T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PLASTİK, REKONSTRÜKTİF VE ESTETİK CERRAHİ ANABİLİM DALI
MEME KÜÇÜLTME AMELİYATLARINDAN İNFERİOR
PİRAMİDAL PEDİKÜL İLE VERTİKAL MAMOPLASTİ-KISA SKAR
TEKNİKLERİNİN PROSPEKTİF DEĞERLENDİRİLMESİ
Dr. ÖZNUR PEKEDİS
UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. ÖNDER KIVANÇ
ADANA - 2005
TEŞEKKÜR
Bu tezin hazırlanmasında değerli katkılarından dolayı başta Prof. Dr. Önder Kıvanç
olmak üzere Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı’nın diğer tüm sayın
Öğretim Üyeleri ile Araştırma Görevlisi Dr. Tugay Seküçoğlu nezdinde diğer Araştırma
Görevlilerine, desteğini her zaman yanımda hissettiğim eşim Dr. Alaaddin Pekedis ve
sevgisiyle her an güç bulduğum biricik oğlum Eren Pekedis’e teşekkür ederim.
i
İÇİNDEKİLER
Sayfa No
TEŞEKKÜR i
İÇİNDEKİLER ii
TABLO LİSTESİ iv
ŞEKİL LİSTESİ vi
ÖZET VE ANAHTAR SÖZCÜKLER ix
ABSTRACT – KEYWORDS x
1. GİRİŞ 1
2. GENEL BİLGİLER 2
2.1. Tarihçe 2
2.2. Meme Fizyolojisi 4
2.3. Meme Anatomisi 6
2.4. Meme Vasküler Yapısı ve Lenfatik Dolaşımı 9
2.4.1. Arteriel beslenme 9
2.4.2. Memenin Venöz Drenajı 10
2.4.3. Memenin Lenfatik Drenajı 11
2.5. Memenin İnnervasyonu 13
2.6. Meme Küçültme Ameliyatları 14
2.6.1. Meme Hipertrofisi Etiyolojisi 14
2.6.2. Meme Küçültme Ameliyatları Endikasyonları 15
2.6.3. Meme Küçültme Ameliyatları Teknikleri 16
2.6.4. Superior Tabanlı Dermal Pedikül Teknik 17
2.6.5. Vertikal Bipedikül Dermal Flep Tekniği 19
2.6.6. Serbest Nipple Greft Tekniği 20
2.6.7. İnferior Piramidal Pedikül Tekniği 21
2.6.8. Vertikal Mamoplasti Tekniği 22
2.6.9. Periareolar Teknik 25
2.6.10. Santral Teknik 26
3. GEREÇ ve YÖNTEM 27
3.1. İstatistiksel Analiz 29
ii
4. BULGULAR 30
4.1. Hastaların Demografik Özelliklerinin ve Tanılarının 30
Değerlendirilmesi
4.2. Hastaların Ameliyat Öncesi ve Sonrası Ölçümleri ile Çıkarılan 31
Doku Miktarlarının Değerlendirilmesi
4.3. Hastaların Hastanede Yatış Süreleri 33
4.4. Hastalarda Sekonder Cerrahi Girişimlerin Değerlendirilmesi 34
4.5. Hastalarda Komplikasyonların Değerlendirilmesi 35
4.5.1. Ameliyat Sonrası Erken Dönem Komplikasyonların 35
Değerlendirilmesi
4.5.2. Ameliyat Sonrası Geç Dönem Komplikasyonların 37
Değerlendirilmesi
4.6. Estetik Sonuçların ve Hasta Tatmininin Değerlendirilmesi 40
5. TARTIŞMA 52
6. SONUÇ VE ÖNERİLER 63
7. KAYNAKLAR 64
8. EKLER 69
EK I 69
EK II 70
9. ÖZGEÇMİŞ 71
iii
TABLO LİSTESİ
Tablo no Sayfa no
Tablo 1. Tüm hastaların gruplara göre demografik verileri 30
Tablo 2. Tüm hastaların tanılarının gruplara göre değerlendirilmesi 31
Tablo 3. Grup I ve II hastaların ameliyat öncesi ve sonrası ölçüm 32
değerleri ve çıkarılan doku miktarı
Tablo 4. Grup I ve II hastaların ameliyat sonrası sütür hatlarının ölçüm 33
değerleri
Tablo 5. Grup I ve II hastaların ameliyat sonrası dönemde drenlerin 33
bulunma süresi ve drenaj miktarı
Tablo 6. Grup I ve Grup II hastaların hastanede yatış süreleri 34
Tablo 7. Grup I ve II’deki hastaların sekonder cerrahi girişim sıklığı 34
Tablo 8. Grup I ve II hastalarında erken dönem komplikasyonların 35
değerlendirilmesi
Tablo 9. Yara yeri sorunu olan ve olmayan hastaların genel demografik 36
özellikleri
Tablo 10. NAC’de yüzeyel beslenme bozukluğu olan ve olmayan 37
hastaların genel demografik özellikleri
Tablo 11. Grup I ve II hastalarında geç dönem komplikasyonların 38
değerlendirilmesi
Tablo 12. Grup I ve II hastalarında ameliyat sonrası 1, 3, 6 ve 12. ayda 39
NAC’de duyunun değerlendirilmesi
Tablo 13. Ameliyat sonrası 1. yılda NAC’de duyu bozukluğu olan 40
hastaların genel demografik özellikleri
Tablo 14. Her iki gruptaki hastaların ameliyat sonrası dönemde meme 40
büyüklüğü ile ilgili düşünceleri
Tablo 15. Her iki gruptaki hastaların genel olarak ameliyatın sonucu 41
hakkındaki görüşleri
Tablo 16. Her iki gruptaki hastaların ameliyat sonrası dönemde yaşam 42
memnuniyetleri hakkındaki görüşleri
iv
Tablo 17. Her iki gruptaki hastaların ameliyat izleri hakkındaki 43
görüşleri
Tablo 18. Her iki gruptaki hastaların aylara göre ameliyatı 43
arkadaşlarına tavsiye konusundaki görüşleri
v
ŞEKİL LİSTESİ
Şekil no Sayfa no
Şekil 1. Meme anatomisi 7
Şekil 2. Memenin arteriel beslenmesi 9
Şekil 3. Memenin venöz sistemi 11
Şekil 4. Memenin lenfatik sistemi 12
Şekil 5. Memenin innervasyonu 14
Şekil 6. Superior tabanlı dermal pedikül tekniğinin ameliyat öncesi 18
işaretlemeleri
Şekil 7. Superior tabanlı dermal pedikül tekniğinin ameliyat sırasında 19
görünümü
Şekil 8. Vertikal bipedikül dermal flep tekniğinin ameliyat sırasında 20
görünümü
Şekil 9. Serbest nipple greft tekniği 21
Şekil 10. İnferior piramidal dermal flep tekniği 23
Şekil 11. Vertikal mamoplasti tekniği 25
Şekil 12. Grup I’de yer alan hastanın ameliyat öncesi önden görünümü 44
Şekil 13. Grup I’de yer alan hastanın ameliyat öncesi sağ yandan 44
görünümü
Şekil 14. Grup I’de yer alan hastanın ameliyat öncesi sol yandan 44
görünümü
Şekil 15. Grup I’de yer alan hastanın ameliyat sonrası erken dönemde 44
önden görünümü
Şekil 16. Grup I’de yer alan hastanın ameliyat sonrası erken dönemde 44
sağ yandan görünümü
Şekil 17. Grup I’de yer alan hastanın ameliyat sonrası erken dönemde 44
sol yandan görünümü
Şekil 18. Grup I’de yer alan hastanın ameliyat sonrası geç dönemde 45
önden görünümü
Şekil 19. Grup I’de yer alan hastanın ameliyat sonrası geç dönemde 45
sağ yandan görünümü
vi
Şekil 20. Grup I’de yer alan hastanın ameliyat sonrası geç dönemde 45
sol yandan görünümü
Şekil 21. Grup I’de yer alan hastanın ameliyat öncesi önden görünümü 46
Şekil 22. Grup I’de yer alan hastanın ameliyat öncesi sağ yandan 46
görünümü
Şekil 23. Grup I’de yer alan hastanın ameliyat öncesi sol yandan 46
görünümü
Şekil 24. Grup I’de yer alan hastanın ameliyat sonrası erken dönemde 46
önden görünümü
Şekil 25. Grup I’de yer alan hastanın ameliyat sonrası erken dönemde 46
sağ yandan görünümü
Şekil 26. Grup I’de yer alan hastanın ameliyat sonrası erken dönemde 46
sol yandan görünümü
Şekil 27. Grup I’de yer alan hastanın ameliyat sonrası geç dönemde 47
önden görünümü
Şekil 28. Grup I’de yer alan hastanın ameliyat sonrası geç dönemde 47
sağ yandan görünümü
Şekil 29. Grup I’de yer alan hastanın ameliyat sonrası geç dönemde 47
sol yandan görünümü
Şekil 30. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat öncesi önden görünümü 48
Şekil 31. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat öncesi sağ yandan 48
görünümü
Şekil 32. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat öncesi sol yandan 48
görünümü
Şekil 33. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat sonrası erken dönemde 48
önden görünümü
Şekil 34. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat sonrası erken dönemde 48
sağ yandan görünümü
Şekil 35. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat sonrası erken dönemde 48
sol yandan görünümü
Şekil 36. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat sonrası geç dönemde 49
önden görünümü
vii
Şekil 37. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat sonrası geç dönemde 49
sağ yandan görünümü
Şekil 38. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat sonrası geç dönemde 49
sol yandan görünümü
Şekil 39. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat öncesi önden görünümü 50
Şekil 40. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat öncesi sağ yandan 50
görünümü
Şekil 41. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat öncesi sol yandan 50
görünümü
Şekil 42. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat sonrası erken dönemde 50
önden görünümü
Şekil 43. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat sonrası erken dönemde 50
sağ yandan görünümü
Şekil 44. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat sonrası erken dönemde 50
sol yandan görünümü
Şekil 45. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat sonrası geç dönemde 51
önden görünümü
Şekil 46. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat sonrası geç dönemde 51
sağ yandan görünümü
Şekil 47. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat sonrası geç dönemde 51
sol yandan görünümü
viii
ÖZET
Meme Küçültme Ameliyatlarından İnferior Piramidal Pedikül İle Vertikal Mamoplasti-Kısa Skar Tekniklerinin Prospektif Değerlendirilmesi
Meme küçültme ameliyatları, estetik ve rekonstrüktif plastik cerrahi
arasındaki ameliyatlara en açık örneklerden birini oluşturmakta olup, yüksek derecede hasta memnuniyeti ile oldukça etkili bir işlemdir. Bu ameliyatların asıl amacı, memenin ağırlık ve hacim azaltılması olsa da, estetik görünümün sağlanması da önemlidir. Aynı zamanda duyu ve fizyolojik işlevin korunması daha fazla önem kazanmaktadır. Meme küçültme ameliyatlarında kullanılan tekniklerin birbirlerine olan benzerliğinin artması ile önem, estetik sonuçların geliştirilmesine yönelik teknik inceliklere kaymıştır.
Bu çalışmada; Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı’nda 2000-2004 yılları arasında bilateral postlaktasyonel veya jüvenil meme hipertrofisi tanısı ile kliniğimize başvuran, inferior piramidal pedikül veya vertikal mamoplasti-kısa skar tekniklerine uygun olarak ameliyat edilen, 60 hastanın prospektif değerlendirilmesi amaçlandı. İnferior piramidal pedikül tekniği uygulanarak ameliyat edilen 30 hasta (grup I) ve vertikal mamoplasti-kısa skar teknikleri uygulanarak ameliyat edilen 30 hasta (grup II) çalışmaya kabul edildi.
Hastaların değerlendirilmesinde kullanılmak üzere iki form hazırlandı. Ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası erken dönem hasta bilgi formuna (form I) hasta karekteristikleri ile ilgili bilgiler, ameliyat tekniği, ameliyat öncesi ve sonrası midklaviküler hat- nipple areola uzaklığı, çıkarılan doku miktarı, drenajın miktarı ve drenlerin bulunma süresi, hastanede yatış süresi ile erken ve geç dönem komplikasyonlar kaydedildi. Ameliyat sonrası takip bulgularının kaydedildiği diğer hasta formunda (form II), estetik sonuçlar ve şikayetlerin ortadan kalkması ile birlikte hasta tatminini değerlendirmek üzere bir anket kullanıldı
Tüm bu değerlendirmeler sonucunda, grup I ve II arasında erken ve geç dönem komplikasyonlar açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı. Ancak hastaların şikayetlerinin ortadan kalkması ile birlikte hasta tatmini ve estetik sonuçlar değerlendirildiğinde, vertikal mamoplasti-kısa skar tekniklerinin daha üstün olduğu sonucuna varıldı.
Anahtar sözcükler: İnferior piramidal, meme hipertrofisi, meme küçültme,
vertikal mamoplasti
ix
ABSTRACT
Prospective Evaluation of Inferior Pyramidal Pedicle and Vertical Mammaplasty- Short Scar Techniques of Reduction Mammaplasty
Reduction mammaplasty represents one of the clearest examples of the interface
between reconstructive and aesthetic plastic surgery. It is a very effective surgery with high rates of patient satisfaction. Although the main target of this surgery is to reduce the volume and weight of the breast, it is also important to obtain an aesthetic view. Protection of the sensitive and physiological functions are getting more importance. With an increasing uniformity of techniques in reduction mammaplasty, emphasis has shifted to technical refinements for improved aesthetic results.
In this study, we prospectively evaluated 60 patients referred to the Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery Department of Cukurova University between 2000 – 2004 for bilateral postlactational or juvenile breast hypertrophy and those were operated with inferior pyramidal pedicle or vertical mammaplasty-short scar techniques. 30 patients those were operated with the inferior pyramidal technique (group I) and 30 patients those were operated with vertical mammaplasty-short scar technique (group II) were included in the study.
Two forms were prepared to evaluate the patients. The first one was an informative form for the preoperative and early postoperative period (form I). It included the patient’s characteristics, operation technique, preoperative and postoperative distances between midclavicular line and nipple-areola complex, breast tissue resected, amount of drainage and closed suction drainage application time, hospitalization time and early and late complications. A questionnaire to evaluate aesthetic results and patients satisfaction was used in the second form which was prepared for the postoperative records (form II).
At the end of the study, statistically no significant difference was observed between the two groups for early and late complications. But when the complaints of the patients disappeared after the operation, aesthetic results and patient satisfactions were superior with the vertical mammaplasty-short scar technique.
Key Words: Breast hypertrophy, inferior pyramidal, reduction mammaplasty,
vertical mammaplasty
x
1. GİRİŞ
Meme hipertrofisi aşırı hormona duyarlı meme dokusu ve glandüler epitelin
hipertrofisi sonucu meydana gelmektedir. Etiyolojide hormonal nedenler ve genetik geçiş
yer almakla birlikte, bu durum hala çok açık değildir. Bayanlar fizyolojik ve psikolojik
nedenlerden ötürü meme küçültme ameliyatlarına yönelmektedirler. Büyük göğüsler
birçok fiziksel rahatsızlıklara ve şikayetlere yol açmaktadır. En sık karşılaşılan şikayetler
sırt ve boyun ağrısı, sütyen askı izleri, meme altı katlantı yerinde maserasyon ve dermatit
bulguları ile zayıf vücut postürüdür. Bu durum ilerleyici fiziksel disfonksiyonlara, iş gücü
kaybına ve egzersiz intoleransına neden olabilmektedir. Bu şikayetlere ek olarak kozmetik
ve psikolojik kompenetleri de düşünmek gerekir. Bu nedenle meme küçültme ameliyatları
son yıllarda oldukça popüler hale gelmiştir. Meme küçültme ameliyatları, bu ameliyata
ihtiyacı olan bütün hastalar için şikayetlerin etkili bir biçimde ortadan kalkmasını
sağlamakta, hasta tatmini ve yaşam kalitesini arttırmaktadır.
Meme küçültme ameliyatlarının amacı büyük hacimdeki memenin küçültülmesi
yanında, memenin duyusunun ve fizyolojik işlevlerinin korunabilmesi, en az skar ve en iyi
estetik sonuçla birlikte, uzun dönemde meme şeklinin kalıcı olabilmesini sağlayabilmektir.
Her cerrahi teknik vasküler yapıların korunması, teknik dizayn, anlaşılma kolaylığı, en az
skar, innervasyonun korunması ve uzun dönemli kalıcı sonuçları sağlama açısından
özellikli avantaj veya dezavantajlara sahiptir.
Biz bu çalışmamızda, kliniğimizde inferior piramidal pedikül veya vertikal
mamoplasti-kısa skar tekniklerine uygun olarak ameliyat edilen hasta gruplarında, erken ve
geç dönem komplikasyon oranları, sekonder cerrahi girişim sıklığı,hastanede yatış süresi,
estetik sonuçlar ve hasta tatmini açısından sonuçları değerlendirmeyi ve hangi tekniğin
daha avantajlı olduğunu belirlemeyi amaçladık.
1
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Tarihçe
Meme büyüklüğü tarih boyunca dişilik belirtisi ve kadının besleme yeteneğinin
sembolü olarak düşünülmüştür. Ancak büyüklüğü standartların çok üzerinde olan memeler
deformasyon olarak düşünülmüş ve bundan dolayı göğüs ölçüsünün azaltılması ve normal
şeklin sağlanabilmesi yolundaki ameliyatlar yüzyıllar boyunca aranmıştır(1). Memenin
vasküler anatomisi 1930’lu yıllarda tanımlanmıştır ve 1960’lı yıllara kadar pek çalışma
yapılmamıştır(2). Bu nedenle erken dönemde uygulanan tekniklerin bazıları etkili olmasına
rağmen, anatominin tam olarak anlaşılmasındaki eksikliğe bağlı olarak nipple-areola
kompleksi, meme dokusu veya ikisinin birden nekrozu mümkün olmaktaydı(2).
Kadın memesinin ilk cerrahi küçültülmesi olasılıkla 1669’da İngiltere’de William
Durston tarafından yapılmıştır(1, 2). Meme hipertrofisi nedeniyle 1890’lı yıllarda, nipple-
areola kaybı ile birlikte olan, küçültme yapıldığına dair kayıtlar mevcuttur(3). Pousson
1897’de göğsün üst kısmından transvers semilunar eksizyon ile fazla meme dokusununun
çıkartılmasını önermiştir(2). Lexer 1920’de memenin inferior kısmından vertikal kama
şeklinde cilt ve glandüler doku eksizyonu ile areola yükseltilmesi ve cildin ters T skar ile
kapatılmasını önermiştir(2).
Wise’a göre meme küçültme ameliyatlarının modern yöntemlerinin gelişmesi pitoz
düzeltilmesi ve meme ucunun (nipple) yer değiştirilmesi görüşlerini popülarize eden
Aubert ile başlar(2).
Thorek 1922’de memenin distal kısmından fazla olan deri ve glandüler doku
amputasyonu ile birlikte nipple-areola kompleksinin kısmi kalınlıkta greft şeklinde
taşınmasını tanımlamıştır(2-4). Dartigues daha sonra nipple-areola kompleksinin tam
kalınlıkta greft şeklinde taşınmasının, bir miktar düz kasları da içerdiği için duyarlılık ve
erektil durum açısından daha fazla şans verebileceğini belirtmiştir(2). Bu teknik 1948’de
Bames; 1963’de Wise, Gannon ve Hill; 1976’da Mc-Cormack ve Bales; 1983’de Rubin
tarafından modifiye edilmiştir(3).
Joseph 1925’de çok büyük memeler için iki aşamalı meme küçültme ameliyatını
öne sürmüştür. Biesenberger 1928’de tek seansta meme küçültme tekniğini tanımlamıştır
2
ve bunu takip eden 20 yıl içerisinde sık miktarda NAC ve doku nekrozlarına rağmen
popüler olmuştur(2). Biesenberger tekniği meme derisinin geniş bir şekilde
serbestleştirilmesinden sonra, fazla dokunun lateral eksizyonu ile kalan dokunun
şekillendirilmesini içermekteydi(2,4,5). Bu teknik 1930 ve 1940’lı yıllarda popüler olmuş,
ancak daha sonra terkedilmiştir. Meme küçültme ameliyatları teknikleri geliştirildikçe
nipple-areola kompleksinin beslenmesi en önemli ilgi odağı olmuştur(4).
Schwarzmann 1930’larda nipple-areola çevresinde subdermal kan akımının
korunması görüşünü ileri sürmüş, superior ve medial dermal pediküllü flebi kullanarak
çeşitli cerrahi yöntemler geliştirmiştir(1,2,4). Strömbeck 1960’larda subdermal pleksusun
önemini tekrar belirterek ilk tanımlanan tekniklerden birisini, horizantal dermal bipediküllü
flebi tanımlamıştır(2,4,6). Arie 1957’de, Pitanguy 1962’de superior dermal pedikülü
kullanmıştır(1,4). Bunu Skoog tarafından 1963’de tanımlanan superior lateral dermal
pedikül tekniği izlemiştir(4).
