Ureterolithotomy (Open)

(Tuliskan Identitas diri disini)

URN:Nama Keluarga:Given name(s):Alamat:Tanggal Lahir: Jenis Kelamin: P W I

A. Interpretasi/ Kebutuhan BudayaSebuah layanan interpretasi dibutuhkan? Ya/TidakJika Ya, Adanya interpretasi yang berkualitas? Ya/TidakDibutuhkan seorang dukungan budaya? Ya/Tidak Jika Ya, is a Cultural Support Person present? Ya/TidakB. Kondisi dan TerapiDokter harus menjelaskan terkait dengan kondisi pasien: (Dokter mendokumentasi kata-kata pasien sendiri)..........................................................................................................................................................................Kondisi ini membutuhtuhkan Prosedur tertentu. (Dokumen untuk dokter – meliputi tempat dan atau sisi yang terkait dengan prosedur).........................................................................................................................................................................................................................................................Berikut ini akan dilakukan:Pengambilan batu dari ..................................... ureterUreter adalah sebuah tabung yang mengalirkan urine dari Ginjal ke kandung kemih.C. Resiko dari Ureterolithotomi (terbuka)Terdapat beberapa resiko dan komplikasi terkait dengan proseur ini. Meliputi hal-hal tersbut, tetapi tidak terbatas pada berikut ini.Resiko-resiko Umum Infeksi dapat terjadi, sehingga membutuhkan

antibiotik dan perawatan lebih lanjut Perdarahan dapat terjadi dan kemungkinan

membutuhkan perbaikan di Ruang Operasi kembali. Perdarahan akan lebih berat jika terdapat riwayat konsumsi obat pengencer darah seperti Warfarin, Asprin, Clopidogrel (Plavix atau Iscover) atau Dipyridamole (Persantin atau Asasantin).

Bagian kecil dari Paru dapat kolaps, meningkatkan resiko dari infeksi paru. Hal ini membutuhkan antibiotik dan fisioterapi

Orang dengan Obesitas meningkatkan resiko infeksi luka, infeksi paru, komplikasi jantung dan paru serta trombosis.

Serangan Jantung atau stroke dapat terjadi karena kontraksi jantung.

Adanya gumpalang darah di kaki (DVT) menyebabkan nyeri dan bengkak. Pada beberapa kasus gumpalan tersebut dapat terpecah dan menuju pada paru

Kematian sebagai hasil dari prosedur ini dapat terjadi

Resiko-resiko Spesifik

Kebocoran urine dapat disebabkan karena adanya pemotongan pada ureter. Kebocoran dapat terjadi pada permukaan dan berkembang seiring berjalannya waktu.

Penyempitan pada ureter dapat berkembang ditempat batu tersebut diambil. Hal ini menyebabkan kerusakan pada ginjal

Batu atau bagian-bagiannya dapat tidak ditemukan dan bergerak kebawah menuju kandung kemih atau kembali kearah ginjal. Batu atau fragmen-fragmennya menjadi tidak dapat diambil.

Perdarahan dalam di cavum abdomen. Hal ini membutuhkan pemberian cairan pengganti atau operasi segera.

Infeksi seperti Pus di cavum abdomen. Hsl ini membutuhkan drainase dengan operasi dan terapi antibiotik.

Terutama pada laki-laki, dimungkinkan ada kesulitan pada aliran urine. Kateter dibutuhkan dipasang di kandung kemih untuk mengalirkan urine. Ini bersifat sementara hingga kandung kemih kembali pulih.

Dapat terjadi paralisis pada usus atau sumbatan setelah operasi. Hal ini menyebabkan adanya aliran balik dari cairan di usus ditandai dengan kembung dan muntah. Hal ini membutuhkan penanganan segera.

Kelemahan dari hasil luka adalah adanya benjolan dalam jangka pendek. Dalam jangka panjang menyebabkan hernia dan membutuhkan operasi segera.

Pada beberapa orang, penyembuhan luka menjadi abnormal dimana luka dapat menjadi jaringan parut yang tebal, merah dan nyeri

Adhesi (perlenketan pada jaringan parut) dapat terbentuk dan menyebabkan sumbatan usus. Dapat terjadi sebagai komplikasi dalam waktu pendek dan panjang sehingga membutuhkan operasi segera.

