LUXUFRACTURA TOBILLO -KINESIOTERAPIA PROYECTO SEGUNDO HEMI
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE TERAPIA FÍSICA CUARTO SEMESTRE LUXOFRACTURA DE TOBILLO MODALIDAD: PRESENCIAL AUTORES: MÁRMOL SANTILLÁN ANTONIO OLALLA TONATO PRISCILA FECHA DE PRESENTACIÓN: 20 / JULIO / 2015
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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE TERAPIA FÍSICA
CUARTO SEMESTRE
LUXOFRACTURA DE TOBILLO
MODALIDAD: PRESENCIAL
AUTORES: MÁRMOL SANTILLÁN ANTONIO
OLALLA TONATO PRISCILA
FECHA DE PRESENTACIÓN: 20 / JULIO / 2015
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos primero a Dios que nos dio la vida y las fuerzas
para siempre seguir adelante en busca de nuestras metas
Al MSc. Carlos Moreta por brindarnos la oportunidad de
realizar este proyecto e impartirnos sus valiosos
conocimientos y ayuda desinteresada. Con el propósito de
formarnos como futuros profesionales de éxito.
A nuestros padres y hermanos vivo ejemplo de lucha y
perseverancia; por su apoyo incondicional en nuestros
estudios.
A nuestros amigos y compañeros de la carrera, testigos fieles
del esfuerzo y empeño diario en el desarrollo de este
proyecto.
Gracias a todos
INTRODUCCIÓN
La fractura en la articulación del tobillo es muy frecuente
y; comprenden como lesiones más comunes las fracturas
maleolares. También nos podemos encontrar fracturas del pilón
tibial y de la zona de transición diafisoepifisaria de la
tibia y las lesiones ligamentosas del tobillo.
Anteriormente eran lesiones producidas por traumas de baja
energía frecuentemente lesiones deportivas o por caídas en
terreno irregular. Actualmente el advenimiento de vehículos
de alta velocidad, principalmente motos, asociado al
mejoramiento de los sistemas de seguridad en los vehículos
(cascos, cinturón de seguridad, bolsas de aire) ha resultado
en el aumento de supervivientes politraumatizados con traumas
complejos de alta energía entre los cuales se encuentran los
del tobillo. Esto ha resultado no solo en un aumento en la
cantidad de dichas lesiones sino en la complejidad de las
mismas.
Para lograr un buen grado de comprensión de esta patología
primero se hará una descripción de la zona anatómica donde se
produce, una definición breve de esta acompañada de su
clínica, después en los movimientos en los que se da lugar,
las distintas clasificaciones que se han hecho debido a su
complejidad, los tratamientos más comunes aplicados en la
actualidad, y algunas imágenes donde poder apreciar la
patología.
JUSTIFICACIÓN
En la actualidad las patologías osteoarticulares se han
convertido en un padecimiento común en la población, ya sea
producto de degeneración de las estructuras, inflamaciones o
traumatismos de baja o alta energía; estos últimos son los
causantes de las luxo-fracturas, problema común en la vida
cotidiana, sin discriminación de edad, sexo, actividades que
realice.
Una de las articulaciones más comprometidas en la luxo-
fractura es la articulación del tobillo, ya que por su
ubicación en el cuerpo, está en constante actividad sin
importar la acción o movimiento que nosotros realicemos, como
por ejemplo al caminar, correr saltar, trotar. Ya que esta
articulación es vital para cumplir con el proceso de marcha
del hombre.
Nuestro interés al realizar este proyecto es dar a conocer al
paciente y al personal interesado, sobre la luxo-fractura de
tobillo, sus causas, complicaciones así como los tratamientos
más comunes aplicados en la actualidad. Además de las
indicaciones y contraindicaciones que debe tomar en cuenta
para evitar alteraciones post quirúrgicas, brindando una
seguridad al paciente para aprovechar al máximo la
intervención quirúrgica realizada.
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Establecer la importancia del abordaje Kinesioterapéutico con
el fin de lograr una adecuada recuperación en una luxo-
fractura de tobillo.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Conocer la biomecánica normal de la articulación del
tobillo y las estructuras que a este la componen.
Analizar los diferentes mecanismos de lesión en la luxo-
fractura de tobillo y las posibles complicaciones de
esta.
Justificar la importancia de la intervención
kinesioterapéutica en la rehabilitación correcta post
luxo-fractura de tobillo.
MARCO TEÓRICO
CAPITULO I
BIOMECÁNICA DE TOBILLO
El tobillo es la articulación localizada entre el astrágalo
del pie y la mortaja situada entre la tibia y el peroné
distales. La tibia y el peroné están conectados mediante una
membrana interósea oblicua que permite un grado limitado de
separación cuando las diversas anchuras del astrágalo separan
mecánicamente los dos huesos para ensanchar la mortaja. Las
fibras de la membrana interósea no se alargan, sino que,
simplemente, cambian de angulación, lo cual permite la
separación de la tibia y el peroné.
La articulación del tobillo, o tibiotarsiana, es la
articulación distal del miembro inferior. Es una tróclea lo
que significa que solo posee un único grado de libertad. No
sólo es necesaria sino indispensable para la marcha.
