Contoh Prosedur Pengendalian Dokumen

33
BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL PUSAT XXXXXXXXXXX Nomor : Tanggal : PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0 Halaman : 1 dari 33 PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN TINDAKAN Nama Jabatan Tandatangan Tanggal Disiapkan

Transcript of Contoh Prosedur Pengendalian Dokumen

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX

Nomor : Tanggal :

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 1 dari 33

PROSEDURPENGENDALIAN DOKUMEN

TINDAKAN Nama Jabatan Tandatangan TanggalDisiapkan

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX

Nomor : Tanggal :

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 2 dari 33

Diperiksa

Disetujui

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX

Nomor : Tanggal :

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 3 dari 33

LEMBAR DISTRIBUSI

No. Jabatan DeskripsiDokumen

Tanggal

1. Kepala XXXXXX Salinan 12. Kepala Subbagian Tata

UsahaSalinan 2

3. Kepala Bidang XXXXXXXXXXX Salinan 34. Kepala Bidang XXXXXXXX Salinan 45. Kepala Bidang XXXXXXXXXX Salinan 56. Wakil Manajemen Asli

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX

Nomor : Tanggal :

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 4 dari 33

1. Tujuan

Prosedur ini dibuat untuk mengatur tata cara pengendaliandokumen agar sesuai dengan persyaratan sistem manajemen mutu.

2. Ruang Lingkup

Prosedur ini berlaku dan digunakan di lingkungan XXXXXXXXXX,dalam hal :2.1. pengendalian dokumen internal yang meliputi kegiatan

penyusunan, pengesahan, pengidentifikasian, penerbitan,penggandaan, pendistribusian, pemeliharaan, penarikan,perubahan atau revisi, dan pemusnahan dokumen,

2.2. pengendalian dokumen eksternal yang meliputipengidentifikasian, pemeliharaan dan pendistribusiandokumen.

3. Tanggung jawab

3.1. Kepala XXXXXXXXXX bertanggungjawab atas pengesahandokumen internal dan pemusnahan dokumen;

3.2. Para Kepala Bidang (Kabid) bertanggung jawab ataskesesuaian dan kebenaran isi dokumen serta penetapanpengajuan perubahan dokumen;

3.3. Para Kepala Subbidang/Subbagian (Kasubbid/Kasubbag)bertanggung jawab atas materi usulan pembuatan dan/ataupengubahan dokumen;

3.4. Kepala Subbagian Tata Usaha bertanggung jawab ataspelaksanaan pemusnahan dokumen;

3.5. Wakil Manajemen bertanggung jawab atas pemeriksaan danpenilaian dokumen, pengidentifikasian, pemeriksaan danpenyimpanan dokumen;

4. Definisi

Dalam prosedur ini yang dimaksud dengan :

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX

Nomor : Tanggal :

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 5 dari 33

4.1. Dokumen adalah informasi (data yang ada artinya) danmedia pendukungnya (bisa berupa kertas, file elektronik,dll);

4.2. Dokumen Internal adalah dokumen yang dimiliki olehXXXXXXXXXX untuk mendokumentasikan kegiatan XXXXXXXXXX dalamrangka penerapan SB 77-0001-80:2005. Dokumen internalberupa:- Pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu;- Pedoman Mutu;- Prosedur Mutu dan Prosedur Kerja;- Instruksi Kerja; dan- Rekaman dan formulir.

4.3. Dokumen Eksternal merupakan dokumen yang berasal dariluar XXXXXXXXXX sebagai pendukung kegiatan, yang berupastandar, pedoman, dan peraturan;

4.4. Pengubahan dokumen adalah kegiatan amandemen dan revisi;4.5. Amandemen adalah pengubahan minor terhadap suatu

dokumen;4.6. Revisi adalah pengubahan signifikan terhadap suatu

dokumen.

5. Referensi

5.1. Peraturan Kepala BATAN tentang Pedoman Tata Naskah DinasDan Tata Kearsipan Serta Pedoman Kode Klasifikasinya;

5.2. Pedoman Mutu XXXXXXXXXX; dan5.3. Prosedur Penyusutan Arsip Berdasarkan Jadwal Retensi

Arsip BATAN.