D. Resiko yg signifikan dan pilihan prosedur(Dokter mendokumentasikan ditempat yang disediakan, dilanjutkan pada resume medis jika diperlukan)..........................................................................................................................................................................E. Resiko tidak menggunakan prosedur ini (Dokter mendokumentasikan ditempat yang disediakan, dilanjutkan pada resume medis jika diperlukan)..........................................................................................................................................................................

F. Anestesi

Prosedur ini membutuhkan anestesi (Dokter mendokumentasikan tipe anestesi setelah didiskusikan).....................................................................................................................................................................................................................................................................G. Persetujuan PasienSaya mengakui bahwa Kondisi medis saya dan prosedur yang diusulkan,

meliputi pilihan terapi jika dokter menemukan sesuatu yang diluar perkiraan. Saya mengerti dengan resikonya, termasuk resiko yang bersifat spesifik bagi saya.

Anestesi yang dibutuhkan untuk prosedur ini. Saya mengerti dengan resikonya, termasuk resiko yang bersifat spesifik bagi saya.

Prosedur atau terapi pilihan lain yang terkait dan hubungannya dengan resikonya

Prognosis saya dan resiko jika tidak melakukan prosedur ini

Bahwa tidak ada jaminan yang dapat dibuat oleh prosedur ini yang akan memperbaiki kondisi kesehatan saya meskipun telah dilakukan tindakan yang profesional.

Prosedur ini meliputi transfusi darah. Jaringan dan darah dapat diambil dan digunakan

untuk diagnosis atau penatalaksanaan dari kondisi saya, diambil dan dibuang oleh Rumah sakit

Jika terjadi keadaan yang mengancam jiwa selama prosedur berlangsung, akan dilakukan tindakan

berdasarkan dari diskusi saya dengan dokter atau rencana resusitasi akut saya.

Seorang dokter adalah sebagai konsultan prosedur tersbut. Saya mengerti dokter harus mengikuti pelatihan lebih lanjut.Saya telah memberi Pasien lembar informasi: Tentang Prosedur anestesi Ureterolithotomi (terbuka)

Saya telah mengajukan pertanyaan dan kekhawatiran saya kepada dokter tentang kondisi saya, prosedur dan resiko yang mungkin terjadi dan pilihan terapi. Petanyaan dan kekhawatiran saya telah didiskusikan dan dijawab hingga saya puas.

Saya mengerti bahwa saya memiliki hak untuk mengubah pikiran saya setiap saat, termasuk setelah menandatangani formulir ini, tapi sebaiknya setelah saya diskusikan dengan dokter.

Saya memahami bahwa gambar atau rekaman video dapat dicatat sebagai bagian selama prosedur saya berlangsung dan gambar atau rekaman video itu akan membantu dokter untuk memeberikan pengobatan yang tepat.

Berdasarkan Pernyataan diatas,Saya meminta untuk dilakukan prosedur

Nama Pasien : ...........................................Tanda tangan : ...........................................Tanggal : ...........................................

H. Pernyataan DokterSaya telah menjelaskan kepada pasien tentang semua hal-hal selama pasien memberikan persetujuan (poin G) dan menurut saya pasien/ pengganti pengambil keputusan menengrti tentang informasi tersebut.Nama dokter atau perwakilannya : ............................................................................Penunjukkan : .....................................................Tanda tangan : ....................................................Tanggal : ............................................................

I. Pernyataan perantaraSaya telah memberikan terjemahan dalam bahasa ...................................................... (tuliskan bahasa pasien disini) tentang formulir persetujuan dan membantu dalam penerjemahan verbal dan informasi tertulis yang diberikan kepada pasien/ keluarga pasien atau wali/ pengganti pengambil keputusan oleh dokter.Nama perantara: ...............................................Tanda tangan : ....................................................Tanggal : ............................................................

Pasien yang tidak memiliki kapasitas memberikan persetujuan Persetujuan harus diperoleh dari pembuat keputusan pengganti dalam urutan dibawah ini:Apakah pasien memiliki Advance Health Directive (AHD)?Ya

Tidak

Lokasi salinan asli atau sertifikat dari AHD:..................................................................................................................................................................................

