Ujian Kasus Ana

8/18/2019 Ujian Kasus Ana

1/11


2/11

II. RIWA2AT $SIKIATRIK

Autanamnesis : pada tanggal $% N!em"e# $%1& 4am 1./% 7I3.

A. KELU&AN UTA%A *

Di"a'a satpl PP saat sedang "e#4alan di Tl tanpa tu4uan

#. RIWA2AT 3AN33UAN SEKARAN3 *

Sem"ilan ,a#i (ang lalu 73S di"a'a le, Satpl PP ke Panti Ssial 3ina Insan

3angun Da(a I Ked(a saat sedang "e#4alan ingin mengem"alikan ka#tu k#edit (ang

ditemukann(a. 73S mengaku dalam pe#4alanann(a da#i 3g# ke aka#ta (ang ia

tempu, dengan "e#4alan kaki ia suda, menemukan "an(ak "enda 8 "enda gai" sepe#ti

mutia#a intan "atu 8 "atu "e#,a#ga dll namun ia ,an(a mengumpulkan "enda 8 "enda

te#se"ut di dalam ka#ung dan mem"uangn(a. Te#masuk ka#tu k#edit te#se"ut

menu#utn(a adala, milik se"ua, pe#usa,aan se,ingga ia ,a#us menemukan alamat

pe#usa,aan te#se"ut untuk mengem"alikann(a. Selama di panti 73S mengaku suda,

menemukan "e"e#apa "enda gai" sepe#ti mutia#a dan sapu tangan. Namun mutia#a

te#se"ut te#asa ke#as saat ia men9"a menggigitn(a se,ingga 73S kem"ali mena#u,

mutia#a te#se"ut ke tempat asaln(a. 73S 4uga mengatakan "a,'a ia me#asa ane,

dengan "la matan(a (ang ia li,at suda, "e#'a#na ,i4au. 73S mengaku "a,'a ia dapat

meli,at mata,a#i dengan mata telan4ang dan mata,a#i maupun "ulan (ang dili,atn(a

te#li,at ke9il. Pasien 4uga se#ing mendenga# "isikan 8 "isikan pada telinga ki#in(a

"e#upa sua#a pe#9akapan #ang (ang kadang menge4ekn(a maupun men(u#u,n(a untuk

pulang kadang 4uga (ang ia denga# adala, sua#a #ang (ang sedang menga4i da#i

tempat (ang 4au,. Namun "isikan 8"isikan te#se"ut tidak menggangun(a.

Selama di panti (ang 73S #asakan adala, "iasa 8 "iasa sa4a tidak ada 9emas

maupun takut ,an(a 73S me#asa #indu dengan kedua #ang tua dan adik 8 adikn(a.

73S mengaku saat ini masi, me#asa ke9e'a te#,adap a(a,n(a ka#ena tela,

menaka,in(a dengan uang ,a#am namun 73S tetap ingin kelua# da#i panti dan

"eke#4a untuk menaka,i #ang tua dan adik 8 adikn(a. 73S me#asa di#i n#mal dan

tidak pantas "e#ada di panti.


3/11

C. RIWA2AT 3AN33UAN SE#ELU%N2A *

0. 3an))uan 4s''a!r' *

• Se4ak ; ta,un lalu 73S pe#9a(a "a,'a ,an(a dengan ke(akiann(a "enda 8

"enda gai" maupun apa sa4a (ang ia inginkan pasti akan ia dapatkan.• 73S mengaku & ta,un lalu pe#na, dita"#ak mt# namun tidak kenapa 8

kenapa ,an(a disi#am dengan te, "tl dan pasien pun sem"u, pasien 4uga

mengaku pe#na, mati su#i selama / ,a#i dan "e#temu malaikat dan "idada#i.

