BAB I

PENDAHULUAN

Demam tifoid masih merupakan masalah kesehatan masyarakat yang

penting di sebagian besar negara berkembang di dunia termasuk Indonesia.

Demam tifoid merupakan penyakit yang dijumpai secara luas di daerah tropis dan

subtropis terutama di daerah dengan kualitas sumber air yang tidak memadai

dengan standar higiene dan sanitasi yang rendah. Demam tifoid endemis di

Indonesia dan termasuk kelompok penyakit yang mudah menular dan dapat

menyerang semua orang, sehingga mudah menimbulkan wabah.

Menurut WHO, diperkirakan terjadi 16 juta kasus pertahun dan 600 ribu

diantaranya berakhir dengan kematian, sekitar 70% dari seluruh kasus kematian

itu menimpa penderita tifoid di Asia. CDC Indonesia melaporkan prevalensi

demam tifoid mencapai 450-810 dari 100.000 populasi pada tahun 2012.

Pada saat ini di bagian penyakit dalam RS. A.K.Gani merupakan penyakit

yang paling banyak angka kejadiannya serta menyerang semua usia dan jenis

kelamin. Oleh karena itu saya disini tertarik untuk mengangkat topik tentang

demam tifoid.

I.1. DEMAM TIFOID

I.1.1. Definisi

Penyakit sistemik dengan karakteristik demam dan nyeri abdominal yang

diakibatkan oleh Salmonella typhi atau Salmonella paratyphi.

1.1.2. Etiologi

Salmonella typhi atau Salmonella paratyphi adalah bakteri Gram negatif,

mempunyai flagela, tidak berkapsul, tidak membentuk spora fakultatif anaerob.

Mempunyai antigen somatik (O) yang terdiri dari oligosakarida, flagelar antigen

(H) yang terdiri dari protein dan envelope antigen (K) yang terdiri dari

polisakarida. Mempunyai makromolekular lipopolisakarida kompleks yang

membentuk lapis luar dari dinding sel dan dinamakan endotoksin. Salmonella

typhi juga dapat memperoleh plasmid faktor-R yang berkaitan dengan resistensi

terhadap multipel antibiotik.

I.1.3. Patogenesis

Masuknya kuman Salmonella typhi atau Salmonella paratyphi ke dalam

tubuh manusia terjadi melalui makanan atau minuman yang terkontaminasi

kuman. Sebagian kuman dimusnahkan dalam lambung, sebagian lolos masuk ke

dalam usus dan berkembang biak. Bila respons imunitas mukosa (IgA) usus

kurang baik, kuman akan menembus sel-sel epitel (terutama sel-M) dan

selanjutnya ke lamina propria, kuman lalu berkembang biak dan difagosit oleh

sel-sel fagosit terutama makrofag. Kuman dapat hidup dan berkembang biak

didalam makrofag dan selanjutnya dibawa ke plague Peyeri ileum distal dan

kemudian ke kelenjar getah bening mesenterika. Melalui duktus torasikus kuman

yang terdapat didalam makrofag masuk kedalam sirkulasi darah (mengakibatkan

bakteremia pertama yang asimtomatik) dan menyebar ke seluruh organ

retikuloendotelial tubuh terutama hati dan limpa. Di organ-organ ini kuman

meninggalkan sel-sel fagosit dan berkembang biak di luar sel atau ruang sinusoid,

selanjutnya masuk kedalam sirkulasi darah lagi mengakibatkan bakteremia yang

kedua kalinya dengan disertai tanda-tanda dan gejala penyakit infeksi sitemik.

Di dalam hati, kuman masuk ke dalam kandung empedu, berkembang biak

dan bersama cairan empedu dieksresikan secara ‘intermittent’ ke dalam lumen

usus. Sebagian kuman dikeluarkan melalui feses dan sebagian lagi kedalam

sirkulasi menembus usus. Proses yang sama terulang kembali, berhubung

makrofag telah teraktivasi dan hiperaktif maka saat fagositosis kuman Salmonella

terjadi pelepasan beberapa mediator inflamasi yang menimbulkan gejala inflamasi

sistemik seperti demam, malaise, mialgia, sakit kepala, sakit perut, instabilitas

vaskular, gangguan mental, dan koagulasi.

Perdarahan saluran cerna dapat terjadi akibat erosi pembuluh darah sekitar

plague Payeri yang sedang mengalami nekrosis dan hyperplasia akibat akumulasi

sel-sel mononuclear di dinding usus.

