Teori Vulnus Laseratum Luka Robek

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Vulnus Laceratum (vulnus laceratum) sering disertai luka lecet

(excoriasis), yakni luka atau rusaknya jaringan kulit luar, akibat benturan dengan

benda keras, seperti aspal jalan, bebatuan atau benda kasar lainnya. Sementara

luka tusuk (vulnus functum), yakni luka yang disebabkan benda tajam seperti

pisau, paku dan sebagainya. Biasanya pada luka tusuk, darah tidak keluar (keluar

sedikit) kecuali benda penusuknya dicabut. Luka tusuk sangat berbahaya bila

mengenai organ vital seperti paru, jantung, ginjal maupu abdomen.

Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi bentuk luka tusuk, salah

satunya adalah reaksi korban saat ditusuk atau saat pisau keluar, hal tersebut dapat

menyebabkan lukanya menjadi tidak begitu khas. Atau manipulasi yang

dilakukan pada saat penusukan juga akan mempengaruhi.

Penyembuhan luka yang normal memerlukan suatu rangkaian peristiwa

yang kompleks yang terjadi secara simultan pada jaringan epidermis, dermis dan

subkutis, itu suatu yang mudah membedakan penyembuhan pada epidermis

dengan penyembuhan pada dermis dan perlu diingat bahwa peristiwa itu terjadi

pada saat yang bersamaan. Proses yang kemudian terjadi pada jaringan yang

rusak ini ialah penyembuhan luka yang dibagi dalam tiga fase yaitu fase

inflamasi, fase proliferasi dan fase remodelling jaringan yang bertujuan untuk

menggabungkan bagian luka dan mengembalikan fungsinya. Peran perawat

tentunya sangat penting dalam memberikan perawatan luka robek agar proses

penyembuhan luka dapat lebih cepat dan pulih.

Data yang diperoleh dari medikal record Rumah Sakit Myria menunjukkan

bahwa jumlah penderita Vulnus Laceratum yang dirawat pada bulan Maret

1

2

sampai dengan Desember 2009 berjumlah 22 orang, sedangkan pada bulan

Januari sampai Maret 2010 sebanyak 17 orang.

Berdasarkan dari latar belakang diatas maka penulis mencoba untuk

mengangkat kasus pada pasien Tn. “S” dengan gangguan system integumen;

vulnus laceratum yang dirawat di IGD Rumah Sakit Myria Palembang.

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Penulis dapat melakukan tindakan keperawatan Gawat Darurat terhadap

pasien dengan Gangguan Sistem Integumen; Vulnus Laceratum secara

langsung dan cepat.

2. Tujuan Khusus

Penulis mampu :

a. Mengkaji klien dengan Gangguan Sistem Integumen; Vulnus Laceratum.

b. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan Gangguan Sistem

Integumen; Vulnus Laceratum.

c. Menentukan tujuan dan rencana tindakan keperawatan pada klien dengan

Gangguan Sistem Integumen; Vulnus Laceratum.

d. Mengimplementasikan rencana yang telah disusun dalam bentuk

pelaksanaan tindakan keperawatan pada klien dengan Gangguan Sistem

Integumen; Vulnus Laceratum.

e. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan pada

klien dengan Gangguan Sistem Integumen; Vulnus Laceratum.

f. Menyusun laporan hasil pengamatan dan Asuhan Keperawatan kasus

dalam bentuk Asuhan Keperawatan dengan pedoman yang telah

ditetapkan.

3

C. Metode Penulisan

Metode Penulisan yang digunakan dalam menyusun Asuhan Keperawatan ini

adalah metode deskriptif yaitu metode yang bersifat menggambarkan suatu keadaan

dengan objektif selama mengamati klien, mulai dari pengumpulan data sampai

melakukan evaluasi yang disajikan dalam bentuk naratif.

Untuk mendapatkan data yang diperlukan dalam Asuhan Keperawatan ini

Penulis menggunakan metode pengumpulan data sebagai berikut :

1. Wawancara

Wawancara dilakukan secara allo anamnese dengan teman klien untuk

memperoleh data yang diharapkan.

2. Observasi

Penulis mengadakan pengamatan langsung pada klien sehingga Penulis dapat

menyimpulkan data dengan tepat.

3. Pemeriksaan fisik

Sumber data berikut dilakukan pada klien dengan cara : inspeksi, palpasi, perkusi,

dan auskultasi untuk melengkapi data.

4. Studi Keperawatan

Untuk melengkapi data, Penulis menggunakan catatan status klien, catatan

keperawatan klien, data-data medik dan pemeriksaan diagnosa.