6. Prosedur

6.1. Penyusunan Dokumen Internal 6.1.1. Dalam penyusunan dokumen, perlu diperhatikan

beberapa hal sebagai berikut ini:

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX

Nomor : Tanggal :

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 6 dari 33

a. mudah dimengerti dan dibaca oleh personel yang akanmenggunakan dokumen tersebut,

b. menggunakan kata-kata yang sederhana dan mudahdimengerti oleh penggunanya,

c. menghindari penggunaan kalimat yang panjang dankompleks,

d. menghindari penggunaan kata-kata “baru” yang artinyabelum tentu dimengerti.

6.1.2. Format Prosedur dan Instruksi Kerjaa. Format Utama

Format dari suatu Prosedur berisi antara lain:1. Tujuan,2. Ruang Lingkup,3. Tanggung Jawab,4. Definisi,5. Referensi,6. Prosedur,7. Lampiran-lampiran,

Format dari suatu Instruksi Kerja berisi antara lain:1. Tujuan,2. Ruang Lingkup,3. Pelaksana,4. Referensi,5. Langkah Kerja,6. Lampiran-lampiran.

b. Format KelengkapanDi setiap Prosedur harus dilengkapi dengan formatkelengkapan yang terdiri dari:

1. Halaman Judul (Lampiran 2)2. Lembar Distribusi Dokumen (Lampiran 3)

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX

Nomor : Tanggal :

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 7 dari 33

c. IdentifikasiSetiap Prosedur dan Instruksi Kerja harus dilengkapidengan identifikasi antara lain:1. Logo BATAN dan nama XXXXXXXXXX2. Judul Prosedur dan/atau Instruksi Kerja3. Nomor Prosedur dan/atau Instruksi Kerja4. Nomor Revisi Prosedur dan/atau Instruksi Kerja5. Tanggal Penerbitan Prosedur dan/atau Instruksi

Kerja6. Nomor dan Jumlah Halaman Prosedur dan/atau

Instruksi Kerja7. Keterangan: 1 s/d 6 dicantumkan dalam bentuk

header disetiap halaman8. Kolom Pengesahan Prosedur dan/atau Instruksi Kerja

memuat: Disiapkan, Diperiksa dan Disetujui.

d. Keterangan

1. TujuanIsi dari “Tujuan” Prosedur dan Instruksi Kerjaadalah menjelaskan atau menggambarkan sasarankerja secara singkat dan jelas dari obyek yangakan dibuat prosedurnya atau instruksi kerja danpertanyaan yang diperlukan untuk menjawab tujuandari prosedur dan instruksi kerja adalah “mengapa”dokumen ini diperlukan.

2. Ruang LingkupIsi dari “Ruang Lingkup” Prosedur dan InstruksiKerja adalah menjelaskan ruang gerak dari prosedurdan instruksi kerja yang akan dilaksanakan, danpertanyaan yang diperlukan untuk menjawab isi padaRuang Lingkup ini adalah: dimanakah prosedur dan instruksi kerja inidiberlakukan,

siapakah yang akan menggunakan, apakah ada keterkaitan dengan Bidang lainnya(interface).

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX

Nomor : Tanggal :

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 8 dari 33

3. TanggungjawabIsi dari “Tanggung Jawab” Prosedur dan “Pelaksana”Instruksi Kerja adalah penjelasan tentangidentifikasi personel yang bertanggung jawabtermasuk jabatan sesuai dengan tugas dan tanggungjawabnya atas tercapainya sasaran dari prosedurdan instruksi kerja tersebut.

4. ReferensiReferensi Prosedur dan Instruksi Kerja adalahdaftar pustaka yang digunakan atau berkaitandengan penyusunan Prosedur dan Instruksi Kerjatersebut seperti: spesifikasi, standar ataudokumen lainnya yang diacu oleh manajemen.

5. DefinisiIsi dari “Definisi” adalah penjelasan kalimatdidalam prosedur yang tidak dimengerti atauistilah yang tidak lazim atau mempunyai artikhusus atau istilah bahasa asing yang sulitdimengerti.

