Vulnus Morsum Fix

7/27/2019 Vulnus Morsum Fix

1/34

STATUS PASIEN

Tanggal masuk rumah sakit : 14 Oktober 2013 Pukul 13.10 WIB

Tanggal pemeriksaan : 16 Oktober 2013 Pukul 14.20 WIB

ANAMNESIS

Identitas Pasien

Nama : R.S

Usia : 10 tahun

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Jati Agung Lampung Selatan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku : Jawa

Agama : Islam

No. MR : 324207

ANAMNESIS (auto-alloanamnnesis), 16 Oktober 2013

Keluhan Utama: Digigit ular pada punggung kaki kanan dekat jari kelingking

Keluhan Tambahan : mual, muntah dan demam

Riwayat Perjalanan Penyakit :

Pasien datang dengan keluhan digigit ular pada punggung kaki kanan dekat jari

kelingking 3 jam sebelum masuk rumah sakit. Peristiwa ini terjadi saat pasien sedang duduk

di atas terpal sambil menonton televisi di rumahnya, pasien tidak mengetahui bahwa di bawah

terpal tersebut terdapat ular. Ketika itu pasien langsung terkejut dan merasakan kesakitan pada

punggung telapak kaki dan melihat tanda berupa dua titik bekas gigitan ular, bengkak dan

kemerahan. Pasien juga merasa lemas, mata berkuang-kunang dan mual. Keluhan rasa keram


2/34

pada seluruh tubuh, berkeringat, menggigil ataupun mengeluarkan air ludah yang banyak tidak

ada. Keluarga pasien melihat jenis ular tersebut yaitu jenis ular yang kepalanya menyerupai

sendok. Sebelum dibawa kerumah sakit pasien diberi pertolongan dengan cara menghisap bisa

ular menggunakan mulut dari anggota keluarga yang lain.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan tertentu seperti sakit

jantung, darah tinggi, sakit maag, kencing manis, alergi ataupun asam urat.

Kesan: tidak memiliki riwayat penakit keturunan tertentu

STATUS PRESENT

A. STATUS UMUMKeadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Kulit : sawo matang

B. PEMERIKSAAN FISIKTanda vital

Tekanan darah : 120/70 mmHgFrekuensi nadi : 127 x/menit, teratur, isi dan tegangan cukup

Pernapasan : 25x/menit, teratur, kedalaman cukup, retraksi (-)

Suhu : 38,2 C (per axiler)


3/34

Pemeriksaan fisik per sistem

Sistem Deskripsi

Kulit Tidak di dapatkan pucat, sianosis, ikterus, perdarahan maupun oedem umum.

Turgor kulit baik, lemak sub kutan cukup

Kepala Normocephal

Rambut Hitam, tidak mudah dicabut, distribusi merata

Mata Konjungtiva anaemis, mata cekung (-), tidak ada edema palpebra, sklera

ikterik (-), pupil isokor (2mm/2mm), reflek cahaya (+/+)

Hidung Tidak ada napas cuping hidung, tidak ditemukan sekre dan tidak didapatkan

deviasi septum

Telinga Bentuk normal, simetris, liang lapang dan tidak terdapat sekret

Mulut Bibir kering

Leher Kaku kuduk tidak ada, bentuk simetris, tidak didapatkan deviasi trakea,

pembesaran KGB (-) dan JVP tidak meningkat

Dada Simetris pada keadaan statis maupun dinamis.

Paru - Inspeksi : Hemithoraks sinistra = dextra pada keadaan statis maupundinamis.

- Palpasi : Fremitus vokal sinistra = dextra, fremitus taktil sinistra =dextra

- Perkusi : Sonor- Auskultasi : Suara napas dasar vesikuler (+)/(+), suara napas

tambahan (-)/(-)

Jantung Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdengar bising (murmur) ataupun irama

derap (gallop).

Abdomen - Inspeksi : Datar- Palpasi : Lemas, hepar tak teraba membesar, limpa tak teraba

membesar, tidak teraba massa, nyeri tekan epigastrium (+)

- Perkusi : Timpani- Auskultasi : Bising usus 6x/menit


4/34

Genitalia Tidak diperiksa (tidak ada indikasi)

Ekstremitas - Ekstremitas atas : Pucat (-), eritema palmaris (-), nyeri otot dan sendi (-), edema (-)- Ekstremitas bawah : Tampak bekas gigitan ular pada jari kelingking kaki kanan,

pucat (-),eritema palmaris (-), edema (+), nyeri tekan (+)


5/34

C.PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan 14-10-2013

Hematologi Kimia Darah

Hb (g/dL) 14,7

Leukosit (/L) 22.000

Hitung jenis (%)* 0/0/0/75/17/8

LED (mm/jam) 4

Natrium (mmol/l)

Kalium (mmol/l)

Kalsium (mmol/l)

Chlorida (mmol/l)

139

3,7

9,2

109

Masa perdarahan

(menit)

2

Masa pembekuan

(menit)

10

SGPT 33

SGOT 17

*basofil/eosinofil/b

aang/sesegmen/lim

sit/monosit


6/34

Resume

Pasien laki-laki usia 10 tahun datang dengan keluhan digigit ular pada punggung

kaki kanan dekat jari kelingking 3 jam sebelum masuk rumah sakit. Peristiwa ini terjadi

saat pasien sedang duduk di atas terpal sambil menonton televisi di rumahnya, pasien tidak

mengetahui bahwa di bawah terpal tersebut terdapat ular. Ketika itu pasien langsung terkejut dan

merasakan kesakitan pada punggung telapak kaki dan melihat dua tanda bekas gigitan ular,

bengkak dan kemerahan. Pasien juga merasa lemas, mata berkuang-kunang dan mual. Keluhan

rasa keram pada seluruh tubuh, berkeringat, menggigil ataupun mengeluarkan air ludah yang

banyak tidak ada. Keluarga pasien melihat jenis ular tersebut yaitu jenis ular yang kepalanya

menyerupai sendok. Sebelum dibawa kerumah sakit pasien diberi pertolongan dengan cara

menghisap bisa ular menggunakan mulut dari anggota keluarga yang lain

Tanda vital

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Frekuensi nadi : 127 x/menit, teratur, isi dan tegangan cukup

Pernapasan : 25x/menit, teratur, kedalaman cukup, tidak tampak retraksi


Pemeriksaan fisik

Pada ekstremitas bawah tampak bekas gigitan ular pada jari kelingking kaki kanan, pucat (-),

eritema palmaris (-), edema (+), nyeri tekan (+)

