Presentasi Kasus Bedah Anak

SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 3 TAHUN DENGAN MASSA

INTRAABDOMEN DD METASTASE

Oleh:

Lauraine Wijayaningtyas Sinuraya

G99151008

Pembimbing:

dr. Nunik Agustriani, Sp.BA

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

SURAKARTA

2016

BAB I

STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS

I. Identitas Pasien

Nama : An DI

Umur : 3 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Banaran, Surakarta

Tanggal Masuk : 7 Maret 2016

Tanggal Periksa : 21 Maret 2016

No. RM : 013320xx

II. Keluhan Utama

Perut merongkol dan sulit BAB sejak 2 minggu SMRS

III. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang bersama dengan orangtuanya pada tanggal 7 Maret

2016 dengan keluhan perut pasien terasa merongkol dan sakit disertai sulit

BAB sejak 2 minggu SMRS. BAB pasien sedikit dan nafsu makan pasien

juga menurun. Sebelumnya pasien sudah dibawa ke PKU Muhammadiyah

dan dirawat inap selama 1 minggu, diberi obat-obatan dan mendapat

transfusi darah sebanyak 2 kolf. Karena keterbatasan sarana maka pasien

dirujuk ke RSUD Dr Moewardi.

Pasien juga mengeluhkan adanya bengkak pada gusi sebelah

kirinya sejak 2 minggu SMRS, awalnya berukuran kecil seperti sariawan

namun lama-lama semakin membesar. Gusi mudah berdarah disangkal,

nyeri tekan (-), gigi goyang (-).

Pasien memiliki riwayat jatuh terpeleset di rumah sekitar 1 tahun

yang lalu, setelah itu pasien kadang merasa sulit berjalan dan nyeri pada

bagian paha sebelah kiri namun keadaan membaik dengan dipijat.

Saat ini pasien sudah tidak mengeluhkan gangguan BAB namun

perut pasien masih dirasakan merongkol. Pada gusi pasien sebelah kiri

juga masih tampak adanya bengkak sebesar bola pingpong, nyeri tekan (-).

Selain itu pasien masih mengaku paha kirinya kadang terasa sakit saat

diposisikan lurus, sehingga pasien selalu melipat kakinya untuk

mengurangi rasa nyeri.

IV. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat operasi : -

Riwayat trauma : jatuh terpeleset di rumah sekitar 1 tahun yang lalu

Riwayat mondok : RS PKU Muhammadiyah tanggal 29 Februari

2016 – 5 Maret 2016.

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat pijet : (+) setelah lahir

V. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa : disangkal

Riwayat alergi : disangkal

VI. Riwayat Kelahiran

Pasien lahir dari ibu G1P0A0 secara spontan. Paien lahir cukup bulan

yaitu saat usia kehamilan 37 minggu. Berat bayi lahir 2400 gram. Pasien

lahir dengan APGAR score 7-7-8.

VII. Riwayat Kehamilan

Riwayat Ibu ANC : rutin di bidan setempat

Riwayat Ibu sakit saat hamil : disangkal

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

Tampak sakit sedang

2. Vital Sign:

- HR : 88 x/menit

- RR : 18 x/ menit

- T : 37,1 C

3. Kulit

Ujud kelainan kulit (-), hiperpigmentasi (-)

4. Kepala

Bentuk mesosefal, rambut kering (-), rambut warna hitam, sukar dicabut.

5. Mata

Mata cekung (-/-) Oedema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (+/+) ,

sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor (2mm/2mm),

perdarahan subconjungtiva (OD)

6. Hidung

Nafas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-), deviasi(-/-)

7. Mulut

Mukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-), kering (-), stomatitis (+), gusi

oedem (-/+)

8. Telinga

Daun telinga dalam batas normal, sekret (-)

9. Tenggorok

Uvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-)

10. Leher

Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak

membesar, kaku kuduk (-), gerak bebas, deviasi trakhea (-), JVP tidak

meningkat

11. Toraks

Normochest, gerakan dinding dada simetris

12. Cor

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat.

Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi : bunyi jantung I-II intenstas normal, regular, bising (-).

13. Pulmo

Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan kiri.

Palpasi : fremitus raba kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor/sonor.