6. ProsedurIsi dari Prosedur dan Instruksi Kerja adalahpenjelasan langkah-langkah yang harus diikuti ataudilaksanakan untuk mencapai atau menyelesaikan apayang telah ditulis pada tujuan Prosedur danInstruksi Kerja tersebut.

7. LampiranLampiran dari Prosedur dan Dokumen Terkait dariInstruksi Kerja bila diperlukan untuk memperkuatprosedur dan instruksi kerja.Lampiran dapat berupa : Keterangan-keterangan yang diperlukan, Gambar, diagram alir yang diperlukan untukmenjelaskan Prosedur dan Instruksi Kerja,

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX

Nomor : Tanggal :

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 9 dari 33

Formulir yang diperlukan untuk merekam kegiatanyang disyaratkan oleh Prosedur dan InstruksiKerja tersebut.

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX

Nomor : Tanggal :

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 10 dari 33

6.2. Pengesahan DokumenTanggung jawab pembuatan, pemeriksaan dan pengesahan dokumensesuai tabel berikut :

Nomor JenisDokumen

Disiapkan Oleh Diperiksa Oleh DisetujuiOleh

1. Kebijakandan SasaranMutu

- - KepalaXXXXXXXXXX

2. Pedoman Mutu Bidang XXXXX WakilManajemen

KepalaXXXXXXXXXX

3. ProsedurMutu

Bidang XXXXX WakilManajemen

KepalaXXXXXXXXXX

4. ProsedurKerja

Masing-masingSubbidang/Subb

agian

Para Kabid KepalaXXXXXXXXXX

5. InstruksiKerja

Masing-masingSubbidang/Subb

agian

ParaKasubbid/Kasub

bag

Para Kabid

6.3. Identifikasi Dokumen

Identifikasi tiap–tiap dokumen selain judul adalah denganpenomoran sebagai berikut:a. Pedoman Mutu

PM/OT.01.02/ddd/eeee

PM : Pedoman MutuOT.01.02 : Kode Klasifikasi Tata Naskah Dinas danKearsipan BATANddd : Kode singkatan nama jabatan pimpinan XXXXXXXXXXeeee : Tahun

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX

Nomor : Tanggal :

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 11 dari 33

b. Prosedur Mutu dan Prosedur Kerja

PR.aa/OT.01.02/ddd/eeee

PR : Prosedur aa : Nomor urut ProsedurOT.01.02 : Kode Klasifikasi Tata Naskah Dinas danKearsipan BATANddd : Kode singkatan nama jabatan pimpinan XXXXXXXXXXeeee : Tahun

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX

Nomor : Tanggal :

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 12 dari 33

c. Instruksi Kerja

IK.bb.aa/OT.01.02/ddd/eeee

IK : Instruksi Kerjabb : Nomor urut Instruksi Kerjaaa : Nomor urut ProsedurOT.01.02 : Kode Klasifikasi Tata Naskah Dinas danKearsipan BATANddd : Kode singkatan nama jabatan pimpinan XXXXXXXXXXeeee : Tahun

d. Formulir

FM.cc.aa/OT.01.02/ddd/eeee

FM : Formulircc : Nomor urut Formuliraa : Nomor urut Prosedur dan/atau Instruksi KerjaOT.01.02 : Kode Klasifikasi Tata Naskah Dinas danKearsipan BATANddd : Kode singkatan nama jabatan pimpinan XXXXXXXXXXeeee : Tahun

e. Dokumen Eksternal

ff/gg/ddd/eeee

ff : Nomor dokumen eksternalgg : Kode Klasifikasi Tata Naskah Dinas dan KearsipanBATANddd : Kode singkatan nama jabatan pimpinan XXXXXXXXXXeeee : Tahun

Keterangan :

PM : Pedoman MutuPR : ProsedurIK : Instruksi KerjaFM : Formulir

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX

Nomor : Tanggal :

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 13 dari 33

No.Nama Jabatan Pimpinan

(Unit Kerja/Unit Pengolah)Kode

1. Pusat XXXXXXXXXX XXX2. Subbidang Tata Usaha XXX.1

3. Bidang XXXXXXXX Subbidang XXXXX Subbidang XXXXX

XXX.2XXX.2.1XXX.2.2

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX

Nomor : Tanggal :