Diagnosis kerja

Vulnus morsum ular


7/34

Penatalaksanaan

IVFD RL gtt X Anti bisa ular 2 vial @ 5ml intravena dalam 500 ml NaCl 0,9% 40-80

tetes/menit

Ceftriaxon 2 x 750mg Ranitidin 3 x 50mg Ketorolac 1 x 15mg Paracetamol 3 x 250mg ATS 750 IU intra muskular

Pemantauan selama perawatan (14 Oktober 2013 17 Oktober 2013)

Senin, 14 Oktober 2013

S Demam (+), mual (+), bengkak pada kaki kanan (+)

O Keadaan Umum

Kesadaran : kompos mentis

Keadaan : tampak sakit sedang

Laju nadi: 110 kali per menit, teratur, isi cukup

Laju napas: 23 kali per menit tanpa retraksi atau napas cuping hidung

Suhu tubuh: 38,3 oC

Keadaan Spesifik

- Thorax: pergerakan simetris, perkusi sonor, suara napas dasara vesikuler(+)/(+), suara napas tambahan (-)/(-)

- Abdomen: datar, hepar tak teraba membesar, limpa tak teraba membesar,tidak teraba massa, bising usus normal

-

Ekstremitas bawah : tampak bekas gigitan ular pada jari kelingking kaki kanan,


8/34

pucat (-),eritema palmaris (-), edema (+), nyeri tekan (+)

A Vulnus morsum ular

P IVFD RL gtt X Anti bisa ular 1 x 1gr Ceftriaxon 2 x 750mg Ranitidin 3 x 50mg Ketorolac 1 x 15mg Paracetamol 3 x 250mg


9/34

Rabu, 16 Oktober 2013

S Demam (+), mual (+), bengkak pada kaki kanan (+)

O Keadaan Umum

Kesadaran : kompos mentis

Keadaan : tampak sakit sedang

Laju nadi: 128 kali per menit, teratur, isi cukup

Laju napas: 25 kali per menit tanpa retraksi atau napas cuping hidung

Suhu tubuh: 38,2 oC

Keadaan Spesifik

- Thorax: pergerakan simetris, perkusi sonor, suara napas dasara vesikuler(+)/(+), suara napas tambahan (-)/(-)

- Abdomen: datar, hepar tak teraba membesar, limpa tak teraba membesar,tidak teraba massa, bising usus normal

- Ekstremitas bawah : tampak bekas gigitan ular pada jari kelingking kaki kanan,pucat (-),eritema palmaris (-), edema (+), nyeri tekan (+)

Pasien disarankan konsul ke spesialis bedah

A Vulnus morsum ular

P IVFD RL gtt X Anti bisa ular 1 x 1gr Ceftriaxon 2 x 750mg Ranitidin 3 x 50mg Ketorolac 1 x 15mg Paracetamol 3 x 250mg


10/34


11/34

ANALISA KASUS

1.AnamnesisAnamnesis dapat dilakukan autoanamnesis maupun alloanamnesis

kepada orang yang melihat kejadian. Anamnesis pada kasus gigitan ular dapat

diperoleh riwayat terjadinya peristiwa (lokasi gigitan, berapa jumlah gigitan),

waktu dan tempat kejadian (dihubungkan dengan insidensi ular yang hidup di

area tersebut), jenis dan ukuran ular (dapat lebih digali mengenai kenampakan

ular, bentuk, pupil atau mata ular, apakah terdapat garis-garis, pola kulit atau

suara berderak yang khas, serta panjang ular), luka pada bekas gigitan ular.1,2,3

Selain itu juga perlu ditanyakan gejala-gejala yang muncul dalam 30 menit

sampai 24 jam setelah kejadian. Apakah terdapat gejala lokal seperti bengkak

dan nyeri pada luka. Apakah terdapat gejala sistemik seperti lemas, otot lemah,

berkeringat, menggigil, hipotensi, mual, hipersalivasi, rasa metalik di mulut,

muntah, nyeri kepala, dan pandangan kabur, perdarahan dan berkemih.1,2,3,4

Pada pasien dengan gigitan ular, ditanyakan pula riwayat penyakit sebelumnya

(terutama riwayat alergi terhadap serum anti bisa ular) dan riwayat pengobatan

yang telah didapat.1,5

Pada pasien ini didapatkan gejala sistemik berupa merasa lemas, mata berkuang-kunang dan

mual. Sedangkan keluhan rasa keram pada seluruh tubuh, berkeringat, menggigil ataupun

mengeluarkan air ludah yang banyak tidak ada. Keluarga pasien melihat jenis ular tersebut

yaitu jenis ular yang kepalanya menyerupai sendok.

2.Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik yang pertama kali dilakukan pada kasus snake bite

atau gigitan ular adalah pemeriksaan kesadaran. Bisa ular yang bersifat

neurotoksin dapat menyebabkan penurunan kesadaran sampai koma.

Neurotoksin dapat menimbulkan gejala berupa ptosis, diplopia, disartria,

kelumpuhan, distres pernapasan.3,4,5


12/34

Pemeriksaan selanjutnya adalah pemeriksaan tanda vital. Pemeriksaan

ini bertujuan untuk mengetahui apakah terdapat gejala sistemik atau tidak.

Daya toksik dari bisa ular yang masuk ke dalam tubuh dapat menyebar melalui

peredaran darah sehingga terjadi gangguan pada sistem neurologis,

kardiovaskuler, serta pernafasan. Gangguan sistem neurologis dapat terjadi

karena bisa ular mengenai saraf yang berhubungan dengan sistem pernafasan

sehingga terjadi oedem pada saluran pernafasan sehingga pasien akan sulit

bernafas. Toksik yang masuk ke pembuluh darah juga dapat menyebabkan

gangguan pada sistem kardiovaskuler yaitu hipotensi.6,7,8

Pemeriksaan tanda vital meliputi :

a. Tekanan darahb. Nadic. Respiration Rated. Suhu

Pemeriksaan suhu digunakan untuk menilai kondisi metabolisme di dalam

tubuh. Salah satu penyebab produksi panas dalam tubuh adalah proses

infeksi.6,7

Gambaran klinis atau gejala lokal yang timbul pada tempat gigitan dapat dinilai

dengan inspeksi maupun palpasi. Gejala lokal tersebut antara lain adalah :

- bekas taring atau gigitan- nyeri dan pendarahan lokal- ekimosis- inflamasi (bengkak, kemerahan, panas)-

bula- infeksi lokal- nekrosis- limfangitis- pembesaran limfonodi10,13,14

Pemeriksaan mengenai fungsi pembekuan juga perlu dilakukan dengan

cara menilai perdarahan dari bekas gigitan. Efek snake biteadalah kerusakan

otot. Jadi untuk pemeriksaannya perlu dinilai, kelenturan otot, nyeri, ROM,


13/34

kelemahan, urine berwarna coklat atau merah yang mengindikasikan

myogobinuria. Periksa juga tanda gejala sistemik dan gejala khusus yang

muncul padasnake bite 7,15

Pada saat pasien dibawa ke UGD RSAM, pasien tampak dalam keadaan sakit

sedang dan dalam kesadaran yang compos mentis.