Endotoksin dapat menempel di reseptor sel endotel kapiler dengan akibat

timbulnya komplikasi seperti gangguan neuropsikiatrik, kardiovaskular,

pernafasan, dan gangguan organ lainnya.

I.1.4. Manifestasi Klinis

Masa tunas demam tifoid berlangsung antara 10-14 hari. Gejala-gejala

klinis yang timbul sangat bervariasi dari ringan sampai dengan berat, dari

asimtomatik hingga gambaran penyakit yang khas disertai komplikasi hingga

kematian.

Pada minggu pertama gejala klinis penyakit ini ditemukan keluhan dan

gejala serupa dengan penyakit infeksi akut pada umumnya yaitu demam, nyeri

kepala, pusing, nyeri otot, anoreksia, mual, muntah, obstipasi atau diare, perasaan

tidak enak di perut, batuk, dan epistaksis. Pada pemeriksaan fisik hanya

didapatkan suhu badan meningkat. Sifat demam adalah meningkat perlahan-lahan

dan terutama pada sore hingga malam hari.

Dalam minggu kedua gejala-gejala menjadi lebih jelas berupa demam,

bradikardia relatif, lidah yang berselaput , hepatomegali, splenomegali,

meteroismus, gangguan mental berupa somnolen, stupor, koma, delirium, atau

psikosis.

I.1.5. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Rutin

Walaupun pada pemeriksaan darah perifer lengkap sering ditemukan leukopenia,

dapat pula terjadi kadar leukosit normal atau leukositosis. Leukositosis dapat

terjadi walaupn tanpa disertai infeksi sekunder. SGOT dan SGPT seingkali

meningkat, tetapi akan kembali menjadi normal setelah sembuh. Kenaikan SGOT

dan SGPT tidak memerlukan penanganan khusus.

Uji Widal

Uji Widal dilakukan untuk deteksi antibodi terhadap kuman S. Typhi. Pada uji

Widal terjadi suatu reaksi aglutinasi antara antigen kuman S. Typhi dengan

antibodi. Maksud uji Widal adalah untuk menentukan adanya aglutinin dalam

serum penderita tersangka demam tifoid yaitu : a) aglutinin O (dari tubuh kuman),

b) aglutinin H (flagela kuman), dan c) aglutinin Vi(simpai kuman)

Dari ketiga aglutinin tersebut hanya aglutinin O dan H yang digunakan

untuk diagnosis demam tifoid. Semakin tinggi titernya semakin besar

kemungkinan terinfeksi kuman ini.

Pembentukan aglutinin mulai terjadi pada akhir minggu pertama demam,

kemudian meningkat secara cepat dan mencapai puncak pada minggu ke-empat,

dan tetap tinggi selama beberapa minggu. Pada fase akut mula-mula timbul

aglutinin O, kemudian diikuti dengan aglutinin H. Uji Widal bukan untuk

menentukan kesembuhan penyakit.

Beberapa faktor yang mempengaruhi uji Widal yaitu: 1) pengobatan dini

dengan antibiiotik, 2) gangguan pembentukan antibodi, dan pemberian

kortikosteroid, 3) waktu pengambilan darah, 4) daerah endemik atau non-

endemik, 5) riwayat vaksinasi, 6) reaksi anamnestik, yaitu peninkatan titer

aglutinin pada infeksi bukan demam tifoid akibat infeksi demam tifoid masa lalu

atau vaksinasi, 7) faktor teknik pemeriksaan antar laboratorium, akibat aglutinasi

silang, dan strain Salmonella yang digunakan untuk suspensi antigen.

Saat ini belum ada kesamaan pendapat mengenai titer aglutinin yang

bermakna diagnostik untuk demam tifoid. Batas titer yang sering dipakai hanya

kesepakatan saja, berlaku setempat dan bahkan dapat berbeda di berbagai

laboratorium setempat.

Kultur darah

Hasil biakan darah yang positif memastikan demam tifoid, akan tetapi

hasil negatif tidak menyigkirkan demam tifoid, karena mungkin disebabkan

beberapa hal sebagai berikut: 1) telah mendapat terapi antibiotik, 2) volume darah

yang kurang (diperlukan kurang lebih 5 cc darah). 3) riwayat vaksinasi. Vaksinasi

di masa lampau menimbulkan antibodi dalam darah pasien. Antibodi (aglutinin)

ini dapat menekan bakteremia hingga biakan darah dapat negatif: 4) saat

pengambilan darah setelah minggu pertama, pada saat aglutinin semakin

meningkat.