Fig. Nº1 Articulación del tobillo
Atlas de Anatomía Netter
Ligamentos De La Tibiotarsiana
Los ligamentos de la tibiotarsiana se componen de dos
sistemas ligamentosos principales, lo ligamentos laterales
externo e interno, y dos sistemas accesorios, los ligamentos
anterior y posterior.
Los ligamentos laterales constituyen, a cada lado de la
articulación, potentes abanicos fibrosos cuyo vértice se fija
en el maléolo correspondiente y cuya periferia se expande por
los dos huesos del tarso posterior.
El ligamento lateral externo está formado por tres haces, dos
de ellos se dirigen al astrágalo y el otro restante al
calcáneo:
El haz anterior, adherido al borde del maléolo peroneo, se
dirige oblicuamente hacia abajo y adelante para
insertarse en el astrágalo.
El haz medio, se inicia en las proximidades del punto más
prominente del maléolo para dirigirse hacia abajo y
atrás e insertarse en la cara externa del calcáneo.
El haz posterior, se origina en la cara interna del maléolo,
por detrás de la carilla articular, para dirigirse
horizontalmente hacia dentro y hacia atrás e insertarse
en el astrágalo.
Fig. Nº2 Ligamentos Externos del tobillo
Rene Caillet
El ligamento lateral interno se divide en dos planos
superficial y profundo
El plano profundo está constituido por dos haces
tibioastragalinos:
El haz anterior, oblicuo hacia abajo y adelante, se
inserta en la rama interna del yugo astragalino.
El haz posterior, oblicuo hacia abajo y atrás, se inserta
en un a fosita profunda, sus fibras más posteriores
se fijan en el tubérculo postero interno.
El plano superficial, muy extenso y triangular, forma el
ligamento deltoideo. Desde su origen tibial, se expande por
una línea de inserción continua en el escafoides, el borde
interno del ligamento glenoideo y la apófisis menor del
calcáneo. Así pues, el ligamento deltoideo, como es el caso
del haz medio del ligamento lateral externo, no tiene
ninguna inserción en el astrágalo, motivo por el cual los
clásicos lo han denominado tibio-escafo-gleno-sustentacular
transastragalino.
Fig. Nº3 Ligamentos Internos del tobillo
Rene Caillet
Los ligamentos anterior y posterior de la tibio tarsiana son
simples engrosamientos capsulares. El anterior une oblicuamente
el margen anterior de la superficie tibial y la rama de la
bifurcación posterior del yugo astragalino. El posterior está
formado por fibras de origen tibial y peróneo que convergen
hacia el tubérculo posterointerno del astrágalo.
Estabilidad Anteroposterior Del Tobillo Y Factores Limitantes
De La Flexoextensión
La amplitud de los movimientos de flexo-extensión está ante
todo, determinada por el desarrollo de las superficies
articulares. Sabiendo que la superficie tibial tienen un
desarrollo de 70° de arco y que la polea astragalina se
extiende de 140 a 150°, se puede deducir por una simple
resta, que la amplitud global de la flexoextensión es de 70 a
80°. También se puede constatar que el desarrollo de la polea
es mayor por detrás que por delante, lo que explica el
predominio de la extensión sobre la flexión.
La limitación de a flexión depende de factores óseos,
capsulo-ligamentosos y musculares:
Factores Óseos.- en la flexión máxima, la cara superior
del cuello del astrágalo impacta contra el margen
anterior de la superficie tibial. Si el movimiento
resulta ser demasiado forzado el cuello puede incluso
fracturarse. La parte anterior de la cápsula se ve
protegida del pinzamiento al ser desplazada por la
tensión de los flexores.
Factores capsulo-ligamentosos.- la parte posterior de la
cápsula se tensa, al igual que lo haces posteriores de
os ligamentos laterales.
Factor muscular.- la resistencia tónica del músculo
tríceps interviene antes que los factores precedentes
descritos. De forma que una retracción muscular puede
limitar precozmente la flexión.
La limitación de la extensión obedece a factores idénticos:
Factores Óseos.- los tubérculos posteriores de
astrágalo, sobre todo el externo, contactan con el
margen posterior de la superficie tibial. También
existen, aunque son raras, fracturas del tubérculo
externo por hiperextensión.
Factores capsulo-ligamentosos.- la parte anterior de la
cápsula se tensa al igual que los haces anteriores de
los ligamentos laterales.
Factor muscular.- La resistencia tónica de los músculos
flexores limita en primer lugar la extensión.
Estabilidad Transversal de la Tibiotarsiana
La tibiotarsiana es una articulación dotada de un solo grado
de liberta, ya que su propia estructura le impide cualquier
movimiento alrededor de uno de sus otros dos ejes. Esta
estabilidad se debe a un estrecho acoplamientos. Cada rama de
la pinza bimaleolar sujeta lateralmente al astrágalo, siempre
que la separación entre el maléolo externo y el interno
permanezca inalterable. Esto supone además de la integridad
de los maléolos, la de los
Fig. Nº4 Estabilidad Antero Posterior de Tobillo
Kapandji
Ligamentos peroneo-tibiales inferiores. Además, los potentes
ligamentos laterales externo e interno impiden cualquier
movimiento de balanceo del astrágalo sobre su eje
longitudinal.