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Frekuensi nadi : 127 x/menit, teratur, isi dan tegangan cukup

Pernapasan : 25x/menit, teratur, kedalaman cukup, tidak tampak retraksi


Dan didapatkan gejala lokal berupa bengkak dan kemerahan pada punggung telapak kaki dan

melihat tanda berupa dua titik bekas gigitan ular


14/34

3.Diagnosis Dan Differential DiagnosisDiagnosis snake bite ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis serta

pemeriksaan fisik. Diagnosis gigitan ular berbisa tergantung pada keadaan

bekas gigitan atau luka yang terjadi dan memberikan gejala lokal dan sistemik

sebagai berikut :

a. Gejala lokal : nyeri tekan pada luka gigitan, ekimosis (dalam 30 menit24jam), ditemukan fang marks, perdarahan lokal, memar, pembesaran

limfonodi, tanda inflamasi (edema, kemerahan, panas), terdapat bulla, atau

bisa ditemukan nekrosis.

b. Gejala sistemik : hipotensi, kelemahan otot, berkeringat, mengigil, mual,hipersalivasi, muntah, nyeri kepala, abdominal pain, dan pandangan

kabur29

c. Gejala khusus gigitan ular berbisa14,15: Hematotoksik: perdarahan di tempat gigitan, paru, jantung, ginjal,

peritoneum, otak, gusi, hematemesis dan melena, perdarahan kulit

(petekie, ekimosis), hemoptoe, hematuri, koagulasi intravaskular

diseminata (KID)

Neurotoksik: hipertonik, fasikulasi, paresis, paralisis pernapasan,ptosis oftalmoplegi, paralisis otot laring, reflek abdominal, kejang

dan koma28


15/34

Kardiotoksik: hipotensi, henti jantung, koma, syok, aritmia, oedempulmo, gangguan vaskular

Sindrom kompartemen: edema tungkai dengan tanda tanda 5P(pain, palor, paresthesia, paralysis, pulselesness).8,13

Diagnosis banding untuksnake biteantara lain :

Gigitan laba-laba atau sengatan kalajengkingPada gigitan laba-laba, ditemukan riwayat kontak dengan laba-laba pada

anamnesis. Pada regio yang tergigit, ditemukan pembengkakan dengan

onset lambat dan menyebabkan kekakuan otot. Gejala ini tidak ditemukan

pada gigitan ular yang pembengkakannya terjadi progresif.8,11,12

Scorpion sting Tusukan duri

Pada tusukan duri tidak ditemukan gejala lokal berupa oedem dan gejala

sistemik yang progresif seperti pada kasussnake bite.16

4.Pemeriksaan Penunjang Dan Penilaian Hasil Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan laboratorium darahyang diperlukan pada adalah Hb, leukosit,

trombosit, kreatinin, elektrolit, waktu perdarahan, waktu pembekuan, waktu

protrombin, fibrinogen, APTT, uji faal hepar, dan golongan darah.13,17

Angka rujukan normal untuk hasil pemeriksaan di atas adalah:

Hb : 12-15 g/dL Natrium : 135-145 mEq/L

AE : 4,2-6,2. 10

3

/L Kalium : 3,1-4,3 mEq/LAL : 4-11.103/L Klorida : 95-105 mEq/L

AT : 150-350.103/L Kreatinin : 0,5-1,5 mg/dL

Hct : 38-51% GDS : < 200 mg/dL

PT : 11-14 detik Albumin : 3-5,5 g/dL

APTT : 20-40 detik

Gigitan ular dari spesies tertentu dapat menyebabkan perdarahan pada organ

internal seperti organ-organ abdomen. Selain itu, dapat terjadi perdarahan pada


16/34

tempat gigitan atau perdarahan spontan dari mulut atau luka yang lama.

Perdarahan yang tidak terkontrol dapat menyebabkan syok. Adanya perdarahan

massif ditunjukkan pada penurunan hemoglobin. Pemeriksaan trombosit, waktu

perdarahan, waktu pembekuan darah, waktu protrombin juga perlu dilakukan.

Hal ini dilakukan untuk mengetahui apakah terdapat gangguan faktor

pembekuan darah yang menyebabkan perdarahan terus menerus maupun

gangguan koagulopati. Pemeriksaan Analisis Gas Darah dan pH juga

diperlukan pada pasien dengan gejala neurotoksis (gangguan sistem

respirasi).13,15,18

Selain pemeriksaan darah, dapat juga dilakukakan pemeriksaan urine rutin

untuk mengetahui apakah terdapat hematuria, haemoglobinuria, maupun

proteiunria (mioglobinuria). Adanya hematuria, hemoglobinuria, maupun

mioglobinuria menunjukkan bahwa gigitan ular sudah sampai menyerang organ

ginjal.13,18,19

Pemeriksaan EKGdapat membantu menegakkan diagnosis. Pada gigitan ular

family Viperidae dapat terjadi gangguan kardiovaskuler seperti aritmia.13,17

Pada pasien ini hasil pemeriksaan penunjang yang dilakukan baik itu

pemeriksaan hematologi ataupun kimia darah masih dalam batas normal.

Namun belum dilakukan pemeriksaan penunjang yang lainnya seperti

pemeriksaan analisis gas darah, urin rutin ataupun EKG.

5.Rencana PenatalaksanaanPada pasien ini pertolongan pertama yang diberikan kepada pasien oleh

keluarga adalah menghisap racun dari bekas gigitan dengan mulut anggota

keluarga pasien. Berikut adalah langkah-langkah yang dilakukan dalam

menangani gigitan ular :7,19,20,21

a. Pertolongan pertamaTujuan pertolongan pertama adalah:

memperlambat absorpsi sistemik dari racun mencegah komplikasi sebelum pasien dibawa ke RS


17/34

mengawasi gejala keracunan awal yang berbahaya mengatur pengiriman pasien secara cepat dan tepat ke RS yang

mampu menangani dengan maksimal

Pertolongan pertama yang dapat diberikan diantaranya adalah

menenangkan korban, imobilisasi ekstremitas yang tergigit dengan balutan

atau bidai. Setiap gerakan atau kontraksi otot akan meningkatkan absorpsi

racun ke pembuluh darah maupun limfe. Pada pertolongan pertama,

hindari intervensi apapun pada bekas gigitan karena dapat menyebabkan

infeksi , meningkatkan absorbs racun, serta meningkatkan perdarahan.