I.1.6. Tata Laksana

Pengobatan

Sampai saat ini masih dianut trilogi penatalaksanaan demam tifoid, yaitu:

Istirahat dan Perawatan

Tirah baring dan perawatan profesional bertujuan untuk mencegah komplikasi.

Tirah baring dengan perawatan sepenuhnya di tempat seperti makan, minum,

mandi, buang air kecil, dan buang air besar kan membantu dan mempercepat masa

penyembuhan. Dalam perawatan perlu sekali dijaga kebersihan tempat tidur,

pakaian dan perlengkapan yang dipakai. Tujuan mencegah komplikasi dan

mempercepat penyembuhan.

Diet dan Terapi Penunjang

Diet merupakan hal yang cukup penting dalam proses penyembuhan penyakit

demam tifoid, karena makanan yang kurang akan menurunkan keadan umum dan

gizi penderita akan semakin turun dan proses penyembuhan akan menjadi lama.

Di masa lampau penderita demam tifoid diberi diet bubur saring,

kemudian ditingkatkan menjadi bubur kasar dan akhirnya diberikan nasi, yang

perubahan diet tersebut disesuaikan dengan tingkat kesembuhan pasien.

Pemberian bubur saring tersebut ditujukan untuk menghindari komplikasi

perdarahan saluran cerna atau perforasi usus. Beberapa peneliti menunjukkan

bahwa pemberian makanan padat dini yaitu nasi dengan lauk-pauk rendah

selulosa (menghindari sementara sayuran yang berserat) dapat diberikan dengan

aman pada pasien demam tifoid. Tujuan mengembalikan rasa nyaman dan

kesehatan pasien secara optimal.

Pemberian Antimikroba

Tujuan menghentikan dan mencegah penyebaran kuman

- Kloramfenikol

Obat pilihan utama : 4 x 500 mg perhari diberikan secara per oral atau

intravena , diberikan sampai dengan 7 hari bebas panas.

- Tiamfenikol

4 x 500 mg perhari , komplikasi hematologi lebih rendah daripada

kloramfenikol.

- Kotrimoksazol

2 x2 tablet ( 1 tablet berisi silfametoksazol 400 mg dan 80 mg

trimetoprim) diberikan selama 2 minggu.

- Ampisilin dan amoksisilin

50 -150 mg /kgbb selama 2 minggu

- Sefalosporin generasi ketiga

Seftriakson : 3-4 gram dalam 100 cc diberikan selama ½ jam sehari

sekali , diberikan selama 3-5 hari.

- Golongan fluorokuinolon

Norfloksasin : 2 x 400 mg / hari selama 14 hari

Siprofloksasin : 2x 500 mg/hari selama 6 hari

Ofloksasin :2 x 400 mg/hari selama 7hari

Pefloksasin : 400 mg/hari selama 7hari

Fleroksasin : 400 mg/hari selama 7hari

- Aziromisin

Dosis : 2 x 500 mg/hari

Mampu menghasilkan konsentrasi tinggi dalam jaringan dan konsentrasi

rendah dalam darah , sehingga dapat menurunkan relaps dan mengurangi

kegagalan klinis dan durasi rawat inap.

Kombinasi obat antimikroba

Bila terdapat keadaan tertentu seperti toksik tifoid , peritonitis , syok

septik , dan perforasi.

Kortikosteroid

Apabila terdapat keadaan toksik tifoid atau demam tifoid yang engalami

syok .

Dosis : 3 x 5 mg.

Pengobatan demam tifoid pada wanita hamil

Trimester ketiga : tidak boleh diberikan kloramfenikol karena dapat terjadi

partus prematur , kematian fetus intrauterin dan grey sindrom.

Trimester pertama tidak boleh diberikan tiamfenikol karena berefek

teratogenik terhadap fetus.

Obat yang dianjurkan adalah : ampisilin , amoksisilin dan seftriaxon.

I.1.7. Komplikasi Demam Tifoid

Sebagai suatu penyakit sistmik maka hampir semua organ utama tubuh dapat

diserang dan berbagai komplikasi serius dapat terjadi. Beberapa komplikasi yang

dapat terjadi pada demam tifoid , yaitu:

Komplikasi intestinal: perdarahan usus, perforasi usus, ileus paralitik,

pankreatitis.

