dokumen penilaian kualifikasi epz0-s21pq0141b-cp4 ...

Formulir standar ini dilindungi dan hanya digunakan pada aktivitas pengadaan di lingkungan Subholding Upstream. Setiap modifikasi hanya dapat dilakukan oleh SCM Procurement Support Subholding Upstream.

DOKUMEN PENILAIAN KUALIFIKASI

EPZ0-S21PQ0141B-CP4

PENGADAAN JASA PENGUJIAN BAHAN KIMIA PT.

PERTAMINA EP CEPU REGION 4 ZONA 12 JTB


I.

1. :

2. :

3. :

4. :

5. :

6. :

7. :

8. :

9. :

10. : JAWA TIMUR

11 :

II.

:

:

1 Soft Copy:

2 Hardcopy:

IV.

1.

2.

3.

4. Dengan ini Perusahaan kembali menegaskan bahwa Calon Peserta Tender dilarang memberikan gratifikasi dalam bentuk apapun kepada personil

Perusahaan, dan untuk segera melaporkan jika ada personil Perusahaan yang memaksa atau meminta Gratifikasi dalam bentuk apapun kepada

Calon Peserta Tender. Calon Peserta Tender dapat melaporkan melalui website WBS (Whistle Blowing System ) Pertamina pada

https://pertaminaclean.tipoffs.info/ atau email ke [email protected].

Pemasukan Dokumen Penilaian Kualifikasi di luar waktu dan tempat yang ditentukan di atas tidak dapat diterima.

Hanya Calon Peserta Tender yang dinyatakan lulus yang akan diundang untuk mengikuti proses Tender selanjutnya

Proses ini mengacu kepada Pedoman Tata Kerja SKK Migas Nomor: PTK-007/SKKMA0000/2017/S0 (Revisi 04) dan Petunjuk Pelaksanaan

Tender Nomor: EDR-0167/SKKMH0000/2017/S7.

LAIN – LAIN

Tanggal

Waktu

dan

Scan Dokumen Prakualifikasi ke alamat email: [email protected];

[email protected] dengan subyek email : Pengadaan Jasa Pengujian Bahan Kimia PT Pertamina EP

Cepu Region 4 Zona 12 JTB - Dokumen Penilaian Kualifikasi - EPZ0-S21PQ0141B-CP4 pada jadwal sebagaimana Bagian II di atas.

Dokumen asli dikirim secara Langsung atau mengunakan Jasa Pengiriman sesuai waktu yang telah ditentukan diatas ke:

Pengelola Pengadaan PT Pertamina EP Cepu

Loket SCM PT Pertamina EP Cepu, The Residence, Jl. Raya Bojonegoro-Cepu Km 17 Talok, Kalitidu, Bojonegoro 62152

Tertulis di sampul luar yaitu: Nama Perusahaan - Pengadaan Jasa Pengujian Bahan Kimia PT Pertamina EP Cepu Region 4 Zona 12

JTB - Dokumen Penilaian Kualifikasi - EPZ0-S21PQ0141B-CP4

Ketua Pengelola Pengadaan

Jakarta, 13 Oktober 2021

EPZ0-S21PQ0141B-CP4

Pengadaan Jasa Pengujian Bahan Kimia PT Pertamina EP Cepu Region 4 Zona 12 JTB

Jasa

Pengadaan jasa pengujian bahan kimia untuk kebutuhan di Lapangan Gas Jambaran Tiung Biru.

Melakukan Performance Test & Chemical Properties, Compatibility Test, Stability Test, Reproducibilty

Test sesuai standard industri internasional atau nasional (ASTM, API, ISO, dsb).

Perusahaan Dalam Negeri, Perusahaan Nasional, Konsorsium Perusahaan Dalam Negeri dengan

Perusahaan Dalam Negeri, dan/atau Konsorsium Perusahaan Dalam Negeri dengan Perusahaan

Nasional. Bagi Penyedia Barang/Jasa yang berbentuk Konsorsium, Perusahaan Dalam Negeri harus

bertindak sebagai Pemuka Konsorsium (Leadfirm);

71202. JASA PENGUJIAN LABORATORIUM

71201. JASA SERTIFIKASI

Tidak

PEMASUKAN DOKUMEN PENILAIAN KUALIFIKASI

14 Oktober 2021 - 18 Oktober 2021

08.00 WIB - 16.00 WIB

75%

PT Pertamina EP Cepu ("Perusahaan") mengundang perusahaan-perusahaan yang mampu dan berminat untuk berpartisipasi dalam proses prakualifikasi

sebagai berikut:

Pengumuman Prakualifikasi

INFORMASI

Judul Tender

Nomor Tender

Usaha Kecil dan Menengah

Jenis Pengadaan

Ringkasan Lingkup Kerja

atau Spesifikasi Barang

Golongan Usaha

Status Perusahaan

Bidang & Sub Bidang Usaha

Domisili Calon Peserta Tender

Penyampaian penawaran harga

dengan e-Reverse Auction (e-RA)

Provinsi setempat, yaitu:

Batasan Minimal TKDN

Risiko Pekerjaan Rendah


DAFTAR ISI

I. INSTRUKSI

II. RINCIAN PERSYARATAN

III. DAFTAR LAMPIRAN

Rincian Persyaratan Halaman 3 dari 21

I. INSTRUKSI

Proses ini mengikuti serta tunduk kepada ketentuan yang terdapat dalam dokumen ini dan Pedoman Tata Kerja SKK

Migas No. PTK-007/SKKMA0000/2017/S0 Buku Kedua Revisi 04 Pedoman Pengadaan Barang dan Jasa serta

Petunjuk Pelaksanaan Tender No. EDR-0167/SKKMH0000/2017/S7 (“PTK 007”) serta hukum dan peraturan lain

yang berlaku di Indonesia.

A. INFORMASI

a. Perusahaan : PT Pertamina EP Cepu

b. Coll. Number : EPZ0-S21PQ0141B-CP4

c. Judul Tender : PENGADAAN JASA PENGUJIAN BAHAN KIMIA PT. PERTAMINA

EP CEPU REGION 4 ZONA 12 JTB

d. Lingkup Pekerjaan secara Umum : Pengadaan jasa pengujian bahan kimia untuk kebutuhan di Lapangan Gas Jambaran Tiung Biru.