İnferior oblik dermal pedikül tekniği Dufourmentel ve Mouly tarafından 1961’de
tanımlanmış ve deepitelizasyon ilkesi eklenmiştir(4,7). İnferior dermoglandüler pedikül
teknik ise ilk defa 1950’de Aufricht tarafından tanımlanmıştır(8). Ribeiro (1973) ve
Robbins tarafından (1977) ve daha sonraki yıllarda da Courtiss, Goldwyn, Backer,
Georgiade ve arkadaşları (1983) tarafından modifiye edilip geliştirilmiş ve nipple-areola
kompleksinin duyusunun korunmasının önemi savunulmuştur(1,3,4,8,9). Regnault 1974’te B
tekniğini tanımlamış ve bu daha sonra Meyer ve Kesselring tarafından 1983’te
geliştirilmiştir(1,4).
Wise 1963 yılında modifiye Biesenberger ameliyatını kullanmıştır, fakat özellikle
kullandığı paterne dikkat çekmiş olup bu şekilde ameliyatın daha güvenli yapıldığını ve
daha iyi bir estetik sonuç elde ettiğini belirtmiştir(3). Wise’ın bu deri paterni daha sonra
birçok farklı tekniğin çizimi için temel olmuştur.
McKissock 1972’de nipple-areolanın taşınmasını sağlayan vertikal bipediküllü
dermoglandüler flebi tanımlamış ve ameliyat öncesi planlamanın önemini vurgulamıştır(1-
4,6). Bu yöntem güvenirliliği ve 1000 gr’a kadar ki küçültmelerde uygulanabilir olması ile
kısa sürede popüler hale gelmiştir(2).
Vertikal mamoplasti tekniği mastopeksi düzeltilmesi için ilk defa Lötsch (1923),
Dartigues (1924) ve Passot (1931) tarafından tanımlanmıştır(7,10-13). Bu Arie (1957)
tarafından tekrar meme redüksiyonu için sunulmuş, Lassus tarafından (1969 ve 1981)
3
modifiye edilmiş, daha sonra Lejour ve ark. (1981) tarafından tekrar ele alınmış ve
Marchac ve DeOlarte (1982) tarafından geliştirilmiştir(10-15). Son zamanlarda ortaya sürülen
ve en çok bilinen superior dermal pediküllü vertikal skar tekniği Lejour’unkidir.
Benelli ve Goes fazla pitozu olmayan orta derecedeki küçültmelerde, vertikal veya
meme altında skar olmayan sirkumareolar küçültme ameliyatını ortaya sürmüşlerdir(16, 17).
Balch tarafından da santral teknik tanımlanmıştır(1).
2.2. Meme Fizyolojisi
Kadınların hayatı boyunca erişkin meme dokusunda menstrüel dönem, gebelik,
laktasyon ve menapoz dönemleri ile ilişkili olarak değişiklikler meydana gelmektedir.
Üreme sistemin bir parçası olan memede meydana gelen değişiklikler, sıkı bir hormonal
kontrol mekanizması altındadır. Memede meydana gelen bu normal değişikliklerin
bilinmesi patolojik durumlar ile fizyolojik durumların ayırt edilmesi açısından önemlidir.
Meme gelişiminde yer alan bir çok sayıda hormon vardır. Östrojen, progesteron,
adrenal kortikoidler, prolaktin, insülin, tiroksin ve büyüme hormonu meme gelişiminde
koordinasyona sahiptir(3,4). Hipofiz bezi endokrin sistemi kontrol ederek meme gelişimini
etkiler. Progesteron alveoler sistem üzerinde en fazla etkiye sahiptir. Prolaktin alveoler
epitel hücrelerin süt üreten olgun hücrelere ayrışması gibi fizyolojik değişiklikler yanında
diğer yapısal değişiklikleri de etkiler.
Memenin üç gelişimsel fazı vardır. Meme gelişiminin birinci aşaması doğum ile
puberte arasındaki zaman içerisinde olur. Bu peryot sırasında aşamalı olarak glandüler
doku ve çevresindeki stromada artış olur. Diğer fazlar menstrüel siklus ve menapoz
dönemidir.
Meme boyutu, dansitesi ve nodülaritesi menstrüel siklus ile yakından bağlantılıdır.
Menstrüel siklus boyunca duktus epitellerinde, asinuslarda ve stromal dokuda
değişiklikler meydana gelir. Vogel ve ark. menstrüel siklus ile bağlantılı olarak memede
meydana gelen dönemsel morfolojik değişikliklerin beş fazda olduğunu tanımlamışlardır (3). Proliferasyon fazı boyunca veya menstrüel siklusun ilk günlerinde (3-7. günler)
epitelyal proliferasyona neden olan yüksek düzeyde östrojen vardır ve bu durum 2-3 kat B
hücreleri oluşturarak lümenin daralmasını sağlar. Proliferasyon fazı boyunca stroma
yoğundur, artmış miktarda fibroblast ve plazma hücreleri ile karakterizedir.
4
Menstrüel siklusun 8-14. günleri arasındaki folliküler faz sırasında morfolojik
olarak birbirinden farklı üç tip hücre ayırt edilebilir(3). Myoepitelyal hücrelerin meydana
getirdiği birinci hücre tipi en çok bazal tabakada bulunur. B hücreleri ilk proliferatif fazda
bulunur karakteristik olarak yuvarlak hücre nükleusuna sahip, belirgin nükleolleri olan,
homojen açık eozinofilik stoplazmalı poligonal şekilde hücrelerdir. Üçüncü tip epitelyal
hücreler A hücreleridir ve bunlar kolumnar şekildedir. Lümeni çevreleyen yoğun bir bazal
nükleusu, bazofilik stoplazması, yüksek yoğunlukta ribonükleik asit ve ribozom içeriğine
sahiptir. Bu foliküler faz proliferatif faza göre daha az enflamatuar infiltrasyon içerir.
Menstrüel siklusun 15-20. günleri arasında ovulasyon ile birlikte progesteron artar
ve luteal faz dönemine girilir. Myoepitelyal hücrelerin glukojen içeriğinin artmasından
ötürü bazal hücrelerde şişme ve vakualizasyon bu fazın en önemli bulgusudur. Lobüllerin
boyutunda ve terminal kanal yapılarının sayısında artma görülür.
21-27. günler arasındaki sekretuar faz östrojen, progesteron ve prolaktinin etkisi
altındadır. Prolaktin seviyesi steroid üretimi ile birlikte artar. Metabolik hormonlar
alveoler hücre içerisinde yağ damlacıklarının oluşmasına neden olur. Bu aşama sırasında
stroma içerisinde su tutulmasına bağlı olarak meme hacmi 15-30 ml artar. Bu östrojen
aktivitesinin sonucu olarak histaminin mikrosirkülasyon üzerindeki etkisiyle oluşur.
Progesteron etkisine bağlı olarak lümen içerisindeki epitel hücrelerinden apokrin
sekresyonu olur. Bu fazda stroma proliferatif fazın yoğunluğundan değişikliğe uğrayarak,
sıvı dolu alanlar ve venöz konjesyonun belirgin olduğu ödematöz doku oluşur.
Menstrüel siklusun 28. günden sonraki son fazı östrojen ve progesteronun geri
çekilmesi ile ilişkilidir. Apokrin tomurcuklanma biter, fakat lümenler eozinofilik granüler
sekresyonla genişlemiştir.Stroma artmış plazma hücre infiltrasyonu ile iyi sınırlanmış bir
önceki yoğun haline geri döner.
Gebelikte meme epitelyal hücre çoğalması ve ayrışması başlar. Lobuloalveolar
yapılarda belirgin artma meydana gelir. Stromal değişiklikler epitelyal büyüme ile
bağlantılı olarak vaskülarizasyonun artması ve yağ hücrelerinin tüketimini içerir(3).
Lobuloalveolar yapılarda büyüme için östrojen, progesteron, prolaktin, büyüme hormonu,
adrenal kortikosteroidler ve insülin gerekmektedir(3). Gebelik boyunca prolaktin
sekresyonu artar, fakat prolaktinin meme epiteli üzerindeki sekretuar etkisi luteal ve
plasental seks steroidleri özellikle de progesteron tarafından antagonize edilir.
5
Menapoz boyunca östrojende ve progesteronda belirgin bir azalma ve
androjenlerin predominant hale gelmesi söz konusudur(3,4). Menopozla birlikte memenin
glandüler dokusu kademeli olarak atrofiye uğrar ve parankimal lobüloalveolar yapılarda
regresyon meydana gelir. Stromanın vaskülaritesi ve hücrelerin azalması ile bağlantılı
olarak glandüler epitel regresyona uğrar.
Postmenapozal memede epitel ve stroma yağ ile yer değiştirir, fakat stromadaki
bağ dokusu içerisinde elastik liflerde artış olur. Periduktal alanlarda vaskülarite ile birlikte
lenfositler azalır.
2.3. Meme Anatomisi
Meme küçültme ameliyatlarında kullanılan farklı tekniklerin avantaj ve
dezavantajlarını anlayabilmek ve hastada en iyi uygulanabilecek tekniği seçerken karar
verme aşamasında, meme anatomisinin tam olarak bilinmesi önemlidir(2). Seçilen yöntemin
güvenilir bir şekilde uygulanması vasküler sorunları, iyileşme sorunlarını ve duyusal
değişiklikleri en aza indirmek ve ameliyat sonrası işlev ve şeklin uzun dönem kalıcılığını
sağlamak açısından gereklidir(2).
Meme şekli ve boyutu birçok anatomik ve ırksal faktörlere bağlı olarak değişkenlik
gösterir. Erişkin kadın memesi konik şeklinde 3- 5 cm yüksekliğinde ve 10-12 cm çapında
olup, normalde ağırlığı 150- 200 gr’dır(18). Ancak ağırlığı daha fazla olabilir ve bunda
obesite en önemli faktördür(3). Normalde kadın memesi üstte 2-3. kaburga ile altda 7-8.
kaburga ve medialde parasternal bölge ile lateralde anterior aksiller çizgi arasında
yerleşmektedir(1,3,4). Memenin aksilla içerisine doğru olan uzantısı Spence kuyruğu olarak
adlandırılmıştır(1,4). Memenin superior ve medial bölümünü içeren yaklaşık %75’lik bir
kısmı başlıca pektoral kas üzerine yerleşmekle birlikte, lateral meme dokusunun bir
bölümü serratus anterior kasının üzerine doğru sarkmaktadır. Medial yönde memenin bir
bölümü superior rektus kılıfının üzerine binmiştir. Memenin inferior bölümü aynı zamanda
eksternal oblik kasının üzerine binmektedir(1,3,4).
Yetişkin bir meme parenkimi lobuloalveolar yapı ve duktusların meydana getirdiği
en az 15- 20 adet glandüler lobdan oluşmuştur(2,4). Bu loblar bağ doku ile çevrelenmiştir ve
birçok lobüllere bölünürler. Bu lobüller 10-100 arası sayıda alveollere bölünür ve bunlar
6
basement membranı oluşturan bir kılıf ile çevrelenmiştir(3). Bu loblar diğer loblarla
bağlantılıdır ve birbirlerinden ayrı lob olarak değerlendirilemez.. Tüm loblar ana kanallara
drene olurlar ve bunlar meme boyunca uzanır. Her bir ana kanal meme ucuna yaklaştığı
zaman kapanarak dilate olur ve laktiferöz sinüsleri oluşturarak süt depolamak için
rezervuar görevi görür (Şekil 1). Laktasyon için bazı kanalların glandüler dokudaki
devamlılığının korunması gerekmektedir. Bu nedenle anne sütü vermeyi düşünen
hastalarda uygun tekniği seçmek önemlidir(2).
Ektoderm
seviyesinde yerl
almaktadır(3,4). Ni
gelmektedir. 16-
Meme ucunun bü
Nipple si
kılları, apokrin te
Şekil 1. Meme anatomisi(4)
tabakasından gelişen nipple (meme ucu) 4-5. interkostal bölge
eşmiştir ve pozisyonu midklavikular çizginin hafifçe lateralinde yer
pple aynı zamanda midhumeral uzaklığın yaklaşık 2-3 cm aşağısına denk
24 arası sayıda parankimal süt duktus orifisleri meme ucuna açılır(4).
yük bir kısmı sirküler ve longitidünal düz kas fiberlerinden oluşmuştur.
rküler pigmente areola tarafından çevrelenir. Areolanın derisi lanugo
r bezleri, küçük sebase glandları ve Montgomery glandlarını içerir. Çapı
7
15-60 mm arasında değişir(3). Montgomery glandları areolanın epidermisi içerisindeki
Morgani tüberküllerine açılır ve bu bezler laktasyon sırasında meme başı ve areolayı
yağlandırarak emme işini kolaylaştırırlar(3). Bunlar gebelikte büyür ve sekresyonları artar.
Postmenapozal dönemde involüsyona uğrarlar. Areola sirküler ve radial yönde uzanan düz
kas fiberleri de içerir. Bunların işlevi areolanın kontraksiyonu ve meme ucunun tabanını
sıkıştırmaktır(3).
Meme dokusu üzerindeki cilt incedir, kıl folikülleri, sebase glandlar ve ekrin ter
bezleri içerir. Dermisin altında meme dokusu superfisyal fasyanın süperfisyal ve derin
tabakaları tarafından sarılmıştır. Bu yukarıda servikal fasya, aşağıda superfisyal abdominal
Cooper fasyası ile devam eder(3). Superfisyal fasyanın derin tabakası daha iyi gelişmiştir ve
kısmen pektoral fasya üzerinde uzanarak altındaki pektoralis majör kasının üzerini örter.
Memenin superfisyal fasyasının derin tabakası ile göğüs duvarının pektoral fasyası
arasında bir bursa vardır. Cerrahi diseksiyon sırasında bu bursal düzey retroglandüler
bölümle ilişki içerisindedir ve göğüs duvarı üzerinde memenin hareketine katkıda
bulunmaktadır(2). Superfisyal fasyanın derin tabakası retromamarial boşluğu geçerek
pektoral fasya ile birleşir ve memenin posterior suspansör ligamentlerini oluşturur.
Cooper ligamentleri olarak bilinen suspansör ligamentler bağ dokunun fibröz
kalınlaşmasıdır. Süperfisyal fasyanın derin tabakasından memeyi örten cildin dermisine
uzanır ve parankimal yapıları birbirinden ayırır. Bu ligamentler memenin şeklini koruması
için önemlidir ve meme dokusunu pektoralis major fasyası ve üzerindeki deriye
sabitleyerek memeyi sabitlerler(2,4). Bu deri kılıfı içerisindeki meme dokusunun bazı
hareketlerine izin verir, aynı zamanda meme dokusuna destek sağlar.
Memede adipoz doku yanında glandüler, nörovasküler ve bağ dokusu
bulunmaktadır. Yağ dokusunun miktarı hastanın kilosu, genetiği, yaşı ve hormonal
durumuna bağlı olarak değişkenlik gösterir. Yağ dokusunun miktarı meme küçültme
ameliyatı planlanırken, liposuctionun herhangi bir tekniğe yardımcı olarak veya tek başına
uygulanması düşünüldüğü zaman önemlidir(2).
8
2.4. Meme Vasküler Yapısı ve Lenfatik Dolaşımı
2.4.1. Arteriel beslenme
Memeyi besleyen başlıca üç ana arteriel kaynak vardır (Şekil 2). İnternal mammary
arter, lateral torasik arter ve interkostal arterlerdir(1,3,4,18).
İnternal torasik arter (internal mammary arter) subclavian arterden çıkar, klavikula
ve I. kaburga arkasından aşağıya iner. Sternum lateralinde seyreder ve 1-6. kaburgaların
kıkırdak kısımlarının derininde seyreder. Sternumun yaklaşık 2 cm lateralinden interkostal
bölgelerden çıkan anterior perforatörler memenin subkutanöz dokusunda ilerler. Başlıca
memenin medial bölümü olmak üzere total meme kan akımının %60’ını sağlarlar(1,3,4). Bu
perforatörler nipple bölgesine doğru uzanarak, burada lateral torasik arter ve interkostal
damarlarla geniş anastomoz yaparlar. Posterior perforatör dallar interkostal boşlukların
daha lateralinden çıkar ve memenin posterior bölümünün desteğini sağlar(3).
Şekil 2. Memenin arteriel beslenmesi(3)
9
Lateral torasik arter genellikle aksiller arterin direkt dalıdır. Fakat değişkenlik
göstererek nadiren torakoakromial veya subskapuler arterin dalı olabilir(3,4). Anterolateral
göğüs duvarı boyunca pektoralis minör kasının superior lateralinden memeye yanaşır.
Perforatör dallarını pektoralis majör kasının lateralinden meme dokusunun tabanına doğru
gönderir(3). Memenin üst, dış ve lateral bölümünün kan akımının %30’u lateral torasik arter
tarafından sağlanır(1,4). Memeye gelen dallar, meme dokusuna üst dış kadranın derin
kısmından girerler. Memenin alt lateral bölümünün arteriel desteğinin çok az bir miktarı
ise aortadan çıkan 3-4-5. posterior interkostal arterlerin anterior ve lateral dallarından
sağlanır. Diğer küçük arteriel kan desteği ise aksiller arterin dalları, torasik arter,
subskapuler arter, torakodorsal arter ve torakoakromial arterin pektoral dallarından sağlanır (3,4).
Nipple ve periareolar bölgenin kan akımının desteği başlıca lateral torasik arterin
dallarından sağlanır ve bunlar areola çevresinde internal mammarial arterin dalları ile
anastomoz yaparak pleksus oluştururlar. Özet olarak nipple ve glandüler dokunun her
ikisinin canlılığını sağlamak için nipple-areola kompleksini dermal kan akımından
ayırmamak ve glandüler dokunun kutanöz kan akımı ile devamlılığının korunmasını
sağlamak gerekir(3).
10
2.4.2. Memenin Venöz Drenajı
Memenin venöz drenajı arteriel dağılım paternini izler. Başlıca yüzeyel ve derin
venöz sistem olmak üzere ikiye ayrılır(1,3,4) (Şekil 3).
Yüzeyel s
damarlar (%91) m
multiple perforatö
sistem (%9) supr
dökülür(1,3,4,19). G
arasında anastom
Memenin
perforatör dalları
Lateral meme, gö
sistem göğüs du
azygos venlere ve
Şekil 3. Memenin venöz sistemi(3)
istem transvers ve longitudinal olmak üzere iki tipe ayrılır. Transvers
emenin medial yönü boyunca subkutanöz dokuda yer alır ve derinleşerek
r damarlar aracılığıyla internal torasik vene dökülür. Longitudinal venöz
asternal bölgeye doğru çıkarak alt boyun bölgesinin superfisyal venlerine
öğüs duvarında orta hattın karşısında sıklıkla bu yüzeyel venöz sistemler
ozlar vardır(3).
derin drenaj sistemi içerisinde üç grup ven vardır. İnternal torasik venin
derin sistemin en büyük damarını oluşturur ve innominate vene dökülür.
ğüs duvarı ve pektoral kaslar aksiller vene drene olur. Diğer derin drenaj
varı içerisinde interkostal venler arasında yer alır ve vertebral venlere,
superior vena kavaya dökülür(1,3,4).
11
2.4.3. Memenin Lenfatik Drenajı
Memeyi drene eden dört ana lenfatik yol kutanöz, internal torasik, posterior
interkostal ve aksiller alanlardır(1,3,4) (Şekil 4). Lenfatikler vasküler yolları takip eder,
kapakçıkları vardır ve venöz akım boyunca lenfatik akıma rehberlik ederler. Deri
lenfatikleri genellikle aksiller lenf nodlarına boşalır. Lenf akımının çoğu aksiller bölgeden
olmasına rağmen internal torasik kanallar bunun %3-20’lik bir kısmını taşımaktadır(1,3).
Memenin su
subareolar pleksus i
lenfatik akımı intern
olmaktadır. Memen
abdominis kas kılı
intraabdominal lenf n
Memenin are
pektoral lenf nodlar
nodlarına (Rotter’s n(4).