Penderita juga diistirahatkan dalam posisi horizontal. Jika timbul gejala

sistemik yang cepat sebelum pemberian antibisa, daerah proksimal dan

distal dari gigitan diikat (tourniquet). Pemasangan tourniquet ini bertujuan

untuk menahan aliran limfe. Pemasangan tourniquet kurang berguna jika

dilakukan lebih dari 30 menit pasca gigitan.

Pengawasan gejala keracunan awal yang berbahaya dapat dilakukan

dengan observasi:

Oedem yang bertambah dengan cepat pada tempat gigitan Pembesaran limfonodi lokal, yang menunjukkan bahwa racun telah

menyebar melalui saluran limfe

Gejala sistemik seperti syok, mual, muntah, nyeri kepala hebat,mudah mengantuk ataupun ptosis

Urin yang berwarna coklat gelap

b. Segera kirim ke RS

c. Resusitasi dan penanganan klinis segera, meliputi: Penatalaksanaan jalan nafas Penatalaksanaan fungsi pernafasan Penatalaksanaan fungsi sirkulasi dengan pemberian infus cairan

kristaloid


18/34

Pada luka gigitan dapat diberikan verband ketat dan luas diatasluka serta imobilisasi dengan menggunakan bidai.

d. Penanganan klinis yang lebih mendalam dan diagnosis spesies ular

e. Pemberian SABU (serum anti bisa ular)Serum anti bisa ular harus diberikan secepatnya setelah gejala dan tanda

local maupun sistemik ditemukan. Serum anti bisa ular akan menetralkan

efek bisa ular walaupun gigitan ular sudah terjadi beberapa hari yang lalu.

Atau pada kasus kelainan hemostatik, anti bisa ular masih dapat diberikan

walaupun sudah terjadi lebih dari 2 minggu. Tetapi beberapa bukti klinis

menyebutkan bahwa anti bisa ular efektif dalam beberapa jam setelah

digigit ular.

Teknik pemberian: 2 vial @ 5ml intravena dalam 500 ml NaCl 0,9% atau

Dextrose 5% dengan kecapatan 40-80 tetes/menit. Maksimal 100 ml (20

vial). Kemudian diulang setiap 6 jam. Apabila diperlukan (misalnya

gejala-gejala tidak berkurang atau bertambah) anti serum dapat terus

diberikan setiap 24 jam sampai maksimum (80 - 100 ml). Anti serum yang

tidak diencerkan dapat diberikan langsung sebagai suntikan intravena

dengan sangat perlahan-lahan.

f. Observasi respon serum bisa ularPedoman terapi serum anti bisa ular menurut Luck :

Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit

Ulangi pemeriksaan darah pada 3 jam setelah pemberianantivenom

Jika koagulopati tidak membaik (fibrinogen tidak meningkat,waktu pembekuan darah tetap memanjang), ulangi pemberian

serum anti bisa ular. Ulangi pemeriksaan darah pada 1 dan 3 jam

berikutnya. Gangguan koagulopati berat berikan antivenin spesifik,

plasma fresh-frozen, cryoprecipitate (fibrinogen,faktorVIII),fresh

whole blood.


19/34

Jika koagulopati membaik (fibrinogen meningkat, waktupembekuan menurun) maka monitor ketat kerusakan dan ulangi

pemeriksaan darah untuk memonitor perbaikannya. Monitor

dilanjutkan 2x24 jam untuk mendeteksi kemungkinan koagulopati

berulang.

g. Pemberian terapi suportif dan profilaksis Gangguan koagulopati berat: beri plasma fresh-frozen (dan

antivenin)

Perdarahan: beri tranfusi darah segar atau komponen darah,fibrinogen, vitamin K, tranfusi trombosit

Hipotensi: beri infus cairan kristaloid Monitor pembengkakan local dengan lilitan lengan atau anggota

badan

Gangguan neurologik: beri Neostigmin (asetilkolinesterase),diawali dengan sulfas atropin

Beri tetanus profilaksis bila dibutuhkan. Pada pasien ini diberikanAnti Tetanus Serum 750 IU intra muskular

Untuk mengurangi rasa nyeri berikan aspirin atau kodein, hindaripenggunaan obatobatan narkotik depresan. Pada pasien ini

diberikan Ketorolac 1 x 15 mg

Pemberian antibiotika spektrum luas. Kaman terbanyak yangdijumpai adalah P.aerugenosa, Proteus,sp, Clostridium sp,

B.fragilis. pada pasien ini diberikan Ceftriaxon 2 x 750 mg.

Pemberian anti piretik untuk menurunkan demam pada pasienakibat dari reaksi inflamasi. Pada pasien ini diberikan Paracetamol

3 x 250 mg.

h. RehabilitasiPemulihan fungsi normal di bagian digigit harus diawasi. Fisioterapi

konvensional dapat mempercepat proses ini.9,12,22,23,26


20/34

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Gigitan ular merupakan suatu keadaan gawat darurat yang apabila tidak

segera ditangani dapat menyebabkan kematian. Resiko infeksi gigitan lebih besar

dari luka biasa karena toksik/ racun mengakibatkan infeksi yang lebih parah.

Tidak semua ular berbisa tetapi karena hidup pasien tergantung ketepatan

diagnosa maka pada keadaan yang meragukan ambil sikap menganggap semua

gigitan ular berbisa. Pada kasus gigitan ular 11 % kemungkinan meninggal karena

racun ular bersifat hematotoksik, neurotoksik, dan hitaminik.

B. Komposisi, Sifat dan Mekanisme Kerja Bisa ular

Bisa ular (venom) terdiri dari 20 atau lebih komponen sehingga

pengaruhnya tidak dapat diinterpretasikan sebagai akibat dari satu jenis toksin

saja. Venom yang sebagian besar (90%) adalah protein, terdiri dari berbagaimacam enzim, polipeptida non-enzimatik dan protein non-toksik. Berbagai logam

seperti zink berhubungan dengan beberapa enzim seperti ecarin (suatu enzim

prokoagulan dari E.carinatus venom yang mengaktivasi protombin). Karbohidrat

dalam bentuk glikoprotein seperti serine protease ancord merupakan prokoagulan

dari C.rhodostoma venom (menekan fibrinopeptida-A dari fibrinogen dan dipakai

untuk mengobati kelainan trombosis). Amin biogenik seperti histamin dan 5-

hidroksitriptamin, yang ditemukan dalam jumlah dan variasi yang besar pada

Viperidae, mungkin bertanggungjawab terhadap timbulnya rasa nyeri pada gigitan

ular. Sebagian besar bisa ular mengandung fosfolipase A yang bertanggung jawab

pada aktivitas neurotoksik presinaptik, rabdomiolisis dan kerusakan endotel

vaskular.