Melakukan Performance Test & Chemical Properties, Compatibility Test, Stability Test, Reproducibilty Test sesuai standard industri internasional atau nasional (ASTM, API, ISO, dsb).

e. Surat Ijin Usaha pada bidang/sub bidang

: Jasa Lainnya adalah SIUP atau IUT dalam kegiatan usaha Jasa

f. Kode Sub Bidang Usaha : 1. 71202. JASA PENGUJIAN LABORATORIUM

2. 71201. JASA SERTIFIKASI

g. Batasan Minimal TKDN : 75%

h. Persyaratan Golongan Usaha : Usaha Kecil dan Menengah

i. Tanggal dan Waktu Penyampaian Dokumen Kualifikasi

: 14 Oktober 2021 – 18 Oktober 2021, 08.00 WIB – 16.00 WIB

j. Metode Penyampaian Dokumen Kualifikasi

: Softcopy: Scan Dokumen Prakualifikasi ke alamat email: [email protected]; [email protected] dengan subyek email: PENGADAAN JASA PENGUJIAN BAHAN KIMIA PT PERTAMINA EP CEPU REGION 4 ZONA 12 JTB - Dokumen Penilaian Kualifikasi - EPZ0-S21PQ0141B-CP4 pada jadwal sebagaimana bagian di atas. Email (maksimal 5 MB per-email)

: Hardcopy: Dokumen asli dikirim secara Langsung atau mengunakan Jasa Pengiriman sesuai waktu yang telah ditentukan diatas ke: Pengelola Pengadaan PT Pertamina EP Cepu Loket SCM PT Pertamina EP Cepu, The Residence, Jl. Raya Bojonegoro-Cepu Km 17 Talok, Kalitidu, Bojonegoro 62152. Tertulis di sampul luar yaitu: Nama Perusahaan - PENGADAAN JASA PENGUJIAN BAHAN KIMIA PT. PERTAMINA EP CEPU REGION 4 ZONA 12 JTB - Dokumen Penilaian Kualifikasi - EPZ0-S21PQ0141B-CP4

k. Ketentuan Konsorsium : Ketentuan konsorsium yang berlaku adalah sebagaimana Lampiran 5 butir A

l. Risiko Pekerjaan : Rendah

Dokumen Kualifikasi yang diserahkan melebihi waktu yang telah ditentukan tidak akan diterima.

B. PERSYARATAN DOKUMEN KUALIFIKASI

Untuk pelaksanaan proses evaluasi, Calon Peserta Tender harus menyampaikan dokumen-dokumen

sebagaimana ditentukan di bawah ini (“Dokumen Kualifikasi“).


No Aspek Disyaratkan/

Tidak Disyaratkan Keterangan

1 Persyaratan Administrasi Disyaratkan Mengacu pada ketentuan II.A PERSYARATAN

ADMINISTRASI CALON PESERTA TENDER

2 Persyaratan Teknis Disyaratkan Mengacu pada ketentuan II.B PERSYARATAN

TEKNIS CALON PESERTA TENDER, butir 1

3

Persyaratan Kesehatan,

Keselamatan Kerja dan

Lindung Lingkungan K3LL

atau Contractor Safety

Management System (CSMS)

Tidak

Disyaratkan Risiko Rendah

Calon Peserta Tender menyampaikan Dokumen Kualifikasi menggunakan dokumen elektronik/softcopy ke

alamat: [email protected]; [email protected] Dan

Dokumen Asli harap dikirim ke Loket SCM PT Pertamina EP Cepu, The Residence, Jl. Raya Bojonegoro-Cepu Km 17

Talok, Kalitidu, Bojonegoro 62152.

Tata cara penyampaian Dokumen Kualifikasi secara lebih rinci terdapat pada Lampiran 7 “Tata Cara

Penyampaian Dokumen”.

Perusahaan dapat melakukan klarifikasi maupun meminta tambahan dokumen yang dipersyaratkan pada

dokumen penilaian kualifikasi ini dalam rentang waktu yang telah ditentukan. Kesalahan penyajian fakta akan

menjadi dasar penolakan/pengguguran atas Calon Peserta Tender.

Bentuk keikutsertaan Calon Peserta Tender baik sendiri-sendiri atau dalam bentuk Konsorsium harus pasti pada

saat penyampaian Dokumen Kualifikasi.

C. KRITERIA EVALUASI

Evaluasi dokumen dalam proses penilaian ini akan dilakukan berdasarkan persyaratan pada ketentuan butir B

di atas.

Evaluasi akan menggunakan metode lulus/tidak lulus terhadap persyaratan yang ditetapkan oleh

Perusahaan di atas.

Calon Peserta Tender yang tidak lulus syarat-syarat minimum tidak akan dipertimbangkan untuk masuk

dalam daftar peserta tender.

D. DAFTAR PESERTA TENDER

Pemberitahuan mengenai hasil evaluasi akan disampaikan kepada Calon Peserta Tender. Para Calon Peserta

Tender yang lulus pada proses evaluasi akan dimasukkan dalam daftar Peserta Tender dan diundang untuk

mengikuti proses selanjutnya melalui surat resmi tentang jadwal tender dan informasi pengambilan Dokumen

Tender.

E. PEMBATALAN PROSES PRAKUALIFIKASI

Penilaian kualifikasi ini adalah bagian dari proses Tender yang diselenggarakan oleh Perusahaan, dan

Perusahaan atas pertimbangan sendiri berhak untuk membatalkan proses Tender termasuk proses penilaian

kualifikasi ini. Pembatalan proses Tender ini dapat dilakukan dan terjadi di setiap tahap dari proses Tender

sebelum penandatanganan Kontrak.

Perusahaan atas pertimbangan sendiri berhak untuk membatalkan proses prakualifikasi ini.

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]


F. KETENTUAN TERKAIT HUBUNGAN ISTIMEWA

Penyedia Barang/Jasa yang memiliki Hubungan Istimewa dengan Penyedia Barang/Jasa lainnya, tidak

diperbolehkan secara bersama-sama menjadi peserta yang berkompetisi dalam satu Paket Tender. Ketentuan

ini tidak berlaku bagi BUMN/BUMD.