Fig. Nº5 Estabilidad Transversal del tobillo
Kapandji
CAPITULO II
LUXOFRACTURA DE TOBILLO
Es una lesión que se produce en la articulación del tobillo
propiamente tal, que involucra la tibia, el peroné y
generalmente se originan por rotación del pie en relación al
eje de la pierna. Como consecuencia de esta se provoca
habitualmente una fractura del peroné. Si la energía continúa
aumentando esta fractura va produciendo desplazamiento y
genera una separación más allá de la normal, produciéndose lo
que se llama luxofractura.
Fig. Nº6 Luxo-Fractura de Tobillo
Medicina24h.com
¿Por qué se produce?
Habitualmente se produce por torsiones del tobillo y del pie.
Inicialmente puede ser un esguince, pero esta lesión requiere
una mayor energía que el esguince para que se origine.
Clasificación
Resulta extremadamente difícil establecer una clasificación
de las luxo-fracturas del tobillo. Prueba de ello es que se
han ido sucediendo una tras otra por lo menos 4 ó 5
clasificaciones distintas, todas ellas basadas en puntos de
vista diferentes, de las que destacaremos tres importantes.
Clasificación de Laugen-Hansen: basada en el mecanismo de
acción del traumatismo, deduciendo de éste el tipo de lesión
y su magnitud. De ahí su ventaja como guía para la reducción
cerrada de las lesiones del tobillo. Este es un sistema en
dos partes en la que la primera palabra denota la posición
del pie en el momento de la lesión y la segunda indica la
dirección de la fuerza deformante. La posición inicial del
pie es importante porque determina que estructuras están
tensas y por tanto más predispuestas a lesionarse
inicialmente. La severidad de la lesión se clasifica como
estadío 1, 2, 3 o 4 dependiendo de su configuración
particular.
Fracturas por pronación-abducción .- debido a este mecanismo se
produce fractura diafisiaria del peroné, del maléolo
interno o de su equivalente ligamento lateral interno,
como así también la rotura del ligamento tibio-peroneo
anterior, puede presentar lesión de la membrana
interósea.
Fracturas por supinación-aducción .- por este mecanismo se
produce a fractura de la porción distal del peroné o la
rotura de su ligamento externo, acompañando o no a la
fractura vertical u oblicua del maléolo tibial.
Fracturas por rotación externa con diástasis tibio-peronea inferior.- este
tipo de mecanismo involucra varias fracturas a saber:
fractura del maléolo tibial o ruptura del ligamento
lateral interno, ruptura del ligamento tibio-peroneo
anterior y de la membrana interósea, fractura espiral u
oblicua del peroné a nivel diafisario, y la fractura
marginal posterior de la tibia o ruptura del ligamento
tibio-peroneo posterior.
Fracturas por rotación externa, con supinación del pie.- este mecanismo
predispone a la fractura espiral u oblicua del maléolo
peroneo con arrancamiento del ligamento tibio-peroneo
anterior, fractura del maléolo tibial o del ligamento
lateral, fractura marginal posterior de la tibia y
ruptura del ligamento tibio-peroneo posterior.
Aunque este sistema sigue siendo útil para describir el
mecanismo de la lesión, es complicado y, independientemente
de la experiencia del que interprete las radiografías, su
utilidad clínica está limitada por la variabilidad
interobservador.
Fig. Nº7 Clasificación Laugen-Hansen
Guía de Práctica Clínica
Clasificación de Wiles-Adams: está basada en el tipo de daños
anatómicos sufridos por la
Articulación:
Desgarro de los ligamentos del tobillo, secundarios a
una subluxación astragalina
momentánea, que se ha reducido en forma espontánea.
Desgarro de los ligamentos del tobillo, asociado a
fracturas maleolares.
Fracturas maleolares sin desplazamiento de fragmentos.
Fractura del tobillo con subluxación externa o postero-
externa.
Fractura del tobillo con subluxación interna o postero-
interna.
Fractura del tobillo con luxación anterior de la pierna.
Clasificación de Danis y Weber: es, de todas, la más simple.
Se basa fundamentalmente en las características de la
fractura del maléolo peroneo: nivel, grado de desplazamiento,
orientación de la superficie de la fractura. De estos
aspectos se deduce la gravedad de la lesión articular, del
compromiso de partes blandas, integridad de la articulación
tibio peronea inferior, considerada como esencial en la
función del tobillo.
Así, se clasifican las luxo-fracturas en tres tipos:
Tipo A: la fractura del peroné se encuentra a nivel o
por debajo de la sindesmosis; puede ir acompañada de
fractura del maléolo interno. No hay lesión ligamentosa
importante. Hay indemnidad de los ligamentos tibio-
peróneos inferiores, de la membrana interósea, así como
del ligamento deltoideo. Son enteramente ortopédicas
Tipo B: corresponde a una fractura espiroidea del
peroné, a nivel de la sindesmosis; puede ir acompañada
de fractura por arrancamiento del maléolo tibial o
ruptura del ligamento deltoideo. Debe considerarse la
posible ruptura del ligamento tibio-peroneo inferior,
con la correspondiente subluxación del astrágalo e
inestabilidad de la articulación. De resolución tanto
ortopédica como quirúrgica.
Tipo C: fractura del peroné por encima de la
sindesmosis; la fractura puede encontrarse en el 1/3
inferior, en el 1/3 medio de la diáfisis o aun a nivel
del cuello del peroné. Debe contemplarse esta
posibilidad, sobre todo cuando se acompaña de fractura
del maléolo interno; el estudio radiográfico debe
abarcar todo el esqueleto de la pierna. De resolución
únicamente quirúrgicas.
