BAB 1

PENDAHULUAN

Tumor Wilm’s, yang juga dikenap nephroblastoma, adalah kanker pada ginjal yang

terutama menyerang pada anak-anak, dengan angka kejadian tertinggi pada usia 3 tahun, dan

jarang terjadi pada usia di atas 8 tahun. Tumor Wilms biasanya menyerang hanya pada 1 ginjal

(unilateral), hanya 5% kasus yang menyerang kedua ginjal (bilateral). Insiden tertinggi terjadi

pada usia 2-3 tahun dan 70% didiagnosis sebelum usia 5 tahun. Hanya 10%-20% dari seluruh

kasus tumor Wilms yang didiagnosis selama tahun pertama kehidupan. Tumor Wilms dapat

mengenai anak laki-laki maupun perempuan dengan perbandingan yang sama, dan insidensnya

lebih tinggi pada ras Afrika-Amerika daripada ras Asia atau Kaukasia. Tumor ini berkaitan

dengan kelainan kongenital tertentu dan sindrom malformasi.

Tumor Wilms merupakan tumor ginjal yang diperkenalkan pertaa kali oleh seorang ahli

bedah Jerman, Carl Max Wilms pada abad 1899 dalam suatu studi penyakit. Pada saat itu Max

mendeskripsikan 7 kasus tumor jaringan campuran yang bersifat maligna pada ginjal anak-anak.

Diagnosis tumor Wilms ditegakkan berdasarkan gambaran klinis, gambaran radiologi,

dan gambaran histopatologi. Sekitar 83% anak-anak dengan tumor Wilms menunjukkan adanya

massa abdomen yang tidak nyeri. Gambaran radiologi dapat membantu penegakkan diagnosis

tumor Wilms untuk menyingkirkan neuroblastoma seagai diagnosis banding.

Penatalaksanaan untuk tumor Wilms dilakukan dengan pembedahan. Pada tahun 1936,

Priestley dan Schulte melaporkan rata-rata harapan hidup pada penderita nefroblastoma yang

telah dioperasi adalah 15%. Pada tahun 1941, Ladd dan Gross melaporkan rata-rata harapan

hidup pada penderita nefroblastoma yang telah dioperasi menguunakan pendekatan

transabdominal adalah 24%, pada tahun 1950, Gross dan Neuhauser melaporkan rata-rata

harapan hidup pada penderita nefroblastoma yang telah menjalani nefrektomi dan kemoterapi

adalah 47%, pada tahun 1956, Farber memperkenalkan kemoterapi sistemik sebagai terapi

tambahan terhadapat terapi operatif dan radiasi, dan pada tahun 1964 melaporkan rata-rata

harapan hidup 89% pada 53 kasus.

1

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Defenisi

Tumor Wilms adalah tumor embrional yang berasal adri jaringan embrionik ginjal yang

timbul dalam parenkim ginjal dan merupakan sisa-sisa blastoma nefrogen ( metanephros),

biasanya sebagai factor tunggal atau kadang-kadang lebih dari satu area. Tumor ini dikelilingi

oleh jaringan pseudokapsul dan menekan sisa parenkim ginjal normal.

Tumor Wilms dapat menembus kapsula renalis dan meyebar ke kelenjar retropertoneal

dan jaringan sekitarnya ( hepar atau diafragma ). Dapat pula menyebar melalui vena renalis ke

vena cava inferior kemudian ke atrium kanan. Dalam ginjal menyebar ke pelvis renis dan

jaringan ureter dan buli0buli ( vesica urinaria ). Metastase jauh adalah ke paru-paru, hati, otak,

dan organ lain.

2.2. Anatomi

Ginjal terletak dibagian belakang abdomen atas, retroperitonium, depan dua iga terakhir,

dan 3 otot besar yaitu tranversus abdominalis, kuadratus lumborum dan proas mayor. Ginjal

dipertahankan dalam posisi tersebut oleh bantalan lemak yang tebal. Ginjal dibungkus oleh

jaringan fibrosus tipis dan mengkilat yang disebut kapsula fibrosa. Kelenjar adrenal terletak di

kutub atas masing masing ginjal. Ginjal kiri letaknya lebih tinggi sedikit dari ginjal kanan karena

memberikan tempat untuk hati. [ada orang dewasa, panjang ginjal adalah sekitar 12 sampai 13

cm, lebarnya 5 sapai 7 cm, tebalnya parenkim 1,3 sampai 2,5 cm dan beratnya 150gr atau 0,4x

berat badan.

Pada saat lahir, berat total kedua ginjal adalah 25 gram dengan ukuran sekitar 45 mm.

permukaan ginjal pada bayi yang baru lahir tampak berbenjol-benjol dan hal ini menetap sampai

beberapa bulan dan kemudian permukaannya menjadi rata seperti orang dewasa.