Apabila ditemukan Hubungan Istimewa diantara Penyedia Barang/Jasa pada tahap evaluasi ini, maka Calon

Peserta Tender yang memiliki Hubungan Istimewa tersebut harus menetapkan satu Calon Peserta Tender yang

akan tetap mengikuti proses Tender dan Calon Peserta Tender yang harus mengundurkan diri. Dalam hal tidak

ada yang bersedia mengundurkan diri, maka seluruh Calon Peserta Tender yang memiliki Hubungan Istimewa

tersebut dinyatakan tidak lulus.

II. RINCIAN PERSYARATAN

A. PERSYARATAN ADMINISTRASI CALON PESERTA TENDER

Calon Peserta Tender harus melengkapi persyaratan-persyaratan dan menyertakan salinan dokumen yang sah

dan masih berlaku sebagai berikut:

1. Lampiran 1 – Menyerahkan Surat Pernyataan Berminat Mengikuti Kualifikasi

2. Lampiran 2 – Menyerahkan Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

3. Lampiran 3 – Menyerahkan Surat Pernyataan Calon Peserta Tender

4. Lampiran 4 – Menyerahkan Surat Pernyataan Pemilik Manfaat Ultimate Beneficial Ownership (“UBO”)

5. Lampiran 8 - Surat Pernyataan Kepatuhan Pada Ketentuan HSSE PT Pertamina EP Cepu

6. Lampiran 9 - Komitmen Mitra Kerja Atas Pengelolaan K3LL & Penerapan Langkah-Langkah Khusus

Pencegahan dan Percepatan Penanggulangan Covid–19 di Lingkungan PT Pertamina EP Cepu

7. Salinan Surat Pengganti Dokumen Administrasi ("SPDA") dari sistem Centralized Integrated Vendor

Database ("CIVD") SKKMigas yang masih berlaku, sesuai golongan usaha dan bidang usaha yang

dipersyaratkan pada dokumen pengumuman/undangan.

8. Melampirkan Surat Keterangan Domisili Wilayah Provinsi Jawa Timur sesuai SPDA yang masih berlaku.

9. Bagi Calon Peserta Tender dengan status Perusahaan Dalam Negeri wajib membuktikan sebagai

Perusahaan Dalam Negeri dengan menyatakan sebagai Perusahaan Dalam Negeri (pada Lampiran 3

“Surat Pernyataan Calon Peserta Tender”) yang dilengkapi :

9.1 Pernyataan (pada Lampiran 3 “Surat Pernyataan Calon Peserta Tender”) bahwa tidak terkandung

rekayasa atau manipulasi dari kondisi yang sebenarnya, dan apabila keadaan sesungguhnya

berbeda, maka yang bersangkutan bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai dengan PTK 007; dan

9.2 Data profil enam bulan terakhir perseroan terbatas (PT) dari laman pencarian/unduh

(search/download) data perseroan Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum (AHU Online) yang

dikelola oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia. Untuk perusahaan orang perseorangan

dapat hanya dilengkapi dengan akta pendirian perusahaan terakhir.

Dalam hal dokumen pada butir di atas tidak dapat disampaikan atau disampaikan namun tidak didapati

informasi kepemilikan saham yang memenuhi syarat sebagai Perusahaan Dalam Negeri, maka Calon

Peserta Tender dikategorikan sebagai Perusahaan Nasional atau Perusahaan Asing.

10. Surat Perjanjian Konsorsium (apabila berkonsorsium)

Aturan mengenai kemitraan Konsorsium terdapat pada Lampiran 5 “Ketentuan Konsorsium”. Calon

Peserta Tender yang melakukan kemitraan Konsorsium menyampaikan:

Perjanjian kerja sama kemitraan yang memuat mengenai : tujuan dan jangka waktu dibentuknya

Konsorsium, tanggung jawab baik secara bersama dan sendiri-sendiri (jointly & severally liabilities),

perusahaan yang menjadi Pemuka Konsorsium (Leadfirm), struktur dan keanggotaan Konsorsium,

lingkup pekerjaan, hak dan tanggung jawab para pihak serta rencana porsi pekerjaan yang akan

dilaksanakan oleh para pihak. Batasan waktu Konsorsium sekurang-kurangnya setahun setelah

Kontrak berakhir.

Program alih teknologi (jika dimungkinkan).

Surat izin usaha bagi Pemuka Konsorsium.


Surat pernyataan yang ditandatangani oleh pimpinan tertinggi Pemuka Konsorsium yang berisi nilai

KD yang didukung oleh data NPt anggota Konsorium dan pernyataan bahwa pengalaman masing-

masing anggota Konsorsium sudah sesuai dengan rencana porsi pekerjaan yang akan dilaksanakan.

B. PERSYARATAN TEKNIS

1. Calon Peserta Tender harus menyerahkan bukti telah memiliki pengalaman menyelesaikan pekerjaan

sejenis sekurang-kurangnya satu kali dalam kurun waktu tujuh tahun terakhir, pada subbidang usaha yang

dipersyaratkan, di industri perminyakan maupun di luar industri perminyakan, baik sebagai pelaksana

utama, anggota Konsorsium, ataupun sebagai subkontraktor. Bukti penyelesaian dibuktikan dengan

melampirkan Salinan kontrak dan Bukti Serah Terima Seluruh Pekerjaan.

Pengalaman yang digunakan adalah pengalaman dari Calon Peserta Tender. Dalam hal pengalaman

sebagai anggota Konsorsium atau subkontraktor yang digunakan, maka hanya porsi pekerjaan yang

pernah dilaksanakan Calon Peserta Tender tersebut yang dapat digunakan.

C. PERSYARATAN MANAJEMEN K3LL (KESEHATAN, KESELAMATAN KERJA DAN LINDUNG

LINGKUNGAN)

Untuk dipertimbangkan sebagai peserta tender yang memenuhi persyaratan untuk melaksanakan pekerjaan

bagi Perusahaan, Calon Peserta Tender harus memenuhi kriteria minimum K3LL (untuk detilnya mengacu pada

sistem kriteria Manajemen K3LL Kontraktor). Perusahaan mensyaratkan:

1. Calon Peserta Tender melampirkan Sertifikat/Surat Keterangan Lulus Kualifikasi K3LL - CHSEMS yang

masih berlaku (valid) dan sesuai dengan nilai kelulusan berdasarkan kategori risiko pekerjaan sedang atau

tinggi, nilai minimum Penilaian Kualifikasi adalah 60% untuk tingkat Risiko Tinggi dan 54,3% untuk tingkat

Risiko Sedang, dan diterbitkan oleh KKKS lain sebagaimana Lampiran 6.