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 14 dari 33

4. Bidang XXXXXXXXXXX Subbidang XXXXX Subbidang XXXXX

XXX.3XXX.3.1XXX.3.2

5. Bidang XXXXX Subbidang XXXXX Subbidang XXXXX

XXX.4XXX.4.1XXX.4.2

6.4. Pembuatan dan Penerbitan Dokumen

6.4.1. Bidang/Subbidang/Subbagian menyiapkan draft dokumenyang diperlukan dengan format sesuai 6.1.2,

6.4.2. Draft dokumen yang telah disiapkan, diperiksa dandisahkan oleh pejabat yang berwenang berdasarkan 6.2,

6.4.3. Dokumen yang telah disahkan diberi cap MASTER dandisimpan oleh Wakil Manajemen,

6.4.4. Wakil Manajemen membuat Master List/Riwayat atasdokumen baru atau perubahan yang diajukan, baik dokumeninternal (Lampiran 6: Daftar Induk Dokumen Internal)maupun dokumen eksternal (Lampiran 7 : Daftar DokumenEksternal),

6.4.5. Dokumen yang telah dicap MASTER, digandakan dandiberi cap COPY No.: ..... dan TERKENDALI, kemudiandidistribusikan sesuai dengan Daftar Distribusi penerimadokumen, sedangkan salinan tidak terkendali diberi capTIDAK TERKENDALI dan dapat didistribusikan ke pihak-pihak yang berkepentingan dengan tanda bukti penerimaansalinan (Lampiran 8 : Bukti Penerimaan Salinan Dokumen),

6.4.6. Dokumen eksternal dapat digandakan berupa salinantidak terkendali dan didistribusikan ke pihak-pihak yangmembutuhkan.

6.4.7. Wakil Manajemen bertanggungjawab dalam penerbitandokumen internal dan selalu diperiksa keabsahan, nomor,revisi dan jumlah halamannya.

6.5. Pemeliharaan Dokumen

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX

Nomor : Tanggal :

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 15 dari 33

6.5.1. Wakil Manajemen secara berkala, minimal satu tahunsekali, mengidentifikasi kesesuaian semua dokumen yangdigunakan,

6.5.2. Apabila ditemukan dokumen yang tidak sesuai danatau sudah tidak berlaku, maka Wakil Manajemen menarikdokumen tersebut, diberi cap TIDAK BERLAKU dan digantidengan dokumen yang sesuai dan mutakhir (Lampiran 9 :Bukti Penarikan Dokumen),

6.5.3. Wakil Manajemen menyerahkan dokumen yang sudahtidak berlaku ke Subbagian Tata Usaha untuk penyimpananatau pemusnahan sesuai dengan kategorinya.

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX

Nomor : Tanggal :

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 16 dari 33

6.6. Pengubahan Dokumen

6.6.1. Bidang/Subbidang/Subbagian dapat mengusulkanpengubahan terhadap suatu dokumen internal yangdiperkirakan mengakibatkan penyimpangan/masalah terhadapkinerja melalui memo kepada Pejabat yang berwenangmengesahkan dokumen tersebut (lihat 6.2),

6.6.2. Wakil Manajemen bersama Bidang/Subbidang/Subbagianpengusul membahas dan menetapkan pengubahan dokumen,

6.6.3. Proses pengubahan yang bersifat amandemen, dibuatdalam lembar amandemen sesuai Formulir Amandemen(Lampiran 10: Formulir Amandemen), disetujui oleh WakilManajemen dan Pejabat yang berwenang (lihat 6.2) dandiberi cap MASTER,

6.6.4. Wakil Manajemen menggandakan hasil amandemen,diberi cap COPY No.: ..... dan TERKENDALI danmendistribusikannya sesuai daftar distribusi dokumenuntuk disisipkan pada dokumen yang di-amandemen.

6.6.5. Proses pengubahan yang bersifat revisi dokumenmengikuti Tahapan Pembuatan Dokumen langkah 6.4.1 s.d.6.4.3.

6.7. Pemusnahan Dokumen

6.7.1. Wakil Manajemen mengidentifikasi dan mengusulkanpemusnahan dokumen yang tidak berlaku dan disampaikankepada Kepala Bidang masing-masing melalui memo.