Şekil 4. Memenin lenfatik sistemi(3)
perior, medial ve inferior bölümünün deri lenfatiklerinin çoğu
çerir ve aksilla lateraline drene olurlar(3). Medial meme dokusunun
al mammary lenf nodlarına ve buradan da mediastinal lenf nodlarına
in inferior bölümünün lenfatikleri subpektoral bölgeye, rektus
fının lenfatiklerine (Gerota yolu), subdiaframatik lenfatikler ile
odlarına ve karaciğere drene olur(3,4).
olası subareolar lenfatik pleksusa (Sappey) sahiptir ve anterior
ına drene olur. Retroareolar meme lenfatikleri arteriopektoral lenf
odları) ve derin aksiller lenf nodlarına (Grozzman’s yolu) derene olur
12
Memenin lenfatik akımının %75-97’lik büyük kısmı aksillaya olmaktadır ve
kapakçıklar venöz akım boyunca lenf akımının devamlılığını sağlar(3,4). Lenf akımının
çoğu meme dokusunu çevreleyen stromadan kaynaklanır ve bu nodların çoğu aksiller lenf
nodlarına drene olur. Bu nodlar lenf akımını filtre eden lenfositlerin toplanmasından
oluşur. Bu aksiller nodlar 5 gruba ayrılmaktadır(4,20). Bunlar lateral pektoral kasın altındaki
eksternal mammary nod ve pektoralis majör ile minör kasları arasında yer alan
interpektoral nodlar (Rotter’s), skapular nodlar, aksiller ven lenf nodları, santral aksiller
nodlar ve subklaviküler lenf nodlarıdır.
2.5. Memenin İnnervasyonu
Memeye gelen sensorial sinirlerin anatomik çalışmaları göğüsteki innervasyonun
karmaşıklığını göstermiştir. Meme duyusal ve sempatik otonomik innervasyona sahiptir
(Şekil 5). Meme derisinin yukarı bölümünün duyusal innervasyonu servikal pleksusun 3.
ve 4. dallarından çıkan supraklavikular kutanöz dallar ve iki- altıncı interkostal sinirlerin
medial ve lateral dallarından sağlanmaktadır(1,3,4,9,20-22). 2-7 interkostal sinirlerin anterior
kutanöz bölümleri göğüs ön duvarından internal torasik arter ile birlikte perforan dallar
şeklinde çıkar ve anterior kutanöz sinirlerin medial dalları meme derisinin medial ve
superior bölümünü, lateral kutanöz dallar alt lateral bölümünü innerve eder(22). Diğer
interkostal sinirlerin lateral kutanöz dalları areola ve memenin derisine ve midklavikular
çizginin ötesine doğru subkutan olarak devam eder.
Meme derisi ve nipple-areola kompleksinin duyusal innervasyonu 2-6. interkostal
sinirlerin lateral ve anterior kutanöz dallarının innervasyonu ile olur(3,4,23-25). Bu bölgenin
lateral kenarı 3-5. sinirlerin lateral kutanöz dallarından, medial tarafı 2-6. sinirlerin anterior
kutanöz dallarından sağlanır(22,23,26). Meme ucunun başlıca innervasyonunun dördüncü
interkostal sinirin lateral kutanöz dalından sağlandığı bilinmekle birlikte, diğer interkostal
sinirlerin lateral kutanöz dalları areola, meme derisine ve midklavikular çizginin ötesine
doğru subkutan olarak devam eder(22-24). Nipple-areolanın dermisinde lokalize Krause’nin
uç noktaları ve Ruffini korpuskülleri dokunma, emme gibi mekanik stimülasyonlara ve
sıcaklığa oldukça hassastır(3). Bunlar nipple-areolanın stimülasyona cevabında fazlasıyla
katkıda bulunmaktadır.
13
Memenin oto
geçen postganglionik
kaslarını ve meme
memede yoktur (3). S
kasların kontraksiyon
olmamasına rağmen
sitimülasyon nörep
gevşemesine neden o
Kaynaklarda
nedenlere bağlansa d
dokunun ve memen
Şekil 5. Memenin innervasyonu(3)
nomik innervasyonu dahilinde 2-6. interkostal sinirlerin arasından
sempatik fiberler ve supraklaviküler sinirler nipple, areolanın düz
kan damarlarını innerve ederler ancak parasempatik innervasyon
empatik beta adrenarjik stimülasyon nipple ve kan damarlarındaki düz
una neden olur. Alveollerdeki myoepitelyal hücrelerin innervasyonu
indirekt olarak sinir uyarımına cevap verir. Beta adrenarjik
inefrini serbestleştirerek meme ucundaki myoepitelyal hücrelerin
lur (3,4).
2.6. Meme Küçültme Ameliyatları
2.6.1. Meme Hipertrofisi Etiyolojisi
meme hipertrofisinin etiyolojisi hormonal ve genetik geçiş gibi
a hala bu durum çok açık değildir(2,27). Makromasti hormona duyarlı
in glandüler epitelinin hipertrofisi sonucu oluşur(27). Meme küçültme
14
ameliyatlarında çıkarılan dokuların rutin patolojik incelemelerinin çoğunda, ya herhangi
bir proliferatif değişiklik görülmemekte ya da meme kanseri gelişimi için artmış risk
içermeyen orta derecede hiperplastik lezyonlara rastlanmaktadır(2). Bununla birlikte bilinen
en sık patolojik tanılar meme hiperplazisi, yağ metaplazisi, meme displazisi, adenozis,
fibrokistik hastalık ve normal meme dokusudur(2).
Jüvenil meme hipertrofisi daha nadir görülen ve etiyolojisi tam olarak bilinmeyen
bir hastalık olup prepuberte dönemindeki kızlarda gigantomasti ile seyreden ancak hastanın
normal büyüme ve gelişme gösterdiği bir tablodur. Vakaların çoğunda endokrin çalışmalar
normal değerleri göstermekte ve etiyolojide östrojene lokal aşırı duyarlılık gösterilmektedir (2). Jüvenil hipertrofi tek veya çift taraflı olabilir, ancak hastaların çoğunda her iki meme
simetrik olarak büyümüştür(28).
Meme hipertrofisi ile birlikte parankim dislokasyonunun meydana gelmesi ve
nipple-areola kompleksinin aşağı doğru yer değiştirmesi ise bir çok faktöre bağlı olarak
oluşmaktadır. Bu durum genetik özellikler, kilo alıp verme, yer çekimi, laktasyon,
konjenital malformasyonlar, endokrin hastalıklar, glandüler hipertrofi veya atrofi, derinin
biomekanik özelliklerindeki değişiklikler, kas-parenkim arasındaki adezyonun gevşemesi,
deri-parenkim arasındaki adezyonun azalması, meme suspansör ligamentlerin
elastikiyetinin azalması ve sütyen kullanmama alışkanlığı gibi bir çok faktör tarafından
belirlenir(29).
2.6.2. Meme Küçültme Ameliyatları Endikasyonları
Meme küçültme işlemi, rekonstrüksiyon ve estetik plastik cerrahi ameliyatları
arasında yer almaktadır. Bu ameliyatların en önemli amacı ağırlık ve hacim azaltma olsa
da, estetik görünüm en az bunlar kadar önemlidir(1). Son yıllarda önem estetik sonuçların
geliştirilmesine yönelik çalışmalara kaymıştır. Aynı zamanda duyu ve fizyolojik işlevin
korunmasına daha fazla önem verilmeye başlanmıştır.
Kadınlar fizyolojik ve psikolojik nedenlerden dolayı meme küçültme ameliyatına
yönelmektedirler. Büyük göğüsler birçok fiziksel rahatsızlıklara ve şikayetlere yol açar. En
sık edilen şikayetler sırt ve boyun ağrısı, omuz ağrısı ve bu bölgede göğüslerin ağırlığına
bağlı olarak sütyen askı izleri, iskelet sistemi üzerindeki artmış yüke bağlı zayıf vücut
postürü, meme altında terlemeye bağlı maserasyon ve dermatit bulguları ile ulnar sinir
15
traksiyonuna bağlı ulnar sinir parestezileri olarak sayılabilir(1,3,24,29,30-37). Diğer ağrı
sendromlarında olduğu gibi bu durumlar ilerleyici fiziksel disfonksiyonlara, iş gücü
kaybına ve egzersiz intoleransına neden olabilir. Bu şikayetlere ek olarak estetik ve
psikolojik açıdan da düşünmek gereklidir, özellikle genç kızlarda büyük göğüsler
utanmaya yol açabilir(1,13,34,38). Bütün bunlardan dolayı meme küçültme ameliyatları son
yıllarda popüler hale gelmiştir(31).
Meme küçültme ameliyatı için başvuran hastalardan ayrıntılı anamnez alınmalıdır.
Ailesinde meme kanseri öyküsü ve meme kanseri risk faktörleri araştırılmalı, gerekli
durumda ameliyat öncesi mammografi planlanmalı ve memenin kitle, deri değişiklikleri,
distorsiyon ve skarlar açısından dikkatlice fizik muayenesi yapılmalıdır(39).
Meme küçültme ameliyatı en iyi meme gelişimi tamamlandığında uygulanır. Ancak
genç bireylerde psikolojik gelişimi daha olumlu etkileyeceği düşünülüyorsa, meme
gelişimi tamamlanmadan ameliyat yapılabilir(1). 60-70 yaşlarındaki bayanlar gecikmiş
olsalar dahi, hayat boyu yakındıkları bu şikayetlerin çözümünü isteyebilirler. Makromastili
hastalarda kilo kaybı, fizik tedavi, özel sütyenler ve medikal tedavi gibi konservatif
yöntemlerin faydası olmakla beraber, bunlar şikayetlerin sürekli ortadan kalkmasını
sağlayamamıştır(2,40). Meme küçültme ameliyatı, kişinin obesite derecesinden bağımsız
olarak, bu ameliyata ihtiyacı olan bütün hastalar için rahatsızlıkların etkili bir biçimde
ortadan kalkmasını sağlamaktadır(35,37,40,41). Cerrahi tedavi aynı zamanda demineralize
iskelet sistemine fayda sağlar. Kaynaklardaki bir çok çalışma meme küçültme
ameliyatlarının sırt, boyun, omuz ağrısı gibi somatik belirtileri ortadan kaldırması, hasta
tatmini ve yaşam kalitesini arttırmasıyla ilgili yararları desteklemiştir(14,30,32,34,35,38,42,43).
2.6.3. Meme Küçültme Ameliyatları Teknikleri
Kadın memesinin primer işlevlerinden biri laktasyondur. Aynı zamanda seksüel bir
organ olan meme çekiciliğin ve kadınsılığın simgesi olarak görülmektedir(2). Bu nedenle
hastaların beklentileri ve meme küçültme ameliyatları sonuçları oldukça önemlidir .
Meme küçültme ameliyatları ile ilgili birçok cerrahi yöntem vardır ve her cerrahi
teknik vasküler yapıların korunması, anlaşılma kolaylığı, teknik dizayn, en az iz, duyunun
korunabilmesi ve uzun dönemde kalıcı sonuçları sağlama açısından avantaj ve
dezavantajlara sahiptir(11,44). Günümüzde çeşitli meme küçültme teknikleri güvenli bir
16
şekilde uygulanabilmektedir. Meme dokusu ve nipple-areola kompleksini besleyen yeterli
sayıda damarın olması koşuluyla ameliyat başarılı olacaktır(2). Meme dokusunun zengin
vaskülarizasyonu ve nipple-areola kompleksinin vasküler bütünlüğünü korumanın
öneminden dolayı, meme küçültme ameliyatı tekniklerinin çoğu dizaynlarını bu
kompleksin vaskülarizasyonunu koruma üzerine oturtmuşlardır(44). Meme küçültme
ameliyatı tekniklerinin dizaynında, nipple-areolaya doğru olan interkostal sinirlerin
yönlerinin bilinmesi de önemlidir(24). Bununla birlikte galaktoferöz kanalların
devamlılığını ve bütünlüğünü korumak da önemlidir(44). Yeterli laktasyonu koruma ve
başarılı bir emzirmenin amaç edinildiği bir durumda büyük bir pedikülün kullanımı iyi bir
alternatiftir(45).
Meme küçültme ameliyatlarında plastik cerrahların çoğu, kalıcı sonuç
sağlayabildikleri ve rahat uyguladıkları bir veya iki tekniği tercih ederler(1). Meme
küçültme ameliyatları yöntemleri deri rezeksiyonunun şekli ve iz sonucuna göre farklılıklar
gösterir(1). Glandüler rezeksiyon, planlanan areolar pediküle göre uygulanmakta ve deri
eksizyonu sıklıkla ters T skarla sonuçlanan Wise paterne göre yapılmaktadır(11). Diğer
yandan ters T skar meme altı çizgide medial uzanan izle kullanılır. Ters T skarlı popüler
teknikler çok yönlülük, büyük, orta ve küçük meme küçültmelerinde kolayca
uygulanabilme açısından tercih edilmektedir. Ancak az izli, en iyi şekli ortaya
çıkarabilecek güvenli bir teknik arayışı bir çok cerrahı periareolar, vertikal, oblik, Z veL
skar teknikleri gibi diğer yöntemlere yöneltmiştir(5,7,16,17). Bir grup ameliyat teknikleri
areolaya vertikal ve oblik uzanan, bu şekilde medial kompenenti engellenen skarlarla
sonuçlanır. Çeşitli yazarlar yatay skar içermeyen ya da kısa izler bırakan ve çoğunda daha
önce Pitanguy tarafından tanımlanan, superior pedikülü kullanan vertikal mamoplasti
tekniğini tanımlamışlardır(11).
Meme işlevleri, meme küçültme ameliyatı ile risk altına girmekte olup, hastalar
kullanılan tekniğe ve küçültmenin derecesine göre duyu ve laktasyon yeteneğinde
azalmalarla karşılaşabilmektedirler(2). Meme küçültme ameliyatı tekniklerinin diğer olası
komplikasyonları arasında yağ nekrozu, hipertrofik skarlar, nipple-areola kompleksinin
tam veya kısmi nekrozu, asimetri, yetersiz küçültme, fazla küçültme, enfeksiyon, meme
şeklinde zamanla bozulma, nipple-areola kompleksinin estetik olmayan yerleşimi
sayılabilir(2). Kullanılan tekniğe bağlı olarak komplikasyonların meydana gelme oranı
farklı sıklıktadır.
17
2.6.4. Superior Tabanlı Dermal Pedikül Teknik
Superior tabanlı dermal pedikül tekniği Pitanguy (1962), Weiner ve ark. (1973),
Cramer ve Chong (1976), Hugo ve Bauer (1983) tarafından tanımlanmıştır (4, 46). Özellikle
500 gramın altında doku eksizyonu gerektiren orta derecedeki meme hipertrofisi ve pitozu
olan hastalar için uygun olduğu belirtilmiştir(2,4).
Standart işaretleme yöntemi hasta ayakta iken yapılmaktadır (Şekil 6). Yeni nipple-
areola yerleşimi midhumeral uzaklık veya midklaviküler (MKH) hatta meme altı katlantı
seviyesinin, hafifçe aşağısına göre ayarlanır(2,4). Sternal çentikten (SÇ) yeni areolaya
uzaklık hastanın boyutuna bağlı olarak değişmekle birlikte ortalama 20-22 cm kadardır.
AB ve A’B’ çizgilerinin uzunluğu 5–7 cm olacak şekilde ayarlanır. Hastalara göre
rezeksiyonun genişliğine karar verilir ve dermal pedikülün tabanı buna göre ayarlanır.
Tahmin edilen çıkarılacak doku miktarına göre BB’ arasındaki uzaklık ayarlanır. Bu 8-10
cm arası olduğu zaman ortalama 500 gr kadar doku çıkarılmaktadır. Bu uzaklık 14 cm’e
kadar uzatılabilir ve bu durumda her bir memeden 1500 gr’a kadar doku çıkartılabilir. Yeni
areola dairesel bir işaretleyici ile çapı 3.5-4 cm olacak şekilde işaretlenir (Şekil 7).
Şekil 6. Superior tabanlı dermal pedikül tekniğinin ameliyat öncesi işaretlemeleri(4)
18
Şeki
Çizi
bölgede 1.5
cm kadar an
pedikül ken
ve lateral fl
McK
yerine yerle
yazarlar tara
Stan
Midklaviku
uzatılır. Yen
Yeni areola
AB
flepler mem
İşaretler üze
l 7. Superior tabanlı dermal pedikül tekniğinin ameliyat sırasında görünümü(4)
mler üzerinden insizyon yapıldıktan sonra superior pedikül sirkümareolar
cm dokuyu içerecek şekilde deepitelize edilir. İnsizyonlar yaklaşık olarak 1-2
ahtar deliği çizgisi içine uzanır. Meme dokusu rezeksiyonu yapıldıktan sonra
di üzerine katlanarak nipple-areola kompleksi yeni yerine sütüre edilir. Medial
epler sütüre edilir.
2.6.5. Vertikal Bipedikül Dermal Flep Tekniği
issock ilk defa 1972’de meme küçültme ameliyatında nipple-areolanın yeni
ştirimi için vertikal bipedikül tekniğini tanımladı ve daha sonraki yıllarda diğer
fından bu teknik geliştirildi(1,4).
dart işaretleme yöntemi hasta ayakta iken yapılmaktadır (Şekil 6).
lar bölgeden meme ucuna doğru bir çizgi çizilir ve meme altına doğru bu çizgi
i nipple yerleşimi için bu çizgi üzerinde meme altı katlantı seviyesi işaretlenir.
r pencerenin uygun ölçüsü ve yerleşimi belirlenir.
ve A’B’ arasındaki uzunluk 5 cm’i geçmemelidir (Şekil 8). Lateral ve medial
elerin daha iyi projeksiyonu için horizontal tembel ‘S, şeklinde işaretlenir.
rinden insizyonla ameliyata başlanır. Vertikal dermal pedikülün nipple-areola
19
kompleksi dışında deepitelizasyonu sonrası pedikül vertikal çizgi boyunca kesilir ve meme
dokusundan serbestleştirilir. Deri, yağ ve glandüler dokuyu içeren meme dokusu çıkarılır.
Lateral ve medial fleplerin altındaki fazla meme dokusu çıkarılır. Tabanı daha kalın olmak
üzere vertikal pedikülün kalınlığı en az 1 cm olmalıdır. Pedikül kendi üzerine katlanarak
nipple-areola kompleksi yeni yerine sütüre edilir. Medial ve lateral flepler sütüre edilir.
Şekil 8. Vertikal bipedikül dermal flep tekniğinin ameliyat sırasında görünümü(4)
2.6.6. Serbest Nipple Greft Tekniği
Serbest nipple greft tekniği ileri derecedeki meme hipertrofisi için en çok
kullanıllan tekniklerden biri olup Bames (1930, 1948), Wise, Gannon ve Hill (1963),
McCormack ve Bales (1976) ve Rubin (1983) tarafından modifiye edilmiştir(4). Bu teknik
2000 gr’dan fazla meme dokusu çıkarılması gereken durumlarda avantajlı görünmektedir.
Teknik parsiyel meme amputasyonu ile serbet nipple-areola greft taşınmasını içerir(4). Bu
tekniğin avantajları aşırı meme hipertrofilerinde güvenle uygulanabilmesi, hızlı
yapılabilmesi, en az deri serbestlenmesi ve en az kan kaybı ile nispeten estetik açıdan
memnun edici sonuçlar vermesi olarak sayılabilir(2,47). Bu nedenle çok büyük memelerin
küçültülmesi yanında yaşlı, sağlık durumu iyi olmayan, sistemik hastalığı mevcut ve
potansiyel pedikül ile deri fleplerinin olduğu bölgede ameliyat skarları olan hasta grubu
20
için bu teknik çok uygundur(2,36,48,49). Bu tekniğin dezavantajları, laktasyon yeteneğinin
kaybı, erotik duyumun kaybı, nipple-areola kompleksinde hipopigmentasyon olabilmesi ve
duyu kaybı riskinin diğer tekniklere nazaran daha fazla olmasıdır(1,2,47-49). Şaşırtıcı bir
şekilde hastaların bir kısmında, ameliyattan sonraki 1-2 yıl içerisinde memenin erektil ve
duyusal işlevinin bir miktar geri kazanıldığı görülmüştür(2,49).
A noktası yeni areola yerini oluşturmaktadır (Şekil 9). Memenin orta kısmında
hazırlanan demal pedikül, memenin inferior kısmını oluşturacaktır. Areolanın üst kenarı
klaviküler çentikten 20-23 cm uzaklıkta olacak şekilde işaretlenir. AB ve AC kollarının
uzunluğu 7-8 cm olacak şekilde hazırlanır. C ve B kolları arasındaki uzaklık çıkarılacak
meme dokusu miktarına bağlı olarak değişir, genellikle 18-20 cm arasındadır. ABC açısı,
yine meme dokusu eksizyon miktarına bağlı olarak 160 dereceye kadar ayarlanabilir. CAB
bölgesi deepitelize edilecek alanı gösterir. Meme amputasyonundan önce nipple-areola
kompleksi yaklaşık 4.5 cm çapında düz kas elementleri dahil edilecek şekilde tam
kalınlıkta greft şeklinde alınır. Nemli gaz kompresler içerisinde saklanır. Yeterli kontürü
sağlamak için gerekli doku bırakılarak fazla olan meme dokusu göğüsün inferior
kısmından çıkarılır. B ve C noktaları yaklaştırılarak meme şekli sağlanır. Nipple-areolanın
yeni yeri, hasta yarı oturur pozisyondayken belirlenir ve tam kalınlıkta greft şeklinde
alınmış olan nipple-areola kompleksi yeni yerine sütüre edilir.