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan (-/-)

14. Abdomen

Inspeksi : distended (+), stoma (-), produk (-), tampak benjolan pada

perut

Palpasi : teraba massa (+) di hipochondriaca sinistra-dextra

konsistensi keras, ukuran: 8x5x3 cm, tidak terfiksir, nyeri

tekan (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) 7x/menit

15. Genitourinaria : anus (+) normal, testis dan scrotum (+) normal.

16. Ekstremitas : CRT < 2 detik, ADP teraba kuat, turgor kulit <2”

Akral dingin Oedema

- -

- -

C. ASSESSMENT I

Massa intraabdomen suspect fecal colon

- -

- -

D. PLANNING I

1. O2 3 lpm

2. IVFD RL 16 tpm

3. Injeksi Metamizol 300 mg/8jam

4. Injeksi Ranitidin 15 mg/12jam

5. Spooling

6. Rontgen abdomen tampak pelvis

7. Cek darah lengkap

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan laboratorium darah (7 Maret 2016) di RSUD Dr. Moewardi

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hematologi Rutin

Hemoglobin 14.2 g/dL 10.8 - 12.8

Hematokrit 39 % 35 - 43

Leukosit 6.0 ribu/µl 5.5 – 17.0

Trombosit 78 ribu/µl 150 – 450

Eritrosit 4.71 juta/µl 3.90 - 5.30

Golongan darah A

Hemostasis

PT 12.9 detik 10.0 - 15.0

APTT 23 detik 20.0 - 40.0

INR 1.030 -

Kimia Klinik

Globulin 3.9 g/dl -

Albumin 4.0 g/dl 3.8 – 5.4

LDH 1306 u/dl 140-300

b. Pemeriksaan Bone Survey tanpa Kontras (Tanggal 9 Maret 2016)

di RSUD Dr Moewardi

Keterangan :

a. Sesuai gambaran primary malignant bone tumor pada iliac wing kiri

suspect ewing sarcoma

b. Multipel lesi litik pada collum 1/3 proksimal os femur suspect bone

metastasis

c. Old fraktur pada os clavicula kanan 1/3 tengah

d. Pneumonia dapat merupakan pulmonal metastasis pneumonic type

3. MSCT Whole Abdomen dengan Kontras (Tanggal 16 Maret 2016)

di RSUD Dr Moewardi

Keterangan

Enhanching soft tissue mass dengan lesi osteolitik, periosteal reaction

tipe sunburst dan zona transisional luas pada iliac wing kiri, osc

ischium kiri dan os pubis kiri sesuai gambaran primary malignant bone

tumor DD

- Ewing sarcoma

- Osteosarcoma

Disertai limphadenopati parailiaka dan inguinal bilateral (N1),

pneumonia dan bone metastasis (lesi litik multipel pada corpus VL1,

caput-os femur kiri 1/3 proksimal) (M1b) T3 N1 M1b (Stadium

IVB)

F. ASSESSMENT II

1. Tumor intraabdomen DD metastasis

G. PLANNING II

1. Pro biopsi insisi

2. Terapi lain sesuai TS pediatri

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pendahuluan

Tumor ganas pada anak merupakan sekitar 2% dari seluruh penyakit

kanker pada manusia. Seperti dilaporkan dalam kepustakaan, leukemia akut

merupakan keganasan terbanyak yang ditemukan pada anak kemudian

berturut–turut ialah tumor otak, limfoma maligna, neuroblastoma,

nefroblastoma, rhabdomiosarkoma, kanker tulang, retinoblastoma, kanker hati

dan lain–lain. Namun demikian penemuan di Jakarta menunjukkan bahwa

retinoblastoma menduduki urutan ke-3 setelah tumor otak. Hal yang sama

juga ditemukan di Afrika dan India. Bila dilihat dari lokasi asal tumor, maka

tumor abdomen menempati urutan ke-3 setelah leukemia akut dan tumor otak.

Dibandingkan dengan tumor lain yang letaknya di permukaan, maka diagnosis

dini tumor abdomen anak pada dasarnya sulit, apalagi bila tumor masih kecil

dan belum memberikan keluhan berarti. Oleh karena itu bila terdapat

kecurigaan kemungkinan adanya tumor abdomen, diperlukan pemantauan

yang cermat untuk dapat secepatnya diketahui. Tumor Abdomen Bagian

terbesar tumor abdomen terdiri dari neuroblastoma, tumor Wilms, teratoma,

tumor ovarium, limfoma abdomen, hepatoma dan lain–lain. Pada umumnya

anak dengan tumor abdomen hampir tidak memberikan keluhan apabila masih

dini, bahkan tidak jarang keluhan tidak atau belum timbul walaupun tumor

telah dapat diraba. Hal ini mungkin karena sifat rongga perut yang yang

longgar, sehingga bila ada massa di dalamnya, dapat tumbuh sampai cukup

besar tanpa mengganggu organ di sekitarnya. Gejala-gejala umum yang

disebabkan oleh adanya kanker seperti lesu, lemah, badan makin kurus,

keringat berlebih, demam, pucat dan rasa nyeri dalam perut, perlu

mendapatkan perhatian seksama meskipun gejala seperti tersebut di atas dapat

dijumpai pula pada berbagai penyakit infeksi kronis yang masih banyak

terdapat di Indonesia.

