FACULDADE SETE LAGOAS

MARIEGE ARAÚJO DIAS

ESTÉTICA ROSA: MANIPULAÇÃO DE TECIDO PERI IMPLANTAR

ALFENAS – MG 2017

MARIEGE ARAÚJO DIAS

ESTÉTICA ROSA: MANIPULAÇÃO DE TECIDO PERI IMPLANTAR

Monografia apresentada ao curso de

Especialização Lato Sensu da Faculdade

Sete Lagoas, núcleo Alfenas, como

requisito parcial para conclusão do Curso

de Implantodontia.

Orientadora: Profa. Ms. Elisa das Graças

Martins

ALFENAS – MG

2017

FOLHA DE APROVAÇÃO

RESUMO

Com o aparecimento da Implantodontia, deu-se início a nova compreensão de reabilitação oral, acrescentando-se, novas possiblidades de tratamento. Contudo, o procedimento adotado na Implantodontia enfrentou diversos desafios, principalmente depois da colocação da prótese sobre implantes. Um dos grandes desafios encontrados na técnica de implante é o pequeno volume ósseo, ou seja, a falta de osso e também de tecido queratinizados (mole), nos locais de fixação dos implantes. A carência de tecido mole satisfatório em volta dos implantes pode dar origem a doenças peri implantares e consequentemente o não sucesso do tratamento. A reabilitação de tecido queratinizado por meio de procedimentos cirúrgicos, como as plásticas peri implantares amplia as possibilidades de aprimorar a estética, os aspecto funcional, higiene e saúde da mucosa peri implantar. Palavras-chave: Implantes dentários. Estética dentária. Tecido conjuntivo.

ABSTRACT

With the appearance of the Implantology, the new understanding of oral rehabilitation began, adding new possibilities of treatment. However, the procedure adopted in implantology faced several challenges, especially after implant placement on implants. One of the great challenges found in the implant technique is the small bone volume, that is, the lack of bone and also keratinized tissue, in the implant fixation sites. The lack of satisfactory soft tissue around the implants can give rise to peri-implant diseases and consequently the non-success of the treatment. The rehabilitation of keratinized tissue through surgical procedures, such as peri-implant plastics, enhances the aesthetics, functional aspects, hygiene and health of the peri-implant mucosa. Keywords: Dental Implants. Esthetics, Dental. Connective tissue.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Enxerto livre de tecido conjuntivo combinado com o

procedimento de retalho reposicionado coronariamente –

retração única .............................................................................. 21

Figura 2 - A-E) Enxerto livre de tecido conjuntivo combinado com o

procedimento de dupla papila; F) Resultado 1 anos após

cirurgia ......................................................................................... 21

Figura 3 - A-C) Procedimento de enxerto livre de tecido conjuntivo –

“técnica do envelope”; D) Resultado 1 ano após o tratamento .... 21

Figura 4 - Procedimento de enxerto livre de tecido conjuntivo – “técnica do

envelope”. Desenhos esquemáticos ilustrando a técnica

cirúrgica ........................................................................................ 22

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ............................................................................... 07

2 PROPOSIÇÃO ............................................................................... 09

3 REVISÃO DE LITERATURA ......................................................... 10

3.1 OSSEOINTEGRAÇÃO E ESTÉTICA ............................................. 10

3.2 TÉCNICAS MAIS EMPREGADAS ................................................. 12

4 DISCUSSÃO .................................................................................. 27

5 CONCLUSÃO ................................................................................ 30

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................. 31

7

1 INTRODUÇÃO

Segundo Groisman; Harari (2001), a estética facial é essencial para pessoas

na atualidade e a falta de dentes na área anterior superior da cavidade oral poderá

interferir no desempenho psíquico e social do paciente.

A falta de estética tem sido uma das grandes responsáveis pela procura em

consultórios odontológicos por tratamentos que visem recuperar o sorriso através da

reabilitação, que fará a fixação de implantes. Observa-se que o procedimento

cirúrgico de fixação de implantes sofreu um grande avanço nos últimos anos, tendo

o mesmo sido criado por Branemark na década de sessenta. Com o aparecimento

da Implantodontia, deu-se início a nova compreensão de reabilitação oral,

acrescentando-se, as possiblidade de tratamento. Contudo, o procedimento adotado

na Implantodontia enfrentou diversos desafios, principalmente depois da colocação

da prótese e dos implantes (ROCHA, 2006).

Um dos grandes desafios encontrados na técnica de implante é o pequeno

volume ósseo, ou seja, a falta de osso e também de tecido queratinizados (mole),

nos locais de fixação dos implantes. A carência de tecido mole satisfatório em volta

dos implantes pode dar origem a doenças Peri implantares e consequentemente o

não sucesso do tratamento. As reabilitações de tecido queratinizadas por meio de

procedimentos cirúrgicos como as plásticas peri implantares ampliam as

possibilidade de aprimorar a estética, os aspecto funcional, higiene e saúde da

mucosa peri implantar (EL ASKARY, 2001).

Existem várias técnicas de cirurgia plástica gengival descritas na literatura

que permitem a recomposição de aspectos peri implantares perdidos e a

recomposição da harmonia e simetria estética com o periodonto de elementos

dentários contralaterais. Muitos procedimentos e técnicas foram introduzidos nos

últimos anos, como a escultura dos tecidos moles, o uso de enxertos de tecido

conjuntivo e enxertos gengivais livres, a modificação da margem do tecido mole com

o uso de componentes protéticos, novos desenhos de retalhos que diminuem as

complicações com os tecidos moles, a introdução de novos métodos para aumento

da altura do tecido mole durante a cirurgia de segundo estágio, e o uso de

restaurações provisórias para o direcionamento gengival (MALINSKI, 2001).

8

O manejo dos tecidos moles é considerado um dos principais fatores para

se alcançar um ótimo resultado estético, quando da restituição do elemento dental

perdido por implantes dentais.

9

2 PROPOSIÇÃO

O objetivo deste trabalho foi, através de uma revisão de literatura, revisar a

literatura demostrando alguns dos parâmetros que influenciam na estética associada

aos tecidos peri implantares como o manejo dos tecidos moles.

