Oleh:Nurul Sari S.KedZulaikhatiniswa, S.KedKesavan, S.Ked

Pembimbing: dr. Syafruddin Yunus, SpS

Departemen Ilmu Penyakit Saraf RSMH PalembangFakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

IdentifikasiNama :Ny. YUsia :36 TahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat: Dalam kotaAgama: IslamMRS Tanggal: 9 Desember 2013

AnamnesisPenderita datang ke Poliklinik Neurologi RSMH Palembang karena kepala terasa pusing, pandangan berputar-putar yang terjadi secara tiba-tiba.

Anamnesis 4 hari sebelum berobat ke poliklinik neurologi RSMH, penderita mengeluh kepala pusing, pandangan berputar-putar yang terjadi secara tiba-tiba ketika penderita sedang berdiri. Rasa berputar berkurang bila penderita berbaring dan memejamkan matanya namun bertambah berat bila penderita berubah posisi kepala, terutama bila kepala penderita pada posisi miring (ke kanan atau ke kiri) dengan telinga berada di bawah. Penderita juga mengeluh mual dan muntah (+). Pandangan gelap (-), melihat ganda (-), telinga berdenging (-) di kedua telinga, penurunan pendengaran (-). Kelemahan di kedua lengan dan tungkai (-)

AnamnesisRiwayat kepala pusing berputar ada (sejak 7 bulan yang lalu). Riwayat hipertensi (-) dan Diabetes Melitus disangkal. Riwayat trauma kepala dan stroke disangkal. Riwayat sakit telinga disertai keluar cairan disangkal. Riwayat makan obat anti tuberkulosis disangkal.Penyakit ini diderita untuk kedua kalinya.

Pemeriksaan FisikStatus GeneralisKU : sakit sedangSens : compos mentisGizi : cukupSuhu : 36,6CNadi : 80 x/menitPernapasan : 20 x/menitTekanan Darah : 130/80 mmHg

Pemeriksaan FisikStatus GeneralisJantung : HR: 80 x/menit, murmur(-), gallop(-)Paru-paru: vesikuler(+) normal, ronkhi (-), wheezing(-)Hepar : tidak terabaLien : tidak terabaEkstremitas : tidak ada kelainan

Pemeriksaan Fisik, status neurologikus (contd)

Fungsi MotorikLenganTungkaiKanan Kiri Kanan Kiri GerakanCukup Cukup Cukup Cukup Kekuatan5555TonusNNNNKlonus--R. FisiologisNNNNR. Patologis----

Pemeriksaan FisikStatus NeurologikusNn. Craniales :N. Vestibularis (N.VIII): Nistagmus(-) Vertigo(+)

Pemeriksaan FisikFungsi Motorik: tidak ada kelainanFungsi Sensorik: tidak ada kelainanFungsi Luhur: tidak ada kelainanFungsi Vegetatif: tidak ada kelainanGRM: tidak adaGerakan abnormal: tidak adaGait dan Keseimbangan: Romberg test (+)

DiagnosisDIAGNOSIS KLINIKVertigo Positional BenignaDIAGNOSIS TOPIKVestibularDIAGNOSIS ETIOLOGIIdiopatik

PENGOBATAN Non Farmakologi: IstirahatMemberikan informasi mengenai penyakit yang diderita

Farmakologi:Betahistine mesilat 3 x 6 mg tabDimenhydrinat 3 x 50 mg ampVitamin B19 3x1 tab

PROGNOSA Quo ad Vitam: bonamQuo ad Functionam: dubia ad bonam

RENCANA PEMERIKSAANKonsul THT

Diagnosa Banding TopikLesi SentralLesi Perifer

Diagnosa Banding TopikLesi sentral gejalanya:Terdapat gejala batang otak atau serebelum (defisit sensorik,hiperrefleksi, disartria, limb ataxia)Nistagmus bisa negatif, bila ada: vertikal atau multidimensi (berbagai arah) Tidak terdapat gejala autonom (mual/ muntah, keringatan) Pada penderita ditemukan gejala:Tidak terdapat gejala batang otak atau serebelum Nistagmus tidak ada

Terdapat mual/ muntah, keringatan Jadi kemungkinan lesi sentral dapat disingkirkan.

Diagnosa Banding TopikLesi perifer gejalanya:Tidak terdapat gejala batang otak atau serebelum (defisit sensorik, hiperrefleksi, disartria, limb ataxia)Nistagmus unidireksi (satu arah)

Terdapat gejala autonom (mual/ muntah, keringatan) Pada penderita ditemukan gejala:Tidak terdapat gejala batang otak atau serebelum

Nistagmus tidak ada

Terdapat mual/ muntah, keringatan Jadi kemungkinan lesi perifer (vestibular) belum dapat disingkirkan

Diagnosa Banding Etiologi1. Trauma capitis2. Idiopatik

Diagnosa Banding EtiologiTrauma kapitis, gejalanya:

Terdapat rasa pusing berputarTerdapat riwayat trauma kepala sebelumnyaTerjadi secara tiba-tiba Pada penderita ditemukan gejala: Terdapat rasa pusing berputar Tidak terdapat riwayat trauma kepalaTerjadi secara tiba-tibaJadi kemungkinan etiologi trauma kapitis dapat disingkirkan.

Diagnosa Banding EtiologiIdiopatik, gejalanya:

Terdapat rasa pusing berputarTidak ada riwayat trauma kepala sebelumnyaTerjadi secara tiba-tiba Pada penderita ditemukan gejala: Terdapat rasa pusing berputar Tidak ada riwayat trauma kepalaTerjadi secara tiba-tibaJadi kemungkinan etiologi idiopatik belum dapat disingkirkan

DIAGNOSADIAGNOSA KLINIK: Vertigo Positional Benigna

DIAGNOSA TOPIK: Vestibular

DIAGNOSA ETIOLOGI: Idiopatik

PENGOBATANNon Farmakologi: Istirahat Memberikan informasi mengenai penyakit yang diderita Farmakologi: Betahistine mesilat 3 x 6 mg tabDimenhydrinat 3 x 50 mg amp Vitamin B1, B6, B12 3x1 tab

RENCANA PEMERIKSAAN

Konsul THT

DiskusiNon farmakologis (penjelasan)?BPPV mannuver hallpike (+) pada pasien? Nistagmus (-)Terapi berapa lama?Konsul THT? Apa yang diharapkan?Cara kerja Dimenhydrinat pada kasus?

*******************