Dokumen PMKP

DOKUMENPENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Dr. Luwiharsih,MSc

luwi-15 maret 2014 1


DOKUMEN AKREDITASI RS

REGULASI SBG DASAR PELAKSANAAN KEGIATAN

DOKUMEN BUKTI/PELAKSANAAN

KEGIATAN

3

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT2012

slide dr djoti

NASIONALPERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

• Undang-undang• Peraturan Pemerintah

• PMK, KMK• Pedoman

RUMAH SAKITREGULASI

• Kebijakan Pelayanan RS

• Panduan Pelayanan • SPO• RKA/RBA

UNIT KERJAKETENTUAN TERTULIS

• Kebijakan Pelayanan Unit Kerja

• Pedoman Pengorganisasian

• Pedoman Pelayanan• SPO• Program

Regulasi

slide dr djoti 4

REGULASI

slide dr Djoti 5

ISTILAH PENGERTIANKEBIJAKA

NRangkaian konsep & asas yg menjadi

grs besar & dasar rencana dlm

pelaksanaan suatu pekerjaan,

kepemimpinan dan cara bertindakPEDOMAN Kumpulan ketentuan dasar yg memberi

arah bgmn sesuatu harus dilakukan;

hal pokok yang menjadi dasar

(pegangan, petunjuk, dsb) untuk

menentukan atau melaksanakan

sesuatu

REGULASI

slide dr djoti 6

ISTILAH PENGERTIANPANDUAN (buku) petunjuk

STANDAR PROSEDUR

OPERASIONAL

Suatu perangkat instruksi/ langkah-2

yang dibakukan untuk menyelesaikan

proses kerja rutin tertentu.

SPO memberikan langkah yang benar dan

terbaik berdasarkan konsensus bersama

untuk melaksanakan berbagai kegiatan

dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh

sarana pelayanan kesehatan berdasarkan

standar profesi

TATA DOKUMEN PMKP



PIMP

INAN/D

IREKTU

R

RS Mengetahui peraturan perundangan terkait perumah sakitan

Menyusun regulasi di tingkat rs

Menjamin kepatuhan staf melaksanakan

regulasi rs

REGULASI NASIONAL TERKAIT PMKP

• UU no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

• UU no 44 tahun 2014 tentang RS• PMK no 1438 tentang standar pelayanan kedokteran

• PMK 1691 tentang Keselamatan Pasien • Standar Pelayanan Minimal RS• Pedoman Peningkatan Mutu (Konsep dan Prinsip)

• Panduan Keselamatan Pasien• Sistem pencatatan dan pelaporan IKP (PERSI)


REGULASI RUMAH SAKIT • Kebijakan PMKP• Pedoman PMKP• Pedoman manajemen risiko RS• Panduan Keselamatan Pasien*• Panduan Pencatatan & Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

• Panduan/SPO pencatatan, pelaporan, analisa dan validasi Indikator Mutu

• Panduan/SPO pemilihan area prioritas utk PPK & CP

• SPO validasi data yg akan di publikasi• Program PMKP RS• Program PMKP unit kerja


DOKUMEN BUKTI/PELAKSANAAN KEGIATAN

• Bukti pelaksanaan rapat penyusunan Program PMKP, monitoring capaian indikator mutu, koordinasi dng komite PPI,

• Bukti audit CP pra implementasi dan paska impelementasi

• Bukti pencatatan indikator mutu di unit kerja form sensus harian or pencatatan on-line

• Profil/kamus indikator untuk setiap indikator, termasuk data surveilance

• Bukti laporan capaian indikator dari unit kerja ke Komite PMKP

• Bukti validasi dan analisis data di Komite PMKP• Bukti desiminasi data dari Komite PMKP ke unit yan,

staf medis dan staf keperawatan


DOKUMEN BUKTI/PELAKSANAAN KEGIATAN

• Bukti diklat mutu utk Direksi, Para pimpinan RS, Komite PMKP dan PIC data

• Laporan IKP sentinel, KTD, KTC, KNC• Risk grading dan hasil analisa laporan IKP RCA & investigasi sederhana

• Dokumen pelaksanaan Risk manajemen• Dokumen FMEA


KEBIJAKAN PMKP


KEBIJAKAN PMKP

• Bentuk dokumen SK Direktur RS• Kebijakan merupakan lampiran dari SK Direktur tersebut.

