Proposition de communication à l’AIMS, 2007

Le pilotage normatif d’un réseau de santé

Corinne Grenier (*)Bertrand Pauget (**)

(*) Professeur, Euromed Marseille Ecole de management, etchercheur associé, laboratoire Tech-CICO, Université deTechnologie de Troyes (FRE CNRS 2848)Adresse : Euromed Marseille Ecole de management, BP 921, 13288 Marseille cedex 9Téléphone : + 33 (0) 491 827 792 ; Fax : + 33 (0) 491 827 750Courrier électronique : corinne.grenier@euromed-marseille.com

(**) Professeur, Groupe ESC Troyes, chercheur associé aulaboratoire Tech-Cico, UTT (FRE CNRS 2848)Courrier électronique : bertrand.pauget@groupe-esc-troyes.com

RésuméLes organisations réticulaires se révèlent être éminemmentrelationnelles. Dès lors, la mise en place d’un pilotagerelationnel peut apparaître comme un élément de cohérence et destructuration pour l’organisation. Pourtant, ce pilotagerelationnel se heurte à la diversité des acteurs composant cetype d’organisation qui a pour caractéristique d’êtreréticulaire (variété des relations et des degrés et modesd’implication) et distribuée (maintien de la diversité despratiques et des identités des acteurs). Nous proposons unpilotage de type normatif par les normes (permettantl’émergence de la structuration de l’organisation) et pour lesnormes (autorisant leur circulation et leur distribution). Nos questions de recherche s’articulent autour de laconstruction du pilotage relationnel normatif et aux

dispositifs, procédures et acteurs spécifiques qui permettentde soutenir ce pilotage d’une organisation. Notre approcheinductive et qualitative se base sur un réseau de santé del’Est de la France étudié durant la période critique de lentestructuration initiale. Nous discutions de la possibilité demobiliser les normes dans une optique intentionnelle et nousproposons des implications managériales.

Mots clé : normes, pilotage relationnel, diversité,organisation réticulaire, réseau de santé

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Le pilotage normatif d’un réseau de santé

RésuméLes organisations réticulaires se révèlent être éminemmentrelationnelles. Dès lors, la mise en place d’un pilotagerelationnel peut apparaître comme un élément de cohérence et destructuration pour l’organisation. Pourtant, ce pilotagerelationnel se heurte à la diversité des acteurs composant cetype d’organisation qui a pour caractéristique d’êtreréticulaire (variété des relations et des degrés et modesd’implication) et distribuée (maintien de la diversité despratiques et des identités des acteurs). Nous proposons unpilotage de type normatif par les normes (permettantl’émergence de la structuration de l’organisation) et pour lesnormes (autorisant leur circulation et leur distribution). Nos questions de recherche s’articulent autour de laconstruction du pilotage relationnel normatif et auxdispositifs, procédures et acteurs spécifiques qui permettentde soutenir ce pilotage d’une organisation. Notre approcheinductive et qualitative se base sur un réseau de santé del’Est de la France étudié durant la période critique de lentestructuration initiale. Nous discutions de la possibilité demobiliser les normes dans une optique intentionnelle et nousproposons des implications managériales.

Mots clé : normes, pilotage relationnel, diversité,organisation réticulaire, réseau de santé

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INTRODUCTION De nouvelles formes d’organisation des activités apparaissentdepuis de nombreuses années, à l’aune de préoccupations tellesque la flexibilité, l’innovation, la qualité … et le terme de« réseau », mot valise s’il en est, est très souvent mobilisépour qualifier ces nouvelles formes. Le secteur de la santén’est pas étranger à ces mouvements de déconstruction del’organisation. Des expériences militantes de professionnelsqui veulent « travailler différemment » autour de pathologiescomplexes ou mal connues, des tutelles soucieuses de meilleuresqualités de soin, des acteurs multiples qui souhaitent créerdavantage de coordination et de transversalité, dans un secteurlargement dominé par des dichotomies réductrices (cabinet deville / hôpital, généraliste / spécialiste, médecin/professiondu social …) … expliquent l’éclosion importante d’expérience etde nouvelle façon de faire à travers les réseaux de santé. Nousdéfinirons ce terme plus précisément (§ 12), qui relève à lafois d’une définition réglementaire précise, mais de pratiquesorganisationnelles variées, laissant dans tous les cas desmarges de manouvre certaines aux acteurs pour « inventer »chemin faisant, selon leur contexte d’action, et qui laissegénéralement flexibles les différents modes d’implication et departicipation des acteurs. Dès lors nous posons la questionsuivante : comment maintenir un équilibre entre intégration etdifférenciation, en raison d’un nécessaire degré de diversitéau sein de ces structures ? C’est à cette question générale quenotre communication entend répondre, en mobilisant la notion denorme et nous proposons le concept de pilotage relationnelnormatif, par analogie avec le concept de pilotage par lescompétences. A travers la littérature se réclamant del’approche « Ressources Based View », les compétences sont critiqueset leur pilotage permet d’asseoir le développementorganisationnel de l’entreprise.  Nous considérons que dans uneorganisation réticulaire, les relations sont des ressourcescritiques et leur pilotage est essentiel, et une compétence aupilotage relationnel devrait émerger au sein du réseau,collective ou portée par quelques acteurs. Une première partieexposera la notion de réseau et les termes d’un débat autour de

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la diversité au sein de ces structures organisationnellesréticulaires. Nous présenterons notre manière à envisager lepilotage relationnel, qui pourra prendre deux formes. Uneseconde partie présentera la méthodologie de notre rechercheainsi que notre terrain d’étude, un réseau de santé dédié auxtroubles cognitifs chez la personne âgée. Une troisième partieillustrera et analysera deux modes de pilotage par les normeset au travers des normes et proposera des conditions pour qu’untel pilotage puisse ressortir d’une logique effectivementcollective et pluridisciplinaire, eu égard aux caractéristiquesde l’organisation réticulaire qui est construite et pilotée. Sicette communication se fonde sur la nature par définitionstructurante des normes, elle en discutera ainsi la possibilitéde les mobiliser dans une optique intentionnelle.

1) UNE REVUE DE LITTERATURE SUR LE PILOTAGE RELATIONNEL DANSLES ORGANISATION EN RESEAU

11) LE RÉSEAU OU LA QUESTION DE LA DIVERSITÉL’organisation a longtemps été étudiée dans le cadre deparadigmes valorisant l’uniformité, la reproduction etl’exploitation et l’action collective supposait alors departager la même culture, les mêmes pratiques, comportements,et valeurs. Cette orientation a été remise en cause à partir dela fin des années 80, quand les marchés ne se contentaient plusdes mêmes catégories de produits ou quand les salariés ne seretrouvaient plus dans des discours uniformisants. Les motsd’innovation, de diversité sociale, d’équipes projets ou projetconcourant, de micro-segmentation, d’usages, de codesign etd’apprentissage, de parties prenantes, d’exploration et decomplexité, des savoirs spécialistes et profanes … ont pristoute leur importance et ont été permis par un plus largemouvement de déconstruction de l’organisation.C’est dans ce mouvement large que nous introduisons le terme deréseau afin de rendre compte de ce mouvement de déconstructionde l’organisation (Friedberg, 1993), des modes variés