• $ ta,un (ang lalu 73S sempat ke9e'a dengan #angtuan(a ka#ena me#asa

di#in(a memakan uang ,a#am. Ia mengaku #ang tuan(a se#ing men9u#i

mt# untuk menaka,in(a se,ingga "aik ia maupun kedua #ang tua sempat

masuk pen4a#a.• / "ulan (ang lalu pasien mengaku "e#temu dengan si manis 4em"atan an9l di

tana, a"ang pasien 4uga "e#temu dengan #ang 4epang (ang "isa te#"ang (ang

se#ing ia li,at di t! namun tak lama kemudian kedua ssk te#se"ut

meng,ilang. Pasien 4uga se#ing mendenga# "isikan 8 "isikan "e#upa sua#a

e4ekan sua#a m"ak ai# dan n(ai ## kidul.

+. R'5a1a! )an))uan e' *

73S tidak memiliki #i'a(at gangguan medik

7. R'5a1a! 4en))unaan 8a! 4s'oa!'9 *1 "ulan (ang lalu 73S sempat mengnsumsi "at "atuk kmi< (ang mengandung

de


4/11

tiga "e#sauda#a dan tinggal "e#sama #ang tua kandungn(a namun saat ini 73S

tinggal "e#sama tanten(a ka#na #ang tua masuk pen4a#a.

$. Ri'a(at pe#kem"angan kep#i"adian :

•

Masa p#enatal 8 pe#inatal sampai kanak 8 kanak73S tum"u, dan "e#kem"ang sepe#ti anak seusian(a. Pasien "e#teman tanpa

memili,-mili,.

• Masa #ema4a

73S tum"u, dan "e#kem"ang sepe#ti anak seusian(a. 73S putus sekla,

kelu,an 73S mulai ia #asakan pada masa ini.

• Masa de'asa

73S "eke#4a se#a"utan tenaga ke"e#si,an dan pe#na, masuk pen4a#a.

/. Ri'a(at pendidikan :

Pendidikan te#ak,i# SD. Ri'a(at peke#4aan :

73S pe#na, "eke#4a se"agai kuli semen pedagang dan tenaga ke"e#si,an

&. Ke,idupan "e#agama :

73S se#ang penganut agama Islam dan patu, dalam men4alankan

agaman(a.73S selalu s,lat & 'aktu. Namun seka#ang s,lat su"u, tidak ia

4alankan dengan alasan tidak memiliki peke#4aan se,ingga tidak "angun pagi.

6. Ke,idupan ssial dan pe#ka'inan :

73S "elum menika, namun suda, pe#na, "e#,u"ungan dengan / #ang mantan

pa9a#n(a. >u"ungan dengan #ekan 8 #ekan di #uma, maupun di panti "aik.

E. RIWA2AT KELUAR3A

73S me#upakan anak pe#tama da#i lima "e#sauda#a. Tidak ada #i'a(at gangguan

mental dikelua#gan(a.

++ !< +/ !< 06 !< = !<

Ke!eran)an *

2aki-laki Adik 73S ) suda, meninggal*

Pe#empuan 73S


5/11

F. SITUASI KE&IDU$AN SOSIAL SEKARAN3

73S tinggal di panti "ina ssial ked(a "angsal & ,u"ungan dengan teman 8 teman

"aik.

III. STATUS %ENTAL

A. DESKRI$SI U%U%

1. Penampilan

73S se#ang laki 8 laki $$ ta,un dengan penampilan isik te#li,at le"i, tua da#i

usian(a. 73S 9ukup span selama 'a'an9a#a namun 9epat "san kulit sa'

matang #am"ut pendek ,itam.

$. Kesada#an

a. Kesada#an sens#ium 5 neu#lgik : 9mps mentis ". Kesada#an psikiat#ik : tidak tampak te#ganggu

/. Pe#ilaku dan akti!itas psikmt#

• Se"elum 'a'an9a#a : pasien te#li,at tenang

• Selama 'a'an9a#a : pasien men4a'a" pe#tan(aanmeskipun pasien

"an(ak "e#"i9a#a

• Sesuda, 'a'an9a#a : setela, 'a'an9a#a pasien "e#salaman dan

kem"ali ke"a#ak

. Sikap te#,adap peme#iksa : kpe#ati pasien dapat men4a'a" pe#tan(aan

(ang ditan(aakan

&. Pem"i9a#aan

A. ?a#a "e#"i9a#a : 9epat spntan intnasi "aik dan a#tikulasi

4elas.