Şekil 9. Serbest nipple greft tekniği(4)
21
2.6.7. İnferior Piramidal Pedikül Tekniği
Bu teknik Robbins, Courtiss ve Goldwyn ile Georgiade ve arkadaşları (1979, 1983)
tarafından tanımlanmıştır(1). Bu yöntem McKissock ve Ribeiro’nun tekniklerinin
modifikasyonlarıdır(1). Georgiade ve arkadaşları 300-2000 gr arası meme dokusu
çıkarılması gereken değişik ölçülerdeki memeler için bu tekniğin çok yönlü
kullanılabileceğini belirtmişlerdir ve günümüzde Amerika’da en sık kullanılan yöntemdir (2,4). Bu popülaritesinin nedenleri büyük miktarda doku çıkarılabilmesi, güvenilir olması,
komplikasyon oranının düşük olması, hızlı yapılabilmesi, öğrenilmesinin kolay olması,
nipple duyarlılığının korunması ve nipple-areola kompleksiyle deri fleplerinin
beslenmesini çok az azaltması ile tatmin edici sonuçlar vermesinden kaynaklanmaktadır(2,
4,8,14,25,49). Dezavantajları ters T skar şeklinde uzun bir skara sahip olması, alt kutup meme
derisinin esnemesi ve yer çekiminden dolayı glandüler dokunun memenin inferioruna
kayması sonucu, üst kutupta boşluk yaratan uzun dönemde şekil bozukluğu ve areolar
malpozisyon sayılabilir(2,13,14).
Standart işaretleme yöntemi hasta ayakta iken yapılmaktadır.
Midklaviküler bölgeden meme meridyeni boyunca bir çizgi çizilir ve meme altı
katlantı seviyesi işaretlenerek yeni nipple-areola yerleşimi işaretlenir (Şekil 10). Bu
genellikle sternal çentikten 21-25 cm arası uzaklıktadır(2). Ameliyat sonrası dönemde yer
çekimi kuvveti ve skarların gevşemesinin sekonder etkisiyle projeksiyon kaybı ve meme
başlarının yukarı yer değiştirmesi mümkündür. Bu nedenle özellikle büyük göğüslerin
küçültülmesi planlanırken yeni nipple yerleşiminin çok yukarda ayarlanmamasına dikkat
edilmelidir. Aksi takdirde bunun düzeltilmesi çok zordur(2). Anahtar deliği paterninin AB
ve A’B’ uzunluğu 7 cm ve çizim areolayı kapsayacak şekilde olmalıdır. İnferior dermal
pedikül ile medial ve lateral bölgeden çıkarılacak bölgeler işaretlenir. İnferior tabanlı
dermoglandüler pedikül meme altı çizgisinde 7-9 cm tabanlı ve areola çevresinde 2 cm
olacak şekilde işaretlenir. Areola çapı 4 cm hazırlanır(2,4). Pedikül derisi deepitelize edilir
ve pedikülün medial ve lateralindeki deri ve meme dokusu vertikal pedikül tekniğinde
olduğu gibi çıkarılır, ancak nipple-areolanın yukarısında anahtar deliği paterninin üst
seviyesine kadar olan meme ve cilt dokusu eksizyona dahil edilir(1). Deri fleplerinin
kalınlığı 1.5-2 cm olacak şekilde doku çıkarılır. Flebin inferiorda kalınlığı en az 4-10 cm
kadar olmalıdır(1,4). Bu nipple-areola tabanına doğru gittikçe incelir ve bu kısımda flebin
22
kalınlığı en az 2-5 cm olacak şekilde hazırlanır(1,4). Hasta yarı oturur pozisyona getirilerek
nipple-areola yeni yerine sütüre edilir. Böylece meme başlarının çok mediale
konumlandırılması engellenmiş olur. Lateral ve medial flepler dermal pedikül üzerinde
birbirine yaklaştırılarak sütürasyon uygulanır.
Ve
Dartigues
tekrar ele
deri, yağ
çıkartılma
serbestlem
prensipler
komplikas
nokta old
liposuction
şekillendir
Şekil 10. İnferior piramidal dermal flep tekniği(4)
2.6.8. Vertikal Mamoplasti Tekniği
rtikal mamoplasti tekniği mastopeksinin düzeltilmesi için ilk defa Lötsch (1923),
(1924) ve Passot (1931) tarafından tanımlanmış, daha sonra Lassus tarafından
alınmıştır(7,10-13,50). Lassus’un tanımladığı şekilde memenin inferior bölümünden
ve glandın blok halinde çıkartılması, memenin santral kısmından doku
sı, superior tabanlı nipple-areola kompleksinin yer değişimi, deri
esinin yapılmaması ve ameliyatın vertikal skarla sonlandırılması bu tekniğin
ini oluşturmaktadır(5). Lassus deri serbestlemesinin yapılmamasının,
yonların önlenmesi ve uzun süreli kalıcı sonuçların sağlanması için anahtar
uğunu belirtmiştir(5). Daha sonra Lejour bu tekniğe deri serbestlemesi ve
ekleyerek modifiye etmiştir(50,51). Lejour glandüler dokunun yeniden
ilmesinin, kalıcı sonucu sağlamak için gerekli olduğunu ve deri ile
23
şekillendirmeye güvenilmemesi gerektiğini belirtmiştir(51). Bu tekniğin avantajları yatay
insizyonun ortadan kalkması, areolar düzleşmenin ve periareolar tekniklerin sonucu olan
deri toplanmasının olmadığı güzel bir meme şeklinin olması, hızlı yapılabilmesi, güvenilir
olması, çeşitli boyutlardaki memelere uygulanabilmesi ve komplikasyonlarının az
olmasıdır(50,51). Dezavantajları ise öğrenilmesinin zor olması, ameliyat sonrası erken
dönemde kabul edilebilir bir hale dönmesi birkaç hafta sürebilecek, hoş olmayan meme
şeklinin olmasıdır(2, 14, 50).
Standart işaretleme yöntemi hasta ayakta iken yapılmaktadır.
Meme altı katlantı yeri ve göğsün orta çizgisi işaretlenir (Şekil 11). Memenin
vertikal aksisi meme altı katlantı yerinden aşağı doğru ve iki meme arası orta çizgisinden
yaklaşık 10-14 cm uzaklıkta çizilir. Meme altı katlantı yeri seviyesine göre yeni nipple
yerleşimi belirlenir. Bu nokta genellikle sternal çentikten 18-22 cm ve orta hattan 10-14 cm
uzaklıktadır. Meme medial ve laterale itilerek daha önce çizilen meme meridyen çizgisi
hizasında işaretleme yapılır. Aşağıdaki sınır meme altı katlantı yerinin 2-4 cm yukarısında
belirlenir. Büyük göğüslerde bu daha yukarıda işaretlenir. Bu noktada medial ve lateral
çizgiler birleştirilir. Periareolar bölge cami şeklinde çizilir ve uzunluğu 14-16 cm olacak
şekilde ayarlanır. Areola çapı 4-4.5 cm hesaplanır. Areolanın 3-4 cm aşağısını kapsayacak
şekilde çizimler doğrultusunda periareolar bölge deepitelize edilir. Daha sonra lateral
vertikal çizimlerin en üst seviyesinden insizyonla girilir, 1 cm kalınlığında flepler
hazırlanır ve insizyon oblik olarak aşağı doğru uzatılır ve meme altı katlantı seviyesinde
sonlanır. Meme altından girilerek 6-8 cm genişliğinde bir tünel oluşturulur ve meme
dokusu yukarıda 3. kaburga seviyesine dek kaldırılır. Glandüler doku çıkartılması inferior
veya daha büyük küçültmelerde inferior ve santral bölgelerden yapılır. Areolanın yeni
yerine sütürasyonu ardından flepler sütüre edilerek meme dokusu şekillendirilir.
Sütürasyonla vertikal skar büzülür ve deri kırışık hale getirilir.
24
Şekil 11. Vertikal mamoplasti tekniği(2)
2.6.9. Periareolar Teknik
Meme küçültme ameliyatlarından kaynaklanan izlerin periareolar bölgeye
sınırlandırılması fikri çok ilgi çekici olmuştur fakat areolanın gerilme eğiliminden
kaynaklanan ve estetik olarak hoş görünmeyen izler sebebiyle ilk çabalar hayal kırıklığına
uğratmıştır(2). Bu teknikler aynı zamanda meme projeksiyonunun kaybı ve areola
çevresinde toplanma ile birlikte nipple-areola kompleksinde düzleşme ile sonuçlanmıştır (2). Gerilme sorunu Benelli tarafından kalıcı ‘purse string’ sütür kullanarak tanımladığı
‘round block’ teknikle ortadan kaldırılmıştır(16). Goes meme projeksiyonunu, polyglactin
ve polyesterden oluşan ‘mixed mesh’ uygulaması ile sağlamaya çalışmıştır (17).
25
Periareolar teknik fazla miktarda deri serbestlemesi gerektirir ve bu yöntem
genellikle küçük ve orta küçültmelerle sınırlıdır. ‘Purse string’ sütürde emilmeyen
materyal kullanılmalıdır ancak bu durumda da materyalde kırılma, enfekte yada açığa
çıkma durumu olabilir. Bu durum ve gerilmeden ötürü areola çevresindeki izlerde estetik
olmayan skarlar oluşabilmektedir(2).
2.6.10. Santral Teknik
Meme küçültme ameliyatlarının diğer modern tekniklerine benzer şekilde, bu
tekniğin tanımlanmasında çok önceki eski yöntemlerden esinlenilmiştir. Balch tarafından
tanımlanan bu teknik vertikal pedikül tekniği ile inferior piramidal tekniğin ileriki bir
gelişimi olarak görülebilir(1). Pedikül tabanı göğüs duvarı kas yapıları üzerinde yer alır ve
herhangi bir deri sınırı ile devamlılık göstermez. Deri genişçe serbestleştirilir ve glanddan
teğetsel eksizyonlar yapılır. Hester ve arkadaşları tarafından da daha sonra tanımlanan ve
oldukça popüler olan bu teknikte ameliyat öncesi minimal işaretleme kullanılır ve
‘freehand’ sitilindeki deri azaltılması geniş esnekliğe katkıda bulunur(2). Orta ve büyük
meme hipertrofilerinde bu teknik uygulanabilir. Geniş miktarda deri serbestlemesi
yapılmasına rağmen teknik oldukça güvenlidir. Dezavantajı inferior pedikül tekniğindekine
benzer şekilde ters T skar kapanışı ile ortaya çıkan büyük izler ile olasılıkla deri ve glandın
ayrılması sonucu ortaya çıkan tekrarlayıcı pitozisdir(2).
İşaretlemeler oldukça kolaydır. Ameliyat öncesi hasta ayakta iken sadece yeni
nipple-areola yerleşimi ve meme altı katlantı yeri işaretlenir. Pedikül genişliği 7-8 cm
ayarlanır.
26
3. GEREÇ ve YÖNTEM
Bu çalışma; Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik
Cerrahi Anabilim Dalı’nda 2000-2004 yılları arasında bilateral postlaktasyonel veya
jüvenil meme hipertrofisi tanısı ile kliniğimize başvuran, inferior piramidal dermal pedikül
veya vertikal mamoplasti-kısa skar tekniklerine uygun olarak ameliyat edilen 60 hastanın
prospektif değerlendirmesini içermektedir. İnferior piramidal dermal pedikül tekniği
uygulanarak ameliyat edilen 30 hasta (grup I) ve vertikal mamoplasti-kısa skar tekniği
uygulanarak ameliyat edilen 30 hasta (grup II) çalışmaya dahil edilerek değerlendirildi.
Kliniğimize meme hipertrofisi tanısı ile başvuran hastalardan ayrıntılı anamnez
alındı ve fizik muayeneleri yapılarak dosyalarına kaydedildi. Ailesinde birinci derece
yakınlarında, meme kanseri öyküsü olan ve risk faktörleri taşıyan hastalara mamografi ve
gerekli durumda meme ultrasonografi ile inceleme yapıldı. Hastalardan tam kan sayımı,
biyokimyasal kan analizi, elektrokrdiyografi, PA akciğer grafisi ve anesteziyoloji
konsültasyonu istendi. Hastalara ve yakınlarına uygulanacak cerrahi teknik, olası
komplikasyonlar ve sonuçlar hakkında bilgi verildi.
Hastaların değerlendirilmesinde kullanılmak üzere iki form oluşturuldu. Ameliyat
öncesi ve ameliyat sonrası erken dönem hasta bilgi formuna (Ek 1) yaş, boy, kilo, vücut
kitle indeksi (BMI), sigara öyküsü, ameliyat tekniği, ameliyat öncesi midklaviküler hat
(MKH)-nipple areola uzaklığı, ameliyat sonrası MKH-nipple areola uzaklığı, çıkarılan
doku miktarı, drenajın miktarı ve drenlerin tutulma süresi, hastanede yatış süresi ve
komplikasyonlar kaydedildi. Erken dönem komplikasyonlar olarak hematom, seroma, yara
yerinde açılma sorunu, enfeksiyon, yağ nekrozu, nipple-areola kompleksinde beslenme
bozukluğu; geç dönem komplikasyonlar olarak ise hipertrofik skar, memelerde asimetri ve
nipple-areola kompleksinde duyu bozukluğu değerlendirildi. Ameliyat sonrası takip
bulgularının kaydedildiği diğer hasta formunda (Ek 2), estetik sonuçlar ve semptomların
ortadan kaldırılması ile birlikte, hasta tatminini değerlendirmek üzere bir anket kullanıldı.
Ameliyat sonrası 3, 6 ve 12. aylarda hastaların meme büyüklüğü, ameliyatın sonucu,
ameliyatın yaşantılarına etkisinden memnuniyetleri, izlerin beklentileriyle karşılaştırılması
ve arkadaşlarına tavsiye edip etmeyeceği üzerine sorular soruldu ve cevaplar
numaralandırılarak forma kaydedildi.
27
Hastalara ameliyatla ilgili olası komplikasyonlar hakkında bilgi verildi. Kilolu ve
sigara kullanan hastalara bazı komplikasyonların daha yüksek olabileceği anlatıldı ve obez
hastalara ameliyat öncesi kilo verilmesi tavsiyesinde bulunuldu. Aynı şekilde sigara
içenlerin sigarayı bırakmaları önerildi. Cerrahi sonrası nipple-areola kompleksinde
duyarlılığın değişebileceği konusunda hastalar uyarıldı.
İnferior piramidal tekniğe uygun olarak ameliyat edilen 30 hasta (grup I) ve vertikal
mamoplasti-kısa skar tekniklerine uygun olarak ameliyat edilen 30 hasta (grup II)
çalışmaya dahil edilerek değerlendirildi. Tüm hastaların ameliyat öncesi dönemde
fotoğrafları çekildi. Deri işaretlemeleri hasta ayakta iken ameliyat öncesi ameliyathane
odasında yapıldı. Hastalar sırt üstü pozisyonda genel anestezi altında ameliyata alındı.
Kolları kol tahtaları üzerinde ameliyat masasına 90 derece açıdan biraz daha az olacak
şekilde sabitlendi. Tüm hastalar rutin antibiyotik profilaksisine alındı. Ameliyat
başlamadan yarım saat önce 1 gr sefazolin yapıldı ve antibiyotik tedavisine 24 saat devam
edildi. Ameliyat başlamadan önce planlanan sütür çizgileri altına, deepitelizasyon
bölgesine, lateral ve medial gland içerisine ve pektoral fasya üzerine serum fizyolojik ile
dilüe lokal anestezik madde (20 mg/ml lidokain, 12.5 µ/ml adrenalin) enjeksiyonu yapıldı .
Nipple-areola ve pedikül tabanına lokal anestezik madde enjekte edilmemesine özen
gösterildi. Grup I ve II tekniklerine uygun olan çizimler üzerinden insizyonla girilerek
meme küçültme ameliyatı yapıldı. Meme formasyonunu sağlama esnasında hastalar yarı
oturur pozisyona getirilerek ameliyata devam edildi. Hastalarda derin glandüler doku
sütürasyonu için 3-0 emilen, subkutanöz doku ve dermis için 4-0 emilen sütürler kullanıldı.
Deri 4-0 subkutiküler monoflament emilen sütürle kapatıldı. Nipple-areola için 4-0, 5-0
emilen ve monoflament sütürler kullanıldı. Emilen sütürler olarak vicryl, dexon ve
monocryl kullanıldı.
Ameliyat sonrası dönemde komplikasyonlar sistemik ve lokal komplikasyonlar
olarak incelendi. Hiçbir hastamızda genel sistemik komplikasyona rastlanmadı. Lokal
komplikasyonlar ise erken ve geç dönem komplikasyonlar olarak değerlendirildi. Erken
dönem komplikasyonlar olarak hematom, seroma, yara yerinde açılma sorunu, enfeksiyon,
yağ nekrozu, nipple-areola kompleksinde beslenme bozukluğu; geç dönem
komplikasyonlar olarak ise hipertrofik skar, memelerde asimetri ve nipple-areola
kompleksinde duyu bozukluğu değerlendirildi. Nipple-areola kompleksi duyu muayenesi
için yumuşak dokunuşa olan tepki ve pinprick testi kullanıldı.
28
İstatistiksel Analiz
Çalışmanın istatistiksel analizi SPSS 11.0 programı ile yapıldı. Veriler ortalama ±
standart sapma olarak ifade edildi. P değerinin <0.05 olması istatistiksel olarak anlamlı
kabul edildi. Gruplar arası parametrik veriler student t testi, kategorik olan verilerde ise ki-
kare testi kullanıldı. Karşılaştırmalı veriler korelasyon analizi ile değerlendirildi. Ameliyat
komplikasyonları ile bağımsız değişkenler arasındaki ilişkinin araştırılmasında çok
değişkenli regresyon analizi kullanıldı.
29
4. BULGULAR
4.1. Hastaların Demografik Özelliklerinin ve Tanılarının Değerlendirilmesi
Bu çalışmaya yaşları 17 ile 55 arasında değişen (ortalama 35.3 ± 10.3 yıl), bilateral
meme hipertrofisi tanısı ile kliniğimize başvuran, inferior piramidal pedikül tekniğine
uygun ameliyat edilen 30 hasta (grup I) veya vertikal mamoplasti-kısa skar tekniklerine
uygun ameliyat edilen 30 hasta (grup II) olmak üzere toplam 60 hasta dahil edildi. Vertikal
mamoplasti tekniği uygulanan hastaların 20’si superior pedikül, 7’si superio-medial, 3’ü
lateral pedikül olacak şekilde dizayn edildi. Hastaların vücut kitle indeksi (BMI) 20.8 ile
46.9 kg/m2 arasında (ortalama 27.7 ± 5.2 kg/m2) hesaplandı. Grup I ve grup II’de yer alan
hastaların genel demografik özellikleri tablo I’de gösterilmiş olup her iki grubun yaş, boy,
kilo ve BMI’leri benzer bulundu. Grup I’de 8 hasta (%26.7), grup II’de 13 hasta (%43.3)
olmak üzere toplam 21 hastanın (%35.0) sigara kullanma alışkanlığı mevcuttu. Grup I ve II
arasında sigara kullanma alışkanlığı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu.
Tablo 1. Tüm hastaların gruplara göre demografik verileri
Grup I
(n = 30)
Grup II
(n = 30) p
Yaş (yıl)
35.0 ± 10.3
35.6 ± 9.9
0.829
Boy (mm) 159.3 ± 5.7 161.9 ± 5.6 0.077
Kilo (kg) 71.8 ± 14.6 70.8 ± 9.7 0.739
BMI (kg/m2) 28.4 ± 5.9 27.1 ± 4.5 0.360
Sigara (Kullanan) 8 (%26.7) 13 (%43.3) 0.279
Kliniğimize başvuran 39 hasta (%65) bilateral postlaktasyonel meme hipertrofisi
(BPMH), 21 hasta (%35) bilateral jüvenil meme hipertrofisi (BJMH) tanısı ile
değerlendirildi. Grup I ve II’de yer alan hastaların tanılarının dağılımı tablo 2’de
gösterilmiş olup gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı.