10

3 REVISÃO DE LITERATURA

3.1 OSSEOINTEGRAÇÃO E ESTÉTICA

Segundo Tarnow; Eskow (1995), a saúde dos tecidos peri implantares é

essencial para conservar os preceitos biológicos da osseointegração. A infecção do

tecido peri implantar pode refletir no osso subjacente e advir reabsorção e recessão

gengival. A massa volumar e o posicionamento do osso, tal como os tecidos moles

no que diz respeito ao dente próximo e a fixação de implante interferem na harmonia

da dentição natural com restaurações implanto-suportadas.

Para Saadoun; Le; Touati (1999), as condições saudáveis e o aspecto da

mucosa ceratinizada é um artefato intrínseco da estética, por essa razão a

conservação e o incremento do complexo osso e tecido mole estético se

transformou em um critério indispensável à terapia implantar, especialmente

emáreas estéticas.

Muller et al. (2000) analisaram a altura da mucosa da mastigação, através de

ultrassom, em 40 pessoas, com idades entre dezenove e trinta anos. Não se teve a

distinção na condição periodontal entre pessoas de sexo diferente, que fazem ou

não o uso do tabaco. A altura da mucosa mastigatória teve uma variação entre 1,29

a 2,29mm. Ressalta-se que a referida mucosa em pessoas do sexo feminino se

apresentou mais fina que a do outro sexo variando entre 1,69mm em média. A altura

cresce quanto maior for a distância do referido dente. No que concerne a gengiva

interdental, essa teve a variação de 1mm entre os incisivos central e lateral e 1,8 a

2,1mm entre o segundo e terceiro molar.

De acordo com Jorgensen; Nowzari (2003), a reabilitação com implantes

osseointegrados deve primar pela naturalidade. A estética deve ser criada e recriada

em cada fase do planejamento odontológico, buscando a excelência nos

procedimentos.

De acordo com Mondelli et al. (2003), a expectativa dos pacientes em relação

à estética elevou-se ao ponto de que um resultado inferior ao esperado não é mais

aceitável. Os profissionais devem estar preparados para enfrentar os desafios

11

necessários fornecendo cuidados que trarão resultados em uma verdadeira

condição de saúde bucal.

Segundo Ahmad (2005), a anatomia do complexo dentogengival, a hierarquia

dos tecidos, considerações sobre a crista alveolar, o biotipo periodontal e bioforma,

a morfologia dentária, a posição dos dentes, as estruturas esqueléticas e dos tecidos

moles adjacentes às estruturas dentárias, são características importantes que

devem ser consideradas durante a avaliação do paciente que deseja receber

implantes onde a aparência é essencial.

De acordo com Meurer (2009), o tratamento de edentulismo em área estética

com implantes osseointegrados é uma solução já consagrada em termos de

funcionalidade e durabilidade. É por esta razão que cada vez mais, as atenções se

voltam para as relações dos implantes com os tecidos moles e como preservar os

resultados obtidos, mantendo a arquitetura óssea e gengival por longo período.

Deve haver, assim, uma preocupação com a estética dos tecidos moles e duros para

que estejam em perfeito equilibro de forma e função.

Para Ferreira (2010), estética é o “estudo das condições e efeitos da criação

artística; é o estudo do belo, quer quanto à possibilidade da sua conceituação, quer

quanto à diversidade de emoções e sentimentos que ele suscita no homem”.

Sallum et al. (2010) destacaram que o primeiro fundamento biológico que

deve ser avaliado refere-se aos tecidos moles. A qualidade e espessura do tecido

gengival, a linha do sorriso do paciente, a presença ou não da papila são fatores

importantes na busca pela harmonia gengival. Além disso, as características

extraorais também devem ser levadas em consideração, como o formato do rosto,

tônus da musculatura orofacial, desenho do queixo, espessura do lábio,

proeminência do zigomático, cor da pele e dos olhos. A reabilitação com implantes

osseointegrados deve primar pela naturalidade, a estética deve ser criada e recriada

em cada fase do planejamento odontológico, buscando a excelência nos

procedimentos. Um resultado bem-sucedido e previsível só pode ser esperado se o

diagnóstico completo é obtido e usado para criar um plano de tratamento apropriado,

estabelecendo uma avaliação apurada das condições do paciente e sua queixa

principal.

O biótipo da mucosa peri implantar é um parâmetro intrínseco que afeta tanto

os aspectos estéticos quanto funcionais na reabilitação com implantes devido a sua

influência na remodelação dos tecidos. O processo de remodelação óssea é

12

inevitável, por isso, entender a remodelação óssea e dos tecidos moles ajuda a

alcançar um tratamento de sucesso e uma estética mais próxima da ideal em

implantes imediatos. Baseado nessa significância clínica da mucosa peri implantar

deve ser rotina dos implantodontistas a avaliação do biótipo gengival para

desenvolverem um melhor plano de tratamento (LEE; FU; WANG, 2011).

O tecido queratinizado é uma mucosa especializada coberta com queratina ou

paraqueratina, que se estende da margem gengival livre até a junção mucogengival.

Também pode-se afirmar que a gengiva inserida fornece uma maior resistência ao

periodonto contra as injúrias externas, contribui para a estabilização da posição da

margem gengival e auxilia na dissipação de forças fisiológicas que são exercidas

pelas fibras musculares da mucosa alveolar nos tecidos gengivais (NOVAES et al.,

2012).

A presença de uma mucosa queratinizada peri implantar pode promover uma

proteção mecânica contra infecção bacteriana por meio de selamento das fibras

colágenas na junção epitélio-implante, estética e menor nível de perda óssea sendo

que sua ausência pode estar associada ao maior sangramento à sondagem,

acúmulo de placa, inflamação e recessão gengival (HASSUMI; MORAIS; NUNES,

2014).

3.2 TÉCNICAS MAIS EMPREGADAS

Chee; Nowzari; Kaneko (1997) propuseram o uso de restaurações provisórias

para condicionamento de tecidos moles peri implantares e obtenção do perfil de

emergência reproduzindo assim a estética nas restaurações implanto-suportadas.

Quando existir tecido queratinizado em excesso algumas técnicas de recontorno

gengival podem ser usadas.

Muller et al. (2000) expuseram que algumas técnicas utilizadas para

solucionar defeitos periodontais, como o enxerto de tecido conjuntivo, são

atualmente utilizadas para tratamentos de defeitos de tecido mole peri implantar, tais

como ausência de tecido queratinizado, alteração da papila, perda da espessura de

tecido mole e exposição do componente protético. Contudo, as características

13

biológicas dos tecidos peri implantar e as dificuldades oferecidas pelo fenótipo

periodontal do paciente devem ser considerados no planejamento.

