Laporan Kasus

Pembimbing: dr. Mangema Junias Sinaga Sp.B dr. Eston Tarigan Sp.B dr.Sabar Panggabean Sp.BBy : Juliana Nuri v. lumban Gaol

Nama: Ny. RBJenis Kelamin : PerempuanUmur: 75 tahunStatus: MenikahAgama: Kristen ProtestanSuku/Bangsa: Batak/ IndonesiaPendidikan: Tamat SMA Pekerjaan : IRTAlamat:SumbulTanggal Masuk: 13 Feb 2014Tanggal Keluar: -Ruangan: BogenvilleIDENTITAS PASIEN

ANAMNESISKeluhan UtamaBengkak pada kepala sebelah kanan atas dengan 3jahitan.

Keluhan TambahanPusing (+), Lemas (+)

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dibawah keluarganya ke IGD RSUD Sidikalang dengan keluhan bengkak pada kepala sebelah kanan atas dengan 3jahitan. Pasien juga merasakan pusing (+), dan lemas (+), pasien mengatakan sudah dilakukan perobatan di puskesmas, tetapi tidak ada perbaikan. mual dan muntah (-).

Riwayat Penyakit Dahulu- Hipertensi (+)- DM (+)

Riwayat Penyakit Keluarga - Keluhan serupa di keluarga disangkal

Riwayat pribadi dan sosial- Baik

Keadaan umum: baikKesadaran: compos mentisBerat/ tinggi: 54 kgGizi: Kesan cukupVital sign: Tekanan darah : 150/80 mmHg nadi : 97x / menit Frekuensi nafas : 20x / menit suhu : 36o CPEMERIKSAAN FISIK

Status generalis

Kepala Bentuk : Tidak simetris, di jumpai bengkak pada kepala sebelah kanan atas dengan 3jahitan.Rambut : DBNMata: conj pal inf anemis (+/+) , sklera ikterik(-/-), pupil isokor ka=ki, RC (+/+)Hidung: DBNMulut: DBN

LeherKGB: massa (-), pembesaran KGB (-)Trakea: DBN

ThoraksParu-ParuInspeksi: Bentuk simetris fusiform, ictus cordis (-) ,pergerakan dinding dada simetrisPalpasi:SF ki=ka, kesan normalPerkusi:Sonor pada kedua lapangan paruAuskultasi:SP: VESIKULER (+/+)ST: TIDAK ADA

JantungInspeksi : Tak tampak Ictus cordis Palpasi :Ictus cordis tidak teraba, bulging (-)Perkusi :Batas kanan: linea sternalis dextra Batas kiri: line midclavikularis sinistra Batas atas: linea parasternalis sinistra ICS IIIAuskultasi:Bunyi Jantung SI, S2 normal, murmur(-)Frekuensi jantung : 83 x / menit, reguler

Abdomen Inspeksi : simetris, luka operasi (-)Palpasi: SoepelHepar: tidak terabaLien: tidak terabaRen: tidak terabaPerkusi: Timpani pada semua lapangan abdomenAuskultasi: Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)

GenitaliaDBNEkstremitas SuperiorAkral hangat (+/+)Edema (-) ka=kiSianosis (-)InferiorAkral hangat (+/+)Edema (-) ka=kiSianosis (-)

Status LokalisataRegio Parietalis DextraInspeksi : Warna kulit kepala sama seperti warna kulit sekitar, tampak bengkak (+) dan 3jahitan, tidak adanya luka bekas operasi.Palpasi: Teraba daerah kepala sebelah kanan atas bengkak, nyeri tekan (+).Perkusi : -Auskultasi : -

Pemeriksaan LaboratoriumDarah Rutin Eritrosit: 2,69x 106/lLekosit: 8700 /l LHb: 8,4 g/dlTrombosit: 137.000/lGol Darah:B

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kadar Gula DarahKGD ad Random : 243 mg/dl

Clotting Time: 5 menit

Pemeriksaan Radiologi : -

Diagnosis KerjaPost Head Injury GCS 15 + Post VL Regio Parietalis Dextra + DM tipe II + Hipertensi grade I

Penatalaksanaan IVFD RL 30 gtt/menitInj. Cefotaxime 1gr/12jamInj. Ranitidin 1 amp/12jamRevolan tab 3x800mgAs. Mefenamat 3x1Amlodipin 1x5mgGlimepirid 1-0-0

PrognosisQuo ad vitam: dubia ad bonam

TERIMA KASIH