• Alternatif lainnya Kebijakan merupakan salah satu bab di pedoman PMKP

• Isi kebijakan diambil dari standar dan elemen penilaian yang ada di PMKP 1 sampai dengan PMKP 1.5


POINTER ISI KEBIJAKAN PMKP• Pimpinan berpartisipasi dalam perencanaan, pelaksanaan dan monitoring program PMKP

• Pimpinan menetapkan mekanisme pengawasan program PMKP

• Pimpinan melaporan hasil kegiatan program PMKP ke pemilik

• Pimpinan menetapkan prioritas yang di evaluasi

• Pimpinan menetapkan prioritas kegiatan PMKP• Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain


POINTER ISI KEBIJAKAN PMKP• Seluruh unit kerja di RS melaksanakan program PMKP

• Program menangani sistem dari RS, rancangan sistem dan rancang ulang dari PMKP, dengan menerapkan pendekatan sistematik

• Program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan penilaian/pengukuran dan pengendalian mutu

• SKP merupakan salah satu program prioritas PMKP

• Hasil PMKP di info kan ke staf secara reguler• Program diklat PMKP, dll


PEDOMAN PMKP


PEDOMAN PMKP

• Alternatif I pedoman mutu & KP dijadikan satu

• Alternatif II pedoman mutu dan KP dipisah ada dua buku :

Pedoman PM Panduan KP


SISTEMATIKA PEDOMAN PMKP

1.Pendahuluan2.Latar belakang3.Tujuan4.Pengertian5.Kebijakan*6.Pengorganisasian7.Kegiatan8.Metode9.Pencatatan dan Pelaporan10.Monitoring dan Evaluasi11.Penutup

luwi - p ed PMKP 26-27 Ma ret

19

CONTOH

2. Latar Belakang • Agar diuraikan data-data capaian indikator mutu

dan insiden keselamatan pasien baik di tingkat

dunia, nasional maupun di tingkat RS sendiri.

Data-data tersebut dapat merupakan dasar

mengapa upaya PMKP perlu dilaksanakan di RS.

• Selain data, bisa juga diuraikan peraturan-

perundangan yang mewajibkan RS melaksanakan

upaya PMKP

luwi 8 m aret

20

3. TUJUAN• Yang dimaksud tujuan disini adalah tujuan

dari upaya PMKP, bukan tujuan dari buku pedoman

• Tujuan agar dapat menggambarkan apa yg ingin dicapai RS

• Tujuan lihat juga tujuan program PMKP meningkatkan mutu dng mengurangi risiko insiden keselamatan pasien


21

4. PENGERTIAN

luwi - ped PMKP 26-27 Maret 22

• Peningkatan mutu & keselamatan pasien

• upaya peningkatan mutu• Keselamatan Pasien• Clinical pathway• Indikator klinis• Indikator manajemen• Indikator sasaran

keselamatan pasien

• Sentinel• Kejadian Tidak

Diharapkan, • Kejadian Nyaris Cedera,• Kejadian Tidak Cedera,• Kondisi Potensial

Cedera• RCA• Risk Manajemen• FMEA

5. KEBIJAKAN PMKP

Lihat kebijakan di SK kebijakanCatatan : Kebijakan bisa berbentuk SK sendiri


23

6. PENGORGANISASIAN• Agar dijelaskan organisasi/unit yg menangani program PMKP

(Tim/Komite) Uraian tugas, tata hubungan kerja dengan

unit kerja lainnya dan dengan komite medis, komite ppi

• Jelaskan juga bila ada staf pendukung program (mis PIC

pengumpul data, champion-2) uraian tugas dan tata

hubungan kerjanya dengan Komite/Tim PMKP

• Bila ada tim peningkatan mutu spesifik di

Departemen/Instalasi/Unit uraikan fungsi, peran dan dan

tanggung jawabnya serta tata hubungan kerja dengan

Komite/Tim PMKP


24

6. PENGORGANISASIAN

• Tata hubungan kerja dng Komite PPI

• Bentuk Struktur organisasi diserahkan ke RS yang penting di RS ada 1 – 2 orang yang full time mengelola program PMKP (tidak double job)luwi-15 maret 2014 25