Maurer; Hayes; Leone (2000) relataram como complicação do enxerto de

tecido conjuntivo subeptelial, em espesso contorno de tecido mole após cicatrização,

sendo necessária a realização da gengivoplastia para melhorar a estética no local

enxertado.

El Askary (2001) classificou o manejo dos tecidos de acordo com a época em

que as intervenções ocorrem da seguinte forma: a) Antes da instalação do implante;

b) Durante a instalação do implante; c) No momento da instalação do abutment e d)

Após a instalação do abutment.

Rosem; Reynolds (2001) concluíram que há três inconvenientes

frequentemente associados com enxertos de tecidos moles quando a região palatina

é escolhida como área doadora: quantidade limitada de material, cor diferente e

longo e doloroso processo de cicatrização.

Malinski (2001), realizando uma revisão de literatura a respeito das técnicas

mais comumente empregadas na manutenção e regeneração de papilas em

implantes osseointegrados para obtenção de uma estética aceitável para a

Implantodontia, observou que para obtenção de uma estética admissível, depende-

se das condições da estrutura óssea subjacente e da qualidade do tecido mole.

Avaliou-se que os fatores de risco estético em Implantodontia que devem ser

considerados como a gengiva, os dentes, osso e o paciente. Foram revisadas várias

técnicas de cirurgia plástica peri implantar utilizando retalhos pediculados, múltiplas

incisões em "C", compressão lateral da gengiva, retalhos com pedículos

interproximais, técnica combinando os princípios básicos da técnica de Abram para

aumento de rebordo e a técnica de Evian de preservação de papila interdental,

reconstrução da papila interimplantar por meio de um guia de titânio e criação de

papila não cirúrgica. Observou-se a importância da preservação do tecido ósseo

interproximal para que, desta forma, possa-se obter papila entre o dente natural e o

implante. E também a importância do efeito da distância entre o ponto de contato

interproximal e a crista óssea na presença clínica de papila em dentes e implantes.

Concluiu que nenhum dos métodos cirúrgicos descritos na literatura é

suficientemente previsível para a obtenção e o retorno da papila gengival

interproximal que tenha sido previamente perdida. Na maior parte dos trabalhos

publicados que mostram técnicas de cirurgia plástica gengival peri implantar com

14

esse propósito, são baseados em relatos de casos clínicos, sem o devido conjunto

de informações cientificas que os substanciem longitudinalmente. Novos estudos

são necessários para a obtenção de dados que possam apoiar a recomendação do

emprego de determinada técnica de cirurgia plástica periodontal para sua realização

de maneira previsível. A regeneração das papilas peri implantares é fundamental na

obtenção de uma ótima estética em restaurações implanto-suportadas unitárias e

múltiplas. As técnicas apresentadas são pouco previsíveis e necessitam de estudos

longitudinais para serem empregadas com segurança e previsibilidade.

Para Neto (2003), o manejo dos tecidos moles é considerado um dos

principais fatores para se alcançar um ótimo resultado estético, quando da

restituição do elemento dental perdido por implantes dentais. Embora as várias

técnicas cirúrgicas disponíveis contribuam para a melhora dos tecidos moles peri

implantares, é um pré-requisito que suficiente tecido ósseo esteja disponível para

sustentar este aumento tecidual. A seleção da técnica cirúrgica vai depender muito

dos fatores locais, e os tratamentos não podem ser conduzidos sempre de acordo

com um protocolo padrão. De acordo com o tipo de defeito do arco dentário, pode

ser necessário mais do que uma intervenção cirúrgica para a otimização dos

resultados, sendo que em alguns casos são poucas as possibilidades de se chegar

a um arcabouço ósseo e mucoso ideal. Para a obtenção de um ótimo resultado

estético, deve se entender que, a restauração final é quem deve guiar o

planejamento e os procedimentos cirúrgicos necessários antes da instalação dos

implantes.

Dinato; Brum; Ulzefer (2004) relataram que para obtenção de aspecto estético

natural de tecidos moles, o contorno, a altura e a largura gengival na região

implantar devem corresponder aos tecidos moles dos dentes naturais adjacentes. A

arquitetura do tecido gengival deverá ser avaliada durante o diagnóstico e plano de

tratamento para determinar sua quantidade, qualidade, cor, textura e biótipo.

Descreveram ser fundamental a mensuração da espessura gengival na área.

Pelegrini; Costa; Sendyk (2006) relataram o enxerto de tecido conjuntivo

subepitelial pode ser realizado previamente à instalação dos implantes endósseos,

durante a cirurgia de instalação ou na reabertura do implante. A escolha do tempo

propício é dependente do biótipo periodontal e da previsibilidade de sucesso. Em

pacientes apresentando biótipo gengival fino é aconselhável a realização da enxertia

antes da instalação do implante, e em casos de implantação imediata tal enxertia

15

pode ser realizada em conjunto com a exodontia e instalação do implante.

Concluíram que a abordagem para se conquistar uma estética de tecido mole

previamente à fase reabilitadora sobreimplantes mostra-se pertinente; a

transformação da anatomia coronária dos dentes pode ser alcançada pela utilização

de laminados cerâmicos; os resultados estéticos com relação aos tecidos moles

dependem, dentre outros fatores, de um correto posicionamento dos implantes;

enxerto de tecido conjuntivo subepitelial pode ser utilizado com eficiência em

defeitos de rebordo alveolar; os sistemas cerâmicos metal free respondem por um

ótimo aspecto estético reabilitador.

Considerando que a posição do implante influencia diretamente na estética

dos tecidos moles, um tratamento reverso é importante e deve integrar a prótese e o

procedimento cirúrgico. Dessa forma, a inserção do implante deve ser direcionada

por um guia cirúrgico, até nos casos de uma reabilitação protética unitária. O

enceramento diagnóstico e o guia cirúrgico transferem a posição ideal da prótese

para avaliar a necessidade de uma reconstrução óssea prévia a colocação do

implante, de acordo com a espessura do osso após a perda dentária. O

posicionamento correto do implante, considerando sua inclinação e posição no arco,

é essencial para resultados que proporcionam biomecânica e estética. Portanto, o

planejamento tanto estético quanto funcional, requer um profissional capacitado e

experiente para detectar as expectativas do paciente em relação as alternativas para

obtenção de um resultado final ideal (MISH, 2006).