Secara anatomis ginjal dibagi menjadi 2 bagian yaitu korteks di bagian luar dan medulla di

bagian dalam.

2

Cortex Renis

Cortex renis mempunyai ketebalan kira-kira 12 mm dan mengandung

berbagai corpora renalis, tubuli yang meliuk-liuk, dan berbagai pembuluh darah

kecil.

Medulla Renis

Mendulla renis  mengandung kurang lebih 8 struktur yang disebut pyramides

renales. Dasar medulla renis berbatasan dengan cortex renis dan puncaknya

menjorok kedalam hilus renalis, yang disebut papillae renales. Setiap

strukturpyramides renales dibatasi satu dengan lainnya oleh columna

renalis. Columna renalis mengandung aa. interlobares yang besar. Arteri-arteri ini

berbelok tajam pada dasar pyramides renales menjadi a.arcuata, dan membentuk

garis batas antara cortex dan medulla. A.arcuata kemudian bercabang-cabang secara

tegak lurus menjadi aa. lobulares yang masuk ke dalam cortex renis.

Pelvis Renalis

Pelvis renalis adalah awal dari sistem pengumpulan urine yang pada akhirnya

berakhir di vesica urinaria.Pelvis renalis adalah ureter yang melebar dan

membentuk corong.Sebagian pelvis renalis teletak di dalam hilus renalis, dan

sisanya terletak diluar.Pelvis renalis bercabang-cabang menjadi calix renalis major,

yang kemudian bercabang kembali menjadi calices renales minores, yang berakhir

di foramina papillaria. Calices renales minores adalah reseptor urine yang

diekskresikanpyramides renales, dan batas antara satu dengan lainnya pada

umumnya berjauhan.

Ginjal memainkan peranan pentign dalam fungsi tubuh tidak hanya dengan menyaring

dan mengeluarkan produk-produk sisa, namun juga dengan menyeimbangkan tingkat-tingkat

elektrolit dalam tubuh, mengontrol tekanan darah, dan menstimulasi produksi sel-sel darah

merah.

3

Gambar 2.2. Cross section

dari ginjal

2.3. Embriologi

Ginjal berkembang dari mesoderm bagian tengah. Perkembangan ginjal yang juga

disebut nephrogenesis, berlangsung melalui tiga fase rangkaian. Fase dimana tiap-tiao tahap

ditandai dengan perkembangan yang cepat dari bagian ginjal yaitu pronephros, mesonephros dan

metanephros.

Pronephros

Menjelang masa gestasi 22 hari pada manusia, bagian pronephron terlihat

mengarah ke cranial dan mesoderm intermediate. Pada bagian ini, sel epitel

mengatur pertumbuhannya sendiri dalam serangkaian tubulus yang disebut

nefrotomes dan berhubungan ke lateral dengan ductus pronephric. Dimana tidak

mencapai bagian luar dari embrio.

Mesonephros

Setiap ductus pronephric tumbuh mengarah ke bagian embrio dan ini merangsang

pertumbuhan mesoderm intermediate didalam area thoracolumbal menjadi

tubulus mesonephric, setiap tubulus mesonephric menerima suplai darah dari

cabang aorta berakhir di glomerulus yang merupakan nephron. Tubular

mesonephric terbentuk dari kapsul dibelakang kapiler yang memudahkan filtrasi

darah. Filtrasi ini melalui tubulus mesonephric dan dialirkan ke ductus pronephric

yang sekarang disebut ductus mesonephric. Nefrotome dari pronephron yang

4

berkembang ketika ductus mesonephric hampir mencapai caudal dari embrio

sampai mencapai kloaka.

Metanephros

Selama lima minggu masa gestasi, ductus mesonephric berkembang menjadi

kantong ureter, yang juga disebut mesonephrogenic diverticulum tumbuh ke

posterior dan mengarah ke bagian atas dari embrio. Bagian kantong mengalami

elongasi dari ureter yaitu ductus mesonephric yang akan membentuk ureter.

Sebagai bagian akhir dari mesoderm intermediate yang merupakan cabang yang

saling berhubungan untuk membentuk system saluran pengumpul dari ginjal. Ini

juga akan membentuk kaliks mayor dan minor serta pelvis renalis. Bagian yag

tidak berdifferensiasi dari mesoderm intermediate yang berhubungan dengan

ujung dari cabang ureter yang disebut sebagai metanephrogenesis blastema

sampai tubulus renalis. Ketika tubulus renalis berkembang, akan bergabung

connecting tubulus dari system saluran pengumpul membentuk pasase yang

bergerak secara kontinyu sebagai aliran yang berasal dari tubulus renalis dari

ductus collecting, secara stimultan, precursor dari sel endothelial vascular mulai

mengambil alih posisi pada ujung tubulus renalis. Sel ini akan berdifferensiasi

sampai definitif menjadi glomerulus.