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d’appartenance (Dameron 2001, Wenger 2000) valorisant larelation et moins la hiérarchie ou encore les frontièrescloses. Nous mobilisons ce terme de réseau pour interroger lesnouvelles formes organisées, qui en tant qu’action collectiveorganisée, évoluent d’une perspective du social à unesociologie des associations (Latour, 2006), pour signifier« non pas une action effectuée par des forces socialeshomogènes, mais au contraire une action rassemblant différentstypes de forces qui sont associées précisément parce qu’ellessont différentes » (Latour, 2006 :107).Le réseau « met en avant des options stratégiques à dominantesrelationnelles » (Froehlicher, 1999 : 12). Il se traduit entermes de relation par un affaiblissement du rôle joué par larègle et la hiérarchie, et le « donné » ab initio (savoirs,pratiques, identité des acteurs définis initialement),indépendamment de l’action menée. Il est enfin important deconsidérer cette forme comme un modèle type qui n’est dans lapratique jamais stabilisé. C’est pourquoi, nous considérons leréseau comme un « processus par [lequel] sont stabilisées etstructurées les interactions entre un ensemble d’acteurs placésdans un contexte d’interdépendance stratégique » (Friedberg,1993 :15). C’est donc dans l’action que le réseau est construit(et reconstruit), comme une réponse intentionnelle, maistoujours provisoire (instable) de coopération. Ce qui confèreaux réseaux une très forte singularité. Enfin, nous postulons que le réseau est lié à la question de ladiversité, de la distribution (Carlile, 2002 ; Orlikowski,2002), géographique et cognitive, quand la criticité d’un telréseau repose sur sa capacité à articuler et à faire travaillerensemble des acteurs qui vont savoir sauvegarder leursspécificités et leurs points de vue. Nous considérons ainsi le réseau comme une forme enstructuration dynamique permanente, relationnelle etdistribuée, où la question de la diversité sociale et cognitiveest critique. Par diversité, nous entendons ici ce qui estreconnu et construit comme hétérogène, différent et nousconsidérons la diversité non pas comme un état ou une situation

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mais comme la construction par l’organisation ou les acteurs del’action autour de degré d’hétérogénéité plus ou moins fort(Auteur, 2007). Un examen théorique plus complet (Auteur, 2007)montre que la diversité réside dans les acteurs (groupes etorganisation), les connaissances ou les représentations etvaleurs ainsi que les objets, dispositifs ou outils qui sontconçus par l’organisation. La diversité n’a d’intérêt que relative à l’intégration :langage commun/langage spécialisé, savoir profane/savoirspécialisée (Callon et al., 2001), cadrage/ recadrage,différenciation/intégration (Lawrence et Lorsch, 1967),spécialisation des taches /modes de coordination (Mintzberg,1982), liens faibles/forts (Granovetter, 1992) … Ainsi denombreux travaux dans des perspectives structurelles oufonctionnalistes, cognitives, sociale … ont abordé cettequestion de l’équilibre autour de la diversité. Nous ne relions pas automatiquement la diversité avecl’innovation ou la complexité, mais nous considérons quel’organisation peut adopter – pour quelque raison que ce soit –des postures différentes face à la diversité (Auteur, 2007) etces choix ne sont ni neutres, ni purement techniques oustratégiques. Ils sont politiques car négociés, débattus,imposés … Nous allons ci-après examiner différentes approches pourcomprendre comment piloter une organisation qui a pourcaractéristique d’être réticulaire (variété des relations etdes degrés et modes d’implication) et distribuée (maintien dela diversité des pratiques et des identités des acteurs).

12) LA QUESTION DU PILOTAGE DANS LES ORGANISATIONS RÉTICULAIRES ETDISTRIBUÉES Le pilotage de l’organisation considérée comme réticulaire etdistribuée doit être envisagé à l’aune des deux questionssuivantes : que faut-il partager pour travailler ensemble ?Comment éviter les pièges de la sclérose (à vouloir réduiretrop fortement la diversité des acteurs, des connaissances et

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des projets) ou à l’inverse du délitement (à vouloir tropvaloriser ce qui est différent). Il s’agit de ne pas tomberdans les pièges de l’organisation pluraliste que ses auteurs(Denis et al., 2001) définissent par un pouvoir diffus, desobjectifs divergents et des rôles de management (ou deleadership) partagés. En effet, dans ces organisations, il estobservé que, parce que ce type d’organisation permet à chaqueindividu une certaine latitude et autonomie d‘action, il estdifficile de mener des actions collectives (1).Différents mécanismes de pilotage entre diversité et cohérencesont proposés par la littérature, selon plusieursorientations : travailler ensemble autour de mêmes points devue (la réduction sur un même point de vue résultant del’incommensurabilité entre points de vue différents),travailler ensemble autour d’un ensemble de concepts, savoirs,présentations ou valeurs différents mais partagés carcommensurables (répertoire plus ou moins important selon lesauteurs), travailler ensemble en coordonnant (par lamanipulation d’objets par ex.) des points de vue égalementincommensurables. Une première perspective nous est offerte par la sociologie del’innovation qui examine les conditions de constitution d’unréseau d’acteurs impliqués autour d’un objet en construction(action, dispositif …). L’action collective seraprogressivement possible par un mécanisme d’intéressement desdifférents acteurs à l’action ou au projet mené, par le jeu dela traduction. Cette dernière consiste à traduire cette actionou ce projet dans les intérêts de chaque acteur, dans sonmonde, sa logique. La traduction est une opération permettantd’établir des liens entre des acteurs hétérogènes. Cependant ceprocessus est canalisé par l’acteur (principal, dominant) quipose des « balises » appelés « point de passage obligé »

1 Ces auteurs identifient deux autres pièges, qui ont davantage trait à lastratégie de l’organisation, ce qui ne constitue pas le cœur de notrecommunication : la tendance à vouloir rechercher un consensus pour faire ensorte que tout un chacun participe à la stratégie, se fait au détriment duréalisme stratégique, la dilution de la mise en œuvre de la stratégie enraison de structures et de lieux de pouvoir diffus.

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(Callon, 1986, (2) et les acteurs « sont donc sommés de jouerle rôle qui a été prévu par eux » (Oiry, 2003, p. 221). Ceprocessus d’enrôlement est davantage mené dans la logique etselon le point de vue de cet acteur dominant (Star, 1989) qu’ilva chercher à imposer comme cadrage général de l’action ou dela structuration d’un dispositif de gestion ou organisationnel,réduisant ainsi la diversité des points de vue. Le nombre detraductions successives (Oiry, 2003), le temps et lesdifficultés de négociation et de compromis traduisent l’état dediversité initiale et les difficultés pour l’organisation à laréduire sur quelques points de vue. D’autres approches vont davantage mettre l’accent surl’articulation de ce qui est différent, examinant comment créerdes compatibilités ou des ajustements entre les différentsmondes des acteurs (Reverdy, 2003) : objets intermédiaires(Vinck, 1999), objet frontière (Star, 1989) (3), arrangement oucompromis entre mondes (Boltanski et Thevenot, 1987),dispositifs transversaux (Reverdy, 2003). Ces perspectivesévaluent les conditions de production d’accords et decoopération entre des mondes différents. Ceci passe souvent parune clarification des frontières de telle sorte à identifierles zones de savoirs, mais parfois à pouvoir revoir ces

2 Le Point de Passage Obligé est défini ainsi : « par point de passage obligé […] il faut entendre un lieu (qui peut être physique, géographique, institutionnel […]) ou un énoncé qui se révèle être, à un moment ou à un autre des premières phases de la construction d’un réseau, incontournable »(Amblard et al., 1996 :158).3 Ces objets sont des « entité[s] physique[s] qui relie[nt] les acteurshumains entre eux » (Vinck, 1999 :392) et peuvent être un dessinindustriel, un tableau noir, un programme de recherche… Ils permettent ledialogue et la coopération entre plusieurs mondes sociaux car ils ont laparticularité d’être suffisamment plastiques pour permettre à plusieursmondes de se comprendre et de travailler ensemble mais suffisammentrobustes pour leur permettre de garder leur propre identité (Star, 1989),et ainsi spécifier les frontières (différences) entre savoirs (oupratiques). Du fait même de leur « artefactualité », ils facilitent lacoordination entre des acteurs impliqués dans un processus de conception,complexe, dont la finalité et l’issue sont souvent incertaines. Lanégociation autour de ces objets tient la coordination et génèrent de laconnaissance. Ils sont un support multi point de vue aux interactionspuisque, contrairement à la perspective du PPO, aucun acteur n’est a prioriprivilégié dans la production de cette intelligence (Star, 1989).

