Short Case

Vulnus Ictum dan Corpus Alienum pada Toraks SinistraOleh :Maria K.S.E. Dangur

Konsulen : dr. Alders A.K.Nitbani Sp.B

Definisi : Luka atau cedera yang mengenai rongga toraks yang dapat menyebabkan kerusakan pada dinding toraks ataupun isi dari cavum thoraks yang disebabkan oleh benda tajam atau benda tumpul dan dapat menyebabkan keadaan gawat toraks akut.

Etiologi :Trauma tajamTrauma tumpul

Dinding Thoraks terbentuk oleh Posterior dibentuk oleh pars thoracica columna vertebralisAnterior oleh : sternum dan cartilago costalesLateral : costae dan spatium intercostale ( m. Intercostali externi, m. Intercostalis interni, dan m. Intercostalis intimi)Superior : membrana suprapleurisInferior : diafragma

Muskulus utama dinding anterior thoraks yakni :Musculus pectoralis mayor dan m. Pectoralis minorMuskulus dinding posterior thoraks :M. Latisimus dorsiM . TrapeziusM. rhomboideus

Obstruksi jalan napasHemothoraks masifTamponade jantungPneumotoraks desakDada gailPneumotoraks terbukaKebocoran trakea.

Prinsip :Primary survey-secondary surveyTidak dibenarkan melakukan langkah-langkah (anamnesis, pemfis, pem.diagnostik,dan terapi) secara berurutanTidak dibenarkan melakukan pemindahan pasien dari ruang emergency.Standar pemeriksaan diagnostik (yang hanya bisa dilakukan bila pasien stabil) adalah portable xray, portable blood examination.Penanganan pasien tidak untuk menegakkan diagnosis tapi terutama untuk tindakan penyelamat masalah yang mengancam nyawaAnamnesis dan pemfis dilakukan bersamaan atau setelah melakukan prosedur penanganan trauma

A : -Assesment :perhatikan patensi airwayDengar suara napasPerhatikan retraksi otot dan gerakan dinding dadaManagement:Inspeksi orofaring cepat dan menyeluruh, lakukan chin lift dan jaw-thrustReposisi kepala, pasang collar neckLakukan cricothyroidotomy atau tracheostomy atau intubasi (oral/nasal)

B:Assesment :Periksa frekuensi napasPerhatikan gerakan respirasiPalpasi dan auskultasi thoraksManagement:Lakukan bantuan ventilasi bila perluLakukan tindakan bedah emergency untuk atasi tension pneumothoraks,hemothoraks, flail chest

C :Assesment :Periksa frekuensi denyut jantung, tekanan darah pulse oxymetri, periksa vena leher dan warna kulit. Management:Resusitasi cairanTorakotomy emergency bila diperlukanOperasi eksplorasi vaskular emergency.

Cedera arteri atau vena setelah trauma tumpul atau tusuk butuh prioritas dengan memperhatikan diagnosis dan terapi bedah.Tanda fisik iskemia ekstremitas distalis seharusnya mengindikasikan tingginya probabilitas cedera arteri yang besar mis nadi distal teraba lemah/ tdk ada, hilang sensasi, fungsi motorik terhambat.25 % kasus trauma vaskular tidak menunjukkan tanda fisik iskemia pada ekstremitas distalnyaDiagnosis radiologi : arteriography

Sangat jarang terjadi.Insiden : 0,4% dari 1181 kasus trauma tumpul toraks .Fraktur klavikula dilaporkan sebagai 50% penyebab ruptur arteri subclavia.Sturn and Cicero (1983) 5 kriteria suspek ruptur arteri subclavia yakni :Fraktur costa 1Berkurang/tidak adanya pulsus arteri radialisHematoma supraclavicular terabaCXR : pelebaran mediastinum atau hematom di sekitar area subclavia.brachial plexus palsy

Arteri subclavia dilindungi oleh subclavius muscle, the clavicle, the first rib, and the deep cervical fascia as well as the costo-coracoid ligament, a clavi-coraco-axillary fascia portion.

