MANAJEMEN PASIEN DENGAN LESI PATOLOGI RONGGA MULUT

Pembimbing: Andri, drg., PhD., Sp. BM

NurhayaniRizal Rizky Akbar

Esti SunyaruriDimas Ilham Hutomo

Stevi Mega Leslie Odelia

ORAL SURGERY 129

PENDEKATAN PATOLOGI ORAL DAN MAKSILOFASIAL PASIEN

• Waktu, gejala dan tanda, pengoatam sebelumnya

riwayat penyakit

• leher, kelenjar tiroid, wajah, kelenjar parotis dan submandibularis, mata, telinga, rongga hidung dan nasofaring, rongga mulut dan orofaring, laring, saraf kranialPEMERIKSAAN FISIK

• Magnetic Resonance Imaging• Ultrasound• Pertimbangan Paparan Radiasi

pemeriksaan oral sabagai alat skrining

Diagnosis Jaringan

Biopsi Eksisi dan Insisi • Eksisi : lesi jinak dan lokasi kecil• Insisi : lesi ganas meliputi daerah yang luas

Peraturan Melakukan Biopsi• Riwayat oenyakit• Pemeriksaan klinis• Menetukan lesi jinak atau ganas

Intrumentasi Melakukan Biopsi• Scalpel, gunting, biopsi punch

Memutuskan Sampel Biopsi• biopsi insisi tergantug dari pengambilan sampel

Fine-needle Aspiration Biopsy

Teknik

Indikasi FNAB

massa terletak dileher, kelenjar tiroid, atau kelenjar saliva

FNAB adalah teknik dimana jarum halus dimasukkan kedalam massa, sel disedot, dan sel-sel ini kemudian dipersiapkan pada slide dan dianalisis oleh sitopatologi

Teknik

Posis yang tepat PembersihanSiapkan spuit dengan jarum

berukuran 23-27

Suntikan jarum, sedot isi Palpasi massa

Keluaran sel-sel pada slide untuk

dianalisis

MANAJEMEN DARI KELAINAN YANG MENGARAH PADA

KEGANASAN

• Deteksi dini efektivitas dari proses penanganan dan menurunkan tingkat mortaliltas dan morbiditas

• Lesi yang mengarah pada keganasan:– leukoplakia– Eritroleukoplakia– lichen planus – submucous fibrosis.

PENDEKATAN GENETIK TERHADAP ORAL CANCER

• Jaringan epitel, baik mukosa oral atau kulit, dapat diperbarui sistem regulasi pembentukan sel baru yang melibatkan stem cell

• Mutasi ini menyebabkan proliferasi, menghambat gen penahan tumor, menstimulasi angiogenesis dan invasi.

PENATALAKSANAAN BEDAH DISPLASIA

• Metode yang paling sering dilakukan untuk tindakan biopsi adalah dengan bedah eksisi

• Indikasi eksisi displasia sedang sampai berat• Eksisi dapat dilakukan dengan konvensional• Penggunaan laser atau elektrosurgical dapat

menghilangkan gambaran histopatologi yang tepat

• Displasia sedang ada kemungkinan kecil menjadi ganas

Margin Assesment

• Tujuan utama reseksi tumor menghilangkan seluruh makoskopik dan mikroskopik sel tumor

• Kebersihan margin tumor harus diperhatikan• Margin assesment melibatkan pengukuran

histologis dari manset jaringan normal terluar• SCC margin 5 mm dari jaringan normal

Analisis Frozen Section

• Tujuan memeriksa sel pada margin ketika operasi,

• Jika (+) perlu dilakukan reseksi kembali pada margin

• Jika (-) meyakinkan pembedah bahwa margin telah bersih dari sel tumor

(-) FROZEN SECTION•Dapat terjadi kesalahan

ketika pengambilan sample•Margin terdekat tidak akan

terdeteksi

Contoh kasus

• Pasien wanita usia 56 tahun datang untuk meminta pendapat kelima kalinya mengenai kemungkinan diagnosis ameloblastoma pada RB.