dr Luwi - PMKP 10 des 2013 26

KETUAKOMITE/PANITIA

PMKP

TIM/PJ PENINGKATAN

MUTUTIM/PJ KPRS

Sekretaris

ALTERN

ATIF


KOORDINATOR PMKP

TIM/PJ PENINGKATAN

MUTUTIM/PJ KPRS

Sekretaris

ALTERN

ATIF


KETUAKOMITE/PANITIA

PMKP

ANGGOTA

Sekretaris

ALTERN

ATIF


KETUARISK MANAJEMEN

PENINGKATAN MUTU KPRS K-3 RS

Sekretaris

ALTERN

ATIF


KETUAPMKP &

PENILAIAN KINERJA

PENINGKATAN MUTU KPRS PENILAIAN

KINERJA

Sekretaris

ALTERN

ATIF

• PPK & Clinical Pathway• Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan Pasien, unit kerja, surveilance PPI)

• Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen, FMEA)• Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga profesi, Staf)

• Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya• Diklat PMKP• Program PMKP di unit kerja • Program-2 spesifik, bila ada. PMI/PME di lab, MPKP di bidang keperawatan, dll

KEGIATAN INI AGAR DIURAIKAN SECARA RINCI & JELAS, TERMASUK BAGAIMANA DESIGN MUTU NYA.

7. KEGIATAN PMKP


8. Metode yang digunakanModel/Metode yang digunakan untuk melaksanakan PMKP buat diagram siklus mutu dan dijelaskan untuk setiap komponen, bisa menggunakan siklus mutu dari JCI atau yg lainnya (PDSA) quality improvement tool yang dipergunakan


SIKLUS PDSA:

luwi-5 maret 2014

PLAN

(P)

Rencana perubahan atau uji

bagaimana sesuatu bekerja.

DO (D) Melaksanakan rencana.

STUDI

(S)

Lihatlah hasilnya. Apa yang kau

ketahui?

ACT (A)Tentukan tindakan apa yang harus

diambil untuk meningkatkan. Ulangi seperlunya sampai tujuan yang diinginkan

tercapai

luwi-5 maret 2014

ISSUE

Belum ada prosedur untuk

membandingkan daftar obat pasien

yang diminum sebelum masuk rawat

inap terhadap order pertama obat

luwi-5 maret 2014

PDSA P SPO rekonsiliasi obatD Dilaksanakan rekonsiliasi obatS Analisa hasil kepatuhan pelaksanaan

rekonsiliasi obat kepatuhan masih 60 %A Rencana tindak lanjut upaya perbaikan untuk

meningkatkan kepatuhan misalnya : edukasi staf

luwi-5 maret 2014

SIKLUS I

P Edukasi stafD Pelaksanaan edukasi staf S Analisa hasil kepatuhan pelaksanaan

rekonsiliasi obat kepatuhan masih 90 %A Rencana tindak lanjut upaya perbaikan untuk

meningkatkan kepatuhan

SIKLUS I I


Function or Process

Objective

Improvement/Innovation

Internal Database

Comparative Information

DESIGN, MEASURE, ASSESS, IMPROVE, AND REDESIGN

Design

Redesign

Design

Improve

Assess

Measure

Improvement Priorities

SIKLUS MUTU JCR

luwi-5 maret 2014

Function or Process

Pelayanan dispensing

Measure • Waktu tunggu pelayanan obat jadi • Tidak adanya kesalahan pemberian

obatInternal Database

Data base Waktu tunggu pelayanan obat jadi = 35 mtTidak adanya kesalahan pemberian obat = 95 %

Assess Lakukan analisa dng melihat trend, dengan standard dan faktor-faktor penyebab

Comparative Information

Nilai SPM Waktu tunggu 30 mtTidak ada kesalahan = 100 %

Improvement Priorities

Prioritas peningkatan : Penurunan kejadian kesalahan pemberian obat

luwi-5 maret 2014

Improve Meningkatkan Tidak adanya kesalahan pemberian obat

Improvement/Innovation

Review SPO dispensing perbaikan SPO dispensing

Redesign Telaah resep (MPO 5.1)Sistem penyaluran obat dng dosis yg tepat kepada pasien yg tepat, di saat yg tepat (MPO 5.2)

