Contoh Prosedur Pengendalian Dokumen
-
Upload
independent -
Category
Documents
-
view
1 -
download
0
Transcript of Contoh Prosedur Pengendalian Dokumen
BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX
Nomor : Tanggal :
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 1 dari 33
PROSEDURPENGENDALIAN DOKUMEN
TINDAKAN Nama Jabatan Tandatangan TanggalDisiapkan
BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX
Nomor : Tanggal :
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 2 dari 33
Diperiksa
Disetujui
BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX
Nomor : Tanggal :
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 3 dari 33
LEMBAR DISTRIBUSI
No. Jabatan DeskripsiDokumen
Tanggal
1. Kepala XXXXXX Salinan 12. Kepala Subbagian Tata
UsahaSalinan 2
3. Kepala Bidang XXXXXXXXXXX Salinan 34. Kepala Bidang XXXXXXXX Salinan 45. Kepala Bidang XXXXXXXXXX Salinan 56. Wakil Manajemen Asli
BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX
Nomor : Tanggal :
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 4 dari 33
1. Tujuan
Prosedur ini dibuat untuk mengatur tata cara pengendaliandokumen agar sesuai dengan persyaratan sistem manajemen mutu.
2. Ruang Lingkup
Prosedur ini berlaku dan digunakan di lingkungan XXXXXXXXXX,dalam hal :2.1. pengendalian dokumen internal yang meliputi kegiatan
penyusunan, pengesahan, pengidentifikasian, penerbitan,penggandaan, pendistribusian, pemeliharaan, penarikan,perubahan atau revisi, dan pemusnahan dokumen,
2.2. pengendalian dokumen eksternal yang meliputipengidentifikasian, pemeliharaan dan pendistribusiandokumen.
3. Tanggung jawab
3.1. Kepala XXXXXXXXXX bertanggungjawab atas pengesahandokumen internal dan pemusnahan dokumen;
3.2. Para Kepala Bidang (Kabid) bertanggung jawab ataskesesuaian dan kebenaran isi dokumen serta penetapanpengajuan perubahan dokumen;
3.3. Para Kepala Subbidang/Subbagian (Kasubbid/Kasubbag)bertanggung jawab atas materi usulan pembuatan dan/ataupengubahan dokumen;
3.4. Kepala Subbagian Tata Usaha bertanggung jawab ataspelaksanaan pemusnahan dokumen;
3.5. Wakil Manajemen bertanggung jawab atas pemeriksaan danpenilaian dokumen, pengidentifikasian, pemeriksaan danpenyimpanan dokumen;
4. Definisi
Dalam prosedur ini yang dimaksud dengan :
BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX
Nomor : Tanggal :
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 5 dari 33
4.1. Dokumen adalah informasi (data yang ada artinya) danmedia pendukungnya (bisa berupa kertas, file elektronik,dll);
4.2. Dokumen Internal adalah dokumen yang dimiliki olehXXXXXXXXXX untuk mendokumentasikan kegiatan XXXXXXXXXX dalamrangka penerapan SB 77-0001-80:2005. Dokumen internalberupa:- Pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu;- Pedoman Mutu;- Prosedur Mutu dan Prosedur Kerja;- Instruksi Kerja; dan- Rekaman dan formulir.
4.3. Dokumen Eksternal merupakan dokumen yang berasal dariluar XXXXXXXXXX sebagai pendukung kegiatan, yang berupastandar, pedoman, dan peraturan;
4.4. Pengubahan dokumen adalah kegiatan amandemen dan revisi;4.5. Amandemen adalah pengubahan minor terhadap suatu
dokumen;4.6. Revisi adalah pengubahan signifikan terhadap suatu
dokumen.
5. Referensi
5.1. Peraturan Kepala BATAN tentang Pedoman Tata Naskah DinasDan Tata Kearsipan Serta Pedoman Kode Klasifikasinya;
5.2. Pedoman Mutu XXXXXXXXXX; dan5.3. Prosedur Penyusutan Arsip Berdasarkan Jadwal Retensi
Arsip BATAN.