5. Studi Dokumentasi

Penulis dalam menyusun asuhan keperawatan serta konsep dasar tentang Asuhan

Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Integumen; Vulnus Laceratum

adalah dari beberapa buku sumber.

4

D. Sistematika Penulisan

Adapun sistematika Penulisan asuhan keperawatan ini terdiri dari lima bab yaitu:

BAB I : PENDAHULUAN

Dalam bab ini Penulis menjelaskan tentang latar belakang masalah,

ruang lingkup Penulisan, tujuan Penulisan, metode Penulisan dan

sistematika Penulisan.

BAB II : TINJAUAN TEORI

Bab ini menjelaskan tentang : konsep dasar medis yaitu pengertian,

anatomi fisiologi, etiologi, klasifikasi penyakit, manifestasi klinik,

komplikasi, pemeriksaan diagnostik, dan penatalaksanaan medik,

BAB III : PENUTUP

Bab ini merupakan penerapan asuhan keperawatan secara langsung

pada klien dengan pendekatan proses keperawatan yang terdiri dari

pengkajian, daftar diagnosa keperawatan, rencana tindakan, catatan

keperawatan, dan catatan perkembangan.

DAFTAR PUSTAKA

5

BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Konsep Dasar Medis

1. Pengertian.

Dari beberapa reverensi yang memuat tentang vulnus laceratum di antara

reverensi yang penulis temukan adalah:

a. Chada (1995) menyatakan “Vulnus (luka) adalah satu keadaan dimana

terputusnya kontinuitas jaringan tubuh”.

b. Mansjoer (2000) menyatakan “Vulnus Laceratum merupakan luka

terbuka yang terdiri dari akibat kekerasan tumpul yang kuat sehingga

melampaui elastisitas kulit atau otot”.

c. Vulnus Laceratum ( luka robek ) adallah luka yang terjadi akibat

kekerasan benda tumpul , robekan jaringan sering diikuti kerusakan alat

di dalam seperti patah tulang. (http://one.indoskripsi.com)

2. Etiologi

Chada 1995 menyatakan Vulnus Laseratum dapat di sebabkan oleh beberapa

hal di antaranya :

a. Alat yang tumpul.

b. Jatuh ke benda tajam dan keras.

c. Kecelakaan lalu lintas dan kereta api.

d. Kecelakaan akibat kuku dan gigitan

5

6

3. Anatomi

a. Kulit.

Price 2005 menyatakan “Secara mikroskopis kulit terdiri dari 3 lapisan

epidermis, dermis, lemak subkutan. Kulit melindungi tubuh dari trauma

dan merupakan benang pertahanan terhadap bakteri virus dan jamur. Kulit

juga merupakan tempat sensasi raba, tekan, suhu, nyeri dan nikmat berkat

jahitan ujung syaraf yang saling bertautan”.

1) Epidermis bagian terluas kulit di bagi menjadi 2 bagian lapisan yaitu :

(a) Lapisan tanduk (stratum konsum) terdiri dari lapisan sel-sel tidak

ber inti dan bertanduk.

(b) Lapisan dalam (stratum malfigi) merupakan asal sel permukaan

bertanduk setelah mengalami proses di ferensiasi .

7

2) Dermis

Dermis terletak di bawah epidermis dan terdiri dari seabut-serabut

kolagen elastin, dan retikulum yang tertanam dalam substansi dasar.

Matrik kulit mengandung pembuluh pembuluh darah dan syaraf yang

menyokong nutrisi pada epidermis. Disekitar pembuluh darah yang

kecil terdapat limfosit. Limfosit sel masuk dan leukosit yang

melindungi tubuh dari infeksi dan infeksi dan instansi benda-benda

asing. Serabut-serabut kolagen, elastin khusus menambahkan sel-sel

basal epidermis pada dermis.

3) Lemak Subkutan

Price (2005) menyatakan “Lemak subkutan merupakan lapisan kulit

ketiga yang terletak di bawah dermis. Lapisan ini merupakan bantalan

untuk kulit isolasi untuk mempertahankan daya tarik seksual pada

kedua kelamin”.

b. Jaringan Otot

Otot adalah jaringan yang mempunyai kemampuan khusus yaitu

berkontraksi dengan sedemikian maka pergerakan terlaksana. Otot terdiri

dari serabut silindris yang mempunyai sifat sama dengan sel dari jaringan

lain.semua sel di ikat menjadi berkas-berkas serabut kecil jaringan ikat

yang mengandung unsur kontaktil.

c. Jaringan Saraf

Menurut Jungviera, LC (1998)

Jaringan saraf terdiri dari 3 unsur:

(a) Unsur berwarna abu-abu yang membentuk sel syaraf.

