Referat Benigna Prostat Hiperplasia

REFERAT

BENIGNA PROSTAT HIPERPLASIA

PENULIS :

ATIKA PRISILIA

030.07.038

PEMBIMBING :

Dr. Emil Dinar Makotjo, Sp.U

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT BEDAH

RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT Dr. MINTOHARDJO

PERIODE 18 JUNI – 25 AGUSTUS 2012

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA

2012

REFERAT BENIGNA PROSTATE HIPERPLASY

LEMBAR PENGESAHAN

Nama Mahasiswa : Atika Prisilia

NIM : 030.07.038

Bagian : Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah

FK Universitas Trisakti

Judul Referat : Benigna Prostat Hiperlasia

Pembimbing : dr. Emil Dinar Makotjo, Sp.U

Jakarta, Juli 2012

Pembimbing

dr. Emil Dinar Makotjo, Sp.U

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSAL Dr. MintohardjoFK UNIVERSITAS TRISAKTI 3


KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas rahmat dan izin-

Nya penyusun dapat menyelesaikan referrat ini tepat pada waktunya. Referat ini disusun guna

memenuhi tugas kepaniteraan klinik Ilmu Bedah di RSAL dr. Mintohardjo Jakarta.

Penyusun mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Emil Dinar

Makotjo, Sp.U yang telah membimbing penyusun dalam mengerjakan referat ini, serta kepada

seluruh dokter yang telah membimbing penyusun selama di kepaniteraan klinik Ilmu Bedah di

RSAL dr. Mintohardjo Jakarta. Dan juga ucapan terima kasih kepada teman-teman seperjuangan

di kepaniteraan ini, serta kepada semua pihak yang telah memberi dukungan dan bantuan kepada

penyusun.

Dengan penuh kesadaran dari penyusun, meskipun telah berupaya semaksimal

mungkin untuk menyelesaikan referat ini, namun masih terdapat kelemahan dan kekurangan.

Oleh karena itu, saran dan kritik yang membangun sangat penyusun harapkan. Akhir kata,

penyusun mengharapkan semoga referat ini dapat berguna dan memberikan manfaat bagi kita

semua.

Jakarta, Juli 2012

Atika Prisilia



DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan .................................................................................................... 2

Kata Pengantar ........................................................................................................... 3

Daftar Isi .................................................................................................................... 4

BAB I PENDAHULUAN............................................................................. 5

BAB II Benigna Prostat Hiperplasia .............................................................. 6

I. Definisi .................................................................................. 6

Anatomi ................................................................................. 6

Fisiologi ................................................................................. 18

II. Etiologi .................................................................................. 19

III. Faktor Predisposisi ................................................................ 21

IV. Patofisiologi .......................................................................... 24

V. Manifestasi Klinis ................................................................. 27

VI. Pemeriksaan Fisik ................................................................. 29

VII. Pemeriksaan Penunjang ........................................................ 31

VIII. Diagnosis Banding ............................................................... 36

IX. Penatalaksanaan ................................................................... 38

X. Komplikasi ........................................................................... 47

XI. Pencegahan ........................................................................... 48

XII. Prognosis .............................................................................. 49

BAB III. KESIMPULAN ............................................................................... 50

BAB IV. DAFTAR PUSTAKA ...................................................................... 51



BAB I

PENDAHULUAN

Benign Prostat Hiperplasia (BPH) atau dalam bahasa umumnya dinyatakan sebagai

pembesaran prostat jinak (PPJ), merupakan suatu penyakit yang biasa terjadi. Ini dilihat dari

frekuensi terjadinya BPH di dunia, di Amerika secara umum dan di Indonesia secara khususnya.

Di dunia, diperkirakan bilangan penderita BPH adalah sebanyak 30 juta, bilangan ini hanya

pada kaum pria karena wanita tidak mempunyai kalenjar prostat, maka oleh sebab itu, BPH

terjadi hanya pada kaum pria (emedicine, 2009). Jika dilihat secara epidemiologinya, di dunia,

dan kita jaraskan menurut usia, maka dapat dilihat kadar insidensi BPH, pada usia 40-an,

kemungkinan seseorang itu menderita penyakit ini adalah sebesar 40%, dan setelah

meningkatnya usia, yakni dalam rentang usia 60 hingga 70 tahun, persentasenya meningkat

menjadi 50% dan diatas 70 tahun, persentasenya mencapai hingga 90% (A.K. Abbas, 2005).

Di indonesia, penyakit pembesaran prostat jinak menjadi urutan kedua setelah penyakit

batu saluran kemih, dan jika dilihat secara umumnya, diperkirakan hampir 50 persen pria

Indonesia yang berusia di atas 50 tahun, dengan kini usia harapan hidup mencapai 65 tahun

ditemukan menderita penyakit PPJ atau BPH ini. Kanker prostat, juga merupakan salah satu

penyakit prostat yang lazim berlaku dan lebih ganas berbanding BPH yang hanya melibatkan

pembesaran jinak daripada prostat. Seperti juga BPH, kanker prostat juga menyerang pria

berusia lebih dari 50 dan pada usia di bawah itu bukan merupakan suatu yang abnormal. Secara

khususnya di Indonesia, menurut (WHO,2008), untuk tahun 2005, insidensi terjadinya kanker

prostat adalah sebesar 12 orang setiap 100,000 orang, yakni yang keempat setelah kanker

saluran napas atas, saluran pencernaan dan hati. Istilah hipertrofi sebenarnya kurang tepat oleh

karena sebenarnya yang terjadi ialah hiperplasia dari kelenjar periuretral yang kemudian

mendesak jaringan prostat yang asli ke perifer.1 Berdasarkan data yang ada, sedikitnya gejala

yang timbul pada BPH berhubungan dengan umur, pada umur 55 tahun 25% gejala berkaitan



dengan obtruksi yaitu susah untuk buang air kecil. Pada umur 75 tahun, 50% laki- laki mengeluh

kekuatan dan pancaran urine berkurang. 2

BAB II

BENIGNA PROSTAT HIPERPLASIA

II.1. DEFINISI

Benigna prostat hiperplasia adalah pertumbuhan berlebihan dari sel-sel prostat yang tidak

ganas. Pembesaran prostat jinak akibat sel-sel prostat memperbanyak diri melebihi kondisi

normal, yang biasanya dialami laki-laki berusia diatas 50 tahun (Lee, 2006). Istilah Benigna

Prostat Hipertropi sebenarnya tidaklah tepat karena kelenjar prostat tidaklah membesar atau

hipertropi prostat, tetapi kelenjar-kelenjar periuretralah yang mengalami hyperplasia (sel-selnya

bertambah banyak. Kelenjar-kelenjar prostat sendiri akan terdesak menjadi gepeng dan disebut

kapsul surgical. Maka dalam literatur di benigna hiperplasia of prostat gland atau adenoma

prostat, tetapi hipertropi prostat sudah umum dipakai.

Gambar 1. Normal Prostat dan Prostat yang membesar

II.2. ANATOMI PROSTAT

Prostat merupakan organ kelenjar dari sistem reproduksi pria. Merupakan kelenjar yang

terdiri atas jaringan kelenjar dinding uretra yang mulai menonjol pada amsa pubertas. Secara



anatomi, prostat berhubungan erat dengan vesica urinaria, uretra, ureter, vas deferens dan vesica

seminalis. Prostat terletak di atas diafragma panggul dan dapat diraba pada pemeriksaan colok

dubur.

Ukuran prostat normal adalah tinggi 3 cm yang merupakan diameter vertikal, lebar 4 cm

pada dasar transversal dan lebar anteroposterior 2,5 cm, dan dilewati oleh urethra pars

prostatica.

Prostat merupakan glandula fibromuskular yang mempunyai bentuk seperti piramid

terbalik dengan basis (basis prostatae) menghadap ke arah collum vesicae. Basis prostat

melanjutkan diri sebagai collum vesica urinaria, otot polos berjalan tanpa terputus dari satu organ

ke organ lain. Urethra masuk bagian tengah dari basis prostat..

Apex (apex prostatae) menghadap ke arah difragma urogenitale. Urethra meninggalkan

prostat tepat diatas apex permukaan anterior.



Facies anterior berbentuk konveks, facies posterior berbentuk agak konkaf dan dan dua

buah facies infero-lateralis. Facies anterior berada 2,5 cm disebelah dorsal facies posterior

symphysis osseum pubis. Celah yang terbentuk ini terisi oleh jaringan lemak ekstraperitoneal



yang terdapat pada cavum retropubica (cavum retzii) dan ligamentum puboprostaticum.

Ligamentum Puboprostaticum menghubungkan selubung fibrosa prostat dengan facies posterior

os pubis. Ligamentum ini terletak pada pinggir garis tengah dan merupakan kondensasi fascia

pelvis.

Facies posterior prostat menghadap ke arah rectum, berhubungan erat dengan permukaan

anterior ampulla recti dan dipisahkan oleh septum rectovesicalis (fascia / ligamentum

Denonvilliers). Septum ini dibentuk pada masa janin oleh fusi dinding ujung bawah excavatio

rectovesicalis peritonealis, yang semula menyebar ke bawah menuju corpus perinealis.

Facies infero-lateralis difiksasi oleh serabut-serabut anterior m. pubocoocygeus (m.

levator ani) pada saat serabut berjalan ke posterior dari os pubis. Ductus ejaculatorius menembus

bagian atas facies posterior prostat untuk bermuara pada urethra pars prostatica pada pinggir

lateral orificium utriculus prostaticus.