Gambar 2.3. Embriologi dari ginjal

2.4. Epidemiologi

5

Tumor Wilms terhitung 8% dari seluruh penyakit keganasan pada anak.Usia puncak berada

pada usia 2-4 tahun. Insidennya menempati tempat kelima diantara kasus tumor solid pada anak,

setelah tumor susunan saraf pusat, lymphoma, neuroblastoma, dan sarkoma jaringan lunak.

Frekuensi insidens tumor wilms sekitar 0,8 kasus per 100.000 orang. . Sekitar 80% tumor ini

terjadi pada anak di bawah 6 tahun, dengan puncak insidens pada umur 2-4 tahun. Tumor Wilms

dapat juga dijumpai pada neonatus.Tumor Wilms terhitung 6% dari seluruh penyakit keganasan

pada anak.

Di Amerika Serikat sekitar 500 kasus baru didiagnosis setiap tahun. Di India, jumlah kasus

tumor wilms sebesar 3,5% dari sekitar 800 kanker pediatri per tahun, dan menempati tempat

ketiga diantara kasus tumor solid setelah tumor otak dan neuroblastoma. Di Turki, dari January

1978 sampai dengan Desember 1996, 106 pasien didiagnosis tumor Wilms. Di Asia Tenggara

25-40% kasus terjadi pada bayi.Tumor ini sangat jarang terjadi pada remaja dan dewasa.Di

Indonesia, di RSUD Dr. Soetomo, jumlah pasien tumor Wilms yang didiagnosis dari tahun 1989

sampai dengan 2003 sebanyak 70 kasus.

2.5. Etiologi

Ada 3 hipotesis yang diajukan sebagai etiologi tumor wilms yaitu:

1. Tumor wilms terjadi sporadic, tidak diketahui penyebabnya sebagai kelainan

kongenital yang dihubungkan dengan kelainan metanefrik blastema.

2. Berhubungan dengan syndrome malformasi genetik lainnya seperti Beckwith-

Wiedemann syndrome (makroglosi, gigantisme, dan hernia umbilikal), 20% aniridia

kongenital WAGR syndrome (Wilm’s Tumor, Aniridia, Genitourinary malformation,

Mental retardation), 30% Denys-Drash syndrome (Wilms tumor,

pseudohermaphroditism, glomerulopathy), 1% Mutasi trisomi 18, Perlman’s

syndrome, Simpson-Golabi-Behmel syndrome.

3. Familial

Gen WT1 (kromosom 11p13) diduga sebagai onkogen dominant terjadinya tumor

wilms, gen spesifik jaringan dari sel blastemal ginjal. Gen WT2 (kromosom 11p15).

Hilangnya heterozygositas kromosom 1p dan 16q meningkatkan mortalitas dan relaps

tumor wilms. Tumor lokus FWT 1 dan FWT2 (kromosom 17q dan 19q). Alterasi p53

pada kromosom 17p anaplastik.

6

2.6. Patofisiologi

Kasus tumor Wilms adalah jarang walaupun 1-2% pasien yang menderita memiliki riwayat

keluarga. Gen tumor Wilms WT1 berlokasi di 1lp13. WT1 yang ditemukan pada gen merupakan

keadaan kritis untuk perkembangan ginjal normal.

Tumor wilms dapat terjadi secara sporadic, berkaitan dengan sindrom genetic atau

familial,. Oleh karena itu, tumor Wilms diperkirakan merupakan abnormalitas genetic. Namun

demikian patofisiologi molecular penyakit ini sampai sekarang belum jelas benar. Tumor

diperkirakan disebabkan oleh kegagalan jaringan blastema berdifferensiasi menjadi struktur

ginjal normal. Terkadang kelainan tumor Wilms juga diikuti dengan kelainan-kelainan kogenital

lainnya seperti hemihipertropi, cryptochismus, hipospadia, sindrom WAGR (Wilms tumor,

aniridia, malformasi genitourinarium, dan retardasi mental), syndrome Denys-Drash, dan

Sindroma Beckwith-Wiedeman.

Tumor berasal dari blastem metanefrik dan terdiri atas blastema, stroma dan epitel.dari

irsan berwana abu-abu dan terdapat focus hemoragik dan nekrosis.secara histopatologi dibagi

menjadi 2 yaitu nefroblastoma tipe favourable dan tipe unfabourable.

Tipe favourable jelas dipertimbangkan menjadi bentuk konvensional da biasanya

membawa prognosis yang baik. Tipe ini memberikan cirri blastema, ephitelia, dan elemen

ectopia atau anaplasia. Pada tipe ini dapat ditemukan adanya elemen sacromatosa dalam jumlah

yang sedikit dari dalam stroma dan tidak mempengaruhi prognosis.

