Psoriasis adalah penyakit kambuh kronis pada kulit yang ditandai dengan gambaran klinis variabel.Lesi kulit yangbiasanya begitu berbeda bahwa diagnosis klinis mudah untuk membuat. Lesi diklasifikasikan sebagai erythrosquamous, yangmenunjukkan bahwa kedua pembuluh darah (eritema) dan epidermis (pembentukan skala meningkat) yang terlibat.Morfologi lesi kulit bervariasi. Tabel 42-1 berisi daftar istilah yang umum digunakan untuk menggambarkanjenis morfologi yang berbeda dari penyakit (juga lihat Gambar. 42-1, Gbr. 42-2, Gbr. 42-3, Gbr. 42-4, Gbr. 42-5 dan Gambar. 42-6).Psoriasis vulgaris adalah jenis yang paling umum dari psoriasis. Plak melingkar yang dominan di siku, lutut, lebih rendahkembali, dan daerah pusar, sedangkan letusan (guttate) lesi sering terbatas pada batang dan ekstremitas proksimal.

InsidensiPsoriasis adalah universal dalam terjadinya. Di Amerika Serikat, psoriasis mempengaruhi sekitar 2 persen dari populasi, dengansekitar 150.000 kasus baru didiagnosa setiap tahun. Insiden di seluruh dunia bervariasi. Alasan untuk sepertivariasi berkisar dari ras ke geografis dan lingkungan. 1 Misalnya, di Kepulauan Faeroe, 2,8 persen daripopulasi yang terpengaruh. Sementara silang dapat menyebabkan kejadian ini, efek positif normal sinar matahari padapsoriasis juga dapat memainkan peran karena Kepulauan Faeroe 61 ° lintang utara. 2 Data lain menunjukkan bahwakejadian psoriasis berkisar dari 0,97 persen di Amerika Selatan menjadi 1,3 persen di Jerman, 1,6 persen di Inggris,1,7 persen di Denmark, dan 2,3 persen di Swedia. Psoriasis langka di kulit hitam Afrika Barat dan Amerika Utara. TheInsiden penyakit ini juga rendah dalam bahasa Jepang dan Eskimo. Psoriasis adalah hampir tidak ada di Indian Amerika Utara, dandalam ujian 26.000 Indian Amerika Selatan, tidak satu pun kasus terlihat. Psoriasis adalah sama umum pada laki-lakidan betina. 1Usia OnsetTimbulnya psoriasis merupakan ancaman seumur hidup. Telah dilaporkan hadir pada saat lahir dan digambarkan barusebagai memiliki onset pada usia 108. 3 Seperti yang ditunjukkan oleh beberapa penelitian, kebanyakan pasien mengembangkan lesi awal psoriasispada dekade ketiga kehidupan. Tanda-tanda pertama muncul pada laki-laki pada usia rata-rata 29 dan pada wanita pada usia 27. 1 Sebuah studi tentangtimbulnya psoriasis di 2.400 pasien menunjukkan kejadian puncak pada 22,5 tahun; puncak kedua onset sekitar usia 55ditemukan pada 11,8 persen pasien 4 (lihat Gambar. 42-5A). Dalam sebuah penelitian psoriasis di

245 anak, usia rata-rata onsetadalah 8,1 tahun, 5 dan dalam studi sensus dari Kepulauan Faeroe, usia rata-rata onset adalah 12,5 tahun. 2 Sebuah onset awal(sebelum usia 15) memprediksi penyakit relatif lebih berat dengan persentase permukaan tubuh terlibat dengan psoriasis danrespon terhadap terapi. Juga, sebelumnya awal, semakin besar kemungkinan riwayat keluarga yang positif dari psoriasis. 6Mode WarisanDukungan utama untuk menyimpulkan bahwa ada kecenderungan genetik untuk psoriasis berasal dari penelitian yang menunjukkan (1) merupakanpeningkatan kejadian pada psoriasis antara kerabat probands terkena dampak, (2) insiden proporsional peningkatanpsoriasis pada keturunan dari perkawinan di mana salah satu atau kedua orang tua menderita, (3) tingkat tinggi konkordansi untuk psoriasisantara kembar monozigot ketika seseorang menderita, dan (4) kerentanan lokus terletak pada berbagai kromosom, termasukdisequilibrium antigen major histocompatibility tertentu. 7, 8 dan 9Sekitar sepertiga dari pasien dengan psoriasis laporan beberapa kerabat dengan penyakit. 10 Dalam penelitian terbaru ditemukanbahwa ketika salah satu orangtua memiliki psoriasis, psoriasis juga dikembangkan di 8,1 persen dari keturunannya. Nilai ini meningkat menjadi 41persen bila kedua orang tua memiliki psoriasis. Data-data ini sesuai dengan sifat warisan yang melibatkan lebih darisatu gen.Insiden psoriasis telah dicatat dalam 117 kembar monozigot. Dari jumlah tersebut, 65 persen adalah sesuai untukpenyakit. Persentase ini kontras dengan konkordansi 30 persen untuk psoriasis di 112 kembar dizigot, di antaranya setidaknyasatu kembar di masing-masing pasangan memiliki psoriasis. Peninjauan kembali dari penelitian berbasis populasi serta studi kembarmenegaskan bahwa psoriasis adalah penyakit diwariskan dengan model multilokus warisan. Faktor lingkungan cenderungmemainkan peran dalam memicu penyakit.Sebagaimana dicatat, ada ketidakseimbangan (lebih besar dari frekuensi yang diharapkan) antara kelas tertentu saya antigen (leukosit manusiaantigen, atau HLAs) dari lokus pada sel manusia dan psoriasis histocompatibility. Jenis HLA yang paling sering dilaporkandikaitkan dengan psoriasis adalah HLA-B13, HLA-Bw57, HLA-Cw6, dan HLA-DR7. 8, 11Pemetaan HLA fenotip pada keluarga dengan psoriasis mendukung linkage genetik untuk psoriasis serta hubungan antarapsoriasis dan arthritis.Dalam sebuah studi dari 2.100 pasien dengan psoriasis nonpustular, evaluasi usia onset mengungkapkan dua puncak, salah satu yang terjadipada usia 16 tahun pada wanita dan 22 tahun pada laki-laki dan yang kedua di dekat usia 60 tahun di kedua perempuan dan

laki-laki 4 (lihat Gambar. 42-5A). Hampir 50 persen dari anggota keluarga tingkat pertama dari pasien dengan onset awal ditemukanterpengaruh, dan 85 persen pasien yang HLA-Cw6 +. Sebaliknya, hanya 15 persen pasien dengan onset yang terlambatHLA-Cw6 +. Psoriasis pada pasien dengan onset awal tercatat mengikuti jalan yang tidak stabil, umumnya dengan lebih parahekspresi penyakit. 4Pustular psoriasis tampaknya berada dalam ketidakseimbangan dengan HLA-B27. 12 Temuan ini kontras dengan pengamatanpsoriasis pustular dari telapak tangan dan telapak, di mana tidak ada ketidakseimbangan antara penyakit dan antigen HLA.Pasien dengan psoriasis yang juga memiliki arthritis perifer memiliki hubungan dengan HLA-B27. Disequilibrium ini palingditandai jika spondylitis hadir, dan temuan ini dapat menghubungkan spondylitis klasik ankylosing, penyakit Reiter, dan psoriasis.