Komplikasi ekstra-intestinal

o Komplikasi kardiovakuler: gagal sirkulais perifer, miokarditis,

tromboflebitis

o Komplikasi darah: anemia hemolitik, trombositopenia, KID, trombosis

o Komplikasi paru: pneumonia, empiema, pleuritis

o Komplikasi hepatobilier: hepatitis, kolesistitis

o Komplikasi ginjal: glomerulonefritis, pielonefritis, perinefritis

o Komplikasi tulang: osteomielitis, periostitis, spondilitis, artitis

o Komplikasi neuropsikiatri/tifoid toksik

I.1.8. Pencegahan Demam Tifoid

Pencegahan demam tifoid melalui gerakan nasional sangat diperlukan karena akan

berdampak cukup besar terhadap penurunan kesakitan dan kematian, menurunkan

anggaran pengobatan pribadi maupun negara, mendatangkan devisa negara yang

berasal dari wisatawan mancanegara karena telah hilangnya predikat negara

endemik dan hiperendemik.

Preventif dan Kontrol penularan

Tindakan preventif sebagai upaya pencegahan penularan dan peledakan kasus luar

biasa (KLB) demam tifoid mencakup banyak aspek, mulai dari segi kuman

Salmonella typhi sebagai agen penyakit dan faktor pejamu (host) serta faktor

lingkungan.

BAB II

LAPORAN KASUS

A. Identitas pasien

Nama : Yulianto

Jenis kelamin : Pria

Usia : 21 tahun

Agama : Islam

Pasien : DINAS

Masuk : RS 24 september 2013

Keluhan Utama : demam hilang timbul, tinggi pada malam hari

Keluhan Tambahan : malaise, lidah pait, nyeri menelan, nyeri

epigastrium

Riwayat Penyakit Sekarang : mengeluh deman hilang timbul sejak 1 minggu

yang lalu terutama meningkat di malam hari disertai dengan nyeri epigastrium

sejak 4 hari yang lalu. Nafsu makan menurun, mual (+) , muntah (+) , malaise,

BAB mencret 3x , BAK normal

Riwayat Penyakit Dahulu : (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : Asma (-) , TB (-) , Hipertensi (-) , DM (-)

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : kompos mentis

Keadaan sakit : tampak sakit sedang

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 78x/menit, regular, isi cukup

Pernafasan : 22x/menit, regular

Suhu : 380C (aksila)

Kepala dan leher

Kepala : dbn

AIDC : (-)

JVP : (-)

PKGB : (-)

Bibir : tidak pucat, tidak sianosis

Lidah : kotor dibagian tengah dengan pinggir hiperemis,

tremor (+)

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba di ics IV line midclavicularis

sinistra

Perkusi : batas jantung kanan linea sternalis kanan, batas

jantung kiri 1 jari medial linea midklavikula kiri

SIC V pinggang jantung linea parasternal kiri SIC

IV

Auskultasi : bunyi jantung I-II normal, ekstrasistol (-), murmur

(-) gallop (-)

Paru

Inspeksi : simetris dalam statis dan dinamis

Palpasi : fremitus teraba sama kiri dan kanan, tidak teraba

massa

Perkusi : sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : bunyi nafas vesikuler, ronkhi -/- ,wheezing -/-

Abdomen

Inspeksi : datar, striae (+)

Palpasi : lemas, tidak teraba massa, nyeri tekan epigastrium

(+), hati-limpa tidak teraba

Perkusi : timpani, asites (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas

Edema : -/-

Diagnosis Banding

Demam Typhoid

Demam Berdarah

Malaria

Hasil Laboratorium

24 september 2013

Hematologi

Hb 14,7 g%

Ht 44 %

Leukosit 14600/ml

Trombosit 253000

Hitung jenis : Eosinofil / Basofil / Batang / Segmen / Limfosit / Monosit

0/3/2/85/7/3

Widal : S. Thyphi H (+) 1/80

S. Thyphi O (+) 1/320

25 september 2013

Hematologi

Kimia darah

SGOT 46 u/L

SGPT 29 u/L

GDS 62

Ureum 17

Kreatinin 0,6

BSS 62

TUBEC TI Salmonela typhi 19 m (+) pos

27 september 2013

Hematologi DDR (-)

