Ficha de Evaluación Kinésica NeuroKinesiologia en el Adulto

Antecedentes personales

Nombre:………………………………………………….

Fecha de Nacimiento:……………………………………………………………………………

Edad: Sexo: F…… M…. Rut:

Estado civil:……………………………………………………………………………………….

Dirección:………………………………………………………………………………………….

Con quien vive:……………………………………………………………………………………

Ocupación actual:………………………………………………………………………………..

Fecha Evaluación:………………………………………………………………………………..

Diagnostico Medico Actual:

…………………………...............................................................

……………………………………………………………………...............................................

............................................

……………………………………………………………………………………………………….

Historia Clínica

Anamnesis Remota

Antecedentes mórbidos:

……………………………………………………………………...............................................

.........................

……………………………………………………………………...............................................

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

..................................................

Si presenta patología concomitante, conteste:

Desde cuando (tiempo):

Tipo de tratamiento:

Medico (Farmacológico):

.

Quirúrgico:

.

Ortésico:

.

Kinésico: …………………………………………………………………………….

Anamnesis Próxima

Motivo de consulta:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………..

Objetivo del paciente para asistir a terapia:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………

¿Siente dolor? Sí…….. No…….

En caso de que el paciente sienta dolor, conteste:

Zona del dolor:………………………………………………………………………….

Frecuencia:

Solo en las mañanas:……

Solo en las noches:…….

En cualquier momento del día: …….

En todo momento durante el día:…….

Intensidad

Escala de EVA

0 ….. 1….. 2….. 3…… 4…… 5……

¿Esta siendo tratado su dolor? Si…. No……

Tipo de tratamiento:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………

Tratamientos Actuales:

Kinésico …… Farmacológico….

Ortésico……

Quirúrgico…….

Psicológico……

Terapia ocupacional: ….

Ninguno…….

Escala FIM(TM)

Niveles de independenciaFIM(TM)

GRADO DE DEPENDENCIANIVEL DE FUNCIONALIDAD

Sin Ayuda

7. Independencia completa 6. Independencia modificada

ITEM PuntajeA. Alimentación (autocuidado 35 Pts.)B. Aseo MenorC. Aseo MayorD. Vestuario cuerpo superiorE. Vestuario cuerpo inferiorF. Aseo perinealG. Manejo Vesical (control esfinteriano 14 Pts.) H. Manejo intestinalI. Cama – silla (transferencias 21pts) J. WCK. Tina o duchaL. Marcha/silla de ruedas (locomoción 14 pts)M. EscalasN. Comprensión (comunicación 14 Pts.)O. ExpresiónP. Interacción Social (cognición social 21 Pts. )Q. Solución de problemasR. Memoria

Dependencia modificada

5. Supervisión 4. Asistencia mínima (mayor 75% independencia) 3. Asistencia moderada (mayor 50% independencia)

Dependencia completa

2. Asistencia máxima (mayor 25% independencia) 1. Asistencia total (menor 25% independencia)

Total: ….…Pts.

Hábitos

Tabaquismo si….. no….. Cantidad……………………………….

Alcohol si….. no…. Cantidad………………………………

Otros: …………………………………………………………………………………………………

Examen Físico

Estado de conciencia: lucidez:…… Obnubilación: ….…. Sopor: ……..

Coma: ……..

Memoria: Remota: ………….. Reciente:…………….

Confusión mental.

Ninguna………. Un poco……… .Mucha………. Extrema………..

Falta de cooperación (la ayuda en el cuidado se convierte en una lucha

constante)

Ninguna……… Un poco……….. Mucha……… .Extrema……..

Depresión.

Ninguna…….. .Un poco……… .Mucha………… Extrema…….

Observaciones............................................................

.........................................................................

....

Otras alteraciones:

a. Alteración del esquema corporal (Heminegligencia): Si ( ) No ( )

b. Afasia Si ( ) No ( )

c. Apraxia o Dispraxia Si ( ) No ( )

d. Agnosia, Agnosognosia Si ( ) No ( )

e. Trastornos de la orientación témporo espacial Si ( ) No ( )

ActividadLimitadaDentro del Limite del dolorDentro del limite de fatiga

PosiciónParadoSentadoAcostado

Por segmentos Corporales:

Cabeza

Mantenerla erguidaVolverla a ambos ladosOtras

TroncoAgacharse, tocarse los pies,

enderezarseSentarse erguido, sostenidoSin sostén

Hombros D IElevar: Brazos adelante

y arriba hasta el nivel

del hombro

Brazos adelante y

arriba sobre la cabeza.Brazos a los lados y

arriba de la cabezaBrazos a los lados y

arriba del nivel de los

hombrosTomarse ambas manos

detrás de la cintura.Tocar hombro opuesto a

la mano.Llevar mano a la boca

Codo D IManos a los hombros,

volver.Alcanzar objetos.Palma de la mano hacia

arriba

Palma de la mano hacia

abajo (repetir

rápidamente)Mantener brazo en

posición media

(escritura)

Puño D IAntebrazo apoyado sobre

la mesa.Palma hacia arriba –

levantar la mano de la

mesaPalma hacia abajo –

levantar la mano de la

mesaPalma hacia abajo –

mover la mano hacia los

costados.

Manos D IFormar el puño.Abrir la mano para

tomar objeto grandeSoltar voluntariamente.Oponer pulgar a cada

dedo por turno.Repetir varias veces

rápidoFuerza de la garra.movimientos de los

dedos como si fuera a

tocar el piano

Pensión con la punta de

los dedos

Inspección

Por segmento:

Extremidades superiores

Observaciones:

Tronco y pelvis

Extremidades Inferiores

Marcha

Se presenta marcha patológica: Si……. No…. De que tipo: ……………………………….