IDENTITAS PASIENNama: Tn. Samuel IlloUmur: 26 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: AlorPekerjaan: SwastaAgama: Kristen ProtestanNo. MR: 376036Tanggal Masuk: 28 Februari 2014Tanggal pemeriksaan: 28 Februari 2014

Keluhan UtamaLuka dipanah pada dada kiri bagian atas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.Riwayat Penyakit SekarangLuka dipanah pada dada kiri bagian atas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Luka terjadi saat pasien sedang berjalan-jalan malam hari di tengah kota, tiba-tiba kaget dan nyeri karena terdapat panah yang menembus dada kirinya. Saat pasien mengetahui lokasi anak panah tersebut berasal dari arah depannya, terdapat 2 anak panah lagi yang ditembaki ke arahnya. Pasien berhasil menghindari 2 anak panah tersebut dan melarikan diri ke rumah. Pasien sempat berusaha mencabut anak panah tersebut dari dada kirinya namun banyak darah yang keluar sampai membuat pasien pusing sehingga pasien membiarkan panah tersebut tetap tertancap di dada kirinya, lalu pergi ke RSU Kalabahi. Sesak (-), nyeri di sekiar luka (+), perdarahan aktif (-), demam (-).

Riwayat Penyakit Dahulu (-)Riwayat Pengobatan RSU Kalabahi infus, ditutup lukanya ,analgetik. Obat antibiotik dan anti tetanus (-)

1. Survey PrimerA: bebas, obstruksi jalan napas (-)B: spontan, RR: 20 x/mnt, pengembangan dada simetris, suara napas vesikuler +/+C: Nadi 81 x/mnt , kuat angkat, reguler, TD :130/80 mmHgD: Responsif. GCS : E4V5M6E: Vulnus ictum dan corpus alienum (anak panah) pada toraks sinistra

2. Survey SekunderKeadaan Umum: tampak sakit sedangKesadaran: GCS : E4V5M6Tanda Vital : TD: 120/70 mmHgN : 83 kali/menitP: 22 kali/menitS: 36,7C per axilla

Kepala dan Mata: Rambut : hitam, berombak, sukar dicabut, deformitas (-)Mata : konjungtiva tidak anemis ; sclera tidak ikterik, pupil isokor (3mm/3mm)Hidung: rhinorhea (-), epistaksis (-), deviasi septum (-)Telinga: luka (-), otorhea (-), nyeri tekan tragus (-)Mulut: mukosa bibir lembap, sianosis (-), tonsil hiperemis (-) Leher: pembesaran KGB (-), nyeri tekan servikal (-).

Inspeksi : bentuk dada normal simetris kiri dan kanan; gerakan dada simetris, tipe pernapasan torakoabdominal, retraksi sela iga (-), terdapat vulnus ictum dengan tepi tidak beraturan, panjang 1 cm dan lebar 0,8 cm dan serta kedalaman luka yang tidak dapat di evaluasi. Pada vulnus ictum tersebut terdapat corpus alienum berupa bagian luar anak panah yang tidak menembus tubuh berukuran panjang: 20 cm dan diameter 0,75 cm serta 1 cabang mata anak panah pada thoraks bagian kiri di subclavicula sinistra, 2 cm dari incisura jugularis. Terdapat sedikit darah yang sudah membeku, tidak ada bengkak, kulit sekitarnya tidak merah. Palpasi : vocal fremitus kiri dan kanan kesan normal, nyeri tekan di sekitar vulnus ictum, massa (-), Perkusi: sonor pada paru kiri dan kanan, batas paru hepar ICS VI kanan.Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

JantungInspeksi : ictus cordis tidak tampakPalpasi : ictus cordis teraba di ICS V midclavicula sinistraPerkusi: pekak, batas jantung kanan pada linea parasternal dextra, batas jantung sinistra pada line midclavicula sinistra, batas jantung atas pada ICS II kiri. Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, Gallop (-), Murmur (-)

AbdomenInspeksi : Perut tampak datar, massa (-), venektasi (-), Auskultasi: Bising usus (+) kesan normalPalpasi : nyeri tekan (-), massa (-), hepar dan lien tidak teraba, pembesaran kelenjar getah bening inguinal sinistra dan dextra (-)Perkusi :timpani semua regioEkstremitas Inspeksi : warna kulit sama dengan sekitarnya, pucat (-), edema (-)Palpasi : nyeri tekan (-) ; krepitasi (-), CRT < 2 detikROM: dalam batas normal

Terdapat vulnus ictum dengan tepi tidak beraturan, panjang 1 cm dan lebar 0,8 cm dan serta kedalaman luka yang tidak dapat di evaluasi. Pada vulnus ictum tersebut terdapat corpus alienum berupa bagian luar anak panah yang tidak menembus tubuh berukuran panjang: 20 cm dan diameter 0,75 cm serta 1 cabang mata anak panah pada thoraks bagian kiri di subclavicula sinistra, 2 cm dari incisura jugularis. Terdapat sedikit darah yang sudah membeku, tidak ada bengkak, kulit sekitarnya tidak merah, nyeri tekan (+).