30
Tablo 2. Tüm hastaların tanılarının gruplara göre değerlendirilmesi
Grup I
(n = 30)
Grup II
(n = 30) p
BPMH
18 (%60.0)
21 (%70.0)
0.588
BJMH 12 (%40.0) 9 (%30.0) 0.588
4.2. Hastaların Ameliyat Öncesi ve Sonrası Ölçümleri ile Çıkarılan Doku
Miktarlarının Değerlendirilmesi
Grup I’de ameliyat öncesi midklaviküler hat (MKH)-nipple uzaklığı sağda 26 ile
39 cm, solda 26 ile 40 cm arasında olup, ameliyat sonrası midklaviküler hat-nipple
uzaklığı 18 ile 22 cm arasında olacak şekilde planlandı. Grup II’de ameliyat öncesi
midklaviküler hat nipple uzaklığı sağda 26 ile 38 cm, solda 25 ile 36 cm arasında olup,
ameliyat sonrası midklaviküler hat-nipple uzaklığı 18 ile 23 cm arasında olacak şekilde
planlandı. Grup I hastalarında pedikül 6 ile 18 cm arasında, grup II’de 5 ile 18 cm arasında
taşındı. Her iki grubun ameliyat öncesi ve sonrası ölçüm değerlerinin ortalamaları tablo 3’
de gösterilmiştir. Grup I’de sağ memeden 390 ile 1850 gr, sol memeden 340 ile 1850 gr
arasında doku çıkarıldı. Grup II’de sağ memeden 370 ile 1600 gr , sol memeden 375 ile
1460 gr arasında doku çıkarıldı. Grup I ve II’den çıkarılan doku miktarlarının ortalaması
tablo 3’te verilmiş olup, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.
31
Tablo 3. Grup I ve II hastaların ameliyat öncesi ve sonrası ölçüm değerleri ve çıkarılan doku miktarı
Grup I (n = 30) Grup II (n=30) P
Ameliyat öncesi MKH-nipple uzaklığı sağ (cm)
32.2 ± 3.5
30.6 ± 2.8
0.053
Ameliyat öncesi MKH-nipple uzaklığı sol (cm) 32.1 ± 3.5 30.2 ± 2.8 0.018
Ameliyat sonrası MKH-nipple uzaklığı sağ (cm) 19.9 ± 0.9 20.1 ± 1.3 0.488
Ameliyat sonrası MKH-nipple uzaklığı sol (cm) 19.9 ± 0.9 20.1 ± 1.3 0.488
Pedikül taşınması sağ (cm) 12.3 ± 3.1 10.5 ± 3.0 0.027
Pedikül taşınması sol (cm) 12.2 ± 3.0 10.1 ± 2.9 0.007
Çıkarılan doku miktarı sağ (gr) 815.8 ± 316.6 691.3 ± 301.0 0.124
Çıkarılan doku miktarı sol (gr) 818.0 ± 318.4 690.0 ± 312.4 0.121
Grup I’de ameliyat sonrası sağ-sol nipple-areola kompleksinden meme altı katlantı
yerine uzanan vertikal skarın uzunluğu 6 ile 8 cm, meme altı katlantı yerinde yatay skarın
uzunluğu 20 ile 39 cm arasında ölçüldü. Grup II’de ameliyat sonrası sağ-sol nipple-areola
kompleksinden meme altı katlantı yerine uzanan vertikal skarın uzunluğu 7 ile 11 cm,
meme altı katlantı yerinde yatay skarın uzunluğu 0 ile 30 cm arasında ölçüldü. Grup II’de 6
hasta sadece vertikal skarla ameliyatı tamamladı, yatay skara dönülmedi. 22 hastada kısa
horizontal ters T skar, 2 hastada da medial bileşeni olmayan J skarla ameliyat tamamlandı.
Grup I ve II’deki hastaların ameliyat sonrası skar uzunluklarının ortalaması tablo 4’de
verilmiştir. Meme altı katlantı yerinde yatay skarın grup I hastalarında, vertikal skar
uzunluğunun ise grup II hastalarında daha uzun olduğu görüldü. Gruplar arasında vertikal
ve yatay skarların uzunluk farkının istatistiksel olarak anlamlı olduğu görüldü (p<0.05).
32
Tablo 4. Grup I ve II hastaların ameliyat sonrası sütür hatlarının ölçüm değerleri
Grup I (n = 30) Grup II (n = 30) P Vertikal skar uzunluğu sağ (cm)
7.2 ± 0.6
8.7 ± 1.1
<0.001
Vertikal skar uzunluğu sol (cm) 7.2 ± 0.6 8.7 ± 1.1 <0.001
Yatay skar uzunluğu sağ (cm) 27.9 ± 4.4 8.7 ± 7.0 <0.001
Yatay skar uzunluğu sol (cm) 28.1 ± 4.5 9.0 ± 7.2 <0.001
Ameliyat sonrası dönemde grup I’de her bir memeden 25 ile 120 cc arasında drenaj
olduğu görüldü ve drenler 1 ile 4 gün arası tutuldu. Grup II’de her bir memeden 10 ile 120
cc arasında drenaj olduğu görüldü ve drenler 1 ile 3 gün arasında tutuldu. Grup I ve II’deki
hastalarda drenajın miktarı ve drenlerin bulunma süresinin ortalamaları tablo 5’te
verilmiştir. Grup II’de her iki parametrenin anlamlı şekilde daha az olduğu ve bunun
istatistiksel olarak anlamlı olduğu görüldü (p<0.05).
Tablo 5. Grup I ve II hastaların ameliyat sonrası dönemde drenlerin bulunma süresi ve drenaj miktarı
Grup I (n = 30) Grup II (n = 30) P
Sağ memede dren bulunma süresi (gün)
2.3 ± 0.7
1.1 ± 0.4
<0.001
Sol memede dren bulunma süresi (gün) 2.3 ± 0.8 1.1 ± 0.4 <0.001
Sağ meme drenaj miktarı (cc) 69.8 ± 24.9 54.7 ± 29.8 0.025
Sol meme drenaj miktarı (cc) 65.8 ± 21.2 51.5 ± 30.9 0.018
4.3. Hastaların Hastanede Yatış Süreleri
Hastaların hastanede kalma süresi grup I’de 1 ile 5 gün, grup II’de 1 ile 3 gün
arasındaydı. Grup I ve II’de yer alan hastaların yatış sürelerinin ortalamaları tablo 6’da
verilmiş olup, grup II’de hastanede yatış süresinin daha kısa olduğu ve bunun istatistiksel
olarak anlamlı olduğu görüldü (p<0.05).
33
Tablo 6. Grup I ve Grup II hastaların hastanede yatış süreleri
Grup I
(n = 30)
Grup II
(n = 30)
p
Hastanede yatış süresi (gün)
2.7 ± 0.9
1.1 ± 0.4
<0.001
4.4. Hastalarda Sekonder Cerrahi Girişimlerin Değerlendirilmesi
Grup I’de 5 hasta (%16.7), grup II’de 2 hasta (%6.7) olmak üzere toplam 7 hastaya
(%11.6) sekonder cerrahi girişim uygulandı.Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı
fark saptanmadı (Tablo 7).
Tablo 7. Grup I ve II’deki hastaların sekonder cerrahi girişim sıklığı
Grup I
(n = 30)
Grup II
(n = 30) p
Sekonder cerrahi girişim 5 (%16.7) 2 (%6,7) 0.706
Grup I’de iki hastada iki taraflı meme altı ve bir hastada tek taraflı meme altı
bölgesi ve areola inferiorunda yara yerinde açılma sorunu nedeni ile ilk ameliyattan 2-4
hafta sonra sekonder sütürasyon uygulandı. Bir hastaya memelerde asimetri nedeni ile ilk
ameliyattan bir yıl sonra revizyon uygulandı. Bir diğer hastaya ise skarların
genişlemesinden ve hastanın meme şeklinden duyduğu rahatsızlıktan ötürü ilk ameliyattan
iki yıl sonra revizyon uygulandı.
Grup II’de bir hastada sağ nipple-areola kompleksinde yüzeyel beslenme
bozukluğu sonrası areola çevresinde yara yeri pronlemi gelişmesi üzerine ilk ameliyattan
bir ay sonra sekonder sütürasyon uygulandı. Diğer hastaya ise vertikal skarın
uzunluğundan kaynaklanan köpek kulağı deformitesi gelişmesi ve hastanın şikayeti üzerine
ilk ameliyattan beş ay sonra revizyon uygulandı. Kısa horizontal skara dönülerek
deformite giderildi.
34
4.5. Hastalarda Komplikasyonların Değerlendirilmesi
4.5.1. Ameliyat Sonrası Erken Dönem Komplikasyonların Değerlendirilmesi
Erken dönem komplikasyonlardan hematom, yara yerinde açılma sorunu,
enfeksiyon ve nipple-areola kompleksinde yüzeyel beslenme bozukluğu değerlendirildi.
Grup I ve II hastaların erken dönem komplikasyon sıklığı tablo 8‘de gösterilmekte olup
erken dönem komplikasyonlar açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir
fark bulunmadı.
Tablo 8. Grup I ve II hastalarında erken dönem komplikasyonların değerlendirilmesi
Grup I
(n = 30)
Grup II
(n = 30) p
Hematom
2 (%6.7) 1 (%3.3) 1.000
Yara yeri açılma sorunu
9 (%30.0) 3 (%10.0) 0.104
Enfeksiyon
1 (%3.3) 0 (%0.0) 1.000
Nipple-areola kompleksinde yüzeyel beslenme
bozukluğu 2 (%6.7) 3 (%10.0) 1.000
Hematom grup I’de iki hastada (%6.7), grup II’de bir hastada (%3.3) olmak üzere
toplam üç hastada (%5.0) izlendi. İki hasta hematom saptandıktan hemen sonra acil
ameliyata alındı ve kanama odakları giderildi. Ancak grup I’deki bir hastada erken
dönemde dren çalışmamasına bağlı olarak hematomun geliştiği fark edildi ve hematom
sütür hattından sıvazlanarak boşaltıldı. Hastanın takibinde bir sorun olmaması üzerine
hasta tekrar ameliyata alınmadı ve gözlenerek takip edildi..
Enfeksiyon sadece grup I’de 1 hastada görüldü. İki taraflı meme altı bölgesinde
yara yeri sorunu olan, bu nedenle ilk ameliyattan iki hafta sonra sekonder sütürasyon
35
uygulanan ve aynı durum tekrarlayan hastada, ameliyattan 3 hafta sonra cilt defekti
etrafında enfeksiyon gelişti. Yara yerinden alınan kültürde staphylococcus aureus üremesi
üzerine lokal ve genel antibiyotik tedavisi başlandı. Medikal tedaviden sonra tekrar
sekonder sütürasyon uygulandı ve sorunsuz şekilde iyileşti.
Yara yeri açılma sorunu grup I’de 9 hastada (%30), grup II’de 3 hastada (%10)
olmak üzere toplam 12 hastada (%20) görüldü. Grup I’deki yara yeri sorunu en çok T
skarın birleşim yerinde meydana geldi. Grup I’deki iki hastaya iki taraflı meme altı
bölgesi, bir hastaya tek taraflı meme altı bölgesi ve areola inferiordaki cilt defektlerine
yönelik sekonder sütürasyon uygulandı. Diğer 6 hastadaki yara yeri defektleri pansuman ve
yara bakımı ile epitelizasyonla sorunsuz bir şekilde iyileşti. Yara yeri açılma sorunu olan
hastaların genel özellikleri tablo 9’da verilmiştir.. Yara yerinde açılma sorunu olan hastalar
incelendiği zaman çıkarılan doku miktarı ve dren bulunma süresinin önemli olduğu
görüldü. Yapılan çok değişkenli regresyon analizine göre yara yeri açılması için bağımsız
risk faktörleri sigara, çıkarılan doku miktarı ve drenin bulunma süresi olarak
değerlendirildi.
Tablo 9. Yara yeri sorunu olan ve olmayan hastaların genel demografik özellikleri
Yara yeri sorunu (-)
n = 48
Yara yeri sorunu (+)
n = 12 P
Yaş (yıl)
34.1 ± 9.8
39.9 ± 10.0
0.090
BMI (kg/m2) 27.4 ± 5.3 29.3 ± 5.0 0.258
Sigara (Kullanan) 15 (%31.3) 6 (%50.0) 0.379
Ortalama çıkarılan doku miktarı (gr) 703.7 ± 300.2 954.2 ± 268.3 0.011
Ortalama dren bulunma süresi (gün) 1.6 ± 0.8 2.2 ± 1.0 0.025
Nipple-areola kompleksinde (NAC) yüzeyel beslenme bozukluğu grup I’de 2
hastada (%6.7), grup II’de 3 hastada (%10,0) olmak üzere toplam 5 hastada (%8.3) izlendi.
Bütün hastalarda tek taraflı yüzeyel nipple-areola beslenme bozukluğu şeklindeydi. Grup
I’de hematom gelişen bir hastada aynı zamanda bu komplikasyona da rastlandı. Grup I’de
iki ve grup II’deki iki hastada bu sorun pansuman ve yara bakımı sonrası epitelizasyonla
36
iyileşti. Ancak grup II’de bir hastada periareolar bölgede cilt defekti gelişmesi üzerine
sekonder sütürasyon uygulandı. Tüm hastalarda iyileşme sonrası areolada yer yer
hipopigmentasyona rastlandı. Korelasyon analizi ile çıkarılan doku miktarı ve nipple-
areola kompleksinde yüzeyel beslenme bozukluğu arasında ilişki olduğu görüldü (p<0.05).
Nipple-areola kompleksinde yüzeyel beslenme bozukluğu gelişen hastaların genel
demografik özellikleri tablo 10’da verilmiştir. Çok değişkenli regresyon analizine göre
nipple-areola kompleksinde yüzeyel beslenme bozukluğu için bağımsız risk faktörü olarak
çıkarılan doku miktarı olduğu saptandı.
Tablo 10. NAC’de yüzeyel beslenme bozukluğu olan ve olmayan hastaların genel demografik özellikleri
NAC’de yüzeyel
beslenme bozukluğu (-)
n = 55
NAC’de yüzeyel
beslenme bozukluğu (+)
n = 5
P
Yaş (yıl)
35.0 ± 9.8
39.0 ± 12.5
0.514
BMI (kg/m2) 27.7 ± 5.2 27.6 ± 5.9 0.945
Sigara (Kullanan) 19 (%34.5) 2 (%40.0) 1.000
Ortalama çıkarılan
doku miktarı (gr) 731.1 ± 314.5 1003.0 ± 347.2 0.157
Ortalama dren bulunma
süresi (gün) 1.7 ± 0.8 1.8 ± 1.1 0.878
Ortalama pedikül
taşınması (cm) 11.1±3.0 13.7±2.7 0.09
4.5.2 Ameliyat Sonrası Geç Dönem Komplikasyonların Değerlendirilmesi
Geç dönem komplikasyonlardan hipertrofik skar, meme asimetrisi ve nipple-areola
kompleksinde duyu bozukluğu değerlendirildi. Grup I ve II hastalarında geç dönem
komplikasyon sıklığı tablo 11’de gösterilmiştir. Geç dönem komplikasyonların sıklığı
açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı.
37
Tablo 11. Grup I ve II hastalarında geç dönem komplikasyonların değerlendirilmesi
Grup I (n = 30) Grup II (n = 30) p
Hipertrofik skar
3 (%10.0)
1 (%3.3)
0.612
Meme asimetri 5 (%16.7) 3 (%10.0) 0.706
NAC’de duyu bozukluğu 3 (%10.0) 3 (%10.0) 1.000
Hipertrofik skara eğilimi olan tüm hastalara ameliyattan sonra ilk bir ay içerisinde
slikon tabaka ile baskı ve masaj tedavisine başlandı. Hastaların büyük bir kısmının bundan
fayda sağladığı görüldü. Tedaviye rağmen bir yıl sonra hipertrofik skar engellenemeyen
hastalar komplikasyon olarak değerlendirildi. Skarları genişlemiş ancak hipertrofi olmayan
hastalar normal kabul edildi. Hipertrofik skar grup I’de 3 hastada (%10.0), grup II’de 1
hastada (%3.3) olmak üzere toplam 4 hastada (%6.6) izlendi.
Meme asimetrisi grup I’de 5 hastada (%16.7), grup II’de 3 hastada (%10.0) olmak
üzere toplam 8 hastada (%13.3) görüldü. Grup I’deki bir hastada meme asimetrisinin
belirgin olması ve hastanın rahatsızlığından dolayı ilk ameliyattan bir yıl sonra revizyon
uygulandı. Grup I’deki diğer dört hastada minimal lateral dolgunluk meme asimetrisi
olarak değerlendirildi. Ancak hastalar açısından bir sorun oluşturmadığı belirtildiğinden
müdahale edilmedi. Grup II’deki üç hastada minimal lateral dolgunluk meme asimetrisi
olarak değerlendirildi. Hastaların da istekleri doğrultusunda gerekli müdahale
düşünülmedi.
Nipple-areola kompleksinin duyu muayenesi için dört kadranda yumuşak dokunuşa
olan tepki ve pinprick testi kullanıldı. Tüm hastalarda 1, 3, 6 ve 12. aylarda duyu
değerlendirilmesi yapıldı. Grup I ve II’de 1, 3, 6 ve 12. aylarda, nipple-areola
kompleksinde duyu mevcut olan hastaların sayısı tablo 12’de gösterilmiştir.
38
Tablo 12. Grup I ve II hastalarında ameliyat sonrası 1, 3, 6 ve 12. ayda NAC’de duyunun değerlendirilmesi
Grup I (n = 30) Grup II (n = 30) P
Sağ NAC’ de duyu (+) (1. ay)
17 (%56.7)
18 (%60.0)
0.793
Sağ NAC’ de duyu (+) (3. ay) 22 (%73.3) 24 (%80.0) 0.541
Sağ NAC’ de duyu (+) (6. ay) 27 (%90.3) 25 (%83.3) 0.706
Sağ NAC’ de duyu (+) (12.ay) 28 (%93.3) 27 (%90.0) 1.000
Sol NAC’ de duyu (+) (1. ay) 17 (%56.7) 19 (%63.3) 0.598
Sol NAC’ de duyu (+) (3. ay) 22 (%73.3) 26 (%86.7) 0.333
Sol NAC’ de duyu (+) (6. ay) 27 (%90.0) 27 (%90.0) 1.000
Sol NAC’ de duyu (+) (12.ay) 28 (%93.3) 30 (%100) 0.492
Grup I’de ameliyat sonrası erken dönemde 1. ayda sağ ve sol memede 17 hastada
(%56.7), grup II’de sağda 18 (%60.0), solda 19 hastada (%63.3) duyunun olduğu, bu
oranın takiplerde arttığı ve 12. ayda grup I’de her iki memede 28 hastada (%93.3), grup
II’de sağda 27 (%90), solda 30 hastada (%100) duyunun geliştiği görüldü. Takiplerde
ameliyattan bir yıl sonra duyu gelişmeyen hastalar nipple-areola kompleksinde duyu
bozukluğu komplikasyonu olarak değerlendirildi. Nipple-areola kompleksinin duyusu
açısından gruplar arasında anlamlı fark olmadığı görüldü. Nipple-areola kompleksinde
duyu bozukluğu gelişen hastaların genel özellikleri tablo 13’ te verilmiştir. Nipple-areola
kompleksinde duyu bozukluğu olan hastalarda çıkarılan doku miktarının daha fazla olduğu
görüldü. Çok değişkenli regresyon analizi ile çıkarılan doku miktarının bu komplikasyon
için bağımsız risk faktörü olduğu saptandı.
39
Tablo 13. Ameliyat sonrası 1. yılda NAC’de duyu bozukluğu olan hastaların genel demografik özellikleri
NAC’de duyu
bozukluğu (-)
n = 54
NAC’de duyu
bozukluğu (+)
n = 6
P
Yaş (yıl)
34.8 ± 10.2
39.5 ± 8.0
0.230
BMI (kg/m2) 27.5 ± 5.4 29.6 ± 3.7 0.255
Sigara (Kullanan) 19 (%35.2) 2 (%33.3) 1.000
Ortalama çıkarılan doku miktarı (gr) 719.1 ± 296.5 1065.8 ± 253.4 0.018
Ortalama pedikül taşınması (cm) 11.1 ± 3.1 13.1 ± 2.1 0.070
4.6. Estetik Sonuçların ve Hasta Tatmininin Değerlendirilmesi
Hastaların meme hipertrofisine bağlı şikayetlerinin ortadan kalkması ile, estetik
sonuçları ve hasta tatminini değerlendirmek ve iki grubu karşılaştırabilmek amacıyla bir
form hazırlandı. Hastalara ameliyat sonrası dönemde 3, 6 ve 12. aylarda meme büyüklüğü,
genel olarak ameliyatın sonucu, ameliyatın yaşantılarına olan etkisinden memnuniyetleri
ve ameliyat izleri hakkındaki görüşleri soruldu.
Grup I ve II’deki hastaların ayların dağılımına göre meme büyüklüğü ile ilgili
düşünceleri tablo 14’te verilmiştir. Ameliyat sonrası 12.ayda grup I’de 27 (%90), grup
II’de 28 hasta (%93.4) meme büyüklüğünün uygun olduğunu belirtti.