2. Dalam hal Calon Peserta Tender belum mempunyai Sertifikat/Surat Keterangan Lulus Kualifikasi CHSEMS

yang diterbitkan oleh KKKS lain sesuai dengan poin C.1 di atas dan belum lulus/belum pernah mengikuti

proses kualifikasi CHSEMS di PT Pertamina EP Cepu maka Calon Peserta Tender wajib mengikuti penilaian

kualifikasi CHSEMS dengan melengkapi persyaratan disertai bukti pendukung sesuai Lampiran Form HSSE


DAFTAR LAMPIRAN

LAMPIRAN 1 - SURAT PERNYATAAN BERMINAT MENGIKUTI KUALIFIKASI

LAMPIRAN 2 - FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

LAMPIRAN 3 - SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA TENDER

LAMPIRAN 4 - SURAT PERNYATAAN PEMILIK MANFAAT

LAMPIRAN 5 - KETENTUAN KONSORSIUM

LAMPIRAN 6 - DAFTAR KKKS

LAMPIRAN 7 - TATA CARA PENYAMPAIAN DOKUMEN

LAMPIRAN 8 - SURAT PERNYATAAN KEPATUHAN PADA KETENTUAN HSSE PT PERTAMINA EP CEPU

LAMPIRAN 9 - KOMITMEN MITRA KERJA ATAS PENGELOLAAN K3LL & PENERAPAN LANGKAH-LANGKAH

KHUSUS PENCEGAHAN DAN PERCEPATAN PENANGGULANGAN COVID–19 DI LINGKUNGAN

PT PERTAMINA EP CEPU


LAMPIRAN 1

[ KOP SURAT PERUSAHAAN ]

SURAT PERNYATAAN BERMINAT MENGIKUTI KUALIFIKASI [ Tempat, tanggal ] No. [ nomor surat ]

Perihal : Kualifikasi

[ JUDUL TENDER ]

Kepada : Pengelola Pengadaan PT Pertamina EP Cepu Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini [ Nama Direktur ] bertindak untuk dan atas [Nama Perusahaan] sebagai

calon peserta Prakualifikasi menyatakan telah mengerti dan memahami isi Lembar Data Prakualifikasi

(LDPK) yang telah disampaikan Pengelola Pengadaan.

Dengan ini menyatakan berminat mengikuti proses Prakualifikasi Pekerjaan:

Judul Tender : ………….

Nomor : ………….

Berikut disampaikan Dokumen Prakualifikasi yang telah kami isi sesuai dengan persyaratan yang diminta

dalam bentuk hardcopy terdiri dari 1 (satu) set asli dan 1 (satu) set soft copy (dalam flash disk). Kami

menjamin kondisi file (kerusakan bukan menjadi tanggung jawab panitia).

Demikian disampaikan, besar harapan kami untuk dapat mengikuti proses tender selanjutnya, dan kami

tidak akan mengajukan tuntutan apapun terhadap PT PERTAMINA EP CEPU atas hasil evaluasi tersebut.

Demikian Dokumen Prakualifikasi ini kami ajukan dengan penuh rasa tanggung jawab serta mengikat

sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

[ tempat ], [ tanggal ]

[ nama perusahaan Peserta Tender ]

[ Nama jelas/jabatan/cap perusahaan ] *)

*) = ditandatangani oleh pejabat berwenang (sesuai Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya).Tanda tangan mengenai

materai, nama jelas dan jabatan, dan cap perusahaan yang bersangkutan.

[ Rekatkan meterai

Rp. 10.000 dan

tanda tangan

mengenai meterai ]


LAMPIRAN 2

[KOP SURAT PERUSAHAAN]

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Coll. Number : EPZ0-S21PQ0141B-CP4

Judul Tender : PENGADAAN JASA PENGUJIAN BAHAN KIMIA PT.

PERTAMINA EP CEPU REGION 4 ZONA 12 JTB

KKKS : PT Pertamina EP Cepu

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

- Nama : …………………………………………………………. - Jabatan : …………………………………………………………. - Bertindak untuk dan atas nama : ……………………………………………………… - Alamat : …………………………………………………………. - Telepon : …………………………………………………………. - Faksimili : …………………………………………………………. - Email : …………………………………………………………. - Status Perusahaan : ………………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan ...................;

[sesuai akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa; sebutkan secara jelas nomor akte pendirian/ perubahannya/

surat kuasa dan tanggalnya]

2. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak

sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite

profesional saya;

4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut:

1.1 Data Administrasi

1.1.1 Umum

1. Nama Perusahaan

2. Status Pusat/Cabang

3. Alamat Kantor Cabang

Telepon

Faksimili

4.

Alamat Kantor Pusat

Telepon

Faksimili

5.

Alamat Kantor Pemuka Konsorsium (jika

konsorsium)

Telepon

Faksimili

1.1.2 Jenis Izin Usaha yang Dipersyaratkan


No

Jenis Izin Usaha

(Contoh: SIUP, IUT,

SIUJK, SIUPAL, SKT,

STP, dll.)

Nomor Surat Izin Usaha Tanggal Masa Berlaku Izin

Usaha

Instansi Pemberi Izin

Usaha

1.

2.

3.

…

1.1.3 Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1.

Akta Pendirian

a. Nomor Akte

b. Tanggal

c. Nama Notaris

2.

Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akte

b. Tanggal

c. Nama Notaris

1.1.4 Pengurus

1.1.4.1 Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

No. Nama No. ID (KTP/Paspor) Jabatan dalam Badan Usaha

1.

2.

3.

…

1.1.4.2 Direksi/Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. ID (KTP/Paspor) Jabatan dalam Badan Usaha

1.

2.

3.

…

1.2 Data Keuangan

1.2.1 Susunan Kepemilikan Saham

No. Nama No. ID (KTP/Paspor) Warga negara

Indonesia/Asing Persentase

1.

2.

3.

…


1.2.2 Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

2. Bukti laporan pajak (SPT Tahunan PPh

Badan 1771)

No.