(b) Unsur putih serabut saraf.

(c) “Neuroclea, sel pendukung yang di jumpai hanya dalam saraf dan

yang menghimpun serta menopang sel saraf dan serabut saraf. Setiap

sel saraf dan prosesnya di sebut neuron. Sel saraf terdiri atas

protoplasma yang berbutir khusus dengan nukleus besar dan

8

berdinding sel lainnya.berbagai juluran timbul (prosesus) timbul dari

sel saraf, juluran ini mengantarkan rangsangan rangsangan saraf

kepada dan dari sel saraf.

4. Patofisiologi

Menurut Price (2006), Vulnus laserrratum terjadi akibat kekerasan

benda tumpul, goresan, jatuh, kecelakaan sehingga kontuinitas jaringan

terputus. Pada umumnya respon tubuh terhadap trauma akan terjadi proses

peradangan atau inflamasi.reaksi peradangan akan terjadi apabila jaringan

terputus.dalam keadaan ini ada peluang besar timbulnya infeksi yang sangat

hebat. Penyebabnya cepat yang di sebabkan oleh mikroorganisme yang

biasanya tidak berbahaya. Reaksi peradangan itu sebenarnya adalah peristiwa

yang di koordinasikan dengan baik yang dinamis dan kontinyu untuk

menimbulkan reaksi peradangan maka jaringan harus hidup dan harus di

mikrosekulasi fungsional. Jika jaringan yang nekrosis luas maka reaksi

peradangan tak di temukan di tengah jaringan yang hidup dengan sirkulasi

yang utuh terjadi pada tepinya antara jaringan mati dan hidup.

Menurut Buyton & hal (1997)

Nyeri timbul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terjadi

kerusakan jaringan.sek-sel yang rusak akan membentuk zat kimia sehingga

akan menurunkan ambang stimulus terhadap reseptormekano sensitif dan

hernosenssitif. Apabila nyeri di atas hal ini dapat mengakibatkan gangguan

rasa nyaman nyeri yang berlanjut istirahat atau tidur terganggu dan terjadi

ketertiban gerak.

9

5. Tipe Penyembuhan luka

Terdapat 3 macam tipe penyembuhan luka, dimana pembagian ini

dikarakteristikkan dengan jumlah jaringan yang hilang.

a. Primary Intention Healing (penyembuhan luka primer) yaitu

penyembuhan yang terjadi segera setelah diusahakan bertautnya tepi luka

biasanya dengan jahitan.

b. Secondary Intention Healing (penyembuhan luka sekunder) yaitu luka

yang tidak mengalami penyembuhan primer. Tipe ini dikarakteristikkan

oleh adanya luka yang luas dan hilangnya jaringan dalam jumlah besar.

Proses penyembuhan terjadi lebih kompleks dan lebih lama. Luka

jWidiyas ini biasanya tetap terbuka.

c. Tertiary Intention Healing (penyembuhan luka tertier) yaitu luka yang

dibiarkan terbuka selama beberapa hari setelah tindakan debridement.

Setelah diyakini bersih, tepi luka dipertautkan (4-7 hari). Luka ini

merupakan tipe penyembuhan luka yang terakhir (Mansjoer,2000:397)

6. Manifestasi klinis

Mansjoer (2000) menyatakan “Manifestasi klinis vulnus laceratum adalah:

a. Luka tidak teratur

b. Jaringan rusak

c. Bengkak

d. Pendarahan

e. Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila kekerasanya di daerah

rambut

f. Tampak lecet atau memer di setiap luka”.

10

7. Pemeriksaan diagnostik

a. Pemeriksaan diagnostik yang perlu di lakukan terutama darah lengkap.

tujuanya untuk mengetahui tentang infeksi yang terjadi.pemeriksaannya

melalui laboratorium.

b. Sel-sel darah putih leukosit dapat terjadi kecenderungan dengan

kehilangan sel pada lesi luka dan respon terhadap proses infeksi.

c. Hitung darah lengkap.hematokrit mungkin tinggi atau lengkap.

d. Laju endap darah (LED) menunjukkan karakteristik infeksi.

e. Gula darah random memberikan petunjuk terhadap penyakit deabetus

melitus

8. Penatalaksanaan

Dalam manajemen perawatan luka ada beberapa tahap yang dilakukan

yaitu evaluasi luka, tindakan antiseptik, pembersihan luka, penjahitan luka,

penutupan luka, pembalutan, pemberian antiboitik dan pengangkatan jahitan.

a. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan

eksplorasi).

b. Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk mensucihamakan

kulit. Untuk melakukan pencucian/pembersihan luka biasanya digunakan

cairan atau larutan antiseptik seperti:

1) Alkohol, sifatnya bakterisida kuat dan cepat (efektif).