Tablo 14. Her iki gruptaki hastaların ameliyat sonrası dönemde meme büyüklüğü ile ilgili düşünceleri
Grup I (n = 30) Grup II (n = 30)
3. ay 6. ay 12. ay 3. ay 6. ay 12. ay
Çok küçük
2 (%6.7)
1 (%3.3)
2 (%6.7)
1 (%3.3)
0 (%0)
0 (%0)
Uygun büyüklükte 27 (%90) 28 (%93.4) 27 (%90) 26 (%86.6) 27 (%90) 28 (%93.4)
Halen büyük 1 (%3.3) 1 (%3.3) 1 (%3.3) 3 (%10.0) 3 (%10.0) 2 (%6.7)
40
Grup I ve II’deki hastaların genel olarak ameliyatın sonucu hakkındaki düşünceleri
ve bunların aylara göre dağılımı tablo 15’de gösterilmiştir. Hastalardan genel olarak
ameliyatın sonucunu değerlendirmelerini istediğimizde, ameliyat sonrası 12. ayda grup
I’de 6 hasta (%20) sonucu ‘idare eder’ olarak değerlendirirken, grup II’de bu cevapla hiç
karşılaşılmadı ve iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Ameliyat
sonrası 12. ayda grup I’de 14 hasta (%46.7), grup II’de 26 hasta (%86.7) sonucu
mükemmel ve çok iyi olarak değerlendirdi.
Tablo 15. Her iki gruptaki hastaların genel olarak ameliyatın sonucu hakkındaki görüşleri
Grup I (n = 30) Grup II (n = 30)
3. ay 6. ay 12. ay 3. ay 6. ay 12. ay
1. mükemmel
4 (%13.3)
4 (%13.3)
6 (%20.0)
8 (%26.7)
9 (%30.0)
11 (%36.7)
2. çok iyi 11 (%36.7) 12 (%40.0) 8 (%26.7) 11 (%36.7) 14 (%46.7) 15 (%50.0)
3. iyi 13 (%43.3) 9 (%30.0) 8 (%26.7) 9 (%30.0) 6 (%20.0) 4 (%13.3)
4.idare eder 1 (%3.3) 4 (%13.3) 6 (%20.0)* 2 (%6.7) 1 (%3.3) 0 (%0) *
5. kötü 1 (%3.3) 1 (%3.3) 2 (%6.7) 0 (%0) 0 (%0) 0 (%0)
* p<0.05
Grup I’de ameliyat sonrası 12. ayda genel olarak ameliyatın sonucunu 6 hasta (%20.0)
‘idare eder’, 2 hasta (%6.7) ‘kötü’ olarak değerlendirdi. Bu hasta grubunda bunun
nedenleri sorulduğunda kendilerini en çok rahatsız eden durum olarak 5 hasta (%62.5)
memede sarkma ve şekil bozukluğundan, 2 hasta (%25) meme başının yukarıda yerleşmesi
ve üst kutupta dolgunluğun az olmasından ve 1 hasta da (%12.5) skarlardan ötürü
memnuniyetsizliğini belirtti.
Grup I ve II’deki hastalara ameliyatın yaşam memnuniyetlerini ne derecede
etkilediği hakkındaki görüşleri ve bu cevapların aylara göre dağılımı tablo 16’da
verilmiştir. Genel olarak grup I ve II’deki hastaların çoğu ameliyatın yaşantılarına
etkilerinden memnuniyetlerini belirtti. Grup I’de 4 (%13.3) hasta umduğunu bulamadığını
belirtti.
41
Tablo 16. Her iki gruptaki hastaların ameliyat sonrası dönemde yaşam memnuniyetleri hakkındaki görüşleri
Grup I (n = 30) Grup II (n = 30)
3. ay 6. ay 12. ay 3. ay 6. ay 12. ay
1. Çok memnunum 14
(%46.7)
20
(%66,7)
21
(%70,0)
16
(%53.3)
20
(%66.7)
22
(%73.3)
2. memnunum 16
(%53.3)
8
(%26,6)
5
(%16,6)
14
(%46.7)
10
(%33.3)
7
(%23.3)
3. pek bir şey
değişmedi
0
(%0)
2
(%6.7)
0
(%0)
0
(%0)
0
(%0)
1
(%3.3)
4. umduğumu
bulamadım
0
(%0)
0
(%0)
4
(%13.3)
0
(%0)
0
(%0)
0
(%0)
Grup I ve II’deki hastaların ameliyat izleri hakkındaki görüşlerinin aylara göre
dağılımı tablo 17’de verilmiştir. Grup I’deki hastalara ameliyat izlerine ait beklentileri
sorulduğunda hastaların çoğunun ilk başta skarlarının umulan kadar olduğunu
belirtmelerine rağmen, ileriki dönemde bu oranın düştüğünü gözlemledik. Grup I’de
ameliyat sonrası 12. ayda 8 hasta (%26.6), grup II’de 1 hasta (%3.3) skarların
beklediklerinden daha kötü olduğunu belirtti. Bu iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak
anlamlı bulundu. Grup I’de ameliyat sonrası 12. ayda 3 (%10.0), grup II’de 12 hasta
(%40.0) skarları umduklarından daha iyi bulduğunu belirtti. Grup I ve II arasındaki fark
istatistiksel olarak anlamlı bulundu.
42
Tablo 17. Her iki gruptaki hastaların ameliyat izleri hakkındaki görüşleri
Grup I
(n = 30)
Grup II
(n = 30)
3. ay 6. ay 12. ay 3. ay 6. ay 12. ay
1.umulandan iyi 3
(%10.0)
4
(%13.3)
3
(%10.0)*
4
(%13.3)
7
(%23.3)
12
(%40.0)*
2. umulan kadar 22
(%73.3)
20
(%66.7)
16
(%53,3)
22
(%73.3)
21
(%70.0)
16
(%53.3)
3. umulandan kötü 4
(%13.3)
4
(%13.3)
8
(%26,6)*
4
(%13.3)
1
(%3.3)
1
(%3.3)*
4.umulandan çok
kötü
1
(%3.3)
2
(%6.7)
3
(%10.0)
0
(%0)
1
(%3.3)
1
(%3.3)
* p<0.05
Her iki grupta yer alan hastaların ameliyat sonrası dönemde aylara göre ameliyatı
arkadaşlarına tavsiye konusundaki görüşleri tablo 18’de verilmiştir. Grup I hastalarında
ameliyat sonrası 12. ayda arkadaşlarına tavsiye oranının bir miktar düştüğünü gözlemledik.
Grup II’de ise 30 hasta (%100) 12. ayda özellikle şikayetlerden kurtulma açısından
arkadaşlarına tavsiye edebileceklerini belirtti.
Tablo 18. Her iki gruptaki hastaların aylara göre ameliyatı arkadaşlarına tavsiye konusundaki görüşleri
Grup I (n = 30) Grup II (n = 30)
3. ay 6. ay 12. ay 3. ay 6. ay 12. ay
Tavsiye ederim 28
(%93.3)
28
(%93.3)
27
(%90.0)
28
(%93.3)
30
(%100)
30
(%100)
43
Şekil 12. Grup
I’de yer alan hastanın ameliyat öncesi önden görünümü
ü
44
Şekil 14. Grup I’de yer alan hastanın ameliyatöncesi sol yandan görünümü
Şekil 13. Grup I’de yer alan hastanın ameliyatöncesi sağ yandan görünümü
Şekil 15. Grup I’de yer alan hastanın ameliyat sonrası erken dönemde önden görünüm
Şekil 16. Grup I’de yer alan hastanın ameliyatsonrası erken dönemde sağ yandan görünümüŞekil 17. Grup I’de yer alan hastanın ameliyatsonrası erken dönemde sol yandan görünümü
Şekil 18. Grup I’de
Şekil 19. Grup I’de yer alan hastsonrası geç dönemde sağ yandan
yer alan hastanın ameliyat sonrası geç dönemde önden görünümü
anın ameliyat görünümü
Şekil sonras
45
20. Grup I’de yer alan hastanın ameliyat ı geç dönemde sol yandan görünümü
Şekil 21. Grup I’de yer alan hastanın ameliyat öncesi önden görünümü
Şekil 22. Grup I’de yer alan hastanın ameliyatöncesi sağ yandan görünümü
Şekil 23. Grup I’de yer alan hastanın ameliyatöncesi sol yandan görünümü
ü
Şekil 24. Grup I’de yer alan hastanın ameliyat sonrası erken dönemde önden görünüm Şekil 25. Grup I’de yer alan hastanın ameliyatsonrası erken dönemde sağ yandan görünümüŞekil 26. Grup I’de yer alan hastanın ameliyatsonrası erken dönemde sol yandan görünümü
46
Şekil 27. Grup I’de yer alan hastanın ameliyat sonrası geç dönemde önden görünümü
Şekil 28. Grup I’de yer alan hastanın ameliyat sonrası geç dönemde sağ yandan görünümü
Şekil 29. Grup I’de yer alan hastanın ameliyat sonrası geç dönemde sol yandan görünümü
47
Şekil 30. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat öncesi önden görünümü
Şekil 31. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat öncesi sağ yandan görünümü
Şekil 33. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat sonrası erken dönemde önden görünümü
Şekil 35. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat sonrası erken dönemde sol yandan görünümü
Şekil 34. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat sonrası erken dönemde sağ yandan görünümü
Şekil 32. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat öncesi sol yandan görünümü
48
Şekil 36. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat sonrası geç dönemde önden görünümü
Şekil 37. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat sonrası geç dönemde sağ yandan görünümü
Şekil 38. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat sonrası geç dönemde sol yandan görünümü
49
Şekil 40. Göncesi sağ y
Şekil 43. Gsonrası erke
Şekil 39. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat öncesi önden görünümü
Şekil 41. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat öncesi sol yandan görünümü
rup II’de yer alan hastanın ameliyat andan görünümü
Şekil 42. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat sonrası erken dönemde önden görünümüŞekil 44. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat sonrası erken dönemde sol yandan görünümü
rup II’de yer alan hastanın ameliyat n dönemde sağ yandan görünümü
50
Şekil 45. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat sonrası geç dönemde önden görünümü
Şekil 47. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat sonrası geç dönemde sol yandan görünümü
Şekil 46. Grup II’de yer alan hastanın ameliyat sonrası geç dönemde sağ yandan görünümü
51
5. TARTIŞMA Meme küçültme ameliyatlarında kullanılan tekniklerde değişiklikler daha çok,
nipple-areola kompleksinin ve deri fleplerinin güvenliğini sağlama konusu ile ilgiliydi.
Daha sonra ilgi meme şeklinin estetik görünümü ve uzun dönemde kalıcı olmasının
sağlanması üzerine yoğunlaşmıştır. Son zamanlarda ise dikkat özellikle nipple-areola
kompleksinin duyarlılığının korunmasına, fizyolojik işlevin yani emzirebilme yeteneğinin
devamına ve skarların az olması konusuna verilmiştir(1).
Bazı durumlarda plastik cerrahın, meme küçültme ameliyatında hastaya hangi
teknik ile en iyi sonucu sağlayabileceğine karar vermesi zordur. Meme küçültme
ameliyatlarında kullanılan tekniklerinin birbirlerine çeşitli konularda avantaj veya
dezavantajları mevcuttur. Ters T skar mamoplasti tekniklerinde uzun ve görülebilen bir
skar oluşmaktadır. Bu teknik glandüler tabanda küçülme sağlayamamakta, bunun sonucu
olarak geniş, düz bir görünüm ve zayıf projeksiyon izlenmektedir(10). Son zamanlarda öne
sürülen ve en çok bilinen kısa skar tekniği Lejour’un vertikal mamoplasti tekniğidir. Bu
meme altı skar olmadan sadece sirkumareolar ve vertikal skar içeren superior pedikül
tekniğidir. Çok yönlü bir tekniktir, fakat ameliyat sonrası önemli deri kontraksiyonunu ve
inferior meme şekillendirmesini gerektirir(1).
Meme küçültme ameliyatlarında, mastopeksi ve meme büyütme ameliyatlarında da
olduğu gibi, ameliyat öncesi planlamadaki en önemli konu meme ucunun uygun pozisyonu
ve hastaya göre uygun küçültme miktarının belirlenmesidir(29). Meme ucunun pozisyonu
özellikle inferior piramidal pedikül tekniğinde çok önemli bir özellik göstermektedir. Ters
T insizyon mamoplasti teknikleri içerisinde yer alan inferior piramidal pedikül tekniği
güvenilir olması, esnek olması, meme duyarlılığı ve işlevini koruyabilmesi, bunun yanında
büyük hacimde küçültmelerde de uygulanabilmesi açısından popüler bir teknik olmuştur (2,4,8,25,49). İnferior piramidal pedikül tekniği ile nipple-areola taşınması fazla boyutta
yapılabilmektedir. Ancak bu teknikte alt kutup meme derisinin esnemesi ve yer
çekiminden dolayı, glandüler dokunun memenin inferioruna kayması ile üst kutupta boşluk
ve çöküklük meydana gelebilmekte, bu da uzun dönemde şekil bozukluğu ve areolar
malpozisyona neden olabilmektedir(2,6,13-15). Bu durumda zamanla nipple-meme altı çizgisi
arası uzamakta ve nipple-areola kompleksinin yukarı kayması ile memenin alt kutbunun
52
sarkması yalancı sarkmaya (pseudopitozis) neden olmakta ve uzun sürede projeksiyon
kaybı meydana gelmektedir(2,52). Bu durum meme uçlarının yukarıda ve meme şeklinin
biçimsiz görünmesine neden olur. Bunun cerrahi yolla düzeltilmesi oldukça zor ve
karmaşık bir işlem gerektirir(29). Bu nedenle inferior piramidal pedikül tekniği kullanıldığı
durumlarda nipple aşağı yerleşimli planlanmalıdır(2). Ancak meme uçlarının pozisyonu
göğüslerin en yüksek projeksiyon noktasını belirlediğinden, meme ucunun aşağı
yerleştirilmesi de başarısız bir işlem görünümü verebilir. Bundan dolayı planlama çok
önemlidir(29). Yine de bunun düzeltilmesi yukarı konumlanmış meme ucunun
düzeltilmesine nazaran daha kolaydır.
Vertikal mamoplasti tekniğinin dünya çapında kullanımı meme şeklinin güzel
olması, skar miktarını azaltması ve diğer yöntemlere oranla daha kalıcı sonuç sağladığı için
giderek artmıştır(12,52). Vertikal mamoplasti tekniği ile konikal bir meme projeksiyonunun
elde edilmesi yanında diğer tekniklere olan en önemli üstünlüğü uzun sürede kalıcı meme
şeklinin sağlanabilmesidir(51). Lassus vertikal mamoplasti tekniğinde, 10 cm’e kadar
pedikül taşınması durumunda superior dermal pedikülün güvenli olduğunu, ancak
pedikülün daha fazla taşınması gerektiği durumunda beslenme bozukluğu riskinden dolayı
lateral pedikülü tercih ettiğini belirtmiştir(50). Oysa Lejour pedikülü incelterek ve flep
güvenlik kurallarına uyarak, nipple-areola kompleksini superior pedikül üzerinde 17 cm’e
kadar taşıyabileceğini belirtmiştir(50). Hall-Findlay ise vertikal mamoplasti tekniği
uyguladığı büyük miktardaki küçültmelerde, pedikülün yer değiştirmesini kolaylaştırmak
için medial yada lateral pedikülü kullanarak bunun sorunları azalttığını belirtmiştir(52).
Bizde vertikal mamoplasti-kısa skar tekniğini tercih ettiğimiz, pedikül taşınmasının 10
cm’den fazla olduğu büyük küçültmelerde superio-medial veya lateral pedikülü tercih
ettik. Bu şekilde pedikülün daha rahat taşındığını ve komplikasyonların daha az olduğunu
gözlemledik.
İnferior piramidal pedikül ve vertikal mamoplasti-kısa skar tekniklerine uygun
olarak ameliyat ettiğimiz hastaların meme büyüklüğü, genel olarak ameliyatın sonucu,
ameliyatın yaşantılarına olan etkilerinden memnuniyetleri, skarlar açısından beklentileri ve
arkadaşlarına tavsiye edip etmeyecekleri konusundaki görüşlerini değerlendirirken,
ameliyat sonrası birinci yıldaki bulgulara göre teknikleri karşılaştırmayı uygun gördük.
Ameliyat sonrası 12. ayda inferior piramidal pedikül tekniği uygulanan 27 (%90) ve
vertikal mamoplasti-kısa skar tekniği uygulanan 28 hasta (%93.4) meme volümünün uygun
53
büyüklükte olduğunu belirtti. Bu olumlu sonuçları hasta beklentileri ile isteklerinin özenle
değerlendirilmesi ve ameliyat öncesi doğru planlamaya bağlamaktayız.
Harbo ve ark. yaptıkları çalışmada, inferior piramidal pedikül tekniği uyguladıkları
hastaların ameliyattan üç ay sonra genel olarak, ameliyatın sonuçları ile çok tatminkar
olduklarını gözlemlemelerine rağmen, bir yıl sonra şaşırtıcı olarak hasta tatmin düzeyinin
hafifçe azaldığını belirtmişlerdir. Bunun nedenlerinden biri olarak, bu tekniğin bazı
hastalarda hafif yalancı sarkmaya neden olmasını göstermişlerdir(9). Yine Hall-Findlay
400’den fazla inferior piramidal pedikül teknik kullanarak meme küçültme yaptığı
hastalarda skarlardan ve zamanla gelişen yalancı sarkmadan dolayı memnuniyetsizliğini
dile getirmiş ve bu nedenle alternatif bir yöntem olan vertikal mamoplastiyi uygulamaya
başladığını belirtmiştir(52). Bizde bu tekniği kullandığımız hastalarda aynı sorunla
karşılaştık. Hasta formlarının değerlendirilmesinde inferior piramidal teknik uygulanan
hastalara ameliyatın sonucunu nasıl bulduklarını sorduğumuz bölümde, hastaların genel
olarak ameliyat sonrası 3. ve 6. ayda daha memnun olduklarını gözlememize rağmen,
bunun takiplerde belirgin derecede azaldığını gördük. Bu grupta ameliyat sonrası 12. ayda
8 hasta (%26.7) ameliyatın sonucundan memnun olmadığını belirtti. Bu hasta grubunu
daha çok bilateral jüvenil meme hipertrofisi ile bize başvuran genç hastalar oluşturuyordu.
Hastaları en sık rahatsız eden ve memnuniyetsizliklerine neden olan en önemli faktör
olarak memenin inferior kısmının sarkmasına bağlı üst kutupta boşluk meydana gelmesi ve
meme ucunun yukarı doğru kaymasına sekonder yalancı sarkma ve projeksiyon kaybı
olduğunu saptadık. Oysa vertikal mamoplasti-kısa skar tekniği uygulanan hastalarda, bu
tekniğin uzun sürede daha kalıcı şekil sağlamasından ve meme projeksiyonunun daha iyi
olmasından dolayı ameliyat sonrası 12. ayda bütün hastaların genel olarak ameliyatın
sonucundan memnun oldukları görüldü.
Makromasti sırt ve boyun ağrısı, omuz ağrısı, iskelet sistemi üzerindeki artmış yüke
bağlı olarak zayıf vücut postürü, meme altı bölgesinde maserasyon ve dermatit bulguları
gibi fiziksel rahatsızlıklar yanında, özellikle genç kızlarda psikolojik sorunlara neden
olmaktadır(30-34,53). Bu şikayetler ilerleyici fiziksel disfonksiyonlara, iş gücü kaybına ve
egzersiz intoleransına neden olmakta ve bireyleri toplum dışı davranışlara itmektedir. Son
dönemlerdeki çeşitli çalışmalar meme küçültme ameliyatlarının etkilerini incelemiştir ve
bu çalışmaların hepsi, hastaların büyük bir çoğunluğunun ameliyatın sonucu ile ilgili
fazlasıyla tatmin olduğunu göstermiştir(9,26). Meme küçültme ameliyatı geçiren hastaların
54
sağlık durumlarında ve yaşam kalitelerinde uzun dönemde gelişme sağlandığı izlenmiştir (26,30). İnferior piramidal teknik uygulanan hastalara yaşantılarına olan etkilerinden
memnuniyetleri sorulduğunda en önemli etken olarak yıllardır meme hipertrofisinin
yarattığı şikayetlerden kurtulduklarından ötürü 26 hasta (%86.6) memnuniyetini
belirtirken, 4 hasta (%13.3) umduğunu bulamadığını belirtti. Bu hasta grubunu, yine meme
projeksiyonu ve daha az önemli derecede skarlardan rahatsız olan genç hastalar
oluşturmaktaydı. Vertikal mamoplasti-kısa skar tekniği uygulanan 29 hasta (%96.6)
ameliyatın yaşantılarını oldukça olumlu yönde etkilediklerini belirttiler. İnferior piramidal
teknik uygulanan üç hasta dışında bütün kadınlar ameliyatı tekrar geçirebileceklerini,
ancak kozmetik sonuçları ile tam olarak tatmin olmasalar da arkadaşlarına tavsiye
edebileceklerini belirtti. Grup I’de yer alan bu üç hastanın olumsuz hallerinin en önemli
nedeninin meme projeksiyonunun kaybından kaynaklandığı gözlendi. Ancak bu hasta
grubu makromastiye bağlı semptomların ortadan kalkmasının, aslında fizyolojik ve
psikolojik açıdan inkar edilemeyecek düzeyde kendilerini rahatlattıklarını itiraf etmek
istediklerini belirttiler.
