ± 3.5

30.6 ± 2.8

0.053

Ameliyat öncesi MKH-nipple uzaklığı sol (cm) 32.1 ± 3.5 30.2 ± 2.8 0.018

Ameliyat sonrası MKH-nipple uzaklığı sağ (cm) 19.9 ± 0.9 20.1 ± 1.3 0.488

Ameliyat sonrası MKH-nipple uzaklığı sol (cm) 19.9 ± 0.9 20.1 ± 1.3 0.488

Pedikül taşınması sağ (cm) 12.3 ± 3.1 10.5 ± 3.0 0.027

Pedikül taşınması sol (cm) 12.2 ± 3.0 10.1 ± 2.9 0.007

Çıkarılan doku miktarı sağ (gr) 815.8 ± 316.6 691.3 ± 301.0 0.124

Çıkarılan doku miktarı sol (gr) 818.0 ± 318.4 690.0 ± 312.4 0.121

Grup I’de ameliyat sonrası sağ-sol nipple-areola kompleksinden meme altı katlantı

yerine uzanan vertikal skarın uzunluğu 6 ile 8 cm, meme altı katlantı yerinde yatay skarın

uzunluğu 20 ile 39 cm arasında ölçüldü. Grup II’de ameliyat sonrası sağ-sol nipple-areola

kompleksinden meme altı katlantı yerine uzanan vertikal skarın uzunluğu 7 ile 11 cm,

meme altı katlantı yerinde yatay skarın uzunluğu 0 ile 30 cm arasında ölçüldü. Grup II’de 6

hasta sadece vertikal skarla ameliyatı tamamladı, yatay skara dönülmedi. 22 hastada kısa

horizontal ters T skar, 2 hastada da medial bileşeni olmayan J skarla ameliyat tamamlandı.

Grup I ve II’deki hastaların ameliyat sonrası skar uzunluklarının ortalaması tablo 4’de

verilmiştir. Meme altı katlantı yerinde yatay skarın grup I hastalarında, vertikal skar

uzunluğunun ise grup II hastalarında daha uzun olduğu görüldü. Gruplar arasında vertikal

ve yatay skarların uzunluk farkının istatistiksel olarak anlamlı olduğu görüldü (p<0.05).

32

Tablo 4. Grup I ve II hastaların ameliyat sonrası sütür hatlarının ölçüm değerleri

Grup I (n = 30) Grup II (n = 30) P Vertikal skar uzunluğu sağ (cm)

7.2 ± 0.6

8.7 ± 1.1

<0.001

Vertikal skar uzunluğu sol (cm) 7.2 ± 0.6 8.7 ± 1.1 <0.001

Yatay skar uzunluğu sağ (cm) 27.9 ± 4.4 8.7 ± 7.0 <0.001

Yatay skar uzunluğu sol (cm) 28.1 ± 4.5 9.0 ± 7.2 <0.001

Ameliyat sonrası dönemde grup I’de her bir memeden 25 ile 120 cc arasında drenaj

olduğu görüldü ve drenler 1 ile 4 gün arası tutuldu. Grup II’de her bir memeden 10 ile 120

cc arasında drenaj olduğu görüldü ve drenler 1 ile 3 gün arasında tutuldu. Grup I ve II’deki

hastalarda drenajın miktarı ve drenlerin bulunma süresinin ortalamaları tablo 5’te

verilmiştir. Grup II’de her iki parametrenin anlamlı şekilde daha az olduğu ve bunun

istatistiksel olarak anlamlı olduğu görüldü (p<0.05).

Tablo 5. Grup I ve II hastaların ameliyat sonrası dönemde drenlerin bulunma süresi ve drenaj miktarı

Grup I (n = 30) Grup II (n = 30) P

Sağ memede dren bulunma süresi (gün)

2.3 ± 0.7

1.1 ± 0.4

<0.001

Sol memede dren bulunma süresi (gün) 2.3 ± 0.8 1.1 ± 0.4 <0.001

Sağ meme drenaj miktarı (cc) 69.8 ± 24.9 54.7 ± 29.8 0.025

Sol meme drenaj miktarı (cc) 65.8 ± 21.2 51.5 ± 30.9 0.018

4.3. Hastaların Hastanede Yatış Süreleri

Hastaların hastanede kalma süresi grup I’de 1 ile 5 gün, grup II’de 1 ile 3 gün

arasındaydı. Grup I ve II’de yer alan hastaların yatış sürelerinin ortalamaları tablo 6’da

verilmiş olup, grup II’de hastanede yatış süresinin daha kısa olduğu ve bunun istatistiksel

olarak anlamlı olduğu görüldü (p<0.05).

33

Tablo 6. Grup I ve Grup II hastaların hastanede yatış süreleri

Grup I

(n = 30)

Grup II

(n = 30)

p

Hastanede yatış süresi (gün)

2.7 ± 0.9

1.1 ± 0.4

<0.001

4.4. Hastalarda Sekonder Cerrahi Girişimlerin Değerlendirilmesi

Grup I’de 5 hasta (%16.7), grup II’de 2 hasta (%6.7) olmak üzere toplam 7 hastaya

(%11.6) sekonder cerrahi girişim uygulandı.Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı

fark saptanmadı (Tablo 7).

Tablo 7. Grup I ve II’deki hastaların sekonder cerrahi girişim sıklığı

Grup I

(n = 30)

Grup II

(n = 30) p

Sekonder cerrahi girişim 5 (%16.7) 2 (%6,7) 0.706

Grup I’de iki hastada iki taraflı meme altı ve bir hastada tek taraflı meme altı

bölgesi ve areola inferiorunda yara yerinde açılma sorunu nedeni ile ilk ameliyattan 2-4

hafta sonra sekonder sütürasyon uygulandı. Bir hastaya memelerde asimetri nedeni ile ilk

ameliyattan bir yıl sonra revizyon uygulandı. Bir diğer hastaya ise skarların

genişlemesinden ve hastanın meme şeklinden duyduğu rahatsızlıktan ötürü ilk ameliyattan

iki yıl sonra revizyon uygulandı.

Grup II’de bir hastada sağ nipple-areola kompleksinde yüzeyel beslenme

bozukluğu sonrası areola çevresinde yara yeri pronlemi gelişmesi üzerine ilk ameliyattan

bir ay sonra sekonder sütürasyon uygulandı. Diğer hastaya ise vertikal skarın

uzunluğundan kaynaklanan köpek kulağı deformitesi gelişmesi ve hastanın şikayeti üzerine

ilk ameliyattan beş ay sonra revizyon uygulandı. Kısa horizontal skara dönülerek

deformite giderildi.

34

4.5. Hastalarda Komplikasyonların Değerlendirilmesi

4.5.1. Ameliyat Sonrası Erken Dönem Komplikasyonların Değerlendirilmesi

Erken dönem komplikasyonlardan hematom, yara yerinde açılma sorunu,

enfeksiyon ve nipple-areola kompleksinde yüzeyel beslenme bozukluğu değerlendirildi.

Grup I ve II hastaların erken dönem komplikasyon sıklığı tablo 8‘de gösterilmekte olup

erken dönem komplikasyonlar açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir

fark bulunmadı.

Tablo 8. Grup I ve II hastalarında erken dönem komplikasyonların değerlendirilmesi

Grup I

(n = 30)

Grup II

(n = 30) p

Hematom

2 (%6.7) 1 (%3.3) 1.000

Yara yeri açılma sorunu

9 (%30.0) 3 (%10.0) 0.104

Enfeksiyon

1 (%3.3) 0 (%0.0) 1.000

Nipple-areola kompleksinde yüzeyel beslenme

bozukluğu 2 (%6.7) 3 (%10.0) 1.000

Hematom grup I’de iki hastada (%6.7), grup II’de bir hastada (%3.3) olmak üzere

toplam üç hastada (%5.0) izlendi. İki hasta hematom saptandıktan hemen sonra acil

ameliyata alındı ve kanama odakları giderildi. Ancak grup I’deki bir hastada erken

dönemde dren çalışmamasına bağlı olarak hematomun geliştiği fark edildi ve hematom

sütür hattından sıvazlanarak boşaltıldı. Hastanın takibinde bir sorun olmaması üzerine

hasta tekrar ameliyata alınmadı ve gözlenerek takip edildi..

Enfeksiyon sadece grup I’de 1 hastada görüldü. İki taraflı meme altı bölgesinde

yara yeri sorunu olan, bu nedenle ilk ameliyattan iki hafta sonra sekonder sütürasyon

35

uygulanan ve aynı durum tekrarlayan hastada, ameliyattan 3 hafta sonra cilt defekti

etrafında enfeksiyon gelişti. Yara yerinden alınan kültürde staphylococcus aureus üremesi

üzerine lokal ve genel antibiyotik tedavisi başlandı. Medikal tedaviden sonra tekrar

sekonder sütürasyon uygulandı ve sorunsuz şekilde iyileşti.

Yara yeri açılma sorunu grup I’de 9 hastada (%30), grup II’de 3 hastada (%10)

olmak üzere toplam 12 hastada (%20) görüldü. Grup I’deki yara yeri sorunu en çok T

skarın birleşim yerinde meydana geldi. Grup I’deki iki hastaya iki taraflı meme altı

bölgesi, bir hastaya tek taraflı meme altı bölgesi ve areola inferiordaki cilt defektlerine

yönelik sekonder sütürasyon uygulandı. Diğer 6 hastadaki yara yeri defektleri pansuman ve

yara bakımı ile epitelizasyonla sorunsuz bir şekilde iyileşti. Yara yeri açılma sorunu olan

hastaların genel özellikleri tablo 9’da verilmiştir.. Yara yerinde açılma sorunu olan hastalar

incelendiği zaman çıkarılan doku miktarı ve dren bulunma süresinin önemli olduğu

görüldü. Yapılan çok değişkenli regresyon analizine göre yara yeri açılması için bağımsız

risk faktörleri sigara, çıkarılan doku miktarı ve drenin bulunma süresi olarak

değerlendirildi.