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frontières (évolution de « qui fait quoi »), pouvant aussiporter sur la réinvention d’une « hiérarchie » et d’un pland’intervention des acteurs les uns par rapport aux autres(renégociation d’une division cognitive et politique dutravail), et supposant également de faire évoluer ses propresfaçons de faire, ses savoirs ou ses pratiques (Carlile, 2002).Ces différentes approches ne nous satisfont pas totalement(4) : la sociologie de l’innovation se situe davantage dans uneperspective du cadrage et de réduction de la diversité, nepermettant pas d’expliquer totalement le maintien du réseau entant qu’organisation distribuée ; l’approche de la cognitiondistribuée autour de l’objet frontière ou l’objet intermédiaireest pertinente pour comprendre l’articulation des points de vuedifférents et la part du commun et du « partagé » nécessairesaux équilibres dans l’organisation ; mais il nous semble quecette perspective ne permet pas suffisamment d’étudier ce quiconstitue le fond (contenu) de la relation (Simmel, 1999). Noussouhaitons aborder la question de la structuration (pilotage)de l’organisation réticulaire et distribuée par une autreapproche, peu mobilisée, mais pertinente pour notre terrain, oùsont fortement présentes les normes sociales etprofessionnelles : le pilotage par la norme. Cette perspectiveapparait d’autant plus intéressante que la norme (création,diffusion, légitimité) supporte un tel processus collectif depilotage (Mione, 2006), au sens également où ce processus estplus ou moins équilibré, distribué ou dominé, selon laconfiguration que l’on donne au terme de « collectif » (voirplus loin).

13) LA NORME ET LA DOUBLE MODALITÉ DU PILOTAGE RELATIONNELNous analysons la norme comme une aide à la structuration d’uneorganisation au travers de son pilotage. Cette perspectiverenvoie à la dichotomie organisation formelle et informelle(Mintzberg, 1982, Tichy et Fombrun, 1979). La norme est ce quirelève de l’informel, du tacite, dans le cadre d’un groupe

4 Une autre réponse serait de les intégrer dans un même modèle de la gestiond’une organisation où serait critique sa posture face à la diversité.

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(Brunet et Savoie, 2004). La norme apparaît traditionnellementcomme non désirée, voire en opposition avec la structureformelle de l’organisation (Sainsaulieu, 1987). Notre proposest à l’inverse de comprendre comment la norme peut se révélercongruente entre le groupe, les acteurs et l’organisation. Lanorme n’est pas seulement un outil d’intégration destiné àfavoriser la prévisibilité et la reproduction des pratiquessociales dans les organisations. Nous considérons en effetqu’elle est un cadre de régulation collective etorganisationnelle permettant l’articulation des relations entreles acteurs. La norme connaît plusieurs acceptions (Mione et Fenneteau,2004). Elle peut être en effet juridique dans le cadre d’unenorme ISO par exemple. Nous la définissions pour notre partcomme une entente sur le comportement à observer par chaquemembre du groupe (Argyle et al., 1985). La norme répond àquatre fonctions principales (faire circuler de l’informationsur le comportement attendu des acteurs, réduire la variété desattentes et des comportements, en cadrant – au sens de normerdans le langage courant – ces derniers, créer de lacompatibilité entre les acteurs de telle sorte à asseoirl’action collective, et assurer une certaine qualité, dans unevisée politique ou stratégique). La norme s’inscrit dans doncun cadre de régulation de l’action collective (Reynaud, 1998),elle peut être entendue comme une modalité ou un instrument destratégies collectives des acteurs (Mione, 2006) désireuxd’agir ensemble en dépit (ou en révisant) leurs différences,voire de leurs oppositions. La littérature s’accorde sur ladimension consensuelle de la norme en cas de respect de celle-ci. A l’inverse, son non respect entraîne des sanctions et lanorme manifeste ainsi un lien de dépendance entre les membresd’une organisation. Elle est négociable et négociée en fonctiond’un jeu relationnel des acteurs. Nous considérons que la normepossède deux items qui caractérisent sa structure. La structurenormative est en balance entre ce que ses porteurs (lesacteurs) souhaitent être et ce vers quoi ils tendent. La normeest donc constituée d’une revendication identitaire quicaractérise la prise de conscience par les acteurs d’un groupe

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de son positionnement vis à vis de leur environnement. La normeest en outre un dispositif politique de l’action collectivedans un cadre organisationnel. D’une part la modificationrelationnelle de la norme oblige à la création d’alliances etde coalitions. La modification pour des raisons identitaires oupolitiques de la norme a un impact sur l’organisation. D’autrepart, le contenu même de la norme et son processus de« fabrication » (négociation, circulation …) « encapsulent »des choix et des relations politiques qui sont rarementquestionnées (Boussard et Maugeri, 2003).Nous questionnons alors la manière dont se réalise laconstruction d’une organisation par la norme et le pilotagerelationnel dit normatif peut être envisagé de deux manières :

- le pilotage des relations (5) par la norme : un acteur vajouer de normes pour manœuvrer, piloter les relationsentre des acteurs et faire émerger des actions. La normeest ici employée comme un outil de gestion des relationset la norme permet de cadrer ou d’inventer la manière depiloter relationnellement une organisation ; la variété etle contenu des normes ainsi que la perception qu’ont lesacteurs de l’état normatif de l’organisation devraientavoir un impact sur la capacité des acteurs à piloter lesrelations au sein de l’organisation ;

- Le pilotage des normes à travers les relations : lepilotage des normes concerne la création, la circulation,la légitimation de normes que les acteurs cherchent àimposer ou à faire mobiliser dans l’action, et cela sefait durant les relations et les interactions entre lesacteurs ; ici la norme est entendue dans son contenu,comme l’objet même d’intérêt, et la relation est utiliséepour créer, faire circuler et faire légitimer la norme ;l’état relationnel qui existe entre les acteurs (liensforts / liens faibles, densité des relations, structure

5 Puisque nous définissons l’organisation réticulaire comme une formeéminemment relationnelle, le pilotage critique est celui que se fait parles relations, en manipulant ou en mobilisant des normes ou en se servantdes relations pour faire circuler et légitimer des normes (comme la secondemanière de ce pilotage l’envisage).