• Pembengkakan (+) 5 bulan• Sakit (+)• Hasil pemeriksaan patologis menerangkan terdpat keganasan

sel epitel dgn dd/ ameloblastoma atau mioepitel tumor• Pasie ditawarkan perawatan reseksi mandibula dan rekonstrusi

dengan fibula.• Pasien membantah gejala seperti parestesi, disfagia, perubahan

suara, penurunan berat badan, demam, mengigil, atau malaise.

• Pasien membantah gejala seperti parestesi, disfagia, Riwayat medis : lupus eritematous sistemik

• Riwayat pembedahan : odontektomi M3• Riwayat keluarga : ibu didiagnosa kanker paru• Pasien tidak merokok dan minum alkohol• Pasien datang dengan KU baik• Terdapat asimetri wajah• Sebuah massa berukuran 4x3 cm terlihat jelas di

sudut rahang kiri• Lesi padat, sama dengan jaringan sekitar, tidak

sakit, tidak teraba getaran atau bruit, batas jelas

Panoramik gigi menunjukkan lesi osteolitik di mandibula kiri

Gambar ini menunjukkan bahwa lesi tidak terkait dengan gigi

• Diagnosa ameloblastoma tidak masuk akal karena ameloblastoma :– Tumor jinak odontogenik– Meskipun berasal dari epitel namun ameloblastoma tidak

mengandung sel epitel dan tidak ganas• Dd/ metastasis kanker, neoplasma kelenjar ludah,

metastase limfadenopati dan limfoma.• Kanker paling umum bermetastase ke tulang,

payudara, hati, ginjal, dan usus besar• Diagnosis ini cocok mengingat gambaran lesi, lokasi

sudut mandibula merupakan tempat paling umum metastase tulang rahang atas dengan riwayat kanker paru pada ibunya.

• Untuk diagnosis neoplasma kelenjar ludah, akan sangat luar biasa bagi tumor jinak menyebabkan osteolisis dari mandibula

• Kita juga mungkin mempertimbangkan penyakit menular seperti osteomyelitis kronis, TBC, namun pemerikaan juga tidak cocok

• Sebaiknya dilakukan biopsi insisi unutk mendapatkan sample jaringan yang memadai untuk diagnosis

• Frozen section menunjukkan neoplasma epitel• Awal pemeriksaan terhadap specimen permanen

menunjukkn infiltrasi keganasan kelenjar, kkonsisten sengan metastase adenokarsinom

• Sebuah CK20 positif dan negative CK7 adalah pofil sugestif dari paru-paru, tiroid, kelenjar saliva, payudara, dan tumor ginekologi.

• TTF-1 positif memperkecil diagnosis untuk tiroid dan paru-paru. Mammaglobin dan ER negative menentang diagnosis kaner payudara

• Jika hasil patologi tidak sesuai dengan diagnosis banding awal, pemeriksaan sebaiknya diulang

• Perlunya komunikasi yang baik dengan patolog dan menggunakan ahli patolog yang berpengalaman

PRINSIP MANAJEMEN KANKER RONGGA MULUT

• 95 % kanker rongga mulut Squamous Cell Carcinoma

SSC Papillary

SSC Verrucous

SSC Basaloid

KETEBALAN TUMOR

• Ketebalan tumor SCC rongga mulut merupakan satu-satunya faktor konsisten yang menjadi indikator risiko metastasis yang tersembunyi

• ketebalan tumor lebih kecil dari 1,5 milimeter, insidensi metastasis cervical sebesar 1,8%.

• Ketebalan tumor lebih dari 1,5 milimeter memiliki insidensi metastasis cervical sampai 48%.