Vertikal mamoplasti-kısa skar tekniği uygulanan hastalarda meme altı skarının
inferior piramidal teknik uygulan hastalara oranla oldukça kısa olduğunu saptadık. İnferior
piramidal teknik uygulanan hastalara ameliyat izlerine ait beklentileri sorulduğunda,
hastaların çoğunun ilk başta ameliyat skarlarının umdukları kadar olduğunu belirtmelerine
rağmen, ileriki dönemde bu oranın düştüğünü ve ameliyat sonrası 12. ayda 19 hastanın
(%63,3) beklenen kadar veya daha iyi bulduğunu, 8 hastanın (%26.6) beklediğinden daha
kötü olduğunu belirttiğini izledik. Vertikal mamoplasti-kısa skar tekniği uygulanan 28
hastanın (%93,3) skarları beklenen kadar veya daha iyi bulduğunu belirttiğini ve bu
bulguların iki grup arasındaki estetik açıdan hasta tatminini değerlendirmek için anlamlı
bir fark olduğunu tespit ettik. Ancak superior-medial pediküllü vertikal mamoplasti-kısa
skar tekniği uyguladığımız ve her bir memeden 1600 gr doku çıkarttığımız bir hastada,
meme altı skarı 30 cm ölçüldü. Bunun nedeni olarak büyük miktarda küçültme gereken
durumda, vertikal mamoplasti-kısa skar tekniği kullandığımız ilk deneyimlerimizden biri
olmasına bağlıyoruz. Ancak özellikle inferior piramidal teknikte skarların boyutunun
oldukça uzun olması daha çok genç hastalarda önemli bir problem olmasına rağmen, çoğu
hasta tarafından skarlar ile şikayetlerin ortadan kalkması kıyaslandığında bu durum kabul
edilebilir bir değişiklik olarak değerlendirildi. Ancak bu hastalar skarların uzun olmasının
55
önemli bir sorun olmasına rağmen, meme projeksiyon kaybına göre bunun daha ikincil
planda olduğunu belirttiler.
Vertikal mamoplasti tekniği meme şeklinin güzel olması, skar miktarını azaltması
ve diğer yöntemlere oranla daha kalıcı sonuç sağlaması gibi avantajları yanında, bu
teknikte meme büyüklüğü ile orantılı olarak vertikal sütür hattı çevresinde derinin
toplanmasının zorluğu, meme altı katlantı seviyesinde olan deri fazlalığı ve büyük
memelerde inferior glandüler bölgenin sarkması bilinen sorunlar arasındadır(10-12,14).
Lassus 1977’de vertikal skar miktarını azaltmak amacıyla Marchac ve DeOlarte tarafından
da kullanılan kısa horizontal skarı ekliyerek, vertikal mamoplasti tekniğini değiştirmiştir ve
bunu aslında ilk kendisinin tanımladığını savunmuştur(5,14,50). Pallua ve Ermisch vertikal
skar uzunluğunu kısaltmak amacıyla, meme altında L şeklinde lateral bir skar ekleyerek
Lejour tekniğinin basit bir değişimini tanımlamışlardır(10). Bu L şeklinde skar tekniği
sayesinde daha fazla doku rezeksiyonunun yapılabildiği, estetik ve doğal gland şeklinin
elde edilebildiği ve yara iyileşme sorunlarının azaltıldığı belirtilmiştir(10). Biz vertikal
mamoplasti-kısa skar tekniği uyguladığımız 30 hastanın 22’sinde köpek kulağı
deformitesini engellemek amacıyla ameliyatı kısa horizontal ters T skarla, 2 hastada da
medial bileşeni olmayan J skarla tamamladık. 6 hasta ise sadece vertikal skarla ameliyatı
tamamladı. Ancak bir hastada vertikal skarın meme altı katlantı seviyesinden aşağı doğru
uzanmasından kaynaklanan minimal köpek kulağı deformitesi bulunması ve hastanın
bundan duyduğu rahatsızlıktan ötürü ilk ameliyattan beş ay sonra revizyon uygulandı.
Kısa horizontal skara dönülerek deformite giderildi. Vertikal mammoplati tekniği
uygulamayı planladığımız ve memenin alt kutbunda deri toparlanmasının zor olacağını
düşündüğümüz iri memeli ve bu deformiteyi sorun edebilecek hastalarda, kendilerini de
daha önceden bilgilendirerek, aynı seansta ters T veya lateral skara dönmenin köpek kulağı
revizyon riskini ortadan kaldırmasından ötürü daha yararlı ve memnun edici olduğuna
inanmaktayız.
Meme küçültme ameliyatları esnasında düşük konsantrasyonda epinefrin
infiltrasyonu kan kaybını azaltmada etkilidir(54). Bunun pedikül vaskülaritesini bozma ve
geç kanamaya neden olma gibi sakıncaları varsa da bunlar sıklıkla meydana gelmez(54). Biz
olgularımızda rutin olarak pedikül tabanı ve nipple-areolayı koruyarak epinefrin içeren
lokal anestezik madde enjeksiyonu uyguladık. Pedikül deepitelizasyonunu
56
kolaylaştırdığına ve kanamayı önemli miktarda azaltarak hasta ve cerraha rahatlık
sağladığını düşünüyoruz.
Meme küçültme ameliyatında kapalı suction dren uygulanması genellikle standart
işlemdir(55). Dren kullanılması ile ameliyat sahasındaki sıvı boşaltılarak ölü alan
azaltılmakta ve hematom, seroma, yara iyileşmesinde sorunlar ve nipple-areola kaybı gibi
komplikasyonların azalacağına inanılmaktadır(55). Kaynaklarda dren kullanımının ağrı,
rahatsızlık verme, enfeksiyon riskini arttırma gibi sakıncalarından bahsedilmekte ve dren
kullanılmaması ile komplikasyonların artmadığı ileri sürülmektedir(55). Biz rutin olarak
bütün hastalarımızda dren kullandık. İnferior piramidal teknik uygulanan hastalarda drenin
bulunma süresi ortalama 2.3 ± 0.7 gün, vertikal mamoplasti-kısa skar tekniği uygulanan
hastalarda ortalama 1.1 ± 0.4 gündü. Grup I hastalarında drenaj miktarının, grup II
hastalarına göre daha fazla olduğunu gözlemledik. Bunu grup I hastalarında tekniğe dayalı
olarak daha fazla diseksiyon yapılmasına, daha fazla drenaj olmasına ve buna bağlı olarak
drenlerin daha uzun tutulmasına bağlamaktayız. Drenin kullanılması ve sonlandırılmasının
karar verilmesinde cerrahın tutumu da oldukça önemlidir. Çalışmaya dahil edilen ve yara
yeri sorunu yaşadığımız hastalarda dren bulunma süresinin, çok değişkenli regresyon
analizine göre bağımsız risk faktörlerinden olduğu görülmüştür. Bu nedenle dren kullanımı
ve takibinde daha özenle ve seçici yaklaşılması gerektiği kanaatindeyiz.
Kaynaklarda meme küçültme ameliyatlarında gelişen komplikasyonlar ve nedenleri
ile ilgili bir çok ilişki bildirilmiştir. Meme küçültme ameliyatlarında vücut kitle indeksinin
(BMI) büyük olması, büyük ve yağlı memeler, ileri yaş, sigara içme, ameliyat zamanının
uzun olması ve işleme liposuction eklenmesi komplikasyon oranını arttırmaktadır(2,12,14,56).
Cerrahi faktörlerinde komplikasyonu önemli derecede etkilediği bilinmektedir. Özellikle
fazla sigara içen hastalarda yara iyileşmesinde gecikme, yağ nekrozu, enfeksiyon ve
nipple-areola kompleksinde beslenme bozukluğunun daha yüksek oranda olduğu
bilinmektedir(2). Fazla kilolu olmanın özellikle yağ nekrozu ve enfeksiyon için bir risk
faktörü olduğu düşünülmüştür(30).
Lejour vertikal teknik uyguladığı 250 vakalık serisinde ameliyat sonrası erken
dönem komplikasyonları değerlendirmiş, %5 seroma, %1.3 hematom, %0.8 parsiyel areola
nekrozu ve %5.4 yara iyileşme sorunları olduğunu rapor etmiştir (14,57). Geciken yara
iyileşmesi komplikasyonunun göğüslerin büyüklüğü ve yağ oranı ile bağlantılı olduğunu
belirtmiştir (57). Lejour seromanın en sık görülen minör komplikasyon (%6.5) olduğunu ve
57
koter yerine bıçak kullanmanın bunu azalttığını belirtmiştir(57). Elektrokoter ile diseksiyon
sırasında fazla doku hasarı meydana geldiği bilinmektedir. Bunun sonucu olarak
inflamasyonun artması ve yara yeri komplikasyonları gelişir. Elektrokoterin iyileşmenin
gecikmesi, ağrı, drenajın artması ve daha fazla skar gibi daha bir çok yan etkisi mevcuttur (54). Schnur ve ark. meme küçültme ameliyatı uyguladıkları 363 vakalık serilerinin
değerlendirilmesinde %2 hematom, %1.7 enfeksiyon, %3.3 yağ nekrozu ve, %0,6 parsiyel
nipple-areola kompleksinin nekrozunu rapor etmiştir(53). Berthe ve ark. ise vertikal
mamoplasti tekniği uyguladıkları hastalarda %30 minör komplikasyonlara (seroma,
hematom, parsiyel areola nekrozu ve yüzeyel yara iyileşme sorunları) ve %15 majör
komplikasyonlara (glandüler nekroz, enfeksiyon ve total areola nekrozu) rastladıklarını ve
hastaların %20’de sekonder cerrahi revizyon uyguladıklarını belirtmişlerdir(11). Deri
serbestlemesi ile liposuctionun kısıtlanmasının minör komplikasyon oranını %15’e ve
major komplikasyon oranını %5’e düşürdüklerini 170 vakalık serilerinde göstermişlerdir (11). Bizim çalışmamızda, meme küçültme ameliyatı uyguladığımız 3 hastada (%5)
hematom gelişti. Hastalara erken müdahale ile bir komplikasyon olmaksızın sorun
giderildi. Her iki grupta da seroma formasyonuna hiç rastlamadık. Bunu ameliyatta
diseksiyon ve doku eksizyonu sırasında bıçak ve makas kullanmaya, elektrokotere yer
vermemeye bağlıyoruz. Meme küçültme ameliyatlarında anbiyotik profilaksisinin yara yeri
enfeksiyonu insidansını belirgin derecede azalttığı bilinmektedir(2). Biz bütün hastalarımıza
antibiyotik profilaksisi uyguladık ve hiçbir hastamızda glandüler dokuyu etkileyen
enfeksiyon gelişmedi. İnferior piramidal pedikül tekniği uygulanan ve yara yeri sorunu
gelişen bir hastada ameliyat sonrası 3.haftada cilt defekti etrafında enfeksiyon gelişti.
Uygun medikal tedavi sonrası tekrar sütürasyon uygulandı ve sorunsuz bir şekilde iyileşme
görüldü. Meme küçültme ameliyatı uygulanan hastalarda genellikle minör yara iyileşme
sorunları görülür ve bu en sık T skarın birleşim yerinde meydana gelir. Cilt fleplerinin
gerginliği, dokunun kalitesi ve kullanılan sütür materyalleri yara yeri sorunlarına neden
olabilmektedir. Biz inferior piramidal pedikül tekniği uyguladığımız 9 hastada (%30),
vertikal mamoplasti-kısa skar tekniği uyguladığımız 3 hastada (%10) yara yeri iyileşme
sorunu gördük ve 3 hastaya sekonder sütürasyon uyguladık. Diğer 6 hastada defektler 1
cm’den az olan küçük yara yeri iyileşme sorunları şeklindeydi. Pansuman ve yara bakımı
sonrası spontan epitelizasyonla 1- 2 hafta içerisinde sorunsuz bir şekilde iyileşti.
58
Nipple-areola kompleksinde yüzeyel beslenme bozukluğu inferior piramidal
pedikül tekniği uygulanan 2 hastada (%6.7), vertikal mamoplasti-kısa skar tekniği
uygulanan 3 hastada (%10) tek taraflı olarak görüldü. 4 hastada yara bakımı sonrası
spontan epitelizasyonla iyileşme sağlanırken 1 hastada areola etrafında cilt defekti
nedeniyle sekonder sütürasyon uygulandı. Biz kaynaklardaki diğer serilere oranla
komplikasyonlarımızın az olmasının nedenlerini elektrokoter kullanmama yanında,
liposuctionun rutin kullanılmaması, antisepsiye özen gösterme, rutin anbiyotik profilaksisi
ve memenin travmatik manüplasyonunun sınırlandırılması sonucu olduğu kanaatindeyiz.
Her iki grupta da glandüler nekroz, glandüler dokuda enfeksiyon ve total areola nekrozu
gibi majör komplikasyonlara rastlamadık. İki grup arasında ameliyat sonrası erken dönem
komplikasyonlarının (hematom, seroma, enfeksiyon ve nipple-areola kompleksinde
yüzeyel beslenme bozukluğu) sıklığı açısından anlamlı bir fark yoktu.
Ramon ve ark. meme küçültme ameliyatı uyguladıkları vücut ağırlığı yüksek olan
hastalarda komplikasyon oranının arttığını, buna karşılık çıkarılan doku miktarının estetik
sonuçları ve komplikasyon oranını etkilemediğini belirtmişlerdir(43). Schnur ve ark. ise
BMI’nin ve çıkarılan doku miktarının komplikasyon oranlarını etkilediğini, ancak
sigaranın etkilemediğini belirtmiştir(53). Platt ve ark’ları BMI ve çıkarılan doku miktarının
fazla olmasının küçük yara iyileşme sorunlarını arttırdığını belirtmesine karşılık, Zubowski
ve ark. yaptıkları çalışmada obesite derecesi ile komplikasyonlar arasında bir ilişki
bulmadıklarını, çıkarılan doku ağırlığı ile komplikasyonların bağlantılı olduğunu
belirtmişlerdir(56,58). Yine Chen ve ark. vertikal mamoplasti uyguladığı 56 vakalık seride
geciken yara iyileşmesi ile çıkarılan doku miktarı arasında bağlantı bulmadıklarını
belirtmişlerdir(15). Biz çalışmamızda çok değişkenli regresyon analizine göre, yara yeri
sorunları için bağımsız risk faktörleri olarak sigara, çıkarılan doku miktarı ve drenlerin
uzun süre bulunması olduğunu bulduk. Nipple-areola kompleksinde yüzeyel beslenme
bozukluğu için ise bağımsız risk faktörü olarak çıkarılan doku miktarı olduğunu tespit
ettik. Yara yeri sorunları ve nipple-areola kompleksinde yüzeyel beslenme bozukluğu ile
BMI’nin yüksek olması arasında bir bağlantı bulmadık.
Meme küçültme ameliyatlarında glandın sütürle biçimlendirilmesi ve pektoral fasya
üzerinde sütürle yeniden pozisyon verilmeye çalışılması Marchac, DeOlarte ve Lejour’un
tekniklerinin bir parçasıdır(13). Ancak Lassus ve Menke derin glandüler sütürlerle memenin
yeniden şekillendirilmesini çok gerekli görmemişlerdir(5,13). Fiksasyon sütürleri glandüler
59
ve yağ dokunun vaskülarizasyonunu bozarak doku nekrozuna neden olabilmektedir. Bizde
glandın şekillendirilmesi için internal sütürlerin çok gerekli olmadığını düşünmekteyiz.
Hastalarımızda meme dokusunun pektoral fasyaya sütürle asılmasına ve glandın
şekillendirilmesine yer vermedik. Komplikasyonlarımızın az olmasında cerrahi tekniğin bu
açıdan da katkıda bulunduğuna inanmaktayız.
Schnur ve ark. 363 vakalık serisinde %5.8 hipertrofik skar ve revizyon gerektiren
%5.0 köpek kulağı deformitesine rastladıklarını belirtmiştir(53). Vertikal mamoplasti tekniği
uyguladığımız hastalarda köpek kulağı deformitesi gelişecekse dahi, meme şeklinin daha
güzel, uzun süreli kalıcı olması ve skarların daha kabul edilebilirliğine dayanarak lokal
anestezi altında revizyon olasılığına sonuçların değeceğini düşünüyoruz. Lassus 740
vakalık serisinde 16 olguda hipertrofik skara rastladığını, bunların dördünde şiddetli
olduğunu, diğerlerinin zamanla düzeldiğini bildirmiştir(50). Biz hipertrofik skara meyilli
olan hastalarda ameliyat sonrası ilk bir ayda rutin olarak silikon tabaka ile baskı ve masaj
tedavisine başladık. Hastaların büyük bir kısmının bundan fayda sağladığı görüldü ve
tedaviye rağmen bir yıl sonra hipertrofik skar engellenemeyen hastalar komplikasyon
olarak değerlendirildi. Toplam 4 hastada (%6.6) hipertrofik skar görüldü.
Meme küçültme ameliyatlarından sonra sonra nipple-areola kompleksinde duyunun
azaldığı ilk 1948’de Maliniac tarafından rapor edilmiştir(47). Basıncın değerlendirilmesi,
titreşim duyarlılığı, ısının ayrıştırılma yeteneği, pamukla stimülasyon testi, pinprick testi,
iki nokta ayrıştırma testi, elektrik akımını algılama ve Semmes-Weinstein monoflament
testi meme küçültme ameliyatlarından sonra meme duyarlılığını değerlendirmede
kullanılabilen yöntemlerdendir(21,22,26,59). İyi dökümante edilmiş ve ayrıntılı çalışmalarda
göğüs duyarlılığının cerrahi ile negatif yönde etkilendiği gösterilmiş ve kaynaklarda meme
küçültme ameliyatlarından sonra nipple-areola kompleksinin duyarlılığına ait farklı
sonuçlardan bahsedilmiştir(26). Bu sonuçlar uygulanan cerrahi teknik, pedikül uzunluğu ve
yeri, yaş, meme pitozu ve çıkarılan doku miktarı gibi bir çok etmene bağlı olarak
değişmektedir (22,24,26,47,49). Önceki çalışmalar açıkça göstermiştir ki, standart teknikler
erken ameliyat sonrası dönemde yeterli nipple-areola kompleks duyarlılığını
koruyamamaktadır(26). Areolaya giden sinirler pedikül diseksiyonu yada inceltilmesi
sırasında kesilebilir ve bunun sonucu erken ameliyat sonrası dönemde nipple-areola
kompleksinin duyusu azalır(24). Medial ve lateral bölgeye gelen sinirlerin deri dalları,
areola yakınında yüzeyel bölgeye çok yakın seyretmektedir. Bu nedenle pedikül
60
deepitelizasyonu çok ince bir yüzeyi alacak şekilde yapılmalıdır(23). Godwin ve ark.
çıkarılan doku miktarı arttıkça areola duyarlılığının azalması arasında belirgin bir bağlantı
olduğunu belirtmiştir(60). Gonzalez ve ark. ameliyat sonrası ortalama 17 hafta sonra
yaptıkları değerlendirmede, meme duyarlılığı ile çıkarılan doku miktarı arasında ters ilişki
olduğunu belirtmişlerdir(61). Buna zıt olarak Hefter ve ark. yaptıkları çalışmada meme
küçültme ameliyatından 3-7 yıl sonra duyarlılığı değerlendirmişler, duyarlılık ve çıkarılan
doku miktarı arasında bir ilişki bulamadıklarını belirtmişlerdir(23). Bu sonuçlar arasındaki
farklılık olasılıkla ameliyat sonrası farklı zamanlarda erken ve geç dönem
değerlendirmeden kaynaklanmaktadır. Ancak nesnel ve noninvaziv bir test olan
dermatomal somatosensory uyarılmış potansiyel test ile meme küçültme sonrası
duyarlılığın geliştiği doğrulanmıştır(22).