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des relations, plus ou moins dominées par un ou quelquesacteurs … au sein d’une organisation ou d’un groupe)devrait avoir un impact sur la production, la circulationet la légitimation de normes au sein de laditeorganisation ou dudit groupe.

Nous allons étudier ces deux mécanismes de pilotage, à l’aunede l’interrogation suivante, relative à la nature del’organisation que nous étudions (organisation distribuée) : dequel point de vue sont menés l’action collective et le pilotagede l’organisation ? Autrement dit, le pilotage par et de lanorme permet-il d’entretenir un nécessaire équilibre entrediversité et intégration ? C’est en répondant à cesinterrogations que nous pourrons mieux apprécier dans quellemesure la norme peut-être un dispositif de gestion, utile etpertinent, et « fidèle » à ce que veulent en faire sespromoteurs. Ainsi, si nous avons dit que la norme étaitcohérente avec un processus collectif, encore faut-il préciserla manière d’envisager le collectif à savoir comme un toutuniforme centré sur un point de vue dominant, un collectifouvert à quelques acteurs nouveaux, ou un collectif réellementdistribué parce qu’étendu à une grande variété d’acteurs qui yexpriment et y défendent leurs points de vue (Auteur, 2007).Pour mener notre étude de terrain, nous avons ainsi élaborédeux questions de recherche :

QR1 – Comment s’effectue la construction à travers lepilotage relationnel normatif ?QR2 – Quels sont les dispositifs, procédures et acteursspécifiques qui permettent de soutenir le pilotage par lesnormes d’une organisation ?

2) MÉTHODOLOGIE ET PRÉSENTATION DU TERRAIN21) MÉTHODOLOGIE DE LA RECHERCHE Notre terrain d’étude est un réseau de santé (appelé RPM) quenous avons observé, analysé et accompagné selon une démarche

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compréhensive qualitative. La position de l’équipe recherche(6) vise une intervention et une transformation du réseau desanté à partir de l’accompagnement d’acteurs clés et del’organisation (ou de l’accompagnement) de moments et dedispositifs clés dans la vie de ce réseau (posture de recherche– intervention, David et al., 2000). Nous avons retenu laméthode de l’étude de cas (Yin 1991) de notre objet d’étudedans une perspective à la fois temporelle (longitudinale) etdynamique. Elle a été complétée par une perspectiveanthropologique (Laplantine, 1998) afin d’éviter les mauvaisesinterprétations des liens sociaux créés par les acteurs.L’étude du cas RPM (Réseau Pôle Mémoire) a été construite selonl’approche préconisée par Miles et Huberman (1991) sur la basede données primaires et secondaires. Dans le cadre de cetarticle, nous avons analysé la phase lente mais toujourscritique d’émergence et de structuration d’actionsindividuelles en une action collective organisée (organisationréticulaire), sur la période allant de fin 2001 à début 2005(voir annexe).

22) LE RÉSEAU PÔLE MÉMOIRE (RPM) La transformation des pratiques professionnelles doit s’appuyersur un ensemble d’acteurs appartenant à une organisation ou àun groupe. Il est nécessaire d’inscrire dans un lieu et dansdes procédures, des organisations… des manières nouvelles deréaliser la prise en charge des patients. C’est ainsi que lestransformations du monde de la santé peuvent être accompagnées.Dans cette perspective, les réseaux de santé (organisationsinterstitielles entre la médecine de ville, les hôpitaux et lesinstances de tutelles) sont un lieu d’innovation dans lamanière dont s’effectuent les recompositions professionnellesdes acteurs majeurs du système de la santé. La participation à6 Le RPM est le terrain de recherche d’un programme de recherche qui estpiloté par les deux auteurs, en appui avec d’autres chercheurs (M. Zacklad,V. Bénard) du laboratoire Tech-CICO, Institut Charles Delaunay, FRE 2848)de l’Université de Technologie de Troyes. Il est financé dans le cadre ducontrat Etat Région (pôle TOA). Cette équipe de recherche, composée dechercheurs en sciences de gestion et en informatique a agi selon unedémarche de recherche-intervention.

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ces réseaux procède d’un enjeu : il s’agit d’orienter larecomposition de la trajectoire des patients et de contrôlerles logiques de coordination entre les différents acteurs de lasanté. Ceci amène à influencer la manière dont se structure (sefait et des défait relationnellement) l’organisation. Plusglobalement, l’articulation entre les acteurs (leurs succès,leurs défaillances relationnelles) conditionne la qualité decette structuration. Le pilotage relationnel est donc critique.Face à l’insatisfaction de la prise en charge des malades et deleurs familles atteints de troubles mnésiques dits organiques(7) (Alzheimer, Parkinson…), des acteurs d’un département del’est de la France décident de créer un réseau de santé qu’ilsbaptisent Réseau Pôle Mémoire (RPM). Le RPM est une réponsevolontaire à des insatisfactions que certains professionnelsrelevaient depuis quelques années : manque de temps en cabinetpour dialoguer avec le patient, manque d’information et deformation sur les pathologies lourdes et récurrentes comme lamaladie d’Alzheimer, longueur des délais pour l’obtention d’unpremier rendez-vous chez le neurologue (indispensable pour lamise en place d’une thérapie). Le RPM rassemble en 2005 une centaine de membres bénévoles(dont une trentaine sont des acteurs de premier plan). Beaucoupse connaissent de longue date et ont développé des habitudesrelationnelles en dehors de ce réseau : un neurologuehospitalier, président de l’association qui le gère, quelquesorthophonistes (libérales ou hospitalière), des psychologues etassistantes sociales et bien entendu des médecins généralisteset gérontologues (8). Les patients ne sont pas directementreprésentés au sein de la structure du réseau. Nous nous intéressons donc plus particulièrement à la phased’émergence de cette organisation. Nous décomposons lastructuration du RPM en trois temps (voir également annexe) :

- Durant la première phase de vie du RPM (Octobre 2001-octobre 2002), les réunions entre les protagonistes

7 Par opposition aux troubles dits subjectifs comme la dépression ou les psychoses.

8 Médecin généraliste ayant suivi une formation spécifique sur les problèmes de vieillissement.

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servent à définir le but du réseau, son existence légale(création d’une association loi 1901) et ses moyens definancement (9). C’est lors d’une réunion plénièred’octobre 2002, qui a réuni plus de 20 acteurs, que laquestion de la mise en place concrète du réseau a étésoulevée, processus qui a duré de novembre 2002 à mai2003 ;

- S’ouvre ainsi la seconde phase du réseau (octobre 2002 àmai 2003) au cours de laquelle est sélectionnée unemanière d’envisager la structuration du réseau (et enparticulier les recompositions professionnelles, quireposent à la fois sur une révision des frontières entreles acteurs, et sur une meilleure connaissance « de quifait quoi », Carlile, 2002) et adopté et en fonctionduquel s’opèrent les transformations pour les acteurs. Lesdifférents intervenants exposent les cas des malades quileur semblent problématiques et essaient collectivement detrouver des réponses. La discussion a plusieurs visées :mieux définir la situation sociosanitaire et médicale dupatient, mieux comprendre le diagnostic posé par leprofessionnel qui présente le cas, les premières mesuresprises (bilan mémoire, traitements médicamenteux …). Maisles débats allaient bien au-delà de la simple résolutiondesdits cas pour concerner le mode de fonctionnement ausein du réseau, et plus particulièrement la place, le rôleet les modes d’intégration des acteurs au sein du RPM(Auteur, 2005). Deux réunions plénières de mars et avril2003 voient le rassemblement de la plupart des adhérentsqui se sentent membres du Réseau. La présentation destravaux précédents montre l’avancée de la structuration etcertains acteurs participent à l’élaboration desstructures fonctionnelles du réseau de soin (création derègles organisationnelles pour faire fonctionner lescellules de coordination…) au cours d’une réunion de mai

9 L’élaboration d’un dossier de financement FAQSV (Fonds d’Aide à la Qualité desSoins de Ville) a considérablement accéléré la formalisation des butsorganisationnels et la constitution d’un petit noyau d’acteurs très impliqués dansla vie du réseau de soin.