Prostat dikelilingi oleh capsula prostatica yakni jaringan ikat pada permukaan prostat.

Diluar capsula terdapat terdapat fascia prostatica, yang membungkus capsula prostatica,

merupakan bagian dari lapisan viseral fascia pelvis, yang ke arah caudal melanjutkan diri

menjadi fascia diaphragmatis urogenitalis superior dan difiksasi pada symphysis osseum pubis

oleh ligamentum puboprostaticum mediale (ligamentum pubovesicale). Selain difiksasi oleh

ligamentum puboprostaticum mediale yang mengandung m. puboprostaticus, juga difiksasi oleh

ligamentum puboprostaticum laterale pada arcus tendineus fascia pelvis.

Pada sisi lateral prostat, diantara fascia prostatica dan capsula prostatica terdapat plexus

venosus prostaticus. Plexus venosus prostaticus menerima vena dorsalis penis, meneruskan aliran

darah venous kepada plexus venosus vesicalis dan selanjutnya bermuara ke dalam vena iliaca

interna.



Urethra berjalan vertical menembus bagian anterior prostat. Basis prostat mempunyai

hubungan erat dengan collum vesicae, kecuali di bagian lateral. Celah yang terbentuk

diantaranya terisi oleh plexus venosus vesicoprostaticus dan ductus ejaculatorius.

STRUKTUR DAN ZONA ANATOMI

Prostat terdiri atas kelenjar (50%) dan jaringan ikat fibromuscular (25% myofibril otot

polos dan 25% jaringan ikat). Jaringan fibromuscular ini tertanam mengelilingi prostat dan

berkontrasi selama proses ejakulasi untuk mengeluarkan sekresi prostat ke dalam urethra.

Kelenjar prostat adalah modifikasi bagian dinding urethra.

Ujung urethra terproyeksi ke bagian dalam garis tengah posterior, berjalan

sepanjang urethra prostatika dan berakhir spinkter striata. Pada bagian ujung yang lain,

sebuah celah terbentuk (sinus prostaticus), dimana seluruh kelenjar mengalir kesitu (Mc.

Neal, 1972). Pada bagian pertengahan, urethra melengkung kira-kira 35o kearah anterior



(lengkungan ini dapat bervariasi antara 0 – 90o). Sudut yang terbentuk dari lengkungan

ini membagi urethra prostatika secara anatomi dan fungsional menjadi bagian proksimal

(preprostat) dan distal (prostat) (Mc. Neal 1977, 1988). Pada bagian proximal, otot polos

sirkuler menebal untuk membentuk spinkter urethra internum.

Pada lengkungan urethra, seluruh bagian utama kelenjar prostat terbuka sampai ke

urethra prostatika. Ujung urethra melebar dan menonjol dari dinding posterior disebut

verumontanum. Celah orificium kecil dari utrikulum prostat ditemukan pada bagian apex

dari verumontanum dan terlihat melelui sistoskopi. Utrikulum panjangnya 6 mm sisa

mullerian terbentuk dari kantong kecil yang terproyeksi ke atas dan bawah prostat.

Pada pria dengan kelamin ganda, bisa terbentuk suatu divertikulum panjang yang

menonjol pada bagian posterior prostat. Pada bagian lain dari orificium utrikula, 2

pembukaan kecil pada duktus ejakulatorius bisa terlihat. Duktus ejakulatorius terbentuk

dari persambungan vas deferens dengan vesikula seminalis dan masuk ke basis prostat

yang bergabung dengan vesica urinaria.

Secara umum kelenjar prostat berbentuk tubuloalveolar dengan sedikit

percabangan dan sejajar dengan epitel kuboid atau kolumner. Penyebaran sel

neuroendokrin, yang fungsinya tidak diketahui, ditemukan diantara sel sekretorius.

Dibawah sel epitel, sel basal terletak sejajar setiap asinus dan akan menjadi stem

sel untuk epitel sekretorius. Setiap asinus terlindungi oleh otot polos yang tipis dan

jaringan ikat.

Jaringan kelenjar membentuk tiga buah gugusan konsentris, dibedakan oleh lokasi

duktus masing-masing ke dalam urethra, perbedaan lesi patologinya dan pada beberapa

kasus berdasarkan embryologinya, yaitu :

a. Zona Anterior atau Ventral

Sesuai dengan lobus anterior, tidak punya kelenjar, terdiri atas stroma

fibromuskular. Zona ini meliputi sepertiga kelenjar prostat.



b. Zona Perifer (Glandula prostatica propria)

Sesuai dengan lobus lateral dan posterior, meliputi 70% massa kelenjar prostat.

Sekitar 70% kanker prostat timbul pada zone ini dan umumnya disebabkan oleh

prostatitis kronik.

c. Zona Sentralis

Lokasi terletak antara kedua duktus ejakulatorius, sesuai dengan lobus tengah

meliputi 25% massa glandular prostat. Zone ini mengandung 25% dari volume prostat

dan membentuk kerucut disekeliling duktus ejakulatorius pada bagian dasar vesica

urinaria. Zone ini memiliki karakteristik secara struktural dan imunohistokimia yang

berbeda dari bagian prostat yang lain, dan diduga berasal dari sistem duktus Wolffian

(umumnya mirip dengan epididimis, vas deferens dan vesica seminalis) dimana

bagian prostat yang lain berasal dari sinus urogenital. Berdasarkan hal tersebut zone

sentral jarang terkena penyakit, hanya 1 – 5% adenokarsinoma yang timbul pada

lokasi ini sekalipun terinfiltrasi oleh sel kanker dari zone yang berdekatan.

d. Zona Transisional.

Zona ini bersama-sama dengan kelenjar periuretra disebut juga sebagai kelenjar

preprostatik. Merupakan bagian terkecil dari prostat, yaitu kurang lebih 5% tetapi

dapat melebar bersama jaringan stroma fibromuskular anterior menjadi benign

prostatic hyperpiasia (BPH). Benign Prostat Hypertrophy (BPH) umumnya muncul

dari zone ini. BPH awalnya merupakan mikronodul kemudian berkembang

membentuk makronodul disekitar tepi inferior dari urethra preprostatik tepat diatas

verumontanum. Makronodul ini selanjutnya menekan jaringan normal sekitarnya

pada posteroinferior zone perifer dengan membentuk kapsul palsu disekitar jaringan

hyperplasia. Perkembangan zone transisi ini menghasilkan gambaran lobus pada sisi

atas urethra, Lobus ini pada saatnya akan menekan urethra pars prostatic dan

preprostatik untuk menimbulkan gejala. Sekitar 20% dari adenocarsinoma terjadi

pada zone ini.



e. Kelenjar-Kelenjar Periuretra

Bagian ini terdiri dan duktus-duktus kecil dan susunan sel-sel asinar abortif

tersebar sepanjang segmen uretra proksimal.

Batas-batas prostat :

a. Batas superior : basis prostat melanjutkan diri sebagai collum vesica urinaria, otot

polos berjalan tanpa terputus dari satu organ ke organ yang lain.

b. Batas inferior : apex prostat terletak pada permukaan atas diafragma urogenitalis.

Uretra meninggalkan prostat tepat diatas apex permukaan anterior.

c. Anterior : permukaan anterior prostat berbatasan dengan simphisis pubis, dipisahkan

dari simphisis oleh lemak ekstraperitoneal yang terdapat pada cavum retropubica

(cavum retziuz). Selubung fibrosa prostat dihubungkan dengan permukaan posterior

os pubis dan ligamentum puboprostatica. Ligamentum ini terletak pada pinggir garis

tengah dan merupakan kondensasi vascia pelvis.

d. Posterior : permukaan posterior prostat berhubungan erat dengan permukaan anterior

ampula recti dan dipisahkan darinya oleh septum retovesicalis (vascia Denonvillier).

Septum ini dibentuk pada masa janin oleh fusi dinding ujung bawah excavatio



rectovesicalis peritonealis, yang semula menyebar ke bawah menuju corpus

perinealis.

e. Lateral : permukaan lateral prostat terselubung oleh serabut anterior m. levator ani

waktu serabut ini berjalan ke posterior dari os pubis. Ductus ejaculatorius menembus

bagian atas permukaan prostat untuk bermuara pada uretra pars prostatica pada

pinggir lateral orificium utriculus prostaticus.

Prostat terbagi dalam beberapa lobus. Secara klinis prostat membentuk tiga buah lobus,

yaitu dua buah lobus lateralis dan sebuah lobus medius. Kedua lobus lateralis dibagi oleh sulcus

sentralis yang dapat dipalpasi pada pemeriksaan colok dubur dan dihubungkan satu sama lain

disebelah ventral urethra oleh isthmus prostatae, yang tidak tampak dari luar. Lobus lateralis

merupakan pembentuk massa prostat yang utama.

Lobus medius, merupakan bagian yang berbentuk kerucut dari prostat dan terletak antara

kedua ductus ejaculatorius dan urethra. Mempunyai ukuran ukuran yang bervariasi, terletak

menonjol ke dalam urethra pars cranialis pada permukaan posterior, dan menyebabkan

terbentuknya uvula vesicae. Hypertrophi lobus medius dapat menghalangi pengeluaran urine.



Pembagian lobus ini tidak mempunyai hubungan dengan struktur histologik pada prostat

normal, tetapi umumnya berhubungan dengan pembesaran patologik dari zone transisional

bagian lateral dan kelenjar periurethral pada bagian sentral.