Biasanya adanya tumor dalam abdomen dapat diketahui setelah perut tampak

membuncit dan keras ataupun pada saat anak dimandikan. Apabila telah

diketahui ada tumor dalam abdomen, selanjutnya dilakukan pemeriksaan fisik

dengan hati-hati dan lembut untuk menghindari trauma berlebihan yang dapat

mempermudah terjadinya tumor pecah ataupun metastasis. Ditentukan apakah

letak tumornya intraperitoneal atau retroperitoneal. Tetapi pada tumor yang

terlalu besar sulit menentukan letak tumor secara pasti. Demikian pula bila

tumor yang berasal dari rongga pelvis telah mendesak ke rongga abdomen.

Berbagai pemeriksaan penunjang perlu pula dilakukan. Pemeriksaan darah

tepi dan laju endap darah masih tetap diperlukan untuk menentukan pakah

tumor tersebut memang ganas dan apakah tumor telah mengganggu sistem

hematopoiesis, seperti perdarahan intra tumor atau metastasis ke sumsum

tulang dan lain-lain. Kemudian dilakukan pemeriksaan foto polos abdomen

dan khusus untuk tumor retroperitoneal diperlukan pemeriksaan pielografi

intravena. Selanjutnya pemeriksaan ultrasonografi dan atau CT-scan dilakukan

sesuai sarana dan prasarana. Adakalanya pemeriksaan ini juga dapat

membantu menentukan tumor itu ganas, yaitu bila ditemukan tidak adanya

batas antara tumor dan jaringan sekitarnya yang berarti tumor telah melakukan

penyusupan atau mengadakan destruksi jaringan sekitarnya atau adanya

pembesaran kelenjar getah bening dan metastasis di tempat lain. Untuk tumor

yang diketahui menghasilkan produk metabolit tertentu atau marker, perlu

diperiksa kadarnya, sebaiknya sebelum dilakukan pengobatan untuk

menunjang diagnosis. Pemeriksaaan ini diulang secara berkala untuk menilai

keberhasilan pengobatan dan kemungkinan residif. Selanjutnya penderita

dipersiapkan sebaik-baiknya untuk menjalani laparatomi eksplorasi. Saat itu

ditentukan apakah tumor dapat diangkat seluruhnya atau sebagian atau hanya

dapat dilakukan biopsi. Keterangan ini diperlukan untuk tindakan selanjutnya.

Bila tumor dapat diangkat seluruhnya maka stadium tetap, tetapi bila tumor

hanya dapat diangkat sebagian (debulking) atau tumor pecah selama operasi

(spill), maka stadium dinaikkan setingkat. Untuk tumor yang hanya dapat

dibiopsi, biasanya dilanjutkan dengan kemoterapi atau radiasi dahulu dan

setelah tumor mengecil dilakukanre-laparatomi.

B. DEFINISI

Tumor abdomen adalah suatu massa yang padat dengan ketebalan

yang berbeda-beda, yang disebabkan oleh sel tubuh yang yang mengalami

transformasi dan tumbuh secara autonom lepas dari kendali pertumbuhan

sel normal, sehingga sel tersebut berbeda dari sel normal dalam bentuk

dan strukturnya. Kelainan ini dapat meluas ke retroperitonium, dapat

terjadi obstruksi ureter atau vena kava inferior.

C. GEJALA KLINIS Kanker dini sering kali tidak memberikan keluhan spesifik atau menunjukan tanda selama beberapa tahun. Umumnya penderita merasa sehat, tidak nyeri dan tidak terganggu dalam melakukan pekerjaan sehari-hari. Pemeriksaan darah atau pemeriksaan penunjang umumnya juga tidak menunjukkan kelainan. Oleh karena itu, American Cancer Society telah mengeluarkan peringatan tentang tanda dan gejala yang mungkin disebabkan kanker. Tanda ini disebut “7-danfer warning signals CAUTION”. Yayasan Kanker Indonesia menggunakan akronim WASPADA sebagai tanda bahaya keganasan yang perlu dicurigai.