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2003. L’assemblée générale de juillet 2003 entérinel’organisation du réseau.

- Durant la dernière phase (étudiée) du RPM (à partir deseptembre 2003 jusqu’à fin 2005), les réunions d’octobre àdécembre voient le fonctionnement effectif du réseau avecla prise en charge des premiers malades. Cette périodevoit aussi l’arrivée de nouveaux acteurs et oblige àdistribuer et formaliser les recompositions dans lastructure du RPM.

Ainsi, le réseau pôle mémoire est un lieu privilégié pour lesprofessionnels de santé de modification et de recomposition despratiques professionnelles autour de la négociation d’unnouveau processus collectif et pluridisciplinaire de prise encharge des patients (organisation réticulaire et distribuée).Les différents acteurs en effet sont intéressés par la créationd’une organisation émergente et sont dans cette optique obligésde repenser les trajectoires de soin établies et quelquesacteurs s’affirment comme ayant joué un rôle critique dans ceprocessus de structuration : le neurologue président du RPM,rôle essentiel car prescripteur de la première ordonnance desoin chez les déments atteints de troubles mémoire (Vedelago,2005), développant un rôle à la fois d'animateur de réunion etde traducteur pour cadrer autour de son point de vue(privilégiant le dépistage à la prise en charge, la maladied’Alzheimer aux autres troubles cognitifs …) ; uneorthophoniste hospitalière, quelques autres orthophonisteslibérales (qui participent au réseau dans une logique dedéfense d’un point de vue professionnelle, cherchant à fairereconnaître l’importance de leur expertise pour le dépistage etla prise en charge des troubles cognitifs chez la personneâgée), et une psychologue (coordinatrice du réseau),spécialisée dans les tests neuropsychologiques de détection etd'évaluation des troubles mémoire ; quelques médecinsgénéralistes, dont un gérontologue, qui entend participer auréseau dans une logique de revendication professionnelle etpersonnelle (y jouer un rôle important) (Auteur, 2005).

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3) RÉSULTATS ET DISCUSSIONSNotre analyse du terrain nous permet d’illustrer et de discuterles deux formes de pilotage relationnelle : le pilotage desrelations par la norme, qui est issu de la cultureprofessionnelle (dominante de quelques acteurs) et le pilotagedes normes par (et durant) les relations, quand des acteursjouent des relations pour modifier les normes prédominantes(sans forcément y parvenir, mais modifiant de facto le processusde structuration de l’organisation réticulaire).

31) DESCRIPTION DE LA CONSTRUCTION À TRAVERS LE PILOTAGE RELATIONNEL 311) Le pilotage de l’organisation par la relation L’histoire de la structuration du RPM que nous venons deretracer s’est articulée autour de nombreuses formes et motifsde relations, qui  se sont mis progressivement en place etintensifiées, à partir d’une création ex nihilo de ce réseau en2001 :

QUOI COMMENT ACTEURS CONCERNES. recherche et demande d’information auprès de confrères ou de la coordinatrice du réseau . coordination des acteursau moment du dépistage, diagnostic, élaboration dela prise en charge (trajectoire patient). Elaboration de d’outils (bilan d’évaluation, test rapide de dépistage …), dedocuments (demande de financements, plan de formation, appel d’offre pour un système d’information

. telephone

. courier électronique. durant les réunions(en face à face

. entre médecins généralistes. entre médecins généralistes, spécialistes et autres professionnels. entre professionnels de santé et la coordinatrice

Tableau 1 – diversité des relations au sein du RPM

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Mais les acteurs sont confrontés à la difficulté à imaginer uneorganisation qu’ils souhaitent néanmoins pérenne. N’ayantaucune expérience de management, les professionnels de santé serencontrent et bâtissent de manière tacite et a minima de ceque doit être le réseau pôle mémoire (RPM). C’est en fonctionde normes professionnelles (contenu et hiérarchie impliciteentre les savoirs et les pratiques) que se crée un débutd’organisation collective. Au cours des deux premières annéesde vie du réseau, le RPM se présente comme un rassemblementcollégial incluant des experts et traitant de cas concrets.Cela ressort davantage de la communauté de pratique (Wenger,2000). Une orthophoniste explique en 2005 lors d’un entretienindividuel qu’elle se satisfaisait de ce mode defonctionnement : « c’est bien qu’il y ait des staffs et des réunions ; où les cassont discutés. C’est important de savoir que cela existe, que dans le cadre de on peutavoir l’œil et l’oreille des autres pour confronter ce qui est obscur. Refaireéventuellement des formations suivant tels ou tels principes ».

La division des tâches se fait en fonction de normesprofessionnelles qui rendent compte de l’expertise des acteurs.La réorganisation de la trajectoire des patients est établie àpartir de connaissances métiers et relationnelles issues de laculture professionnelle. C’est ainsi que le nouveau présidentdu réseau, un neurologue arrivé en 2002, est au sommet d’unehiérarchie médicale qui correspond à la vision informelle del’organisation bureaucratique professionnelle. Pour autant, ils’agit d’une avancée pour les professionnels de santé quidépassent le cadre habituel de leur réseau social pour intégrerle RPM : « Je vais simplement positionner le système, un petit peu l’historique,comment cela s’est passé. On était plusieurs à se rendre compte avec le temps que lademande trouble mémoire se majorant de façon impressionnante. On avait du mal àfaire face, euh, et qu’on fonctionnait un petit peu chacun, chacun dans notrecoin. Alors cela créait et cela crée actuellement des dysfonctionnements importants,(…) Accédez à une consultation pour la mémoire quand on est médecin généraliste etque l’on veut faire accéder son patient à une consultation mémoire ici c’est. Je voisdes collègues généralistes qui acquiescent, je n’ai même pas fini ma phrase. Enfin,c’est difficile. Et puis le diagnostic étant fait, il faut pouvoir faire accéder son patientà une filière de prise en charge bien huilée et bien rôdée qui permette d’avoir en un

