VERTIGO POSISIONAL PAROKSISMAL BENIGNA

PENEKANAN PADA DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN

Vertigo atau pusing adalah suatu keluhan subyektif berupa ilusi gerakan berputar yang dirasakan oleh pasien. Hal ini disebabkan karena adanya gangguan pada organ keseimbangan, seperti penyakit Meniere, neuritis vestibular, labirinitis atau iskemia vertebrabasilar, namun vertigo posisional paroksismal benigna (VPPB) memiliki porsi terbesar sebagai penyebab vertigo. Penyebab VPPB adalah adanya partikel bebas kalsium karbonat (CaCO3) yang disebut otokonia di dalam kanalis semisirkularis posterior system labirin. Dan mempunyai karateristik klinis berupa vertigo dan nistagmus yang muncul tiba-tiba (paroksismal) dan dicetuskan oleh perubahan posisi kepala.

Dalam hal ini farmakoterapi memiliki peran yang kecil dalam penatalaksanaannya karena hanya bersifat simptomatik, sehingga dilakukan manuver Epley dan Semont untuk mengatasi VPPB.

ANATOMI

Sistem vestibular, bersama dengan mata, system proprioseptif dan serebellum berfungsi untuk mengendalikan posisi dan pergerakan tubuh. Reseptor vestibular perifer terdiri dari kanalis semisirkularis dan organ otolith. Tiga buah kanalis semisirkularis (posterior, lateral, anterior) membentuk sudut dikanan satu dengan yang lain, berespon terhadap akselerasi angular (seperti rotasi) dan berkoordinasi dengan pergerakan mata dan kepala.

PATOFISIOLOGI

TEORI KUPULOLALITAS

Ditemukan oleh Harold Schuknecht bahwa trdapat partikel basofilik yang berikatan dengan kupula yang terutama ditemukan pada kanalis semisirkularis posterior. Kelemahannya ditunjukkan oleh penelitian lain bahwa deposit partikel pada kupula seharusnya menghasilkan nistagmus posisional yang persisten, bukan hanya serangan nistagmus yang bersifat paroksismal yang tampak pada VPPB

TEORI KANALOLITIASIS

Ditemukan oleh Hall, Ruby dan McClure dan diperkuat oleh Epley, menyatakan bahwa VPPB lebih relevan bila disebabkan oleh partikel yang bebas bergerak dalam endolimfe pada kanalis semi-sirkularis daripada partikel yang terfiksasi pada kupula. Partikel ini biasanya merupakan oto-konia yang terlepas dari macula dan bersirkulasi pada kanalis semisirkularis posterior karena kanalis ini merupakan bagian labirin vestibular yang paling dipengaruhi oleh gaya gravitasi pada posisi tegak dan terlentang.

GAMBARAN KLINIS

Vertigo atau pusing yang dirasakan penderita timbul secara tiba-tiba (paroksismal) dan dicetuskan oleh perubahan posisi kepala seperti berganti posisi tidur dari miring kiri ke kanan dan

sebaliknya, menundukkan atau mengadahkan kepala. Kadang disertai mual, muntah, dan gangguan keseimbangan. Durasi serangan berlangsung selam 10-20 detik, namun dapat timbul lagi dalam hitungan hari, bulan hingga tahun.

DIAGNOSIS

Pasien dengan keluhan vertigo tanpa gangguan pendengaran dan deficit neurologis lainnya. Pemeriksaan fisik jantung, telinga, dan pemeriksaan saraf cranial bertujuan untuk menyingkirkan penyebab vertigo yang bersumber dari otak dan batang otak (sentral).

Tes Dix-Hallpike

Pasien diposisikan duduk tegak, kemudian pemeriksa memutar kepala pasien ke arah salah satu telinga sejauh 30-45 derajat. Pasien diinformasikan untuk tetap membuka mata dan memfokuskan mata pada pemeriksa dengan menyokong kepala pasien, membaringkan pasien dalam posisi terlentang dengan kepala sedikit hiperekstensi sehingga posisi kepala melewati tepi ranjang pemeriksa. Criteria diagnosis VPPB dengan maneuver Dix-Hallpike:

Vertigo dengan ciri nistagmus campuran torsional dan vertical saat dilakukan prosedur Dix-Hallpike

Periode laten (1-2 detik) antara akhir prosedur Dix-Hallpike dengan timbulnya vertigo dan nistagmus

Vertigo dan nistagmus yang timbul bersifat paroksismal (peningkatan dan penurunan intensitas dalam waktu 10-20 detik)

Kelelahan (fatigability) yaitu penurunan intensitas vertigo dan nistagmus bila prosedur Dix-Hallpike diulang.

PENATALAKSANAANPROSEDUR REPOSISI KANALITH

Adalah mereposisi otolith yang terlepas kembali ke dalam utrikulus. Kelebihannya adalah tingkat keberhasilannya tinggi dan reliabilitasnya yang tinggi sehingga prosedur ini dapat dilakukan oleh dokter maupun pasien sendiri.