6. Prosedur
6.1. Penyusunan Dokumen Internal 6.1.1. Dalam penyusunan dokumen, perlu diperhatikan
beberapa hal sebagai berikut ini:
BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX
Nomor : Tanggal :
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 6 dari 33
a. mudah dimengerti dan dibaca oleh personel yang akanmenggunakan dokumen tersebut,
b. menggunakan kata-kata yang sederhana dan mudahdimengerti oleh penggunanya,
c. menghindari penggunaan kalimat yang panjang dankompleks,
d. menghindari penggunaan kata-kata “baru” yang artinyabelum tentu dimengerti.
6.1.2. Format Prosedur dan Instruksi Kerjaa. Format Utama
Format dari suatu Prosedur berisi antara lain:1. Tujuan,2. Ruang Lingkup,3. Tanggung Jawab,4. Definisi,5. Referensi,6. Prosedur,7. Lampiran-lampiran,
Format dari suatu Instruksi Kerja berisi antara lain:1. Tujuan,2. Ruang Lingkup,3. Pelaksana,4. Referensi,5. Langkah Kerja,6. Lampiran-lampiran.
b. Format KelengkapanDi setiap Prosedur harus dilengkapi dengan formatkelengkapan yang terdiri dari:
1. Halaman Judul (Lampiran 2)2. Lembar Distribusi Dokumen (Lampiran 3)
BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX
Nomor : Tanggal :
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 7 dari 33
c. IdentifikasiSetiap Prosedur dan Instruksi Kerja harus dilengkapidengan identifikasi antara lain:1. Logo BATAN dan nama XXXXXXXXXX2. Judul Prosedur dan/atau Instruksi Kerja3. Nomor Prosedur dan/atau Instruksi Kerja4. Nomor Revisi Prosedur dan/atau Instruksi Kerja5. Tanggal Penerbitan Prosedur dan/atau Instruksi
Kerja6. Nomor dan Jumlah Halaman Prosedur dan/atau
Instruksi Kerja7. Keterangan: 1 s/d 6 dicantumkan dalam bentuk
header disetiap halaman8. Kolom Pengesahan Prosedur dan/atau Instruksi Kerja
memuat: Disiapkan, Diperiksa dan Disetujui.
d. Keterangan
1. TujuanIsi dari “Tujuan” Prosedur dan Instruksi Kerjaadalah menjelaskan atau menggambarkan sasarankerja secara singkat dan jelas dari obyek yangakan dibuat prosedurnya atau instruksi kerja danpertanyaan yang diperlukan untuk menjawab tujuandari prosedur dan instruksi kerja adalah “mengapa”dokumen ini diperlukan.
2. Ruang LingkupIsi dari “Ruang Lingkup” Prosedur dan InstruksiKerja adalah menjelaskan ruang gerak dari prosedurdan instruksi kerja yang akan dilaksanakan, danpertanyaan yang diperlukan untuk menjawab isi padaRuang Lingkup ini adalah: dimanakah prosedur dan instruksi kerja inidiberlakukan,
siapakah yang akan menggunakan, apakah ada keterkaitan dengan Bidang lainnya(interface).
BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX
Nomor : Tanggal :
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 8 dari 33
3. TanggungjawabIsi dari “Tanggung Jawab” Prosedur dan “Pelaksana”Instruksi Kerja adalah penjelasan tentangidentifikasi personel yang bertanggung jawabtermasuk jabatan sesuai dengan tugas dan tanggungjawabnya atas tercapainya sasaran dari prosedurdan instruksi kerja tersebut.
4. ReferensiReferensi Prosedur dan Instruksi Kerja adalahdaftar pustaka yang digunakan atau berkaitandengan penyusunan Prosedur dan Instruksi Kerjatersebut seperti: spesifikasi, standar ataudokumen lainnya yang diacu oleh manajemen.
5. DefinisiIsi dari “Definisi” adalah penjelasan kalimatdidalam prosedur yang tidak dimengerti atauistilah yang tidak lazim atau mempunyai artikhusus atau istilah bahasa asing yang sulitdimengerti.