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temps minimal différents intervenants qui soient sociaux, psychiatriques,gériatriques…c’est une véritable sinécure pour la raison simple et évidente que pourle moment nous ne sommes pas en ce moment en relation les uns avec les autres demanière efficace » (le neurologue président, mars 2003).Au fil des réunions, le neurologue/président devient centraldans le processus de construction du RPM de part sa spécialitéet son rôle institutionnel, et les normes issues de son métierqu’il véhicule le rendent légitime et légitiment dans unecertaine manière sa manière de faire. Sa vision du réseau estfinalement adoptée comme principe de structuration. Et ced’autant plus qu’il n’existe pas réellement d’autres acteurscapables de remettre en cause ce système normatif émergent etimporté du milieu hospitalier. Ainsi, on peut comprendrepourquoi c’est la partie amont du diagnostic qui estprivilégiée de 2002 à 2004 au sein du RPM puisque le neurologueest davantage intéressé par la pose du diagnostic que par lesoin à apporter aux patients une fois le diagnostic établi.Pour autant, le RPM ne s’organise pas uniquement autour dupoint de vue dominant du neurologue. Certains acteurs(coordinatrice psychologue, orthophonistes) ont pu égalementfaire circuler et accepter d’autres normes professionnelles(qui privilégient précisément d’autres maladies autres quecelle d’Alzheimer, ainsi que le suivi du patient). Lesorthophonistes libérales du Département (d’implantation du RPM)représentent une profession soudée en quête de reconnaissance.C’est au travers d’une orthophoniste hospitalière, alliée duneurologue, qu’elles découvrent le réseau de santé. Elles yadhèrent avec une claire volonté de renforcer au sein du réseauleur positionnement professionnel (Auteur, 2006). Et elles ontsu (dans une certaine mesure) s’adosser « politiquement » auneurologue (jouer avec) pour faire valoir leur normes. Il y aeu une sorte d’arrangement (Boltanski et Thevenot, 1987) entreces mondes. Finalement, suite au financement du réseau en 2005,l’organisation reste bâtie sur des bases normatives telles quedéfinies par le neurologue et par quelques autres acteurs(normes dominantes et normes alternatives). La coordinatrice du

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réseau explique ainsi lors d’une réunion en 2005 les nouvellesmesures destinées au pilotage du réseau : « Enfin j’en terminerai làpour ce qui me concerne le réseau s’appuie sur une éthique : sur les bonnespratiques, sur le codes des réseaux sur le code de santé publique un certain nombrede dossier une charte qui sont actuellement en cours d’élaboration. La conventionconstitutive du réseau vous les aurez la charte du réseau (...) En terme de l’aléatoirepour le réseau y en a pas. On est dans des conventions discutées et négociées ».L’éthique, les chartes… constituent autant d’élément deformalisation liés à la culture professionnelle des membres duréseau. Pour autant, l’histoire du réseau est également marquée par deséchecs dans la reconnaissance et l’intégration d’autres normesprofessionnelles.

312) la difficulté à faire valoir certaines normes

La constitution du RPM a été marquée par le non aboutissementde contre modèles normatifs au travers de la relation. Troisexemples permettent d’en saisir la teneur : celui d’ungérontologue (tentant une revendication politique au niveau dugroupe), d’un médecin généraliste (qui essaie de valoriser sonexpertise informatique au niveau du groupe), et partiellementcelui des orthophonistes.Lors des réunions de novembre 2002 et avril 2003, le DocteurC., gérontologue, se pose en spécialiste et utilise le mêmetype d’argumentaire que le neurologue lors de sa proposition detests de diagnostics rapides pour les médecins du réseau. Ilespère ainsi créer une fonction hiérarchique intermédiaireentre le neurologue et les généralistes, comme l’y autorisentses compétences techniques (un diplôme universitairecomplémentaire aux médecins généralistes sur levieillissement). Cette revendication normative identitaire,couplée à un jeu normatif de type politique de sa part pourfaire évoluer la norme dominante du RPM, échoue. Le revers du gérontologue est imputable à son positionnement entant que porteur de projet (des tests rapides diagnostics).Même si ceux-ci apparaissaient a priori compatibles avec la norme

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du RPM, sa vision portait atteinte à une formalisation faibleet lâche portée par la norme issue de la cultureprofessionnelle du neurologue et acceptée par les membres duréseau. Ce n’est pas parce qu’il ne voulait pas adhérer à lanorme que le gérontologue a été rejeté, mais parce qu’il nepouvait pas comprendre comment celle-ci était en train defaçonner l’organisation. A la suite de son intervention, lanorme dominante du RPM s’est durcie. En janvier 2004, un médecin tente, à l’occasion de laformalisation des spécifications pour un outil informatique decoordination, de faire valoir son expérience. Mais, unneurologue hospitalier monopolise la parole et rappelle dans unpremier temps que le RPM est bâti autour de l’idée de laréorganisation des pratiques professionnelles autour du seulreprésentant légitime de l’expertise technique : le neurologue.Il déclare ainsi en janvier 2004 : « On voit ces trucs là, car quand onreçoit les lettres, bon, y’a les antécédents et tout ça dont on se fiche complètement etpuis il y a trois lignes : il se plaint de ci, de ça et là on voit le problème spécifique. Cen’est pas obligé que ça se présente sous forme de lettre. Moi, je me place du point devue du spécialiste, chacun voit midi à sa porte, mais je me place pour vous, et çadoit être très chiant de remplir» (rappel de la légitimité technique etde ses intérêts en tant que neurologue pour une réorganisationde sa pratique professionnelle). Puis après avoir posé cettelégitimité, il propose d’inscrire sa vision (relationnelle)dans la mémoire du groupe. Ceci ne peut s’opérer qu’à lacondition de convaincre les autres acteurs, prioritairementmédecins généralistes, à son point de vue.Quant aux orthophonistes, dont on a vu plus haut qu’elles ontpu jouer de certaines normes, elles ont cependant échoué aucours de l’année 2004 à promouvoir un élargissement du RPM àd’autres pathologies (notamment des maladies orphelines). Cecicorrespondait pourtant à leur vision du réseau vue à traversleur profession. Les pathologies traitées ne constituent pas lecœur de l’activité et sont donc assimilables à des maladiesrares. Ceci remettrait en cause la vision neurologique etbureaucratique du RPM. Cette perspective est donc écartée. Ellemontre néanmoins la difficulté de socialisation toujoursprovisoire. De fait, plusieurs orthophonistes apparaissent

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moins impliquées que par leur passé au RPM. Leur mode defonctionnement réticulaire les pousse désormais à uneréorganisation entre elles et moins à une ré articulation àl’intérieur du RPM.

32) ANALYSE DES MÉCANISMES DU PILOTAGE RELATIONNELLe RPM a connu une lente émergence (2001-2004) avant sonfinancement public à partir de 2005. Durant cette phase, desacteurs clés ont émergé : un neurologue, une coordinatricepsychologue, qui ont crée et diffusé une norme issue de laculture professionnelle métier du neurologue, tout enpermettant des arrangements avec des normes issues de laprofession et de l’identité des orthophonistes et de certainsmédecins généralistes.En ce sens, ils ont créée un dispositif normatif faiblementdistribué (mais non pas centré autour d’un seul point de vue)véhiculé et renforcé par les interrelations des acteurs au seindu RPM : au cours de nombreuses réunions pilotées par leneurologue ou par la coordinatrice, des relations avec leneurologue (demande de conseil, soin …). Qui plus est, la fortelégitimité du neurologue a conduit à une socialisation desacteurs qui jouaient le rôle du neurologue. Mais cetteintégration a conduit d’une part à un renforcement de la normedu neurologue, soit au développement d’une capacité à jouer desnormes et à pouvoir intégrer d’autres normes. La norme devientun instrument de contrôle (et pas de délégation) pour leneurologue afin de maintenir sa vision du réseau, et pour direce qu’il accepte finalement comme arrangement. A l’issue de lapériode d’étude (mars 2002 / décembre 2003), sa logique dedivision du travail en sort renforcée, mais partiellementmodifiée également. Si une délégation explicite est observée etfavorisée (2003-2004), elle prend appui sur le neurologue, quijoue à la fois sur la primauté de son savoir professionnel(primauté du neurologue dans la prise en charge du patient) etsur son statut de président du RPM. Ceci provoque une faibleintériorisation en l’absence d’une délégation plus structurantepour le RPM. Le réseau doit en cas d’absence de ses membres

