VULNUS LACERATUM

LAPORAN JAGA MALAM (8-9 DES 2015)

DAURI PRAYOGO & NINDYA LISTYANI

DEPARTEMAN ILMU BEDAH RSUD TARAKAN JAKARTA

IDENTITAS PASIEN

Nama: Tn. AS

Jenis Kelamin: Laki-laki

Umur: 43 tahun

Alamat: Ketapang, Jakarta Barat

Datang ke RS tanggal 9/12/2015 pukul 12.07

PRIMARY SURVEY

A: Bebas, Stridor (-), Gurgling (-), Berbicara lancar

B: Spontan, Sesak (-), RR 20x/menit

C: Tekanan Darah 120/70 mmHg, Nadi 88x/menit, Suhu 36,7°c, CRT < 2 detik

D: GCS 15

E: Tampak luka robek pada pelipis kanan, kelopak mata kanan, dan pipi kanan

Tampak luka lecet di atas bibir sebelah kiri

Tampak luka lecet pada punggung tangan kanan dan kiri

SECONDARY SURVEY

Anamnesis: Autoanamnesis

KU: Nyeri pada wajah kanan sesaat sebelum masuk rumah sakit

RPS: Pasien mengalami kecelakaaan motor karena mobil di depannya rem mendadak

di jembatan Tomang 30 menit SMRS. Motor melaju cukup cepat ± 80 km/jam. Pasien

terhempas ke aspal. Pasien menggunakan helm tapi tidak full-face. Pasien tetap sadar,

pusing (-), mual (-), muntah (-), tidak ada keterbatasan dalam menggerakan anggota

tubuhnya, tidak ada keluhan pada bagian tubuh yang lain.

RPD&K: Tidak ada riwayat penyakit lain. Imunisasi TT (-). Alergi obat (-).

PEMERIKSAAN FISIK

KU: Tampak sakit sedang

Kesadaran: Compos mentis

Kepala: Tampak 6 buah luka; 1 luka robek di pelipis kanan, 1 luka robek di kelopak mata kanan, 3 luka

robek di pipi kanan, 1 luka lecet di bibir atas kiri, krepitasi (-)

Mata: Konjungtiv anemis (-/-), Pendarahan konjungtiv (-/-), visus baik

Mulut: Faring tidak hiperemis, tidak ada sumbatan, tonsil T1-T1 tenang

Leher: KGB tidak membesar

Paru: SN Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung: BJ I-II murni regular, Murmurt (-), Gallop (-)

Abdomen: Supel, Nyeri tekan (-), Bising usus (+) N

Ekstremitas: Akral hangat, tidak ada keterbatasan ROM

STATUS LOKALIS

LOOK

Tampak 5 buah luka robek

- 1 buah luka di daerah pelipis kanan, berukuran 3 x 0,5 cm, tepi tidak rata, dasar luka tulang, pendarahan (+)

- 1 buah luka di kelopak mata kanan, 1,5 x 0,5 cm, dasar luka otot, edema (-), pendarahan (-)

- 3 buah luka di pipi kanan, masing-masingg panjangnya 4 cm, 3 cm dan 3 cm, dasar luka otot, pendarahan (+)

STATUS LOKALIS

FEEL

Suhu lebih hangat dari sekitar

Nyeri tekan (+)

Krepitasi (-)

MOVE

(-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak dilakukan

TERAPI Hecting

TT 1 cc (seharusnya ATS/Tetagram)

Asam Mefenamat 3 x 500 mg

Clindamycin 3 x 300 mg

WORKING DIAGNOSIS Vulnus laceratum regio capitis dextra

(temporalis, orbitalis, zygomaticus)

TERIMA KASIH