Diagnosis

Demam Typhoid

Penatalaksanaan

Ceftriakson 2x1

Inhipump 1x1

Ondansentron 3x1

Ketorolac 3x1

BAB III

KESIMPULAN

Anamnesis

Keluhan demam yang dirasakan pasien sejak 1 minggu yang lalu

diakibatkan adanya proses inflamasi. Demam tifoid disebabkan karena Salmonella

typhi mengeluarkan endotoksin yang akan merangsang pelepasan pirogen oleh

leukosit yang meradang. Demam disertai dengan malaise ,lidah pait, nyeri

menelan ini merupakan gejala sistemik saat inflamasi yang biasanya menyertai

demam. Keluhan tersebut dapat pula merupakan tanda-tanda penyakit infeksi akut

(minggu pertama). Mual, muntah yang terjadi berhubungan dengan gangguan

pada saluran cerna. Nyeri epigastrium, BAB mencret 3x kemungkinan pasien

terkena infeksi yang port d entere nya berasal dari saluran cerna. Keluhan yang

didapat dari anamnesis seperti demam yang meningkat bila malam hari, disertai

dengan keluhan tambahan malaise, lidah pait, nyeri menelan, mual, muntah, nyeri

epigastrium, BAB mencret sesuai dengan teori yang ada pada gambaran klinis

demam tifoid.

Pemeriksaan fisik

Pasien kesadaran compos mentis dengan keadaan tampak sakit sedang,

sesuai karena pasien sedang demam, malaise, nyeri epigastrium, keluhan yang

dialami namun belom sampai membuat terjadinya penurunan kesadaran. Dari

pemeriksaan fisik didapatkan lidah coated tongue dan nyeri tekan epigastrium ini

merupakan gambaran khas pada demam tifoid.

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang didapatkan leukosistosis, diff count terjadi

peningkatan neutrofil segmen yang menandakan terjadinya infeksi oleh bakteri.

Widal test diperoleh hasil S.typhi O 1/80 , S.typhi H 1/320, ini merupakan uji

untuk mengetahui ada atau tidaknya antibodi terhadap antigen O dan H salmonella

antibodi terhadap antigen H positif berarti pasien sedang terinfeksi, antibodi

terhadap antigen O berarti pasien pernah terinfeksi. Hasil dari Tubec TI diperoleh

Salmonela typhi 19 m (+) meyakinkan demam tifoid.

Pengobatan

Planning

Terapi awal diberikan :

1. Paracetamol 3x1

Indikasi: sakit kepala, sakit gigi, mialgia, nyeri dan demam yang

berhubungan dengan flu.

Kontraindikasi : disfungsi ginjal dan hati, hipersensitifitas.

Efek samping : kerusakan hati (jika dosis besar).

2. Cefadroxil 2x1

Indikasi : infeksi saluran gastrointestinal, infeksi saluran nafas, kulit dan

jaringan lunak.

Kontraindikasi : hipersensitifitas terhadap sefalosporin

Efek Samping : kolitis pseudomembran, alergi, pruritus general, moniliasis

genital, peningkatan transaminase serum

Interaksi Obat : aminoglikosida, diuretik poten, dan probenesid

3. Inhipump 1x1

Komposisi : omeprazole.

Indikasi : GERD, ulkus duodenum, ulkus gastrik, ulkus peptik akibat

AINS, terapi infeksi H.pylori, sindroma Zollinger-Ellison.

Efek Samping: sakit kepala, diare, mual, muntah, konstipasi, nyeri

abdomen.

Interaksi Obat : ketokonazol, itrakonazol, diazepam, warfarin.

4. Ondansentron 3x1

Indikasi : mual dan muntah karena kemoterapi, radioterapi, pasca operasi.

Efek Samping : konstipasi, sakit kepala, sensasi kemerahan ataupanas pada

kepala dan epigastrium

5. Ketorolac 3x1

Indikasi : penanganan jangka pendek nyeri akut sedang-berat

Kontraindikasi : ulkus peptikum aktif, penyakit serebrovaskular, diatesis

hemoragik, gangguan koagulasi, sindroma polip nasal

Efek samping : diare, dispepsia, nyeri Gastroinstensinal, nausea, sakit

kepala, pusing, mengantuk, berkeringat

Interaksi obat : warfarin, ACE inhibitor, diuretik, obat nefrotoksik.