Tanggal

3. Bukti setoran pajak

a. PPh Pasal 21; No.

Tanggal

b. PPh Pasal 23; No.

Tanggal

c. PPh Pasal 25; No.

Tanggal

d. PPN No.

Tanggal

Catatan: Jika Peserta Tender dalam bentuk Konsorsium, tambah tabel diatas sesuai dengan jumlah anggota

konsorsium

1.2.3 Pengalaman Perusahaan

Bukti telah memiliki pengalaman sekurang-kurangnya satu kali dalam kurun waktu tujuh tahun terakhir pada lingkup

kerja yang sejenis dengan Paket Tender, di industri perminyakan maupun di luar industri perminyakan, baik sebagai

pelaksana utama maupun sebagai anggota Konsorsium ataupun sebagai subkontraktor. Ketentuan ini tidak

diberlakukan bagi Pabrikan dan Agen yang mewakili Pabrikan.

No.

Judul

Pekerjaan

sesuai

Kontrak

Bidang/ Sub

Bidang Usaha

Lokasi

Pemberi Tugas/

Pengguna Jasa Kontrak

Tanggal Selesai

Menurut

Nama Alamat&

Telepon

Nomor&

Tanggal

Nilai

(Rp/US$) Kontrak

Berita

Acara Serah

Terima

1.

2.

3.

…

Calon Peserta Tender harus melampirkan Salinan kontrak dan surat pernyataan penyelesaian pekerjaan atau bukti

serah terima seluruh pekerjaan yang menginformasikan sekurang-kurangnya informasi tentang judul kontrak, nilai

kontrak, nama pemilik kontrak, Penyedia Barang/Jasa, dan nara hubung pemilik kontrak.

1.2.4 Data Pekerjaan Yang Saat ini Sedang Dilaksanakan Secara Bersamaan

Hanya untuk Tender Pekerjaan Konstruksi dan Jasa Lainnya apabila sisa kemampuan paket (SKP) dipersyaratkan.

No.

Lokasi

Pemberi Tugas/

Pengguna Jasa Kontrak Progres Terakhir


Judul

Pekerjaan

sesuai

Kontrak

Bidang/ Sub

Bidang

Usaha Nama

Alamat/

Telepon

Nomor/

Tanggal

Nilai

(Rp/US$) Tanggal

Prestasi

Kerja (%)

1.

2.

3.

…

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan penuh rasa tanggung jawab.

Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar, maka kami

saya/Perusahaan saya bersedia untuk didiskualifikasi, dikenakan sanksi sesuai dengan Pedoman Tata Kerja SKK

Migas No. PTK-007/SKKMA0000/2017/S0 Buku Kedua Revisi 04 Pedoman Pengadaan Barang dan Jasa yang

berlaku pada saat dokumen ini dibuat, menerima setiap konsekuensi hukum dan finansial sesuai dengan peraturan

yang berlaku, termasuk termasuk namun tidak terbatas untuk bertanggung jawab secara penuh dan melindungi,

mengganti rugi dan membebaskan PT Pertamina EP Cepu dari dan terhadap setiap tuntutan dan/atau klaim apapun

sebagai akibat dari tidak terpenuhinya pernyataan saya di atas.






[ Rekatkan meterai

Rp. 10.000 dan

tanda tangan

mengenai meterai ]



LAMPIRAN 3

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA TENDER

Bahwa saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………………………….

Jabatan : ……………………………………………………………………………………….

Bertindak Untuk dan Atas Nama : PT/CV/UD/Koperasi ……………………………………………………………...

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Bersedia untuk mematuhi ketentuan dalam Pedoman Tata Kerja SKK Migas No. PTK-

007/SKKMA0000/2017/S0 Buku Kedua Revisi 04 Pedoman Pengadaan Barang dan Jasa serta Petunjuk

Pelaksanaan Tender No. EDR-0167/SKKMH0000/2017/S7 (“PTK 007”) serta peraturan perundang-

undangan yang berlaku;

2. Semua informasi yang disampaikan dalam proses kualifikasi adalah benar, dan apabila ditemukan

penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, bersedia dinyatakan tidak lulus dari proses Tender

dan dikenakan sanksi kategori hitam;

3. Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang

berkekuatan hukum tetap, atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

4. Tidak sedang dalam proses berperkara di peradilan atau bermediasi di arbitrase dengan KKKS

bersangkutan dan/atau dengan SKK Migas, baik sebagai tergugat maupun sebagai penggugat;

5. Tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi kategori merah dan/atau sanksi

kategori hitam pada KKKS yang bersangkutan dan/atau tidak termasuk dalam kelompok Penyedia

Barang/Jasa yang terkena sanksi kategori hitam yang berlaku pada seluruh KKKS;

6. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan kepatuhan terhadap Undang-Undang Tindak Pidana Korupsi,

Foreign Corrupt Practices Act (FCPA), dan/atau Anti-Bribery and Corruption (ABC) oleh auditor independen

yang ditunjuk oleh KKKS dan/atau SKK Migas, berdasarkan data hardcopy dan data digital;

7. Tidak akan melakukan praktek-praktek monopoli dan persaingan tidak sehat, menggunakan barang-barang

ilegal dan melanggar etika bisnis; dan

8. Bahwa kami setuju dan sanggup untuk memberikan janji/komitmen untuk mencapai besaran TKDN pada

akhir pelaksanaan Kontrak, minimal sebesar 90%;

9. Pimpinan tertinggi atau pejabat/pekerja perusahaan yang memiliki kewenangan untuk mewakili perusahaan

dalam proses Pengadaan Barang/Jasa menurut akta pendirian perusahaan dan perubahannya tidak sedang

menjalani sanksi pidana.

10. Perusahaan kami menyatakan setuju untuk mengikuti ketentuan pendayagunaan produksi dan kompetensi

dalam negeri seperti yang dipersyaratkan oleh PT Pertamina EP Cepu dan sesuai dengan ketentuan dalam

PTK 007 Rev 04.