VASKULARISASI DAN ALIRAN LYMPHE

Arteri

Ramus prostaticus dipercabangkan oleh arteria vesicalis inferior. Prostat seringkali juga

mendapatkan suplai darah darah dari percabangan arteria rectalis superior. Apabila ada arteria

rectalis media maka ada percabangannya yang mensuplai prostat.

Ramus prostaticus memasuki prostat sepanjang garis posterolateral pada hubungan antara

prostat dengan bagian bawah vesica urinaria sampai ke apex prostat. Ketika akan memasuki

prostat arteri vesicalis inferior terbagi dalam dua cabang utama. Arteri-arteri ini mendekati

collum vesica urinaria pada posisi antara jam 1 sampai jam 5 dan posisi jam 7 sampai jam 11,

dengan cabang paling besar pada bagian posterior. Selanjutnya memutar kearah caudal sejajar

dengan urethra, untuk mensuplai urethra, kelenjar periurethral dan zone transisional.



Begitupun pada pembesaran prostat yang jinak, arteri ini yang terutama menyediakan

suplai darah untuk adenoma.

Pada saat prostat direseksi atau dienukleasi, perdarahan yang paling penting biasanya

ditemukan pada collum vesica urinaria, terutama pada posisi antara jam 4 dan jam 8.

Arteri capsular merupakan cabang utama yang kedua dari arteri prostat. Arteri ini

memiliki beberapa cabang kecil yang berjalan pada bagian anterior untuk mempercabangkan ke

dalam capsula prostat. Bagian terbesar dari arteri ini berjalan posterolateral ke prostat dengan

nervus cavernosus (serabut neurovaskuler) dan berakhir pada diafragma pelvis. Cabang capsular

menembus prostat pada sudut 90o dan mengikuti reticular band dari stroma untuk mensuplai

jaringan kelenjar.

Vena

Pembuluh vena berjalan memasuki plexus venosus prostaticus disekitar sisi anterolateral

prostat, sebelah posterior ligamentum arcauata pubic dan bagian bawah dari symphisis pubis,

sebelah anterior dari vesica urinaria dan prostat.

Aliran utama berasal dari vena dorsalis penis profunda. Plexus juga menerima ramus

anterior vesicalis (plexus venosus vesicalis) dan prostatic (yang menghubungkan dengan plexus

vesicalis dan vena pudenda interna) dan mengalirkan / bermuara kedalam vena vesicalis dan

vena iliaca interna.



Lymphe

Pembuluh-pembuluh lymphe berjalan menuju ke lymphonodus iliacus internus. Ada juga

yang menuju ke lymphonodus iliacus externus dan lymphonodus sacralis Pembuluh-pembuluh

lymphe dari vas deferens berakhir pada lymphonodus iliacus externus, sedangkan yang berasal

dari vesica seminalis mengalir ke lymphonodus iliacus internus dan externus.



Pembuluh lymphe prostat terutama berakhir pada lymphonodus iliacus internus,

lymphonodus sacralis dan lymphonodus obturator. Sebuah pembuluh lymphe dari permukaan

posterior bersama-sama pembuluh lymphe vesicalis menuju ke lymphonodus iliacus extenus dan

satu dari permukaan anterior mencapai lymphonodus iliakus internus dari gabungan pembuluh

lymfe yang mengaliri urethra pars membranosa.

INERVASI

Prostat menerima serabut-serabut saraf sympathis dan parasympathis dari plexus

nervosus prostaticus. Serabut-serabut parasympathis berasal dari medulla spinalis segmen

sacralis. Inervasi sympathis dan parasympathis dari plexus pelvis berjalan sepanjang prostat

sampai nervus cavernosa. Saraf mengikuti cabang dari arteri capsular untuk mempercabangkan

pada bagian kelenjar dan stromal. Saraf parasympathis berakhir pada acinus dan merangsang

sekresi, serabut sympathis menyebabkan kontraksi otot polos dari kapsul dan stroma.



Penghambatan alfa-1 adrenergik mengurangi tonus stroma prostat dan tonus spinkter

preprostatik dan meningkatkan laju aliran kencing pada orang dengan BPH (benign prostat

hypertrophy), hal ini menjelaskan bahwa penyakit ini mempengaruhi stroma dan epitel.

Gabungan peptidergic dan nitric oxida yang dikandung neuron juga telah ditemukan pada

prostat dan bisa menyebabkan relaksasi otot polos. Neuron afferen dari prostat berjalan

sepanjang plexus pelvis sampai pelvis dan pusat spinal thoracolumbar. Suatu blok prostatik

mungkin bisa didapatkan dengan menyuntikkan anestesi lokal ke dalam plexus pelvis.

II.3. FISIOLOGI KELENJAR PROSTAT

Pada laki-laki remaja prostat belum teraba pada colok dubur, sedangkan pada orang

dewasa sedikit teraba dan pada orang tua biasanya mudah teraba. Sedangkan pada penampang

tonjolan pada proses hiperplasi prostat, jaringan prostat masih baik. Pertambahan unsur kelenjar

menghasilkan warna kuning kemerahan, konsisitensi lunak dan berbatas jelas dengan jaringan

prostat yang terdesak berwarna putih ke abu-abuan dan padat. Apabila tonjolan itu ditekan,

keluar cairan seperti susu. Apabila jaringan fibromuskuler yang bertambah tonjolan berwarna

abu-abu padat dan tidak mengeluarkan cairan sehingga batas tidak jelas. Tonjolan ini dapat

menekan uretra dari lateral sehingga lumen uretra menyerupai celah. Terkadang juga penonjolan

ini dapat menutupi lumen uretra, tetapi fibrosis jaringan kelenjar yang berangsur-angsur

mendesak prostat dan kontraksi dari vesika yang dapat mengakibatkan peradangan(Brunner &

Suddarth, 2001).

Sekret kelenjar prostat adalah cairan seperti susu yang bersama-sama sekret dari vesikula

seminalis merupakan komponen utama dari cairan semen. Semen berisi sejumlah asam sitrat

sehingga pH nya agak asam (6,5). Selain itu dapat ditemukan enzim yang bekerja sebagai



fibrinolisin yang kuat, fosfatase asam, enzim-enzim lain dan lipid. Sekret prostat dikeluarkan

selama ejakulasi melalui kontraksi otot polos. kelenjar prostat juga menghasilkan cairan dan

plasma seminalis, dengan perbandingan cairan prostat 13-32% dan cairan vesikula seminalis 46-

80% pada waktu ejakulasi. Kelenjar prostat dibawah pengaruh Androgen Bodies dan dapat

dihentikan dengan pemberian Stilbestrol.3

II.4. ETIOLOGI

Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab terjadinya hiperplasia

prostat; tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa hiperplasia prostat erat kaitannya dengan

peningkatan kadar dihidrotestosteron (DHT), proses fisiologi, hormon dan proses aging

(menjadi tua). Beberapa hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia prostat

jinak adalah : (1) Teori Dihidrotestosteron, (2) Adanya ketidakseimbangan antara estrogen-

testosteron, (3) Interaksi antara sel stroma dan sel epitel prostat, (4) Berkurangnya kematian sel

prostat/ apoptosis, (5) Teori Stem sel dan, (6) Teori Reawakening.5

Teori Dihidrotestosteron

Dihidrotestosteron atau DHT adalah metabolit androgen yang sangat penting pada

pertumbuhan sel- sel kelenjar prostat. Dibentuk dari testosteron di dalam sel prostat oleh enzim

5α-reduktase dengan bantuan koenzim NADPH. DHT yang telah terbentuk berikatan dengan

reseptor androgen (RA) membentuk kompleks DHT-RA pada inti dan sel selanjutnya terjadi

sintesis protein growth factor yang menstimulasi pertumbuhan sel prostat.

Pada berbagai penelitian dikatakan bahwa kadar DHT pada BPH tidak jauh berbeda

dengan kadarnya pada prostat normal, hanya saja pada BPH, aktivitas enzim 5α-reduktase dan

jumlah reseptor androgen lebih banyak pada BPH. Hal ini menyebabkan pada BPH lebih sensitif

terhadap DHT sehingga replikasi sel lebih banyak terjadi dibandingkan dengan prostat normal.5

Ketidakseimbangan antara Estrogen - Testosterone

Pada usia yang semakin tua, kadar testosterone menurun, sedangkan kadar estrogen

relatif tetap sehingga perbandingan antara estrogen : testosterone relatif meningkat. Telah

diketahui bahwa estrogen di dalam prostat berperan dalam terjadinya proliferasi sel- sel kelenjar



prostat dengan cara meningkatkan sensitifitas sel- sel prostat terhadap rangsangan hormon

androgen, meningkatkan jumlah reseptor androgen, dan menurunkan jumlah kematian sel- sel

prostat (apoptosis). Hasil akhir dari semua keadaan ini adalah, meskipun rangsangan

terbentuknya sel- sel baru akibat rangsangan testosterone menurun, tetapi sel – sel prostat yang

telah ada mempunyai umur yang lebih panjang sehingga massa prostat jadi lebih besar.5

Interaksi Stroma – Epitel (Teori Growth Factors)

Cunha (1973) membuktikan bahwa diferensiasi dan pertumbuhan sel epitel prostat secara

tidak langsung dikontrol oleh sel-sel stroma melalui suatu mediator (growth factor) tertentu.