6. ProsedurIsi dari Prosedur dan Instruksi Kerja adalahpenjelasan langkah-langkah yang harus diikuti ataudilaksanakan untuk mencapai atau menyelesaikan apayang telah ditulis pada tujuan Prosedur danInstruksi Kerja tersebut.
7. LampiranLampiran dari Prosedur dan Dokumen Terkait dariInstruksi Kerja bila diperlukan untuk memperkuatprosedur dan instruksi kerja.Lampiran dapat berupa : Keterangan-keterangan yang diperlukan, Gambar, diagram alir yang diperlukan untukmenjelaskan Prosedur dan Instruksi Kerja,
BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX
Nomor : Tanggal :
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 9 dari 33
Formulir yang diperlukan untuk merekam kegiatanyang disyaratkan oleh Prosedur dan InstruksiKerja tersebut.
BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX
Nomor : Tanggal :
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 10 dari 33
6.2. Pengesahan DokumenTanggung jawab pembuatan, pemeriksaan dan pengesahan dokumensesuai tabel berikut :
Nomor JenisDokumen
Disiapkan Oleh Diperiksa Oleh DisetujuiOleh
1. Kebijakandan SasaranMutu
- - KepalaXXXXXXXXXX
2. Pedoman Mutu Bidang XXXXX WakilManajemen
KepalaXXXXXXXXXX
3. ProsedurMutu
Bidang XXXXX WakilManajemen
KepalaXXXXXXXXXX
4. ProsedurKerja
Masing-masingSubbidang/Subb
agian
Para Kabid KepalaXXXXXXXXXX
5. InstruksiKerja
Masing-masingSubbidang/Subb
agian
ParaKasubbid/Kasub
bag
Para Kabid
6.3. Identifikasi Dokumen
Identifikasi tiap–tiap dokumen selain judul adalah denganpenomoran sebagai berikut:a. Pedoman Mutu
PM/OT.01.02/ddd/eeee
PM : Pedoman MutuOT.01.02 : Kode Klasifikasi Tata Naskah Dinas danKearsipan BATANddd : Kode singkatan nama jabatan pimpinan XXXXXXXXXXeeee : Tahun
BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX
Nomor : Tanggal :
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 11 dari 33
b. Prosedur Mutu dan Prosedur Kerja
PR.aa/OT.01.02/ddd/eeee
PR : Prosedur aa : Nomor urut ProsedurOT.01.02 : Kode Klasifikasi Tata Naskah Dinas danKearsipan BATANddd : Kode singkatan nama jabatan pimpinan XXXXXXXXXXeeee : Tahun
BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX
Nomor : Tanggal :
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 12 dari 33
c. Instruksi Kerja
IK.bb.aa/OT.01.02/ddd/eeee
IK : Instruksi Kerjabb : Nomor urut Instruksi Kerjaaa : Nomor urut ProsedurOT.01.02 : Kode Klasifikasi Tata Naskah Dinas danKearsipan BATANddd : Kode singkatan nama jabatan pimpinan XXXXXXXXXXeeee : Tahun
d. Formulir
FM.cc.aa/OT.01.02/ddd/eeee
FM : Formulircc : Nomor urut Formuliraa : Nomor urut Prosedur dan/atau Instruksi KerjaOT.01.02 : Kode Klasifikasi Tata Naskah Dinas danKearsipan BATANddd : Kode singkatan nama jabatan pimpinan XXXXXXXXXXeeee : Tahun
e. Dokumen Eksternal
ff/gg/ddd/eeee
ff : Nomor dokumen eksternalgg : Kode Klasifikasi Tata Naskah Dinas dan KearsipanBATANddd : Kode singkatan nama jabatan pimpinan XXXXXXXXXXeeee : Tahun
Keterangan :
PM : Pedoman MutuPR : ProsedurIK : Instruksi KerjaFM : Formulir
BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX
Nomor : Tanggal :
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 13 dari 33
No.Nama Jabatan Pimpinan
(Unit Kerja/Unit Pengolah)Kode
1. Pusat XXXXXXXXXX XXX2. Subbidang Tata Usaha XXX.1