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clés systématiquement se réassurer, célébrer ses succès et parlà même son mode de fonctionnement. Or, si ce rite peut être ensoi nécessaire pour maintenir la convivialité au sein du RPM,il traduit surtout la dépendance du RPM vis-à-vis de quelquesacteurs (le neurologue/ président ; la coordinatrice,l’orthophoniste hospitalière). Le pilotage du réseau est donccentré autour d’acteurs clés. C’est ce qui explique le rejetd’initiatives potentiellement dangereuses comme l’initiative dumédecin généraliste ou des orthophonistes (dans leur tentativeà élargir l’objet du réseau aux maladies rares). Le pilotagedes normes au travers des relations est prématurémentstratifié, en raison de la difficulté d’autres acteurs à créerd’autres occasions d’interactions et de relation. Ainsi aucungroupe de travail ou « commission » ou groupe de discussionn’était animé par d’autres acteurs que le neurologue ou lacoordinatrice :

Pilotage de la relation Pilotage par la relation

1°période2001 –2003

- Le président du réseaucrée une organisation

basée sur uneréorganisation normativede la trajectoire despatients issus de sa

culture professionnelle

- La psychologuecoordinatrice du réseau

et quelquesorthophonistes

complètent (arrangement)la norme

. Un gérontologue échoueà faire entrer denouvelles normes à

travers le jeurelationnel (même visionde la construction del’organisation que leprésident du réseau)

2°période2003 -2004

. un généraliste échoueà faire admettre de

nouvelles pratiques dansune logique de projet. les orthophonistes

échouent à intégrer unenorme relative aux

maladies rares

Tableau 2, comparaison des utilisations du pilotage relationnel enutilisant la norme du RPM

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Néanmoins, la capacité du RPM à utiliser puis à cristalliserdes normes pour en des règles organisationnelles rendproblématique cette dépendance. La norme ne peut êtreconsidérée comme un dispositif de gestion qu’à la condition quesa structure soit suffisamment explicite pour rendre conscientson changement.

33) IMPLICATIONS MANAGÉRIALES L’analyse du terrain nous invite à réfléchir à la délégation denormes et permettre ainsi une dynamique plus affirmée etcompatible avec le mode de structuration bureaucratique qui estdominant sur notre terrain. Ceci est rendu possible etnécessaire en raison d’une nouvelle phase de vie du RPM àpartir de 2005 (le réseau est désormais financé). Le RPM dans sa phase d’émergence n’avait que peu utilisédifférents types de normes et la structuration reposait sur unpilotage normatif par des normes. Il s’agissait de cellespromues par le neurologue qui véhiculaient des éléments tendantà créer de l’uniformité et à n’admettre de la diversité quedans ce périmètre général uniforme préalablement posé. Celan’est rendu possible qu’en raison de deux « figures »particulières : celle (tenue par le neurologue) qui agit etlégitime l’uniformité et le cadrage, l’autre (tenue par lecoordinatrice) qui agit et légitime dans ce cadre donné unecertaine diversité. Si cette dualité fonctionne correctement,c’est certainement parce que chaque figure s’est mutuellementreconnue comme compétente et légitime, et que ces deux figuresont été admises comme telles par le reste de l’organisation. Acontrario, le médecin gérontologue n’a pu faire aboutir savisée structurante par ce qu’il a cherché à jouer contre la« figure de la cohérence », ne lui reconnaissant ni lacompétence, ni la légitimité, de parler au nom du réseau.Pour avancer plus avant dans nos implications managériales,notre objectif est d’élaborer des implications managérialespermettant une plus grande émergence et une meilleurecirculation des normes dominantes et alternatives.

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L’observation du terrain à partir de 2005 nous permet deproposer deux pistes d’implication.La spécialisation des cellules de fonctionnement (coordination,comité de pilotage, comité éditorial…) devrait permettrel’accompagnement d’acteurs qui souhaitent avoir la légitimitéet la compétence pour faire émerger et circuler de nouvellesnormes (celles par ex. portées par leurs professions) quisortent du cadre défini et légitimité par l’acteur dominant (leneurologue). Cette réflexion en termes de spécialisationdevrait amener le réseau à s’organiser non plus autour d’unedivision du travail classique héritée du modèle médicaldominant, mais selon une logique de projetspluridisciplinaires. Cette nouvelle forme d’organisation a étémise en place à deux reprises : le projet « Evaluation duréseau » a réuni une équipe composée d’acteurs de différentesprofessions ainsi que des acteurs externes au réseau(consultants), le projet « Guide de formation au test dedépistage rapide » a été conçu par une pluralité d’acteursdifférents (médecins généraliste, neurologue, orthophoniste,psychologue).

POUR CONCLURELes organisations réticulaires, par essence relationnelles,appellent de nouveaux modes de pilotage qui puisse respecterl’équilibre entre la diversité des acteurs et la cohérence.Dans cette perspective, nous avons proposé un modèle théoriquepermettant de comprendre un pilotage des normes et par lesnormes sur un réseau de santé. Notre approche inductive amontré la difficulté dans certains secteurs à faire coexisteret légitimer des normes alternatives à coté de normes bienétablies, parce que les acteurs ne disposent pas suffisammentde compétences telles que le mode projet ou une culture dutravail collectif. Une première voie de poursuite de ce travailserait de décliner notre modèle sur d’autres terrainsprivilégiant une structuration pluraliste des groupes à traversun répertoire de normes plus variées. Une seconde voie seraitd’examiner quels pourraient être des outils ou des dispositifs

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de gestion appropriés pour permettre cette évolution dans lepilotage normatif des organisations réticulaires etdistribuées.RÉFÉRENCESAuteur (2007), « l’organisation orientée diversité : émergenced’une théorie et intérêts de recherche », Working PaperEuromed Marseille Ecole de management (à sortir)

Auteur (2005), “L’apprentissage dans les réseaux distribuésd’acteurs professionnels », Colloque « Apprentissage etperformance organisationnelle », 30 sept. , Université deSceaux

Argyle (M.,) Henderson (M. ), Furnham (A .), (1985), . « Therules of social relationships », British Journal of SocialPsychology, n°24, 125-139

Brunet L. et Savoie A, (2004), La face cache del’organisation : groupe, cliques et clans, Les presses del’université de Montréal

Boltanski L. et Thevenot L., (1987), Les économies de lagrandeur, Edition PUF

Boussard V. et Maugeri S., (2003), Du politique dans lesorganisations – sociologies des dispositifs de gestion,L’Harmattan, coll. Logiques Sociales

Callon M., « Éléments pour une sociologie de la traduction » ,L’année Sociologique, vol XXXVI, 1986

Callon M., Lascoumes P. et Barthe Y. (2001), Agir dans un mondeincertain – essai sur la démocratie technique ; Edition Seuil

Carlile P., (2002), « A pragmatic view of knowledge andboundaries : boundary objects in new product development »,Organization Science, vol 13/3, pages 442-455

Dameron, S., 2001, « Les deux conceptions du développement desrelations coopératives dans l’organisation», communication àla 10° conférence de l’Association Internationale deManagement Stratégique (AIMS), juin, Laval (Québec),