Faktor pertumbuhan ini dibuat oleh sel-sel stroma di bawah pengaruh androgen. Adanya ekspresi

berlebihan dari epidermis growth factor (EGF) dan atau fibroblast growth factor (FGF) dan atau

adanya penurunan ekspresi transforming growth factor-α (TGF-α), akan menyebabkan terjadinya

ketidakseimbangan pertumbuhan prostat dan menghasilkan pembesaran prostat.

Berkurangnya kematian sel prostat (Apoptosis)

Apoptosis sel pada sel prostat adalah mekanisme fisiologik homeostatis kelenjar prostat.

Pada jaringan nomal, terdapat keseimbangan antara laju proliferasi sel dengan kematian sel.

Berkurangnya jumlah sel-sel prostat yang apoptosis menyebabkan jumlah sel-sel prostat secara

keseluruhan makin meningkat sehingga mengakibatkan pertambahan massa prostat. Diduga

hormon androgen berperan dalam menghambat proses kematian sel karena setelah dilakukan

kastrasi, terjadi peningkatan aktivitas kematian sel kelenjar prostat.1

Teori stem cell hypotesis

Isaac dan Coffey mengajukan teori ini berdasarkan asumsi bahwa pada kelenjar prostat,

selain ada hubungannya dengan stroma dan epitel, juga ada hubungan antara jenis-jenis sel epitel

yang ada di dalam jaringan prostat. Stem sel akan berkembang menjadi sel aplifying, yang

keduanya tidak tergantung pada androgen. Sel aplifying akan berkembang menjadi sel transit

yang tergantung secara mutlak pada androgen, sehingga dengan adanya androgen sel ini akan

berproliferasi dan menghasilkan pertumbuhan prostat yang normal.

Teori Reawakening



Mc Neal tahun 1978 menulis bahwa lesi pertama bukan pembesaran stroma pada kelenjar

periuretral (zone transisi) melainkan suatu mekanisme “glandular budding” kemudian bercabang

yang menyebabkan timbulnya alveoli pada zona preprostatik. Persamaan epiteleal budding dan

“glandular morphogenesis” yang terjadi pada embrio dengan perkembangan prostat ini,

menimbulkan perkiraan adanya “reawakening” yaitu jaringan kembali seperti perkembangan

pada masa tingkat embriologik, sehingga jaringan periuretral dapat tumbuh lebih cepat dari

jaringan sekitarnya.

II.5. FAKTOR PREDISPOSISI

Faktor predisposisi yang mempengaruhi terjadinya BPH adalah :

1. Kadar Hormon

Kadar hormon testosteron yang tinggi berhubungan dengan peningkatan risiko

BPH. Testosteron akan diubah menjadi androgen yang lebih poten yaitu

dihydrotestosteron (DHT) oleh enzim 5α-reductase, yang memegang peran penting dalam

proses pertumbuhan sel-sel prostat.10

2. Usia

Pada usia tua terjadi kelemahan umum termasuk kelemahan pada buli (otot

detrusor) dan penurunan fungsi persarafan. Perubahan karena pengaruh usia tua

menurunkan kemampuan buli-buli dalam mempertahankan aliran urin pada proses

adaptasi oleh adanya obstruksi karena pembesaran prostat, sehingga menimbulkan

gejala.17 Testis menghasilkan beberapa hormon seks pria, yang secara keseluruhan

dinamakan androgen. Hormon tersebut mencakup testosteron, dihidrotestosteron dan

androstenesdion. Testosteron sebagian besar dikonversikan oleh enzim 5-alfa-reduktase

menjadi dihidrotestosteron yang lebih aktif secara fisiologis di jaringan sasaran sebagai

pengatur fungsi ereksi. Tugas lain testosteron adalah pemacu libido, pertumbuhan otot

dan mengatur deposit kalsium di tulang. Sesuai dengan pertambahan usia, kadar



testosteron mulai menurun secara perlahan pada usia 30 tahun dan turun lebih cepat pada

usia 60 tahun keatas.18

3. Ras

Orang dari ras kulit hitam memiliki risiko 2 kali lebih besar untuk terjadi BPH

dibanding ras lain. Orang-orang Asia memiliki insidensi BPH paling rendah.5

4. Riwayat keluarga

Riwayat keluarga pada penderita BPH dapat meningkatkan risiko terjadinya

kondisi yang sama pada anggota keluarga yang lain. Semakin banyak anggota keluarga

yang mengidap penyakit ini, semakin besar risiko anggota keluarga yang lain untuk dapat

terkena BPH. Bila satu anggota keluarga mengidap penyakit ini, maka risiko meningkat 2

kali bagi yang lain. Bila 2 anggota keluarga, maka risiko meningkat menjadi 2-5 kali.

Dari penelitian terdahulu didapatkan OR sebesar 4,2 (95%, CI 1,7-10,2).5

5. Obesitas

Obesitas akan membuat gangguan pada prostat dan kemampuan seksual, tipe

bentuk tubuh yang mengganggu prostat adalah tipe bentuk tubuh yang membesar di

bagian pinggang dengan perut buncit, seperti buah apel. Beban di perut itulah yang

menekan otot organ seksual, sehingga lama-lama organ seksual kehilangan

kelenturannya, selain itu deposit lemak berlebihan juga akan mengganggu kinerja testis.6

Pada obesitas terjadi peningkatan kadar estrogen yang berpengaruh terhadap

pembentukan BPH melalui peningkatan sensitisasi prostat terhadap androgen dan

menghambat proses kematian sel-sel kelenjar prostat. Pola obesitas pada laki-laki

biasanya berupa penimbunan lemak pada abdomen.

6. Pola Diet

Suatu studi menemukan adanya hubungan antara penurunan risiko BPH dengan

mengkonsumsi buah dan makanan mengandung kedelai yang kaya akan isoflavon.

Kedelai sebagai estrogen lemah mampu untuk memblokir reseptor estrogen dalam prostat



terhadap estrogen. Jika estrogen yang kuat ini sampai menstimulasi reseptor dalam

prostat, dapat menyebabkan BPH. Studi demografik menunjukkan adanya insidensi yang

lebih sedikit timbulnya penyakit prostat ini pada laki-laki Jepang atau Asia yang banyak

mengkonsumsi makanan dari kedelai. Isoflavon kedelai yaitu genistein dan daidzein,

secara langsung mempengaruhi metabolisme testosteron. Risiko lebih besar terjadinya

BPH adalah mengkonsumsi margarin dan mentega, yang termasuk makanan yang

mengandung lemak jenuh. Konsumsi makanan yang mengandung lemak jenuh yang

tinggi (terutama lemak hewani), lemak berlebihan dapat merusak keseimbangan hormon

yang berujung pada berbagai penyakit.

7. Aktivitas Seksual

Kelenjar prostat adalah organ yang bertanggung jawab untuk pembentukan

hormon laki-laki. BPH dihubungkan dengan kegiatan seks berlebihan dan alasan

kebersihan. Saat kegiatan seksual, kelenjar prostat mengalami peningkatan tekanan darah

sebelum terjadi ejakulasi. Jika suplai darah ke prostat selalu tinggi, akan terjadi hambatan

prostat yang mengakibatkan kalenjar tersebut bengkak permanen. Seks yang tidak bersih

akan mengakibatkan infeksi prostat yang mengakibatkan BPH. Aktivitas seksual yang

tinggi juga berhubungan dengan meningkatnya kadar hormon testosteron.18

8. Kebiasaan merokok

Nikotin dan konitin (produk pemecahan nikotin) pada rokok meningkatkan

aktifitas enzim perusak androgen, sehingga menyebabkan penurunan kadar testosteron.6

9. Kebiasaan minum-minuman beralkohol

Konsumsi alkohol akan menghilangkan kandungan zink dan vitamin B6 yang

penting untuk prostat yang sehat. Zinc sangat penting untuk kelenjar prostat. Prostat

menggunakan zinc 10 kali lipat dibandingkan dengan organ yang lain. Zinc membantu

mengurangi kandungan prolaktin di dalam darah. Prolaktin meningkatkan penukaran

hormon testosteron kepada DHT.15



10. Olah raga

Para pria yang tetap aktif berolahraga secara teratur, berpeluang lebih sedikit

mengalami gangguan prostat, termasuk BPH. Dengan aktif olahraga, kadar

dihidrotestosteron dapat diturunkan sehingga dapat memperkecil risiko gangguan prostat.

Selain itu, olahraga akan mengontrol berat badan agar otot lunak yang melingkari prostat

tetap stabil. Olahraga yang dianjurkan adalah jenis yang berdampak ringan dan dapat

memperkuat otot sekitar pinggul dan organ seksual.13

11. Penyakit Diabetes Mellitus

Laki-laki yang mempunyai kadar glukosa dalam darah > 110 mg/dL mempunyai

risiko tiga kali terjadinya BPH, sedangkan untuk laki-laki dengan penyakit Diabetes

Mellitus mempunyai risiko dua kali terjadinya BPH dibandingkan dengan laki-laki

dengan kondisi normal.13

II.6. PATOFISIOLOGI

Pada BPH terdapat dua komponen yang berpengaruh untuk terjadinya gejala yaitu

komponen mekanik dan komponen dinamik. Komponen mekanik ini berhubungan dengan

adanya pembesaran kelenjar periuretra yang akan mendesak uretra pars prostatika sehingga

terjadi gangguan aliran urine (obstruksi infra vesikal) sedangkan komponen dinamik meliputi

tonus otot polos prostat dan kapsulnya, yang merupakan alpha adrenergik reseptor. Stimulasi

pada alpha adrenergik reseptor akan menghasilkan kontraksi otot polos prostat ataupun kenaikan

tonus. Komponen dinamik ini tergantung dari stimulasi syaraf simpatis, yang juga tergantung

dari beratnya obstruksi oleh komponen mekanik.1

Berbagai keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan dan resistensi uretra.