6.7.2. Wakil Manajemen menyampaikan usulan pemusnahandokumen yang telah disetujui oleh Kepala Bidang masing-masing kepada Kepala XXXXXXXXXX.

6.7.3. Atas perintah Kepala XXXXXXXXXX, Kepala SubbagianTata Usaha melaksanakan pemusnahan dokumen dan membuatBerita Acara Pemusnahan sesuai dengan Lampiran 10:Formulir Berita Acara Pemusnahan Dokumen denganmelampirkan daftar dokumen yang dimusnahkan,.

6.7.4. Pemusnahan dokumen dapat dilakukan dengan caradibakar, dicacah atau dijadikan bubur kertas, atau cara

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX

Nomor : Tanggal :

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 17 dari 33

lain sehingga fisik dan informasinya tidak dapatdikenali lagi,

6.7.5. Dokumen yang dimusnahkan direkam sesuai denganLampiran 11: Daftar Dokumen yang Dimusnahkan.

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX

Nomor : Tanggal :

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 18 dari 33

7. Lampiran 7.1. Lampiran 1 : Diagram Alir Pengendalian Dokumen 7.2. Lampiran 2 : Halaman Judul 7.3. Lampiran 3 : Lembar Distribusi Dokumen7.4. Lampiran 4 : Rekaman Dokumen7.5. Lampiran 5 : Daftar Induk Dokumen Internal7.6. Lampiran 6 : Daftar Dokumen Eksternal7.7. Lampiran 7 : Bukti Penerimaan Salinan Dokumen7.8. Lampiran 8 : Bukti Penarikan Dokumen7.9. Lampiran 9 : Formulir Amandemen7.10. Lampiran 10 : Berita Acara Pemusnahan Dokumen7.11. Lampiran 11: Daftar Dokumen yang Dimusnahkan/Diserahkan

8. Rekaman

No.

Nama Rekaman Uraian LokasiPenyimpan

an

MasaPenyimpan

an1. Daftar Induk

Dokumen InternalMaster List/Riwayat dokumen internalbaru atau perubahan

WakilManajemen

5 tahun

2. Daftar Dokumen Eksternal

Daftar Dokumen Eksternal

WakilManajemen

5 tahun

3. Bukti PenerimaanSalinan Dokumen

Distribusi dokumen internaldan eksternal

WakilManajemen

5 tahun

4. Bukti Penarikan Dokumen

Penarikan dokumen yang sudah tidak berlaku

WakilManajemen

5 tahun

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX

Nomor : Tanggal :

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 19 dari 33

5. Amandemen Pengubahan dokumen

WakilManajemen

5 tahun

6. Berita Acara Pemusnahan Dokumen

Pemusnahan dokumen yang tidak diperlukanatau melebihi masa simpan

WakilManajemen

5 tahun

7. Daftar Dokumen yang Dimusnahkan/ Diserahkan

Daftar Dokumen yang dimusnahkan/ diserahkan

WakilManajemen

5 tahun

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX

Nomor : Tanggal :

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 20 dari 33

Lampiran 1

DIAGRAM ALIR PENGENDALIAN DOKUMEN

Tidak

Ya

Mulai

Pengajuan dokumen internal

(baru/perubahan)

Persetujuan

Pembuatan

Perubahan

Pengesahan

Master List/Riwayat

Selesai

Tidak Terkendali

Terkendali

MasterPenerbita

n

Penggandaan

Distribusi

Daftar Distribus

i

Pihak berkepentingan

Selesai

Disimpan Selesai

Tidak

Ya

- - - - - Tidak dianggap sebagai Bidang prosedur

Dokumen eskternal

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX

Nomor : Tanggal :

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 21 dari 33

Lampiran 2

HALAMAN JUDUL

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Nomor : Tanggal :

JUDUL DOKUMEN Revisi : Halaman : dari

JUDUL DOKUMEN

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX

Nomor : Tanggal :

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 22 dari 33

TINDAKAN Nama Jabatan Tandatangan TanggalDisiapkan

Diperiksa

Disetujui

Lampiran 3

LEMBAR DISTRIBUSI( lihat buku merah )

No. Jabatan DeskripsiDokumen

Tanggal

1.2.3.4.5.6.7.