KLINISPertimbangan UmumKULIT Berbagai bentuk morfologi dari psoriasis telah dibedakan dan diberi nama khusus (lihat Tabel 42-1).Lesi psoriasis menunjukkan empat ciri yang menonjol: (1) mereka tajam dibatasi dengan batas-batas yang jelas, (2) permukaanterdiri dari sisik keperakan noncoherent, (3) di bawah skala kulit memiliki mengkilap, eritema homogen, dan (4) adaadalah tanda Auspitz. Ukuran lesi tunggal bervariasi dari pinpoint untuk plak yang menutupi sebagian besar tubuh. ThePresentasi klinis psoriasis lebih baik dipahami ketika menyadari bahwa aktivitas penyakit dapat berkisar dari kronisfase diam, untuk proses penyelesaian, untuk flare penyakit yang mungkin terkait dengan berbagai pustula steril. TheAuspitz tanda adalah fitur khusus dari lesi erythrosquamous psoriasis. Hal ini dicatat ketika timbangan hiperkeratosissecara mekanis dihapus dari plak psoriasis oleh gesekan. Dalam beberapa detik setelah penghapusan mekanikskala, tetesan darah kecil muncul di permukaan eritematosa mengkilap (Gambar. 42-7A, Gambar. 42-7B, Gambar. 42-7C dan Gambar.42-7D). The Auspitz tanda memiliki nilai diagnostik; itu tidak hadir dalam terbalik atau pustular psoriasis dan dapat membantu untukmembedakan psoriasis dari kondisi kulit lainnya dengan morfologi yang sama.

Selain tanda Auspitz, fenomena Koebner dapat menimbulkan di sekitar 20 persen pasien. Setelahiritasi spesifik, lesi psoriatik berkembang di daerah di mana mereka tidak hadir sebelumnya.KUKU perubahan kuku sering terjadi di psoriasis. Berdasarkan kuesioner untuk 5.600 pasien, Farber dan Nall 1 melaporkan bahwakuku terlibat dalam 50 persen dari subyek dan kuku kaki di 35 persen. Berbagai kuku berubah

berkisar daricacat kecil dalam lempeng kuku (lubang) untuk perubahan berat dari organ kuku (onychodystrophy) dan hilangnya lempeng kukuketika bentuk pustular psoriasis melibatkan kuku. Ini perubahan morfologi mencerminkan sejauh manaProses psoriasis mempengaruhi berbagai bagian dari organ-yaitu kuku, lipatan kuku proksimal, matriks kuku, kuku, danhyponychium. Tingkat keterlibatan kuku tergantung pada lokalisasi dari perubahan jaringan psoriatik di situs iniserta berapa lama proses ini terakhir. Tiga perubahan morfologi utama dalam struktur kuku yangdihargai:1. Pits yang jelas dalam lempeng kuku. Pola morfologi ini tampaknya adalah karena keratinisasi rusak daripunggung sisi lipatan kuku proksimal (Gbr. 42-8A).

2. makula kekuningan di bawah lempeng kuku sering memperpanjang distal menuju hyponychium tersebut. Pola morfologi inimuncul disebabkan oleh proses psoriatik terletak di kuku (lihat Gambar. 42-8B).3. Hasil onychodystrophy berat dalam bahan keratinous kekuningan. Pola morfologi ini diyakinisekunder untuk psoriasis melibatkan matriks kuku (lihat Gambar. 42-8C).Dalam psoriasis pustular, perubahan kuku terdiri dari pustula subungual dari kuku atau matriks kuku. Jika bagian utama daribaik yang terpengaruh dengan proses ini, kehilangan lempeng kuku, atau bahkan distrofi dari matriks (anonychia) dapat terjadi (lihatGambar. 42-8D). Dalam psoriasis pustular dari telapak tangan dan telapak, perubahan kuku jarang. Perubahan kuku lebih sering padapasien dengan arthritis.

Pola klinis dari Presentasi Kulit (Tabel 42-2)TABEL 42-2 Klasifikasi klinis PsoriasisPsoriasis vulgaris, KRONIS psoriasis ALAT TULIS, psoriasis tipe plak pola klinis ini adalahyang paling sering. Lesi bersisik merah, seperti yang dijelaskan sebelumnya, bertahan selama berbulan-bulan sampai bertahun-tahun (lihat Gambar. 42-1, Gbr. 42-3B, dan Gambar.42-9). Ada produksi konstan dalam jumlah besar skala dengan sedikit perubahan dalam bentuk atau distribusi individuplak. Area predileksi adalah siku (lihat Gambar. 42-1A), lutut (lihat Gambar. 42-1B), kulit kepala (lihat Gambar. 42-1C)dan, khususnya, wilayah retroauricular, daerah lumbal (Gambar. 42-1D), dan umbilikus. Lesi kecil tunggal mungkinmenjadi konfluen, membentuk plak di mana perbatasan menyerupai peta tanah (psoriasis geographica) (lihat Gambar. 42-3B).Lesi dapat memperpanjang lateral dan menjadi circinate karena pertemuan beberapa plak (psoriasis gyrata).Kadang-kadang ada kliring pusat parsial, sehingga lesi ringlike (annular psoriasis) (lihat Gambar. 42-3B).

Lesi psoriasis dapat dilokalisasi dalam lipatan kulit utama, seperti aksila, wilayah genitokrural, dan leher(psoriasis inversa) (lihat Gambar. 42-4A, Gambar. 42-4B). Berikut, scaling tidak ada, dan lesi menunjukkan mengkilap, tajameritema batas-batasnya.Erupsi (guttate) psoriasis Biasanya, pola ini (lihat Gambar. 42-3A) muncul sebagai kecil (0,5-1,5 cm) lesiatas batang atas dan ekstremitas proksimal. Formulir ini karakteristik psoriasis dari usia dini onset dan sebagaiseperti sering ditemukan pada orang dewasa muda. Seperti di bawah ini (lihat "Pemicu Faktor" di bawah), infeksi tenggorokan streptokokussering mendahului timbulnya atau flare psoriasis guttate. Kadang-kadang, letusan obat makula disebarluaskan mungkinmendahului pola psoriasis. Lesi sangat aktif psoriasis berbagai jenis dapat memiliki pustula yang 1-2 mm didiameter dan dikelilingi oleh dinding intensif eritema. Proses ini biasanya sinyal eksaserbasi akutpenyakit. Faktor predisposisi untuk peristiwa semacam itu adalah infeksi bakteri, terapi lokal agresif, atau penarikanglukokortikoid sistemik (lihat "Faktor Pemicu" di bawah).Psoriatic eritroderma psoriatik eritroderma (Gbr. 42-10) merupakan bentuk umum dari penyakit yang mempengaruhisemua situs tubuh, termasuk wajah, tangan, kaki, kuku, batang, dan ekstremitas. Meskipun semua gejala psoriasishadir, eritema adalah fitur yang paling menonjol, dan skala biasanya kurang parah dibandingkan dengan stasioner kronispsoriasis. Eritroderma psoriatik mungkin memiliki derajat yang berbeda dari aktivitas penyakit, menyajikan tiba-tiba sebagai umumeritema atau berkembang secara bertahap dari psoriasis plak kronis menjadi fase eksfoliatif generalisata. Pada tahap keduabiasanya ada beberapa daerah kulit tidak terlibat.Eritroderma psoriatik mungkin respon terhadap pengobatan topikal nontolerated (misalnya, anthralin, ultraviolet B, atau UVB),mewakili reaksi Koebner umum. Pustular psoriasis mungkin kembali ke hanya eritroderma, pustuleformasi yang berkurang atau tidak ada. Formulir ini menunjukkan semua fitur psoriasis pustular, termasuk demam, malaise,sering kambuh, dan kematian yang relatif tinggi setelah program berkepanjangan. Mungkin ada kerugian lengkap pertumbuhan kuku karenapenghancuran matriks kuku. Deskripsi lebih lanjut dari efek eritroderma eksfoliatif pada tubuh yang dibahas dalamChap. 44 dan di bawah "sistemik Efek" di bawah ini.Pustular psoriasis (von Zumbusch) psoriasis pustulosa tipe von Zumbusch (Gbr. 42-11) muncul sebagaivarian akut khas psoriasis. Hal ini tidak biasa untuk melihat bentuk-bentuk lain dari psoriasis pada kulit pada saat yang sama. Serangandari pustular psoriasis ditandai dengan demam yang berlangsung beberapa hari. Sebuah letusan