Enzim venom lain seperti fosfoesterase, hialuronidase, ATP-ase, 5-

nuklotidase, kolinesterase, protease, RNA-ase, dan DNA-ase perannya belum

jelas. (Sudoyo,2006).


21/34

Bisa ular terdiri dari beberapa polipeptida yaitu fosfolipase A,

hialuronidase, ATP-ase, 5 nukleotidase, kolin esterase, protease,

fosfomonoesterase, RNA-ase, DNA-ase. Enzim ini menyebabkan destruksi

jaringan lokal, bersifat toksik terhadap saraf, menyebabkan hemolisis atau

pelepasan histamin sehingga timbul reaksi anafilaksis. Hialuronidase merusak

bahan dasar sel sehingga memudahkan penyebaran racun (de Jong, 1998).

Bisa ular dapat pula dikelompokkan berdasarkan sifat dan dampak yang

ditimbul kannya seperti neurotoksik, hemoragik, trombogenik, hemolitik,

sitotoksik, antifibrin, antikoagulan, kardiotoksik dan gangguan vaskular (merusak

tunika intima). Selain itu ular juga merangsang jaringan untuk menghasikan zat

zat peradangan lain seperti kinin, histamin dan substansi cepat lambat (Sudoyo,

2006).

C. Jenisjenis ular berbisa

Di seluruh dunia dikenal lebih dari 2000 spesies ular, namun jenis yang

berbisa hanya sekitar 250 spesies. Berdasarkan morfologi gigi taringnya, ular

dapat diklasifikasikan ke dalam 4 familli utama yaitu:

Famili Elapidae misalnya ular weling, ular welang, ular sendok, ularanang dan ular cabai.

Familli Crotalidae/ Viperidae, misalnya ular tanah, ular hijau dan ularbandotan puspo.

Familli Hydrophidae, misalnya ular laut. Familli Colubridae, misalnya ular pohon.


22/34

Untuk menduga jenis ular yang mengigit adalah ular berbisa atau tidak

dapat dipakai ramburambu bertolak dari bentuk kepala ular dan luka bekas

gigitan sebagai berikut:

Ciriciri ular tidak berbisa:

Bentuk kepala segi empat panjang. Gigi taring kecil. Bekas gigitan, luka halus berbentuk lengkung.

Ciriciri ular berbisa:

Kepala segi tiga. Dua gigi taring besar di rahang atas. Dua luka gigitan utama akibat gigi taring.

Jenis ular berbisa berdasarkan dampak yang ditimbulkannya yang banyak

dijumpai di Indonesia adalah jenis ular :

Hematotoksik, seperti Trimeresurus albolais (ular hijau),Ankistrodon rhodostoma (ular tanah), aktivitas hemoragik pada

bisa ular Viperidae menyebabkan perdarahan spontan dan

kerusakan endotel (racun prokoagulan memicu kaskade

pembekuan).

Neurotoksik, Bungarusfasciatus (ular welang), Naya Sputatrix (ularsendok), ular kobra, ular laut. Neurotoksin pascasinaps seperti -

bungarotoxin dan cobrotoxin terikat pada reseptor asetilkolin pada

motor end-plate sedangkan neurotoxin prasinaps seperti -

bungarotoxin, crotoxin, taipoxin dan notexin merupakan

fosfolipase-A2 yang mencegah pelepasan asetilkolin pada

neuromuscular junction.

Beberapa spesies Viperidae, hydrophiidae memproduksi

rabdomiolisin sistemik sementara spesies yang lain menimbulkan

mionekrosis pada tempat gigitan.


23/34

D. Patofisiologi

Racun/bisa diproduksi dan disimpan pada sepasang kelenjar di bawah

mata. Racun ini disimpan di bawah gigi taring pada rahang atas. Rahang dapatbertambah sampai 20 mm pada ular berbisa yang besar. Dosis racun pergigitan

bergantung pada waktu yang yang terlewati setelah gigitan yang terakhir, derajat

ancaman dan ukuran mangsa. Respon lubang hidung untuk pancaran panas dari

mangsa memungkinkan ular untuk mengubah ubah jumlah racun yang

dikeluarkan.

Racun kebanyakan berupa air. Protein enzim pada racun mempunyai sifat

merusak. Protease, colagenase dan hidrolase ester arginin telah teridentifikasi

pada racun ular berbisa. Neurotoksin terdapat pada sebagian besar racun ular

berbisa. Diketahui beberapa enzim diantaranya adalah (1) hialuronidase, bagian

dari racun diamana merusak jaringan subcutan dengan menghancurkan

mukopolisakarida; (2) fosfolipase A2 memainkan peran penting pada hemolisis

sekunder untuk efek eritrolisis pada membran sel darah merah dan menyebabkan

nekrosis otot; dan (3)enzim trobogenik menyebabkan pembentukan clot fibrin,

yang akan mengaktivasi plasmin dan menghasilkan koagulopati yang merupakan

konsekuensi hemoragik (Warrell,2005).

E. Gejala klinis

Racun yang merusak jaringan menyebabkan nekrosis jaringan yang luas

dan hemolisis. Gejala dan tanda yang menonjol berupa nyeri hebat dan tidak

sebanding sebasar luka, udem, eritem, petekia, ekimosis, bula dan tanda nekrosis

jaringan. Dapat terjadi perdarahan di peritoneum atau perikardium, udem paru,

dan syok berat karena efek racun langsung pada otot jantung. Ular berbisa yang

terkenal adalah ular tanah, bandotan puspa, ular hijau dan ular laut. Ular berbisa

lain adalah ular kobra dan ular welang yang biasanya bersifat neurotoksik. Gejala

dan tanda yang timbul karena bisa jenis ini adalah rasa kesemutan, lemas, mual,

salivasi, dan muntah. Pada pemeriksaan ditemukan ptosis, refleks abnormal, dan

sesak napas sampai akhirnya terjadi henti nafas akibat kelumpuhan otot


24/34

pernafasan. Ular kobra dapat juga menyemprotkan bisanya yang kalau mengenai

mata dapat menyebabkan kebutaan sementara. (de Jong, 1998).

F. Diagnosis

Diagnosis gigitan ular berbisa tergantung pada keadaan bekas gigitan atau

luka yang terjadi dan memberikan gejala lokal dan sistemik sebagai berikut:

Gejala lokal : edema, nyeri tekan pada luka gigitan, ekimosis (dalam 30menit24 jam).

Gejala sistemik : hipotensi, kelemahan otot, berkeringat, mengigil,mual, hipersalivasi, muntah, nyeri kepala, dan pandangan kabur.