Proliferative Verrucous Leukoplakia

• SSC didahului oleh eritroplakia / leukoplakia displasia jaringan– Prevalensi menjadi SSC 16%

• Proliverative Verrucous Leukoplakia persisten, rekuren, dan multifokal

• Klinis: lesi berwarna putih, ireguler pada gingiva cekat, mukosa bukal

• Histologi: displasia ringan/tidak ada

Hiperkeratosis

Verruciform Hiperkeratosis

Verrucous Hiperplasia

Verrucous Carcinoma

SCC

PERAWATAN BEDAH PADA PASIEN KANKER RONGGA MULUT

BERDASARKAN LETAK

LIDAH

• Paling sering dijumpai• SCC dasar lidah memiliki respon baik kepada

kemoterapi dan radiasi. • Kemoradioterapi dilakukan pascabedah• Rekonstruksi lidah skin graft atau

microvascular free flap• Pada pasien dengan tumor stadium awal (T1-

T2) sebaiknya dirawat dengan diseksi leher ipsilateral pada saat reseksi lidah

Spesimen hasil reseksi pasien usia 58 tahun dengan SCC yang melibatkan gingiva maksila, mandibula, orofaring, dan mukosa bukal

MAXILLA GINGIVA

• SCC gingiva maksila dapat mengenai palatal, gingiva dan alveolar dengan prevalensi metastasis sebanyak 11,5%-28,5%.

• Rekonstruksi pasca reseksi– protesa maksilofasial– flap lokal dan regional– microvaskular free flap

Pendekatan Weber Fergussen dan Trotter (subcilia) untuk reseksi pada lesi maksila. Teknik ini digunakan untuk memperoleh akses yang bagus sampai ke regio pterygomaxila posterior.

Mandibula Gingiva

Mirip dengan SCCs gingiva rahang atas, ada beberapa penelitian yang sama secara biologis antara SCCs gingiva mandibula dan maksila.

Pengelolaan SCC mandibula hampir selalu membutuhkan reseksi dari

mandibula dan rekonstruksi.

Sebuah mandibulotomy marginal dapat digunakan untuk

penatalaksanaan sebuah SCC gingiva dalam kasus yang sangat

berat.

Resesi segmental direkomendasikan 1 cm dari

margin. Gingiva SCC dapat masuk ke tulang alveolar melalui gingiva attachment kemudian ke gigi lalu

ke mandibula, sehingga osteotomi mandibula harus dimulai dari akar

gigi.

• Fraktur patologis pada pasien yang dilakukan reseksi mandibula marginal karena SCC pada mandibula gingiva.Pre operasi : Gambar panoramik area karsinoma (tanda panah putih). Ketika marginal mandibulectomy direncanakan reseksi harus dimulai dari apikal gigi yang terkena. Dua minggu setelah operasi pasien harus dilakukan open reduction dan rigid internal fixation yang diakibatkan fraktur karena mandibula terlalu tipis.

BUCCAL MUCOSA

Oral SCCs melibatkan mukosa bukal biasanya agresif dalam

pertumbuhan dan prognosisnya buruk.

Hal ini disebabkan karena mukosa bukal adalah daerah yang kaya limfatik dan suplai

darah.

Rekonstruksi adalah pilihan untuk SCCs mukosa bukal, hal

ini tergantung pada ukuran cacat.

Pasien harus disarankan untuk terus melakukan terapi radiasi

DASAR MULUT

Hal ini disebabkan karena mukosa bukal adalah daerah yang kaya limfatik dan suplai

darah.

Karsinoma sel skuamosa dari dasar mulut kecenderungan

memiliki tingkat rekuren tinggi dan tingginya angka metastasis

Rekonstruksi dasar mulut harus didasarkan pada hal-hal

berikut: ukuran dari cacat, apakah cacat sampai ke leher,

terapi radiasi pasca operasi yang direncanakan, dan

kesehatan pasien.

Hemimandibulektomi atau mandibulektomi

tergantung luasnya lesi.

Mandibulektomi menyediakan askes ke SCC pada maksila, lidah, dasar lidah, dan dasar mulut.

BIBIR

SCC bibir bawah untuk penanganannya diperlukan

bedah reseksi dan terapi radiasi

Untuk rekonstruksi dapat menggunakan bernard flap yang menggunakan mukosa

bukal untuk rekonstruksi.