Tablo 9. Yara yeri sorunu olan ve olmayan hastaların genel demografik özellikleri

Yara yeri sorunu (-)

n = 48

Yara yeri sorunu (+)

n = 12 P

Yaş (yıl)

34.1 ± 9.8

39.9 ± 10.0

0.090

BMI (kg/m2) 27.4 ± 5.3 29.3 ± 5.0 0.258

Sigara (Kullanan) 15 (%31.3) 6 (%50.0) 0.379

Ortalama çıkarılan doku miktarı (gr) 703.7 ± 300.2 954.2 ± 268.3 0.011

Ortalama dren bulunma süresi (gün) 1.6 ± 0.8 2.2 ± 1.0 0.025

Nipple-areola kompleksinde (NAC) yüzeyel beslenme bozukluğu grup I’de 2

hastada (%6.7), grup II’de 3 hastada (%10,0) olmak üzere toplam 5 hastada (%8.3) izlendi.

Bütün hastalarda tek taraflı yüzeyel nipple-areola beslenme bozukluğu şeklindeydi. Grup

I’de hematom gelişen bir hastada aynı zamanda bu komplikasyona da rastlandı. Grup I’de

iki ve grup II’deki iki hastada bu sorun pansuman ve yara bakımı sonrası epitelizasyonla

36

iyileşti. Ancak grup II’de bir hastada periareolar bölgede cilt defekti gelişmesi üzerine

sekonder sütürasyon uygulandı. Tüm hastalarda iyileşme sonrası areolada yer yer

hipopigmentasyona rastlandı. Korelasyon analizi ile çıkarılan doku miktarı ve nipple-

areola kompleksinde yüzeyel beslenme bozukluğu arasında ilişki olduğu görüldü (p<0.05).

Nipple-areola kompleksinde yüzeyel beslenme bozukluğu gelişen hastaların genel

demografik özellikleri tablo 10’da verilmiştir. Çok değişkenli regresyon analizine göre

nipple-areola kompleksinde yüzeyel beslenme bozukluğu için bağımsız risk faktörü olarak

çıkarılan doku miktarı olduğu saptandı.

Tablo 10. NAC’de yüzeyel beslenme bozukluğu olan ve olmayan hastaların genel demografik özellikleri

NAC’de yüzeyel

beslenme bozukluğu (-)

n = 55

NAC’de yüzeyel

beslenme bozukluğu (+)

n = 5

P

Yaş (yıl)

35.0 ± 9.8

39.0 ± 12.5

0.514

BMI (kg/m2) 27.7 ± 5.2 27.6 ± 5.9 0.945

Sigara (Kullanan) 19 (%34.5) 2 (%40.0) 1.000

Ortalama çıkarılan

doku miktarı (gr) 731.1 ± 314.5 1003.0 ± 347.2 0.157

Ortalama dren bulunma

süresi (gün) 1.7 ± 0.8 1.8 ± 1.1 0.878

Ortalama pedikül

taşınması (cm) 11.1±3.0 13.7±2.7 0.09

4.5.2 Ameliyat Sonrası Geç Dönem Komplikasyonların Değerlendirilmesi

Geç dönem komplikasyonlardan hipertrofik skar, meme asimetrisi ve nipple-areola

kompleksinde duyu bozukluğu değerlendirildi. Grup I ve II hastalarında geç dönem

komplikasyon sıklığı tablo 11’de gösterilmiştir. Geç dönem komplikasyonların sıklığı

açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı.

37

Tablo 11. Grup I ve II hastalarında geç dönem komplikasyonların değerlendirilmesi

Grup I (n = 30) Grup II (n = 30) p

Hipertrofik skar

3 (%10.0)

1 (%3.3)

0.612

Meme asimetri 5 (%16.7) 3 (%10.0) 0.706

NAC’de duyu bozukluğu 3 (%10.0) 3 (%10.0) 1.000

Hipertrofik skara eğilimi olan tüm hastalara ameliyattan sonra ilk bir ay içerisinde

slikon tabaka ile baskı ve masaj tedavisine başlandı. Hastaların büyük bir kısmının bundan

fayda sağladığı görüldü. Tedaviye rağmen bir yıl sonra hipertrofik skar engellenemeyen

hastalar komplikasyon olarak değerlendirildi. Skarları genişlemiş ancak hipertrofi olmayan

hastalar normal kabul edildi. Hipertrofik skar grup I’de 3 hastada (%10.0), grup II’de 1

hastada (%3.3) olmak üzere toplam 4 hastada (%6.6) izlendi.

Meme asimetrisi grup I’de 5 hastada (%16.7), grup II’de 3 hastada (%10.0) olmak

üzere toplam 8 hastada (%13.3) görüldü. Grup I’deki bir hastada meme asimetrisinin

belirgin olması ve hastanın rahatsızlığından dolayı ilk ameliyattan bir yıl sonra revizyon

uygulandı. Grup I’deki diğer dört hastada minimal lateral dolgunluk meme asimetrisi

olarak değerlendirildi. Ancak hastalar açısından bir sorun oluşturmadığı belirtildiğinden

müdahale edilmedi. Grup II’deki üç hastada minimal lateral dolgunluk meme asimetrisi

olarak değerlendirildi. Hastaların da istekleri doğrultusunda gerekli müdahale

düşünülmedi.

Nipple-areola kompleksinin duyu muayenesi için dört kadranda yumuşak dokunuşa

olan tepki ve pinprick testi kullanıldı. Tüm hastalarda 1, 3, 6 ve 12. aylarda duyu

değerlendirilmesi yapıldı. Grup I ve II’de 1, 3, 6 ve 12. aylarda, nipple-areola

kompleksinde duyu mevcut olan hastaların sayısı tablo 12’de gösterilmiştir.

38

Tablo 12. Grup I ve II hastalarında ameliyat sonrası 1, 3, 6 ve 12. ayda NAC’de duyunun değerlendirilmesi

Grup I (n = 30) Grup II (n = 30) P

Sağ NAC’ de duyu (+) (1. ay)

17 (%56.7)

18 (%60.0)

0.793

Sağ NAC’ de duyu (+) (3. ay) 22 (%73.3) 24 (%80.0) 0.541

Sağ NAC’ de duyu (+) (6. ay) 27 (%90.3) 25 (%83.3) 0.706

Sağ NAC’ de duyu (+) (12.ay) 28 (%93.3) 27 (%90.0) 1.000

Sol NAC’ de duyu (+) (1. ay) 17 (%56.7) 19 (%63.3) 0.598

Sol NAC’ de duyu (+) (3. ay) 22 (%73.3) 26 (%86.7) 0.333

Sol NAC’ de duyu (+) (6. ay) 27 (%90.0) 27 (%90.0) 1.000

Sol NAC’ de duyu (+) (12.ay) 28 (%93.3) 30 (%100) 0.492

Grup I’de ameliyat sonrası erken dönemde 1. ayda sağ ve sol memede 17 hastada

(%56.7), grup II’de sağda 18 (%60.0), solda 19 hastada (%63.3) duyunun olduğu, bu

oranın takiplerde arttığı ve 12. ayda grup I’de her iki memede 28 hastada (%93.3), grup

II’de sağda 27 (%90), solda 30 hastada (%100) duyunun geliştiği görüldü. Takiplerde

ameliyattan bir yıl sonra duyu gelişmeyen hastalar nipple-areola kompleksinde duyu

bozukluğu komplikasyonu olarak değerlendirildi. Nipple-areola kompleksinin duyusu

açısından gruplar arasında anlamlı fark olmadığı görüldü. Nipple-areola kompleksinde

duyu bozukluğu gelişen hastaların genel özellikleri tablo 13’ te verilmiştir. Nipple-areola

kompleksinde duyu bozukluğu olan hastalarda çıkarılan doku miktarının daha fazla olduğu

görüldü. Çok değişkenli regresyon analizi ile çıkarılan doku miktarının bu komplikasyon

için bağımsız risk faktörü olduğu saptandı.

39

Tablo 13. Ameliyat sonrası 1. yılda NAC’de duyu bozukluğu olan hastaların genel demografik özellikleri

NAC’de duyu

bozukluğu (-)

n = 54

NAC’de duyu

bozukluğu (+)

n = 6

P

Yaş (yıl)

34.8 ± 10.2

39.5 ± 8.0

0.230

BMI (kg/m2) 27.5 ± 5.4 29.6 ± 3.7 0.255

Sigara (Kullanan) 19 (%35.2) 2 (%33.3) 1.000

Ortalama çıkarılan doku miktarı (gr) 719.1 ± 296.5 1065.8 ± 253.4 0.018

Ortalama pedikül taşınması (cm) 11.1 ± 3.1 13.1 ± 2.1 0.070

4.6. Estetik Sonuçların ve Hasta Tatmininin Değerlendirilmesi

Hastaların meme hipertrofisine bağlı şikayetlerinin ortadan kalkması ile, estetik

sonuçları ve hasta tatminini değerlendirmek ve iki grubu karşılaştırabilmek amacıyla bir

form hazırlandı. Hastalara ameliyat sonrası dönemde 3, 6 ve 12. aylarda meme büyüklüğü,

genel olarak ameliyatın sonucu, ameliyatın yaşantılarına olan etkisinden memnuniyetleri

ve ameliyat izleri hakkındaki görüşleri soruldu.

Grup I ve II’deki hastaların ayların dağılımına göre meme büyüklüğü ile ilgili

düşünceleri tablo 14’te verilmiştir. Ameliyat sonrası 12.ayda grup I’de 27 (%90), grup

II’de 28 hasta (%93.4) meme büyüklüğünün uygun olduğunu belirtti.

Tablo 14. Her iki gruptaki hastaların ameliyat sonrası dönemde meme büyüklüğü ile ilgili düşünceleri

Grup I (n = 30) Grup II (n = 30)

3. ay 6. ay 12. ay 3. ay 6. ay 12. ay

Çok küçük

2 (%6.7)

1 (%3.3)

2 (%6.7)

1 (%3.3)

0 (%0)

0 (%0)

Uygun büyüklükte 27 (%90) 28 (%93.4) 27 (%90) 26 (%86.6) 27 (%90) 28 (%93.4)

Halen büyük 1 (%3.3) 1 (%3.3) 1 (%3.3) 3 (%10.0) 3 (%10.0) 2 (%6.7)

40

Grup I ve II’deki hastaların genel olarak ameliyatın sonucu hakkındaki düşünceleri

ve bunların aylara göre dağılımı tablo 15’de gösterilmiştir. Hastalardan genel olarak

ameliyatın sonucunu değerlendirmelerini istediğimizde, ameliyat sonrası 12. ayda grup

I’de 6 hasta (%20) sonucu ‘idare eder’ olarak değerlendirirken, grup II’de bu cevapla hiç

karşılaşılmadı ve iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Ameliyat

sonrası 12. ayda grup I’de 14 hasta (%46.7), grup II’de 26 hasta (%86.7) sonucu

mükemmel ve çok iyi olarak değerlendirdi.