Selanjutnya hal ini akan menyebabkan sumbatan aliran kemih. Untuk mengatasi resistensi uretra

yang meningkat, otot-otot detrusor akan berkontraksi untuk mengeluarkan urine. Kontraksi yang

terus-menerus ini menyebabkan perubahan anatomik dari buli-buli berupa hipertrofi otot



detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula, dan divertikel buli-buli. Fase penebalan otot

detrusor ini disebut fase kompensasi.1

Perubahan struktur pada buli-buli dirasakan oleh pasien sebagai keluhan pada saluran

kemih sebelah bawah atau lower urinary tract symptom (LUTS) yang dahulu dikenal dengan

gejala-gejala prostatismus.1

Dengan semakin meningkatnya resistensi uretra, otot detrusor masuk ke dalam fase

dekompensasi dan akhirnya tidak mampu lagi untuk berkontraksi sehingga terjadi retensi urin.

Tekanan intravesikal yang semakin tinggi akan diteruskan ke seluruh bagian buli-buli tidak

terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini dapat menimbulkan

aliran balik urin dari buli-buli ke ureter atau terjadi refluks vesico-ureter. Keadaan ini jika

berlangsung terus akan mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis, bahkan akhirnya dapat jatuh

ke dalam gagal ginjal.1

Hiperplasia Prostat↓

Penyempitan lumen uretra posterior↓

Tekanan intravesika meningkat ↓ ↓Buli-buli : Ginjal dan ureter :

Hipertrofi otot detrusor Refluks VU Trabekulasi Hidroureter Selula Hidronefrosis Divertikel buli-buli Gagal ginjal

Dilihat dari dalam vesika dengan sitoskopi, mukosa vesika dapat menerobos keluar di antara

serat detrusor sehingga terbentuk tonjolan mukosa yang apabila kecil dinamakan sakula dan

apabila besar disebut diverkel. Fase penebalan detrusor adalah fase kompensasi yang apabila

berlanjut detrusor akan menjadi lelah dan akhirnya akan mengalami dekompensasi dan

tidak mampu lagi untuk kontraksi, sehingga terjadi retensi urin total yang berlanjut pada

hidronefrosis dan disfungsi saluran kemih atas.



Gambar. Prostat yang mengalami pembesaran (nampak pada sistoskopi)

Gambar. Penyulit hyperplasia prostat pada saluran kemih

II.7. MANIFESTASI KLINIS

a. Keluhan pada saluran kemih bagian bawah (LUTS)5

Terdiri atas gejala obstruksi dan iritasi :

Obstruksi Iritasi



Hesistansi

Pancaran miksi lemah

Intermitensi

Miksi tidak puas

Distensi abdomen

Terminal dribbling (menetes)

Volume urine menurun

Mengejan saat berkemih

Frekuensi

Nokturi

Urgensi

Disuria

Urgensi dan disuria jarang terjadi, jika ada disebabkan oleh ketidakstabilan detrusor sehingga terjadi kontraksi involunter.

Tabel 1. Gejala Obstruksi dan Iritasi Benigna Prostat Hiperplasia

Manifestasi klinis berupa obstruksi pada penderita hipeplasia prostat masih tergantung

tiga faktor, yaitu:

Volume kelenjar periuretral

Elastisitas leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat

Kekuatan kontraksi otot detrusor

Timbulnya gejala LUTS merupakan manifestasi kompensasi otot buli-buli untuk

mengeluarkan urine. Pada suatu saat, otot buli-buli mengalami kepayahan (fatigue) sehingga

jatuh ke dalam fase dekompensasi yang diwujudkan dalam bentuk retensi urin akut.

Timbulnya dekompensasi buli-buli ini didahului oleh factor pencetus antara lain :

1) Volume buli-buli tiba-tiba penuh (cuaca dingin, konsumsi obat-obatan yang mengandung diuretikum, minum tertalu banyak)

2) Massa prostat tiba-tiba membesar (setelah melakukan aktivitas seksual/ infeksi prostat)



3) Setelah mengkonsumsi obat-obat yang dapat menurunkan kontraksi otot detrusor (golongan antikolinergik atau adrenergic-α)

Untuk menentukan derajat beratnya penyakit yang berhubungan dengan penentuan jenis

pengobatan BPH dan untuk menilai keberhasilan pengobatan BPH, dibuatlah suatu skoring

yang valid dan reliable. Terdapat beberapa sistem skoring, di antaranya skor International

Prostate Skoring System (IPSS) yang diambil berdasarkan skor American Urological

Association (AUA). Sistem skoring yang lain adalah skor Madsen-Iversen dan skor Boyarski.

Skor AUA terdiri dari 7 pertanyaan. Pasien diminta untuk menilai sendiri derajat keluhan

obstruksi dan iritatif mereka dengan skala 0-5. Total skor dapat berkisar antara 0-35. Skor 0-

7 ringan, 8-19 sedang, dan 20-35 berat.

Skor Madsen-Iversen terdiri dari 6 pertanyaan yang berupa pertanyaan-pertanyaan untuk

menilai derajat obstruksi dan 3 pertanyaan untuk gejala iritatif. Total skor dapat berkisar

antara 0-29. Skor <> 20 berat. Perbedaannya dengan skor AUA adalah dalam skor Madsen



Iversen penderita tidak menilai sendiri derajat keluhannya. Perbedaan ini yang mendasari

mengapa skor Madsen-Iversen digunakan di Sub Bagian Urologi RSUPN Cipto

Mangunkusumo.3

b. Gejala pada saluran kemih bagian atas5

Merupakan penyulit dari hiperplasi prostat, berupa gejala obstruksi antara lain nyeri

pinggang, benjolan di pinggang (hidronefrosis), demam (infeksi/ urosepsis).

c. Gejala di luar saluran kemih



Keluhan pada penyakit hernia/ hemoroid sering mengikuti penyakit hipertropi prostat.

Timbulnya kedua penyakit ini karena sering mengejan pada saat miksi sehingga

mengakibatkan peningkatan tekanan intra abdominal (Sjamsuhidayat, 2004).

Gejala generalisata juga mungkin tampak, termasuk keletihan, anoreksia, mual dan

muntah, dan rasa tidak nyaman pada epigastrik (Brunner & Suddarth, 2001).

Secara klinik derajat berat, dibagi menjadi 4 gradiasi, yaitu:

Derajat 1 : Apabila ditemukan keluhan prostatismus, pada DRE (colok dubur)

ditemukan penonjolan prostat dan sisa urine kurang dari 50 ml.

Derajat 2 : Ditemukan tanda dan gejala seperti pada derajat 1, prostat lebih menonjol,

batas atas masih teraba dan sisa urine lebih dari 50 ml tetapi kurang dari 100 ml.

Derajat 3 : Seperti derajat 2, hanya batas atas prostat tidak teraba lagi dan sisa urin

lebih dari 100 ml.

Derajat 4 : Apabila sudah terjadi retensi total.

II.8. PEMERIKSAAN FISIK

Buli-buli yang terisi penuh dan teraba massa kistus di daerah supra simfisis akibat retensi

urine. Kadang-kadang didapatkan urine yang selalu menetes yang merupakan pertanda dari

inkontinensia paradoksa.

1) Pemeriksaan colok dubur / digital rectal examination ( DRE )

Merupakan pemeriksaan yang sangat penting, DRE dapat memberikangambaran tonus

sfingter ani, mukosa rektum, adanya kelainan lain sepertibenjolan di dalam rektum dan tentu

saja meraba prostat. Pada perabaan prostat harus diperhatikan :

Konsistensi pada pembesaran prostat kenyal



Adakah asimetri

Adakah nodul pada prostat

Apakah batas atas dapat diraba dan apabila batas atas masih dapat diraba biasanya

besar prostat diperkirakan <60 gr.

Gambar. Pemeriksaan Colok Dubur

Pada BPH akan ditemukan prostat yang lebih besar dari normal atau normal ( ingat tidak

ada korelasi antara besar prostat dengan obstruksi yang ditimbulkannya), permukaan licin

dan konsistensi kenyal.12

Pemeriksaan fisik apabila sudah terjadi kelainan pada traktus urinaria bagian atas kadang-

kadang ginjal dapat teraba dan apabila sudah terjadi pnielonefritis akan disertai sakit

pinggang dan nyeri ketok pada pinggang. Vesica urinaria dapat teraba apabila sudah terjadi

retensi total, buli-buli penuh (ditemukan massa supra pubis) yang nyeri dan pekak pada

perkusi. Daerah inguinal harus mulai diperhatikan untuk mengetahui adanya hernia. Genitalia

eksterna harus pula diperiksa untuk melihat adanya kemungkinan sebab yang lain yang dapat

menyebabkan gangguan miksi seperti batu di fossa navikularis atau uretra anterior, fibrosis

daerah uretra, fimosis, condiloma di daerah meatus1.