David A., Hatchuel A. (2000), Les nouvelles fondations dessciences de gestion : épistémologie de la recherche enmanagement, Vuibert FNGE

26

David A., (1998), « Outils de gestion et dynamique duchangement », Revue Française de Gestion, sept-oct, p. 44-59

Denis JL, Lamothe L. et Langley A. (2001), “The dynamics ofcollective leadership and strategic change in pluralisticorganisations “, Academy of management journal, vol 44/4, p.809-837

Friedberg E. (1993), Le pouvoir et la règle – dynamiques del’action organisée ; Seuil Sociologie

Froehlicher T., (1999), « La dynamique de l’organisationrelationnelle : conventions et réseaux sociaux au regard del’enchevêtrement des modes de coordination », Cahier deRecherche GREFIGE n° 1999-07, Université de Nancy 2,

Granovetter M., (1992), « Economic institutions as socialconstructions : a framework for analysis », Acta Sociologica,vol. 35, p. 3-11

Laplantine F., (1998), L’anthropologieLatour B. (2006), Changer de société, refaire de la sociologie,La découverte

Lawrence P. et Lorsch J., (1967), Organizations andEnvironments: Managing Differentiation and Integration,Boston: Harvard Business School Press.

Miles M. et Huberman A., (1991), Analyse des donnéesqualitatives - recueil de nouvelles méthodes, De BoeckUniversité

Mintzberg, H. (1982), Structure et dynamique des organisations,Les éditions d'organisation

Mione A., (2006), « Les normes comme démarche collective », RFGn° 167, p. 105-122

Mione A., Fenneteau H., (2004), « Normes, certification ISO9000 et compétitivité des entreprises », Management de lacompétitivité et de l'emploi, Pérez R., Brabet J., S. Yami(ed.), L'Harmattan.

Oiry E., (2003), “La construction des dispositifs de gestion :une analyse par le concept de traduction », in Boussard V. etMaugeri S., (2003), Du politique dans les organisations –sociologies des dispositifs de gestion, L’Harmattan, coll.Logiques Sociales, p. 215-248.

27

Orlikowski W. (2002), “Knowing in practice : enacting acollective capability in distributed organizing”,Organization Science, vol. 13/3, pages 249-273

Reverdy T., (2003), « Cohérence et incohérence dans la gestionde l’eau », in Boussard V. et Maugeri S., (2003), Dupolitique dans les organisations – sociologies desdispositifs de gestion, L’Harmattan, coll. Logiques Sociales,p. 193-213

Reynaud J.D., (1998), Les règles du jeu : l’action collectiveet la régulation sociale, Cursus, Colin, (3ème ed.)

Sainsaulieu R., (1987), L’identité au travail : les effetsculturels de l’organisation, Presses FNSP, (réed.)

Simmel G., (1999), Sociologie et épistémologie, PUF, (Trad.Fr.)

Star S.L. (1989), « The structure of ill-structured solutions :Heterogeneous problem-solving, boundary objets anddistributed artificial intelligence” in Huhns M., Gasser L.,Distributed artificial intelligence, vol. 2, San Mateo,Morgan Kaufman

Tichy N. et Fombrun C., (1979), « Network analysis inorganizational settings », Human Relations, n°32, 923-956

Vedelago F., (2005), « Les usages de l'expertise en sciencessociales et le renouvellement des modes de légitimation del'action professionnelle », Colloque ‘Action publique etlégitimités professionnelles’, IAE Aix en Provence

Vinck, D. (1999), « Les objets intermédiaires dans les réseauxde coopération scientifique. Contribution à la prise encompte des objets dans les dynamiques sociales », RevueFrançaise de Sociologie vol XI, p. 385-414.

Wenger E (2000), “Communities of Practice and social learningsystems”; Organization, 7/2, 225-246

Yin R.K., (1989), “Case study research - design and methods”,in Applied Social Research Methods Series - volume 5, SagePublications

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Annexe - Chronologie détaillée du RPMPhases Date et Evènements

1° phase : de l’idée à l’objet du réseauDe septembre 2001A octobre 2002

Septembre 2001 – date de rencontre avec le gérontologue, directeur d’un centre de jour dédié aux personnes âgées (PA) = faire quelque chose pour améliorer la fin de vie des PA Janvier 2002 – décision de travailler sur les plaintes mémoire ; liste d’environ 15 professionnels (généralistes, neurologues, orthophonistes, psychologue …) pour intégrer le réseauMars 2002 : réunion plénière : volonté des participants à travailler autour d’un Réseau Plainte Mémoire ; présentation du rôle de l’équipe de rechercheAvril 2002 : seconde réunion plénière ; examen de certains éléments structurants du futur réseau pour le dossier FAQSV (10); compréhension des attentes mais aussi des craintesdes acteurs ; les instances de gouverne (Président, secrétaire et trésorier) du Réseau sont nommées ;Entre avril et juin 2002 : aller retour entre l’équipe de recherche et quelques acteurs principaux pour la réalisation du dossier FAQSVJuillet 2002 : dîner du RéseauOctobre 2002 : 3° réunion plénière ; annonce du rejet mais volonté de poursuivre le projet ; la question : comment avancer dans la structuration ? constitution d’un groupe de travail et proposition de formation aux outils informatiques (réellement mis en place en, juin 2003)

10 FAQSV – Fonds d’Aide à la Qualité des Soins de Ville - Subventionapportée par l’URCAM (union régionale des caisses d’assurance maladie) pourfinancer des expérimentations (environ 3 ans) menées par une majorité demédecins de ville, en faveur de nouvelles pratiques ou nouveaux modes decoordination (STIC) ; la rédaction du dossier FAQSV oblige lesprofessionnels à définir leur mode d’organisation, de fonctionnement ainsique les critères d’évaluation de la qualité du réseau ; autant de pointsqu’il n’est pas facile à rédiger en tout début de projet !

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2° phase –concrétisation du projet RPM autour d’un pool de médecins Octobre 2002 A juillet 2003

Novembre, décembre 2002 et janvier 2003 : groupe de travail « cas » : environ 5/10 membres (généralistes, neurologue, orthophoniste, psychologue) : autour de l’examen d’un cas amené par un acteur, discussion et élaboration de connaissances, de pratiques, de règles … sur le réseau, le travail en réseau et le fonctionnement en réseau ;Mars 2003: réunion plénière élargie à de nouveaux acteurs : présentation et acceptation (peu de discussion) des résultatsdu groupe de travail ; présentation de la structure du Réseauet des différentes instances de gestion (cellule de coordination et coordinatrice de la trajectoire de soin ; comité éditorial, comité de pilotage)Avril 2003 : travail de formalisation importante en vue du dépôt de la seconde demande de financement au titre du FAQSV ; présentation et mise en ligne du site du réseau (partie publique et partie privée non encore opérationnelle)Mai 2003 : réunion du comité de pilotage qui définit les membres des instances listées plus haut ainsi que l’objet desdeux réunions à venir avant l’été ; les statuts de l’association qui gère le RPM vont enfin être déposés11 juin 2003 – 1° réunion de la cellule de coordination qui examinera les premiers cas traités par le Réseau et qui établira collectivement la trajectoire de soin à mettre en placeJuillet 2003 : assemblée générale

3° phase -démarrage de l’activité sociomédicale du RPM(sept 2003-fin 2004, premier trimestre 2005)

A partir d’octobre 2003 – réunions quasi mensuelles de la cellule de coordination

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