Objective Mengurangi kesalahan pemberian obat

9. PENCATATAN & PELAPORAN• Pencatatan bagaimana proses pencatatan kegiatan

PMKP, misalnya sensus harian indikator mutu, dll• Pelaporan• Alur laporan data indikator mutu : unit kerja Komite PMKP Direktur RS Pemilik

• Feed back data hasil analisa indikator mutu : Komite PMKP Direktur RS unit kerja

• Alur laporan IKP : unit kerja Komite PMKP Direktur RS - Pemilik

• Feedback insiden report : Direktur unit kerja• Alur laporan evaluasi kontrak & feedback nya.

CATATAN : Perlu dibuat panduan :1. Panduan pencatatan & pelaporan IKP2. Panduan pencatatan & pelaporan indikator mutu


40

10. MONITORING & EVALUASI Uraikan dengan jelas bagaimana RS melakukan monev program, mis :- Melalui rapat koordinasi/manajemen meeting

- Audit internal dan & eksternal, dll


41

10. PENUTUP

Program PMKP merupakan kegiatan Peningkatan Mutu yang berjalan secara berkesinambungan & berkelanjutanBuku Pedoman PMKP akan di review secara berkala, paling lambat 3 tahun sekali


42

CONTOH : PROGRAM PENINGKATAN MUTU

PELAYANAN RS

KARS-lw 4 feb 2014

1. Pendahuluan2. Latar belakang3. Tujuan umum & khusus4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan5. Cara melaksanakan kegiatan6. Sasaran7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &

pelaporannya9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

luwi-program pmkp

1. PENDAHULUAN

Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan

program peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.

KARS-lw 4 feb 2014

2. LATAR BELAKANGLatar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa

program peningkatan mutu pelayanan tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan

diperlukan program peningkatan mutu pelayanan tsb dapat lebih

kuat.KARS-lw 4 feb 2014

3. TUJUAN UMUM & KHUSUS

• UMUMTerlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara berkelanjutan dan berkesinambungan melalui pengurangan risiko keselamatan pasien

• KHUSUS1. Agar asuhan klinis terstandarisasi secara

konsisten dan sesuai dengan pengetahun profesional saat ini

2. Agar dapat dilakukan monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui penggunaan indikator prioritas dan unit kerja

3. Agar dapat dilakukan monitoring kinerja individu dan kinerja unit kerja

KARS-lw 4 feb 2014

CONTOH

4. KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN

• KEGIATAN POKOK1. Standarisasi asuhan klinis secara

bertahap2. Monitoring mutu area klinis, area

manajerial & sasaran keselamatan pasien3. Monitoring mutu unit kerja 4. Monitoring kinerja Direksi, para

pimpinan, profesi dan staf non klinis5. Diklat mutu pelayanan6. Rapat Mutu dengan Pimpinan RS7. Rapat Mutu untuk koordinasi kegiatan

KARS-lw 4 feb 2014

CONTOH

RINCIAN KEGIATAN

KARS-lw 4 feb 2014

1. STANDARISASI ASUHAN KLINISa. Pembentukan tim clinical pathway b. Penyusunan pedoman/panduan pelaksanaan

standarisasi asuhan klinisc. Penetapan 5 area prioritas untuk di standarisasi

penyakit atau prosedur tindakan d. Penyusunan panduan praktik klinis untuk 5 area

prioritas e. Penyusunan 5 clinical pathwayf. Edukasi ke staf klinisg. Uji coba implementasi h. Penyempurnaan PPK & CP serta sistem implementasi i. Implementasi 5 PPK & 5 CPj. Monitoring implementasi PPK & CP audit klinis k. Pelaporan hasil auditl. Rencana Tindak Lanjut.