Tablo 15. Her iki gruptaki hastaların genel olarak ameliyatın sonucu hakkındaki görüşleri


3. ay 6. ay 12. ay 3. ay 6. ay 12. ay

1. mükemmel

4 (%13.3)

4 (%13.3)

6 (%20.0)

8 (%26.7)

9 (%30.0)

11 (%36.7)

2. çok iyi 11 (%36.7) 12 (%40.0) 8 (%26.7) 11 (%36.7) 14 (%46.7) 15 (%50.0)

3. iyi 13 (%43.3) 9 (%30.0) 8 (%26.7) 9 (%30.0) 6 (%20.0) 4 (%13.3)

4.idare eder 1 (%3.3) 4 (%13.3) 6 (%20.0)* 2 (%6.7) 1 (%3.3) 0 (%0) *

5. kötü 1 (%3.3) 1 (%3.3) 2 (%6.7) 0 (%0) 0 (%0) 0 (%0)

* p<0.05

Grup I’de ameliyat sonrası 12. ayda genel olarak ameliyatın sonucunu 6 hasta (%20.0)

‘idare eder’, 2 hasta (%6.7) ‘kötü’ olarak değerlendirdi. Bu hasta grubunda bunun

nedenleri sorulduğunda kendilerini en çok rahatsız eden durum olarak 5 hasta (%62.5)

memede sarkma ve şekil bozukluğundan, 2 hasta (%25) meme başının yukarıda yerleşmesi

ve üst kutupta dolgunluğun az olmasından ve 1 hasta da (%12.5) skarlardan ötürü

memnuniyetsizliğini belirtti.

Grup I ve II’deki hastalara ameliyatın yaşam memnuniyetlerini ne derecede

etkilediği hakkındaki görüşleri ve bu cevapların aylara göre dağılımı tablo 16’da

verilmiştir. Genel olarak grup I ve II’deki hastaların çoğu ameliyatın yaşantılarına

etkilerinden memnuniyetlerini belirtti. Grup I’de 4 (%13.3) hasta umduğunu bulamadığını

belirtti.

41

Tablo 16. Her iki gruptaki hastaların ameliyat sonrası dönemde yaşam memnuniyetleri hakkındaki görüşleri


3. ay 6. ay 12. ay 3. ay 6. ay 12. ay

1. Çok memnunum 14

(%46.7)

20

(%66,7)

21

(%70,0)

16

(%53.3)

20

(%66.7)

22

(%73.3)

2. memnunum 16

(%53.3)

8

(%26,6)

5

(%16,6)

14

(%46.7)

10

(%33.3)

7

(%23.3)

3. pek bir şey

değişmedi

0

(%0)

2

(%6.7)

0

(%0)

0

(%0)

0

(%0)

1

(%3.3)

4. umduğumu

bulamadım

0

(%0)

0

(%0)

4

(%13.3)

0

(%0)

0

(%0)

0

(%0)

Grup I ve II’deki hastaların ameliyat izleri hakkındaki görüşlerinin aylara göre

dağılımı tablo 17’de verilmiştir. Grup I’deki hastalara ameliyat izlerine ait beklentileri

sorulduğunda hastaların çoğunun ilk başta skarlarının umulan kadar olduğunu

belirtmelerine rağmen, ileriki dönemde bu oranın düştüğünü gözlemledik. Grup I’de

ameliyat sonrası 12. ayda 8 hasta (%26.6), grup II’de 1 hasta (%3.3) skarların

beklediklerinden daha kötü olduğunu belirtti. Bu iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak

anlamlı bulundu. Grup I’de ameliyat sonrası 12. ayda 3 (%10.0), grup II’de 12 hasta

(%40.0) skarları umduklarından daha iyi bulduğunu belirtti. Grup I ve II arasındaki fark

istatistiksel olarak anlamlı bulundu.

42

Tablo 17. Her iki gruptaki hastaların ameliyat izleri hakkındaki görüşleri

Grup I

(n = 30)

Grup II

(n = 30)

3. ay 6. ay 12. ay 3. ay 6. ay 12. ay

1.umulandan iyi 3

(%10.0)

4

(%13.3)

3

(%10.0)*

4

(%13.3)

7

(%23.3)

12

(%40.0)*

2. umulan kadar 22

(%73.3)

20

(%66.7)

16

(%53,3)

22

(%73.3)

21

(%70.0)

16

(%53.3)

3. umulandan kötü 4

(%13.3)

4

(%13.3)

8

(%26,6)*

4

(%13.3)

1

(%3.3)

1

(%3.3)*

4.umulandan çok

kötü

1

(%3.3)

2

(%6.7)

3

(%10.0)

0

(%0)

1

(%3.3)

1

(%3.3)

* p<0.05

Her iki grupta yer alan hastaların ameliyat sonrası dönemde aylara göre ameliyatı

arkadaşlarına tavsiye konusundaki görüşleri tablo 18’de verilmiştir. Grup I hastalarında

ameliyat sonrası 12. ayda arkadaşlarına tavsiye oranının bir miktar düştüğünü gözlemledik.

Grup II’de ise 30 hasta (%100) 12. ayda özellikle şikayetlerden kurtulma açısından

arkadaşlarına tavsiye edebileceklerini belirtti.

Tablo 18. Her iki gruptaki hastaların aylara göre ameliyatı arkadaşlarına tavsiye konusundaki görüşleri


3. ay 6. ay 12. ay 3. ay 6. ay 12. ay

Tavsiye ederim 28

(%93.3)

28

(%93.3)

27

(%90.0)

28

(%93.3)

30

(%100)

30

(%100)

43

Şekil 12. Grup

I’de yer alan hastanın ameliyat öncesi önden görünümü

ü

44

Şekil 14. Grup I’de yer alan hastanın ameliyatöncesi sol yandan görünümü

Şekil 13. Grup I’de yer alan hastanın ameliyatöncesi sağ yandan görünümü

Şekil 15. Grup I’de yer alan hastanın ameliyat sonrası erken dönemde önden görünüm
Şekil 16. Grup I’de yer alan hastanın ameliyatsonrası erken dönemde sağ yandan görünümü
Şekil 17. Grup I’de yer alan hastanın ameliyatsonrası erken dönemde sol yandan görünümü

Şekil 18. Grup I’de

Şekil 19. Grup I’de yer alan hastsonrası geç dönemde sağ yandan

yer alan hastanın ameliyat sonrası geç dönemde önden görünümü

anın ameliyat görünümü

Şekil sonras

45

20. Grup I’de yer alan hastanın ameliyat ı geç dönemde sol yandan görünümü

Şekil 21. Grup I’de yer alan hastanın ameliyat öncesi önden görünümü

Şekil 22. Grup I’de yer alan hastanın ameliyatöncesi sağ yandan görünümü

Şekil 23. Grup I’de yer alan hastanın ameliyatöncesi sol yandan görünümü

ü
Şekil 24. Grup I’de yer alan hastanın ameliyat sonrası erken dönemde önden görünüm Şekil 25. Grup I’de yer alan hastanın ameliyatsonrası erken dönemde sağ yandan görünümü
Şekil 26. Grup I’de yer alan hastanın ameliyatsonrası erken dönemde sol yandan görünümü

46

Şekil 27. Grup I’de yer alan hastanın ameliyat sonrası geç dönemde önden görünümü

Şekil 28. Grup I’de yer alan hastanın ameliyat sonrası geç dönemde sağ yandan görünümü

Şekil 29. Grup I’de yer alan hastanın ameliyat sonrası geç dönemde sol yandan görünümü

47

Şekil 30. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat öncesi önden görünümü

Şekil 31. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat öncesi sağ yandan görünümü

Şekil 33. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat sonrası erken dönemde önden görünümü

Şekil 35. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat sonrası erken dönemde sol yandan görünümü

Şekil 34. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat sonrası erken dönemde sağ yandan görünümü

Şekil 32. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat öncesi sol yandan görünümü

48

Şekil 36. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat sonrası geç dönemde önden görünümü

Şekil 37. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat sonrası geç dönemde sağ yandan görünümü

Şekil 38. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat sonrası geç dönemde sol yandan görünümü

49

Şekil 40. Göncesi sağ y

Şekil 43. Gsonrası erke

Şekil 39. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat öncesi önden görünümü

Şekil 41. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat öncesi sol yandan görünümü

rup II’de yer alan hastanın ameliyat andan görünümü
Şekil 42. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat sonrası erken dönemde önden görünümü
Şekil 44. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat sonrası erken dönemde sol yandan görünümü

rup II’de yer alan hastanın ameliyat n dönemde sağ yandan görünümü

50

Şekil 45. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat sonrası geç dönemde önden görünümü

Şekil 47. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat sonrası geç dönemde sol yandan görünümü

Şekil 46. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat sonrası geç dönemde sağ yandan görünümü

51

5. TARTIŞMA Meme küçültme ameliyatlarında kullanılan tekniklerde değişiklikler daha çok,

nipple-areola kompleksinin ve deri fleplerinin güvenliğini sağlama konusu ile ilgiliydi.

Daha sonra ilgi meme şeklinin estetik görünümü ve uzun dönemde kalıcı olmasının

sağlanması üzerine yoğunlaşmıştır. Son zamanlarda ise dikkat özellikle nipple-areola

kompleksinin duyarlılığının korunmasına, fizyolojik işlevin yani emzirebilme yeteneğinin

devamına ve skarların az olması konusuna verilmiştir(1).

Bazı durumlarda plastik cerrahın, meme küçültme ameliyatında hastaya hangi

teknik ile en iyi sonucu sağlayabileceğine karar vermesi zordur. Meme küçültme

ameliyatlarında kullanılan tekniklerinin birbirlerine çeşitli konularda avantaj veya

dezavantajları mevcuttur. Ters T skar mamoplasti tekniklerinde uzun ve görülebilen bir

skar oluşmaktadır. Bu teknik glandüler tabanda küçülme sağlayamamakta, bunun sonucu

olarak geniş, düz bir görünüm ve zayıf projeksiyon izlenmektedir(10). Son zamanlarda öne

sürülen ve en çok bilinen kısa skar tekniği Lejour’un vertikal mamoplasti tekniğidir. Bu

meme altı skar olmadan sadece sirkumareolar ve vertikal skar içeren superior pedikül

tekniğidir. Çok yönlü bir tekniktir, fakat ameliyat sonrası önemli deri kontraksiyonunu ve

inferior meme şekillendirmesini gerektirir(1).