3. @angguan "e#"i9a#a : tidak ada gangguan "e#"i9a#a.

#. ALA% $ERASAAN >E%OSI?

1. Suasana pe#asaan )md* : eutim

$. Aek

a. A#us : 9epat ". Sta"ilisasi : sta"il

9. Kedalaman : dalam

d. Skala die#ensisasi : luas

e. Kese#asian : se#asi

. Pengendalian impuls : kuat

g. Eksp#esi : 'a4a#

,. D#amatisasi : tidak ada akting emsinal

i. Empati : tidak dapat dinilai

C. 3AN33UAN $ERSE$SI

a. >alusinasi : >alusinasi audit#ik )sua#a-sua#a m"ak ai#

dan sua#a #ang (ang men(u#u, dia ke tempat-tempat sepe#ti pela"u,an #atu*


6/11

". Ilusi : tidak ada

9. Depe#snalisasi : tidak ada

d. De#ealisasi : tidak ada

D. SENSORIU% DAN KO3NITIF > FUN3SI INTELEKTUAL?

1. Ta#a pendidikan : tamat SD$. Pengeta,uan umum : "aik ) mengeta,ui p#esiden indnesia seka#ang *

/. Ke9e#dasan : #ata 8 #ata

. Knsent#asi : #ata-#ata

&. O#ientasi

• 7aktu : "aik 73S dapat mengeta,ui 'aktu saat itu.

• Tempat : "aik 73S dapat mengeta,ui di mana 73S "e#ada.

• O#ang : "aik 73S dapat mengenal #ang-#ang disekita#n(a.

• Situasi : "aik 73S dapat mengeta,ui situasi dengan "aik.

6. Da(a ingat

a. Tingkat :• angka pan4ang : 73S tidak dapat mengingat nama- nama teman

SDn(a.

• angka pendek : "aik 73S dapat men(e"utkan menu makanann(a tadi

pagi.

• Sege#a : "aik 73S dapat men9e#itakan ke4adian sesaat

se"elum peme#iksaan.

". @angguan : tidak ditemukan gangguan.

B. Piki#an a"st#akti : "aik) 73S dapat menge#ti a#ti pe#i"a,asa C"e#akit 8

#akit da,ulu "e#enang 8 #enang kemudian *;. isuspatial : "aik )73S dapat menggam"a# 4am dengan 4a#um 4am

tepat pada pe#inta, peme#iksa*

. 3akat k#eati : "aik ) 73S mengatakan suka mem"a9a *

1%. Kemampuan menlng di#i sendi#i : "aik ) 73S dapat makan dan mandi sendi#i*

E. $ROSES $IKIR

1. A#us piki#

- P#dukti!itas : "i9a#a spntan lig,t ideas )-*

- Kntinuitas : #ele!an

- >enda(a "a,asa : tidak ditemukan$. Isi piki#

− P#ekupasi dalam piki#an : Ada ) pasien mengatakan ingin pulang *

− 7a,am : tidak ada

− O"sesi : tidak ada

− "ia : tidak ada

− @agasan #u4ukan : tidak ada

− @agasan penga#u, : tidak ada

F. $EN3ENDALIAN I%$ULS

3aik selama 'a'an9a#a 73S dapat "e#pe#ilaku tenang dan tidak menun4ukkan ge4ala

(ang ag#esi span "ila akan me#u"a, psisi tu"u,.


7/11

3. DA2A NILAI

a. Da(a nilai ssial : "aik )73S mengeta,ui "a,'a "ila ada (ang "e#tengka#

se"aikn(a dile#ai ka#ena "e#tengka# itu tidak "aik*

". 04i da(a nilai : "aik )73S "e#usa,a men9a#i peke#4aan untuk men9ukupi

ke"utu,an ,a#i 8 ,a#i "e#sama i"un(a*

9. Da(a nilai #ealitas : "aik

&. TILIKAN *

Tilikan de#a4at 1 pen(angkalan ttal te#,adap pen(akitn(a.