Gejala khusus gigitan ular berbisa :- Hematotoksik: perdarahan di tempat gigitan, paru, jantung, ginjal,

peritoneum, otak, gusi, hematemesis dan melena, perdarahan kulit

(petekie, ekimosis), hemoptoe, hematuri, koagulasi intravaskular

diseminata (KID)

- Neurotoksik: hipertonik, fasikulasi, paresis, paralisis pernapasan,ptosis oftalmoplegi, paralisis otot laring, reflek abdominal, kejang

dan koma

- Kardiotoksik: hipotensi, henti jantung, koma- Sindrom kompartemen: edema tungkai dengan tanda tanda 5P

(pain, pallor, paresthesia, paralysis pulselesness), (Sudoyo, 2006).


25/34

Menurut Schwartz (Depkes,2001) gigitan ular dapat di klasifikasikan sebagai

berikut:

1.

Gigitan Elapidae. Efek lokal (kraits, mambas, coral snake dan beberapakobra) timbul berupa sakit ringan, sedikit atau tanpa pembengkakkan atau

kerusakan kulit dekat gigitan. Gigitan ular dari Afrika dan beberapa kobra

Asia memberikan gambaran sakit yang berat, melepuh dan kulit yang

rusak dekat gigitan melebar. Semburan kobra pada mata dapat

menimbulkan rasa sakit yang berdenyut, kaku pada kelopak mata,

bengkak di sekitar mulut dan kerusakan pada lapisan luar mata.

Efek sistemik muncul 15 menit setelah digigit ular atau 10 jam kemudian

dalam bentuk paralisis dari urat urat di wajah, bibir, lidah dan

tenggorokan sehingga menyebabkan sukar bicara, kelopak mata menurun,

susah menelan, otot lemas, sakit kepala, kulit dingin, muntah, pandangan

kabur dn mati rasa di sekitar mulut. Selanjutnya dapat terjadi paralis otot

pernapasan sehingga lambat dan sukar bernapas, tekanan darah menurun,

denyut nadi lambat dan tidak sadarkan diri. Nyeri abdomen seringkali

terjadi dan berlangsung hebat. Pada keracunan berat dalam waktu satu jam

dapat timbul gejalagejala neurotoksik. Kematian dapat terjadi dalam 24

jam.

2. Gigitan Viperidae. Efek lokal timbul dalam 15 menit atau setelah beberapajam berupa bengkak dekat gigitan untuk selanjutnya cepat menyebar ke

seluruh anggota badan, rasa sakit dekat gigitan.

Efek sistemik muncul dalam 5 menit atau setelah beberapa jam berupa

muntah, berkeringat, kolik, diare, perdarahan pada bekas gigitann (lubang

dan luka yang dibuat taring ular), hidung berdarah, darah dalam muntah,

urin dan tinja. Perdarahan terjadi akibat kegagalan faal pembekuan darah.

Beberapa hari berikutnya akan timbul memar, melepuh, dan kerusakan

jaringan, kerusakan ginjal, edema paru, kadang kadang tekanan darah

rendah dan nadi cepat. Keracunan berat ditandai dengan pembengkakkan


26/34

di atas siku dan lutut dalam waktu 2 jam atau ditandai dengan perdarahan

hebat.

3. Gigitan Hidropiidae. Gejala yang muncul berupa sakit kepala, lidah tersatebal, berkeringat dan muntah. Setelah 30 menit sampai beberapa jam

biasanya timbul kaku dan nyeri menyeluruh, spasme pada otot rahang,

paralisis otot, kelemahan otot ekstraokular, dilatasi pupil, dan ptosis,

mioglobulinuria yang ditandai dengan urin warna coklat gelap (gejala ini

penting untuk diagnostik), ginjal rusak, henti jantung.

4. Gigitan Rattlesnake dan Crotalidae. Efek lokal berupa tanda gigitan taring,pembengkakan, ekimosis dan nyeri pada daerah gigitan merupakan

indikasi minimal ang perlu dipertimbangkan untuk memberian poli valen

crotalidae antivenin. Anemia, hipotensi dan trobositopenia merupakan

tanda penting

5. Gigitan Coral Snake. Jika terdapat toksisitas neurologis dan koagulasi,diberikan antivenin (Micrurus fulvius antivenin) (Sudoyo, 2006).

Tanda dan gejala lokal berupa tanda gigi taring, nyeri lokal, pendarahan

lokal, bruising, lymphangitis, bengkak, merah, panas, melepuh dan

terdapat necrosis

G. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan darah: Hb, Leukosit, trombosit, kreatinin, urea N, elektrolit,waktu perdarahan, waktu pembekuan, waktu protobin, fibrinogen, APTT,

D-dimer, uji faal hepar, golongan darah dan uji cocok silang

Pemeriksaan urin: hematuria, glikosuria, proteinuria (mioglobulinuria) EKG


27/34

H. Diagnosis Banding

Gigitan laba-laba atau sengatan kalajengkingPada gigitan laba-laba, ditemukan riwayat kontak dengan laba-laba padaanamnesis. Pada regio yang tergigit, ditemukan pembengkakan dengan

onset lambat dan menyebabkan kekakuan otot. Gejala ini tidak ditemukan

pada gigitan ular yang pembengkakannya terjadi progresif.8,11,12

Scorpion sting Tusukan duri

Pada tusukan duri tidak ditemukan gejala lokal berupa oedem dan gejala

sistemik yang progresif seperti pada kasussnake bite.

16

I. Penatalaksanaan

Tujuan penatalaksanaan pada kasus gigitan ular berbisa adalah

menghalangi/ memperlambat absorbsi bisa ular, menetralkan bisa ular yang sudah

masuk ke dalam sirkulasi darah dan mengatasi efek lokal dan sistemik (Sudoyo,

2006).

Usahakan membuang bisa sebanyak mungkin dengan menoreh lubang

bekas masuknya taring ular sepanjang dan sedalam cm, kemudian dilakukan

pengisapan mekanis. Bila tidak tersedia alatnya, darah dapat diisap dengan mulut

asal mukosa mulut utuh tak ada luka. Bisa yang tertelan akan dinetralkan oleh

cairan pencernaan. Selain itu dapat juga dilakukan eksisi jaringan berbentuk elips

karena ada dua bekas tusukan gigi taring, dengan jarak cm dari lubang gigitan,

sampai kedalaman fasia otot.