umum tiba-tiba pustula steril2 sampai 3 mm diameter sejajar dengan timbulnya demam. Para pustula disebarluaskan melalui batang dan ekstremitas,termasuk tempat tidur kuku, telapak tangan, dan telapak kaki. Bisul biasanya muncul pada kulit yang sangat eritematosa, pertama sebagai patch dankemudian menjadi konfluen sebagai penyakit menjadi lebih parah. Selain pembentukan jerawat dari matriks kuku dankehilangan seluruh kuku, ujung jari dapat menjadi atrofi pada pasien dengan penyakit yang berkepanjangan. Seperti bentuk-bentuk lain daripsoriasis, wajah biasanya tetap bebas dari lesi. Eritema yang mengelilingi pustula sering menyebar dan menjadikonfluen, menyebabkan eritroderma. Secara karakteristik, penyakit ini terjadi pada gelombang demam dan pustula. Sindrom inilebih lanjut dijelaskan di bawah (lihat "sistemik Efek").Annular pustular psoriasis Varian langka pustular psoriasis adalah annular, atau circinate, bentuk penyakit (lihat Gambar.42-11C) yang terjadi selama episode letusan berjerawat. Lesi dapat muncul pada awal psoriasis pustular, dengankecenderungan untuk menyebar dan membentuk cincin membesar, atau mereka dapat mengembangkan selama pustular psoriasis.Fitur utama adalah pustula pada eritema ringlike bahwa kadang-kadang menyerupai eritema annulare centrifugum.Secara histologis, ada acanthosis ringan dan akumulasi neutrofil dengan pembentukan mikroabses. Lesi identikditemukan pada pasien dengan impetigo herpetiformis, bentuk pustular psoriasis berhubungan dengan kehamilan (lihat Bab. 142).Localized pustular psoriasis pustular psoriasis lokal muncul sebagai dua kondisi yang berbeda yang harus diperhatikanterpisah dari penyakit umum. Gejala sistemik yang absen. Dua varietas yang berbeda yang pustulosis palmariset plantaris dan continua acrodermatitis. Mereka dibahas di Bab. 70.

DIAGNOSIS DAN DIAGNOSISPada pasien dengan lesi psoriatik khas, fitur yang biasanya cukup untuk menegakkan diagnosis karakteristik.Kesulitan muncul ketika psoriasis berubah aktivitas-yaitu penyakit yang, ketika letusan, pustular, atau fase eritematosaberkembang-atau ketika psoriasis rumit oleh penyakit lain. Diagnosis harus dipertimbangkan dalam diferensial yangdiagnosis psoriasis termasuk eksim, pitiriasis rubra pilaris, dermatitis seboroik, pitiriasis lichenoides et varioliformis,kandidiasis, tinea, sifilis, limfoma kulit sel T (mikosis fungoides), di karsinoma sel skuamosa situ (Bowenpenyakit), dan penyakit Paget. Sehingga penampilan morfologi dan distribusi psoriasis pasien yang diberikan itu adalah

faktor yang signifikan dalam diagnosis diferensial, yang kemudian digambarkan dalam Tabel 42-5. Dalam kasus apapun, AuspitzFenomena menyediakan memimpin diagnostik dalam membuat diagnosa yang tepat (lihat Gambar. 42-7).

PENGOBATANBerbagai bentuk pengobatan telah dikembangkan dalam beberapa dekade terakhir. Mereka sebagian besar telah dikembangkanempiris, dan seperti semua penyakit lainnya tidak diketahui penyebabnya, rejimen baru sedang mencoba terus-menerus. Baru-baru ini,bioteknologi telah memungkinkan pengembangan antibodi monoklonal dan protein fusi menargetkan epitop tunggal atausenyawa dengan relevansi dalam reaksi jaringan psoriasis. Selanjutnya, pemerintahan eksperimental rekombinansitokin seperti IL-10 menunjukkan efek menguntungkan setidaknya dalam subkelompok pasien psoriasis. Ini baru-generasiterapi akan mendapatkan penting dalam pengobatan rutin psoriasis dalam waktu dekat.Ada perdebatan apakah tujuan terapi psoriasis harus Total kliring dari lesi. Di bawah banyakkeadaan, pasien mungkin menganggap kliring berhasil skala respon terapi yang cukup; Namun, ketikalesi yang hadir di daerah terlihat seperti tangan, resolusi lengkap diperlukan. 47 kliring Lengkap normalperlu upaya terapi yang jauh lebih tinggi, khususnya ketika pasien datang dengan berat, sering kambuh psoriasis. Dipateints ini, diskusi tentang tujuan terapi antara dokter kulit dan pasien harus mendefinisikan individustrategi pengobatan.Pengobatan topikal (Lihat juga Bab. 244 dan Chap. 251)Anthralin Anthralin (1,8-dihydroxyanthrone; cignolin, ditranol) diperkenalkan oleh Galewsky dan Unna di 1916. IniSenyawa masih obat banyak digunakan untuk psoriasis pada kendaraan yang berbeda dan mode aplikasi. Keuntungan utama darianthralin adalah tidak adanya efek samping jangka panjang, yang memungkinkan reintroduksi terbatas obat selama terapidiperlukan.Modus aksi Anthralin memiliki aktivitas antiproliferatif pada keratinosit manusia. Dalam beberapa tahun terakhir telah menjadijelas bahwa senyawa ini juga menggunakan efek anti-inflamasi yang kuat terutama pada sel-sel infiltrat inflamasi.Penghambatan neutrofil dan monosit fungsi dan produksi dan? -oxidation Dari leukotrien B 4 dari neutrofil telahtelah diamati. Ditemukan baru-baru ini bahwa anthralin menginduksi faktor transkripsi nuklir NF? B di keratinosit murine. 48Sejak NF? B terlibat dalam transkripsi sitokin proinflamasi seperti IL-6, IL-8, dan TNF-a, temuan inimungkin membantu dalam menjelaskan sifat iritan dari anthralin.