11. Narahubung dari perusahaan kami untuk collection number EPZ0-S21PQ0141B-CP4, perihal PENGADAAN

JASA PENGUJIAN BAHAN KIMIA PT. PERTAMINA EP CEPU REGION 4 ZONA 12 JTB adalah:

Nama :

Jabatan :

Email :

No Telp/HP :

Semua korespondensi kepada perusahaan kami untuk ditujukan kepada narahubung sebagaimana

disebutkan di atas. Narahubung tersebut juga bertindak secara resmi mewakili perusahaan kami dalam

korespondensi kepada PT Pertamina EP Cepu selama proses Tender berlangsung.

12. Menyatakan bahwa Perusahaan saya adalah Perusahaan Dalam Negeri dan tidak merekayasa atau

memanipulasi kondisi yang sebenarnya mengenai status perusahaan, dan apabila keadaan sesungguhnya

berbeda, maka saya/perusahaan saya bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai ketentuan pada PTK 007

Rev 04.

Demikian persyaratan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar, dan penuh rasa

tanggung jawab dan apabila ditemukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, maka kami bersedia

dikenakan sanksi administratif yaitu dimasukkan kedalam daftar hitam perusahaan dan sanksi perdata serta pidana


sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk namun tidak terbatas untuk bertanggung

jawab secara penuh dan melindungi, mengganti rugi dan membebaskan PT Pertamina EP Cepu dari dan terhadap

setiap tuntutan dan/atau klaim apapun sebagai akibat dari tidak terpenuhinya pernyataan saya di atas. Dan apabila

PT Pertamina EP Cepu menemukan kami melakukan pelanggaran terhadap isi surat pernyataan ini selama proses

tender berlangsung, maka kami dengan ini menerima dan menyetujui untuk didiskualifikasi.






[ Rekatkan meterai

Rp. 10.000 dan

tanda tangan

mengenai meterai ]



LAMPIRAN 4 [Logo PT]

[Khusus Perseroan Terbatas/PT] SURAT PERNYATAAN PEMILIK MANFAAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

Nama Perseroan Terbatas PT xxx

Jabatan [Direktur Utama/setara]

NPWP Perseroan Terbatas

mengacu kepada Peraturan Presiden Republik Indonesia No. 13 Tahun 2018 tentang Penerapan Prinsip Mengenali Pemilik

Manfaat Dari Korporasi Dalam Rangka Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang dan Tindak Pidana

Pendanaan Terorisme, dengan ini menyatakan bahwa Pemilik Manfaat/ Beneficial Ownership dari Perseroan Terbatas xxx

(“PT xxx”), yaitu orang perseorangan yang memenuhi kriteria sebagai berikut:

a. memiliki saham lebih dari 25% (dua puluh lima persen) pada PT xxx sebagaimana tercantum dalam anggaran dasar;

b. memiliki hak suara lebih dari 25% (dua puluh lima persen) pada PT xxx sebagaimana tercantum dalam anggaran dasar;

c. menerima keuntungan atau laba lebih dari 25% (dua puluh lima persen) dari keuntungan atau laba yang diperoleh PT xxx

per tahun;

d. memiliki kewenangan untuk mengangkat, menggantikan atau memberhentikan anggota direksi dan anggota dewan

komisaris;

e. memiliki kewenangan atau kekuasaan untuk mempengaruhi atau mengendalikan PT xxx tanpa harus mendapat otorisasi

dari pihak manapun;

f. menerima manfaat dari PT xxx; dan/atau

g. merupakan pemilik sebenarnya dari dana atas kepemilikan saham PT xxx;

adalah sebagai berikut:

1. Nama

NPWP

Manfaat yang dimiliki [pilih a, b, c, d, e, f dan/atau g, diijelaskan]

2. Nama

NPWP

Manfaat yang dimiliki [pilih a, b, c, d, e, f dan/atau g, dijelaskan]

3. Nama

NPWP

Manfaat yang dimiliki [pilih a, b, c, d, e, f dan/atau g, dijelaskan]

4. dst

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dalam hal Surat Pernyataan ini di kemudian hari dinyatakan tidak benar, Saya bersedia untuk menerima sanksi sesuai dengan

ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.






[ Rekatkan meterai

Rp. 10.000 dan

tanda tangan

mengenai meterai ]


LAMPIRAN 5

KETENTUAN KONSORSIUM

Dalam hal Peserta Tender melakukan konsorsium maka harus mengikuti ketentuan konsorsium sesuai PTK 007 Buku

2 Revisi 4 sebagai berikut :

Butir/

Section

Jenis

Tender/

Type of

Tender

Nilai

Tender/

Tender

Value

Peserta

Tender/

Tender

Participant

Pemuka

Konsorsium/

Consortium

Leader

Porsi Min

PDN/

Min DC

portion

Porsi

Maks PA/

Max FC

portion

Pelaksanaan

Jasa/

Services

place

A Jasa

Lainnya atau

Jasa

Konsultansi/

Other

Services or

Consultation

Services

< Rp 200

M (USD

20jt)

PDN

PN

PDN -PDN

PDN - PN

PDN

≥ 30%

Nilai

Kontrak

≤ 25%

≥ 50%

dilaksanakan

di dalam

negeri

B

> Rp 200

M ( USD

20jt)

PDN

PN

PDN - PDN

PDN - PN

PDN - PN dan /atau PA

PDN

≥ 15%

Nilai

Kontrak

≤ 30%

≥ 30%

dilaksanakan

di dalam

negeri

C Pekerjaan

Konstruksi

Onshore/

Onshore

Constructio

n Services

< Rp 1 T

(USD

100jt)

PDN Dalam Buku APDN

PDN - PDN

PDN Dalam

Buku APDN

- -

-

D

> Rp1T

( USD

100jt)

PDN / PN Dalam Buku APDN

PDN - PDN

PDN - PN

PDN Dalam

Buku APDN - -

E

Pekerjaan

Konstruksi

Offshore/

Offshore

Construction

Services

< Rp 2 T

(USD

200jt)


PDN - PDN

PDN - PN

PDN / PN

Dalam Buku

APDN

- -

-

F > Rp 2 T

USD 20jt)