Tipe unfavourable ( anaplastic histopatology ) digambarkan sebagai pembesaran yang

bermakna dari nuclei, hiperkromatisme dari pembesaran nuclei dan gambaran multipolar mitotic.

Area anaplasia mungkin fokal atau difus dan dapat diperkirakan peningkatan angka yang lebih

tinggi terhadap kemungkinan tumor relaps dan kematian.

2.7. Stadium

Stadium tumor wilms ditentukan oleh hasil-hasil pemeriksaan pencitraan, dan hasil-hasil

operatif dan patologis yang didapatkan saat nefrektomi. Stadium penyakit adalah sama, baik

untuk tumor dengan histologi baik dan histologi anaplastik, sehingga diagnosis harus

menyebutkan kedua kriteria klasifikasi (misalnya: stadium II, dengan histologi baik, atau

stadium II dengan histologi anaplastik).Sistem klasifikasi berdasarkan stadium penyakit ini

dibuat oleh National Wilms’ Tumor Study Group yang ke-V (NWTSG-V), sebagai berikut

1. Stage I (43% pasien)

7

Untuk tumor wilms Stage I, harus didapatkan satu atau lebih kriteria di bawah ini:

a. Tumor terbatas pada ginjal dan telah dieksisi seluruhnya

b. Permukaan capsula renalis intak

c. Tumor tidak ruptur atau telah dibiopsi (biopsi terbuka atau biopsi jarum) sebelum

pengangkatan

d. Tidak ada keterlibatan pembuluh-pembuluh darah sinus renalis

e. Tidak ada sisa tumor yang terlihat dibelakang batas-batas eksisi

2. Stage II (23% pasien)

Untuk tumor wilms Stage II, harus didapatkan satu atau lebih kriteria di bawah ini:

a. Tumor meluas ke belakang ginjal tetapi telah dieksisi seluruhnya

b. Terdapat ekstensi regional tumor (misalnya penetrasi ke kapsula renalis atau invasi

ekstensif ke sinus renalis)

c. Pembuluh-pembuluh darah sinus renalis dan/atau di luar parenkim ginjal

mengandung tumor

d. Tumor sudah pernah dibiopsi sebelum pengangkatan atau terdapat bagian tumor yang

pecah selama operasi yang mengalir ke pinggang, tetapi tidak melibatkan peritoneum.

e. Tidak ada tumor pada atau dibelakang batas-batas reseksi.

3. Stage III (23% pasien)

Terdapat tumor residual non hematogen dan melibatkan abdomen. Satu atau lebih kriteria

di bawah ini dapat ditemukan:

a. Tumor primer tidak dapat direseksi karena infiltrasi lokal ke struktur-struktur vital.

b. Metastasis ke kelenjar getah bening abdominal atau pelvis (hilus renalis, paraaorta,

atau dibelakangnya)

c. Tumor telah berpenetrasi ke permukaan peritoneum

d. Dapat ditemukan implan-implan tumor di permukaan peritoneum

e. Pasca operasi tetap ditemukan tumor baik secara makroskopis maupun mikroskopis.

f. Pecahnya tumor yang melibatkan permukaan peritoneum baik sebelum atau saat

operasi, atau trombus tumor yang transeksi

4. Stage IV (10% pasien)

8

Tumor wilms Stage IV didefinisikan sebagai adanya metastasis hematogen (paru-paru,

hepar, tulang atau otak), atau metastasis kelenjar getah bening di luar regio

abdomenopelvis.

5. Stage V (5% pasien)

Tumor wilms Stage V didefinisikan sebagai keterlibatan ginjal bilateral saat dibuatnya

diagnosis yang pertama kali. Untuk pasien-pasien dengan tumor Wilms bilateral, harus

ditentukan stadium untuk masing-masing ginjal sesuai dengan kriteria diatas (Stage I –

III) berdasarkan luasnya penyakit sebelum biopsi dilakukan.

Gambar 2.7. Stadium Tumor

Wilms

Setelah keluar dari kapsul ginjal tumor akan mengadakan invasi ke organ di sekitarnya

dan menyebar secara limfogen melalui kelenjar limfe para aorta. Penyebaran secara hematogen

melalui vena renalis ke vena kava kemudian mengadakan metastasis ke paru (85%), hati (10%)

dan bahkan pada stadium lanjut menyebar ke ginjal kontralateral.