Pada gambar terlihat bernard flap recontruction yang memperlihatkan reseksi bibir bawah karena adanya scc pada bibir bawah.

MANAGEMENT OF THE NECK

Bedah adalah pengobatan pilihan untuk hampir setiap

rongga mulut SCC.

Elective neck dissection adalah pilihan untuk NO neck bahkan

untuk T1 dengan lesi kecil.

Tujuan dari mengobati N0 neck ada dua: (1) untuk terapi mengangkat kelenjar getah bening yang mungkin ada karsinoma, dan (2) untuk histopatologis meninjau pembedahan reseksi spesimen leher yang

mengarah ke tumor yang berpotensi menjadi kanker dan untuk meningkatkan pengendalian kanker.

MANAGING THE No NECK

Hampir semua pasien yang meninggal karena kanker mulut karena kekambuhan yang tidak

terkontrol dan metastase mengurangi 5 tahun masa hidup

Elective neck dissection (yaitu melakukan neck dissection ketika tidak

ada tanda-tanda klinis adanya metastase ke leher) sering dianjurkan

jika kesempatan untuk metastasis lebih besar dari 20%.

Metastase SCC rongga mulut ke leher sangat tinggi yaitu 20-45% untuk T1

SCC lidah. Penanganan kanker rongga mulut yang telah mencapai leher adalah membuang kelenjar getah

bening.

ELECTIVE NECK DISSECTION VS “wait and see” FOR THE NO PATIENS

Vandenbrouck et al. mengevaluasi 75 pasien, dengan SCC lidah dan rongga mulut dan tidak ada metastasis, yang melakukan

elective neck dissection dan tanpa neck dissection.

49% memiliki metastasis pada pasien dengan elective neck

dissection dan 47% metastase pada pasien tanpa neck

dissection.

Fakih et al. mengevaluasi 70 pasien, dengan T1 dan T2 N0 lidah SCC lidah, yang secara

acak ke dalam salah satu dari dua kelompok: reseksi primer tanpa elective

neck dissection dan reseksi primer dg RND

57% memiliki metastasis pada kelompok “wait and see” dan 47% metastase pada pasien

tanpa neck dissection.

Disease free survival (DFS) dari kelompok "wait and see" adalah 52% sedangkan DFS dari kelompok elective neck

dissection adalah 63%.

Kesimpulan : tingkat kelangsungan hidup lebih baik terlihat pada kelompok elective neck dissection daripada kelompok wait

and see.

KUALITAS HIDUP PADA PASIEN YANG MEMILIKI NECK DISSECTION

Taylor et al. menggunakan neck dissection indeks untuk

menentukan kualitas hidup pada pasien yang telah dilakukan neck

dissection.

Faktor yang mempengaruhi adalah usia, terapi radiasi dan

sejauh mana diseksi leher dilakukan.

Morbiditas yang relatif rendah pasien yang melakukan SND dibandingkan dengan RND.

Terapi radiasi seharusnya tidak digunakan untuk mengobati No neck

Terapi radiasi telah diusulkan sebagai metode

perawatan yang tepat untuk mengelola N0 neck.

Toksisitas terapi radiasi adalah mucositis, xerostomia, erythematous perubahan kulit,

subkutan fibrosis, stenosis arteri karotis, dan osteoradionekrosis. Selanjutnya, berbicara

dan kemampuan untuk menelan yang sering lebih parah terpengaruh dengan terapi radiasi.

SND adalah pilihan terapi yang tepat pada pasien NO

neck.

Kebanyakan studi menunjukkan SND manjur dalam mencegah

kekambuhan SCC di leher dan mencegah metastasis.

EXTENT OF THE NECK DISSECTION FOR THE NO NECK

Ketika kanker mulut bermetastasis ke daerah leher itu diduga

bermetastasis ke kelenjar getah bening tertentu pada daerah leher

tersebut.