Aunque este sistema es fácil de usar y aporta información
sobre la fractura lateral, no discrimina adecuadamente entre
fracturas que son bastante diferentes desde el punto de vista
biomecánico. Por ejemplo, usando este sistema, las fracturas
del peroné con una lesión medial son indistinguibles de
aquellas que no tienen esta lesión.Fig. Nº8 Clasificación Weber
Guía de Práctica Clínica
CAPITULO III
OSTEOSÍNTESIS
La osteosíntesis es un tratamiento quirúrgico de fracturas,
en el que éstas son reducidas y fijadas en forma estable.
Para ello se utiliza la implantación de diferentes
dispositivos tales como placas, clavos, tornillos, alambre,
agujas y pines, entre otros. Inicialmente estos implantes
estaban fabricados de acero de grado médico, pero al ir
evolucionando se han sumado otros materiales más
biocompatibles como aleaciones de titanio y polímeros
bioabsorbibles como el PLLA (polímero de ácido poliláctico).Fig. Nº9 Osteosíntesis
Revista española de Cirugía Oral
Técnica Quirúrgica con Placa para Peroné
Exposición Y Abordaje
La incisión en caso de fractura del maléolo externo se
realiza sobre la cara externa de la parte distal del peroné,
entre los nervios peróneos y safenos externos que se curvan
sobre el maléolo externo distal. Seguidamente se movilizan y
se retraen los tendones peróneos. Se puede practicar una
ventana interna en la cápsula articular del tobillo con el
fin de exponer la superficie del pilón tibial, que soporta la
carga, lo que puede ayudar a localizar cuerpos sueltos. Por
último, se examina la integridad de la sindesmosis.
Precaución: si el maléolo interno o la cara anterior de la
tibia se fijan a la vez, tenga cuidado de separar entre sí
ambas incisiones al menos 7 cm a fin de evitar la necrosis de
las heridas. Además, si se ha utilizado un fijador externo en
la fase inicial de la fijación, retírelo antes de preparar la
extremidad.Fig. Nº10 Abordaje
Acumed
Reducción
La fractura debe reducirse antes de la aplicación de la
placa. La reducción de la fractura de peroné se realiza
retirando 2 mm de periostio de las puntas de los fragmentos
de la fractura. Una vez se ha reducido la fractura del
peroné, esta se pinza temporalmente. Se pueden colocar
tornillos de compresión para mantener la longitud y la
alineación y conseguir así compresión en toda la fractura.
Nota: las placas para la cara externa del peroné están
disponibles en dos estilos: placas de bloqueo y perfil bajo
con cinco longitudes (5, 7, 9, 11 y 13 orificios) y estándar
con tres longitudes (9, 11 y 13 orificios). Las placas se
adaptan con precisión al contorno anatómico del maléolo
externo.
Precaución: se debe tener cuidado para evitar colocar los
tornillos de compresión de manera que interfieran con la
colocación de la placa o irriten los tendones peroneos.
Selección y colocación
Al seleccionar la placa hay que tener en cuenta que se ha de
colocar una placa con aproximadamente tres orificios proximal
a la línea de fractura. Los orificios para las agujas de
Kirschner de las placas pueden utilizarse como fijación
temporal de la placa a la superficie ósea con tachuelas para
placas o agujas de Kirschner de 1,55mm.
Fijación inicial de la placa
Se pueden colocar tornillos sin bloqueo a fin de comprimir la
placa contra el hueso en sentido proximal, seguidos de
tornillos de bloqueo en la parte distal del hueso
metafisario. En el caso de los tornillos sin bloqueo utilice
la guía de broca para perforar ambas cortezas. Utilice el
calibrador de profundidad para determinar la longitud
correcta de los tornillos, insertándolo dentro de la placa y
enganchándolo en la segunda corteza.
En el caso de los tornillos de bloqueo, introduzca la guía de
broca de bloqueo en la placa. En el caso de los tornillos
hexalobulares utilice la guía de broca. En el caso de los
tornillos hexagonales utilice la guía de broca. Perfore hasta
la profundidad adecuada. La longitud de los tornillos puede
calcularse haciendo coincidir la línea del láser situada en
la broca con las marcas en la guía de broca. Como
alternativa, se puede utilizar el calibrador de profundidad
para determinar la longitud correcta de los tornillos
retirando la guía de broca, insertando el calibrador de
profundidad dentro de la placa y enganchándolo en la segunda
corteza.
Nota: seleccione el diámetro del tornillo basándose en la
calidad del hueso del paciente. La broca de 2 mm se utiliza
para los tornillos corticales de 2,7mm. La broca de 2,3 mm se
utiliza para los tornillos hexalobulares de 3mm y la broca de
2,8 mm se utiliza para los tornillos hexagonales y
hexalobulares de 3,5mm y los tornillos de esponjosa de 4mm.
Reducción
Reduzca y estabilice completamente la fractura. Inserte los
tornillos restantes como se ha descrito anteriormente.