Requiere Asistencia Si……. No………. De que tipo: ………………………………………..…………………

Presenta Braceo Si……. No……….

Observaciones:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………..

Manejo Silla de ruedas

Desplazamiento en silla de ruedas…………

Frena la silla………

Poner y quitar laterales………

Poner y quitar pedales……….

Levantar / descargar presión en nalga……….

Desplazarse en domicilio……………………..

Desplazamiento en rampa…………………..

Abrir, atravesar y cerrar la puerta…………..

Estado de la piel :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

Estado anímico:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

Evaluación sistema motor

Valoración Reflejos Osteotendinosos

Intensidad

0 no hay respuesta

+ respuesta débil

++ respuesta normal

+++ hiperreflexia

++++ hiperreflexia y clonus

ROT 0

Der

Izq

+

Der

Izq

++

Der

Izq

+++

Der

Izq

++++

Der

IzqBicipital

Tricipital Braquioradia

l

Rotuliano

Aquiliano

Evaluación reflejos superficiales

Reflejos

superficiales

0

Der

Izq

+

Der

Izq

++

Der

Izq

+++

Der

Izq

++++

Der

IzqCutaneo

abdominalplantar

Presencia de reflejos patológicos

ROT 0

Der

Izq

+

Der

Izq

++

Der

Izq

+++

Der

Izq

++++

Der

IzqBabinskyTónico

cervical

asimétricoTónico

cervical

simétrico

Tono muscular

Tono Piramidal (espasticidad):

Muelle de navaja ( ) Derecha……… Izquierda……………

Tono extrapiramidal (rigidez):

Rueda dentada ( ) Derecha…….. Izquierda………….

Tubo de plomo ( ) Derecha………. Izquierda……………..

En caso que el paciente presente espasticidad, la evaluaremos con la

escala de Ashworth:

Evaluación rangos articulares

Fuerza muscular

Escala de Daniels

M5 Fuerza normal contra resistencia máximaM4 Movimiento activo contra la gravedad y resistencia moderadaM3 Músculo vence la gravedad pero sin resistencia

M2 Músculo no vence la gravedad, pero efectúa algo de movimiento si

anula la gravedad

M1 Ligera contracción muscular (visible, palpable pero sin movimiento

articular).M0 Parálisis total (no contracción visible, ni palpable)

EESS 0

Der

Izq

1

Der

Izq

2

Der

Izq

3

Der

Izq

4

Der

Izq

5

Der

IzqFlx codoExt codoPrehension

manosAbd dedosOpo.

pulgar

EEII 0

Der

Izq

1

Der

Izq

2

Der

Izq

3

Der

Izq

4

Der

Izq

5

Der

IzqFlx

caderaExt

caderaAdd

caderaAbd

caderaFlx

rodilla

Ext

rodillaFlx

dorsal

pieFlx

plantar

pie

Evaluación masas musculares a la palpación

Clasificarla según consistencia normal, atrófica e hipertrófica.

Extremidad superior derecha:

Brazo:

Antebrazo:

Extremidad superior izquierda:

Brazo:

Antebrazo:

Extremidad inferior derecha:

Muslo:

Pierna:

Extremidad inferior izquierda:

Muslo:

Pierna:

Evaluación sensibilidad superficial

Textura Normal _______

Alterada_______

Temperatura Normal _______

Alterada_______

Grafestesia Normal _______

Alterada_______

Esterognosia Normal _______

Alterada_______

Evaluación sensibilidad profunda

Discriminación entre 2 puntos Normal _______

Alterada_______

Forma geométrica Normal _______

Alterada_______

Peso Normal _______

Alterada_______

Pruebas especiales

Coordinación de movimientos

L: Logrado.

ML: medianamente logrado

NL: no logrado

Prueba índice nariz: L……. ML…….

NL……..

Prueba talón rodilla: L……. ML…….

NL……..

Mov. alternantes rápidos: L……. ML…….

NL……..

Salto de la marioneta: L……… ML………. NL………

Brazos extendidos L……… ML……….. NL……..

Copia de movimientos L……. ML………. NL……..

Evaluación de pares craneanos: el paciente realiza varias pruebas, las

cuales, de ser realizadas correctamente, indicarán indemnidad de la

función nerviosa.

A = afectada NA= no afectada

I Olfatorio

II Óptico

III Oculomotor

IV Troclear

V Trigémino

VI Abducente

VII Facial

VIII Auditivo

IX Glosofaríngeo

X Vago

XI Accesorio

XII Hipogloso

Evaluacion Silla de Ruedas

Tipo de Silla: RigidaPlegable

Ruedas:

PequeñasGrandesNeumaticosMacizas

Apoya Pies:

Dobles o PlataformaFijos o Móviles

Apoya Brazos:

DesmontablesAbatiblesAjustables de alturaTubularesSin apoya brazos

Frenos:

Con zapataEn tijeraCon alargadorEn tambor

Ancho de silla (pto más ancho de las caderas):_____________________________

Altura de los apoya pies: Angulo mayor_____________ Angulo menor_____________

Altura del respaldo:

Buen control de tronco ( 2,5 cm bajo la escápula)______________Poco o sin control:___________________

Propulsión: Tomada__________ Postura___________

Altura y posición de las ruedas: Punta de los dedos hasta eje de las ruedas traseras_____________Más alto impulso en flexión____________________________-Más bajo impulso en extensión________________________