C = change in bowel or bladder habitA = a sore that does not heal

U = unusual bleeding or discharge

T = thickening in breast or elsewhere

I = indigestion or difficult

O = obvious change in wart or mole

N = nagging cough or hoarseness

Tumor abdomen merupakan salah satu tumor yang sangat sulit untuk

dideteksi. Berbeda dengan jenis tumor lainnya yang mudah diraba ketika

mulai mendesak jaringan di sekitarnya. Hal ini disebabkan karena sifat

rongga tumor abdomen yang longgar dan sangat fleksibel. Tumor

abdomen bila telah terdeteksi harus mendapat penanganan khusus.

Bahkan, bila perlu dilakukan pemantauan disertai dukungan pemeriksaan

secara intensif. Bila demikian, pengangkatan dapat dilakukan sedini

mungkin. Biasanya adanya tumor dalam abdomen dapat diketahui setelah

perut tampak membuncit dan mengeras. Jika positif, harus dilakukan

pemeriksaan fisik dengan hati-hati dan lembut untuk menghindari trauma

berlebihan yang dapat mempermudah terjadinya tumor pecah ataupun metastasis. Dengan demikian mudah ditentukan pula apakah letak tumornya intraperitoneal atau retroperitoneal. Tumor yang terlalu besar sulit menentukan letak tumor secara pasti. Demikian pula bila tumor yang berasal dari rongga pelvis yang telah mendesak ke rongga abdomen. Berbagai pemeriksaan penunjang perlu pula dilakukan, seperti pemeriksaan darah tepi, laju endap darah untuk menentukan tumor ganas atau tidak. Kemudian mengecek apakah tumor telah mengganggu sistem hematopoiesis, seperti pendarahan intra tumor atau metastasis ke sumsum tulang dan melakukan pemeriksaan USG atau pemeriksaan lainnya.

Tanda dan Gejala : - Hiperplasia. - Konsistensi tumor umumnya padat atau keras. - Tumor epitel biasanya mengandung sedikit jaringan

ikat, dan apabila tumor berasal dari masenkim yang banyak mengandung jaringan ikat elastis kenyal atau lunak.

- Kadang tampak Hipervaskulari di sekitar tumor. - Bisa terjadi pengerutan dan mengalami retraksi.

- Edema sekitar tumor disebabkan infiltrasi ke pembuluh limfa. - Konstipasi. - Nyeri. - Anoreksia, mual, lesu. - Penurunan berat badan. - Pendarahan.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANGEndoskopi (sebuah penelitian dimana sebuah pipa

elastis digunakan untuk melihat bagian dalam pada saluran pencernaan) adalah prosedur diagnosa terbaik. Hal yang memudahkan seorang dokter untuk melihat langsung dalam perut, untuk memeriksa helicobacter pylori, dan untuk mengambil contoh jaringan untuk diteliti di bawah sebuah mikroskop (biopsi). Sinar X barium jarang digunakan karena hal tersebut jarang mengungkapkan kanker tahap awal dan tidak dianjurkan untuk biopsi. Jika kanker ditemukan, orang biasanya menggunakan computer tomography (CT) scan pada dada dan perut untuk memastikan penyebarannya yang mana tumor tersebut telah menyebar ke organ-organ lainnya. Jika CT scan tidak bisa menunjukkan penyebaran tumor. Dokter biasanya melakukan endoskopi ultrasonic (yang memperlihatkan lapisan saluran pencernaan lebih jelas karena pemeriksaan diletakkan pada ujung endoskopi) untuk memastikan kedalaman tumor tersebut dan pengaruh pada sekitar getah bening. Pemeriksaan imaging yang diperlukan