Penggunaan klinis kronis plak-jenis psoriasis merespon terbaik untuk pengobatan anthralin. Psoriasis guttate juga dapat diobatiefektif. Terapi anthralin klasik dimulai dengan konsentrasi rendah (0,05-0,1%) yang tergabung dalam petrolatum atau seng pastadan diberikan sekali sehari. Untuk mencegah autooxidation, asam salisilat (1-2%) harus ditambahkan. Konsentrasi meningkatmingguan secara bertahap disesuaikan secara individual sampai sekitar 5% sampai lesi menyelesaikan. Pengobatan pendek-kontak adalahmodus alternatif aplikasi. Konsentrasi yang lebih tinggi dari anthralin (1-5%) di kendaraan yang larut dalam air yang diterapkan padalesi untuk waktu singkat (biasanya 10-20 menit) dan setelah itu dicuci. Waktu aplikasi meningkat mingguan sampailesi telah dibersihkan. Formulasi kedokteran baru (Micanol) mengurangi iritasi lokal dan pewarnaan kulit danperalatan. Sebuah zona leukoderma-seperti ("pseudoleukoderma") mungkin menjadi terlihat di lokasi lesi diobati.Efek samping Anthralin dapat menyebabkan reaksi iritasi ("anthralin dermatitis") pada pasien yang rentan atau setelah meningkatkonsentrasi terlalu cepat. Sejak anthralin dapat menodai rambut ungu ke warna kehijauan, psoriasis kulit kepala harus diobatihanya dengan hati-hati. Pada konsentrasi yang lebih tinggi, anthralin menyebabkan perubahan warna kecoklatan dari kulit di sekitarnya("Anthralin coklat") dan pakaian yang datang ke dalam kontak dengan senyawa. Karena produk oksidasi ini tetap ditingkat atas stratum korneum, perubahan warna menghilang dalam beberapa hari setelah berhenti aplikasi anthralin.Penghapusan noda dari pakaian, bagaimanapun, adalah sulit atau tidak mungkin.VITAMIN D 3 dan analog Sejak laporan pertama tentang efek menguntungkan dari vitamin D 3 di psoriasis oleh Morimotoet al., 49 analog baru telah dikembangkan untuk mengurangi efek hormonal pada kalsium / fosfat dan homeostasismempertahankan efek pada proliferasi keratinosit dan diferensiasi. Segera setelah pengenalan vitamin D 3 pertamaanalog, kalsipotriol (juga disebut calcipotriene di beberapa negara), terapi topikal, menjadi obat yang banyak digunakan untukplak-jenis psoriasis. 50 vitamin D 3 analog lain, takalsitol, tersedia di beberapa negara. 51 Baru-baru ini, aktifhormon 1,25-dihydroxyvitamin D 3 (calcitriol) terdaftar untuk pengobatan psoriasis topikal di sejumlah negara. 52Modus aksi Vitamin D 3 dan analog yang menghambat proliferasi keratinosit dan menginduksi diferensiasi terminal. 53Sifat anti-inflamasi senyawa ini meliputi penghambatan faktor nuklir protein NF? B di limfosit,mengarah ke transkripsi mengurangi IL-2. 54 Calcitriol dan kalsipotriol dapat menghambat produksi IL-6 darisitokin-dirangsang dermal manusia mikrovaskuler sel endotel dan mengurangi fungsi antigen dari

Sel Langerhans. Calcitriol adalah inhibitor ampuh diferensiasi sel dendritik. 55Penggunaan klinis Calcitriol, kalsipotriol, dan takalsitol digunakan untuk psoriasis tipe plak dua kali atau sekali sehari, masing-masing.Pengobatan dibatasi oleh wilayah penerapan dan waktu karena efek yang mungkin pada kalsium / homeostasis fosfat.Kalsipotriol tidak aktif oleh asam salisilat; Oleh karena itu, lesi tidak harus pra-perawatan dengan senyawa ini. Kapankalsipotriol digunakan dalam kombinasi dengan ultraviolet (UV) cahaya, aplikasi harus mengikuti paparan cahaya karenaSifat kalsipotriol UV-menyerap.Efek samping iritasi lokal dapat terjadi pada awal pengobatan. Beberapa pasien mengembangkan ruam wajah setelahpenerapan kalsipotriol tempat lain pada tubuh. Perubahan kalsium dan / atau metabolisme fosfat jarang terjadi ketikaAplikasi berikut masing-masing guidelines.Calcipotriol telah ditemukan untuk menjadi pengobatan yang aman untuk anak-anak denganpsoriasis. 56Tazarotene Tazarotene adalah retinoid untuk penggunaan topikal yang mengurangi terutama scaling dan plak tebal, dengan terbatasefektivitas pada eritema. Dibandingkan dengan obat topikal lain untuk psoriasis, tazarotene memiliki khasiat yang lebih rendah.Namun, khasiat dapat ditingkatkan dengan kombinasi dengan terapi UVB. 57TAR Penggunaan tar baik sebagai tar batubara atau tar kayu (birch, pinus, beech) memiliki sejarah panjang dalam terapi antipsoriatik. Initer mengandung berbagai senyawa, yang sebagian besar tidak didefinisikan dengan baik. Sangat sedikit yang diketahui tentang bagaimana ter bertindakkulit. Olahan dari 2% sampai 5% tar di berbagai pangkalan telah terbukti secara istimewa efektif dalam kronis plak-jenispsoriasis. Persiapan tersebut nonirritant, dan efek samping yang serius tidak terlihat bahkan setelah jangka waktu pengobatan.Topical glukokortikoid glukokortikoid topikal dapat digunakan secara efektif pada psoriasis. Mereka dibahas dalamrinci dalam Bab. 243.Emolien BLAND Antara periode pengobatan, perawatan kulit dengan emolien hambar harus dilakukan untuk menghindarikekeringan, yang mengarah ke kekambuhan awal, dan untuk memperpanjang interval terapi bebas. Penambahan urea (hingga 10%) sangat membantu untukmeningkatkan hidrasi kulit dan menghilangkan skala dari lesi awal.Pengobatan dengan sinar ultravioletPhotochemotherapy (PUVA) (Lihat Bab. 266) Penggunaan psoralens sistemik ditambah ultraviolet A (PUVA) untuk mengobatipsoriasis diperkenalkan pada tahun 1974 oleh Parrish dan rekan kerja. 58 Efektivitas PUVA di kliring psoriasis kinitelah banyak didokumentasikan dan dikonfirmasi oleh studi klinis koperasi di Amerika Serikat dan di Eropa. 59 Pengobatan