FOTO TORAKS AP DAN LATERAL

LAB DARAHFaal hati SGOT: 18 U/LSGPT: 15 U/LUreum: 33,3 mg/dlCreatinin: 0,6 mg/dlGlukosa : 120 mg/dlElektrolitNatrium : 143 mmol/LKalium : 4,0 mmol/LKlorida : 106 mmol/L

Tanggal 28 Februari 2014WBC: 10,48 x 103/uLRBC: 6,04 x106/uLHGB: 17,6 g/dLPLT: 195 /uLCT: 23BT: 800

Laki-laki 26 tahunDirujuk dari Alor dengan keluhan luka tertusuk panah pada dada kiri bagian atas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.Nyeri di area luka (+), Bengkak (-), Demam (-), Sesak napas (-).Status Lokalis : Terdapat vulnus ictum dengan tepi tidak beraturan, panjang 1 cm dan lebar 0,8 cm dan serta kedalaman luka yang tidak dapat di evaluasi. Pada vulnus ictum tersebut terdapat corpus alienum berupa bagian luar anak panah yang tidak menembus tubuh berukuran panjang: 20 cm dan diameter 0,75 cm serta 1 cabang mata anak panah pada thoraks bagian kiri di subclavicula sinistra, 2 cm dari incisura jugularis. Terdapat sedikit darah yang sudah membeku, tidak ada bengkak, kulit sekitarnya tidak merah.

DIAGNOSA KERJAVulnus ictum + corpus alienum thoraks sinistra.

PENATALAKSANAANPertahankan ABC agar tetap stabil (observasi tanda vital dan tanda pre syok)Terapi suportif (pemberian analgetik dan antibiotik)Konsul Bedah persiapan eksplorasi dan evakuasi corpus alienum (cyto)

Persiapan operasi : informed consent & puasaLaporan Operasi : Insisi kulit- fasia-otot setinggi luka yang semakin diperdalam sampai corpus alienum terlihat. Ternyata cabang anak panah paling ujung menembus arteri subclavia sinistra.Ekstraksi corpus alienum (anak panah) yang menembus arteri subclavia sinistra sedalam 0,5 cm dan lebar 0,7 cmRepair arteri subclavia sinistra sampai perdarahan berhentiLapangan operasi dibersihkan dan dijahit tutup. Operasi selesai.

Diagnosa post operatif dari pasien ini yakni:Ruptur arteri subclavia sinistraVulnus ictum thoraks sinistraCorpus alienum toraks sinistra (anak panah)

Instruksi Post operatif:IVFD RL : D5% 2:2 per 24 jamInj. Ceftriaxon 2x1 g IVInj. Metronidazole 3 x 500 mg IVInj. Ranitidin 2x 25 mg IVInj. Kalnex 3x 500 mg IVBila sadar baik diet lunakCek Hb post transfusi. Jika < 10, diberi PRC 1 bagPerawatan post operasi di ruangan Kelimutu

Telah dilaporkan kasus pasien laki-laki umur 26 tahun dengan vulnus ictum dan corpus alienum (anak panah) pada thoraks sinister. Pasien MRS tanggal 28 Februari 2014 jam 16.00 WITA dan langsung menjalani operasi cyto evakuasi corpus alienum pada thorax sinister dan repair arteri subclavia sinistra pada jam 20.00 22.00 WITA . Setelah dioperasi, pasien dirawat 3 hari di ruang Kelimutu RSUD Prof W.Z. Johannes Kupang dan diperbolehkan untuk pulang dan rawat jalan dalam keadaan umum dan luka yang tetap stabil pada tanggal 3 Maret 2014.

***