PDN - PDN

PDN - PN

PDN - PDN -PA

PDN - PN - PA

PDN / PN

Dalam Buku

APDN

- -


LAMPIRAN 6

DAFTAR KKKS

1. BP Berau Ltd.

2. ConocoPhillips Indonesia

3. EMP Bentu Limited

4. Eni Muara Bakau BV

5. Genting Oil Kasuri Pte Ltd.

6. Husky-CNOOC Madura Limited

7. JOB Pertamina - Medco E&P Tomori Sulawesi

8. Kangean Energy Indonesia Ltd.

9. Medco E&P Indonesia

10. Medco E&P Natuna Ltd.

11. Mubadala Petroleum

12. PC Ketapang II Ltd.

13. PT Pertamina Hulu Energi

14. PT Pertamina Hulu Energi Abar

15. PT Pertamina Hulu Energi NSB

16. PT Pertamina Hulu Energi Ogan Komering

17. PT Pertamina Hulu Energi Raja Tempirai

18. PT Pertamina Hulu Energi OSES

19. PT Pertamina Hulu Energi Tuban East Java

20. PT Pertamina Hulu Energi Randugunting

21. PT Pertamina Hulu Energi WMO

22. PT Pertamina Hulu Kalimantan Timur

23. PT Pertamina Hulu Mahakam

24. PT Pertamina Hulu Sanga Sanga

25. PetroChina International Companies in Indonesia

26. Petrogas (Basin) Ltd.

27. Petronas Carigali

28. Premier Oil Indonesia

29. PT Chevron Pacific Indonesia

30. PT Pertamina EP

31. PT Sele Raya Merangin Dua

32. Saka Indonesia Pangkah Limited

33. Star Energy (Kakap) Ltd.


LAMPIRAN 7

TATA CARA PENYAMPAIAN DOKUMEN

1. Calon Peserta Tender mengirimkan dokumen menggunakan dokumen elektronik/softcopy dalam format pdf

atau jpeg (tidak dilakukan kompresi dengan aplikasi Winrar, Winzip, atau lainnya) ke alamat email/link

sebagaimana telah ditentukan. Apabila email, dikirimkan dengan judul/subject email …..[Dokumen

Kualifikasi/Prakualifikasi (sebagaimana berlaku)]….. - …..[insert nama Calon Peserta Tender]….. – No.

.….[insert coll. number]….. – PT Pertamina EP Cepu

2. Dokumen disusun sebagai berikut:

a. Dokumen Calon Peserta Tender terkait Persyaratan Administrasi, dengan penamaan dokumen:

Dokumen Administrasi - ….[insert nama Calon Peserta Tender]….. – No. ….[insert coll. number]…..

b. Dokumen Calon Peserta Tender terkait Persyaratan Teknis (apabila dipersyaratkan), dengan

penamaan dokumen: Dokumen Teknis - ….[insert nama Calon Peserta Tender]….. – No. ….[insert coll.

number]…..

c. Dokumen Calon Peserta Tender terkait Persyaratan K3LL (apabila dipersyaratkan), dengan penamaan

dokumen: Dokumen K3LL - ….[insert nama Calon Peserta Tender]….. – No. ….[insert coll. number]…..

d. Dokumen Calon Peserta Tender terkait Persyaratan Kemampuan Finansial (apabila dipersyaratkan),

dengan penamaan dokumen: Dokumen Kemampuan Finansial ….[insert nama Calon Peserta

Tender]….. – No. ….[insert coll. number]…..

3. Pengiriman dokumen oleh Calon Peserta Tender melalui email tidak boleh melebihi kapasitas maksimal

5MB per email. Apabila ukuran dokumen elektronik/softcopy yang akan dikirimkan melebihi 5MB, maka

pengiriman dokumen dapat dibagi menjadi beberapa email dengan menambahkan keterangan [Part 1 dari

__;Part 2 dari ___ dst], sehingga subyek email menjadi:

…..[Dokumen Kualifikasi/Prakualifikasi (sebagaimana berlaku)]….. - …..[insert nama Calon Peserta

Tender]….. – No. .….[insert coll. number]….. – PT Pertamina EP Cepu - Part 1 dari ____

4. Dalam hal terjadi kegagalan sambungan internet dari Calon Peserta Tender yang menyebabkan kegagalan

Calon Peserta Tender tersebut dalam menyampaikan dokumen, Calon Peserta Tender diberi kesempatan

untuk mengirimkan kembali melalui email atau media elektronik lainnya yang ditetapkan Pengelola

Pengadaan paling lambat 3 (tiga) jam sejak batas waktu penyampaian dokumen berakhir. Calon Peserta

Tender wajib mengirimkan surat kepada Pengelola Pengadaan melalui email untuk memberikan bukti dan

menjelaskan alasan tidak dapat menyampaikan dokumen sesuai dengan batas waktu yang ditentukan.

Apabila sampai dengan tambahan batas waktu yang ditetapkan tersebut, Pengelola Pengadaan tidak juga

menerima dokumen dari Calon Peserta Tender, maka Calon Peserta Tender dinyatakan tidak

menyampaikan dokumen.

5. Referensi waktu yang digunakan adalah waktu (GMT+7) yang tercatat pada perangkat komputer atau laptop

dari Pengelola Pengadaan.

6. Dalam hal dibutuhkan tambahan waktu bagi Pengelola Pengadaan untuk melakukan konfirmasi dan

klarifikasi penerimaan dokumen dari Calon Peserta Tender, maka Pengelola Pengadaan dapat

memperpanjang waktu penyampaian dokumen.

7. Apabila email berisi dokumen telah diterima lengkap, Pengelola Pengadaan akan mengirimkan email

balasan sebagai notifikasi kepada Calon Peserta Tender bahwa dokumen sudah diterima.

8. Calon Peserta Tender harus memastikan bahwa dokumen yang dikirimkan dapat dibuka dan dibaca oleh

Pengelola Pengadaan. Kesalahan Calon Peserta Tender dalam pengiriman dokumen bukan merupakan

tanggung jawab dari Pengelola Pengadaan.

9. Calon Peserta Tender mengerti, memahami, dan menyetujui ketentuan-ketentuan yang dijelaskan di dalam

tata cara ini.

10. Ketentuan yang tidak diatur dalam tata cara ini akan mengikuti Dokumen Penilaian Kualifikasi dan Pedoman

Pengadaan yang berlaku.