terdiri dari konsumsi oral dari fotosensitizer ampuh seperti 8-methoxypsoralen (8-MOP) atau trimethoxypsoralen padadosis konstan (0,6-0,8 mg / kg) dan dosis variabel UVA, tergantung pada kepekaan pasien. Sekitar 2 jamsetelah konsumsi psoralen itu, UVA dimulai, biasanya dengan dosis 1 J / cm 2, menyesuaikan ke atas untuk jenis kulit. UVAdosis meningkat dengan jumlah suberythematous, umumnya berkisar 0,5-1,5 J / cm 2. Dosis UVA untuk diberikanpengobatan tidak harus mengarah pada eritema cepat. Perawatan yang dilakukan dua atau tiga kali seminggu atau, bawah lebihprotokol intensif, empat kali seminggu. Pada kebanyakan pasien, kliring terjadi setelah 19-25 perawatan, dan jumlah UVAberkisar dibutuhkan 100-245 J / cm 2. hasil PUVA pigmentasi kulit yang cepat, sehingga perlu untuk meningkatkandosis cahaya. Hasil overdosis dalam jenis kulit terbakar reaksi, yang bersifat lebih tertunda dari ituterlihat dengan UVB; yaitu, itu terjadi 24 hingga 48 jam setelah perawatan. Pemberian dosis yang lebih rendah dari psoralen atau UVA, sertaKursus pengobatan jangka panjang, mungkin menunjukkan psoriasis yang tidak responsif dan bahkan dapat mengakibatkan kambuh dipasien dalam perawatan. Psoralens seperti 8-MOP intercalate dengan DNA. Dengan energi UVA, psoralens kovalencross-link asam nukleat antara menentang helai daerah duplex DNA. Pembentukan ini silangphotoadducts bifunctional menyebabkan photoinhibition ireversibel sintesis DNA dan mitosis. 60 Reaksi ini didugamenjadi penting dalam epidermis psoriatik hiperproliferatif. Karena demonstrasi interstrand cross-link di diperlakukanepidermis manusia belum ditampilkan, mekanisme selain kebutuhan mengikat DNA dipertimbangkan. Sejak PUVA adalahterbukti efektif untuk terapi dalam berbagai penyakit kulit, beberapa di antaranya tidak berhubungan dengan hyperproliferation, lebihdari satu modus tindakan tampaknya kemungkinan. Efek samping dan konsekuensi dari overdosis termasuk mual,pusing, dan sakit kepala. Sekitar 95 persen dari obat ini diekskresikan melalui ginjal dalam 8 jam. Selama ini,sensitivitas kulit terhadap sinar UV yang meningkat pesat. Langkah-langkah untuk perlindungan matahari harus diambil selama 8 sampai 12jam setelah menelan psoralen tersebut. Untuk melindungi mata, UVA-blocking gelas plastik sampul harus dipakai di luar ruanganuntuk 24 jam setelah menelan psoralen. Dalam ruangan, terutama di lampu neon yang terang, jenis yang sama kacamata pelindungdianjurkan. Molekul psoralen mencapai konsentrasi tertinggi di kulit dalam waktu 2 sampai 3 jam setelah konsumsi oral; ituKonsentrasi perlahan menurun selama berikut 8 jam. Selama sepanjang hari pengobatan, paparan sinar matahari harusdihindari dengan mengenakan pakaian pelindung dan mengambil tindakan pencegahan lain yang

sesuai. Sejak psoralens ditemukan dilensa, pemeriksaan oftalmologi harus dilakukan pada interval tahunan. Efek samping jangka panjang dari cukuppentingnya dan membuat perlu untuk membatasi PUVA untuk pasien dengan luas dan parah psoriasis. Sebuah sisi awal utamaEfek adalah pruritus, yang biasanya dapat dikelola dengan menggunakan topikal emolien atau glukokortikoid rendah potensi. Terlambatgejala sisa mencakup spektrum kerusakan jangka panjang kulit actinic, misalnya, elastosis surya, kulit kering dan keriput, dan hyperandhipopigmentasi. Bintik-bintik PUVA, yang dapat bertahan selama bertahun-tahun, merupakan potensi untuk pengembangan kulitkanker. Stern et al. 26 dianalisis 13.800 pasien yang telah menerima terapi PUVA dan telah ditindaklanjuti untuk 5.7tahun; dalam kelompok ini ada frekuensi peningkatan dosis terkait dari karsinoma sel skuamosa. 26 Pasien yang memilikimenerima dosis yang relatif tinggi PUVA memiliki insiden yang lebih tinggi dari 12,8 kali genital karsinoma sel skuamosa dibandingkanpasien terkena dosis yang lebih rendah dari PUVA. Temuan ini adalah independen dari pigmentasi kulit, terapi tar sebelumnya, atau sebelumx-iradiasi. 26 ganas meningkatkan risiko melanoma terutama pada mereka dengan lebih dari 250 perawatan. 61BATH PUVA Cara lain untuk memberikan fotosensitizer (8-MOP atau 5-MOP) pada kulit adalah dengan penambahan senyawa iniuntuk air mandi, pertama dijelaskan oleh Fischer dan Alsins pada tahun 1976. 62 keuntungan utama dari mandi PUVA adalah kurangnya sistemikefek, seperti keluhan gastrointestinal (mual hadir dalam sekitar 13 persen dari pasien yang memakai 8-MOP secara lisan), danpengurangan keseluruhan UV dosis ke seperempat dari yang dibutuhkan untuk mendapatkan hasil terapi yang serupa dengankonvensional PUVA, sehingga mengurangi risiko kanker kulit nonmelanoma. 63 Selanjutnya, eritema kurang sering dimandi pasien PUVA, dan pelindung mata oleh kacamata hitam tidak diperlukan. Studi eksperimental telah menunjukkan bahwa mandi PUVAmengurangi proliferasi keratinosit dan menekan aktivasi sel T lesi. Untuk mengurangi biaya jumlah yang lebih besarcairan 8-MOP diperlukan bila menggunakan bath PUVA di bak (volume 150-200 L), kerja dengan selembar polietilenMandi telah diusulkan dan telah terbukti untuk mencapai hasil terapi yang sama dengan yang mandi konvensional dalamvolume besar. 64BALNEOPHOTOTHERAPY Secara empiris, telah diketahui bahwa kombinasi mandi garam-air dan sinar mataharieksposur adalah pengobatan yang efektif untuk psoriasis. Dari penelitian di Laut Mati, menjadi jelas bahwa sangat terkonsentrasiair garam (> 20%) bersama-sama dengan sinar UVB yang paling efektif. 65 strategi terapi ini juga