Aroeira (2007) observou que o enxerto de tecido conjuntivo subeptelial tem

ampliado significativamente o tratamento de defeitos de tecido mole na periodontia.

O enxerto de tecido conjuntivo subeptelial é capaz de aumentar o metabolismo no

sitio receptor, preservando ou aumentando a quantidade da gengiva ceratinizada, ao

estimular a ceratinização a partir de células epiteliais adjacentes ao enxerto.

Concluiu que o uso do enxerto de tecido conmjuntivo subepitelial em implantes,

resulta em estética adequada e estabilidade do tecido mole perimplantar.

Barros (2008) observou que estética com enxertos simples referem-se a

procedimentos pouco invasivos para aumentar a quantidade e harmonizar a estética

e próteses; nesses casos a aplicação de implantes ocorre sem prejuízo ósseo e o

enxerto é colocado no mesmo momento da implantação. Os trabalhos de Tarnow e

sua equipe trouxeram uma importante colaboração para guiar o planejamento

protético-cirúrgico, no que se refere à estética desejada e os recursos para alcança-

16

la. Além da colocação de enxertos simples com materiais alógenos e aloplásticos,

pode-se buscar, ainda, a solução no manuseio de tecidos moles.

Manfro; Nascimento Júnior; Loureiro (2008) apresentaram um caso de

reabilitação de incisivos laterais bilateralmente com técnicas cirúrgicas, preservando

a estética gengival inicial do caso, em paciente do sexo feminino, 42 anos de idade.

O plano de tratamento compreendeu inicialmente a reconstrução óssea com

posterior instalação dos implantes e próteses provisórias para manipulação gengival.

Com o objetivo de preservar as papilas dos incisivos centrais, optou-se por uma

incisão em fundo de sulco, bilateralmente. Esta incisão permitiu a reconstrução

alveolar, sem alterar a anatomia da gengiva dos dentes 11 e 21. Foram removidos

dois blocos de corpo/ramo mandibular esquerdo, e estes foram fixados ao

remanescente ósseo. As suturas foram realizadas em fundo de sulco com fio de

sutura absorvível (vicryl 5-0) em dois planos. Ao final da cirurgia, a prótese foi

novamente instalada, mantendo-se o posicionamento e a estética inicial. Após 5

meses, foram instalados 2 implantes Ankylos 3,5 x 11. A cirurgia para instalação dos

implantes foi realizada, buscando não traumatizar a papila entre os incisivos

centrais. Após o período de osseointegração, os implantes foram reabertos. Foram

realizadas coroas metalocerâmicas definitivas nos dentes 11 e 21 sem necessidade

de manipulação gengival e provisórios prensados em acrílico para manipulação

tecidual. Após 6 meses, as próteses provisórias foram trocadas por coroas

metalocerâmicas definitivas. O caso apresentado pelos autores apresenta uma

situação especial em que dentes adjacentes aos espaços a serem reabilitados com

implantes já eram reabilitados com próteses e apresentavam uma estética gengival

muito boa.

Greco et al. (2008), relatando um caso clínico de fratura longitudinal no dente

21, no qual foi planejado a exodontia com instalação de implante osseointegrável,

com adaptação imediata da coroa provisória, buscando a manutenção da saúde e

da estética dos tecidos periodontais, além da função e conforto psicossocial da

paciente, concluíram que as técnicas cirúrgicas de carga imediata demonstram

resultados promissores, especialmente quando são respeitados os pré-requisitos

para a sua aplicação; protocolos simplificados de tratamento, redução do período de

cicatrização, diminuição de procedimentos cirúrgicos e sessões de reembasamento

de próteses provisórias, aumento da satisfação do paciente, bem como redução de

custos, sem redução nas taxas de sucesso, são metas plenamente alcançáveis.

17

Segundo Peredo-Paz et al. (2008), o tempo de tratamento e a estética são

requisitos fundamentais para os pacientes que buscam tratamento com implantes

para substituir os dentes perdidos, sendo de fundamental importância, para obter o

resultado estético e funcional desejado, avaliar alguns detalhes durante o

planejamento prévio do caso como tecidos moles e duros ao redor do dente a ser

removido visando a possibilidade de não levantar retalho em nenhum momento,

espaço interoclusal, se o paciente sofre de bruxismo, o tipo de pilar provisório a ser

usado, assim como o tipo de prótese provisória a ser instalada (cimentada ou

parafusada). Durante a instalação do implante deve-se observar a técnica para

remover a raiz perdida para preservar as papilas e as paredes do alvéolo dentário, o

tratamento de limpeza da loja cirúrgica, o posicionamento espacial do implante, o

perfil emergente da coroa provisória, controle oclusal do caso, controle do excesso

de cimento provisório ou torque dos componentes e proservação do caso durante 3

a 4 meses antes da instalação da coroa de porcelana. Os autores consideram viável

a aplicação de carga imediata sobre implantes osseointegráveis em áreas de

exodontias recentes, com ferulizações rígidas de arco completo, assim como os

casos parciais e unitários, sempre que sejam planificados e executados os múltiplos

fatores indispensáveis para obter o êxito esperado com este tipo de tratamento.

Também é muito importante, sempre que possível, considerar a instalação dos

implantes sem abertura de retalho para preservar os tecidos moles e duros, evitar

cicatrizes, reduzir os tempos cirúrgicos, melhorar o pós-operatório dos pacientes e

obter uma estética satisfatória.

Para Bastos Neto (2010), na manipulação dos tecidos moles existe recursos

que podem ser utilizados. É preciso separar os procedimentos para correção

estética do periodonto/peri-implante por tratar de causas distintas. Entende também

que é mais simples a resolução de problemas estéticos no periodonto, pois pode-se

contar com os mecanismos de adesão das mucosas à raiz do dente, diferente do

que ocorre no peri-implante. Portanto, em um periodonto com problemas estéticos,

considerando os parâmetros de Tarnow e a classificação de Miller tem-se à mão um

sem número de técnicas cirúrgicas para a resolução destes problemas e pode-se

alcançar com mais facilidade o sucesso. A técnica cirúrgica de eleição dependerá da

qualidade e da quantidade de mucosa disponível, mas pode-se citar as mais

utilizadas e testadas como enxertos de gengiva livre, enxertos de tecido conjuntivo,

deslizes de retalho coronal e apical, e retalhos pediculados. Já em um peri-implante

18

com problemas estéticos, mesmo com ótima qualidade e volume de mucosa, estas

técnicas periodontais não obterão bons resultados, pois não conta-se com a raiz

dental. De maneira geral, segue-se os mesmos métodos para eleição da técnica

cirúrgica, mas espera-se um prognóstico das cirurgias corretivas bastante reservado.