Nota: una vez que se ha fijado el maléolo externo, se puede
confirmar la integridad de la sindesmosis aplicando tracción
manual lateralmente en el peroné y observándolo directamente
mediante radioscopia. El peroné normalmente se fija antes a
la superficie tibial, ya que si los ligamentos tibioperoneos
están intactos, el peroné puede servir como dispositivo de
tracción interna para la tibia. En ocasiones, también es
necesaria la fijación anterior o interna para las fracturas
de la cara anterior o interna de la tibia asociadas.
Cierre
La incisión se cerrará en capas. La fascia se reaproxima, en
especial sobre el vientre muscular del peroneo. Estas
estructuras se reaproximan cuidadosamente, sin incluir las
estructuras neurovasculares y tendinosas adyacentes. El pie
debe mantenerse en un ángulo de 90° para poder realizar el
cierre de las estructuras anatómicas.
Protocolo Postoperatorio
Normalmente se mantiene a los pacientes con un vendaje de
compresión expandible durante las dos primeras semanas
posteriores a la cirugía, seguido de una férula para
pacientes con hueso blando, o una órtesis en forma de bota
extraíble para el periodo subsiguiente. Los pacientes se
mantienen en descarga durante las seis primeras semanas y
pasan lentamente a la movilización con carga completa a lo
largo de las siguientes seis semanas, conforme a la
consolidación confirmada radiológica y clínicamente. Hay que
tener en cuenta que la fractura de la diáfisis del peroné
tardará mucho más tiempo en consolidarse por completo que la
zona metafisaria.
Fig. Nº11 Osteosíntesis de Peroné
Acumed
CAPITULO IV
PRUEBAS DE ESTABILIDAD DE LA ARTICULACIÓN DE TOBILLO
Como la articulación del tobillo carga peso y es importante
para la marcha, debe ser estable como movible. Los esguinces
en inversión e eversión pueden estirar o desgarrar los
ligamentos de sostén de la articulación y producir
inestabilidad. La tensión excesiva en inversión es la causa
más común de lesión traumática de tobillo por dos razones
anatómicas:
1. El maléolo medial es más corto que el maléolo lateral, y
el astrágalo puede ser forzado, por lo tanto, para
entrar en más inversión que en eversión.
2. Los engrosamientos ligamentosos del lado lateral de la
articulación están separados, y por lo tanto no son tan
potentes como el ligamento deltoideo abultado que se
encuentra en el lado medial.
El ligamento peroneo astragalino anterior es el más afectado,
más a menudo por los esguinces del tobillo, y el dolor que se
produce durante la exploración de su trayectoria sugiere
dicha lesión. Para someter a prueba el ligamento vuelva el
pie del enfermo hacia la flexión plantar y la inversión. Si
la tensión en inversión aumenta su dolor habrá una
posibilidad definitiva definida de que este distendido o
desgarrado el ligamento.
Aunque la tensión en inversión puede indicar el estado del
ligamento, no da pruebas de la inestabilidad de la
articulación del tobillo si solo esta desgarrado el ligamento
peroneoastragalino anterior. Sin embargo, este desgarro
permitiría al astrágalo deslizarse hacia adelante en relación
con la tibia, puesto que el ligamento peroneo astragalino
anterior es el único elemento que impide la subluxación del
astrágalo hacia adelante. Por lo tanto debe usted someter a
prueba de inestabilidad entre tibia y astrágalo hacia
adelante (signo de deslizamiento hacia adelante). Para hacer
la prueba de este signo el enfermo debe sentarse en el borde
de la mesa de exploraciones, con las piernas colgando y los
pies en unos cuantos Grados de flexión plantar. Coloque una
mano en la superficie anterior de la parte inferior de la
tibia y sujete el calcáneo con la palma de la otra mano. A
continuación empuje el calcáneo hacia adelante mientras
empuja la tibia hacia atrás. En condiciones normales el
ligamento peroneoastragalino anterior esta tenso en todas las
posiciones de la articulación de tobillo y no debe haber
movimiento del astrágalo hacia adelante en relaciona la
tibia. En condiciones anormales sin embargo, el astrágalo se
desliza hacia adelante por debajo de la cubierta de la
mortaja del tobillo (signo positivo de deslizamiento); se
puede percibir, incluso un chasquido conforme se efectúa el
movimiento.Fig. Nº12 Signo de Deslizamiento anterior
“Exploración Física de la Columna Vertebral y las Extremidades.”
Los ligamentos peroneoastragalino anterior y peroneocalcáneo
deben desgarrarse para que se produzca inestabilidad lateral
manifiesta del tobillo. Para verificar la integridad de estos
ligamentos invierta el calcáneo; si es astrágalo se separa y
se tuerce en la mortaja del tobillo, estarán lesionados los
ligamentos peroneo astragalino anterior y peroneo calcáneo,
con inestabilidad resultante del tobillo en sentido lateral.
El ligamento peroneo astragalino posterior pude desgarrarse
solo cuando ocurre lo mismo con los otros ligamentos
laterales; para que ocurra así debe producirse un traumatismo
masivo de la articulación del tobillo, como luxación.
Para someter a prueba la estabilidad del ligamento deltoideo
en el lado medial, estabilice la pierna del individuo a nivel
de la tibia y al calcáneo y efectué eversión del pie. Si esta
desgarrado el ligamento deltoideo puede usted sentir una
separación importante a nivel de la mortaja del tobillo.Fig. Nº13 Signo de Deslizamiento anterior
“Exploración Física de la Columna Vertebral y las Extremidades.”