2) Halogen dan senyawanya

a) Yodium, merupakan antiseptik yang sangat kuat, berspektrum luas

dan dalam konsentrasi 2% membunuh spora dalam 2-3 jam

b) Povidon Yodium (Betadine, septadine dan isodine), merupakan

kompleks yodium dengan polyvinylpirrolidone yang tidak

merangsang, mudah dicuci karena larut dalam air dan stabil

karena tidak menguap.

11

c) Yodoform, sudah jarang digunakan. Penggunaan biasanya untuk

antiseptik borok.

d) Klorhesidin (Hibiscrub, savlon, hibitane), merupakan senyawa

biguanid dengan sifat bakterisid dan fungisid, tidak berwarna,

mudah larut dalam air, tidak merangsang kulit dam mukosa, dan

baunya tidak menusuk hidung.

3) Oksidansia

a) Kalium permanganat, bersifat bakterisid dan funngisida agak

lemah berdasarkan sifat oksidator.

b) Perhidrol (Peroksida air, H2O2), berkhasiat untuk mengeluarkan

kotoran dari dalam luka dan membunuh kuman anaerob.

4) Logam berat dan garamnya

a) Merkuri klorida (sublimat), berkhasiat menghambat pertumbuhan

bakteri dan jamur.

b) Merkurokrom (obat merah)dalam larutan 5-10%. Sifatnya

bakteriostatik lemah, mempercepat keringnya luka dengan cara

merangsang timbulnya kerak (korts)

5) Asam borat, sebagai bakteriostatik lemah (konsentrasi 3%).

6) Derivat fenol

a) Trinitrofenol (asam pikrat), kegunaannya sebagai antiseptik

wajah dan eksterna sebelum operasi dan luka bakar.

b) Heksaklorofan (pHisohex), berkhasiat untuk mencuci tangan.

7) Basa ammonium kuartener, disebut juga etakridin (rivanol),

merupakan turunan aridin dan berupa serbuk berwarna kuning dam

konsentrasi 0,1%. Kegunaannya sebagai antiseptik borok bernanah,

kompres dan irigasi luka terinfeksi (Mansjoer, 2000:390).

Dalam proses pencucian/pembersihan luka yang perlu diperhatikan

adalah pemilihan cairan pencuci dan teknik pencucian luka. Penggunaan

cairan pencuci yang tidak tepat akan menghambat pertumbuhan jaringan

12

sehingga memperlama waktu rawat dan biaya perawatan. Pemelihan

cairan dalam pencucian luka harus cairan yang efektif dan aman terhadap

luka. Selain larutan antiseptik yang telah dijelaskan diatas ada cairan

pencuci luka lain yang saat ini sering digunakan yaitu Normal Saline.

Normal saline atau disebut juga NaCl 0,9%. Cairan ini merupakan cairan

yang bersifat fisiologis, non toksik dan tidak mahal. NaCl dalam setiap

liternya mempunyai komposisi natrium klorida 9,0 g dengan osmolaritas

308 mOsm/l setara dengan ion-ion Na+ 154 mEq/l dan Cl- 154 mEq/l

(InETNA,2004:16 ; ISO Indonesia,2000:18).

c. Pembersihan Luka

Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meninangkatkan,

memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka; menghindari

terjadinya infeksi; membuang jaringan nekrosis dan debris (InETNA,

2004:16).

Beberapa langkah yang harus diperhatikan dalam pembersihan luka

yaitu :

1) Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk membuang

jaringan mati dan benda asing.

2) Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati.

3) Berikan antiseptik

4) Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian

anastesi lokal

5) Bila perlu lakukan penutupan luka (Mansjoer,2000: 398;400)

d. Penjahitan luka

Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur

kurang dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang

terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan

sembuh persekundam atau pertertiam.

13

e. Penutupan Luka

Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka

sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal.

f. Pembalutan

Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat tergantung

pada kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhadap

penguapan, infeksi, mengupayakan lingkungan yang baik bagi luka dalam

proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek penekanan yang mencegah

berkumpulnya rembesan darah yang menyebabkan hematom.

g. Pemberian Antibiotik

Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan

pada luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik.

h. Pengangkatan Jahitan

Jahitan diangkat bila fungsinya sudah tidak diperlukan lagi. Waktu

pengangkatan jahitan tergantung dari berbagai faktor seperti, lokasi,

jWidiyas pengangkatan luka, usia, kesehatan, sikap penderita dan adanya

infeksi (Mansjoer,2000:398 ; Walton, 1990:44)..