KARS-lw 4 feb 2014

CONTOH

PADUAN PRAKTIK KLINIS DAN CLINICAL PATHWAY (LIMA PENYAKIT/PROSEDUR)

KARS-lw 4 feb 2014

•D • C/S

•P•ARTL/ ACTION PLAN

PENYU SUNAN PPK & CP

IMPLE MENTASI PPK & CP

CEK/ AUDIT

2. Monitoring mutu area klinis, area manajerial & sasaran keselamatan

pasien• Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di RS

• Pemilihan indikator area klinis, manajerial & SKP

• Penetapan indikator area klinis, manajerial & SKP

• Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan, analisa, validasi, lap. ke Dir RS, feed back ke unit kerja.

• Edukasi staf PJ/PIC pengumpul data (PMKP 1.5)

• Pelaksanaan pengumpulan data• Validasi data indikator mutu area klinis (PMKP 5)

• Analisa data indikator (PMKP 4)• Penyusunan laporan mutu ke Direktur (PMKP 3)• Feed back hasil mutu ke unit kerja (PMKP 1.4)

• Pertemuan berkala dng Komite PPI utk membahas hasil surveilance/indikator area klinis no 10

KARS-lw 4 feb 2014

CONTOH

INDIKATOR MUTU

KARS-lw 4 feb 2014

•D•C/S

•P•ARTL/ACTION PLAN

PEMI LIHAN

PENGUM PULAN

VALIDASI & ANALISA

4. Monitoring mutu unit kerja• Identifikasi indikator yg sudah dipergunakan di unit kerja

• Pilih dan tetapkan indikator unit kerja• Penyusunan prosedur pencatatan, pelaporan, analisa & feedback data indikator mutu unit kerja

• Edukasi PJ/PIC pengumpul indikator• Menyusun kuesioner evaluasi keluhan pasien• Melakukan cost analysis biaya di unit pelayanan

• Pengumpulan data• Analisa data• Pelaporan• Feedback • Rencana Tindak Lanjut (RTL)

KARS-lw 4 feb 2014

CONTOH

INDIKATOR MUTU KINERJA

KARS-lw 4 feb 2014

•D•C/S

•P•ARTL/ACTION PLAN

PEMI LIHAN

PENGUM PULAN

VALIDASI & ANALISA

5. Diklat mutu pelayanan

1. Pelatihan mutu untuk Direksi RS2. Pelatihan mutu untuk para pimpinan RS3. Pelatihan mutu untuk anggota komite/Tim

PMKP4. Pelatihan mutu untuk PJ/PIC data

KARS-lw 4 feb 2014

CONTOH

7. RAPAT /PERTEMUAN-2

• Rapat mutu dengan Direksi bulanan• Rapat koordinasi mutu dng unit terkait bulanan/ triwulan

KARS-lw 4 feb 2014

CONTOH

5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

• Pertemuan-2• Site visit ke unit kerja untuk melakukan monev

• Edukasi dan pelatihan-pelatihan

KARS-lw 4 feb 2014

CONTOH

6. SASARANPetunjuk pengisian untuk sasaran program Sasaran program peningkatan mutu adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan program. Contoh : - Penilaian kinerja dokter setahun sekali = 100 %

- Audit clinical pathway di 5 area prioritas = 100 %

- Analisa indikator area klinis = 100 %- Dll.

KARS-lw 4 feb 2014

7. SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATANSkedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-langkah kegiatan program dalam kurun

waktu tertentu

KARS-lw 4 feb 2014

KARS-lw 4 feb 2014

CONTOH

no Keg J F M A M JN JL A S O N D

Pembentuk tim X

Identifikasi indikator lama

X

Penyusunan SPO X

Pemilihan indikator

X

Penetapan X

dst

8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAPORANNYA

• Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul (jadwal ) kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program secara keseluruhan. Karena itu, yang ditulis adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.

• Contoh penulisan : Setiap bulan Tim melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan;

•

KARS-lw 4 feb 2014

CONTOH

• Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam program adalah cara atau bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.

• KARS-lw 4 feb 2014

8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAPORANNYA

9. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI

KEGIATAN• Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di dalam program adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan

• Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan serta kepada siapa saja laporan tersebut harus ditujukan..

• Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam krangka acuan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

KARS-lw 4 feb 2014

CONTOH

PROGRAM PMKP DI UNIT KERJA

RS

luwi-program pmkp

PROGRAM PMKP UNIT KERJA1. Pendahuluan2. Latar Belakang3. Tujuan Umum

Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di unit kerja

Khusus - meningkatkan mutu ................. - meningkatkan mutu ............... - meningkatkan pemenuhan sasaran KP

luwi-program pmkp

PROGRAM PMKP UNIT KERJA4. Kegiatan pokok & Rincian kegiatan :

• Pencatatan & pelaporan o indikator mutu unit kerja, o indikator mutu area klinis o sasaran keselamatan pasieno Insiden keselamatan pasieno Insiden lainnya (kecelakaan kerja)

• Penilaian kinerja staf• Penilaian kinerja unit

luwi-program pmkp

PROGRAM PMKP UNIT KERJA5. Cara melaksanakan kegiatan : Misalnya : pertemuan, audit, dll

luwi-program pmkp

PROGRAM PMKP UNIT KERJA

6.Sasaran : - Area klinis, - Area manajerial dan - Sasaran Keselamatan Pasien7.Skedul (jadwal) pelaksanaan

kegiatan Jan – Des 2014 buat tabel

luwi-program pmkp

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan program PMKP unit kerja

No Keg J F M A M J J A S O N D

luwi-program pmkp

PROGRAM PMKP UNIT KERJA8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya

- dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala

9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan - Dilakukan sensus harian indikator

mutu & pelaporan setiap bulan- Pencatatan pelaporan IKP unit kerja

luwi-program pmkp

PANDUAN PRAKTIK KLINIKDAN

CLINICAL PATHWAY


CLINICAL PATHWAY(PMK 1438/2010 ttg standar pelayanan kedokteran)

LUWI-21 FEB 2014

STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN

PEDOMAN NASIONAL PRAKTIK KEDOKTERAN

(PNPK) SPO disusun dalam bentuk panduan praktik klinis (clinical practice guidelines), yg dpt dilengkapi alur klinis (clinical pathway), algoritma, protokol, prosedur, standing order

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL DI

RS

1.

LUWI-21 FEB 2014

PANDUAN PRAKTIK KLINIS & CLINICAL PATHWAY

PEMILIHAN :• 5 AREA PRIORITAS, bisa berdasarkan high volume,

high risk, high cost • Predictible

PENYUSUNAN Tim

PELAKSANAAN IMPLEMENTASI DI RM

AUDIT KLINIS/MONITORING KEPATUHAN VARIASI PELAYANAN <

LUWI-21 FEB 2014

AUDIT CP

POST IMPLEMENTASI

VARIANCE >>>

VARIANCE BERKURANG

PRA IMPLEMEN TASI

PANDUAN PRAKTIK KLINIS• Pengertian• Anamesis• Pemeriksaan Fisik • Kriteria Diagnosis• Diagnosis Banding• Pemeriksaan penunjang• Terapi• Edukasi• Prognosis• Kepustakaan


SENSUS HARIAN

LUWI-21 FEB 2014

CONTOH

IND

1 2 3 4

N

D

SISTEM PENCATATAN & PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN


ALUR PELAPORAN INSIDEN KP ke TIM KPRS (internal)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

INSIDEN (KNC/KTC/KTD/Kejadian Sentinel)

Tindak lanjut (dicegah/ditanga

ni)

Buat laporan insiden ( isi formulir pada

akir kerja dan diserahkan ke Ka unit)

Ka unit memeriksa laporan ( melakukan grading risiko)

Dilihat hasil investigasi dan dilaporkan ke tim KP di RS

Tim KP RS menganalisis lagi hasil investigasi dan laporan insiden

Con’t.....


Untuk grade kuning/merah, Tim KP di RS akan melakukan Root Cause Analysis (RCA)

Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta “pembelajaran” berupa:

petunjuk/safety alert

Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada direksi

Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada unit

APA akan membuat analisis dan tren kejadian di satuan kerjanya, monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim

KP di RS

LAPORAN IKP

Sutoto.KARS 81

ANALISIS MATRIKS RISIKO• dilakukan untuk menentukan seberapa besar risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya.

• Penilaian dampak dapat diartikan sebagai seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal.

• Penilaian tingkat probabilitas dapat diartikan sebagai seberapa seringnya insiden tersebut.