Una vez que haya terminado usted la prueba con el pie
afectado, repita con el normal como medio de comparación para
saber la extensión de la separación anormal. La mejor manera
de confirmar estos datos físicos es la radiografía con
tensión.
Caso Clínico
Nº HISTORIA: XXXXX
NOMBRE: Kleber Xavier
APELLIDOS: Chicaiza Chugchilan
EDAD: 35 SEXO: M TALLA: 1,60 cm PESO: 52kg
FECHA DE NACIMIENTO: 6 de Diciembre de 1973
DOMICILIO: Los Girasoles III, casa Nº50
E-MAIL: [email protected]
TELÉFONO: 0998811926 - 2698396 NIVEL
DE ESTUDIOS: Superior
PROFESIÓN:
En qué trabaja: Militar servicio activo
MOTIVO DE LA DERIVACIÓN: Fractura de tobillo
TIPO DE TRABAJO: Agente Operativo
* Tiempo de tarea: Seguridad Presidencial
Nº de horas/día en el trabajo: 8 horas diarias
* Tipo de tarea:
o Movimientos de hombro y cintura escapular.
o Repetidas extensiones y flexiones de cadera.
o Trabajos contra resistencia.
o Otros. Especificar:
Agente Operativo Computacional
ANTECEDENTES PERSONALES:
¿Ha padecido alguna de estas enfermedades?
o Diabetes Mellitus.
o Osteoporosis.
o Osteomalacia.
o Reumatismo.
Ninguna
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Ninguno
ANAMNESIS:
El paciente presento una lesión de tipo traumática
(luxofractura) en el tobillo, producto de una mala caída al
realizar una actividad de salto libre, en la cual el pie
derecho se le trabo debido a una irregularidad del terreno y
el impulso de la caída impulso el cuerpo hacia adelante
ejerciendo una palanca en el tobillo. Presento un fuerte
dolor, y fue transferido de Emergencia al Hospital Militar de
Quito.
Al ingresar aquí se le inmoviliza el tobillo, y se le realizo
Rx de Tobillo en la cual se constata fractura de maléolo
externo y fisura de epífisis distal tibial, además de
luxación de la articulación.
Ingreso a cirugía para tratamiento de las lesiones, de la
cual salió con férula de yeso por 15 días, e inmovilización
con vendaje por otros 15 días, luego de lo cual fue referido
a Terapia Física.
DOLOR
Intensidad del Dolor. VAS
NO DOLOR= 0
DOLOR MÁS INTENSO POSIBLE=10
Puntuación: 7
Forma de comienzo del dolor:
o Agudo
Leve
Curso:
o Contínuo
o Brotes
Cíclico
CONSUMO DE FÁRMACOS SEMANAL: No aplica
DIAGNÓSTICO MÉDICO: Luxo-fractura de Tobillo derecho
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÉUTICO:
o Atrofia Muscular por inactividad de Tibiales,
Peróneos y Tríceps Sural.
o Disminución del rango articular de los movimientos
de tobillo.
o Atrofia generalizada de musculatura de miembro
inferior derecho
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS:
Disminución del dolor
7 101
Mejorar los rangos articulares
Fortalecimiento de musculatura afectada
Reintegración a la AVD
TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA A APLICAR:
Movilidad Pasiva, Asistida, Activa y Resistida
Propiocepción
Reducación de Marcha
FNP
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO: 20 sesiones
HIPOTESIS
Sera que el tratamiento post quirúrgico Fisioterapéutico
temprano reduce sustancialmente el tiempo de
recuperación en una luxofractura de tobillo.
Sera que las técnicas especiales Fisioterapéuticas como
La Facilitación Neuromuscular Propioceptiva, son
eficaces en la rehabilitación de lesiones de tobillo,
mejorando la ejecución de las tareas funcionales y así
aumentar la fuerza, flexibilidad y rango de movimiento.
EXAMENES REALIZADOS
Radiografía (Rx) de Tobillo AP y LateralFig. Nº14 Rx AP y Lateral de Articulación de Tobillo Con Osteosíntesis
Paciente HG 1
BASES FISIOPATOLÓGICAS
Existen dos mecanismos traumáticos para provocar una
fractura:
Directo
Indirecto.- en huesos debilitados por osteoporosis.
Factores que influyen en el tipo de lesión:
Peso del cuerpo y velocidad durante la caída
Dirección que toma el tobillo al golpear con el suelo
antes que se propague la fuerza del impacto
El mecanismo de lesión determina el desplazamiento
Una fractura del tobillo puede ser causada por cualquiera de
lo siguiente:
Accidentes automovilísticos.
Un golpe directo al tobillo o caer mal sobre su tobillo.
Enfermedades como osteogénesis imperfecta (falla en el
desarrollo del hueso) y artritis reumatoide (inflamación
de las articulaciones).
Lesiones deportivas.
EXAMENES DE AYUDA
Artograma
Escán de huesos
Tomografía computarizada (TC)
Radiografía de articulación
Imágenes de resonancia magnética (IRM)
TRATAMIENTO
Magnetoterapia
Compresas química caliente
Movilidad activa libre
TRATAMIENTO PROPUESTO
Retirado el yeso los pacientes que no pueden cargar peso
todavía, caminan con muletas utilizando una marcha con tres
puntos de apoyo en la que las muletas son uno, y las
extremidades sana y lesionada los otros dos. Después
valoramos amplitud de movimiento, fuerza muscular y reflejos.