Tabel 1. Waktu Pengangkatan Jahitan

No Lokasi Waktu

1 Kelopak mata 3 hari

2 Pipi 3-5 hari

3 Hidung, dahi, leher 5 hari

4 Telinga,kulit kepala 5-7 hari

5 Lengan, tungkai, tangan,kaki 7-10+ hari

6 Dada, punggung, abdomen 7-10+ hari

Sumber. Walton, 1990:44

BAB III

14

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT

Nama : Widya Sapitri Tgl. Pengkajian : 31 Maret 2010

Ruangan : IGD

Nama Pasien : Tn. “S” Tanggal : 31/03/2010

Usia : 18 Th Jam Masuk : 14.10 WIB

Diagnosa : Vulnus Laceratum

Alis mata sebelah

sinistra

Jam Keluar : 17.10 WIB

Dokter : dr. “F R” No. RM : 059683

Alamat : Jln. Mata Merah Serang RT. 11 Pusri

Sumber : Pasien

TRIASE

Transportasi : Mobil kantor diantar oleh teman.

Keadaan Umum : Sadar/ baik, fungsi kognitif : orientasi baik

Keluhan Utama :

Pasien mengatakan nyeri daerah luka pada alis mata sebelah kiri dengan skala nyeri 4

(sedang)

Riwayat penyakit Sekarang :

Pasien mengatakan saat bekerja di pabrik semen, tiba-tiba tumpukan semen jatuh dari

lantai atas lalu menimpa pasien yang sedang di bawah bangunan sehingga mengenai

punggung. Pasien terjatuh ke lantai, sehingga bagian alis mata sebelah kiri robek,

pasien di bawa oleh teman kerja ke rumah sakit, tiba di rumah sakit disarankan dokter

14

15

untuk dijahit di daerah luka dan dirawar di rumah sakit. Pasien mengatakan nyeri

pada daerah luka.

Tanda-tanda vital :

Tekanan Darah : 110/60 mmHg

Nadi : 84 x/mnt

Suhu : 36,4 OC

RR : 22 x/mnt

Skala GCS, E : 4 M : 6 dan V : 5 total 15

Tingkat kesadaran :

- Compos mentis

1. Airway (Jalan napas)

- Tidak ada sumbatan

2. Breathing (Pernapasan)

Frekuensi napas : 22 x/mnt dengan irama teratur

Auskultasi suara nafas vesikuler, perkusi sonor

3. Circulation (Sirkulasi)

Tekanan Darah : 110/60 mmHg

Nadi : 84 x/mnt

Suhu : 36,4 OC

RR : 22 x/mnt

Turgor kulit baik, akral teraba hangat dan mata tidak cekung.

4. Disabilty / Diagnostik

16

Terapi :

Obat Lidocain 2 amp

ATS 1500 ui

Dolos 2 x 1

Nonflamin 2 x 1

Cefotaxime 2 x 1 gr

Pupil : isokor

Ukuran : kanan dan kiri 3 mm

5. Eksposure

Luka atau jejas pada daerah alis mata sebelah kiri

Fluid / Folley Kateter

Tidak terpasang kateter

Diagnosa keperawatan yang muncul :

1. Nyeri berhubungan dengan adanya luka robek alis mata sebelah kiri

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka robek di alis mata

sebelah kiri

3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka jahit pada alis mata

sebelah kiri.

6. Gastrik

Tidak terpasang NGT.

7. History

Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang lalu dan belum pernah

dirawat di rumah sakit.

Riwayat alergi : tidak ada

INTERVENSI SAAT INI

17

Trauma/ Bedah : Persiapan / jahit luka

DISPOSISI

Tranportasi pindah : Dengan kereta dorong / brankar dan pasien rawat inap di

Paviliun Fransiskus kamar 2-2

Kondisi saat pindah : Perbaikan

Tanggal pindah : 31/3/2010 jam 17.10 WIB

Laporan saat pasien di pindahkan :

1. Luka robek didaerah alis mata sebelah kiri sudah di jahit, jahitan dalam 4 luar

4 pasien diberi anestesi lidocain 2 ampul, terpasang infus RL 20 tts/ mnt,

injeksi ATS 1500 ui melalui Intra Muskular luka sudah ditutup dengan kasa

dan hypavix. Therapy dr jaga obat oral dolos 2 x 1, nonflamin 2 x 1, obat

injeksi cefotaxime 2 x 1 gr ( skin test ) dan lapor dr. agustina.