Usaha menghambat absorbsi dapat dilakukan dengan memasang tourniket

beberapa centimeter di proksimal gigitan atau di proksimal pembengkakan yang

terlihat, dengan tekanan yang cukup untuk menghambat aliran vena tapi lebih

rendah dari tekanan arteri. Tekanan dipertahankan dua jam. Penderita

diistirahatkan supaya aliran darah terpacu. Dalam 12 jam pertama masih ada

pengaruh bila bagian yang tergigit direndam dalam air es atau didinginkan dengan


28/34

es. Untuk menetralisir bisa ular dilakukan penyuntikan serum bisa ular intravena

atau intra arteri yang memvaskularisasi daerah yang bersangkutan. Serum

polivalen ini dibuat dari darah kuda yang disuntik dengan sedikit bisa ular yang

hidup di daerah setempat. Dalam keadaan darurat tidak perlu dilakukan uji

sensitivitas lebih dahulu karena bahanya bisa lebih besar dari pada bahaya syok

anafilaksis. Pengobatan suportif terdiri dari infus NaCl, plasma atau darah dan

pemberian vasopresor untuk menanggulangi syok. Mungkin perlu diberikan

fibrinogen untuk memperbaiki kerusakan sistem pembekuan. Dianjurkan juga

pemberian kortikosteroid.

Bila terjadi kelumpuhan pernapasan dilakukan intubasi, dilanjutkan

dengan memasang respirator untuk ventilasi. Diberikan juga antibiotik spektrum

luas dan vaksinasi tetanus. Bila terjadi pembengkakan hebat, biasanya perlu

dilakukan fasiotomi untuk mencegah sindrom kompartemen. Bila perlu, dilakukan

upaya untuk mengatasi faal ginjal. Nekrotomi dikerjakan bila telah tampak jelas

batas kematian jaringan, kemudian dilanjutkan dengan cangkok kulit.

Tindakan Pelaksanaan

1. Sebelum penderita dibawa ke pusat pengobatan, beberapa hal yang perludiperhatikan adalah

Penderita diistirahatkan dalam posisi horizontal terhadap lukagigitan

Penderita dilarang berjalan dan dilarang minum minuman yang

mengandung alkohol.

Apabila gejala timbul secara cepat sementara belum tersediaantibisa, ikat daerah proksimal dan distal dari gigitan. Kegiatan

mengikat ini kurang berguna jika dilakukan lebih dari 30 menit

pasca gigitan. Tujuan ikatan adalah untuk menahan aliran limfe,

bukan menahan aliran vena atau ateri.


29/34

2. Setelah penderita tiba di pusat pengobatan diberikan terapi suportif sebagaiberikut:

Penatalaksanaan jalan napas Penatalaksanaan fungsi pernapasan Penatalaksanaan sirkulasi: beri infus cairan kristaloid Beri pertolongan pertama pada luka gigitan: verban ketat dan luas

diatas luka, imobilisasi (dengan bidai)

Ambil 5 10 ml darah untuk pemeriksaan: waktu trotombin,APTT, D-dimer, fibrinogen dan Hb, leukosit, trombosit, kreatinin,

urea N, elektrolit (terutama K), CK. Periksa waktu pembekuan, jika

>10 menit, menunjukkan kemungkinan adanya koagulopati

Apus tempat gigitan dengan dengan venom detection Beri SABU (Serum Anti Bisa Ular, serum kuda yang dilemahan),

polivalen 1 ml berisi:

10-50 LD50 bisa Ankystrodon

25-50 LD50 bisa Bungarus

25-50 LD50 bisa Naya Sputarix

Fenol 0.25%

Teknik pemberian: 2 vial @5ml intravena dalam 500 ml NaCl 0,9% atau

Dextrose 5% dengan kecapatan 40-80 tetes/menit. Maksimal 100 ml (20 vial).

Infiltrasi lokal pada luka tidak dianjurkan.

Indikasi SABU adalah adanya gejala venerasi sistemik dan edema hebat pada

bagian luka. Pedoman terapi SABU mengacu pada Schwartz dan Way

(Depkes, 2001).

Pedoman terapi SABU menurut Luck:

Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit Ulangi pemeriksaan darah pada 3 jam setelah pemberiann antivenom Jika koagulopati tidak membak (fibrinogen tidak meningkat, waktu

pembekuan darah tetap memanjang), ulangi pemberian SABU. Ulangi

pemeriksaan darah pada 1 dan 3 jam berikutnya, dst.


30/34

Jika koagulopati membaik (fibrinogen meningkat, waktu pembekuanmenurun) maka monitor ketat kerusakan dan ulangi pemeriksaan darah

untuk memonitor perbaikkannya. Monitor dilanjutkan 2x24 jam untuk

mendeteksi kemungkinan koagulopati berulang. Perhatian untuk

penderita dengan gigitan Viperidae untuk tidak menjalani operasi

minimal 2 minggu setelah gigitan

3. Terapi suportif lainnya pada keadaan : Gangguan koagulopati berat: beri plasma fresh-frozen (dan antivenin) Perdarahan: beri tranfusi darah segar atau komponen darah, fibrinogen,

vitamin K, tranfusi trombosit

Hipotensi: beri infus cairan kristaloid Rabdomiolisis: beri cairan dan natrium bikarbonat Monitor pembengkakan local dengan lilitan lengan atau anggota badan Sindrom kompartemen: lakukan fasiotomi Gangguan neurologik: beri Neostigmin (asetilkolinesterase), diawali

dengan sulfas atropin

Untuk mengurangi rasa nyeri berikan aspirin atau kodein, hindaripenggunaan obatobatan narkotik depresan

4. Terapi profilaksis Pemberian antibiotika spektrum luas. Kaman terbanyak yang dijumpai

adalah P.aerugenosa, Proteus,sp, Clostridium sp, B.fragilis

Beri toksoid tetanus

Pemberian serum anti tetanus sesuai indikasi (Sudoyo, 2006)

J. Petunjuk Praktis Pencegahan Terhadap Gigitan Ular

Penduduk di daerah di mana ditemuakan banyak ular berbisa dianjurkanuntuk memakai sepatu dan celana berkulit sampai sebatas paha sebab lebih

dari 50% kasus gigitan ular terjadi pada daerah paha bagian bawah sampai

kaki.


31/34

Ketersedian SABU untuk daerah di mana sering terjadi kasus gigitan ular Hindari berjalan pada malam hari terutama di daerah berumput dan

bersemaksemak.

Apabila mendaki tebing berbatu harus mengamati sekitar dengan teliti.Jangan membunuh ular bila tidak terpaksa sebab banyak penderita yang

tergigit akibat kejadian semacam itu. (Sudoyo, 2006).