3. Bidang XXXXXXXX Subbidang XXXXX Subbidang XXXXX
XXX.2XXX.2.1XXX.2.2
BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX
Nomor : Tanggal :
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 14 dari 33
4. Bidang XXXXXXXXXXX Subbidang XXXXX Subbidang XXXXX
XXX.3XXX.3.1XXX.3.2
5. Bidang XXXXX Subbidang XXXXX Subbidang XXXXX
XXX.4XXX.4.1XXX.4.2
6.4. Pembuatan dan Penerbitan Dokumen
6.4.1. Bidang/Subbidang/Subbagian menyiapkan draft dokumenyang diperlukan dengan format sesuai 6.1.2,
6.4.2. Draft dokumen yang telah disiapkan, diperiksa dandisahkan oleh pejabat yang berwenang berdasarkan 6.2,
6.4.3. Dokumen yang telah disahkan diberi cap MASTER dandisimpan oleh Wakil Manajemen,
6.4.4. Wakil Manajemen membuat Master List/Riwayat atasdokumen baru atau perubahan yang diajukan, baik dokumeninternal (Lampiran 6: Daftar Induk Dokumen Internal)maupun dokumen eksternal (Lampiran 7 : Daftar DokumenEksternal),
6.4.5. Dokumen yang telah dicap MASTER, digandakan dandiberi cap COPY No.: ..... dan TERKENDALI, kemudiandidistribusikan sesuai dengan Daftar Distribusi penerimadokumen, sedangkan salinan tidak terkendali diberi capTIDAK TERKENDALI dan dapat didistribusikan ke pihak-pihak yang berkepentingan dengan tanda bukti penerimaansalinan (Lampiran 8 : Bukti Penerimaan Salinan Dokumen),
6.4.6. Dokumen eksternal dapat digandakan berupa salinantidak terkendali dan didistribusikan ke pihak-pihak yangmembutuhkan.
6.4.7. Wakil Manajemen bertanggungjawab dalam penerbitandokumen internal dan selalu diperiksa keabsahan, nomor,revisi dan jumlah halamannya.
6.5. Pemeliharaan Dokumen
BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX
Nomor : Tanggal :
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 15 dari 33
6.5.1. Wakil Manajemen secara berkala, minimal satu tahunsekali, mengidentifikasi kesesuaian semua dokumen yangdigunakan,
6.5.2. Apabila ditemukan dokumen yang tidak sesuai danatau sudah tidak berlaku, maka Wakil Manajemen menarikdokumen tersebut, diberi cap TIDAK BERLAKU dan digantidengan dokumen yang sesuai dan mutakhir (Lampiran 9 :Bukti Penarikan Dokumen),
6.5.3. Wakil Manajemen menyerahkan dokumen yang sudahtidak berlaku ke Subbagian Tata Usaha untuk penyimpananatau pemusnahan sesuai dengan kategorinya.
BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX
Nomor : Tanggal :
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 16 dari 33
6.6. Pengubahan Dokumen
6.6.1. Bidang/Subbidang/Subbagian dapat mengusulkanpengubahan terhadap suatu dokumen internal yangdiperkirakan mengakibatkan penyimpangan/masalah terhadapkinerja melalui memo kepada Pejabat yang berwenangmengesahkan dokumen tersebut (lihat 6.2),
6.6.2. Wakil Manajemen bersama Bidang/Subbidang/Subbagianpengusul membahas dan menetapkan pengubahan dokumen,
6.6.3. Proses pengubahan yang bersifat amandemen, dibuatdalam lembar amandemen sesuai Formulir Amandemen(Lampiran 10: Formulir Amandemen), disetujui oleh WakilManajemen dan Pejabat yang berwenang (lihat 6.2) dandiberi cap MASTER,
6.6.4. Wakil Manajemen menggandakan hasil amandemen,diberi cap COPY No.: ..... dan TERKENDALI danmendistribusikannya sesuai daftar distribusi dokumenuntuk disisipkan pada dokumen yang di-amandemen.