Tanda tangan Pembimbing Tanda tangan

( Andre Aggasy, Amd. Kep ) ( Widya Sapitri, Amd. Kep)

B. Cara Kerja Tiap Tindakan Keperawatan Khusus

18

1. Menjahit luka

a. Persiapan Alat

Alat-alat heacting :

1) Pinset anatomis

2) Pincet cirugis

3) Gunting lurus

4) Gunting bengkok

5) Nald / jarum heacting

6) Benang luar dan dalam (3/0, 4/0)

7) Korentang

8) Nald holder

b. Kassa steril

c. Sarung tangan steril 1 pasang

d. Bengkok

e. Alas / dug bolong steril dan dug alas lebar

f. Kom kecil

g. Lampu

h. Spuit 3 cc dan spet 10 cc

i. Meja heacting

j. Cairan NaCl dan H2O

k. Betadine cair

l. Betadin Zalf

m. Gunting dan hypavit

n. Lidocain / pechain

2. Persiapan klien

a. Memberitahukan dan menjelaskan pada klien prosedur yang akan

dilakukan

b. Memasang tabir sekeliling tempat tidur

c. Membantu klien dalam posisi sesuai letak luka jahitan

19

3. Prosedur pelaksanaan

1) Mencuci tangan

2) Meletakkan alat didekat pasien atau daerah yang mudah dijangkau

3) Memakai sarung tangan

4) Membuka set alat jahitan secara steril

5) Membersihkan daerah sekitar luka, bila perlu luka yang kotor dicuci

dengan H2O2

6) Amati keadaan perdarahan

7) Melakukan anestesi lokal pada daerah yang akan dijahit

8) Jahit luka sesuai dengan rencana

9) Olesi bethadine pada luka jahitan

10) Pantau kondisi jahitan

11) Tutup luka dengan kassa steril

12) Bersihkan alat-alat

13) Merapikan klien dengan lingkungannya

14) Perawat mencuci tangan

15) Mendokumentasikan tindakan.

4. Sikap

1) Ramah

2) Penuh perhatian

3) Sab

ANALISA DATA

20

Nama / Umur : Tn.”S” / 18 TahunBagian : IGD

DP D A T A Etiologi Masalah1.

2.

3.

DS: - Pasien mengatakan nyeri di

bagian alis mata sebelah kiriDO:- Keadaan umum pasien lemah- Tampak ada luka robek di alis

kiri pasien.- pasien tampak meringis

menahan nyeri- Skala nyeri 4 ( sedang ) - Observasi Tanda- tanda vital

TD : 110/60mmHgNadi : 84 x/mntSuhu : 36,4 OCRR : 22 x/mnt

DS : pasien mengatakan ada luka robek di alis mata sebelah kiri

DO : - Keadaan umum pasien lemah- Tampak ada luka robek di alis

mata sebelah kiri,di jahit dalam 4 luar 4

- Observasi Tanda- tanda vital TD : 110/60mmHgNadi : 84 x/mntSuhu : 36,4 OCRR : 22 x/mnt

DS : -

Adanya luka robek alis mata sebelah kiri

Adanya luka robek di alis mata kiri

Adanya luka jahitan di alis mata sebelah

Nyeri

Keruskan integritas kulit

Resiko tinggi

21

DP D A T A Etiologi Masalah

DO : - Keadaan umum pasien lemah- Tampak ada luka robek di alis

sebelah kiri yang dijahit dan dibalut dengan kassa

- Balutan luka tampak kering dan bersih

- Kulit sekitar balutan tidak tampak kemerahan

- Observasi Tanda- tanda vital TD : 110/60mmHgNadi : 84 x/mntSuhu : 36,4 OCRR : 22 x/mnt

kiri pasien infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

22


No Diagnosa Keperawatan Nama Jelas

1. Nyeri berhubungan dengan adanya luka robek alis mata sebelah kiri yang ditandai dengan :DS: - Pasien mengatakan nyeri di bagian alis mata sebelah kiriDO:- Keadaan umum pasien lemah- Tampak ada luka robek di alis mata sebelah kiri- Pasien tampak meringis menahan nyeri- Observasi Tanda- tanda vital


Widya Sapitri

2.

3.

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka robek di alis mata sebelah kiriDS : pasien mengatakan ada luka robek di alis mata sebelah kiri

DO : - Keadaan umum pasien lemah- Tampak ada luka robek di alis mata sebelah kiri- Observasi Tanda- tanda vital


Resiko tinggi infeksi berhubungan adanya luka jahitan di alis mata sebelah kiri

Widya Sapitri

Widya Sapitri

23

No Diagnosa Keperawatan Nama Jelas

2.