Meme küçültme ameliyatlarında, mastopeksi ve meme büyütme ameliyatlarında da

olduğu gibi, ameliyat öncesi planlamadaki en önemli konu meme ucunun uygun pozisyonu

ve hastaya göre uygun küçültme miktarının belirlenmesidir(29). Meme ucunun pozisyonu

özellikle inferior piramidal pedikül tekniğinde çok önemli bir özellik göstermektedir. Ters

T insizyon mamoplasti teknikleri içerisinde yer alan inferior piramidal pedikül tekniği

güvenilir olması, esnek olması, meme duyarlılığı ve işlevini koruyabilmesi, bunun yanında

büyük hacimde küçültmelerde de uygulanabilmesi açısından popüler bir teknik olmuştur (2,4,8,25,49). İnferior piramidal pedikül tekniği ile nipple-areola taşınması fazla boyutta

yapılabilmektedir. Ancak bu teknikte alt kutup meme derisinin esnemesi ve yer

çekiminden dolayı, glandüler dokunun memenin inferioruna kayması ile üst kutupta boşluk

ve çöküklük meydana gelebilmekte, bu da uzun dönemde şekil bozukluğu ve areolar

malpozisyona neden olabilmektedir(2,6,13-15). Bu durumda zamanla nipple-meme altı çizgisi

arası uzamakta ve nipple-areola kompleksinin yukarı kayması ile memenin alt kutbunun

52

sarkması yalancı sarkmaya (pseudopitozis) neden olmakta ve uzun sürede projeksiyon

kaybı meydana gelmektedir(2,52). Bu durum meme uçlarının yukarıda ve meme şeklinin

biçimsiz görünmesine neden olur. Bunun cerrahi yolla düzeltilmesi oldukça zor ve

karmaşık bir işlem gerektirir(29). Bu nedenle inferior piramidal pedikül tekniği kullanıldığı

durumlarda nipple aşağı yerleşimli planlanmalıdır(2). Ancak meme uçlarının pozisyonu

göğüslerin en yüksek projeksiyon noktasını belirlediğinden, meme ucunun aşağı

yerleştirilmesi de başarısız bir işlem görünümü verebilir. Bundan dolayı planlama çok

önemlidir(29). Yine de bunun düzeltilmesi yukarı konumlanmış meme ucunun

düzeltilmesine nazaran daha kolaydır.

Vertikal mamoplasti tekniğinin dünya çapında kullanımı meme şeklinin güzel

olması, skar miktarını azaltması ve diğer yöntemlere oranla daha kalıcı sonuç sağladığı için

giderek artmıştır(12,52). Vertikal mamoplasti tekniği ile konikal bir meme projeksiyonunun

elde edilmesi yanında diğer tekniklere olan en önemli üstünlüğü uzun sürede kalıcı meme

şeklinin sağlanabilmesidir(51). Lassus vertikal mamoplasti tekniğinde, 10 cm’e kadar

pedikül taşınması durumunda superior dermal pedikülün güvenli olduğunu, ancak

pedikülün daha fazla taşınması gerektiği durumunda beslenme bozukluğu riskinden dolayı

lateral pedikülü tercih ettiğini belirtmiştir(50). Oysa Lejour pedikülü incelterek ve flep

güvenlik kurallarına uyarak, nipple-areola kompleksini superior pedikül üzerinde 17 cm’e

kadar taşıyabileceğini belirtmiştir(50). Hall-Findlay ise vertikal mamoplasti tekniği

uyguladığı büyük miktardaki küçültmelerde, pedikülün yer değiştirmesini kolaylaştırmak

için medial yada lateral pedikülü kullanarak bunun sorunları azalttığını belirtmiştir(52).

Bizde vertikal mamoplasti-kısa skar tekniğini tercih ettiğimiz, pedikül taşınmasının 10

cm’den fazla olduğu büyük küçültmelerde superio-medial veya lateral pedikülü tercih

ettik. Bu şekilde pedikülün daha rahat taşındığını ve komplikasyonların daha az olduğunu

gözlemledik.

İnferior piramidal pedikül ve vertikal mamoplasti-kısa skar tekniklerine uygun

olarak ameliyat ettiğimiz hastaların meme büyüklüğü, genel olarak ameliyatın sonucu,

ameliyatın yaşantılarına olan etkilerinden memnuniyetleri, skarlar açısından beklentileri ve

arkadaşlarına tavsiye edip etmeyecekleri konusundaki görüşlerini değerlendirirken,

ameliyat sonrası birinci yıldaki bulgulara göre teknikleri karşılaştırmayı uygun gördük.

Ameliyat sonrası 12. ayda inferior piramidal pedikül tekniği uygulanan 27 (%90) ve

vertikal mamoplasti-kısa skar tekniği uygulanan 28 hasta (%93.4) meme volümünün uygun

53

büyüklükte olduğunu belirtti. Bu olumlu sonuçları hasta beklentileri ile isteklerinin özenle

değerlendirilmesi ve ameliyat öncesi doğru planlamaya bağlamaktayız.

Harbo ve ark. yaptıkları çalışmada, inferior piramidal pedikül tekniği uyguladıkları

hastaların ameliyattan üç ay sonra genel olarak, ameliyatın sonuçları ile çok tatminkar

olduklarını gözlemlemelerine rağmen, bir yıl sonra şaşırtıcı olarak hasta tatmin düzeyinin

hafifçe azaldığını belirtmişlerdir. Bunun nedenlerinden biri olarak, bu tekniğin bazı

hastalarda hafif yalancı sarkmaya neden olmasını göstermişlerdir(9). Yine Hall-Findlay

400’den fazla inferior piramidal pedikül teknik kullanarak meme küçültme yaptığı

hastalarda skarlardan ve zamanla gelişen yalancı sarkmadan dolayı memnuniyetsizliğini

dile getirmiş ve bu nedenle alternatif bir yöntem olan vertikal mamoplastiyi uygulamaya

başladığını belirtmiştir(52). Bizde bu tekniği kullandığımız hastalarda aynı sorunla

karşılaştık. Hasta formlarının değerlendirilmesinde inferior piramidal teknik uygulanan

hastalara ameliyatın sonucunu nasıl bulduklarını sorduğumuz bölümde, hastaların genel

olarak ameliyat sonrası 3. ve 6. ayda daha memnun olduklarını gözlememize rağmen,

bunun takiplerde belirgin derecede azaldığını gördük. Bu grupta ameliyat sonrası 12. ayda

8 hasta (%26.7) ameliyatın sonucundan memnun olmadığını belirtti. Bu hasta grubunu

daha çok bilateral jüvenil meme hipertrofisi ile bize başvuran genç hastalar oluşturuyordu.

Hastaları en sık rahatsız eden ve memnuniyetsizliklerine neden olan en önemli faktör

olarak memenin inferior kısmının sarkmasına bağlı üst kutupta boşluk meydana gelmesi ve

meme ucunun yukarı doğru kaymasına sekonder yalancı sarkma ve projeksiyon kaybı

olduğunu saptadık. Oysa vertikal mamoplasti-kısa skar tekniği uygulanan hastalarda, bu

tekniğin uzun sürede daha kalıcı şekil sağlamasından ve meme projeksiyonunun daha iyi

olmasından dolayı ameliyat sonrası 12. ayda bütün hastaların genel olarak ameliyatın

sonucundan memnun oldukları görüldü.

Makromasti sırt ve boyun ağrısı, omuz ağrısı, iskelet sistemi üzerindeki artmış yüke

bağlı olarak zayıf vücut postürü, meme altı bölgesinde maserasyon ve dermatit bulguları

gibi fiziksel rahatsızlıklar yanında, özellikle genç kızlarda psikolojik sorunlara neden

olmaktadır(30-34,53). Bu şikayetler ilerleyici fiziksel disfonksiyonlara, iş gücü kaybına ve

egzersiz intoleransına neden olmakta ve bireyleri toplum dışı davranışlara itmektedir. Son

dönemlerdeki çeşitli çalışmalar meme küçültme ameliyatlarının etkilerini incelemiştir ve

bu çalışmaların hepsi, hastaların büyük bir çoğunluğunun ameliyatın sonucu ile ilgili

fazlasıyla tatmin olduğunu göstermiştir(9,26). Meme küçültme ameliyatı geçiren hastaların

54

sağlık durumlarında ve yaşam kalitelerinde uzun dönemde gelişme sağlandığı izlenmiştir (26,30). İnferior piramidal teknik uygulanan hastalara yaşantılarına olan etkilerinden

memnuniyetleri sorulduğunda en önemli etken olarak yıllardır meme hipertrofisinin

yarattığı şikayetlerden kurtulduklarından ötürü 26 hasta (%86.6) memnuniyetini

belirtirken, 4 hasta (%13.3) umduğunu bulamadığını belirtti. Bu hasta grubunu, yine meme

projeksiyonu ve daha az önemli derecede skarlardan rahatsız olan genç hastalar

oluşturmaktaydı. Vertikal mamoplasti-kısa skar tekniği uygulanan 29 hasta (%96.6)

ameliyatın yaşantılarını oldukça olumlu yönde etkilediklerini belirttiler. İnferior piramidal

teknik uygulanan üç hasta dışında bütün kadınlar ameliyatı tekrar geçirebileceklerini,

ancak kozmetik sonuçları ile tam olarak tatmin olmasalar da arkadaşlarına tavsiye

edebileceklerini belirtti. Grup I’de yer alan bu üç hastanın olumsuz hallerinin en önemli

nedeninin meme projeksiyonunun kaybından kaynaklandığı gözlendi. Ancak bu hasta

grubu makromastiye bağlı semptomların ortadan kalkmasının, aslında fizyolojik ve

psikolojik açıdan inkar edilemeyecek düzeyde kendilerini rahatlattıklarını itiraf etmek

istediklerini belirttiler.