LAMPIRAN 8

SURAT PERNYATAAN KEPATUHAN

PADA KETENTUAN HSSE PT PERTAMINA EP CEPU

Kepada : Pengelola Pengadaan PT Pertamina EP Cepu

Dengan hormat,

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, [Nama, Jabatan], bertindak untuk dan atas [Nama Perusahaan]. Sehubungan

dengan keikutsertaan perusahaan kami dalam proses tender untuk pekerjaan:

Judul Tender : ………………………………

Coll. Number : ………………………………

Kami sebagai Calon Peserta Tender ini menyatakan akan mengutamakan keselamatan kerja dan lindung lingkungan

serta mematuhi semua ketentuan HSSE dari PT Pertamina EP Cepu dalam pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas

dengan penuh tanggung jawab.






[ Rekatkan meterai

Rp. 10.000 dan

tanda tangan

mengenai meterai ]



LAMPIRAN 9

KOMITMEN MITRA KERJA

ATAS PENGELOLAAN K3LL & PENERAPAN LANGKAH-LANGKAH KHUSUS

PENCEGAHAN DAN PERCEPATAN PENANGGULANGAN COVID–19

DI LINGKUNGAN PT PERTAMINA EP CEPU

Menimbang:

1. Bahwa penyebaran Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) di Indonesia telah berdampak pada berbagai

aspek kehidupan masyarakat, termasuk kegiatan usaha hulu migas;

2. Bahwa pemerintah Republik Indonesia telah menerbitkan peraturan terkait upaya percepatan penanganan

COVID-19, diantaranya Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2020 tentang Pedoman Pembatasan

Sosial Berskala Besar (PSBB) dalam Rangka Percepatan Penanganan Corona Virus Disease 2019 (Covid-

19), selanjutnya disebut sebagai “Permenkes 9/2020”;

3. Bahwa PT. Pertamina EP Cepu (“PEPC”) dalam segala aspek kegiatan operasinya memiliki komitmen tinggi

terhadap Kesehatan Keselamatan Kerja dan Lindung Lingkungan (“K3LL”);

4. Bahwa sesuai ketentuan kontrak pengadaan barang/jasa yang berlaku, Mitra Kerja berkewajiban menaati

peraturan dan kebijakan K3LL yang berlaku di lingkungan PT Pertamina EP Cepu

5. Bahwa diperlukan langkah-langkah khusus untuk mencegah potensi penyebaran COVID-19 dalam

pelaksanaan kegiatan operasi PEPC dalam rangka mengamankan ketersediaan energi nasional.

Berdasarkan pertimbangan yang disebutkan di atas, maka kami PT. _____________________ berkomitmen untuk

senantiasa menerapkan standar K3LL yang berlaku di industri minyak dan gas bumi sesuai peraturan yang berlaku

dalam pelaksanaan kegiatan operasinya, termasuk namun tidak terbatas pada pelaksanaan langkah-langkah khusus

terkait pencegahan penyebaran COVID-19 yang disebutkan di bawah ini.

1. Mematuhi semua kebijakan yang ditetapkan oleh manajemen PT Pertamina EP Cepu terkait pencegahan

penyebaran COVID-19 bagi pekerja dan keluarga, proteksi pekerja serta persiapan emergency sesuai

dengan peraturan, pedoman, atau kebijakan yang berlaku, termasuk namun tidak terbatas pada KO B.03-

045CP00302020-S9 REV-00 mengenai Kesiapsiagaan Penanganan Corona Virus Disease 2019 (Covid 19)

dan perubahan atau peraturan penggantinya.

2. Bahwa dalam pelaksanaan pekerjaan penyediaan barang/jasa untuk kebutuhan operasional PEPC akan

menerapkan standar K3LL yang berlaku di industri minyak dan gas bumi sesuai peraturan yang berlaku serta

senantiasa menerapkan langkah-langkah khusus pencegahan penyebaran COVID-19, termasuk namun

tidak terbatas pada:

1) Memastikan semua pekerja yang bekerja di lingkungan kerja PEPC dalam kondisi sehat dan terbebas

dari COVID-19;

2) Memastikan semua pekerja on duty dan off duty melakukan absensi dengan cara mengisi Digital Absensi

maupun dengan cara call out tree untuk mengetahui kondisi kesehatan pekerja dan Keluarga;

3) Memastikan semua pekerja yang sedang off duty agar tetap tinggal di rumah dan melakukan self-

check/monitoring serta mengisi formulir Kewaspadaan COVID-19;

4) Menyediakan semua sarana dan prasarana yang diperlukan untuk mencegah paparan COVID-19 bagi

pekerjanya, termasuk namun tidak terbatas pada Alat Pelindung Diri tambahan yang memadai,

transportasi yang aman dari kemungkinan paparan COVID-19, dan sarana lainnya


5) Melakukan disinfeksi sesuai standar kesehatan yang berlaku secara baik dan benar terhadap fasilitas

operasi, termasuk namun tidak terbatas pada Sarana Transportasi Mobil dan Akomodasi yang

dipergunakan dalam pelaksanaan pekerjaan penyediaan barang/jasa untuk menunjang kegiatan operasi

PEPC

6) Melakukan upaya-upaya lainnya dalam pencegahan penyebaran COVID-19, seperti menerapkan pola

hidup bersih dan sehat, physical distancing, dll;

7) Memastikan pelaksanaan kewajiban dan tanggung jawab sesuai syarat dan ketentuan kontrak yang

berlaku.

Demikian Komitmen untuk Pengelolaan K3LL & Penerapan Langkah-Langkah Khusus Pencegahan dan Percepatan

Penanggulangan Covid–19 di Lingkungan PT. Pertamina EP Cepu, agar menjadi perhatian serius dan dipahami untuk

ditindaklanjuti dan dilaksanakan dengan kesungguhan oleh Pimpinan Tertinggi, jajaran manajemen, dan seluruh

pekerja Pekerja PT ___________________



[ Nama jelas/jabatan/cap perusahaan ]*)

*) = ditandatangani oleh pejabat berwenang (sesuai Akte Pendirian Perusahaan dan

perubahannya).Tanda tangan mengenai materai, nama jelas dan jabatan, dan cap perusahaan

yang bersangkutan.

[ Rekatkan meterai

Rp. 10.000 dan

tanda tangan

mengenai meterai ]

dokumen penilaian kualifikasi epz0-s21pq0141b-cp4 ...

Documents

Transcript of dokumen penilaian kualifikasi epz0-s21pq0141b-cp4 ...