Kanker rongga mulut NO stadium I-III kelenjar getah bening pada leher

harus dihilangkan.

Pasien dengan SCC kepala dan leher dilaporkan hanya 1% pada pasien

dengan stadium NO yang bermetastase ke level V.

• Gambar dari level dan sub level dari kelenjar getah bening di leher. Level II dibagi menjadi II A dan II B oleh saraf accessory dan saraf V dibagi oleh bidang horizontal dari lengkung cricoid menjadi V A dan V B.

MANAGING THE N+ NECK

Secara palpasi apabila nodus limfatikus teraba maka ada

keganasan dalam rongga mulut yang telah mengalami

metastase.

Tidak ada standar berapa nodus limfatikus yang harus didiseksi.

Komplikasi dari diseksi leher jarang terjadi, seperti hematoma, lympalocele,

tuli di telinga dan shoulder disfuntion.

Evaluasi histologi dari spesimen

Setelah reseksi spesimen SCC pada lidah dan leher harus

diberikan ahli patologi.

Setelah operasi, patologis harus secara cermat dan kritis untuk mengevaluasi

status marjinal, perineural infiltrasi, keterlibatan lymphovascular, kelenjar

getah bening yang terlibat, dan penyebaran ekstrakapsular dari keterlibat

node.

Keputusan untuk radioterapi pasca operasi akan didasarkan pada hasil

pemeriksaan spesimen.

HASIL MANAJEMEN LESI PATOLOGI RONGGA MULUT

Pendahuluan

• Lesi patologis pada rongga mulut dan struktur lain dapat timbul dari berbagai jaringan seperti mukosa, kelenjar saliva, tulang, dan gigi.

• Lesi patologis dapat berhubungan dengan riwayat penyakit, konsekuensi dari intervensi bedah dan persepsi pasien tentang penyakit.

Survival

Survival berhubungan dengan faktor prognosa : Umur Stage Kriteria histopatologi Transfusi darah Free tissue transfer untuk pasien yang mengalami

invasi ke mandibula Radioterapi adjuvant bagi pasien dengan resiko

terjadinya rekurensi.

Tumor recurrence rates• Rekurensi keganasan dapat terlihat dalam hal

local, regional dan metastastic spread

• Rekurensi pada bagian regional leher (neck) : - merupakan hal yang umum terjadi- tidak dapat terlihat secara klinis- tidak terdeteksi secara radiologis untuk

dilakukan neck dissection

Survival

Komplikasi

Adult Respiratory Distress Syndrome (ADRS)

• ADRS adalah manifestasi pada paru yang terjadi akibat penyebaran abnormalitas oleh fungsi metabolisme sel.

• Penanganan : Perubahan tindakan perioperative dalam hal pengaturan cairan dan mechanical ventilation

KomplikasiDeep Vein Thrombosis (DVT)

• DVT merupakan salah satu komplikasi yang berhubungan dengan operasi berkepanjangan (prolonged operations) seperti orthognatic dan oncology surgery.

• Pencegahan DVT dilakukan dengan menggunakan local measures seperti antithrombotic stockings dan heparin dengan berat molekul yang rendah (low molecular weight heparin)

Donor site morbidity

• Flap radial forearm adalah sumber free tissue transfer yang sering dipakai sebagai pengganti untuk rekonstruksi regio maksilofasial.

• Bagian tersebut mempunyai pedicle vaskuler dengan pembuluh darah dengan ukuran yang besar jika digunakan dengan vena cephalic dan bagian radial forearm mempunyai minimal donor site morbidity.

Komplikasi

Plat infection and removal

• Pada defek mandibula, rekonsktruksi biasanya menggunakan miniplat titanium atau plat rekonstruksi.

• Apabila infeksi terjadi pada plat tersebut, plat harus dilepas.

Free flap loss and flap salvage

• Free tissue transfer merupakan hal yang sering dilakukan untuk rekonstruksi pasien dengan ablasi tumor dan kehilangan jaringan.