6.6.5. Proses pengubahan yang bersifat revisi dokumenmengikuti Tahapan Pembuatan Dokumen langkah 6.4.1 s.d.6.4.3.
6.7. Pemusnahan Dokumen
6.7.1. Wakil Manajemen mengidentifikasi dan mengusulkanpemusnahan dokumen yang tidak berlaku dan disampaikankepada Kepala Bidang masing-masing melalui memo.
6.7.2. Wakil Manajemen menyampaikan usulan pemusnahandokumen yang telah disetujui oleh Kepala Bidang masing-masing kepada Kepala XXXXXXXXXX.
6.7.3. Atas perintah Kepala XXXXXXXXXX, Kepala SubbagianTata Usaha melaksanakan pemusnahan dokumen dan membuatBerita Acara Pemusnahan sesuai dengan Lampiran 10:Formulir Berita Acara Pemusnahan Dokumen denganmelampirkan daftar dokumen yang dimusnahkan,.
6.7.4. Pemusnahan dokumen dapat dilakukan dengan caradibakar, dicacah atau dijadikan bubur kertas, atau cara
BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX
Nomor : Tanggal :
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 17 dari 33
lain sehingga fisik dan informasinya tidak dapatdikenali lagi,
6.7.5. Dokumen yang dimusnahkan direkam sesuai denganLampiran 11: Daftar Dokumen yang Dimusnahkan.
BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX
Nomor : Tanggal :
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 18 dari 33
7. Lampiran 7.1. Lampiran 1 : Diagram Alir Pengendalian Dokumen 7.2. Lampiran 2 : Halaman Judul 7.3. Lampiran 3 : Lembar Distribusi Dokumen7.4. Lampiran 4 : Rekaman Dokumen7.5. Lampiran 5 : Daftar Induk Dokumen Internal7.6. Lampiran 6 : Daftar Dokumen Eksternal7.7. Lampiran 7 : Bukti Penerimaan Salinan Dokumen7.8. Lampiran 8 : Bukti Penarikan Dokumen7.9. Lampiran 9 : Formulir Amandemen7.10. Lampiran 10 : Berita Acara Pemusnahan Dokumen7.11. Lampiran 11: Daftar Dokumen yang Dimusnahkan/Diserahkan
8. Rekaman
No.
Nama Rekaman Uraian LokasiPenyimpan
an
MasaPenyimpan
an1. Daftar Induk
Dokumen InternalMaster List/Riwayat dokumen internalbaru atau perubahan
WakilManajemen
5 tahun
2. Daftar Dokumen Eksternal
Daftar Dokumen Eksternal
WakilManajemen
5 tahun
3. Bukti PenerimaanSalinan Dokumen
Distribusi dokumen internaldan eksternal
WakilManajemen
5 tahun
4. Bukti Penarikan Dokumen
Penarikan dokumen yang sudah tidak berlaku
WakilManajemen
5 tahun
BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX
Nomor : Tanggal :
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 19 dari 33
5. Amandemen Pengubahan dokumen
WakilManajemen
5 tahun
6. Berita Acara Pemusnahan Dokumen
Pemusnahan dokumen yang tidak diperlukanatau melebihi masa simpan
WakilManajemen
5 tahun
7. Daftar Dokumen yang Dimusnahkan/ Diserahkan
Daftar Dokumen yang dimusnahkan/ diserahkan
WakilManajemen
5 tahun
BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX
Nomor : Tanggal :
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 20 dari 33
Lampiran 1
DIAGRAM ALIR PENGENDALIAN DOKUMEN
Tidak
Ya
Mulai
Pengajuan dokumen internal
(baru/perubahan)
Persetujuan
Pembuatan
Perubahan
Pengesahan
Master List/Riwayat
Selesai
Tidak Terkendali
Terkendali
MasterPenerbita
n
Penggandaan
Distribusi
Daftar Distribus
i
Pihak berkepentingan
Selesai
Disimpan Selesai
Tidak
Ya
- - - - - Tidak dianggap sebagai Bidang prosedur
Dokumen eskternal
BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX
Nomor : Tanggal :
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 21 dari 33
Lampiran 2
HALAMAN JUDUL
BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Nomor : Tanggal :
JUDUL DOKUMEN Revisi : Halaman : dari
JUDUL DOKUMEN
BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX
Nomor : Tanggal :
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 22 dari 33
TINDAKAN Nama Jabatan Tandatangan TanggalDisiapkan
Diperiksa
Disetujui
Lampiran 3
LEMBAR DISTRIBUSI( lihat buku merah )
No. Jabatan DeskripsiDokumen
Tanggal
1.2.3.4.5.6.7.
BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX
Nomor : Tanggal :
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 23 dari 33
Lampiran 4
REKAMAN DOKUMEN
No. Nama Rekaman Uraian LokasiPenyimpana
n
MasaPenyimpana
n
BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX
Nomor : Tanggal :
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 24 dari 33
Lampiran 5
DAFTAR INDUK DOKUMEN INTERNAL
BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX
Nomor : Tanggal :
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 25 dari 33
Klausul
dalamSB 77
JudulDokumen Nomor
DokumenPembua
tPemerik
saPenges
ah
Tanggal
Terbit
JumlahHalama
n
JumlahDistribusi
MasaSimpan Keterang
an
Jakarta,....................
.................
Yang mengesahkan Yang membuat
( )( )
BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX
Nomor : Tanggal :
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 26 dari 33
Lampiran 6
DAFTAR DOKUMEN EKSTERNAL
Judul Dokumen NomorDokumen
Pembuat/Pengarang
Penerbit TanggalTerbit
JumlahHalaman
MasaSimpan
Keterangan
Jakarta,........................
.............
Yang mengesahkan Yang membuat
BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX
Nomor : Tanggal :
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 27 dari 33
( )( )
Lampiran 7
FORMULIR BUKTI PENERIMAAN SALINAN DOKUMEN
Nomor : Tanggal :
Manual Mutu Jumlah : Nama : No. Salinan :
Prosedur Jumlah : Nama : No. Salinan :
Instruksi Kerja Jumlah : Nama : No. Salinan :
Formulir Jumlah : Nama : No. Salinan :
DokumenEksternal
Jumlah : Nama : No. Salinan :
Dari :
Uraian
BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX
Nomor : Tanggal :
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 28 dari 33
Catatan : Yang menerima
()
Yang menyerahkan
()
Lampiran 8
FORMULIR BUKTI PENARIKAN DOKUMEN
Nomor : Tanggal
Manual Mutu Jumlah : Nama : No. Salinan :
Prosedur Jumlah : Nama : No. Salinan :
BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX
Nomor : Tanggal :
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 29 dari 33
Instruksi Kerja Jumlah : Nama : No. Salinan :
Formulir Jumlah : Nama : No. Salinan :
DokumenEksternal
Jumlah : Nama : No. Salinan :
Dari :
Uraian
Catatan : Yang menyerahkan
()
Yang menerima
()
Lampiran 9
BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX
Nomor : Tanggal :
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 30 dari 33
FORMULIR AMANDEMEN
No.
Nama dan No.Dokumen
Bidang/Klausul Kalimat Lama Perubahan Kalimat
Baru
Tanggal :Pejabat yangmengesahkan :
(Nama)NIP.
BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX
Nomor : Tanggal :
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 31 dari 33
Lampiran 10
BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN
Pada hari ini ………………… tanggal ……… bulan ………………………… Tahun ……… yangbertanda tangan di bawah ini, berdasarkan penilaian kembalidokumen telah melaksanakan pemusnahan dokumen ……………………………… sesuaitercantum dalam Daftar Dokumen yang Dimusnahkan/Diserahkanterlampir …………… lembar, penghancuran secara total dengan cara…………………………
Saksi – saksi : Kepala Subbagian Tata Usaha,
Ka. SubBidang terkait
( ........................................)
Ka. Bidang terkait/Wakil Manajemen
BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX
Nomor : Tanggal :
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 32 dari 33
Lampiran 11
DAFTAR DOKUMEN YANG DIMUSNAHKAN
NAMA BIDANG :
....................................................
..........................................
U N I T :....................................................
..........................................
NO. DESKRIPSI DOKUMEN TAHUN JUMLAH KETERANGAN