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX

Nomor : Tanggal :

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 23 dari 33

Lampiran 4

REKAMAN DOKUMEN

No. Nama Rekaman Uraian LokasiPenyimpana

n

MasaPenyimpana

n

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX

Nomor : Tanggal :

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 24 dari 33

Lampiran 5

DAFTAR INDUK DOKUMEN INTERNAL

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX

Nomor : Tanggal :

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 25 dari 33

Klausul

dalamSB 77

JudulDokumen Nomor

DokumenPembua

tPemerik

saPenges

ah

Tanggal

Terbit

JumlahHalama

n

JumlahDistribusi

MasaSimpan Keterang

an

Jakarta,....................

.................

Yang mengesahkan Yang membuat

( )( )

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX

Nomor : Tanggal :

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 26 dari 33

Lampiran 6

DAFTAR DOKUMEN EKSTERNAL

Judul Dokumen NomorDokumen

Pembuat/Pengarang

Penerbit TanggalTerbit

JumlahHalaman

MasaSimpan

Keterangan

Jakarta,........................

.............

Yang mengesahkan Yang membuat

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX

Nomor : Tanggal :

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 27 dari 33

( )( )

Lampiran 7

FORMULIR BUKTI PENERIMAAN SALINAN DOKUMEN

Nomor : Tanggal :

Manual Mutu Jumlah : Nama : No. Salinan :

Prosedur Jumlah : Nama : No. Salinan :

Instruksi Kerja Jumlah : Nama : No. Salinan :

Formulir Jumlah : Nama : No. Salinan :

DokumenEksternal

Jumlah : Nama : No. Salinan :

Dari :

Uraian

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX

Nomor : Tanggal :

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 28 dari 33

Catatan : Yang menerima

()

Yang menyerahkan

()

Lampiran 8

FORMULIR BUKTI PENARIKAN DOKUMEN

Nomor : Tanggal

Manual Mutu Jumlah : Nama : No. Salinan :

Prosedur Jumlah : Nama : No. Salinan :

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX

Nomor : Tanggal :

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 29 dari 33

Instruksi Kerja Jumlah : Nama : No. Salinan :

Formulir Jumlah : Nama : No. Salinan :

DokumenEksternal

Jumlah : Nama : No. Salinan :

Dari :

Uraian

Catatan : Yang menyerahkan

()

Yang menerima

()

Lampiran 9

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX

Nomor : Tanggal :

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 30 dari 33

FORMULIR AMANDEMEN

No.

Nama dan No.Dokumen

Bidang/Klausul Kalimat Lama Perubahan Kalimat

Baru

Tanggal :Pejabat yangmengesahkan :

(Nama)NIP.

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX

Nomor : Tanggal :

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 31 dari 33

Lampiran 10

BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN

Pada hari ini ………………… tanggal ……… bulan ………………………… Tahun ……… yangbertanda tangan di bawah ini, berdasarkan penilaian kembalidokumen telah melaksanakan pemusnahan dokumen ……………………………… sesuaitercantum dalam Daftar Dokumen yang Dimusnahkan/Diserahkanterlampir …………… lembar, penghancuran secara total dengan cara…………………………

Saksi – saksi : Kepala Subbagian Tata Usaha,

Ka. SubBidang terkait

( ........................................)

Ka. Bidang terkait/Wakil Manajemen

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX

Nomor : Tanggal :

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 32 dari 33

Lampiran 11

DAFTAR DOKUMEN YANG DIMUSNAHKAN

NAMA BIDANG :

....................................................

..........................................

U N I T :....................................................

..........................................

NO. DESKRIPSI DOKUMEN TAHUN JUMLAH KETERANGAN

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONALPUSAT XXXXXXXXXXX

Nomor : Tanggal :

PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN Revisi : 0Halaman : 33 dari 33

Tanggal :Wakil Manajemen

(Nama)NIP.