Dependiendo su condición empezamos con el tratamiento que
puede ser:
Ejercicios sin resistencia
Ejercicios para recuperar rango de movimiento
Utiliza estos ejercicios para recuperar el rango de
movimiento luego de una lesión. Todos los ejercicio deben
realizarse sentados en una cama, camilla o colchoneta con las
piernas extendidas y rodillas rectas.
Dorsiflexión:
1. Coloca el pie tratando de hacer un ángulo de 90 grados
con la pierna, de manera que el dorso del pie quede
frente a ti. Siempre manteniendo la rodilla recta. Llega
hasta el punto antes de sentir dolor o sientas que no
puedes puntear más el pie.
2. Mantener esta posición por 15 segundos.
3. Regresa a la posición neutral
4. Repite 10 veces.
Flexión Plantar
1. Empuja el pie hacia abajo, siempre manteniendo la
rodilla recta, continua hasta el punto antes de sentir
dolor o cuando sienta que no puede moverlo más.
2. Mantener esta posición por 15 segundos.
3. Regresa a la posición neutral
4. Repite 10 veces.
Inversión
1. Tiene que volver el pie hacia dentro. Hasta el momento
de sentir dolor o hasta que el movimiento lo permita.
2. Mantener esta posición por 15 segundos.
3. Regresa a la posición neutral.
4. Repite 10 veces.
Eversión
1. Tiene que volver el pie hacia afuera. Hasta el momento
de sentir dolor o hasta que el movimiento lo permita.
2. Mantener esta posición por 15 segundos.
3. Regresa a la posición neutral.
4. Repite 10 veces.
Fig. Nº15 Movilidad Libre de tobillo
Calaméo
El alfabeto
Sentado en una silla con el pie colgando o bien, en una
cama con el pie por fuera del borde.
Dibuja el alfabeto, una letra a la vez moviendo el
tobillo y utilizando el dedo gordo del pie como si fuese
el lápiz.
Ejercicios isométricos de fuerza
Para fortalecer los músculos cercanos a la articulación del
tobillo. Esto dará mayor y mejor soporte a la articulación.
Eversión Isométrica
1. Sentado, coloca el borde externo del pie contra la pata
de una mesa o una puerta cerrada.
2. Presionar contra el objeto, el tobillo no debe moverse.
Aumenta la contracción de los músculos.
3. Mantener la contracción muscular por 15 segundos
4. Relajar 10 segundos
5. Repetir 5 veces, aumentando poco a poco hasta llegar a
10 repeticiones.
Fig. Nº16 Ejercicios Isométricos de Tobillo
Calaméo
Inversión isométrica
1. Sentado, coloca el borde interno del pie contra una
superficie.
2. Presiona contra el objeto, el tobillo no debe moverse.
Aumenta la contracción de los músculos.
3. Mantener contracción muscular por 15 segundos
4. Relajar 10 segundos
5. Repetir 5 veces, aumentando poco a poco hasta llegar a
10 repeticiones.
Ejercicios de resistencia para aumento de fuerza
Estos ejercicios servirán para fortalecer los músculos
cercanos a la articulación del tobillo. Esto dará además,
soporte al tobillo. Cada ejercicio debe realizarse con una
liga para ejercicios o una Theraband alrededor del tobillo
poniendo resistencia a los movimientos. Puedes colocar una
toalla enrollada alrededor del tobillo y poner una
resistencia manual. Fig. Nº17 Ejercicios De Resistencia de Tobillo
Calaméo
Dorsiflexión
1. Coloca tu pie punteando hacia arriba en contra de la
resistencia.
2. Mantener la posición por 15 segundos.
3. Regresar a la posición neutral.
4. Repetir los pasos anteriores10 veces.
Flexión plantar
1. Empujar el pie hacia abajo en contra de la resistencia.
2. Mantener la posición por 15 segundos.
3. Regresar a la posición neutral.
4. Repetir los pasos anteriores10 veces
Inversión
1. Coloca tu pie viendo hacia adentro, en contra de la
resistencia.
2. Mantén la posición por 15 segundos.
3. Regresa a la posición neutral.
4. Repite los pasos anteriores10 veces
Eversión
1. Colocar el pie viendo hacia afuera, en contra de la
resistencia.
2. Mantener la posición por 15 segundos.
3. Regresar a la posición neutral.
4. Repetir los pasos anteriores10 veces
Ejercicios de resistencia media
Estos ejercicios ayudarán a aumentar la resistencia de peso
en el tobillo lesionado así como a incrementar su fuerza.
1. Sentado en una silla con los pies en el suelo. Levantar
el talón del pie lesionado hasta donde sea posible
manteniendo los dedos en el suelo. Regresar el talón al
piso. Repetir 10 veces.
2. Pararse recto sosteniendo las manos en una silla o
mueble. Levantar la pierna del talón sano flexionando la
rodilla y dejar caer el peso sobre la pierna con el
tobillo lesionado. Mantener la posición por 15 segundos.
Repetir 10 veces.
