LAPORAN JAGA IGD

SHAMROTUL FUADIYAH

Identitas

Nama : Tn. E Umur : 25 Tahun Jenis Kelamin: Laki-lakiAlamat : purwosari Agama : Islam

Anamnesis

Keluhan utama Pasien datang karena nyeri pada kaki kiri sejak

1/2 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh nyeri pada bagian kaki kiri setelah jatuh dari motor sekitar 1/2 jam SMRS. ½ jam smrs, pasien (dgn kecepatan 40 km/jam) ditabrak oleh sebuah motor dari belakang. Pasien terjatuh bersama motornya ke jalan beraspal, ketika sadar, mengeluhkan nyeri di kaki kirinya. Mual disangkal. Muntah disangkal. Pusing disangkal. Pasien mengenakan helm.

Riwayat Penyakit Dahulu Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami trauma seperti

ini.

Riwayat Penyakit Keluarga DM tidak ada

Hipertensi tidak ada

Penyakit Jantung tidak ada

Riwayat Alergi Alergi makanan tidak ada

Alergi Obat-obatan tidak ada

Riwayat Pengobatan

Pasien belum mendapat pengobatan untuk keluhan saat ini

 

Pemeriksaan Fisik

Primary SurveyA (airway) Bebas B (brathing) Bebas

Look Pengembangan dada (+)

Listen Terdapat suara nafas

Feel Terdapat hembusan nafas

C (circulation) Baik (TD: 120/70 mmHg, Nadi: 88 x/menit, Akral hangat)

D (disability) isokor, gcs 15

E (exposure)

luka lecet pada tangan kiri

luka lecet pada lutut kiri

Secondary Survey Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital

Nadi : 88 x/menit

Pernapasan : 20 x/menit

Suhu : 36,60C

TD : 120 / 70 mmHg

Status Generalis

Kepala Normocephal

Mata Pupil : isokor

Refleks pupil : +/+

Konjungtiva: anemis -/-

Sklera : tidak ikterik

Palpebra : normal

Hidung Sekret tidak ada

Epistaksis tidak ada

Septum deviasi tidak ada

Telinga

Bentuk : Normal Liang Telinga : lapang (ki & ka) Mukosa : tidak hiperemis (ki & ka) Serumen : -/- Sekret : -/-

Mulut Mukosa lembab

Faring tidak hiperemis

Tonsil T1-T1

Leher Kelenjar Getah Bening tidak ada pembesaran kanan & kiri

Tiroid tidak ada pembesaran

Thoraks Inspeksi▪ Bentuk simetris ▪ Pengembangan dada simetris▪ Retraksi dinding dada tidak ada▪ Iktus cordis tidak nampak

Palpasi▪ Nyeri tekan tidak ada▪ Krepitasi tidak ada▪ Vokal fremitus Kedua paru simetris

PerkusiSonor di seluruh kedua lapangan

paru.

Auskultasi Vesikuler di kedua lapang paru, Ronkhi & Wheezing tidak ada

Bunyi jantung I dan II normal, Murmur & Gallop tidak ada

Abdomen Inspeksi

▪ Distensi Abdomen tidak ada▪ Tidak ada luka

Palpasi

▪ Nyeri tekan seluruh bagian abdomen tidak ada▪ Hepatomegali & Splenomegali tidak teraba▪ Ginjal nyeri ketuk tidak ada

Perkusi

▪ Timpani di seluruh abdomen▪ Auskultasi ▪ Bising usus normal

Status Lokalis

Regio cruris kiri Look

▪ Pembengkakan

▪ Deformitas tidak ada

▪ Vulnus laceratum 17 x 4 cm, dengan

Tepi irregular, dasar otot, perdarahan, tanah

Feel

▪ Nyeri spontan (+)

▪ Nyeri tekan setempat (+)

▪ Krepitasi (-)

Move

▪ Keterbatasan gerak (+)

Diagnosis

Vulnus laceratum cruris anterior sinistra

Tindakan

Wound toilet

Jahit

ATS inj. 1.500 ui i.m

Pasien pulang (rawat jalan)