Acredita-se que as manipulações de tecidos moles sobreimplantes devem ser

realizadas antes da instalação da prótese ou mesmo do implante, porque uma vez

que o implante esteja colocado em posição inadequada, pouco pode-se, com

previsibilidade, fazer para a resolução do problema.

Segundo Joly (2010), os recursos para manipulação de tecidos moles estão

concentrados na utilização de enxerto e/ou de retalhos específicos. Na grande

maioria das vezes, aposta-se na importância do aumento do volume tecidual,

portanto, a utilização dos enxertos autógenos, principalmente de conjuntivo,

parecem bem recomendados. Atualmente, também se tem substitutos dos enxertos

autógenos, como as matrizes dérmicas e colágenas, à disposição. Estes recursos

podem representar alternativas viáveis para situações específicas.

Já Magini (2010) separou didaticamente os recursos em indicações das

cirurgias plásticas periodontais e peri implantares:

I – Aumento da quantidade de mucosa ceratinizada: enxerto gengival

livre; retalho posicionado apicalmente; retalho posicionado apical e lateralmente;

todas as técnicas de recobrimento radicular;

II – Aumento da qualidade de mucosa ceratinizada: enxerto de tecido

conjuntivo subepitelial (recobrimento com retalho posicionado coronalmente, papila

dupla e técnica do “envelope”); técnica do rolo.

III – Recobrimento radicular:

a) Técnica livre – enxerto gengival livre;

b) Técnicas pediculadas – retalho posicionado lateralmente; papila dupla;

retalho posicionado coronalmente; retalho semilunar posicionado coronalmente;

c) Técnicas pediculadas bilaminares – enxerto de tecido conjuntivo

associado com retalho posicionado coronalmente; enxerto de tecido conjuntivo

associado com papila dupla; enxerto de tecido conjuntivo associado à técnica do

“envelope”;

d) Associação com retalho posicionado coronalmente – RTG (membrana

absorvível ou não absorvível); proteínas da matriz do esmalte; PRP (uso não

19

sustentado por resultados científicos); matriz dérmica acelular (resultados

contraditórios).

IV – Técnicas de fechamento do alvéolo: enxerto gengival livre; enxerto

de tecido conjuntivo; retenção radicular submucosa (sepultamento radicular);

retalhos pediculados palatinos; retalho posicionado coronalmente.

Para Magini (2010), toda técnica que recobre raiz aumenta a quantidade de

mucosa queratinizada. Entretanto, nem toda técnica que aumenta mucosa

ceratinizada recobre raiz. As técnicas mais previsíveis para o recobrimento radicular

são as pediculadas bilaminares (associadas com enxerto de tecido conjuntivo

subepitelial) e retalho posicionado coronalmente associado com proteínas da matriz

do esmalte”.

Por outro lado, Silva (2010) disse que cada vez mais o profissional de

sucesso que milita na Perio/Implantodontia deve entender e dominar as técnicas de

manejo dos tecidos moles ao redor de dentes e implantes. O uso do enxerto de

tecido conjuntivo representa uma ferramenta extremamente versátil e eficaz na

melhoria da estética periodontal e peri implantar. As dimensões do enxerto (altura,

largura e espessura) aliadas ao melhor tipo de retalho são aspectos importantes no

tratamento de cada caso, como requerido, mas devem ser individualizadas para

cada situação clínica. A interpretação da necessidade de aumento de tecidos moles

parece ser muito discrepante entre diferentes escolas, e isso justifica a falta de

consenso neste tópico entre diferentes profissionais.

De acordo com Turci (2010), a manipulação dos tecidos moles depende muito

da necessidade do paciente, em um primeiro momento, tanto para atender uma

necessidade do periodonto quanto do sistema peri implantar, a saúde de ambos é o

primeiro requisito para a previsibilidade. Na área de tecido peri implantar, muitas

vezes há necessidade de cirurgias prévias à implantação do elemento; em alguns

casos, em que a gengiva inserida não é suficiente para ajudar a proteger a saúde do

implante, é interessante buscar uma qualidade gengival antes do implante ser

colocado. Mas, muitos recursos, principalmente, ligados à estética podem ser

utilizados no segundo estágio cirúrgico. Nesse momento de reabertura do implante

consegue-se ganhar volume gengival ou, se necessário, intervir por meio de

cirurgias estéticas em áreas adjacentes. Observa ainda que existem recursos não

cirúrgicos para se obter estética gengival peri implantar. Um deles é o

condicionamento gengival que se faz por meio da instalação de provisórios e, a

20

partir destes, trabalha-se com o tecido para se obter maior volume. Não se pode

esquecer que em diversas ocasiões, mais importante do que ganhar estética é não

perdê-la, em muitos casos de exodontia do elemento dental, se nada for feito, todo o

periodonto, incluindo osso de sustentação e tecido gengival, será prejudicado;

muitas vezes perde-se volume ou até mesmo paredes de sustentação como um

todo. Evitar esse tipo de situação é um dos grandes segredos que envolvem o

sucesso estético, e isso pode ser feito com instalações imediatas de implantes e

algum tipo de componente protético ou cicatrizador ou quando a instalação do

implante não é viável, torna-se necessário algum tipo de regeneração óssea.