2) Derajat berat obstruksi

Derajat berat obstruksi dapat diukur dengan menentukan jumlah sisa urin setelah miksi

spontan. Sisa urin ditentukan dengan mengukur urin yang masih dapat keluar dengan

kateterisasi. Sisa urin dapat pula diketahui dengan melakukan ultrasonografi kandung kemih

setelah miksi. Sisa urin lebih dari 100cc biasanya dianggap sebagai batas untuk indikasi

melakukan intervensi pada hipertrofi prostat.Derajat berat obstruksi dapat pula diukur dengan

mengukur pancaran urin pada waktu miksi, yang disebut uroflowmetri. Angka normal

pancaran kemih rata-rata 10-12 ml/detik dan pancaran maksimal sampai sekitar 20 ml/detik.

Pada obstruksi ringan, pancaran menurun antara 6 – 8 ml/detik, sedangkan maksimal

pancaran menjadi 15 ml/detik atau kurang.

II.9. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Laboratorium

Sedimen urin

Untuk mencari kemungkinan adanya proses infeksi, hematuri atau inflamasi pada

saluran kemih. Mengevaluasi adanya eritrosit, leukosit, bakteri, protein atau glukosa.

Kultur urin



Mencari jenis kuman yang menyebabkan infeksi dan sekaligus menentukan

sensifitas kuman terhadap beberapa antimikroba yang diujikan

Faal ginjal

Mencari kemungkinan adanya penyulit yang mengenai saluran kemih bagian atas.

Pengukuran kadar elektrolit, BUN, dan kreatinin berguna untuk menilai fungsi ginjal

dari pasien. Insufisiensi ginjal dapat ditemukan pada 10% pasien dengan prostatism

dan memerlukan pemeriksaan radiologi saluran kemih bagian atas. Pasien dengan

insufisiensi ginjal mempunyai risiko yang tinggi mengalami komplikasi post-operasi

setelah pembedahan BPH.

Gula darah

Mencari kemungkinan adanya penyekit diabetes mellitus yang dapat

menimbulkan kelainan persarafan pada buli-buli (buli-buli neurogenik)

Penanda tumor PSA (prostat spesifik antigen)

Jika curiga adanya keganasan prostat. Serum PSA dapat dipakai untuk

meramalkan perjalanan penyakit dari BPH; dalam hal ini jika kadar PSA tinggi

berarti: (a) pertumbuhan volume prostat lebihcepat, (b) keluhan akibat BPH/laju

pancaran urine lebih buruk, dan (c) lebih mudahterjadinya retensi urine akut. Kadar

PSA di dalam serum dapat mengalami peningkatan pada keradangan, setelah

manipulasi pada prostat (biopsi prostat atau TURP), pada retensi urine akut,

kateterisasi, keganasan prostat, dan usia yang makin tua.10

B. Pemeriksaan Patologi Anatomi

BPH dicirikan oleh berbagai kombinasi dari hiperplasia epitel dan stroma di prostat.

Beberapa kasus menunjukkan proliferasi halus-otot hampir murni, meskipun kebanyakan

menunjukkan pola fibroadenomyomatous hyperplasia.



Gambar. Gambaran Makroskopis dan Mikroskopis Benigna Prostat Hiperplasia

C. Pemeriksaan Radiologis

Foto polos abdomen (BNO)

Dari foto polos dapat dilihat adanya batu pada traktus urinarius, pembesaran

ginjal atau buli-buli. Dapat juga dilihat lesi osteoblastik sebagai tanda metastasis dari

keganasan prostat serta osteoporosis akibat kegagalan ginjal. Dari sini dapat diperoleh

keterangan mengenai penyakit ikutan misalnya batu saluran kemih, hidronefrosis,

atau divertikel kandung kemih juga dapat untuk menghetahui adanya metastasis ke

tulang dari carsinoma prostat.

Pielografi Intravena (IVP)

Pembesaran prostat dapat dilihat sebagai filling defect/indentasi prostat pada

dasar kandung kemih atau ujung distal ureter membelok keatas berbentuk seperti

mata kail (hooked fish). Dapat pula mengetahui adanya kelainan pada ginjal maupun

ureter berupa hidroureter ataupun hidronefrosis serta penyulit (trabekulasi, divertikel

atau sakulasi buli – buli). Foto setelah miksi dapat dilihat adanya residu urin.

Sistoskopi

Dalam pemeriksaan ini, disisipkan sebuah tabung kecil melalui pembukaan

urethra di dalam penis. Prosedur ini dilakukan setelah solusi numbs bagian dalam

penis sehingga sensasi semua hilang. Tabung, disebut sebuah “cystoscope”, berisi

lensa dan sistem cahaya yang membantu dokter melihat bagian dalam uretra dan

kandung kemih. Tes ini memungkinkan dokter untuk menentukan ukuran kelenjar

dan mengidentifikasi lokasi dan derajat obstruksi.



Gambar. Gambaran sistoskopi benigna prostat hiperplasi

Transrektal Ultrasonografi (TRUS)

Adalah tes USG melalui rectum. Dalam prosedur ini, probe dimasukkan ke dalam

rektum mengarahkan gelombang suara di prostat. Gema pola gelombang suara

merupakan gambar dari kelenjar prostat pada layar tampilan. Untuk menentukan

apakah suatu daerah yang abnormal tampak memang tumor, digunakan probe dan

gambar USG untuk memandu jarum biopsi untuk tumor yang dicurigai. Jarum

mengumpulkan beberapa potong jaringan prostat untuk pemeriksaan dengan

mikroskop. Biopsy terutama dilakukan untuk pasien yang dicurigai memiliki

keganasan prostat. Transrektal ultrasonografi (TRUS) sekarang juga digunakan untuk

pengukur volume prostat, caranya antara lain :

Metode “step planimetry”. Yang menghitung volume rata-rata area horizontal

diukur dari dasar sampai puncak.

Metode diameter. Yang menggabungkan pengukuran tinggi (H/height) ,lebar

(W/width) dan panjang (L/length) dengan rumus : ½ (H x W x L).



Gambar. TransRectal Ultrasound

USG Transabdominal

Gambaran sonografi benigna hyperplasia prostat menunjukan pembesaran bagian

dalam glandula, yang relatif hipoechoic dibanding zona perifer. Zona transisi

hipoekoik cenderung menekan zona central dan perifer. Batas yang memisahkan

hyperplasia dengan zona perifer adalah “surgical capsule”.

USG transabdominal mampu pula mendeteksi adanya hidronefrosis ataupun

kerusakan ginjal akibat obstruksi BPH yang lama.

Gambar. Gambaran USG Prostat normal



Gambar. Gambaran Sonografi Benigna Prostat Hiperplasia

Sistografi Buli

Gambar. Gambaran Elevasi Dasar Buli yang Mengindikasikan Benigna Prostat Hiperplasia

D. Pemeriksaan Lain

Pemeriksaan derajat obstruksi prostat dapat diperkirakan dengan cara mengukur:

Residual urin :

Jumlah sisa urin setelah miksi, dengan cara melakukan kateterisasi/USG setelah miksi

Pancaran urin/flow rate :

Dengan menghitung jumlah urine dibagi dengan lamanya miksi berlangsung

(ml/detik) atau dengan alat uroflometri yang menyajikan gambaran grafik pancaran urin.

Aliran yang berkurang sering pada BPH. Pada aliran urin yang lemah, aliran urinnya



kurang dari 15mL/s dan terdapat peningkatan residu urin. Post-void residual mengukur

jumlah air seni yang tertinggal di dalam kandung kemih setelah buang air kecil. PRV

kurang dari 50 mL umum menunjukkan pengosongan kandung kemih yang memadai dan

pengukuran 100 sampai 200 ml atau lebih sering menunjukkan sumbatan. Pasien diminta

untuk buang air kecil segera sebelum tes dan sisa urin ditentukan oleh USG atau

kateterisasi.

II.11. DIAGNOSIS BANDING

Proses miksi bergantung pada kekuatan kontraksi detrusor, elastisitas leher kandung

kemih dengan tonus ototnya dan resistensi uretra. Setiap kesulitan miksi disebabkan oleh salah

satu dari ketiga faktor tersebut. Kelemahan detrusor dapat disebabkan oleh kelainan saraf

(kandung kemih neurologik), misalnya pada lesi medula spinalis, neuropatia diabetes, bedah

radikal yang mengorbankan persarafan di daerah pelvis, penggunaan obat penenang, obat

penghambat reseptor ganglion da parasimpatolitik. Kekakuan leher vesika disebabkan oleh

proses fibrosis, sedangkan resistensi uretra disebabkan oleh pembesaran prostat jinak atau ganas,

tumor di leher kandungkemih, batu di uretra atau striktur uretra. Kelainan tersebut dapat dilihat

dengan sistokopi.



II.13. PENATALAKSANAAN

Tidak semua pasien hiperplasia prostat perlu menjalami tindakan medik. Kadang-kadang

mereka yang mengeluh LUTS ringan dapat sembuh sendiri tanpa mendapatkan terapi apapun

atau hanya dengan nasehat saja. Namun adapula yang membutuhkan terapi medikamentosa atau

tindakan medik yang lain karena keluhannya semakin parah.

Tujuan terapi hyperplasia prostat adalah (1) memperbaiki keluhan miksi, (2) meningkatkan

kualitas hidup, (3) mengurangi obstruksi intravesika, (4) mengembalikan fungsi ginjal jika

terjadi gagal ginjal, (5) mengurangi volume residu urine setelah miksi dan (6) mencegah

progrefitas penyakit. Hal ini dapat dicegah dengan medikamentosa, pembedahan atau tindakan

endourologi yang kurang invasif.