DS : -DO : - Keadaan umum pasien lemah- Tampak ada luka robek di alis sebelah kiri yang dijahit

dan dibalut dengan kassa- Balutan luka tampak kering dan bersih- Kulit sekitar balutan tidak kemerahan- Observasi Tanda- tanda vital


24

RENCANA KEPERAWATAN


No Diagnosa Perawatan

Hasil yang Diharapkan

Rencana Tindakan Rasionalisasi Nama

1. Nyeri berhubungan dengan adanya luka robek alis mata sebelah kiri yang ditandai dengan :DS: - Pasien mengatakan nyeri

di bagian alis sebelah kiriDO:- Keadaan umum pasien

lemah- Tampak ada luka robek

di alis mata kiri - Pasien tampak meringis

menhan nyeri- Skala nyeri 4 ( sedang )- Observasi TTV


Tujuan jangka panjang :Nyeri berkurang sampai dengan hilangTujuan jangka pendek dalam waktu 1 x 60 menit pasien tidak nyeri dengan kriteria hasil :- Keadaan umum

membaik- Ekspresi wajah

pasien tampak rileks

- Tanda- tanda vital dalam batas normal :

TD = 110/70 – 130/90 mmHgN = 80 – 100x/menitP = 16 – 20x/menitS = 36-37oC

1. Kaji tingkat nyeri pasien

2. Observasi tanda-tanda vital.

3. Berikan pasien posisi yang nyaman.

4. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi misalnya nafas dalam.

5. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang

6. Libatkan keluarga untuk mendampingi pasien.

7. Kolaborasi pemberian terapi obat analgesic sesuai petunjuk

1. Untuk mengetahui tingkat nyeri pasien

2. Mengetahui keadaan umum pasien

3. Memberikan kenyamanan pada pasien

4. Mengurangi rasa nyeri

5. Untuk mempercepat proses penyembuhan

6. Untuk memberikan motivasi pada pasien

7. Efek obat dapat mengurangi rasa nyeri

Widya Sapitri

25

RENCANA KEPERAWATAN





2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka robek di alis mata sebelah kiri. DS : - Pasien mengatakan ada

luka robek di alis mata sebelah kiri

DO :- Tampak adanya luka robek

di alis mata sebelah kiri- Tampak luka di jahit

dalam 4 luar 4.

Tujuan jangka panjang : Jaringan kulit kembali menyatu.Tujuan jangka pendek :Dalam waktu 3 x 24 jam luka jahit pada kulit berangsur-angsur kering dan membaik dengan kriteria hasil :- Luka mengering- Robekan luka menyatu

dengan tindakan heacting

1. kaji tingkat kerusakan kulit

2. Observasi tanda-tanda vital

3. Ajarkan pasien untuk menjaga daerah sekitar luka agar tetap kering dan bersih.

4. Anjurkan pasien untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi protein

5. Libatkan keluarga dalam mendampingi pasien

6. Kolaborasi tim medic dalam pemberian therapy

1. Untuk mengetahui sejauh mana tingkat kerusakan kulit

2. Untuk mengetahui keadaan umum pasien

3. Untuk mempercepat proses penyembuhan luka

4. Untuk mempercepat proses penyembuhan

5. Untuk memberikan motivasi pada pasien

6. Untuk memberikan therpy yang tepat pada pasien.

Widia Sapitri

26

RENCANA KEPERAWATAN





3. Resiko tinggi infeksi berhubungan adanya luka jahitan alis mata sebelah kiri pasienDS : -DO : - Keadaan umum pasien

lemah- Tampak ada luka robek

alis mata sebelah kiri yang Dijahit dalam 4 luar 4 dan dibalut dengan kassa

- Balutan luka tampak kering dan bersih

- Kulit sekitar balutan tidak tampak kemerahan

- Observasi TTV :


Tupan: Infeksi tidak terjadiTupen:Dalam waktu 2 x 60 menit, tanda-tanda infeksi tidak terjadi, dengan kriteria hasil:- keadaan umum klien

membaik- luka mulai mengering- sekitar luka tidak

tampak kemerahan

7. Kaji tanda-tanda infeksi

8. Observasi tanda- tanda vital

9. Lakukan perawatan luka dengan prinsip septic

10. Anjurkan pasien untuk tetap menjaga kebersihan di sekitar luka

11. Libatkan keluarga dalam menjaga kebersihan luka

12. Kolaborasi tim medik dalam pemberian therapy antibiotic

1. Untuk mengetahui tanda-tanda infeksi

2. Untuk mengetahui keadaan umum pasien

3. Untuk mencegah terjadinya infeksi

4. Mempercepat proses penyembuhan

5. Keluarga merupakan orang terdekat dalam menjaga kebersihan luka pasien.

6. Efek obat antibiotic dapat mencegah pertumbuhan mikroorganisme

Widiya Sapitri

27

PELAKSANAAN KEPERAWATAN


Tgl DP Waktu Pelaksanaan Keperawatan Nama Jelas31/03/10 I 14.10 Mengkaji keadaan umum pasien