Lindhe; Karting; Lang (2010) descreveram que a técnica que utiliza um

enxerto conjuntivo mole subepitelial, isto é, o tecido conjuntivo, envolve a colocação

de um enxerto diretamente sobre a exposição radicular e a mobilização de um

retalho mucoso que será movido coronária (FIGURA 1) ou lateralmente (FIGURA 2)

para cobrir o enxerto. Uma técnica alternativa é colocar a base do enxerto de tecido

conjuntivo dentro de um envelope preparado por meio de uma incisão de espessura

parcial feita a partir da margem de tecido mole, isto é, parte do enxerto repousará na

superfície radicular coronariamente à margem do tecido mole (FIGURA 3). Observa-

se: a) Retração gengival profunda em uma cúspide com altura mínima de tecido

queratinizado apical à exposição radicular; b) O enxerto foi suturado para deixar uma

área entre a junção cemento-esmalte e o enxerto disponível para margem

queratinizada do retalho; c) O retalho foi deslocado, avançado coronariamente e

suturado; e, d) Resultado 1 ano após a cirurgia. A técnica do envelope é a seguinte

(FIGURA 4):

- com o uso da técnica do envelope, a área receptora é preparada eliminando-

se primeiro o epitélio sulcular por meio de uma incisão com bisel interno (FIGURA

4A). Depois, um envelope é preparado apical e lateralmente à retração por meio de

incisões divididas (FIGURA 4B). A profundidade da preparação deve ser de 3 a 5

mm em todas as direções. Na direção apical, a preparação da área deve estender-

se além da junção mucogengival para facilitar a acomodação do enxerto de tecido

conjuntivo e para permitir a reposição coronária do retalho mucoso no momento da

sutura;

- uma guia cirúrgica metálica pode ser usada para a retirada do enxerto de

tecido conjuntivo de tamanho apropriado. O enxerto, que é obtido pela abordagem

21

na forma de “porta de alçapão, é inserido no envelope preparado e posicionado de

modo a cobrir a superfície radicular exposta (FIGURA 4 C, D).

- são feitas suturas para manter a posição do enxerto. Uma sutura

suspensória cruzada pode ser feita para reposicionar o retalho mucoso

coronariamente. Aplica-se pressão durante 5 min para adaptar intimamente o

enxerto à superfície radicular e ao tecido mole de recobrimento. A aplicação de um

cimento cirúrgico periodontal geralmente não é necessária.

FIGURA 1 - Enxerto livre de tecido conjuntivo combinado com o procedimento de retalho

reposicionado coronariamente – retração única. Fonte: Lindhe; Karting; Lang (2010)

FIGURA 2 - A-E) Enxerto livre de tecido conjuntivo combinado com o procedimento de dupla papila; F) Resultado 1 anos após cirurgia.

Fonte: Lindhe; Karting; Lang (2010)

FIGURA 3 – A-C) Procedimento de enxerto livre de tecido conjuntivo – “técnica do envelope”; D) Resultado 1 ano após o tratamento. Fonte: Lindhe; Karting; Lang (2010)

22

FIGURA 4 - Procedimento de enxerto livre de tecido conjuntivo – “técnica do envelope”. Desenhos

esquemáticos ilustrando a técnica cirúrgica. Fonte: Lindhe; Karting; Lang (2010)

O sucesso nas reabilitações orais não está relacionado somente a função,

visto que a estética ideal representa um grande papel na satisfação do paciente em

tratamentos nas áreas estéticas. Por isso, é importante a fabricação de próteses

cada vez mais similares aos dentes naturais, sempre em harmonia com os dentes

remanescentes. Durante a reabilitação oral, a coroa provisória deve estar com

excelente acabamento e polimento para evitar uma irritação gengival, e a

manipulação dos tecidos moles deve ser delicada, afim de proporcionar um perfil de

emergência adequado para a instalação da coroa definitiva. Criar um perfil de

emergência é desafiador, especialmente em áreas com tecidos moles e duros

deficientes. Com o uso de restaurações provisórias bem adaptadas e que possam

ser ajustadas afim de desenhar a gengiva, é possível atingir um ótimo perfil de

emergência nas próteses implantossuportadas (FREITAS JÚNIOR et al., 2010).

Fiamengui Filho (2010) analisou os componentes estéticos de próteses

unitárias sobre implantes em área de fissura e o grau de satisfação do paciente

quanto a essa modalidade de tratamento, selecionaram 39 pacientes, de ambos os

gêneros, com fissura transforame unilateral que realizara, enxerto ósseo alveolar,

23

reabilitados com próteses unitárias implantossuportadas, na área do incisivo lateral

superior, após tratamento ortodôntico corretivo concluído. Os itens avaliados foram o

tipo do sorriso, biótipo periodontal, quantidade de papila gengival, presença de freios

e bridas inseridos na área, dimensões cérvico-oclusal e mesio-distal da coroa

protética e do dente contralateral, características do implante utilizado, realização de

cirurgia plástica periodontal na área do implante, tipo de próteses confecciona,

necessidade de reenxerto ósseo e grua de satisfação do paciente. Os resultados

demonstraram que em relação à estética rosa, houve uma correlação negativa entre

a média dos escores das papilas e a realização de cirurgias periodontias, e houve

menor preenchimento do espaço interproximal pela papila gengival com a coroa

protética alongada. 61% dos pacientes apresentavam sorriso médio ou baixo, não

expondo assim a margem gengival da restauração protética e a média geral de

satisfação em relação a essa modalidade de reabilitação foi de 95,29%.

Ramalho-Ferreira et al. (2010) destacaram que a ocorrência de complicações

é inerente a todo procedimento cirúrgico; dentre os vários fatores que concorrem

para o insucesso dos implantes osseointegrados pode-se destacar a condição

sistêmica do paciente, diminuição da capacidade de cicatrização, a qualidade óssea,

o tabagismo, a experiência e habilidade do profissional, o uso de técnicas cirúrgicas

inadequadas, excessivo trauma cirúrgico, uso incorreto de antibióticos, trauma

mecânico durante a cicatrização, infecção bacteriana, planejamento inadequado,

sobrecarga oclusal e atividades parafuncionais lesivas.

É importante considerar não somente as propriedades estéticas e a

resistência dos materiais dos abutments, mas também seus efeitos sobre a

manutenção da saúde da mucosa peri implantar em longo prazo. Entretanto, vários

fatores estão envolvidos de uma maneira complexa na escolha dos abutments, é

preciso selecionar corretamente o tipo de material baseando no controle de placa,

exigência estética, área em que vai ser colocado o implante, e tudo isso muda de

paciente para paciente. A sombra cinza mostrada através da gengiva é a maior

desvantagem dos implantes de titânio com abutments de metal. A escolha dos

abutments de zircônia é preferencial para qualquer tipo de tecido gengival para

minimizar as mudanças de cor da mucosa peri implantar e maximizar os resultados

estéticos (LEE; FU; WANG, 2011).