PENILAIAN DAMPAK KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY (1)

dr Luwi - PMKP 2 juni 2013 84

TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Tdk significant

Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat •Cedera sedang, mis : luka robek•Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit

•Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4 Mayor •Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

•Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit

5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit

• Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, masukkan ke dalam tabel matriks grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.

• Skor risiko ini ditentukan dengan menggunakan tabel matriks grading risiko, yaitu:

- Pada kolom kiri: frekuensi.- Pada baris kearah kanan: dampak.- Pertemuan antara frekuensi dan dampak: ditetapkan untuk mendapatkan warna bands.

PENILAIAN DAMPAK KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY (1)


TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Tdk significant

Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat •Cedera sedang, mis : luka robek•Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit

•Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4 Mayor •Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

•Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit

5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit

PENILAIAN PROBABILITAS/FREKUENSI


TINGKATRISIKO

DESKRIPSI

1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

MATRIKS GRADING RISIKO


Probabilitas Tak Significan

t1

MINOR2

Moderat3

Mayor4

Katatrospik5

Sangat sering terjadi(Tiap minggu/bulan)

5

Moderat Moderat Tinggi Ekstrim

Ekstrim

Sering terjadi(bbrp kali/tahun)

4

Moderat Moderat Tinggi Ekstrim

Ekstrim

Mungkin terjadi(1 - < 2 tahun/kali)

3

Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

Ekstrim

Jarang terjadi(> 2 - < 5 th/kali)

2

Rendah Rendah Moderat

Tinggi Ekstrim

Sangat jarang terjadi( > 5 thn/Kali)

1

Rendah Rendah Moderat

Tinggi Ekstrim

CONTOH•Di RS X pasien salah obat dan meninggal, kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang lalu

•Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien • meninggal•Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah • terjadi kurang 2 tahun yang lalu•Skoring risiko : 5 X 3 = 15•Warna Bands : Merah (ekstrim) • Catatan : Form laporan Sentinel. KTD & KNC lihat PMK 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien


Tindakan sesuai Tingkat & Band Risiko


LEVEL/BANDS TINDAKANEKSTREM(SANGAT TINGGI)

Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur RS

HIGH(TINGGI)

Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE(SEDANG)

Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya & kelola risiko

LOW(RENDAH)

Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur rutin

• Skor risiko akan menentukan prioritas risiko.• Jika pada penilaian risiko ditemukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko.

• Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam 4 warna yaitu biru, hijau, kuning, merah.

• Skala prioritas bands risiko adalah :Bands biru : rendah investigasi sederhanaBands hijau : sedang inv. sederhanaBands kuning : tinggi inv. komprehensif/RCABands merah : sngt tinggi inv. komprehensif/RCA

ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

OVERVIEW PMKP

SENTINEL

KNC

KTD

RCA

INVESTIGASI

SEDERHANA

MERAH & KUNING

RISK GRADING BIRU &

HIJAU

PMKP6, 7, 8

92

CONTOH :LAPORAN VALIDASI DATA BULAN NOV

2013


JUDUL INDIKATOR

asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI

NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI

DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RISUMBER DATA Rekam MedisCAPAIAN INDIKATOR

Bulan November 80 %

JML PASIEN RI BULAN NOV 2013

800 pasien

JUSTIFIKASI PERLU VALIDASI

Validasi ulang karena hasil bulan Okt belum valid

METODE VALIDASI

1. Menggunakan metode sampling 800 RM dilakuku kan sampling menjadi 80 RM

2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal

CONTOH :LAPORAN VALIDASI DATA BULAN NOV

2013


HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk RI = 75 %

HASIL ANALISA 75/80 X 100 % = 93,75 % > 90 %KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan

November : sudah akurat RENCANA TINDAK LANJUT

Validasi akan dilakukan kembali bila ada perubahan PIC pengumpul data, sumber data, numerator, denomerator, sistem RM menjadi E-RMMelakukan edukasi ke staf medis untuk meningkatkan kelengkapan pengisian asesmen awal

TERIMA KASIH

TERIMA KASIHLUWI-21 FEB 2014

Dokumen PMKP

Documents

Transcript of Dokumen PMKP