Manuver Epley : 1. Pasien duduk di tempat tidur pemeriksaan dengan mata terbuka dan kepala menoleh seebesar

45 derajat ke arah telinga yang terganggu2. Pasien berbaring terlentang tiba-tiba3. Kepala pasien diputar sebesar 45-60 derajat ke arah berlawanan. Posisi ini dipertahankan

selama 20 detik4. Pasien memutar badannya sesuai arah kepala dan kepala diputar lagi sebesar 45 derajat . posisi

ini dipertahankan selama 20 detik.5. Pasien diminta untuk tegak kembali. Posisi ini dipertahankan selama 24 jam atau minimal

membentuk sudut 45 derajat dari bidang datar.Maneuver Semont:

Secara umum, tata cara dan prinsip maneuver Epley yang telah dijelaskan di atas. Hanya saja tahap 3 dihilangkan.Manuver Brandt-Daroff :1. Pasien duduk tegak di tempat tidur.2. Pasien berbaring pada salah satu sisi tubuh dengan posisikepala menengadah ke atas. Posisi

ini dipertahankan selama 30 detik atau hingga vertigonya hilang. Setelah itu pasien kembali ke posisi tegak awal selama 30 detik.

3. Kemudian berbaring kembali pada sisi tubuh yang berlawanan arah selama 30 detik atau hingga vertigonya hilang.

TERAPI MEDIKAMENTOSAPada dasarnya, terapi medikamentosa hanya diberikan untuk mengendalikan suatu vertigo yang

akut dan belum jelaspenyebab definitifnya. Penggunaannya tidak dapat menurunkan frekuensi serangan vertigo, namun dapat mengurangi intensitasnya. Obat terdiri dari golongan supresan vestibular (meclizine, dimenhidrinat, skopolamin, prometazin, dan lorazepam) dan golongan anti-emetik (prochlorperazine, metoklopramid dan droperidol).

Vibrasi tulang mastoidPenggunaan vibrator tulang yang diletakkan ditulang mastoid dengan tujuan untuk

menggoyahkan debris otolith yang terfiksasi pada membrane kanalis semisirkularis. Vibrator tulang dengan frekuensi 85 Hz diletakkan di tulang mastoid pada sisi telinga yang terganngu setelah nistagmus timbul saat maneuver Dix-Hallpike dilakukan.TERAPI OPERATIF

1. Neurektomi SingularBertujuan untuk merusak nervus singular yang berfungsi untuk mengirimkan impuls dari

kanalis semisirkularis posterior ke system saraf pusat menjaga keseimbangan. Berdasarkan percobaan Gacek, tindakan ini mempunyai tingkat kesuksesan yang tinggi. Meskipin demikian, teknik ini sekarang kurang popular karena selain membutuhkan tingkat keahlian operator yang tinggi, juga terdapat risiko yang tinggi untuk timbulny gangguan penndengaran sensorineural.

2. Oklusi Kanalis Semisirkularis PosteriorTujuan dari teknik operasi ini adalah menghambat fungsi dari kanalis semisirkularis

posterior tanpa merusak struktur lain dari labirin atau koklea, sehingga kanalis semisirkularis posterior tidak berespon terhadap partikel yang bergerak bebas dalam endolimfe atau deposit kupular, bahkan terhadap akselerasi angular normal.

KESIMPULAN VPPB merupakan kelainan system vestibular yang paling sering ditemukan. Penyebab VPPB

diduga karena partikel berupa otokonia yang terlepas dari macula dan kemudian beredar bebas dalam endolimfe pada kanalis semisirkularis. Gambaran klinis VPPB adalah serangan vertigo yang timbul secara tiba-tiba, dicetuskan oleh perubahan posisi kepala, dan berlangsung selama 10-20 detik. Pemeriksaan umum, pemeriksaan kepala dan leher serta pemeriksaan fisik umum, pemeriksaan neurologis dapat membantu menegakkan diagnosis VPPB dan menyingkirkan diagnosis banding. Pemeriksaan fisik yang khas didapatkan daari pasien dengan VPPB addalah maneuver Dix-Hallpike. Nistagmus yang

patognomonik untuk VPPB adalah yang muncul setelah periode laten selama 2-20 detik, memiliki karakteristik nistagmmus yang bersifat rotatorik dengan batas atas dari bola mata yang berputar mendekati telinga bermasalah dan bertahan selama 10-20 detik, bila maneuver ini diulang maka akan terjadi pengurangan respon yang terjadi. Terapi reposisi kanalith seperti maneuver Epley, Semont, dan prosedur latihan Brandt-Daroff yang memiliki tingkat keberhasilan terapi yang tinggi pada VPPB.sedangkan terapi medikamentosa diberikan untuk vertigo yang akut dan belum jelas penyebab definitifnya. Terapi operatif diindikasikan untuk penderita VPPB dengan gejala berat dan tidak responsive terhadap terapi lain serta kemungkinan adanya diagnosis lain telah disingkirkan. Terapi operatif yang saat ini lebih banyak dipilih adalah oklusi kanalis semisirkularis posterior.