Tabel. Pilihan terapi pada BPH

Terapi BPH dapat berkisar dari watchful waiting di mana tidak diperlukan teknologi yang

canggih dan dapat dilakukan oleh dokter umum, hingga terapi bedah minimal invasif yang

memerlukan teknologi canggih serta tingkat keterampilan yang tinggi.

Watchful Waiting

Pilihan tanpa terapi ini ditujukan untuk pasien BPH dengan skor IPSS dibawah 7, yaitu

keluhan ringan yang tidak mengganggu aktivitas sehari-hari. Pasien tidak mendapat etrapi namun

hanya diberi penjelasan mengenai sesuatu hal yang mungkin dapat memperburuk keluhannya,

misalnya (1) jangan mengkonsumsi kopi atau alcohol setelah makan malam, (2) kurangi

konsumsi makanan atau minuman yang mengiritasi buli-buli (kopi/cokelat), (3) batasi

penggunaan obat-obat influenza yang mengandung fenilpropanolamin, (4) kurangi makanan

pedasadan asin, dan (5) jangan menahan kencing terlalu lama.

Secara periodik pasien diminta untuk datang control dengan ditanya keluhannya apakah

menjadi lebih baik (sebaiknya memakai skor yang baku), disamping itu dilakukan pemeriksaan

laboratorium, residu urin, atau uroflometri. Jika keluhan miksi bertambah jelek daripada

sebelumnya, mungkin perlu dipikirkan terapi yang lain.



Medikamentosa

Tujuan terapi medikamentosa adalah berusaha untuk : (1) mengurangi resistansi otot

polos prostat sebagai komponen dinamik penyebab obstruksi infravesika dengan obat-obatan

penghambat adrenergic alfa (adrenergic alfa blocker dan (2) mengurangi volume prostat sebagai

komponen static dengan cara menurunkan kadar hormone testosterone/dihidrotestosteron (DHT)

melalui penghambat 5α-reduktase.

1. Penghambat reseptor adrenergik α.5,11

Mengendurkan otot polos prostat dan leher kandung kemih, yang membantu untuk

meringankan obstruksi kemih disebabkan oleh pembesaran prostat di BPH.

Efek samping dapat termasuk sakit kepala, kelelahan, atau ringan. Umumnya digunakan

alpha blocker BPH termasuk tamsulosin (Flomax), alfuzosin (Uroxatral), dan obat-obatan

yang lebih tua seperti terazosin (Hytrin) atau doxazosin (Cardura). Obat-obatan ini akan

meningkatkan pancaran urin dan mengakibatkan perbaikan gejala dalam beberapa minggu

dan tidak berpengaruh pada ukuran prostat.

Gambar. Distribusi Reseptor Alpha pada Prostat dan Vesika Urinaria



2. Penghambat 5 α reduktase 5,13

Obat ini bekerja dengan cara menghambat pembentukan dihidrotestosteron (DHT) dari

testosterone yang dikatalisis oleh enzim 5 α reduktase di dalam sel prostat. Menurunnya

kadar DHT menyebabkan sintesis protein dan replikasi sel-sel prostat menurun. Pembesaran

prostat di BPH secara langsung tergantung pada DHT, sehingga obat ini menyebabkan

pengurangan 25% perkiraan ukuran prostat lebih dari 6 sampai 12 bulan.

Gambar. Model Aksi Penghambat 5 α reduktase

Contoh obat penghambat 5 α-reduktase berdasarkan tipenya :

Avodart (dutasteride) - pada tipe 1 dan 2 5ARI

Proscar (finasteride) - hanya pada tipe 2 5ARI

3. Fikofarmaka5

Beberapa ekstrak tumbuh-tumbuhan tertentu dapat dipakai untuk memperbaiki gejala

akibat obstruksi parsial, tetapi data-data farmakologik tentang kandungan zat aktif yang

mendukung mekanisme kerja obat fisioterapi sampai sata ini belum diketahui dengan pasti.

Kemungkinan fitofarmaka bekerja sebagai : antiestrogen, antiandrogen, menurunkan kadar

sex hormone binding globulin (SHBG), inhibisi basic fibroblast growth factos (bFGF) dan

epidermal growth factor (EGF), mengacaukan metabolism prostaglandin, efek anti inflamasi,



menuruknan outflow resistance dan memperkecil volume prostat. Diantara fitofarmaka yang

banyak dipasarkan adalah: Pyegeum africanum, Serenoa repens, Hypoxis rooperi, Radix

urtica dan masih banyak lainnya.

Terapi Invasif Minimal

Diperuntukan untuk pasien yang mempunyai risiko tinggi terhadap pembedahan.

Microwave transurethral

Pada tahun 1996, FDA menyetujui perangkat yang menggunakan gelombang mikro

untuk memanaskan dan menghancurkan jaringan prostat yang berlebih. Dalam prosedur yang

disebut microwave thermotherapy transurethral (TUMT), perangkat mengirim gelombang mikro

melalui kateter untuk memanaskan bagian prostat dipilih untuk setidaknya 111 derajat

Fahrenheit. Sebuah sistem pendingin melindungi saluran kemih selama prosedur. Prosedur ini

memakan waktu sekitar 1 jam dan dapat dilakukan secara rawat jalan tanpa anestesi umum.

TUMT belum dilaporkan menyebabkan disfungsi ereksi atau inkontinensia. Meskipun terapi

microwave tidak menyembuhkan BPH, tapi mengurangi gejala frekuensi kencing, urgensi,

tegang, dan intermitensi.

Gambar. Microwave Transurethral

Transurethral jarum ablasi



Juga pada tahun 1996, FDA menyetujui transurethral jarum ablasi invasif minimal

(TUNA) sistem untuk pengobatan BPH. Sistem TUNA memberikan energy radiofrekuensi

tingkat rendah melalui jarum kembar untuk region prostat yang membesar. Shields melindungi

uretra dari kerusakan akibat panas. Sistem TUNA meningkatkan aliran urin dan mengurangi

gejala dengan efek samping yang lebih sedikit jika dibandingkan dengan reseksi transurethral

dari prostat (TURP).

Gambar. Transurethral Jarum Ablasi Invasif Minimal

Transurethral balloon dilation of the prostate

Pada tehnik ini, dilakukan dilatasi (pelebaran) saluran kemih yang berada di prostat

dengan menggunakan balon yang dimasukkan melalui kateter. Teknik ini efektif pada pasien

dengan prostat kecil, kurang dari 40 cm3. Meskipun dapat menghasilkan perbaikan gejala

sumbatan, namun efek ini hanya sementara sehingga cara ini sekarang jarang digunakan.17

Terapi Pembedahan Endourologi

Indikasi pembedahan yaitu pada BPH yang sudah menimbulkan komplikasi, diantaranya

adalah:16

Retensi urine karena BPO

Infeksi saluran kemih berulang karena obstruksi prostat

Hematuria makroskopik



Batu buli-buli karena obstruksi prostat

Gagal ginjal yang disebabkan obstruksi prostat, dan

Divertikulum buli buli yang cukup besar karena obstruksi

Transurethral resection of the prostate (TURP)

Sembilan puluh lima persen prostatektomi sederhana dapat dilakukan secara endoskopi.

Sebagian besar prosedur ini menggunakan teknik anestesi spinal dan memerlukan 1-2 hari

perawatan di rumah sakit. Skor keluhan dan perbaikan laju aliran urine lebih baik dibandingkan

terapi lain yang bersifat minimal invasive. Risiko TURP meliputi ejakulasi retrograd (75%),

impotensi (5-10%), dan inkontinensia (<1%).5

TURP lebih sedikit menimbulkan trauma dibandingkan prosedur bedah terbuka dan

memerlukan masa pemulihan yang lebih singkat. Secara umum TURP dapat memperbaiki gejala

BPH hingga 90%, meningkatkan laju pancaran urine hingga 100%.17



Gambar. (a) alat TURP, (b) cara melakukan TURP, (c) uretra prostatika pasca TURP

Komplikasi operasi antara lain perdarahan, striktur uretra, atau kontraktur pada leher

kandung kemih, perforasi dari kapsul prostat dengan ekstravasasi, dan pada kondisi berat terjadi

sindroma TUR yang disebabkan oleh keadaan hipervolemik dan hipernatremia akibat absorbsi

cairan irigasi yang bersifat hipotonis. Manifestasi klinis sindroma TUR antara lain nausea,

muntah, hipertensi, bradikardi, confusing, dan gangguan penglihatan. Risiko terjadinya

sindroma TUR meningkat pada reseksi yang lebih dari 90 menit. Penatalaksanaan meliputi

diuresis dan pada kondisi berat diberikan larutan hipertonis.5

Transurethral Incision of the Prostate (TUIP)

Pria dengan keluhan sedang sampai berat dan ukuran prostat yang kecil sering didapatkan

adanya hyperplasia komisura posterior (terangkatnya leher kandung kemih). Pasien tersebut

biasanya lebih baik dilakukan insisi prostat.5

Gambar. Prosedur Transurethral Incision of the Prostate (TUIP)

Prosedur TUIP lebih cepat dan morbiditasnya lebih rendah dibandingkan TURP. Teknik

TUIP meliputi insisi dengan pisau Collin pada posisi jam 5 dan 7. Insisi dimulai di arah distal

menuju orifisium ureter dan meluas ke arah verumontanum.5

Terapi Pembedahan Terbuka



Dalam beberapa kasus ketika sebuah prosedur transurethral tidak dapat digunakan,

operasi terbuka, yang memerlukan insisi eksternal, dapat digunakan. Open surgery sering

dilakukan ketika kelenjar sangat membesar (>100 gram), ketika ada komplikasi, atau ketika

kandung kemih telah rusak dan perlu diperbaiki. Prostateksomi terbuka dilakukan melalui

pendekatan suprarubik transvesikal (Freyer) atau retropubik infravesikal (Millin). Penyulit yang

dapat terjadi adalah inkontinensia uirn (3%), impotensia (5-10%), ejakulasi retrograde (60-80%)

dan kontraktur leher buli-buli (305%). Perbaikan gejala klinis 85-100%.