Pasien mengatakan nyeri pada luka robek di bagian alis mata sebelah kiri.Tampak ada luka robek alis mata sebelah kiri

Widya sapitri

I 14.15 Mengukur tanda-tanda vitalTD : 110/60mmHgNadi : 84 x/mntSuhu : 36,4 OCRR : 22 x/mnt

Widya sapitri

I,II 14.25 Dr. jaga visite, luka pasien dianjurkan untuk dijahit diberi injeksi ATS

Widya sapitri

I,II 14.30 Menyiapkan alat-alat heacting Melakukan prosedur jahitan luka

Widya sapitri

II 14.45 Memberikan injeksi ATS ( skin test ) Widya sapitri

II 15.15 Inspeksi hasil skin test , hasil negative dan pasien diberikan injeksi ATS 1500 ui ( IM )

Widya sapitri

I,II 16.45 Mengevaluasi keadaan pasienPasien mengatakan nyeri berkurangLuka tampak sudah dijahit dalam 4 luar 4 dan dibalut dengan kassa

Widya sapitri

17.10 Pasien di pindahkan ke ruang perawatan paviliun Fransiskus kamar 2-2

Widya sapitri

EVALUASI KEPERAWATAN

28

Nama / Umur : Tn.”S” / 18 TahunBagian : BGD

Tanggal DP Waktu

Evaluasi ( S O A P) Nama Jelas

31/03/2010 I

II

III

17.10

17.10

17.10

S : Pasien mengatakan nyeri mulai berkurang

O : K/U pasien membaik, ekspresi wajah tampak rileks

A : Masalah belum teratasiP : Intervensi 1-7 diteruskan di perawatan

( paviliun Fransiskus )

S : Pasien mengatakan luka robek di alis mata sebelah kiri sudah di jahit

O : Tampak luka di alis mata sebelah sinistra dalam 4 luar 4

A : Masalah belum teratasiP : Intervensi 1- 6 diteruskan di perawatan


S : Pasien mengatakan ada luka jahitan didaerah alis mata sebelah kiri

O : K/U membaik, luka tampak dibalut dengan kassa, tidak tampak kemerahan pada kulit disekitar luka

A : Masalah belum teratasiP : Intervensi1- 6 diteruskan di perawatan


Widya sapitri

Widya sapitri

Widya sapitri

BAB III

29

PENUTUP

A. Kesimpulan

Setelah melakukan pengkajian sampai dengan evaluasi penulis

mendapatkan gambaran tentang pelaksanaan asuhan keperawatan pada Tn. “S”

dengan gangguan system integument; vulnus laceratum, hasil pengkajian tersebut

adalah sebagai berikut : nyeri pada luka di daerah alis mata sebelah kiri, pasien

tampak meringis menahan sakit. Maka diagnosa keperawatan yang ditemukan

adalah

1. Nyeri berhubungan dengan adanya luka robek alis mata sebelah

kiriKerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka robek di alis

mata sebelah kiri

2. Resiko tinggi infeksi berhubungan adanya luka jahitan di alis mata sebelah

kiri.

B. Saran

Untuk memudahkan pemberian tindakan keperawatan dalam keadaan

darurat secara cepat dan tepat, mungkin perlu dilakukan prosedur tetap/protokol

yang dapat digunakan setiap hari. Bila memungkinkan , sangat tepat apabila pada

setiap unit keperawatan di lengkapi dengan buku-buku yang di perlukan baik

untuk perawat maupun untuk pasien.

DAFTAR PUSTAKA28

30

Dorland, W. A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran. EGC : Jakarta.

Sjamsuhidayat. 1997, Buku Ajar Bedah, EC, Jakarta.

Doenges. 2000, Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk perencanaan dan Pendokumentasian perawatan pasien, Edisi 3, EGC, Jakarta.

CarpWidiyato, 1998 Buku saku: Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinis, Edisi 6, EGC ; Jakarta.

Mansjoer,Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1.UI : Media

Teori Vulnus Laseratum Luka Robek

Documents

Transcript of Teori Vulnus Laseratum Luka Robek