Almeida et al. (2012) destacaram que estudos recentes são direcionados a

explorar a relação da faixa da mucosa queratinizada com a saúde dos tecidos peri

24

implantares. Quando esta faixa não é suficiente, uma cirurgia para o aumento de

mucosa queratinizada pode ser indicada, pois tem sido relatado que a presença ou a

reconstrução de tecido queratinizado ao redor de implantes pode facilitar os

procedimentos restauradores, promover a estética e ainda permitir a manutenção de

uma higienização oral rotineira sem irritação ou desconforto ao paciente. Dentre os

procedimentos cirúrgicos disponíveis, a técnica do enxerto gengival livre é

consagrada na literatura periodontal para aumento da faixa de mucosa

queratinizada. Os autores ainda relataram um caso clínico em que foi realizada

cirurgia de enxerto gengival livre com objetivo de aumentar a faixa da mucosa

queratinizada na região de implantes previamente instalados na maxila, para suporte

de prótese tipo protocolo. Concluíram que diante dos resultados clínicos o enxerto

gengival livre é uma técnica previsível e de fácil realização para aumento da faixa de

mucosa queratinizada em mucosa peri-implantar de prótese protocolo.

Cirano et al. (2012) relataram um caso clínico da região anterior de maxila

demonstrando, através de técnicas cirúrgicas reconstrutivas e de condicionamento

de tecido mole, alternativas para a correção das deformidades dento-alveolares,

concluíram que a reabilitação de áreas estéticas com implantes osseointegráveis

ainda representa um grande desafio na prática diária. É muito importante que o

profissional esteja atento aos fatores que possam influenciar no resultado final do

caso. Além disso, é fundamental que o cirurgião-dentista saiba realizar um correto

diagnóstico com um planejamento adequado, tenha destreza técnica para realizar o

que foi planejado e saiba lidar com a expectativa do paciente, devido ao grande

apelo estético da reabilitação de regiões anteriores.

Novaes et al. (2012) revisaram a literatura sobre a importância da mucosa

queratinizada com relação à higienização, a manutenção gengival e a estética

envolvendo a Implantodontia, bem como avaliaram algumas opções para

proporcionar uma quantidade de mucosa queratinizada quando esta é insuficiente.

Concluíram que a falta de tecidos queratinizados não influencia na sobrevida do

implante em longo prazo; porém, é evidente a melhora estética e facilidade de

higienização proporcionada por ele e que apesar da controvérsia sobre não interferir

na sobrevida do implante com relação à osseointegração, a mucosa queratinizada

tem papel fundamental na estética em regiões anteriores, facilitando os

procedimentos de moldagem. Nos casos de falta de tecidos moles e áreas de

recessões, técnicas de enxerto podem ser indicadas, sendo que, apesar do

25

desconforto proporcionado pelas técnicas de enxertia, estas mostram resultados

positivos e ganhos significante de tecidos, proporcionando conforto e estética

adequada ao paciente. Consideram ainda que, se a quantidade de mucosa

queratinizada tem um impacto sobre a saúde peri implantar, medidas especiais

seriam necessárias em pacientes com quantidades insuficientes deste tipo de tecido

durante a terapia de manutenção, incluindo as instruções específicas de higiene oral

e mais retorno para controle. Além disso, procedimentos cirúrgicos, visando

aumentar a espessura e a largura do tecido queratinizado vestibular podem ser

indicados.

Vilas Boas (2013) apresentando estudos sobre a importância da estética em

Implantodontia observou que em região anterior de maxila, a exigência dos

pacientes e o perfil de reabsorção óssea tornam o tratamento um verdadeiro desafio

em busca da excelência, estando esses problemas relacionados a defeitos ósseos e

recessões gengivais, após a perda dos elementos dentários. Isto dificulta a

realização da reabilitação com implantes, impossibilitando a confecção de próteses

consideradas ideais e diminuindo, muitas vezes, a vida útil do trabalho. Portanto, um

planejamento bem fundamentado no correto diagnóstico das condições teciduais em

áreas que iram receber implantes é essencial para o sucesso da reabilitação. Tal

situação envolve não somente a dificuldade de instalação do implante, mas também

a possibilidade do clínico obter estética dental e gengival. Através dos avanços dos

sistemas de implantes, materiais para enxertos e técnicas para manipulação de

tecidos, o sucesso pode ser alcançado, no entanto, a exposição franca da situação

atual das condições clínicas do paciente, sendo realista com a expectativa do

paciente é essencial.

Hassumi; Morais; Nunes (2014), revisando a literatura sobre técnicas

cirúrgicas periodontais de manipulação de tecidos moles na região de implantes,

observaram que é possível associar as técnicas cirúrgicas periodontais nas

reabilitações com implantes dentários a fim de otimizar o resultado estético final e

funcional dos casos. Concluíram que a presença de mucosa ceratinizada na região

ao redor de implantes pode proporcionar a saúde e estética peri implantar. Em casos

de falta ou ausência dessa mucosa, a técnica de enxerto gengival livre pode

apresentar resultados favoráveis quando bem indicada e naqueles com necessidade

de aumento de rebordo ou recobrimento de recessão tecidual a técnica de enxerto

de conjuntivo subepitelial pode ser indicada. Ressalta-se também a utilização de

26

biomateriais que substituam o enxerto autógeno, quando necessário, como a matriz

dérmica acelular.

No estudo de Kajiwara et al. (2015), comparando abutment de zircônia e

metálico através do uso de dois tipos de laser e avaliação térmica, concluiu-se que o

abutment de zircônia além de mais estético, possui microcirculação mais próxima ao

dente natural, menor adesão bacteriana, menor descoloração da mucosa e é mais

biocompatível. Quando comparado a gengiva marginal livre ao redor dos dentes

naturais, o fluxo sanguíneo da mucosa em volta dos abutments de zircônia foi 4%

menor e, nos abutments metálicos foi 18% menor. Portanto, o fluxo sanguíneo da

mucosa peri implantar dos abutments de zircônia é similar ao tecido gengival dos

dentes naturais, e significativamente maior quando comprado a mucosa peri

implantar nos abutments metálicos.

Matsumoto et al. (2016), relatando um caso clínico para demonstrar os

cuidados na colocação de implante unitário em área estética e a importância da

restauração provisória, de uma paciente do gênero masculino, branco, 66 anos,

queixando-se de que a prótese no incisivo lateral esquerdo, feita há seis meses,

havia se soltado. Diante das condições encontradas a opção de tratamento foi

exodontia da raiz fraturada do dente 22, instalação de implante concomitantemente

a procedimentos de enxertia e provisionalização. Concluíram que é importante a

realização de planejamento adequado para seleção e momento da execução de

procedimentos clínicos necessários para o sucesso do tratamento.