Vertikal mamoplasti-kısa skar tekniği uygulanan hastalarda meme altı skarının

inferior piramidal teknik uygulan hastalara oranla oldukça kısa olduğunu saptadık. İnferior

piramidal teknik uygulanan hastalara ameliyat izlerine ait beklentileri sorulduğunda,

hastaların çoğunun ilk başta ameliyat skarlarının umdukları kadar olduğunu belirtmelerine

rağmen, ileriki dönemde bu oranın düştüğünü ve ameliyat sonrası 12. ayda 19 hastanın

(%63,3) beklenen kadar veya daha iyi bulduğunu, 8 hastanın (%26.6) beklediğinden daha

kötü olduğunu belirttiğini izledik. Vertikal mamoplasti-kısa skar tekniği uygulanan 28

hastanın (%93,3) skarları beklenen kadar veya daha iyi bulduğunu belirttiğini ve bu

bulguların iki grup arasındaki estetik açıdan hasta tatminini değerlendirmek için anlamlı

bir fark olduğunu tespit ettik. Ancak superior-medial pediküllü vertikal mamoplasti-kısa

skar tekniği uyguladığımız ve her bir memeden 1600 gr doku çıkarttığımız bir hastada,

meme altı skarı 30 cm ölçüldü. Bunun nedeni olarak büyük miktarda küçültme gereken

durumda, vertikal mamoplasti-kısa skar tekniği kullandığımız ilk deneyimlerimizden biri

olmasına bağlıyoruz. Ancak özellikle inferior piramidal teknikte skarların boyutunun

oldukça uzun olması daha çok genç hastalarda önemli bir problem olmasına rağmen, çoğu

hasta tarafından skarlar ile şikayetlerin ortadan kalkması kıyaslandığında bu durum kabul

edilebilir bir değişiklik olarak değerlendirildi. Ancak bu hastalar skarların uzun olmasının

55

önemli bir sorun olmasına rağmen, meme projeksiyon kaybına göre bunun daha ikincil

planda olduğunu belirttiler.

Vertikal mamoplasti tekniği meme şeklinin güzel olması, skar miktarını azaltması

ve diğer yöntemlere oranla daha kalıcı sonuç sağlaması gibi avantajları yanında, bu

teknikte meme büyüklüğü ile orantılı olarak vertikal sütür hattı çevresinde derinin

toplanmasının zorluğu, meme altı katlantı seviyesinde olan deri fazlalığı ve büyük

memelerde inferior glandüler bölgenin sarkması bilinen sorunlar arasındadır(10-12,14).

Lassus 1977’de vertikal skar miktarını azaltmak amacıyla Marchac ve DeOlarte tarafından

da kullanılan kısa horizontal skarı ekliyerek, vertikal mamoplasti tekniğini değiştirmiştir ve

bunu aslında ilk kendisinin tanımladığını savunmuştur(5,14,50). Pallua ve Ermisch vertikal

skar uzunluğunu kısaltmak amacıyla, meme altında L şeklinde lateral bir skar ekleyerek

Lejour tekniğinin basit bir değişimini tanımlamışlardır(10). Bu L şeklinde skar tekniği

sayesinde daha fazla doku rezeksiyonunun yapılabildiği, estetik ve doğal gland şeklinin

elde edilebildiği ve yara iyileşme sorunlarının azaltıldığı belirtilmiştir(10). Biz vertikal

mamoplasti-kısa skar tekniği uyguladığımız 30 hastanın 22’sinde köpek kulağı

deformitesini engellemek amacıyla ameliyatı kısa horizontal ters T skarla, 2 hastada da

medial bileşeni olmayan J skarla tamamladık. 6 hasta ise sadece vertikal skarla ameliyatı

tamamladı. Ancak bir hastada vertikal skarın meme altı katlantı seviyesinden aşağı doğru

uzanmasından kaynaklanan minimal köpek kulağı deformitesi bulunması ve hastanın

bundan duyduğu rahatsızlıktan ötürü ilk ameliyattan beş ay sonra revizyon uygulandı.

Kısa horizontal skara dönülerek deformite giderildi. Vertikal mammoplati tekniği

uygulamayı planladığımız ve memenin alt kutbunda deri toparlanmasının zor olacağını

düşündüğümüz iri memeli ve bu deformiteyi sorun edebilecek hastalarda, kendilerini de

daha önceden bilgilendirerek, aynı seansta ters T veya lateral skara dönmenin köpek kulağı

revizyon riskini ortadan kaldırmasından ötürü daha yararlı ve memnun edici olduğuna

inanmaktayız.

Meme küçültme ameliyatları esnasında düşük konsantrasyonda epinefrin

infiltrasyonu kan kaybını azaltmada etkilidir(54). Bunun pedikül vaskülaritesini bozma ve

geç kanamaya neden olma gibi sakıncaları varsa da bunlar sıklıkla meydana gelmez(54). Biz

olgularımızda rutin olarak pedikül tabanı ve nipple-areolayı koruyarak epinefrin içeren

lokal anestezik madde enjeksiyonu uyguladık. Pedikül deepitelizasyonunu

56

kolaylaştırdığına ve kanamayı önemli miktarda azaltarak hasta ve cerraha rahatlık

sağladığını düşünüyoruz.

Meme küçültme ameliyatında kapalı suction dren uygulanması genellikle standart

işlemdir(55). Dren kullanılması ile ameliyat sahasındaki sıvı boşaltılarak ölü alan

azaltılmakta ve hematom, seroma, yara iyileşmesinde sorunlar ve nipple-areola kaybı gibi

komplikasyonların azalacağına inanılmaktadır(55). Kaynaklarda dren kullanımının ağrı,

rahatsızlık verme, enfeksiyon riskini arttırma gibi sakıncalarından bahsedilmekte ve dren

kullanılmaması ile komplikasyonların artmadığı ileri sürülmektedir(55). Biz rutin olarak

bütün hastalarımızda dren kullandık. İnferior piramidal teknik uygulanan hastalarda drenin

bulunma süresi ortalama 2.3 ± 0.7 gün, vertikal mamoplasti-kısa skar tekniği uygulanan

hastalarda ortalama 1.1 ± 0.4 gündü. Grup I hastalarında drenaj miktarının, grup II

hastalarına göre daha fazla olduğunu gözlemledik. Bunu grup I hastalarında tekniğe dayalı

olarak daha fazla diseksiyon yapılmasına, daha fazla drenaj olmasına ve buna bağlı olarak

drenlerin daha uzun tutulmasına bağlamaktayız. Drenin kullanılması ve sonlandırılmasının

karar verilmesinde cerrahın tutumu da oldukça önemlidir. Çalışmaya dahil edilen ve yara

yeri sorunu yaşadığımız hastalarda dren bulunma süresinin, çok değişkenli regresyon

analizine göre bağımsız risk faktörlerinden olduğu görülmüştür. Bu nedenle dren kullanımı

ve takibinde daha özenle ve seçici yaklaşılması gerektiği kanaatindeyiz.

Kaynaklarda meme küçültme ameliyatlarında gelişen komplikasyonlar ve nedenleri

ile ilgili bir çok ilişki bildirilmiştir. Meme küçültme ameliyatlarında vücut kitle indeksinin

(BMI) büyük olması, büyük ve yağlı memeler, ileri yaş, sigara içme, ameliyat zamanının

uzun olması ve işleme liposuction eklenmesi komplikasyon oranını arttırmaktadır(2,12,14,56).

Cerrahi faktörlerinde komplikasyonu önemli derecede etkilediği bilinmektedir. Özellikle

fazla sigara içen hastalarda yara iyileşmesinde gecikme, yağ nekrozu, enfeksiyon ve

nipple-areola kompleksinde beslenme bozukluğunun daha yüksek oranda olduğu

bilinmektedir(2). Fazla kilolu olmanın özellikle yağ nekrozu ve enfeksiyon için bir risk

faktörü olduğu düşünülmüştür(30).

Lejour vertikal teknik uyguladığı 250 vakalık serisinde ameliyat sonrası erken

dönem komplikasyonları değerlendirmiş, %5 seroma, %1.3 hematom, %0.8 parsiyel areola

nekrozu ve %5.4 yara iyileşme sorunları olduğunu rapor etmiştir (14,57). Geciken yara

iyileşmesi komplikasyonunun göğüslerin büyüklüğü ve yağ oranı ile bağlantılı olduğunu

belirtmiştir (57). Lejour seromanın en sık görülen minör komplikasyon (%6.5) olduğunu ve

57

koter yerine bıçak kullanmanın bunu azalttığını belirtmiştir(57). Elektrokoter ile diseksiyon

sırasında fazla doku hasarı meydana geldiği bilinmektedir. Bunun sonucu olarak

inflamasyonun artması ve yara yeri komplikasyonları gelişir. Elektrokoterin iyileşmenin

gecikmesi, ağrı, drenajın artması ve daha fazla skar gibi daha bir çok yan etkisi mevcuttur (54). Schnur ve ark. meme küçültme ameliyatı uyguladıkları 363 vakalık serilerinin

değerlendirilmesinde %2 hematom, %1.7 enfeksiyon, %3.3 yağ nekrozu ve, %0,6 parsiyel

nipple-areola kompleksinin nekrozunu rapor etmiştir(53). Berthe ve ark. ise vertikal

mamoplasti tekniği uyguladıkları hastalarda %30 minör komplikasyonlara (seroma,

hematom, parsiyel areola nekrozu ve yüzeyel yara iyileşme sorunları) ve %15 majör

komplikasyonlara (glandüler nekroz, enfeksiyon ve total areola nekrozu) rastladıklarını ve

hastaların %20’de sekonder cerrahi revizyon uyguladıklarını belirtmişlerdir(11). Deri

serbestlemesi ile liposuctionun kısıtlanmasının minör komplikasyon oranını %15’e ve

major komplikasyon oranını %5’e düşürdüklerini 170 vakalık serilerinde göstermişlerdir (11). Bizim çalışmamızda, meme küçültme ameliyatı uyguladığımız 3 hastada (%5)

hematom gelişti. Hastalara erken müdahale ile bir komplikasyon olmaksızın sorun

giderildi. Her iki grupta da seroma formasyonuna hiç rastlamadık. Bunu ameliyatta

diseksiyon ve doku eksizyonu sırasında bıçak ve makas kullanmaya, elektrokotere yer

vermemeye bağlıyoruz. Meme küçültme ameliyatlarında anbiyotik profilaksisinin yara yeri

enfeksiyonu insidansını belirgin derecede azalttığı bilinmektedir(2). Biz bütün hastalarımıza

antibiyotik profilaksisi uyguladık ve hiçbir hastamızda glandüler dokuyu etkileyen

enfeksiyon gelişmedi. İnferior piramidal pedikül tekniği uygulanan ve yara yeri sorunu

gelişen bir hastada ameliyat sonrası 3.haftada cilt defekti etrafında enfeksiyon gelişti.