2.8. Manifestasi Klinik

Adanya massa dalam perut/perut membesar

Hematuria

Hipertensi

Anemia

Penurunan berat badan

9

Malaise

Anoreksia

Nyeri perut yang bersifat kolik

2.9. Differensial Diagnosa

Neuroblastoma

Tumor wilms berasal dari intrarenal, sedangkan kebanyakan neuroblatoma dari ekstra

renal, misalnya dari kelenjar suprarenal ( adrenal ). Neuroblastoma umunya berbentuk

irregular dengan batas dinding irregular dan dapat melewati middle abdomen,

sedangkan tumor Wilms biasanya berbentuk bulat, dinding licin, dan tidak

menyebrang pada middle. Internal struktur dari tumor wilms berupa nekrosis dan

darah ( 87%), sedangkan pada neuroblatoma (55%). Pada pemeriksaan IVP, tumor

Wilms menyebabkan distorsi pielokaliks sedangkang neuroblastoma akan mendesak

ginjal, sehingga terhihat sebagai fenomena ‘dropping lily.

Renal Cell Carcinoma (RCC)

Tumor primer pada ginjal yang ditemukan jarang pada anak. Insiden umur rata-rata 6

dekade kehidupan. Renal cell carcinoma merupakan adenocarcinoma tubular

differensiasi yang terdiri dari nekrosis, darah, kalsifikasi, dan degenerasi kistik.

Tumor ini melakukan invasi local dengan penyebaran ke retroperitoneal. Limfe

nodul,

Multilocular renal cyst

Massa intrarenal jinak dan jarang ditemukan, umumnya ditemukan pada wanita

dewasa, lesi ini terdiri dari garis multiple cyst noncomunicating dan berkapsul dengan

epitel epitel squamous atau cuboid.

2.10. Pemeriksaan Penunjang

IVP

Dengan pemeriksaan IVP tampak distorsi system pielokalises ( perubahan bentuk

system pielokalises) dan sekaligus pemeriksaan ini berguna untuk mengetahui

fungsi ginjal.

Foto Thoraks

10

Merupakan pemeriksaan untuk mengevaluasi ada atau tidaknya metastasis ke paru-

paru. Arteriografi khusus hanya diindikasikan untuk pasien dengan tumor Wilms

bilateral atau termasuk horseshoe kidney.

Ultrasonografi

USG merupakan pemeriksaan non invasive yang dapat membedakan tumor solid

dengan tumor yang mengandung cairan. Dengan pemeriksaan USG, tumor Wilms

tampak sebagai pemandu pada biopsi. Pada potongan sagital USG bagian ginjal

yang terdapat tumor akan tampak mengalami pembesaran, lenih predominan

digambarkan sebagai massa hiperechoic dan menampakkan area echotekstur

heterogeneous.

CT-Scan

Member beberapa keuntungan dalam mengevaluasi tumor Wilms. Ini meliputi

konfirmasi mengenai asal tumor intrarenal yang biasanya menyingkirkan

neuroblastoma; deteksi massa multiple; penentuan perluasan tumor, termasuk

keterlibatan pembuluh darah besar dan evaluasi dari ginjal yang lain. Pada gambar

CT-scan tumor Wilms pada anak laki-laki usia 4 tahun dengan massa di abdomen.

a. CT scan memperlihatkan masa heterogenous di ginjal kiri dan metastasis hepar

multiple

b. CT scan dengan level yang lebih tinggi lagi menunjukkan metastasis hepar

multiple dengan thrombus di dalam vena porta.

Gambar 2.10. CT scan pada anak usia 4 tahun kanan (a) kiri (b)

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

11

MRI dapat menunjukkan informasi penting untuk menentukan perluasan tumor di

dalam vena cava inferior termasuk perluasan kea rah intrakardial. Pada MRI tumor

Wilms akan memperlihatkan hipointensitas (low density intensity) dan

hiperintensitas (high density intensity)

Gambar 2.10. MRI pada anak usia 3 tahun yang menderita Wilms tumor. Terdapat gambaran

pembesaran ginjal kanan dengan hipoidensitas yang merupakan fokal hemoragik

Biopsi

Biopsi hanya dibenarkan apabila tumor sangat besar sehingga diperkirakan akan

sukar untuk mengangkat seluruh tumor. Pungsi dilakukan sekadar untuk

mendapatkan sediaan patologik untuk kepastian diagnosis dan menentukan radiasi

atau terapi sitostatika prabedah untuk mengecilkan tumor.

Pemeriksaan histopatologis jaringan tumor merupakan diagnosis pasti, sekaligus

berguna menentukan stadium dan prognosis dari tumor wilms.

12

Gambar 2.10. Histopatologi dari

tumor Wilms yang bersifat trifasik

2.11. Terapi

Menurut protokol NWTSG, langkah pertama dalam terapi tumor Wilms adalah

menentukan stadium penyakitnya, diikuti dengan nefrektomi radikal, jika memungkinkan.

Preoperasi

Dalam penatalaksanaan tumor Wilms, kunci kesuksesan terletak pada terapi secara

multimodal, yang terdiri dari operasi, radiasi, dan kemoterapi. NWTSG

merekomendasikan kemoterapi preoperatif dalam situasi-situasi berikut ini.