27

4 DISCUSSÃO

A avaliação dos tecidos moles em busca de uma harmonia gengival é muito

importante durante o planejamento dos tratamentos com implantes, levando em

consideração fatores específicos como a linha do sorriso, a presença ou não de

papila, qualidade e espessura do tecido gengival, espaço interdental, posição ideal

dos implantes e características extraorais (SALLUM et al., 2010; AHMAD, 2005).

Na Implantodontia, a importância do biótipo gengival é reforçada pela falta de

ligamento periodontal que fornece suprimento adicional de sangue durante a

cicatrização. Portanto, é razoável que o biótipo gengival espesso seja desejável para

reabilitação oral com implantes tanto pelos benefícios estéticos quanto funcionais.

Em áreas de elevada exigência estética e biótipo gengival fino, o aprimoramento dos

tecidos gengivais é essencial para manter e reconstruir adequadamente a papila

quando se considera a colocação de implantes imediatos (LEE; FU; WANG, 2011).

A mucosa queratinizada, por meio de suas fibras colágenas, promove uma

firme junção epitélio-implante. Uma adequada faixa de tecido queratinizado facilita o

controle de placa pelo paciente, evitando trauma aos tecidos moles durante

procedimentos cirúrgicos e protéticos, mantendo a homeostasia ao redor dos

implantes dentários e prevenindo a migração apical da margem gengival (recessão

ou retração) (HASSUMI; MORAIS; NUNES, 2014).

Novaes et al. (2012) chegaram à conclusão que mucosa queratinizada não

influencia diretamente na sobrevida do implante; no entanto, promove facilidade para

higienização e menor irritação dos tecidos peri implantares. Assim como Novaes et

al. (2012) que afirmaram que a falta de tecidos queratinizados não influenciam na

sobrevivência do implante a longo prazo, apesar de que a presença ou a

reconstrução do tecido queratinizado ao redor de implantes pode facilitar os

procedimentos restauradores e melhorar a estética.

A estética, como fator dominante na Implantodontia, envolve a saúde peri

implantar preservando os princípios biológicos da osseointegração. É necessário

entender a remodelação óssea, assim como os tecidos moles, pois é um processo

inevitável (LEE; FU; WANG, 2011). A quantidade, qualidade e volume ósseo

disponível em áreas estéticas é diferente em cada paciente. Quando há perda de

volume ósseo, seja pela reabsorção pós exodontias ou doença periodontal, é

28

necessário reconstruir com enxertos a perda de suporte do tecido ósseo (EL

ASKARY, 2001).

Apesar de os estudos avaliados na pesquisa de Lee; Fu; Wang (2011)

mostrarem resultados contraditórios, a conclusão geral é que o biótipo gengival tem

grande (EL ASKARY, 2001).

Uma avaliação individual é necessária para alcançar um sucesso no

tratamento com implantes, sempre respeitando as necessidades do paciente. A

posição ideal do implante deve ser baseada nos aspectos funcionais, anatômicos e

esqueléticos individuais (EL ASKARY, 2001). Através de um tratamento protético

bem executado, incluindo enceramento diagnostico e guia cirúrgico, a inserção do

implante deve ser direcionada e é possível avaliar a necessidade de uma

reconstrução óssea previa a colocação do implante, de acordo com a espessura do

osso após a perda dentária (MISH, 2006).

A posição ideal e correta dos implantes deve considerar sua posição e

inclinação no arco, proporcionando resultados estéticos e com princípios

biomecânicos, por isso existem implantes de vários formatos, tamanhos, superfícies,

assim como diferentes protocolos cirúrgicos para tratar cada caso (EL ASKARY,

2001).

Além dos implantes, existem componentes protéticos denominados

abutments, os quais irão fazer a ligação da coroa protética com a plataforma do

implante. Na escolha dos abutments, o tipo de material é importante e deve ser

selecionado corretamente avaliando a necessidade estética da região e o nível de

controle de placa do paciente (KAJIWARA et al., 2015).

Os abutments de zircônia são a escolha preferencial para qualquer tipo de

tecido gengival, pois atende as exigências estéticas, minimizando as mudanças de

cor da mucosa (MISH, 2006; LEE; FU; WANG, 2011). De acordo com Bottino et al.

(2009), a superfície da zircônia possui menor colonização bacteriana quando

compara ao titânio e resistência a corrosão, o que permite que as células do epitélio

dos tecidos peri implantares se desenvolvam, principalmente na região na qual o

pilar se conecta com o implante.

Durante a reabilitação oral, a colocação de restaurações provisórias

imediatamente após a fixação dos implantes preserva o alvéolo pós extração

reduzindo a perda óssea marginal, serve como guia de cicatrização dos tecidos

gengivais dando o correto perfil de emergência e trazendo conforto psicológico para

29

o paciente devido a reestabelecer a estética imediatamente (FREITAS JÚNIOR et

al., 2010; SALLUM et al., 2010).

30

5 CONCLUSÃO

Após o exposto, pode-se concluir que:

a) aplicação de procedimentos cirúrgicos de plástica gengival peri implantar

para recompor a estrutura da gengiva no local de adjacência bucal abrange um

número aceitável de recomendações. A adequada posição tridimensional dos

implantes concebe fator decisivo para aquisição de equilíbrio entre o aspecto

estético e funcional;

b) a perda óssea juntamente como imediações gengivais são um dos grandes

dilemas que impedem a reabilitação com prótese sobre implantes;

c) verifica-se que nenhum dos procedimentos cirúrgicos narrados na literatura

é satisfatoriamente previsível para a aquisição da papila gengival interproximal que

foi perdida;

d) assim, pesquisas longitudinais precisam ser criadas com o objetivo de fazer

o acompanhamento dos resultados e a conservação da manutenção da estética

gengival conseguida;

e) percebe-se que há a necessidade da contribuição dos profissionais

envolvidos, dentista e protéticos, e as próteses transitórias precisam ser

desenvolvidas de forma correta, objetivando que o tecido mole a rebordo do

implante consiga ser desenvolvido e menos ofensivo, aceitando uma prótese

implanto suportada, com boa estética;

f) pois na remoção dos tecidos mole é indicado individualmente a cada caso

e na ocasião certa, o condicionamento adequado dos tecidos gengivais se torna

apropriada, aprimorando admiravelmente o sucesso estético na Implantodontia.

31

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