K. Edukasi, Penyuluhan, Dan Pencegahan Sekunder

Pembekalan kepada dokter dan tenaga kesehatan oleh menteri kesehatandalam menanggulangi kasus-kasussnake bite. Meliputi identifikasi spesies

jenis ular melalui klinis pasien, penegakan diagnosis, dan penggunaan

terapi anti venom dengan benar

Hendaknya pasien tidak menunda pengiriman pasien ke pusat kesehatanuntuk mendapatkan penanganan. Selama ini pasien dan keluarga masih

percaya kepada pengobatantradisonal/herbal. Semakin lama pengiriman

pasien, semakin berat risiko yang akan dihadapi.

Dengan mengenali habitat dari ular, kita dapat mengetahui pencegahan apasaja untuk menghindari terjadinya gigitan ular

Di dalam rumah : ular mungkin masuk ke dalam rumah untuk mencarimakanan atau mencari tempat bersembunyi untuk beberapa waktu. Simpan

ayam atau makanan hewani lainnya ke dalam kontainer tertutup. Jangan

tidur di lantai.24,25

Di hutan : perhatikan langkah saat berjalan, gunakan sepatu boot dancelana panjang terutama saat berjalan di dalam gelap. Jangan memasukkan

tangan sembarangan ke dalam lubang di tanah, karena dicurigai sebagai

sarang ular.

Di air : jika melihat ular laut, hindarilah. Dan apabila seorang nelayanmenemukan ular laut di jala hendaknya jangan menyentuhnya.

Ketersedian serum anti bisa ular untuk daerah di mana sering terjadi kasusgigitan ular.


32/34

DAFTAR PUSTAKA

1. Harrison RA, et al. 2009. Snake envenoming: a disease of poverty. . PlosNeglected Tropical Disease. 3 (12): 1-6.

2. Addo V, Kokroe FA, Reindorf RL. 2009. Broad Ligament HaematomaFollowing Snake Bite. Ghana Medical Journal. 43 (4): 1-2.

3. Gilbert G, DSouza P, Pletz B. 2009. Snake Bite. San Mateo County EMSAgency; Adult Treatment Protocols of Snake Bite.

http://www.smchealth.org/sites/default/files/docs/

250977396Snakebite_.pdf

4. Alirol E, et al. 2010. Snake bite in South Asia: a review. Plos NeglectedTropical Disease. 4 (1): 1-9.

5. White J. 2006. Snake bite and spider bite: management guidelines.Departement of Health Government of South Australia. Adelaide:

Department of Health. pp:19-77.

6. Blaylock RS. 2005. The identification and syndromic management ofsnakebite in South Africa. SA Fam Pract. 47 (9): 48-53.

7. Mora J, et al. 2008. Effect of bothrops asper snake venom on lymphaticvessels: insight into a hidden aspect of envenomation. Plos Neglected

Tropical Disease. 2(10): 1-10.

8. Theakston RGD, Warrel DA, Griffiths E. 2002. Report of WHO workshopon the standardization and control of antivenoms. Toxicon. 41 (2003): 541-

557.

9.

Warrel DA. 2005. Treatment of bites by adders and exotic venomoussnake.British Medical Journal. 331 : 1244-1247.

10.Evers LH, Bartscher T, Lange T, Mailander P. 2010. Adder bite : anuncommon cause of compartment syndrome in northern hemisphere.

Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine.

18 (50): 1-5.

11.Mohapatra B, et al. 2011. Snakebite mortality in India: a nationalyrepresentative.Plos Neglected Tropical Disease. 5(4): 1-8.
http://www.smchealth.org/sites/default/files/docs/http://www.smchealth.org/sites/default/files/docs/


33/34

12.Agarwal R, et al. 2005. Low dose of snake antivenom is as effective ashigh dose in patients with severe neurotoxic snake envenoming. Emerg

Med Journal. 22: 397-399.

13.Kim JS, et al. 2008. Coagulopathy in patients who experience snakebite.The Korean Journal of Internal Medicine. 23 : 94-99.

14.Sharma N, Chauhan S, Faruqi S, Bhat P, Varma S. 2005. Snakeenvenomation in a north Indian hospital. Emerg Med Journal. 22: 118-

120.

15. WHO. 2005. Guidelines for the Clinical Management of Snake Bite inSouth-East Asia Region.New Delhi: WHO. 2: 13-47.

16.Baylock RS. 2005. The identification and syndromic management ofsnake bite in South Africa. SA Fam Pract. 47 (9): 48-53

17.Rahman R, et al. 2010. Annual incidence of snake bite in ruralBangladesh.Plos Neglected Tropical Disease. 4(10): 1-6.

18.Kasturiratne A, et al. 2008. The global burden of snakebite: a literatureanalysis and modelling based on regional. Plos Neglected Tropical

Disease. 5 (11): 1-14.

19.Lavonas EJ, et al. 2011. Unified treatment algorithm for the managementof crotaline snakebite in the United States: results of an evidence-informed

consensus workshop.BMC Emergency Medicine. 11 (2): 1-15.

20.Liu PY, et al. 2012. Shewanella infection of snake bites: a twelve-yearretrospective study. Clinics. 67 (5): 431-435.

21.Malhotra P, Sharma N, Awasthi A, Vasistha RK. 2005. Fatal acutedisseminated encephalomyelitis following treated snake bite in India.

Emerg Med Journal. 22: 308-309.22.Guetierrez JM, Theakston RDG, Warrel DA. 2006. Confronting the

neglected problem of snake bite envenoming: the need for a global

partnership.Plos Neglected Tropical Disease. 3(6): 727-731.

23.Arshad A, et al. 2011. Snake bite on scrotum a case report .Pan AfricanMedical Journal. 10 (25): 1-5.

24.Vir D, et al. 2010. Neurological manifestations in speech after snake bite:a rare case.Pan African Medical Journal. 4 (13): 1-4.


34/34

25.Warrell DA. 2010. Guidelines for the Management of Snake Bites.WHO.pp:1-7

26.Nanton I. 2010. Primary medical care of snake bites. CPD Africa Health.7(2010):30-32.

27.Fita DS, Neto EMC, Schiavetti A. 2010. Offensive snakes: culturalbeliefs and practices related to snake bites in a Brazilian rural settlement.

Journal of Ethnobiology and Ethnomedicine.(2010) 6:13

28.John J, Gane B D, Plakkal A, Aghoram R, Sampath S. 2008. Snake bitemimicjing brain death. Cases Journal 2008,I:16.

29.Ahn JH, Yoo DG, Choi SJ, Lee JH, Park MS, Kwak JH, Jung SM, RyuDS. 2007. Hemoperitoneum caused by hepatic necrosis and rupture

following a snake bite : a case report with rare CT findings and successful

embolization.Korean J Radiol 2007. 8:556-560.

30.Warrel DA. 2010. Snake bite.Lancert 2010.375:77-88.

Vulnus Morsum Fix

Documents

Transcript of Vulnus Morsum Fix