I. RELIA#ILITAS *

3aik dapat dipe#9a(a

IV. $E%ERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS1. Keadaan umum : tampak sakit #ingan

$. Kesada#an : 9mps mentis

/. Tensi : TD : 1/%5B% mm>g

. Nadi : ;$


8/11

VI. IKT&ISAR $ENE%UAN #ER%AKNA

73S se#ang laki 8 laki usia $$ ta,un "e#agama Islam suku "angsa 3anten 73S

di"a'a le, Satpl PP ke Panti 3ina Ssial Ked(a & ,a#i (ang lalu. 73S mengatakan

saat itu ia sedang men9a#i alamat pe#usa,aan pemilik ka#tu k#edit (ang ia temukan. Se4ak

; ta,un te#ak,i# 73S suda, mempun(ai ke(akinan "a,'a "enda 8 "enda gai" maupun

apa sa4a (ang ia inginkan "isa ia dapatkan ,an(a dengan ke(akinann(a. Menu#ut 73S

selama ini ia suda, menemukan "atu 8 "atu "e#,a#ga sepe#ti mutia#a intan dan "enda 8

"enda gai" lainn(a. 73S 4uga mengatakan "a,'a ia pe#na, dita"#ak mt# namun tidak

kenapa 8 kenapa 73S 4uga pe#na, mati su#i selama / ,a#i dan "e#temu malaikat dan

"idada#i. 73S se#ing mendenga# "isikan 8 "isikan pada telinga ki#in(a "e#upa e4ekan

maupun sua#a m"ak dan n(i ## kidul. Pasien pe#na, meli,at ,antu si manis 4em"atan

an9l di tana, a"ang dan #ang 4epang (ang "isa te#"ang. Saat ini 73S tinggal di panti

ssial "ina insan "angun da(a 1. Selama di panti pasien mengaku masi, mendenga#

"isikan 8 "isikan namun itu tidak menggangun(a 73S 4uga mengaku menemukan

mutia#a di panti namun tidak disimpann(a. 73S me#asa ane, dan "angga ka#ena meli,at

matan(a "e#'a#na "i#u dan "isa meli,at mata,a#i "e#uku#an ke9il. 73S dapat makan dan

mandi sendi#i tanpa "antuan petugas panti.

Pada peme#iksaan isik didapatkan kesada#an kmps mentis #ekuensi naas 1;

kali5menit #ekuensi nadi ;; kali5menit. Suasana pe#asaan eutimik sta"ilisasi sta"il

kedalaman dalam skala die#ensiasi luas dan te#dapat d#amatisasi. Pada p#ses piki#

didapatkan ink,e#en kntinuitas #ele!an. Te#dapat 'a,am ane, ,alusinasi audit#ik

dan !isual. Da(a nilai ssial nilai dan #ealitas "aik se#ta tilikan de#a4at 1.

VII. FOR%ULASI DIA3NOSTIK

Susunan #mulasi diagnstik ini "e#dasa#kan dengan penemuan "e#makna dengan

u#utan untuk e!aluasi multiaksial sepe#ti "e#ikut :As's I *

1. @angguan diagnstik untuk kasus ini sesuai dengan gam"a#an SkiF#enia Pa#anid.

F+/./ S'8o9ren'a $arano'

$eoan D'a)nos!'*

• Memenu,i k#ite#i umum diagnsis skiF#enia

• Se"agai tam"a,an:

- >alusinasi dan atau 'a,am ,a#us menn4l

a. Sua#a-sua#a ,alusinasi (ang menge4ek pasien atau mem"e#i pe#inta, atau

,alusinasi audit#ik tanpa "entuk !e#"al "e#upa sua#a m"ak sua#a ai#.

". >alusinasi !isual meli,at "idada#i malaikat.9. 7a,am ke"esa#an me(akini di#in(a pun(a kekuatan-kekuatan gai".