untuk membantu menegakkan diagnosis tumor ganas (radiodiagnosis) banyak jenisnya mulai dari yang konvensional sampai dengan yang canggih, dan untuk efisiensi harus dipilih sesuai dengan kasus yang dihadapi. Pada tumor ganas yang letaknya profunda dari bagian tubuh atau organ, pemeriksaan imaging diperlukan untuk tuntunan (guiding) pengambilan sample patologi anatomi, baik itu dengan cara fine needle aspiration biopsi (FNAB) atau biopsy lainnya. Selain untuk membantu menegakkan diagnosis, pemeriksaan imaging juga berperan dalam menentukan staging dari tumor ganas. Beberapa pemeriksaan imaging tersebut antara lain: - Radiografi polos atau radiografi tanpa kontras, contoh: X-foto tengkorak, leher, toraks, abdomen, tulang dll. - Radiografi dengan kontras, contoh: Foto Upper Gr, bronkografi, Colon in loop, kistografi, dll. - USG (Ultrasonografi), yaitu pemeriksaan dengan menggunakan gelombang suara. Contoh: USG abdomen, USG urologi, mammosografi, dll. - CT-scan (Computerized Tomography Scanning), contoh: Scan kepala, thoraks, abdomen, whole body scan, dll. - MRI (Magnetic Resonance Imaging). Merupakan alat scanning yang masih tergolong baru dan pada umumnya hanya berada di rumah sakit besar. Hasilnya dikatakan lebih baik dari CT. - Scinfigrafi atau sidikan Radioisotop. Alat ini merupakan salah satu alat scanning

dengan menggunakan isotop radioaktif, seperti: Iodium, Technetium, dll. Contoh: scinfigrafitiroid, tulang, otak, dll. - RIA (Radio Immuno Assay), untuk mengetahui petanda tumor (tumor marker).

E.NEUROBLASTOMA

Diagnosis dini tumor ini sulit. Sebagian besar datang dalam stadium lanjut

sehingga diagnosis lebih mudah ditegakkan tetapi angka kematiannya tinggi.

Tumor ini paling banyak berasal dari kelenjar adrenal dan gejala yang ditimbulkan

merupakan akibat dilepaskannya metabolit katekolamin secara berlebihan yaitu

berupa hipertensi, kemerahan (flushing), keringat yang berlebihan dan demam.

Bila tumor telah membesar menyebabkan perasaan tidak nyaman dan penuh

dalam perut disertai penurunan berat badan sampai failure to thrive.

Ditemukannya benjolan-benjolan subkutis terutama di daerah kepala atau

proptosis dan ekimosis periorbita, merupakan gambaran penyakit yang lanjut atau

metastasis. Kadar vanillyl mandelic acid (VMA) ialah suatu derivat katekolamin

biasanya meningkat dan dapat ditemukan dalam urin penderita. Pemeriksaan foto

polos abdomen tidak jarang dapat ditemukan tanda-tanda perkapuran dalam massa

tumor dan pada pielografi intravena biasanya sistem pelviokalises masih baik

hanya letaknya berubah. Pemeriksaan USG dan CT scan dapat lebih mengetahui

perluasan tumor dan metastasis.

Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan histopatologis tumor, kadang-

kadang diperlukan pemeriksaan imunohistokimia seperti neurofilament,

synaptophysin dan neuron specific enolase (NSE) Pada stadium lanjut dapat

ditemukan kelompok-kelompok metastasis neuroblastoma dalam sumsum tulang.

F.NEFROBLASTOMA(TumorWilms’)

Tumor ini berasal dari parenkim ginjal, oleh karena itu bila telah menyebar

dapat menimbulkan hematuria. Disamping itu dapat disertai hipertensi karena

tumor ini dapat merangsang aktifitas renin. Gejala tersebut dapat disertai nyeri,

demam ataupun kadang-kadang anemia atau gejala tumor abdomen umumnya.

Tumor Wilms’ disebut dalam kepustakaan dapat disertai aniridia dan

hemihipertrofi, walaupun keadaan tersebut sangat jarang. Pada pielografi

intravena biasanya ditemukan gambaran sistem pelviokalises yang rusak atau

gambar hidronefrosis dan tidak jarang gambaran sekresi ginjal tidak tampak. Pada

stadium lanjut dapat ditemukan gambaran metastasis dalam paru. Ultrasonografi

dan CT scan walaupun tidak mutlak tetapi sangat membantu menegakkan

diagnosis dan juga mencari metastasis. Diagnosis pasti ditentukan dengan

pemeriksaan histopatologi dari ginjal yang berisi tumor yang telah diangkat pada

laparatomi eksplorasi. Limfoma Abdomen Limfoma abdomen dapat timbul dari

kelenjar getah bening di hati, limpa dan usus. Apabila timbul di hati atau limpa

akan menyebabkan hepatomegali atau splenomegali atau keduanya. Tetapi bila

timbulnya di usus, maka massa tumor dapat menyebabkan obstruksi usus atau

sebagai leading point untuk terjadinya intususepsi. Gejala yang dapat timbul ialah

nyeri disertai pembengkakan perut dan perubahan kebiasaan buang air besar serta

gejala obstruksi usus serta mual dan muntah. Perdarahan saluran cerna jarang

terjadi apalagi perforasi usus. Biasanya pasien dengan gejala seperti tersebut di

atas datang pada ahli bedah. Pemeriksaan radiologik yang diperlukan ialah barium

meal terutama bila obstruksinya parsial. Dapat pula dilakukan pemeriksaan USG

usus.