• Kesuksesan menurun apabila pasien : – mempunyai riwayat neck

surgery atau radioterapi dengan komorbiditas dan pasien dengan konstruksi komposit (composite reconstruction).

KomplikasiWound infection rates

• Infeksi luka walaupun tidak sering terjadi dan bukan merupakan istilah untuk mortalitas, menyebabkan terhambatnya dan kurangnya proses penyembuhan.

• Pathogen yang terlibat : (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus / MRSA)

• Untuk menghindari terjadinya infeksi silang : – cuci tangan– screening dan segregasi pasien– hindari penggunaan antibiotic yang tidak tepat– penutup luka (wound dressings)

Function

Hasil fungsional (functional outcome) dari penyakit adalah faktor kunci dari konsekuensi perawatan.

Maxillectomy

• Defek maksilektomi dapat diobturasi menggunakan protesa atau rekonstruksi dengan free tissue transfer

FunctionMandibular resection

• Young et al memeriksa kualitas hidup pada pasien dengan reseksi mandibula dengan insersi reconstruction plate yang cepat secara subsequent staged, terlihat bahwa rekonstruksi melibatkan bone graft, pelepasan dari plat rekonstruksi, verstibuloplasti, insersi implan dan konstruksi pada protesa berbasis implan.

• PAsien dalam keadaan memerlukan perhatian khusus terutama untuk pasien dengan jenis kelamin perempuan yang lebih mementingkan penampilan daripada pasien laki-laki.

Neck dissection

• Pada penanganan pasien dengan kanker oral dan oropharyngeal, beberapa jenis neck dissection memegang peranan yang penting.

• Hal ini didasarkan kepada kemungkinan metastase pada nodus limfatikus yang tidak terlihat secara klinis ataupun pencitraan sebelum dilakukannya perawatan.

Function

Oral rehabilitation

• Rehabilitasi oral mempunyai peranan yang penting untuk meningkatkan kualitas hidup dengan operasi rekonstruksi.

Function

Access

• Akses yang baik untuk memfasilitasi ablasi tumor adalah hal yang penting untuk menjaga keamanan saat dilakukannya reseksi.

Percutaneous Endoscopic Gastroscopy (PEG)

• Pasien dengan PEG jangka waktu lama mempunyai kualitas hidup yang rendah dan penurunan secara signifikan karena pada pasien yang dilakukan PEG, mempunyai penyakit serius sehingga membutuhkan terapi radikal, yaitu gabungan antara bedah dan radioterapi adjuvant atau kemoradioterapi.

Function

Radioterapi postoperative

• Brown et al memeriksa 462 pasien dengan primary surgery dengan radioterapi dan tanpa radioterapi, 29% mempunyai resiko rendah terjadinya rekurensi penyakit, 29% mempunyai resiko tinggi dan 42% mempunyai resiko tingkat sedang.

• Bagi resiko sedang dengan 5-year survival, 54% pasien dengan pemberian radioterapi vs 71% dengan dilakukan primary surgery saja.

Function

Reseksi tumor (Tumor resection)• Ablasi tumor ditujukan untuk mendapatkan margin

yang tepat untuk pembersihan sekaligus mencegah terjadinya rekurensi.

• Bagian yang memungkinkan untuk dilakukannya laser excision atau penutupan primer memberikan fungsi superior dan kualitas hidup yang lebih baik dibandingkan rekonstruksi dengan free tissue.

• Hal ini memberikan dampak bagi hasil akhir pada pasien yang menderita tumor di oropharyngeal dan sepertiga lidah saat berbicara dan menelan.

Function

Kesimpulan

• Evaluasi hasil pada penanganan pasien dengan lesi jinak kompleks dan malignansi merupakan hal yang krusial pada praktek klinis sehari-hari.

• Hasil yang penting adalah keselamatan pasien,

komplikasi, kualitas hidup pasien dan fungsi. Penilaian dapat lebih menjadi kuat apabila data dikombinasi secara obyektif (klinisi) dan subyektif (pasien).