1. Perluasan tumor ke dalam vena cava

Hal ini didapatkan pada 5% kasus tumor Wilms, dan berhubungan dengan

komplikasi-komplikasi bedah (40% kasus), meskipun di tangan ahli bedah yang

berpengalaman. Dimulainya kemoterapi setelah menentukan stadium penyakit dan

biopsi dapat menurunkan ukuran tumor dan trombus, dan menurunkan pula insidens

komplikasi bedah hingga 25%.

2. Tumor-tumor yang inoperable

13

Tumor-tumor yang besar yang melibatkan struktur-struktur vital membuat reseksi

menjadi sulit, insidens komplikasinya tinggi dan insidens pecahnya tumor juga

tinggi. Dengan kemoterapi ukuran tumor dapat diperkecil sehingga insidens

pecahnya tumor dapat diturunkan hingga 50%.

3. Tumor Wilms bilateral

Intraoperasi

Dibuat insisi abdominal transversa dan dilakukan eksplorasi abdominal. Eksplorasi

harus mencakup ginjal kontralateral dengan memobilisasi colon ipsilateral dan

membuka fascia Gerota. Jika terdapat tumor bilateral, nefrektomi tidak dilakukan

tetapi diambil spesimen-spesimen biopsi. Jika terdapat tumor unilateral, dilakukan

nefrektomi dan diseksi atau pengambilan sampel nodul getah bening regional. Jika

tumor tidak dapat direseksi, dilakukan biopsi-biopsi dan nefrektomi ditunda hingga

kemoterapi, yang pada sebagian besar kasus dapat mengecilkan ukuran tumor.

Pada tumor Wilms bilateral (5% kasus), dilakukan eksplorasi bedah, biopsi-biopsi

dari kedua sisi, dan penentuan stadium penyakit yang akurat.Tindakan ini diikuti

dengan kemoterapi selama 6 minggu yang sesuai dengan stadium penyakit dan

histologi tumor. Kemudian, dilakukan pemeriksaan ulang menggunakan

pemeriksaan pencitraan, diikuti dengan operasi definitif berupa:

1. Nefrektomi radikal unilateral dan nefrektomi parsial pada sisi kontralateral

2. Nefrektomi parsial bilateral

3. Hanya nefrektomi unilateral saja, jika terdapat respons yang sempurna pada sisi

kontralateral

Pasca operasi

Protokol-protokol kemoterapi dan radioterapi pasca operasi didasarkan pada

penentuan stadium saat operasi dan mengikuti pedoman yang dikeluarkan oleh

NWTSG, sebagai berikut:

1. Stage I histologi baik dan histologi anaplasia atau stage II histologi baik

a. Nefrektomi

b. kemoterapi dengan Vincristine dan actinomycin D (18 minggu) pasca operasi

2. Stage II anaplasia fokal atau stage III histologi baik dan anaplasia fokal

14

a. Nefrektomi

b. radioterapi abdominal (1000 rad)

c. Vincristine, actinomycin D, dan doxorubicin (24 minggu)

3. Stage IV histologi baik atau anaplasia fokal

a. Nefrektomi

b. Iradiasi abdominal berdasarkan stadium lokal

c. Iradiasi pulmoner bilateral (1200 rad) dengan antibiotika profilaksis untuk q

Pneumocystis carinii

d. Kemoterapi dengan vincristine, actinomycin D, dan doxorubicin

4. Stage II dan stage IV anaplasia difus

a. Nefrektomi

b. Iradiasi abdominal

c. Iradiasi seluruh paru-paru untuk stage IV

d. Kemoterapi 24 bulan dengan vincristine, actinomycin D, doxorubicin, etoposide,

dan cyclophosphamide

Follow-up

Perawatan follow-up setelah terapi harus lama (jika mungkin, seumur hidup) karena

tumor Wilms dapat kambuh setelah beberapa tahun. Follow-up mencakup x-foto

thorax dan USG abdomen setiap 3 bulan selama 2 tahun pertama, setiap 6 bulan

selama 2 tahun berikutnya, dan selanjutnya 2 tahun.

2.12. Komplikasi

1. Obstruksi usus (7%)

2. Perdarahan (6%)

3. Infeksi, hernia (4%)

4. Komplikasi-komplikasi vaskuler (2%)

5. Cedera lien dan intestinal (1,5%)

Komplikasi jangka panjang

Komplikasi jangka panjang yang dapat terjadi pada pasien-pasien dengan tumor

Wilms baik sebagai akibat dari tumor itu sendiri maupun akibat efek samping terapi

antara lain ;

1. Fungsi ginjal

15

Kejadian gagal ginjal kronis adalah 1% dari seluruh kasus. Dari kasus-kasus gagal

ginjal kronis ini, 70%-nya terjadi pada anak-anak dengan tumor Wilms bilateral.