telah disebutbalneophototherapy; telah menjadi semakin populer di Eropa, di mana mandi air garam terkonsentrasi bersama-sama dengansumber UVB buatan yang digunakan di pusat-pusat pengobatan psoriasis. Sebuah mekanisme yang mungkin dari mandi air garam terkonsentrasiadalah elusi mediator peptida aktif biologis dan enzim seperti leukosit elastase manusia dari meradangkulit.SELEKTIF UVB TERAPI Pengobatan dengan UVB tanpa UVA, juga dikenal sebagai selective UVB fototerapi (SUP), bisadilakukan sebagai monoterapi atau sebaiknya dalam kombinasi dengan perawatan topikal seperti glukokortikoid, vitamin D 3dan analog, tazarotene, atau anthralin. SUP sangat efektif dalam psoriasis guttate dan juga meningkatkan lesiJenis plak. Hari ini, sempit-band pengobatan UVB (311 nm, Philips TL01 lampu) telah menjadi terapi standar untukplak-jenis dan psoriasis guttate. Beberapa aspek baru dari tindakan UVB pada kulit telah dijelaskan. Ini termasukdeplesi sel Langerhans, penurunan adhesi leukosit ke mikrovaskulatur itu, menipisnya sel intraepidermal T,dan induksi IL-10 produksi dari makrofag, yang bertindak sebagai mediator anti inflamasi.Pengobatan sistemikPengobatan sistemik psoriasis diperlukan dalam kasus-kasus penyakit yang berat bila lesi yang luas atau pustular atau ketikapsoriasis adalah dalam fase aktif, dengan cepat suar-up setelah kursus topikal termasuk sinar UV. Pengobatan sistemik harusdipantau dengan hati-hati.Methotrexate (Lihat Bab. 256) Methotrexate (MTX) diperkenalkan sebagai agen antipsoriatik pada tahun 1958. Ini adalah luasdigunakan regimen sistemik untuk bentuk parah psoriasis dan paling menguntungkan dalam bentuk pustular penyakit. MTX adalahobat pilihan untuk psoriasis arthritis parah.Mekanisme kerja MTX menghambat sintesis DNA (fase S dari siklus sel) dengan bersaing sebagai substrat untukdihidrofolat reduktase; awalnya, ia berpikir untuk bertindak terutama pada keratinosit basal membelah dengan cepat darilesi psoriasis. Kelompok Weinstein 66 menunjukkan bahwa berkembang biak sel limfoid pada lesi psoriatik lebih1000 kali lebih sensitif terhadap efek sitotoksik MTX dari keratinosit manusia utama.

Hal ini juga telah menunjukkan bahwa MTX diberikannya efek anti-inflamasi yang dimediasi melalui akumulasi intraseluler dari 5-aminoimidazole-4-karboksamidaribonucleotide (Aicar), sehingga meningkatkan pelepasan adenosin. Adenosine diberikannya efek anti-inflamasi terutama pada neutrofil, mana penghambatan adhesi dan oksigen reaktif produksi

menengah telah dibuktikan.Data baru menunjukkan bahwa MTX menginduksi apoptosis pada sel T diaktifkan dan keratinosit. 67, 68Klinis penggunaan Pustular psoriasis dan arthritis psoriatik diperlakukan paling efektif dengan MTX. Dalam psoriasis vulgaris daritipe plak kronis, MTX monoterapi kurang manjur dan harus dikombinasikan dengan senyawa topikal untuk mencapaikliring dari lesi.Dosis Dosis biasa MTX adalah antara 10 dan 25 mg sekali seminggu. Modus pilihan pengiriman intravenaatau intramuskular untuk mendapatkan khasiat terbaik dan untuk mengontrol pengobatan. MTX juga dapat diberikan secara oral menggunakan dosis yangJadwal di mana 5 mg diberikan setiap 12 jam selama periode 36-jam. Rejimen ini mungkin sama efektifnya dengan pengobatan dengandosis parenteral seminggu sekali.Efek samping paling umum mual, anoreksia, kelelahan, sakit kepala, dan alopecia ditemui sebagai merugikanefek. Pengembangan leukopenia dan trombositopenia menunjukkan disfungsi serius dari sumsum tulang dan dapattanda MTX overdosis. Dalam hal ini, penyelamatan asam folinat (25 mg leucovorin intramuskular) harus dilakukan,sebaiknya dalam pertama 4 jam. Dalam kasus disfungsi ginjal, leucovorin diberikan berulang-ulang sampai fungsi ginjal membaik.Sejak MTX diekskresikan terutama melalui ginjal, pasien dengan riwayat disfungsi ginjal tidak harus ditangani denganMTX sehingga untuk menghindari peningkatan toksisitas ginjal. Sebuah efek samping yang jarang tapi hidup-mengancam terapi MTX adalah interstitial akutpneumonitis, yang diyakini hasil dari reaksi hipersensitivitas. Menariknya, berbeda dengan arthritisTerapi arthritis, hanya ada sedikit laporan dari pneumonitis pada pasien psoriasis yang diobati dengan MTX. Lethality sekitar15 persen pada pasien rheumatoid arthritis diobati dengan dosis yang sama dari MTX sebagai digunakan untuk psoriasis. Hepatotoksisitasadalah perhatian utama dengan pengobatan MTX. Pasien dengan riwayat penyakit hati atau penyalahgunaan alkohol harus dikeluarkan. Therisiko mengembangkan fibrosis hati atau sirosis meningkat dengan keseluruhan dosis MTX kumulatif. Di atas MTX kumulatifdosis 1,5 g, pemantauan perubahan hati struktural adalah wajib.Kontrol terapi MTX pengukuran rutin parameter hematologi, serta fungsi hati dan ginjal, harusdilakukan pada pasien MTX-diobati. Sebuah studi terbaru menunjukkan bahwa pengukuran serial tipe III prokolagenaminopeptide (PIIINP) adalah nilai dalam mendeteksi kerusakan hati dan dapat mengurangi kebutuhan untuk biopsi hati di MTX-diperlakukanpasien. 69 Di sisi lain, perbandingan kerentanan terhadap perkembangan perubahan hati struktural pada pasiendengan rheumatoid arthritis dan psoriasis mengungkapkan risiko yang lebih tinggi pada pasien

psoriasis untuk alasan yang belum diketahui. 70 Thepedoman dermatologi untuk penggunaan MTX karena itu masih merekomendasikan biopsi hati setelah dosis kumulatif 1,5 g dansesudahnya pada interval 1 sampai 1,5-g. 71Siklosporin (Lihat Bab. 262) Siklosporin adalah polipeptida siklik yang digunakan secara luas untuk pencegahan korupsipenolakan. Hal ini diterima untuk pengobatan psoriasis berat di banyak negara.Modus aksi Setelah penetrasi ke dalam sel oleh reseptor diduga, siklosporin mengikat cyclophilin, anggota darikelompok Immunophilin. The siklosporin-cyclophilin kompleks mengikat calcineurin fosfatase, sehingga menghalangi nyakemampuan untuk dephosphorylate komponen sitosol faktor transkripsi NF-AT (faktor nuklir sel T diaktifkan). Inihasil dalam translokasi gangguan dari komponen NF-AT untuk inti. Komponen nuklir NF-AT diperlukanuntuk kegiatan fungsional untuk meningkatkan transkripsi gen IL-2. 72 efek farmakologis lain dari siklosporin denganmungkin relevansi untuk psoriasis merupakan penghambatan kapasitas antigen sel Langerhans dan sel mastfungsi seperti degranulasi dan produksi sitokin.Penggunaan klinis penelitian Multisenter telah menunjukkan siklosporin yang efektif dalam sekitar 70 persen pasien dengan beratpsoriasis tipe plak yang kronis ketika rejimen dosis rendah (<5 mg / kg per hari) digunakan. Kliring memerlukan beberapa mingguterapi, yang dapat dipertahankan terus menerus. 73 Peningkatan perubahan kuku serta dari terkait psoriasis arthritisdapat dilihat selama terapi jangka panjang. Terapi Siklosporin dapat direkomendasikan sebagai rejimen intermiten jangka pendekyang obat meruncing off secepat perbaikan besar terlihat atau pengobatan berkesinambungan jangka panjang seperti pada bandelkasus. Siklosporin juga efektif dalam eritroderma serta pustular psoriasis. Meskipun beberapa upayauntuk mengembangkan formulasi salep, siklosporin adalah tanpa efek ketika digunakan secara topikal.Dosis yang dianjurkan dosis siklosporin-tiba di sebagai hasil dari studi multicenter dan konsensuspertemuan-adalah mulai dengan 2,5 sampai 3 mg / kg per hari dibagi menjadi dua dosis harian. Ini dapat ditingkatkan hingga maksimal5 mg / kg per hari. Setelah respon klinis tercapai, dosis siklosporin dapat diturunkan ke tingkat terbaik untukindividu pasien.Efek samping antara efek samping dari siklosporin, yang dosis terkait, adalah gangguan fungsi ginjal, yangsebagian besar reversibel setelah penghentian obat; juga, hipertensi dapat berkembang. Kenaikan kolesterol serum dan trigliseridajuga telah diamati. Klinis, hipertrikosis, hiperplasia gingiva, tremor, dan kelelahan dapat terjadi. Baru-baru