9/11

$. @angguan 4i'a ini te#masuk gangguan mental nn-#ganik5@MNO ka#ena

• Tidak te#dapat adan(a gangguan kesada#an neu#lgik

• Tidak ada gangguan ungsi intelektual

• 3e#dasa#kan anamnesis #i'a(at pen(akit medis pasien tidak pe#na, mengalami

t#auma kepala (ang dapat menim"ulkan disungsi.

/. @MNO ini dise#tai 9i#i psiktik (aitu ,alusinasi audit#ik.

. Menu#ut PPD@ III @MNO dengan 9i#i psiktik ini dapat diglngkan dalam

skiF#enia atas dasa# ge4ala (ang dialami suda, "e#langsung le"i, da#i 1 "ulan dan tidak

te#dapat ge4ala aekti )md*.

As's II *3e#dasa#kan anamnesis #i'a(at p#am#"id tidak ditemukan gangguan kep#i"adian

gangguan dalam ,enda(a ket#ampilan dan tidak ada pe#ilaku maladapti se,ingga

diagnsis gangguan kep#i"adian )6%* dan Reta#dasi mental )B%* dapat disingki#kan.

?i#i Kep#i"adian : E@!ro-er!. Pasien mempun(ai siat te#"uka senang "e#9e#ita tidak

nampak malu 8 malu atau menutup 8 nutupi sesuatu pasien 4uga le"i, senang "e#sama

"an(ak #ang da#ipada men(endi#i senang "e#gaul dan muda, mengungkapkan

pe#asaan dengan kata 8 kata.

As's III *

Tidak ditemukan adan(a kelainan isik atau medis pada 73S.

As's IV*

Pada anamnesis tidak ditemukan masala, psikssial kelua#ga lingkungan peke#4aan

maupun eknmi se,ingga diagnsis aksis I tidak dapat ditegakkan.

As's V *

Penilaian kemampuan pen(esuaian di#i aksis menggunakan skala @A menu#ut

PPD@ III (ang di dapatkan pada saat 'a'an9a#a dengan pasien didapatkan @l"al

Assessment un9tin se"esa# B% 8 61. 3e"e#apa ge4ala #ingan dan menetap disa"ilitas

#ingan dalam ungsi se9a#a umum masi, "aik.

VIII. EVALUASI %ULTIAKSIAL

As's I * 7D : $%./ SkiF#enia pa#anid


10/11

DD :

• 11.&$ @angguan mental dan pe#ilaku aki"at penggunaan piid dengan

p#edminasi ,alusinasi

•

1&.&$ @angguan mental dan pe#ilaku aki"at penggunaan stimulansi dengan p#edminan ,alusinasi

• $&. @angguan skiFaekti

As's II * Tidak ada diagnsis

As's III* Tidak ada diagnsis

As's IV* Tidak ada diagnsis

As's V * GAF 70-61

I. $RO3NOSIS

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

. DAFTAR $RO#LE%

• O#gan"ilgik : tidak ada

• Psiklgi5psikiat#ik : te#dapat ,alusinasi audit#ik

• Ssial5kelua#ga : masala, eknmi

I. TERA$I

• $s'o9araa

R5 Rispe#idn ta" 1 mg

S $ dd ta" 1

• Ruju e 4s''a!er(RSJ !erea! apa"ila tidak ada pe#"aikan ataupun te#4adi

pe#"u#ukan

• $s'o!era4'

Psikte#api sup#ti

- 3im"ingan dengan mem"e#i kesempatan kepada pasien untuk mengelua#kan

isi ,atin(a

- Mem"e#ikan "im"ingan (ang p#aktis (ang "e#,u"ungan dengan masala,

kese,atan 4i'a pasien

Psikedukati

- Memti!asi aga# pasien "e#"at te#atu# dan meminum "at se9a#a te#atu#

- Mem"e#i nase,at pada pasien untuk le"i, meli,at masala, (ang ia miliki

dengan pemiki#an (ang tenang.


11/11

- Mem"antu menim"ulkan #asa pe#9a(a di#i untuk pe#9a(a di#i se,ingga pasien

dapat men4alankan ungsin(a dengan "aik dan "e#ssialisasi.

Ujian Kasus Ana

Documents

Transcript of Ujian Kasus Ana