Uygun medikal tedavi sonrası tekrar sütürasyon uygulandı ve sorunsuz bir şekilde iyileşme

görüldü. Meme küçültme ameliyatı uygulanan hastalarda genellikle minör yara iyileşme

sorunları görülür ve bu en sık T skarın birleşim yerinde meydana gelir. Cilt fleplerinin

gerginliği, dokunun kalitesi ve kullanılan sütür materyalleri yara yeri sorunlarına neden

olabilmektedir. Biz inferior piramidal pedikül tekniği uyguladığımız 9 hastada (%30),

vertikal mamoplasti-kısa skar tekniği uyguladığımız 3 hastada (%10) yara yeri iyileşme

sorunu gördük ve 3 hastaya sekonder sütürasyon uyguladık. Diğer 6 hastada defektler 1

cm’den az olan küçük yara yeri iyileşme sorunları şeklindeydi. Pansuman ve yara bakımı

sonrası spontan epitelizasyonla 1- 2 hafta içerisinde sorunsuz bir şekilde iyileşti.

58

Nipple-areola kompleksinde yüzeyel beslenme bozukluğu inferior piramidal

pedikül tekniği uygulanan 2 hastada (%6.7), vertikal mamoplasti-kısa skar tekniği

uygulanan 3 hastada (%10) tek taraflı olarak görüldü. 4 hastada yara bakımı sonrası

spontan epitelizasyonla iyileşme sağlanırken 1 hastada areola etrafında cilt defekti

nedeniyle sekonder sütürasyon uygulandı. Biz kaynaklardaki diğer serilere oranla

komplikasyonlarımızın az olmasının nedenlerini elektrokoter kullanmama yanında,

liposuctionun rutin kullanılmaması, antisepsiye özen gösterme, rutin anbiyotik profilaksisi

ve memenin travmatik manüplasyonunun sınırlandırılması sonucu olduğu kanaatindeyiz.

Her iki grupta da glandüler nekroz, glandüler dokuda enfeksiyon ve total areola nekrozu

gibi majör komplikasyonlara rastlamadık. İki grup arasında ameliyat sonrası erken dönem

komplikasyonlarının (hematom, seroma, enfeksiyon ve nipple-areola kompleksinde

yüzeyel beslenme bozukluğu) sıklığı açısından anlamlı bir fark yoktu.

Ramon ve ark. meme küçültme ameliyatı uyguladıkları vücut ağırlığı yüksek olan

hastalarda komplikasyon oranının arttığını, buna karşılık çıkarılan doku miktarının estetik

sonuçları ve komplikasyon oranını etkilemediğini belirtmişlerdir(43). Schnur ve ark. ise

BMI’nin ve çıkarılan doku miktarının komplikasyon oranlarını etkilediğini, ancak

sigaranın etkilemediğini belirtmiştir(53). Platt ve ark’ları BMI ve çıkarılan doku miktarının

fazla olmasının küçük yara iyileşme sorunlarını arttırdığını belirtmesine karşılık, Zubowski

ve ark. yaptıkları çalışmada obesite derecesi ile komplikasyonlar arasında bir ilişki

bulmadıklarını, çıkarılan doku ağırlığı ile komplikasyonların bağlantılı olduğunu

belirtmişlerdir(56,58). Yine Chen ve ark. vertikal mamoplasti uyguladığı 56 vakalık seride

geciken yara iyileşmesi ile çıkarılan doku miktarı arasında bağlantı bulmadıklarını

belirtmişlerdir(15). Biz çalışmamızda çok değişkenli regresyon analizine göre, yara yeri

sorunları için bağımsız risk faktörleri olarak sigara, çıkarılan doku miktarı ve drenlerin

uzun süre bulunması olduğunu bulduk. Nipple-areola kompleksinde yüzeyel beslenme

bozukluğu için ise bağımsız risk faktörü olarak çıkarılan doku miktarı olduğunu tespit

ettik. Yara yeri sorunları ve nipple-areola kompleksinde yüzeyel beslenme bozukluğu ile

BMI’nin yüksek olması arasında bir bağlantı bulmadık.

Meme küçültme ameliyatlarında glandın sütürle biçimlendirilmesi ve pektoral fasya

üzerinde sütürle yeniden pozisyon verilmeye çalışılması Marchac, DeOlarte ve Lejour’un

tekniklerinin bir parçasıdır(13). Ancak Lassus ve Menke derin glandüler sütürlerle memenin

yeniden şekillendirilmesini çok gerekli görmemişlerdir(5,13). Fiksasyon sütürleri glandüler

59

ve yağ dokunun vaskülarizasyonunu bozarak doku nekrozuna neden olabilmektedir. Bizde

glandın şekillendirilmesi için internal sütürlerin çok gerekli olmadığını düşünmekteyiz.

Hastalarımızda meme dokusunun pektoral fasyaya sütürle asılmasına ve glandın

şekillendirilmesine yer vermedik. Komplikasyonlarımızın az olmasında cerrahi tekniğin bu

açıdan da katkıda bulunduğuna inanmaktayız.

Schnur ve ark. 363 vakalık serisinde %5.8 hipertrofik skar ve revizyon gerektiren

%5.0 köpek kulağı deformitesine rastladıklarını belirtmiştir(53). Vertikal mamoplasti tekniği

uyguladığımız hastalarda köpek kulağı deformitesi gelişecekse dahi, meme şeklinin daha

güzel, uzun süreli kalıcı olması ve skarların daha kabul edilebilirliğine dayanarak lokal

anestezi altında revizyon olasılığına sonuçların değeceğini düşünüyoruz. Lassus 740

vakalık serisinde 16 olguda hipertrofik skara rastladığını, bunların dördünde şiddetli

olduğunu, diğerlerinin zamanla düzeldiğini bildirmiştir(50). Biz hipertrofik skara meyilli

olan hastalarda ameliyat sonrası ilk bir ayda rutin olarak silikon tabaka ile baskı ve masaj

tedavisine başladık. Hastaların büyük bir kısmının bundan fayda sağladığı görüldü ve

tedaviye rağmen bir yıl sonra hipertrofik skar engellenemeyen hastalar komplikasyon

olarak değerlendirildi. Toplam 4 hastada (%6.6) hipertrofik skar görüldü.

Meme küçültme ameliyatlarından sonra sonra nipple-areola kompleksinde duyunun

azaldığı ilk 1948’de Maliniac tarafından rapor edilmiştir(47). Basıncın değerlendirilmesi,

titreşim duyarlılığı, ısının ayrıştırılma yeteneği, pamukla stimülasyon testi, pinprick testi,

iki nokta ayrıştırma testi, elektrik akımını algılama ve Semmes-Weinstein monoflament

testi meme küçültme ameliyatlarından sonra meme duyarlılığını değerlendirmede

kullanılabilen yöntemlerdendir(21,22,26,59). İyi dökümante edilmiş ve ayrıntılı çalışmalarda

göğüs duyarlılığının cerrahi ile negatif yönde etkilendiği gösterilmiş ve kaynaklarda meme

küçültme ameliyatlarından sonra nipple-areola kompleksinin duyarlılığına ait farklı

sonuçlardan bahsedilmiştir(26). Bu sonuçlar uygulanan cerrahi teknik, pedikül uzunluğu ve

yeri, yaş, meme pitozu ve çıkarılan doku miktarı gibi bir çok etmene bağlı olarak

değişmektedir (22,24,26,47,49). Önceki çalışmalar açıkça göstermiştir ki, standart teknikler

erken ameliyat sonrası dönemde yeterli nipple-areola kompleks duyarlılığını

koruyamamaktadır(26). Areolaya giden sinirler pedikül diseksiyonu yada inceltilmesi

sırasında kesilebilir ve bunun sonucu erken ameliyat sonrası dönemde nipple-areola

kompleksinin duyusu azalır(24). Medial ve lateral bölgeye gelen sinirlerin deri dalları,

areola yakınında yüzeyel bölgeye çok yakın seyretmektedir. Bu nedenle pedikül

60

deepitelizasyonu çok ince bir yüzeyi alacak şekilde yapılmalıdır(23). Godwin ve ark.

çıkarılan doku miktarı arttıkça areola duyarlılığının azalması arasında belirgin bir bağlantı

olduğunu belirtmiştir(60). Gonzalez ve ark. ameliyat sonrası ortalama 17 hafta sonra

yaptıkları değerlendirmede, meme duyarlılığı ile çıkarılan doku miktarı arasında ters ilişki

olduğunu belirtmişlerdir(61). Buna zıt olarak Hefter ve ark. yaptıkları çalışmada meme

küçültme ameliyatından 3-7 yıl sonra duyarlılığı değerlendirmişler, duyarlılık ve çıkarılan

doku miktarı arasında bir ilişki bulamadıklarını belirtmişlerdir(23). Bu sonuçlar arasındaki

farklılık olasılıkla ameliyat sonrası farklı zamanlarda erken ve geç dönem

değerlendirmeden kaynaklanmaktadır. Ancak nesnel ve noninvaziv bir test olan

dermatomal somatosensory uyarılmış potansiyel test ile meme küçültme sonrası

duyarlılığın geliştiği doğrulanmıştır(22).