Prostatektomi Terbuka Sederhana

Ketika ukuran prostat terlalu besar untuk direseksi secara endoskopi, enukleasi terbuka

dapat dilakukan. Kelenjar prostat yang lebih dari 100 g biasanya merupakan indikasi enukleasi

terbuka. Prostatektomi terbuka juga dilakukan pada pasien dengan disertai divertikulum atau

batu buli atau jika posisi litotomi tidak mungkin dilakukan.5

Operasi Laser

Kelenjar prostat pada suhu 60-65oC akan mengalami koagulasi dan pada suhu yang lebih

dari 100oC mengalami vaporasi. Teknik laser menimbulkan lebih sedikit komplikasi sayangnya

terapi ini membutuhkan terapi ulang 2% setiap tahun. Kekurangannya adalah : tidak dapat

diperoleh jaringan untuk pemeriksaan patologi (kecuali paad Ho:YAG coagulation), sering

banyak menimbulkan disuri pasca bedah yang dapat berlangsung sampai 2 bulan, tidak langsung

dapat miksi spontan setelah operasi dan peak flow rate lebih rendah daripada pasca TURP. Serat

laser melalui uretra ke dalam prostat menggunakan cystoscope dan kemudian memberikan

beberapa semburan energi yang berlangsung 30 sampai 60 detik. Energi laser menghancurkan

jaringan prostat dan menyebabkan penyusutan.



Gambar. Operasi laser pada prostat

Interstitial laser coagulation

Tidak seperti prosedur laser lain, koagulasi laser interstisial tempat ujung probe serat

optik langsung ke jaringan prostat untuk menghancurkannya.

Gambar. Interstitial Laser Coagulation

Potoselectif vaporisasi prostat (PVP)

PVT a-energi laser tinggi untuk menghancurkan jaringan prostat. Cara sama dengan

TURP, hanya saja teknik ini memakai roller ball yang spesifik dengan mesin diatermi yang

cukup kuat, sehingga mampu membuat vaporasi kelenjar prostat. Teknik ini cukup aman tidak

menimbulkan perdarahan pada saat operasi. Namun teknik ini hanya diperuntukan pada prostat

yang tidak terlalu besar (<50 gram) dan membutuhkan waktu operasi yang lebih lama.



Gambar. Potoselectif vaporisasi prostat (PVP)

II.13. KOMPLIKASI

Apabila buli – buli menjadi dekompensasi, akan terjadi retensio urin.Karena produksi

urin terus berlanjut maka pada suatu saat buli-buli tidak mampu menampung urin sehingga

tekanan intra vesika meningkat, dapat timbul hidroureter, hidronefrosis dan gagal ginjal. Proses

kerusakan ginjal dipercepat jika terjadi infeksi.Karena selalu terdapat sisa urin, dapat terbentuk

batu endapan dalam buli – buli. Batu ini dapat menambah keluhan iritasi dan menimbulkan

hematuria. Batu tersebut dapat pula menimbulkan sistitis dan bila terjadi refluks dapat terjadi

pielonefritis. Pada waktu miksi pasien harus mengedan shingga lama kelamaan

dapatmenyebabkan hernia atau hemoroid.

Jadi, dilihat dari sudut pandang perjalanan penyakitnya, hiperplasia prostat dapat

menimbulkan komplikasi sebagai berikut:1

Inkontinensia Paradoks

Batu Kandung Kemih

Hematuria

Sistitis

Pielonefritis



Retensi Urin Akut Atau Kronik

Refluks Vesiko-Ureter

Hidroureter

Hidronefrosis

Gagal Ginjal

II.14. PENCEGAHAN

Sekarang sudah beredar suplemen makanan yang dapat membantu mengatasi pembesaran

kelenjar prostat. Salah satunya adalah suplemen yang kandungan utamanya saw palmetto.

Berdasarkan hasil penelitian, saw palmetto menghasilkan sejenis minyak,yang bersama-sama

dengan hormon androgen dapat menghambat kerja enzim 5-alphareduktase, yang berperan dalam

proses pengubahan hormon testosteron menjadi dehidrotestosteron (penyebab BPH)5. Hasilnya,

kelenjar prostat tidak bertambah besar.

Zat-zat gizi yang juga amat penting untuk menjaga kesehatan prostat di antaranya adalah :

Vitamin A, E, dan C, antioksidan yang berperan penting dalam mencegah pertumbuhan sel

kanker, karena menurut penelitian, 5-10% kasus BPH dapat berkembang menjadi kanker

prostat.

Vitamin B1, B2, dan B6, yang dibutuhkan dalam proses metabolisme karbohidrat,lemak, dan

protein, sehingga kerja ginjal dan organ tubuh lain tidak terlalu berat.

Copper (gluconate) dan Parsley Leaf, yang dapat membantu melancarkan pengeluaranair seni

dan mendukung fungsi ginjal.

L-Glysine, senyawa asam amino yang membantu sistem penghantaran rangsangan kesusunan

syaraf pusat.

Zinc, mineral ini bermanfaat untuk meningkatkan produksi dan kualitas sperma.



Berikut ini beberapa tips untuk mengurangi risiko masalah prostat, antara lain:

Mengurangi makanan kaya lemak hewan

Meningkatkan makanan kaya lycopene (dalam tomat), selenium (dalam makanan laut),

vitamin E, isoflavonoid (dalam produk kedelai)

Makan sedikitnya 5 porsi buah dan sayuran sehari

Berolahraga secara rutin

Pertahankan berat badan ideal

II.15. PROGNOSIS

Prognosis untuk BPH berubah-ubah dan tidak dapat diprediksi pada tiap

individuwalaupun gejalanya cenderung meningkat. Namun BPH yang tidak segera

ditindak memiliki prognosis yang buruk karena dapat berkembang menjadi kanker

prostat.Menurut penelitian, kanker prostat merupakan kanker pembunuh nomer 2 pada

priasetelah kanker paru-paru5. BPH yang telah diterapi juga menunjukkan berbagai

efek samping yang cukup merugikan bagi penderita.

BAB III

KESIMPULAN

Hiperplasia kelenjar prostat mempunyai angka morbiditas yang bermakna pada populasi

pria lanjut usia. Dengan bertambah usia, ukuran kelenjar dapat bertambah karena terjadi

hiperplasia jaringan fibromuskuler dan struktur epitel kelenjar (jaringan dalam kelenjar prostat).

Gejala dari pembesaran prostat ini terdiri dari gejala obstruksidan gejala iritatif.

Penatalaksanaan BPH berupa watchful waiting, medikamentosa, terapi bedah

konvensional, dan terapi minimal invasif. Prognosis untuk BPH berubah-ubah dan tidak dapat

diprediksi pada tiap individu walaupun gejalanya cenderung meningkat. Namun BPH yang tidak



segera ditindak memiliki prognosis yang buruk karena dapat berkembang menjadi kanker

prostat.

BAB IV

DAFTAR PUSTAKA

1. Kozar Rosemary A, Moore Frederick A. Schwartz’s Principles of Surgery 8 th Edition.

Singapore: The McGraw-Hill Companies, Inc; 2005

2. Mansjoer A, Suprahaita, Wardhani. 2000. Pembesaran Prostat Jinak. Dalam: Kapita

selekta Kedokteran. Media Aesculapius, Jakarta ; 329-344.



3. Mulyono, A. 1995. Pengobatan BPH Pada Masa Kini. Dalam : Pembesaran Prostat

Jinak. Yayasan penerbit IDI, Jakarta ; 40-48.5.

4. Purnomo, Basuki B. Dasar – Dasar Urologi. Edisi Kedua. Jakarta : Sagung Seto.

5. Rahardjo, J. 1996. Prostat Hipertropi. Dalam : Kumpulan Ilmu Bedah. Binarupa aksara,

Jakarta ; 161-703.

6. Ramon P, Setiono, Rona, Buku Ilmu Bedah, Fakultas KedokteranUniversitas Padjajaran ;

2002: 203-75.

7. Sabiston, David. Sabiston : Buku Ajar Bedah. Alih bahasa : Petrus. Timan. EGC. 1994.

8. Sjafei, M. 1995. Diagnosis Pembesaran Prostat Jinak. Dalam : Pembesaran Prostat Jinak.

Yayasan Penerbit IDI, Jakarta ; 6-17

9. Sjamsuhidajat R, De Jong W. 1997. Tumor Prostat. Dalam: Buku ajar Ilmu Bedah, EGC,

Jakarta, 1997; 1058-64.

10. Umbas, R. 1995. Patofisiologi dan Patogenesis Pembesaran Prostat Jinak. Yayasan

penerbit IDI, Jakarta ; 1-52.


Referat Benigna Prostat Hiperplasia

Documents

Transcript of Referat Benigna Prostat Hiperplasia