Kaynaklarda superior pediküllü vertikal mamoplasti tekniği ile kabul edilebilir
estetik sonuçlar elde edildiği, ancak bu teknikte meme duyusunun belirgin azaldığı,
inferior piramidal teknikte daha iyi meme duyusunun sağlandığı ve bunun anatomik
çalışmalarla da desteklendiği belirtilmektedir (24-26). Ancak her interkostal sinirin areola
altındaki subdermal pleksusa katkısı değişkendir ve 4. interkostal sinirin lateral deri dalı
pleksusa katkıda bulunan tek sinir değildir(60). Bu durum meme küçültme ameliyatlarında
çeşitli dermoglandüler pediküllerin kullanılabileceğini ve 4. interkostal sinirin lateral
dalının kesilmesiyle bile duyarlılığın korunabileceğini açıklamaktadır(60). Hamdi ve ark.
yaptıkları bir çalışmada vertikal teknik ile inferior piramidal tekniği ameliyat sonrası 3 ve
6. ayda karşılaştırmış ve her iki grupta nipple-areola kompleksinde duyarlılığının 3.ayda
belirgin şekilde düştüğünü, fakat ameliyat sonrası 6. ayda iki grup arasında fark olmadığını
göstermiştir(25). Greuse ve ark. 80 vakada yaptıkları prospektif çalışmada superior teknik
uygulanan hastalarda bir yıl sonra bütün memelerde duyunun olduğunu, ancak büyük
miktardaki küçültmelerde nipple-areola kompleksinde vibrasyon ve ısı duyarlılığının
azaldığını göstermişlerdir(62). Bu Lejour tarafından da açıklandığı gibi areola altındaki
glandüler pedikülün inceltilmesi ile sinir ağlarının hasara uğratılmasından kaynaklanabilir (51). Yapılan anatomik çalışmalar meme küçültme ameliyatlarından sonra gelişen meme
duyarlılığının, sinir korunmasından çok, deriye giden sinir dallarının yeniden rejenere
olmasına bağlı olduğunu göstermekle birlikte bu durum henüz çok açık değildir(24,26). Biz
çalışmamızda nipple-areola duyu muayenesi için dört kadranda yumuşak dokunuşa olan
tepki ve pinprick testini kullandık. Her iki grupta erken ameliyat sonrası dönemde duyunun
61
azaldığını, ancak ameliyat sonrası 12. ayda her iki grupta duyunun belirgin şekilde
geliştiğini gördük. Bu durum kaynaklarda belirtildiği üzere olasılıkla deriye gelen sinir
dallarının rejenerasyonu ile gerçekleşmekte olup, nipple-areola kompleksinin duyusu
açısından inferior piramidal teknik ile vertikal mamoplasti-kısa skar tekniklerinin birbirine
üstünlüğü olmadığını göstermektedir. Ancak çalışmamızda çok değişkenli regresyon
analizine göre, nipple-areola kompleksinin duyusunun bozukluğu için bağımsız risk
faktörü olarak çıkarılan doku miktarı olduğunu bulduk.
Son yıllarda asemptomatik kadınlarda rutin meme küçültme ameliyatı sırasında
çeşitli sayıda meme kanseri olguları rapor edilmiştir. Meme küçültme ameliyatı yapılan
hastalarda invaziv meme kanseri olasılığı çeşitli yazarlar tarafından 0,06 ile 2 arasında
değiştiği rapor edilmiştir(27). Meme küçültmeyi takiben çıkarılan doku örneklerinde gizli
meme karsinomu nadiren teşhis edilmiş ve yakın zamanlarda insidansı %0.16 olarak rapor
edilmiştir(31). İnsitu duktal karsinoma, insitu lobüler karsinoma ve atipi ile birlikte olan
proliferatif değişiklikler invazif meme karsinoma gelişme riskinin arttığını gösteren
bulgulardandır(31). Bizim çalışma dahilindeki hastaların rutin patolojik incelemeleri, 37
hastada (%61,6) fibrokistik hastalık, 14 hastada (%23.3) normal meme dokusu ve 9
hastada (%15) meme hipertrofisi şeklinde rapor edildi. 6 hastada (%10) hafif-orta şiddette
atipi içermeyen duktal epitelyal hiperplaziye rastlandı. Büyük memeli ve istatistiksel
olarak kanıtlanmış yüksek meme kanseri gelişme riski olan bayanlarda meme küçültme
ameliyatlarından sonra ileride oluşabilecek kanser riskinin, potansiyel kanser fokuslarının
alınması nedeni ile daha düşük olduğu rapor edilmiştir(3,31). Bu durum meme küçültme
ameliyatının faydalarından bir tanesidir.
62
6. SONUÇ ve ÖNERİLER
Meme küçültme ameliyatları özellikle ağrı ile ilişkili şikayetlerin ortadan
kaldırılması ile yüksek hasta tatminine yol açan ve düşük komplikasyon oranları ile
güvenli ve en etkili işlemlerdendir. Hastalara bu ameliyat teknikleri hakkında gerekli bütün
bilgilerin verilmesi, komplikasyonların çok az olması ve hasta tatmininin yüksek olması
temel hedefimiz olmalıdır.
Biz genel olarak inferior piramidal pedikül ve vertikal mamoplasti-kısa skar
teknikleri arasında erken ve geç dönem komplikasyon sıklığı açısından fark olmadığını
ancak inferior piramidal teknik uygulanan hasta grubunda, ameliyattan bir yıl sonra hasta
tatmin düzeyinin bir miktar azaldığını gördük. Bunun en önemli nedeni olarak inferior
piramidal pedikül tekniğinin çoğu hastalarda yalancı sarkmaya neden olması ile birlikte
ikincil neden olarak skarlardan dolayı olduğunu gözlemledik. Vertikal mamoplasti-kısa
skar tekniklerinin estetik sonuçlar, skarlar ve hasta tatmini konusunda daha üstün olduğu
kanaatine vardık.
Çeşitli ölçülerde ve şekillerdeki memelere uygulanabilecek çok yönlü bir teknik
olan vertikal mamoplasti-kısa skar teknikleri, geleneksel ters T skarla sonuçlanan inferior
piramidal tekniğe nazaran meme şeklinin uzun dönemde kalıcı olması, skarların daha kabul
edilebilir olması ve meme pitozunun tekrarlama riskinin çok az olması nedeniyle özellikle
genç hastalarda alternatif olduğunu düşünüyoruz.
Meme küçültme ameliyatlarının gelecekteki hedefleri en az skarlı, en fazla estetik
standartlara ulaşmış, uzun dönemde şeklin kalıcılığını koruyabilen daha iyi duyarlılık ve
fizyolojik gelişime sahip özellikleri içeren tekniklerin geliştirilmesi yönünde devam
etmektedir.
63
9. KAYNAKLAR
1. Spear SL, Little JW. Reduction mammoplasty and mastopexy. In: Aston SJ, Beasley RW, Thorne CHM, Eds. Plastic Surgery. 5th ed, New York: Lippincot-Raven, 1997: 725-752
2. White DJ, Maxwell GP. Breast reduction. In: Achauer BM, Eriksson E, Guyuron B, Coleman JJ, Russell RC, VanDer Kolk CA, Eds. Plastic Surgery. New York: Mosby Co, 2000: 2705-2741
3. McCarthy K, Carpenter SA, Georgiade GS. The breast: embryology, anatomy, and physiology. In: Georgiade NG, Georgiade GS, Riefkohl R, Eds. Aesthetic Surgery of the Breast. New York: Saunders Co, 1990: 3-17.
4. Georgiade NG, Georgiade GS, Riefkohl R. Aesthetic Breast Surgery. In : McCarthy JG, Ed. Plastic Surgery. 9th ed, New York: Saunders Co., 1990: 3839-3896 5. Lassus C. A 30-year experience with vertical mammaplasty. Plast Reconstr Surg, 1996; 97(2): 373-380.
6. Graf R, Biggs TM. In search of better shape in mastopexy and reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg, 2002; 110(1): 309-317.
7. Gasperoni C, Salgarello M, Gasperoni P. A personal technique: mammaplasty with J scar. Ann Plast Surg, 2002; 48: 124-130.
8. Erdoğan B, Ayhan M, Deren O, Tuncel A. Importance of pedicle length in inferior pedicle technique and long term outcome of areola to fold distance. Aesth Plast Surg, 2002; 26: 436-443.
9. Harbo SO, Jorum E, Roald HE. Reduction mammaplasty: A prospective study of symptom relief and alterations of skin sensibility. Plast Reconstr Surg, 2003; 111(1): 103-110.
10. Pallau N, Ermisch C. “I” becomes “L”: Modification of vertical mammaplasty. Plast Reconstr Surg, 2003; 111(6): 1860-1870.
11. Berthe JV, Massaut J, Greuse M, Coessens B, De Mey A. The vertical mammaplasty: A reappraisal of the technique and its complications. Plast Reconstr Surg, 2003; 111(7): 2192-2202.
12. Lejour M. Vertical mammaplasty: update and appraisal of late results. Plast Reconstr Surg, 1999; 104(3): 771-781.
13. Exner K, Scheufler O. Dermal suspension flap in vertical-scar reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg, 2002; 109(7): 2289-2298.
14. Cruz-Korchin N, Korchin L. Vertical versus wise pattern breast reduction: patient satisfaction, revision rates, and complications. Plast Reconstr Surg, 2003;112(6): 1573-1578.
64
15. Chen CM, White C, Warren SM, Cole J, Işık FF. Simplifying the vertical reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg, 2004; 113(1): 162-171.
16. Benelli L. A new periareolar mammaplasty: the “round block” technique. Aesth Plast Surg, 1990; 14(2): 93-100.
17. Goes JCS. Periareolar mammaplasty: double skin technique with application of polyglactin or mixed mesh. Plast Reconstr Surg, 1996; 97(5): 959-968.
18. Dere F. Anatomi. 2. baskı, Adana: Balcalı, 1988
19. Onat D. Meme anatomisi ve fizyolojisi. Sayek İ. Ed. Temel Cerrahi. 2. baskı, Ankara: Güneş Kitabevi, 1996: 835-838
20. Lamarque JL. An Atlas and Text of The Breast Clinical Radiodiagnosis. 1st ed, Paris: Wolfe Medical Publications LTD, 1981: 17-29.
21. Temple CLF, Hurst LN. Reduction mammaplasty improves breast sensibility. Plast Reconstr Surg, 1999; 104(1):72-76.
22. DelVecchyo C, Caloca JrJ, Caloca J, Gomez-Jauregui J. Evaluation of breast sensibility using dermatomal somatosensory evoked potentials. Plast Reconstr Surg, 2004; 113(7): 1975-1983.
23. Hefter W, Elvenes OP, Lindholm P. A retrospective quantitative assessment of breast sensation after lateral pedicle mammaplasty. Br J Plast Surg, 2003; 56: 667-673.
24. Hamdi M, Greuse M, Nemec E, Deprez C, De Mey A. Breast sensation after superior pedicle versus inferior pedicle mammaplasty : anatomical and histological evaluation. Br J Plast Surg, 2001; 54: 43-46 25. Hamdi M, Greuse M, DeMey A, Webster MHC. A prospective quantitative comparison of breast sensation after superior and inferior pedicle mammaplasty. Br J Plast Surg, 2001; 54: 39-42 26. Hamdi M, Blondeel P, Van de Sijpe K, Van Landuyt K, Monstrey S. Evaluation of nipple-nareola complex sensitivity after the latero-central glandular pedicle technique in breast reduction. Br J Plast Surg, 2003; 56: 360-364.
27. Ayhan S, Başterzi Y, Yavuzer R, Latifoğlu O, Çenetoğlu S, Atabay K, Çelebi MC. Histologic profiles of breast reduction specimens. Aesth Plast Surg, 2002; 26: 203-205 28. Ünal G. Memenin embriyolojisi, konjenital anomaliler ve gelişim bozuklukları. Ünal G, Ünal H, Ed. Meme Hastalıkları. 1. baskı, İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 2001: 3-10
29. Gulyas G. Marking the position of the nipple-areola complex for mastopexy and breast reduction surgery. Plast Reconstr Surg, 2004; 113 (7): 2085-2090.
65
30. Blomqvist L, Eriksson A, Brandberg Y. Reduction mammaplasty provides long-term improvement in health status and quality of life. Plast Reconstr Surg, 2000; 106(5): 991-997.
31. Blansfield JA, Kukora JS, Goldhahn RT, Buinewicz BR. Suspicious findings in reduction mammaplasty specimens: review of 182 consecutive patients. Ann Plast Surg, 2004; 52(2): 126-130.
32. Chao JD, Memmel HC, Redding JF, Egan L, Odom LC, Casas LA. Reduction mammaplasty is a functional operation, improving quality of life in symptomatic women: A prospective, single-center breast reduction outcome study. Plast Reconstr Surg, 2002; 110(7): 1644-1652.
33. Giovanoli P, Meuli-Simmen C, Meyer VE, Frey M. Which technique for which breast? A prospective study of different techniques of reduction mammaplasty. Br J Plast Surg, 1999; 52: 52-59.
34. Jones SA, Bain JR. Review of data describing outcomes that are used to assess changes in quality of life after reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg, 2001; 108(1): 62-67.
35. Glatt BS, Sarwer DB, O’Hara DE, Hamori C, Bucky LP, LaRossa D. A retrospective study of changes in physical symptoms and body image after reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg, 1999; 103(1): 76-82. 36. Aydin H, Bilgin-Karabulut A, Tümerdem B. Free nipple reduction mammaplasty with a horizontal scar in high-risk patients. Aesth Plast Surg, 2002; 26: 457-460.
37. Iwuagwu OC, Stanley PW, Plat AJ, Drew PJ. Reduction mammaplasty: the need for prospective randomized studies. Plast Reconstr Surg, 2004; 113(1): 436-437.
38. Blomqvist L, Brandberg Y. Three-year follow-up on clinical symptoms and heath-related quality of life after reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg, 2004; 114(1): 49-54.
39. Spear SL, Mijidian A. Reduction mammaplasty and mastopexy. In: Spear SL, Ed. The Breast. New York: Lippincot-Raven, 1998: 673-684.
40. Collins ED, Kerrigan CL, Kim M, Lowery JC, Striplin DT, Cunningham B, Wilkins EG. The effectiveness of surgical and nonsurgical interventions in relieving the symptoms of macromastia. Plast Reconstr Surg, 2002; 109(5): 1556-1566. 41. Shakespeare V, Postle K. A qualitative study of patients’ views on the effects of breast-reduction surgery: a 2-year follow up survey. Br J Plast Surg, 1999; 52: 198-204.
42. Sommer NZ, Zook EG, Verhulst SJ. The prediction of breast reduction weight. Plast Reconstr Surg, 2002; 109(2): 506-511.
43. Ramon Y, Sharony Z, Moscona RA, Ullmann Y, Peled IJ. Evaluation and comparison of aesthetic results and patient satisfaction with bilateral breast reduction using the inferior pedicle and McKissock’s vertical bipedicle dermal flap techniques. Plast Reconstr Surg, 2000; 106(2): 289-297.
66
44. Cardenas-Camarena L, Vergara R. Reduction mammaplasty with superior-lateral dermoglandular pedicle: Another alternative. Plast Reconstr Surg, 2001; 107(3): 693-699. 45. Hefter W, Lindholm P, Elvenes OP. Lactation and breast-feeding ability following lateral pedicle mammaplasty. Br J Plast Surg, 2003; 56: 746-751.
46. Georgiade GS, Georgiade NG. Hypermastia and ptosis. In: Georgiade GS, Riefkohl, Rlevin LS, Eds. Plastic, Maxillofacial and Reconstructive Surgery. 3rd ed, North Carolina: Williams&Wilkins Co. 1997: 752-757.
47. Nahabedian MY, Mofid MM. Viability and sensation of the nipple-areolar complex after reduction mammaplasty. Ann Plast Surg, 2002; 49: 24-32.
48. Özerdem ÖR, Anlatıcı R, Maral T, Demiralay A. Modified free nipple graft reduction mammaplasty to increase breast projection with superior and inferior dermoglandular flaps. Ann Plast Surg, 2002; 49: 506-510.
49. Ahmed OA, Kolhe PS. Comparison of nipple and areolar sensation after breastreduction by free nipple graft and inferior pedicle techniques. Br J Plast Surg, 2000; 53: 126-129.
50. Lassus C. Update on vertical mammaplasty. Plast Reconstr Surg, 1999; 104(7): 2289-2298.
51. Lejour M. Vertical mammaplasty and liposuction of the breast. Plast Reconstr Surg, 1994; 94(1): 100-114.
52. Hall-Findlay EJ. A simplified vertical reduction mammaplasty: shortening the learning curve. Plast Reconstr Surg, 1999; 104(3): 748-759.
53. Schnur PL, Schnur DP, Petty PM, Hanson TJ, Weaver AL. Reduction mammaplasty: an outcome study. Plast Reconstr Surg, 1997; 100(4): 875-883.
54. Barr ST, Young RB, Widenhouse BG, Davis D. Bloodless pedicle deepithelization in reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg, 2003; 111(1): 493-495. 55. Wrye SW, Banducci DR, Mackay D, Graham WP, Hall WW. Routine drainage is not required in reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg, 2003; 111(1): 113-117. 56. Platt AJ, Mohan D, Baguley P. The effect of body mass index and wound irrigation on outcome after bilateral breast reduction. Ann Plast Surg, 2003; 51: 552-555.
57. Lejour M. Vertical mammaplasty: early complications after 250 personal consecutive cases. Plast Reconstr Surg, 1999; 104(3): 764-770.
67
58. Zubowski R, Zins JE, Foray-Kaplon A, Yetman RJ, Lucas AR, Papay FA, Heil D, Hutton D. Relationship of obesity and specimen weight to complications in reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg, 2000; 106(5): 998-1003. 59. Mofid MM, Dellon AL, Elias JJ, Nahabedian MY. Quantitation of breast sensibility following reduction mammaplasty: a comparison of inferior and medial pedicle techniques. Plast Reconstr Surg, 2002; 109(7): 2283-2288.
60. Godwin Y, ValassiadouK, Lewis S, Denley H. Investigation into possible cause of subjective decreased sensory perception in the nipple-areola complex of women with macromastia. Plast Reconstr Surg, 2004; 113(6): 1598-1606.
61. Gonzalez F, Brown FE, Gold ME, Walton RL, Shafer B. Preoperative and postoperative nipple-areola sensibility in patients undergoing reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg, 1993; 92(5): 809-814.
62. Greuse M, Hamdi M, DeMey A. Breast sensitivity after vertical mammaplasty. Plast Reconstr Surg, 2001; 107(4): 970-976.
68
8. EKLER EK I
FORM I Adı soyadı: Plastik, Rekonst. ve Estet. Cerrahi Dosya No: Ameliyat tarihi: Ameliyat tekniği:
Sağ Sol
Ameliyat öncesi MKH-nipple uzaklığı
Ameliyat sonrası MKH-nipple uzaklığı
Çıkarılan doku miktarı
Drenajın miktarı ve drenlerin bulunma süresi
Kan transfüzyonu:
Medikasyon:
Hastanede yatış süresi:
Ameliyat Sonrası Erken Dönem Komplikasyonlar
1. Hematom
2. Seroma
3. Yara yeri iyileşme sorunları
4. Enfeksiyon
5. Yağ nekrozu
6. Nipple-areola kompleksinde beslenme bozukluğu
Ameliyat Sonrası Geç Dönem Komplikasyonlar
1. Hipertrofik skar
2. Memelerde asimetri
3. Nipple-areola kompleksinde duyu bozukluğu
69
EK II
FORM II
Adı soyadı: Plastik, Rekonst. ve Estet. Cerrahi Dosya No: Ameliyat tarihi: Ameliyat tekniği: Memenizin büyüklüğü sizce nasıl ? 3. ay 6. ay 12. ay 1. Çok küçük 2. Uygun büyüklükte 3. Halen büyük
Genel olarak sizce ameliyatın sonucu nasıl ? 3. ay 6. ay 12. ay 1. Mükemmel 2. Çok iyi 3. İyi 4. İdare eder 5. Kötü
Geçirdiğiniz ameliyatın yaşantınıza etkisinden memnun musunuz ? 3. ay 6. ay 12. ay 1. Çok memnunum 2. memnunum 3. pek bir şey değişmedi 4. umduğumu bulamadım
Ameliyatın izleri umduğunuz gibi mi? 3. ay 6. ay 12. ay Umulandan iyi Umulan kadar Umulandan kötü
Bu ameliyatı başka birisine tavsiye eder misiniz? 3. ay 6. ay 12. ay Evet Hayır
70
9. ÖZGEÇMİŞ
Adı Soyadı : Öznur Pekedis
Doğum Tarihi ve Yeri : 01.01.1975 Adana
Medeni Durumu : Evli
Adres : Reşatbey Mah. Sokak 22 / 2 Bahribey Apt. Kat:1 Daire:1
Seyhan / Adana
Telefon : 0322 4560409
E.mail : [email protected]
Mezun Olduğu Tıp Fakültesi : Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Görev Yerleri : Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi/ Gaziantep
Yabancı Diller : İngilizce
71
Top Related