Ejercicios con resistencia alta
Conforme el tobillo va sanando, estos ejercicios serán útiles
para finalizar la recuperación de la fuerza.
1. Pararse sobre el tobillo lesionado, mientras levanta la
pierna del tobillo sano. Mantener la posición por 15
segundos. Repetir 10 veces.
2. Pararse solo sobre el pie con el tobillo lesionado.
Levantar el talón del piso, de modo que quede apoyado
sobre la bola del pie. Mantener la posición por 15
segundos. Repetir 10 veces.
3. Colocar una toalla enrollada en el suelo. Colocarse a un
lado de ella. Colocar el pie lesionado en la toalla y
pararse solo sobre ese pie. Luego llevar el pie sano y
cambiar de pie. Repetir 10 veces y aumentar la
velocidad.
Actividades de equilibrio
Las lesiones de tobillo generalmente llevan a una disminución
del balance corporal. Conforme vayan finalizando las sesiones
de terapia física se deben implementar ejercicios
propioceptivos, los cuales ayudan a los Mecanoreceptores del
tobillo conocer la posición en la que se encuentran y tener
mejor equilibrio en los diferentes tipos de superficies.
Por lo tanto, estos ejercicios son de suma importancia para
evitar futuras lesiones.
1. Colocar una toalla doblada como un rectángulo en el
piso. Pararse sobre ella solo con el pie del tobillo
lesionado, levantar la pierna del lado sano y mantener
el equilibrio sin sostener tus manos en algo. Mantener
la posición por 15 segundos, repite 10 veces.Fig. Nº18 Ejercicios De Resistencia de Tobillo
Calaméo
CONCLUSIONES
Una luxofractura es una lesión que se produce en la
articulación del tobillo propiamente tal, que involucra
la tibia, el peroné y generalmente se origina por
rotación del pie en relación al eje de la pierna. Como
consecuencia de esto se provoca habitualmente una
fractura de peroné.
Un adecuado tratamiento kinesioterapéutico nos ayuda a
una correcta recuperación post operatoria de una
luxofractura de tobillo, evitando complicaciones y
reintegrando al paciente a sus actividades de la vida
diaria.
Es imperativo iniciar el tratamiento fisioterapéutico
ganando primero rangos de movilidad, y posteriormente
fuerza progresiva.
BIBLIOGRAFIA
KAPANDJI, A. “Fisiología articular, miembro inferior.” Tomo II. 5ta
edición. Editorial Médica Panamericana. Madrid 2005.
CAILLET, R. “Anatomía Funcional y Biomecánica”. Editorial
Marban.
HOPPENFELD, S. “Exploración Física de la Columna Vertebral y las
Extremidades.” Editorial el manual Moderno. México. 1999
ROUVIÉRE, H. “Anatomía humana: descriptiva, topográfica y
funcional”. 11va. Edición. Tercer tomo. 2005
MEDINA, P. “Tratado de Osteopatía Integral”. Tomo III. Cuarta
Edición. Escuela de Osteopatía Medina. 2006.
GIL, V. “Fundamentos de Medicina de Rehabilitación”. Segunda
Edición. Madrid. España. 2007
CUESTIONARIO
1.- El ligamento lateral externo del tobillo se divide en haces que se dirigen al astragalo y calcáneo estos son:
a) anterior, posterior, lateralb) anterior, medio, lateralc) posterior, medio, laterald) anterior, medio, posterior
2.- ¿La limitación del tobillo en flexión depende de factores?
a) Óseos y muscularesb) Capsulo ligamentososc) Óseos, musculares, capsulo ligamentososd) No hay limitación
3.- ¿Cuáles son los ligamentos que impiden cualquier movimiento de balanceo del astrágalo sobre su eje longitudinal?
a) Ligamento anterior, ligamento externob) Ligamento anterior, ligamento posteriorc) Ligamento posterior, ligamento internod) Ligamento externo, ligamento interno
4.- Es la causa más común de lesión traumática de tobillo al tener una tensión excesiva es la:
a) Inversiónb) Eversiónc) Flexiónd) Extensión
5.- La Facilitación Neuromuscular Propioceptiva nos facilita el:
a) Rango de movimiento b) Fuerzac) Flexibilidadd) Todos
6.- ¿Cuáles son los receptores artrocinéticos?
a) Músculos, piel, tendones, ligamentosb) Músculos, tendones, ligamentos, capsulas articularesc) Músculos, capsulas articulares, piel, tendonesd) Músculos, piel, capsulas articulares
7.- ¿En una fractura de tobillo siempre debemos fortalecer principalmente los músculos?
a) Glúteo medio, psoas mayor, peróneosb) Tibiales, peróneos, glúteo medioc) Tibiales, psoas mayor, piramidald) Tibiales, peróneos, flexores, extensores de los dedos
8.- Cuando existe una luxofractura de tobillo por lo general se produce una luxación exclusivamente de:
a) Astrágalo, calcáneob) Astrágaloc) Cuboides, astrágalod) Calcáneo
9.- La articulación de tobillo es de tipo:a) Troclearb) Enartrosisc) Trocoided) Artrodia
10.- Por lo general el ligamento que se ve más afectado en unesguince de tobillo es:
a) Peroneo astragalino anteriorb) Peroneo astragalino posteriorc) Ligamento lateral externod) Ligamento lateral interno
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