Penyelidikan menunjukkan bahwa pengobatan siklosporin jangka panjang meningkatkan risiko pengembangan kanker kulit. Risiko inisangat tinggi pada pasien dengan riwayat terapi PUVA menggunakan dosis tinggi UVA. 74Pengendalian kontrol pengobatan siklosporin terapi siklosporin termasuk pengukuran tekanan darah danpenentuan kreatinin serum sebagai parameter yang paling berguna untuk mendeteksi penurunan fungsi ginjal pada klinispraktek. Jika kadar kreatinin serum meningkat di atas 30 persen dari dasar individu, dosis siklosporin harusdikurangi. Dalam hal nilai-nilai kreatinin terus-menerus ditingkatkan, obat harus ditarik. Pemeriksaan dermatologi adalahdiperlukan untuk mendeteksi awal kanker kulit.RETINOIDS (Lihat Bab. 257) acitretin, turunan dari vitamin A, digunakan terutama untuk pengobatan psoriasis. Terbaikhasil klinis yang telah diperoleh dalam bentuk pustular psoriasis. Acitretin telah menggantikan sebelumnya digunakan etretinate. Theparuh etretinate adalah sekitar 100 hari dan dari acitretin 2 sampai 3 hari. Ketika acitretin diperkenalkan, paruh pendek inidianggap untuk mengatasi akumulasi tahan lama dalam jaringan, yang berarti pembatasan dalam penggunaan etretinatepada wanita karena risiko efek teratogenik. Namun, ternyata bahwa sebagian dari acitretin yang reesterified in vivo menjadiiso-acitretin dan etretinate. 75 Oleh karena itu, pembatasan penggunaan acitretin pada wanita usia subur tetap samaseperti untuk etretinate.Mekanisme Retinoid tindakan mengatur diferensiasi pertumbuhan dan terminal keratinosit, sehingga normalisasinegara hiperproliferatif pada psoriasis. Setelah melewati membran sel, retinoid membentuk kompleks dengan sitosol mengikatprotein, yang, setelah translokasi ke nukleus, mengatur transkripsi gen melalui elemen respon nuklir.Retinoid juga mengerahkan beberapa efek anti-inflamasi, seperti penghambatan fungsi neutrofil.Penggunaan klinis Etretinat dan acitretin secara klinis efektif dalam bentuk pustular psoriasis, termasuk pustularpsoriasis dan PPP. Untuk plak-jenis psoriasis, retinoid menunjukkan tingkat respons lebih rendah dari modalitas sistemik lainnya. Dikombinasi dengan PUVA (Re-PUVA), retinoid dapat meningkatkan efektivitas klinis acitretin dalam beberapa kasus. SetelahTerapi berkepanjangan, retinoid dapat menyebabkan peningkatan psoriasis arthritis.Dosis Dalam parah vulgaris psoriasis eritroderma psoriatik dan, acitretin diberikan dalam dosis 0,3-0,5 mg / kg per hariawalnya, yang meningkat pada 3 sampai interval 4 minggu untuk 0,75 mg / kg per hari. Untuk mencapai peningkatan, pengobatan lebih dari 3 untuk4 bulan diperlukan. Psoriasis pustular membutuhkan dosis awal 1 mg / kg per hari acitretin, yang diberikan sampaiperbaikan klinis terlihat. Setelah itu, dosis diturunkan secara bertahap untuk dosis pemeliharaan

sekitar 0,5 mg / kg perhari, yang diberikan selama 3 sampai 4 bulan.Efek samping Efek samping dari etretinate / terapi acitretin yang berhubungan dengan dosis. Gejala yang paling menonjol adalahcheilitis, gejala sicca dari mata dan mulut, pruritus umum, kekeringan pada kulit, dan hilangnya stratumkorneum dari telapak tangan dan kaki, menyebabkan nyeri di daerah-daerah. Mungkin ada rambut rontok cukup selama pengobatandengan acitretin. Nyeri otot dan sendi serta keluhan gastrointestinal juga dapat hadir. Ketinggian serumlipid sering terlihat selama pengobatan retinoid sistemik, terutama pada pasien dengan riwayat kelainan lipid,obesitas, diabetes, merokok, dan / atau penyalahgunaan alkohol. Peningkatan enzim hati (SGOT, SGPT, LDH) dapat terjadi. Utamakeprihatinan dengan penggunaan retinoid sistemik potensi teratogenik mereka tinggi. Sejak acitretin yang remetabolized kesenyawa berumur panjang, penggunaan obat ini harus dibatasi untuk laki-laki dan perempuan dengan tidak berpotensi melahirkan. Jikaacitretin diberikan kepada wanita usia subur, kontrasepsi yang ketat diperlukan untuk waktu terapi dan untuktambahan 2 tahun setelah penghentian obat.Pengendalian Hati pengobatan retinoid dan fungsi ginjal, glukosa darah, dan lipid serum harus dipantau awalnya diInterval 3 minggu dan kemudian setiap 2 bulan. Pengobatan simtomatik untuk kulit kering, mulut, dan mata harus diberikan.Asam fumarat Ester Campuran asam fumarat monoetil dan dimetil ester disetujui di Jerman untuk sistemikpengobatan psoriasis parah. Pengalaman klinis ada sejak 1959 ketika fuamrates diperkenalkan.Modus tindakan Penghambatan TNF-a-induced keratinosit ICAM-1 oleh dimethylfumarate telahditunjukkan. Monomethylfumarate, metabolit utama dimethylfumarate, ditunjukkan untuk merangsang pelepasan T H2sitokin IL-4 dan IL-5 dari sel T darah perifer manusia tanpa mengubah produksi T H1 sitokin IL-2 daninterferon ?. 76 Dimethylfumarate poten menghambat diferensiasi sel dendritik. 77 Baru-baru ini, dimethylfumarate ditunjukkanuntuk menginduksi apoptosis adalah jumlah sel, termasuk sel-sel dendritik. 77 Selanjutnya, senyawa ini menghambat sitokinproduksi dengan menghalangi NF? B signaling. 78, 79Penggunaan klinis ester asam fumarat digunakan untuk pengobatan psoriasis vulgaris parah. 80 studi multicenter memilikimenunjukkan bahwa sekitar 70 persen pasien psoriasis menanggapi terapi. 81 Ada laporan dari penggunaan jangka panjang fumarates,yang tampaknya menjadi mungkin pada pasien dengan psoriasis bandel. Pengalaman dengan fumarates untuk pengobataneritroderma dan pustular psoriasis serta psoriasis arthritis sangat terbatas.Efek samping efek samping yang paling sering diamati dengan terapi asam ester fumarat untuk