Kaynaklarda superior pediküllü vertikal mamoplasti tekniği ile kabul edilebilir

estetik sonuçlar elde edildiği, ancak bu teknikte meme duyusunun belirgin azaldığı,

inferior piramidal teknikte daha iyi meme duyusunun sağlandığı ve bunun anatomik

çalışmalarla da desteklendiği belirtilmektedir (24-26). Ancak her interkostal sinirin areola

altındaki subdermal pleksusa katkısı değişkendir ve 4. interkostal sinirin lateral deri dalı

pleksusa katkıda bulunan tek sinir değildir(60). Bu durum meme küçültme ameliyatlarında

çeşitli dermoglandüler pediküllerin kullanılabileceğini ve 4. interkostal sinirin lateral

dalının kesilmesiyle bile duyarlılığın korunabileceğini açıklamaktadır(60). Hamdi ve ark.

yaptıkları bir çalışmada vertikal teknik ile inferior piramidal tekniği ameliyat sonrası 3 ve

6. ayda karşılaştırmış ve her iki grupta nipple-areola kompleksinde duyarlılığının 3.ayda

belirgin şekilde düştüğünü, fakat ameliyat sonrası 6. ayda iki grup arasında fark olmadığını

göstermiştir(25). Greuse ve ark. 80 vakada yaptıkları prospektif çalışmada superior teknik

uygulanan hastalarda bir yıl sonra bütün memelerde duyunun olduğunu, ancak büyük

miktardaki küçültmelerde nipple-areola kompleksinde vibrasyon ve ısı duyarlılığının

azaldığını göstermişlerdir(62). Bu Lejour tarafından da açıklandığı gibi areola altındaki

glandüler pedikülün inceltilmesi ile sinir ağlarının hasara uğratılmasından kaynaklanabilir (51). Yapılan anatomik çalışmalar meme küçültme ameliyatlarından sonra gelişen meme

duyarlılığının, sinir korunmasından çok, deriye giden sinir dallarının yeniden rejenere

olmasına bağlı olduğunu göstermekle birlikte bu durum henüz çok açık değildir(24,26). Biz

çalışmamızda nipple-areola duyu muayenesi için dört kadranda yumuşak dokunuşa olan

tepki ve pinprick testini kullandık. Her iki grupta erken ameliyat sonrası dönemde duyunun

61

azaldığını, ancak ameliyat sonrası 12. ayda her iki grupta duyunun belirgin şekilde

geliştiğini gördük. Bu durum kaynaklarda belirtildiği üzere olasılıkla deriye gelen sinir

dallarının rejenerasyonu ile gerçekleşmekte olup, nipple-areola kompleksinin duyusu

açısından inferior piramidal teknik ile vertikal mamoplasti-kısa skar tekniklerinin birbirine

üstünlüğü olmadığını göstermektedir. Ancak çalışmamızda çok değişkenli regresyon

analizine göre, nipple-areola kompleksinin duyusunun bozukluğu için bağımsız risk

faktörü olarak çıkarılan doku miktarı olduğunu bulduk.

Son yıllarda asemptomatik kadınlarda rutin meme küçültme ameliyatı sırasında

çeşitli sayıda meme kanseri olguları rapor edilmiştir. Meme küçültme ameliyatı yapılan

hastalarda invaziv meme kanseri olasılığı çeşitli yazarlar tarafından 0,06 ile 2 arasında

değiştiği rapor edilmiştir(27). Meme küçültmeyi takiben çıkarılan doku örneklerinde gizli

meme karsinomu nadiren teşhis edilmiş ve yakın zamanlarda insidansı %0.16 olarak rapor

edilmiştir(31). İnsitu duktal karsinoma, insitu lobüler karsinoma ve atipi ile birlikte olan

proliferatif değişiklikler invazif meme karsinoma gelişme riskinin arttığını gösteren

bulgulardandır(31). Bizim çalışma dahilindeki hastaların rutin patolojik incelemeleri, 37

hastada (%61,6) fibrokistik hastalık, 14 hastada (%23.3) normal meme dokusu ve 9

hastada (%15) meme hipertrofisi şeklinde rapor edildi. 6 hastada (%10) hafif-orta şiddette

atipi içermeyen duktal epitelyal hiperplaziye rastlandı. Büyük memeli ve istatistiksel

olarak kanıtlanmış yüksek meme kanseri gelişme riski olan bayanlarda meme küçültme

ameliyatlarından sonra ileride oluşabilecek kanser riskinin, potansiyel kanser fokuslarının

alınması nedeni ile daha düşük olduğu rapor edilmiştir(3,31). Bu durum meme küçültme

ameliyatının faydalarından bir tanesidir.

62

6. SONUÇ ve ÖNERİLER

Meme küçültme ameliyatları özellikle ağrı ile ilişkili şikayetlerin ortadan

kaldırılması ile yüksek hasta tatminine yol açan ve düşük komplikasyon oranları ile

güvenli ve en etkili işlemlerdendir. Hastalara bu ameliyat teknikleri hakkında gerekli bütün

bilgilerin verilmesi, komplikasyonların çok az olması ve hasta tatmininin yüksek olması

temel hedefimiz olmalıdır.

Biz genel olarak inferior piramidal pedikül ve vertikal mamoplasti-kısa skar

teknikleri arasında erken ve geç dönem komplikasyon sıklığı açısından fark olmadığını

ancak inferior piramidal teknik uygulanan hasta grubunda, ameliyattan bir yıl sonra hasta

tatmin düzeyinin bir miktar azaldığını gördük. Bunun en önemli nedeni olarak inferior

piramidal pedikül tekniğinin çoğu hastalarda yalancı sarkmaya neden olması ile birlikte

ikincil neden olarak skarlardan dolayı olduğunu gözlemledik. Vertikal mamoplasti-kısa

skar tekniklerinin estetik sonuçlar, skarlar ve hasta tatmini konusunda daha üstün olduğu

kanaatine vardık.

Çeşitli ölçülerde ve şekillerdeki memelere uygulanabilecek çok yönlü bir teknik

olan vertikal mamoplasti-kısa skar teknikleri, geleneksel ters T skarla sonuçlanan inferior

piramidal tekniğe nazaran meme şeklinin uzun dönemde kalıcı olması, skarların daha kabul

edilebilir olması ve meme pitozunun tekrarlama riskinin çok az olması nedeniyle özellikle

genç hastalarda alternatif olduğunu düşünüyoruz.

Meme küçültme ameliyatlarının gelecekteki hedefleri en az skarlı, en fazla estetik

standartlara ulaşmış, uzun dönemde şeklin kalıcılığını koruyabilen daha iyi duyarlılık ve

fizyolojik gelişime sahip özellikleri içeren tekniklerin geliştirilmesi yönünde devam

etmektedir.

63

9. KAYNAKLAR

1. Spear SL, Little JW. Reduction mammoplasty and mastopexy. In: Aston SJ, Beasley RW, Thorne CHM, Eds. Plastic Surgery. 5th ed, New York: Lippincot-Raven, 1997: 725-752

2. White DJ, Maxwell GP. Breast reduction. In: Achauer BM, Eriksson E, Guyuron B, Coleman JJ, Russell RC, VanDer Kolk CA, Eds. Plastic Surgery. New York: Mosby Co, 2000: 2705-2741

3. McCarthy K, Carpenter SA, Georgiade GS. The breast: embryology, anatomy, and physiology. In: Georgiade NG, Georgiade GS, Riefkohl R, Eds. Aesthetic Surgery of the Breast. New York: Saunders Co, 1990: 3-17.

4. Georgiade NG, Georgiade GS, Riefkohl R. Aesthetic Breast Surgery. In : McCarthy JG, Ed. Plastic Surgery. 9th ed, New York: Saunders Co., 1990: 3839-3896 5. Lassus C. A 30-year experience with vertical mammaplasty. Plast Reconstr Surg, 1996; 97(2): 373-380.

6. Graf R, Biggs TM. In search of better shape in mastopexy and reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg, 2002; 110(1): 309-317.

7. Gasperoni C, Salgarello M, Gasperoni P. A personal technique: mammaplasty with J scar. Ann Plast Surg, 2002; 48: 124-130.

8. Erdoğan B, Ayhan M, Deren O, Tuncel A. Importance of pedicle length in inferior pedicle technique and long term outcome of areola to fold distance. Aesth Plast Surg, 2002; 26: 436-443.

9. Harbo SO, Jorum E, Roald HE. Reduction mammaplasty: A prospective study of symptom relief and alterations of skin sensibility. Plast Reconstr Surg, 2003; 111(1): 103-110.

10. Pallau N, Ermisch C. “I” becomes “L”: Modification of vertical mammaplasty. Plast Reconstr Surg, 2003; 111(6): 1860-1870.

11. Berthe JV, Massaut J, Greuse M, Coessens B, De Mey A. The vertical mammaplasty: A reappraisal of the technique and its complications. Plast Reconstr Surg, 2003; 111(7): 2192-2202.

12. Lejour M. Vertical mammaplasty: update and appraisal of late results. Plast Reconstr Surg, 1999; 104(3): 771-781.

13. Exner K, Scheufler O. Dermal suspension flap in vertical-scar reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg, 2002; 109(7): 2289-2298.

14. Cruz-Korchin N, Korchin L. Vertical versus wise pattern breast reduction: patient satisfaction, revision rates, and complications. Plast Reconstr Surg, 2003;112(6): 1573-1578.

64

15. Chen CM, White C, Warren SM, Cole J, Işık FF. Simplifying the vertical reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg, 2004; 113(1): 162-171.

16. Benelli L. A new periareolar mammaplasty: the “round block” technique. Aesth Plast Surg, 1990; 14(2): 93-100.

17. Goes JCS. Periareolar mammaplasty: double skin technique with application of polyglactin or mixed mesh. Plast Reconstr Surg, 1996; 97(5): 959-968.

18. Dere F. Anatomi. 2. baskı, Adana: Balcalı, 1988

19. Onat D. Meme anatomisi ve fizyolojisi. Sayek İ. Ed. Temel Cerrahi. 2. baskı, Ankara: Güneş Kitabevi, 1996: 835-838

20. Lamarque JL. An Atlas and Text of The Breast Clinical Radiodiagnosis. 1st ed, Paris: Wolfe Medical Publications LTD, 1981: 17-29.

21. Temple CLF, Hurst LN. Reduction mammaplasty improves breast sensibility. Plast Reconstr Surg, 1999; 104(1):72-76.

22. DelVecchyo C, Caloca JrJ, Caloca J, Gomez-Jauregui J. Evaluation of breast sensibility using dermatomal somatosensory evoked potentials. Plast Reconstr Surg, 2004; 113(7): 1975-1983.

23. Hefter W, Elvenes OP, Lindholm P. A retrospective quantitative assessment of breast sensation after lateral pedicle mammaplasty. Br J Plast Surg, 2003; 56: 667-673.

24. Hamdi M, Greuse M, Nemec E, Deprez C, De Mey A. Breast sensation after superior pedicle versus inferior pedicle mammaplasty : anatomical and histological evaluation. Br J Plast Surg, 2001; 54: 43-46 25. Hamdi M, Greuse M, DeMey A, Webster MHC. A prospective quantitative comparison of breast sensation after superior and inferior pedicle mammaplasty. Br J Plast Surg, 2001; 54: 39-42 26. Hamdi M, Blondeel P, Van de Sijpe K, Van Landuyt K, Monstrey S. Evaluation of nipple-nareola complex sensitivity after the latero-central glandular pedicle technique in breast reduction. Br J Plast Surg, 2003; 56: 360-364.