G.TERATOMA

Tumor yang berasal dari sel germinativum ini dapat timbul di mana–mana.

Tumor yang asalnya dari rongga abdomen hanya sekitar 1-2% dan biasanya

letaknya retroperitoneal. Kira-kira 29% teratoma berasal dari ovarium. Teratoma

retroperitoneal harus dibedakan dengan tumor Wilms, neuroblastoma atau

rhabdomiosarkoma. Selain ditemukan massa tumor dalam abdomen yang

biasanya cukup besar, untuk teratoma matur, pada pemeriksaan foto polos

abdomen dapat ditemukan gambaran gigi, tulang dan lain-lain.

H.RHABDOMIOSARKOMA

Umumnya sebagian tumor ini berasal dari rongga pelvis, tetapi bila sudah

besar dapat mendesak ke rongga abdomen sehingga secara klinis sukar dibedakan

asalnya. Tumor ini dapat memberikan gejala hematuria, sekret berdarah ataupun

obstruksi saluran kemih. Pada anak perempuan tumor dapat keluar melalui vagina

khususnya jenis botryoid, sehingga diagnosis menjadi lebih mudah. Pemeriksaan

penunjang lain untuk tumor ini tidak banyak memberikan bantuan kecuali

pemeriksaan histopatologis dan imunohistokimia seperti vimentin, actin, myosin

dan desmin.

Kepustakaan

1. Sinniah D, Evans AE. Neuroblastoma. Dala : D’Angio GJ, Sinniah D,

Meadows AT, Evans AE, Pritchard J, Ed. Practical pediatric oncology; edisi

ke-1 New York: Wiley Liss, 1992;300-4

2. Brodeur GM, Castleberry RP. Neuroblastoma. Dalam: Pizzo PA, Poplak

PG, Ed. Principles and practice of pediatric oncology; edisi ke-2. Philadelphia:

JB Lippincott 1993;746-51

3. D’Angio GJ. Tumours of the kidney. Dalam: D’AngioGJ, Sinniah D,

Meadows AT, Evans AE, Pritchard J, Ed. Practical pediatric oncology; edisi

ke-1. New York: Wiley Liss, 1992;307-13

4. Green DM, D’Angio GJ, Beckwith JB,dkk. Wilm’s Tumor

(Nephroblastoma, Renal Embryoma). Dalam: Pizzo PA, Poplack PG, Ed.

Principles and practice of pediatric oncology; edisi ke-2. Philadelphia: JB

Lippincott 1993;719-23

5. Finlay JL, Bunin NJ, Sinniah D. Non-Hodgkin’s lymphoma. Dalam:

D’Angio GJ, Sinniah D, Meadows AT, Evans AE, Pritchard J, Ed. Practical

pediatric oncology; edisi ke-1. New York: Wiley Liss, 1992;268-77

6. Magrath I. Malignant Non-Hodgkin’s lymphomas in Children. Dalam:

Pizzo PA, Poplack PG, Ed. Priciples and practice of pediatric oncology; edisi

ke-2. Philadelphia: JB Lippincott 1993:551-554

7. Baker DL, Bunin NJ. Germ cell tumors. Dalam: D’Angio GJ, Sinniah D,

Meadows AT, Evans AE, Pritchard J, Ed. Practical pediatric oncology; edisi

ke-1. New York: Wiley Liss, 1992;340-43

8. Ablin A, Isaacs H, Jr. Germ cell tumors. Dalam: Pizzo PA, Poplack PG, Ed.

Principles and practice of pediatric oncology; edisi ke-2. Philadelphia: JB

Lippincott, 1993;873-79

9. Womer RB, Sinniah D. Soft tissue sarcomas. Dalam: D’Angio GJ, Sinniah

D, Meadows AT, Evans AE, Pritchard J, Ed. Practical pediatric oncology;

edisi ke-1. New York: Wiley Liss, 1992;318-23

10. Raney RB, Jr, Hays DM, Tefft M, Triche TJ. Rhabdomyosarcoma and the

Undifferentiated sarcomas. Dalam: Pizzo PA, Poplack PG, Ed. Principles and

practice of pediatric oncology; edisi ke-2. Philadelphia: JB Lippincott,

1993;775-6