psoriasiskeluhan gastrointestinal dan flush. Gejala pertama dapat bervariasi dari mual diare parah; merekatergantung dosis dan kadang-kadang membatasi penggunaan obat. Siram terlihat dalam berbagai bentuk dari ruam dan klasikflush untuk sakit kepala seperti gejala yang terjadi tidak teratur untuk jangka pendek. Leukocytopenia dan limfopenia sering adalahterkait dengan terapi fumarat. Mungkin juga ada peningkatan eosinofil. Dalam kasus yang jarang terjadi, gangguan ginjalFungsi telah diamati.Dosis fumarat terapi ester asam mengikuti jadwal pemberian dosis yang diawali dengan formulasi rendah kekuatan danpeningkatan mingguan selama 3 minggu. Kemudian terapi berlanjut dengan formulasi yang normal-kekuatan yang meningkat mingguan hinggamaksimum 1,29 g / hari. Dosis ini biasanya disesuaikan dengan tingkat individu, yang bisa rendah pada pasien yang rentan.Pengendalian Pemantauan terapi fumarat parameter hematologi dengan penekanan khusus pada leukosit danjumlah diferensial dan fungsi ginjal, termasuk ekskresi protein urin, yang paling penting. Enzim hati sertaelektrolit juga harus dipantau.SISTEMIK glukokortikoid penggunaan sistemik glukokortikoid harus dibatasi untuk pasien beberapa dipilih denganpsoriasis refraktori. Meskipun peningkatan transien dapat dicapai, hal ini hampir selalu disertai dengan parahrebound ke situasi yang lebih buruk daripada sebelumnya terapi. Transisi dari vulgaris psoriasis pustular kebentuk setelah penarikan glukokortikoid sistemik dapat dilihat.PENDEKATAN EKSPERIMEN Berdasarkan bukti bahwa psoriasis adalah penyakit inflamasi T diperantarai sel, sebuahSejumlah pendekatan terapi baru telah dikembangkan. 82Strategi menargetkan epitop sel pada sel T atau sel antigen Target sel T diaktifkan, yangdianggap penting utama untuk patogenesis psoriasis, adalah prinsip adressed di sejumlah barupendekatan terapi. Sebuah protein fusi IL-2 dan toksin difteri (DAB 389IL-2) diberikan secara intravena untuk pasiendengan psoriasis berat dan menyebabkan peningkatan hanya subkelompok pasien. 83 jalur IL-2 signaling juga dapatdibatalkan oleh blokade IL-2 reseptor (CD25, a-rantai). Pengobatan dengan antibodi monoklonal spesifik basiliximabditemukan menjadi efektif pada pasien dengan psoriasis aktif. 84 Namun, dalam sebuah studi terbuka di plak-jenis psoriasis,anti-CD25 antibodi daclizumab hanya menunjukkan penurunan 30 persen dari nilai keparahan setelah 8 minggu terapi. 85Pengobatan dengan protein fusi memblokir LFA3-CD2 interaksi (alefacept, Amevive) menyebabkan peningkatan hingga 53persen di PASI skor dalam studi terbaru. 86 Ada bukti bahwa pengobatan alefacept istimewa

mengurangijumlah sel memori T (CD45RO +).Strategi menargetkan sitokin Dengan menggunakan antibodi monoklonal terhadap TNF-a (infliximab, Remicade) atau fusiprotein meniru TNF-reseptor (etanercept, Enbrel), peningkatan lesi dapat dicapai dalam plak-jenispsoriasis. 87, 88Strategi menggunakan sitokin rekombinan aplikasi sistemik manusia rekombinan IL-10 terbukti berkhasiat disetidaknya dalam subkelompok pasien. 89 memimpin Terapi ini untuk ke berbagai perubahan fungsi sel T dan sekresi sitokin dalamvivo, seperti yang ditunjukkan baru-baru ini. 90LAIN PERKEMBANGAN BARU OBATMenunjukkan peningkatan Macrolactams Macrolactams lesi dengan menggunakan topikal bawah oklusi, tidak, namun, ketika diterapkantanpa oclusion. 91, 92 Sebuah laporan terbaru menunjukkan kemanjuran tinggi dalam psoriasis dalam waktu singkat ketika macrolactam yangpimekrolimus (SDZ ASM 981; Elidel) diberikan secara oral.Lainnya Metode Baru untuk Mengobati PsoriasisDi antara berbagai metode yang baru dijelaskan untuk pengobatan psoriasis, penggunaan laser excimer mungkin masa depanpentingnya. Laser ini menghasilkan cahaya pada 308 nm dalam kisaran UVB. Dalam studi pertama itu menunjukkan bahwa sekitar empatperawatan menyebabkan peningkatan lesi dengan respon pengobatan berkelanjutan. 93KOMBINASI TERAPI Kombinasi prinsip terapi yang berbeda dapat membantu untuk mempercepat resolusi lesi,mengurangi efek samping, dan mengurangi dosis secara keseluruhan ketika senyawa sistemik digunakan. Beberapa rezim kombinasitelah ditetapkan untuk penggunaan klinis, seperti glukokortikoid topikal dengan UVB atau PUVA, retinoid dengan PUVA(Re-PUVA), dan vitamin D 3 dan analog atau tazarotene dengan UVB. Kombinasi mandi tar batubara, UVB, dananthralin dikenal sebagai metode Ingram. Goeckerman pada tahun 1925 memperkenalkan kombinasi banyak digunakan tar batubaraAplikasi diikuti oleh dosis suberythemic dari sinar UV. Pengobatan anthralin klasik diikuti dengan UVB atau mandi PUVA jugarejimen kombinasi yang sangat efektif. Penelitian yang lebih baru menunjukkan bahwa menggabungkan siklosporin dengan kalsipotriol atauanthralin menambah khasiat dan mengurangi dosis siklosporin. Kalsipotriol juga meningkatkan respon terhadap PUVA.ROTASI PENGOBATAN Untuk meminimalkan risiko untuk pasien dengan psoriasis berat yang memerlukan pengobatan sistemik, rotasiTerapi harus dilakukan. Mengubah antara berbeda senyawa-sehubungan dengan faktor risiko individu, kumulatifdosis (untuk MTX), respon, dan durasi terapi-harus dilakukan pada interval. Pedoman baru ini

diterbitkan untukTerapi rotasi dapat membantu dalam penjadwalan pengobatan sistemik jangka panjang.