27. Ayhan S, Başterzi Y, Yavuzer R, Latifoğlu O, Çenetoğlu S, Atabay K, Çelebi MC. Histologic profiles of breast reduction specimens. Aesth Plast Surg, 2002; 26: 203-205 28. Ünal G. Memenin embriyolojisi, konjenital anomaliler ve gelişim bozuklukları. Ünal G, Ünal H, Ed. Meme Hastalıkları. 1. baskı, İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 2001: 3-10

29. Gulyas G. Marking the position of the nipple-areola complex for mastopexy and breast reduction surgery. Plast Reconstr Surg, 2004; 113 (7): 2085-2090.

65

30. Blomqvist L, Eriksson A, Brandberg Y. Reduction mammaplasty provides long-term improvement in health status and quality of life. Plast Reconstr Surg, 2000; 106(5): 991-997.

31. Blansfield JA, Kukora JS, Goldhahn RT, Buinewicz BR. Suspicious findings in reduction mammaplasty specimens: review of 182 consecutive patients. Ann Plast Surg, 2004; 52(2): 126-130.

32. Chao JD, Memmel HC, Redding JF, Egan L, Odom LC, Casas LA. Reduction mammaplasty is a functional operation, improving quality of life in symptomatic women: A prospective, single-center breast reduction outcome study. Plast Reconstr Surg, 2002; 110(7): 1644-1652.

33. Giovanoli P, Meuli-Simmen C, Meyer VE, Frey M. Which technique for which breast? A prospective study of different techniques of reduction mammaplasty. Br J Plast Surg, 1999; 52: 52-59.

34. Jones SA, Bain JR. Review of data describing outcomes that are used to assess changes in quality of life after reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg, 2001; 108(1): 62-67.

35. Glatt BS, Sarwer DB, O’Hara DE, Hamori C, Bucky LP, LaRossa D. A retrospective study of changes in physical symptoms and body image after reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg, 1999; 103(1): 76-82. 36. Aydin H, Bilgin-Karabulut A, Tümerdem B. Free nipple reduction mammaplasty with a horizontal scar in high-risk patients. Aesth Plast Surg, 2002; 26: 457-460.

37. Iwuagwu OC, Stanley PW, Plat AJ, Drew PJ. Reduction mammaplasty: the need for prospective randomized studies. Plast Reconstr Surg, 2004; 113(1): 436-437.

38. Blomqvist L, Brandberg Y. Three-year follow-up on clinical symptoms and heath-related quality of life after reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg, 2004; 114(1): 49-54.

39. Spear SL, Mijidian A. Reduction mammaplasty and mastopexy. In: Spear SL, Ed. The Breast. New York: Lippincot-Raven, 1998: 673-684.

40. Collins ED, Kerrigan CL, Kim M, Lowery JC, Striplin DT, Cunningham B, Wilkins EG. The effectiveness of surgical and nonsurgical interventions in relieving the symptoms of macromastia. Plast Reconstr Surg, 2002; 109(5): 1556-1566. 41. Shakespeare V, Postle K. A qualitative study of patients’ views on the effects of breast-reduction surgery: a 2-year follow up survey. Br J Plast Surg, 1999; 52: 198-204.

42. Sommer NZ, Zook EG, Verhulst SJ. The prediction of breast reduction weight. Plast Reconstr Surg, 2002; 109(2): 506-511.

43. Ramon Y, Sharony Z, Moscona RA, Ullmann Y, Peled IJ. Evaluation and comparison of aesthetic results and patient satisfaction with bilateral breast reduction using the inferior pedicle and McKissock’s vertical bipedicle dermal flap techniques. Plast Reconstr Surg, 2000; 106(2): 289-297.

66

44. Cardenas-Camarena L, Vergara R. Reduction mammaplasty with superior-lateral dermoglandular pedicle: Another alternative. Plast Reconstr Surg, 2001; 107(3): 693-699. 45. Hefter W, Lindholm P, Elvenes OP. Lactation and breast-feeding ability following lateral pedicle mammaplasty. Br J Plast Surg, 2003; 56: 746-751.

46. Georgiade GS, Georgiade NG. Hypermastia and ptosis. In: Georgiade GS, Riefkohl, Rlevin LS, Eds. Plastic, Maxillofacial and Reconstructive Surgery. 3rd ed, North Carolina: Williams&Wilkins Co. 1997: 752-757.

47. Nahabedian MY, Mofid MM. Viability and sensation of the nipple-areolar complex after reduction mammaplasty. Ann Plast Surg, 2002; 49: 24-32.

48. Özerdem ÖR, Anlatıcı R, Maral T, Demiralay A. Modified free nipple graft reduction mammaplasty to increase breast projection with superior and inferior dermoglandular flaps. Ann Plast Surg, 2002; 49: 506-510.

49. Ahmed OA, Kolhe PS. Comparison of nipple and areolar sensation after breastreduction by free nipple graft and inferior pedicle techniques. Br J Plast Surg, 2000; 53: 126-129.

50. Lassus C. Update on vertical mammaplasty. Plast Reconstr Surg, 1999; 104(7): 2289-2298.

51. Lejour M. Vertical mammaplasty and liposuction of the breast. Plast Reconstr Surg, 1994; 94(1): 100-114.

52. Hall-Findlay EJ. A simplified vertical reduction mammaplasty: shortening the learning curve. Plast Reconstr Surg, 1999; 104(3): 748-759.

53. Schnur PL, Schnur DP, Petty PM, Hanson TJ, Weaver AL. Reduction mammaplasty: an outcome study. Plast Reconstr Surg, 1997; 100(4): 875-883.

54. Barr ST, Young RB, Widenhouse BG, Davis D. Bloodless pedicle deepithelization in reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg, 2003; 111(1): 493-495. 55. Wrye SW, Banducci DR, Mackay D, Graham WP, Hall WW. Routine drainage is not required in reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg, 2003; 111(1): 113-117. 56. Platt AJ, Mohan D, Baguley P. The effect of body mass index and wound irrigation on outcome after bilateral breast reduction. Ann Plast Surg, 2003; 51: 552-555.

57. Lejour M. Vertical mammaplasty: early complications after 250 personal consecutive cases. Plast Reconstr Surg, 1999; 104(3): 764-770.

67

58. Zubowski R, Zins JE, Foray-Kaplon A, Yetman RJ, Lucas AR, Papay FA, Heil D, Hutton D. Relationship of obesity and specimen weight to complications in reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg, 2000; 106(5): 998-1003. 59. Mofid MM, Dellon AL, Elias JJ, Nahabedian MY. Quantitation of breast sensibility following reduction mammaplasty: a comparison of inferior and medial pedicle techniques. Plast Reconstr Surg, 2002; 109(7): 2283-2288.

60. Godwin Y, ValassiadouK, Lewis S, Denley H. Investigation into possible cause of subjective decreased sensory perception in the nipple-areola complex of women with macromastia. Plast Reconstr Surg, 2004; 113(6): 1598-1606.

61. Gonzalez F, Brown FE, Gold ME, Walton RL, Shafer B. Preoperative and postoperative nipple-areola sensibility in patients undergoing reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg, 1993; 92(5): 809-814.

62. Greuse M, Hamdi M, DeMey A. Breast sensitivity after vertical mammaplasty. Plast Reconstr Surg, 2001; 107(4): 970-976.

68

8. EKLER EK I

FORM I Adı soyadı: Plastik, Rekonst. ve Estet. Cerrahi Dosya No: Ameliyat tarihi: Ameliyat tekniği:

Sağ Sol

Ameliyat öncesi MKH-nipple uzaklığı

Ameliyat sonrası MKH-nipple uzaklığı

Çıkarılan doku miktarı

Drenajın miktarı ve drenlerin bulunma süresi

Kan transfüzyonu:

Medikasyon:

Hastanede yatış süresi:

Ameliyat Sonrası Erken Dönem Komplikasyonlar

1. Hematom

2. Seroma

3. Yara yeri iyileşme sorunları

4. Enfeksiyon

5. Yağ nekrozu

6. Nipple-areola kompleksinde beslenme bozukluğu

Ameliyat Sonrası Geç Dönem Komplikasyonlar

1. Hipertrofik skar

2. Memelerde asimetri

3. Nipple-areola kompleksinde duyu bozukluğu

69

EK II

FORM II

Adı soyadı: Plastik, Rekonst. ve Estet. Cerrahi Dosya No: Ameliyat tarihi: Ameliyat tekniği: Memenizin büyüklüğü sizce nasıl ? 3. ay 6. ay 12. ay 1. Çok küçük 2. Uygun büyüklükte 3. Halen büyük

Genel olarak sizce ameliyatın sonucu nasıl ? 3. ay 6. ay 12. ay 1. Mükemmel 2. Çok iyi 3. İyi 4. İdare eder 5. Kötü

Geçirdiğiniz ameliyatın yaşantınıza etkisinden memnun musunuz ? 3. ay 6. ay 12. ay 1. Çok memnunum 2. memnunum 3. pek bir şey değişmedi 4. umduğumu bulamadım

Ameliyatın izleri umduğunuz gibi mi? 3. ay 6. ay 12. ay Umulandan iyi Umulan kadar Umulandan kötü

Bu ameliyatı başka birisine tavsiye eder misiniz? 3. ay 6. ay 12. ay Evet Hayır

70

9. ÖZGEÇMİŞ

Adı Soyadı : Öznur Pekedis

Doğum Tarihi ve Yeri : 01.01.1975 Adana

Medeni Durumu : Evli

Adres : Reşatbey Mah. Sokak 22 / 2 Bahribey Apt. Kat:1 Daire:1

Seyhan / Adana

Telefon : 0322 4560409

E.mail : [email protected]

Mezun Olduğu Tıp Fakültesi : Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi

Görev Yerleri : Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi/ Gaziantep

Yabancı Diller : İngilizce

71

MEME KÜÇÜLTME AMELİYATLARINDAN İNFERİOR ...

Documents

Transcript of MEME KÜÇÜLTME AMELİYATLARINDAN İNFERİOR ...