Pada tumor Wilms unilateral, kejadiannya 0,25%. Nefrektomi bilateral merupakan

penyebab utama gagal ginjal kronis, diikuti oleh penyebab-penyebab yang

berhubungan dengan terapi, seperti radiasi atau komplikasi-komplikasi operasi.

2. Fungsi jantung

Anthracyclines seperti doxorubicin dapat menyebabkan gangguan jantung pada 5%

pasien yang menerima dosis kumulatif 400 mg/m2. Rata-rata kerusakan jantung

adalah is 25% pada mereka yang diterapi dengan anthracycline. Insidens gagal

jantung secara keseluruhan adalah 1,7%. Jika ditambah dengan iradiasi paru-paru,

insidens gagal jantung adalah 5,4%.

3. Fungsi paru-paru

Pneumonitis radiasi terjadi pada 20% kasus yang mendapatkan radiasi paru-paru

total.

4. Fungsi hepar

Actinomycin D dan radiasi dapat merusak hepar, dengan insidens keseluruhan

sebesar 10%. Penyakit venooklusif hepar merupakan sindroma klinis

hepatotoksisitas dan mempunyai gejala berupa ikterus, hepatomegali dengan asites,

dan peningkatan berat badan. Insidens rata-rata kerusakan hepar adalah 8%.

5. Fungsi gonad

Kemoterapi dapat mengganggu fungsi gonad pada laki-laki tetapi jarang

mengganggu fungsi ovarium. Iradiasi abdomen dapat memicu gagal ovarium jika

ovarium berada dalam daerah target penyinaran.

6. Fungsi musculoskeletal

Gangguan-gangguan skeletal, yang mencakup scoliosis atau kyphosis, dapat

merupakan akibat dari ketidakseimbangan pertumbuhan pada corpus vertebrae yang

pernah diradiasi secara unilateral dengan dosis lebih dari 2000 rad.

7. Neoplasma maligna sekunder

Neoplasma maligna sekunder dapat merupakan akibat dari radioterapi dan

kemoterapi. Oleh karena itu radioterapi dan kemoterapi harus dibatasi untuk kasus-

kasus stadium lanjut dan kasus-kasus dengan histologi anaplastik saja.

16

2.13. PrognosisPrognosa dari penderita tumor wilms ditentukan oleh banyak faktor-

faktor penyakit, tetapi pada umumnya dapat dibedakan dalam faktor pembedahan dan faktor non pembedahan. Faktor pembedahan sudah jelas tercermin dalam pembagian tumor menurut stadiumnya, semakin tinggi stadium dari tumor semakin jelek prognosanya. Faktor non pembedahan adalah sifat natural dari tumor itu sendiri. Yang digolongkan dalam faktor ini adalah :

Histologi Tumor.Penentuan prognosa yang paling penting. Data dari NWTS mendapatkan 2 years Survival rate untuk Favourable danUnfavourable histologi adalah 90% dan 54%. Ddata dari NWTSmenunjukkan bahwa 63% dari penderita yang meninggal adalah penderita denganjenis unfavourable histologi. Pasien-pasien

dengan tumor Wilms histologi baik mempunyai paling sedikit 80% harapan hidup

dalam 4 tahun setelah diagnosis, bahkan pada pasien-pasien dengan penyakit

stadium IV.

Metastase Hematogen.Metastase hematogen dari tumor Wilms adalah ke paru, hepar, tulang dan otak. Metastase ke paru prognosanya lebih baik dari pada metastase ke hepar.

Invasi ke kelenjar getah beningData dari NWTS 2, penderita dengan tumor tanpa invasi ke kelenjar getah bening, survival ratenya mencapai 83%, sedangkan penderita dengan invasi ke kelenjar getah bening hanya mencapai 54%. Metastase dan kambuhnya tumor pasca operasi dari penderita dengan kelenjar getah bening positive 3kali lebih sering dibanding penderita dengan kelenjar getah bening negative.

17

Ketiga faktor diatas tersebut sebagai faktor utama atau mayor. Faktor non pembedahan lain yang juga mempengaruhi, dan disebut sebagai faktor minor yaitu :

Umur penderitaMakin muda penderita, 2 tahun atau kurang, prognosa lebih baik. Hal Ini berdasarkankenyataan dari data NWTS 1, penderita yang lebih muda, jenis hematologinya biasanya favourable dan tumornya sendiri kurang ekstensive. Tetapi dari data NWTS membuktikan bahwa umur tidak berpengaruh pada prognosa.

Berat dan besarnya tumorFaktor ini masih merupakan tanda tanya. Data dari NWTS 1 membuktikan bahwa tumoryang kecil, kurang dari 250 gram, jarang sekali kambuh. Tetapi penelitian dari NWTS 2ternyata faktor ini kurang pengaruhnya. Pembagian stadium menurut sistem TNM, mencerminkan bahwa faktor ini masih dianggap penting.