Nama dari pengganti pengambil keputusan:.................................................................................Tanda tangan : ........................................................Hubungan dengan pasien : .....................................Tanggal : .................................. Sumber otoritas pengambil keputusan (pilih)Ditujunjuk wali oleh pengadilanJaksa/ sidang urusan kesehatan dibawah AHDJaksa KesehatanJika buka salah satu diatas, wali dewasa yang

memberikan persetujuan pengadilan Ph.1300

Consent Information - Patient CopyUreterolithotomy (Open)Page 1 of 1 ©The State of Queensland (Queensland Health), 2011Permission to reproduce should be sought from ip_officer@health.qld.gov.au 03/2011 - v4.001. Apa yang saya perlu tahu tentang

prosedur ini?Ureterolithotomy merupakan prosedur bedah terbuka yangakan menghilangkan batu dari ureter. Ureter adalah tabung yang mengalirkan urin dari ginjal ke kandung kemih.2. Anastesi Lihat lembar informasi Tentang anestesi Anda untuk informasi tentang anestesi dan risiko yang terlibat. Jika Anda ada yang dikhawatirkan, bicarakan ini dengan dokter Anda.Jika Anda belum diberikan lembar informasi,silakan meminta satu.3. Apa saja risiko prosedur spesifik ini ?Ada risiko dan komplikasi dengan prosedur ini.Mereka termasuk tetapi tidak terbatas pada berikut ini.

Resiko umum:

Infeksi dapat terjadi, yang membutuhkan antibiotik dan perawatan lebih lanjut

Perdarahan bisa terjadi dan mungkin perlu kembali ke ruang operasi. Perdarahan lebih sering terjadi jika Anda telah mengonsumsi obat pengencer darah seperti sebagai Warfarin, Asprin, Clopidogrel (Plavix atau Iscover) atau Dipyridamole (Persantin atau Asasantin).

Sebagian kecil paru-paru dapat runtuh, meningkatkan risiko infeksi dada. Ini mungkin perlu antibiotik dan fisioterapi.

Peningkatan risiko terjadi pada orang gemuk, infeksi luka,infeksi dada, komplikasi jantung dan paru-paru, dantrombosis

Serangan jantung atau stroke dapat terjadi karenaketegangan pada jantung

Bekuan darah di tungkai (DVT) menyebabkan rasa sakit danpembengkakan. Dalam kasus yang jarang terjadi bagian dari bekuan bisa pecah lepas dan pergi ke paru-paru.

Kematian akibat prosedur ini mungkin terjadirisiko spesifik :

Kebocoran urin dapat berkembang dari pemotongan diureter. Hal ini dapat bocor ke permukaan kulit dandapat terus untuk beberapa waktu.

Sebuah penyempitan tabung dapat terjadi di lokasi di mana batu itu dihilangkan. Hal ini dapat

menyebabkan kerusakan pada ginjal. Batu atau bagian dari itu mungkin tidak dapat

ditemukan dan dapat bergerak turun ke kandung kemih atau kembali ke ginjal. Batu atau fragmen mungkin tidak dapat untuk dihilangkan.

Perdarahan jauh di rongga perut. ini mungkin membutuhkan penggantian cairan atau operasi lanjut.

Infeksi seperti koleksi nanah dalamrongga perut. Ini mungkin perlu bedahdrainase dan terapi antibiotik.

Terutama dalam laki-laki, mungkin ada kesulitan dalam berkemih. Sebuah tabung (kateter) mungkin perlu dimasukkan ke dalam kandung kemih untuk mengalirkan urin. ini biasanya bersifat sementara sampai kandung kemih pulih

Usus mungkin lumpuh atau tersumbat setelahoperasi. Hal ini dapat menyebabkan penumpukan cairan dalam usus dengan keluhan kembung dan muntah. Ini mungkin perlu perawatan lebih lanjut

Kelemahan dalam luka yang mengakibatkan luka meledak dalam jangka pendek. Hernia bisa terjadi dalam jangka panjang yang membutuhkan operasi lebih lanjut.

Pada beberapa orang, penyembuhan luka mungkin abnormal dan luka dapat menebal danmemerah dan bekas luka mungkin menyakitkan

Adhesi (pita jaringan parut) dapat terbentuk dan menyebabkan penyumbatan usus. Ini bisa menjadi komplikasi jangka pendek atau jangka panjang dan mungkin perlu operasilebih lanjut

Catatan untuk dibicarakan dengan dokter tentang:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

.....................