Ekstensi tumor ke vena renalis, vena cava dan organ intra abdominalAdanya thrombus tumor dalam vena renalis dan vena cava menyebabkan lebih sering terjadi kekambuhan.Sekitar 80 – 90% anak-anak yang didiagnosis tumor Wilms dapat bertahan hidup

dengan terapi yang ada saat ini. Histologi tumor dan stadium penyakit merupakan

faktor-faktor prognostik yang paling penting dalam kasus-kasus tumor

unilateral.Tumor-tumor bilateral dengan stadium tinggi berhubungan dengan

prognosis yang buruk. Prognosis untuk pasien-pasien yang mengalami kekambuhan

adalah buruk, dengan kemungkinan hidup rata-rata hanya 30 – 40% setelah terapi

ulang.

18

BAB 3

KESIMPULAN

Tumor Wilm’s, yang juga dikenap nephroblastoma, adalah kanker pada ginjal yang

terutama menyerang pada anak-anak, dengan angka kejadian tertinggi pada usia 3 tahun, dan

jarang terjadi pada usia di atas 8 tahun. Tumor Wilms biasanya menyerang hanya pada 1 ginjal

( unilateral ), hanya 5% kasus yang menyerang kedua ginjal (bilateral). Insiden tertinggi terjadi

pada usia 2-3 tahun dan 70% didiagnosis sebelum usia 5 tahun

Tumor Wilms adalah tumor embrional yang berasal adri jaringan embrionik ginjal yang

timbul dalam parenkim ginjal dan merupakan sisa-sisa blastoma nefrogen ( metanephros),

biasanya sebagai factor tunggal atau kadang-kadang lebih dari satu area. Tumor ini dikelilingi

oleh jaringan pseudokapsul dan menekan sisa parenkim ginjal normal.

Tumor Wilms dapat menembus kapsula renalis dan meyebar ke kelenjar retropertoneal

dan jaringan sekitarnya ( hepar atau diafragma ). Dapat pula menyebar melalui vena renalis ke

vena cava inferior kemudian ke atrium kanan. Dalam ginjal menyebar ke pelvis renis dan

jaringan ureter dan buli0buli ( vesica urinaria ). Metastase jauh adalah ke paru-paru, hati, otak,

dan organ lain.

Tumor wilms dapat terjadi secara sporadic, berkaitan dengan sindrom genetic atau

familial,. Oleh karena itu, tumor Wilms diperkirakan merupakan abnormalitas genetic. Namun

demikian patofisiologi molecular penyakit ini sampai sekarang belum jelas benar. Tumor

diperkirakan disebabkan oleh kegagalan jaringan blastema berdifferensiasi menjadi struktur

ginjal normal. Terkadang kelainan tumor Wilms juga diikuti dengan kelainan-kelainan kogenital

lainnya seperti hemihipertropi, cryptochismus, hipospadia, sindrom WAGR (Wilms tumor,

aniridia, malformasi genitourinarium, dan retardasi mental), syndrome Denys-Drash, dan

Sindroma Beckwith-Wiedeman.

Beberapa manifestasi klinik pada tumor wilms adalah terdapatnya massa abdomen,

hipertensi, anemia, penurunan berat badan, anoreksia dan nyeri perut. Untuk menegakkan

diagnosa tumor Wilms dapat dengan beberapa pemeriksaan penunjang seperti IVP, USG, CT-

Scan, MRI dan juga biopsi.

19

Menurut protokol NWTSG, langkah pertama dalam terapi tumor Wilms adalah

menentukan stadium penyakitnya, diikuti dengan nefrektomi radikal, jika memungkinkan.

Prognosa dari penderita tumor wilms ditentukan oleh banyak faktor-faktor penyakit, tetapi pada umumnya dapat dibedakan dalam faktor pembedahan dan faktor non pembedahan.

20

DAFTAR PUSTAKA

1. Basuki P. 2003.Dasar-Dasar Urologi Edisi 2. Sagung Seto. Jakarta

2. De Jong W. 2005.Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2.EGC. Jakarta

3. Hardjowijoto S, Djuwantoro D, Rahardjo EO, Djatisoesanto W. 2005. Management

ofWilms’ Tumor in Department of Urology Soetomo Hospital : report of 70cases.

Jurnal Ilmu Bedah Indonesia vol. 33 no. 1 :1-5

4. Rasad S. 2005. Radiologi Diagnostik. Edisi 2.Balai Penerbit FK UI: Jakarta

5. Rizawan Y. 2010. Willms Tumor. Riau: Faculty of Medicine-University of Riau

6. Nelson WE. Textbook of Pediatric. Edisi 18. Philadelphia: Saunder Elsevier

21