TUMOR TESTIS
-
Upload
aries-yunanda -
Category
Documents
-
view
113 -
download
2
description
Transcript of TUMOR TESTIS
BAB I
PENDAHULUAN
Tumor testis merupakan keganasan terbanyak pada pria yang berusia diantara 15-
35 tahun dan merupakan 1-2 % semua neoplasma pada pria. Akhir-akhir ini terdapat
perbaikan usia harapan hidup pasien yang mendapatkan terapi jika dibandingkan dengan
30 tahun yang lalu, karena sarana diagnosis lebih baik, diketemukan penanda tumor,
diketemukan regimen kemoterapi dan radiasi, serta teknik pembedahan yang lebih baik.
Angka mortalitas menurun dari 50 % (1970) menjadi 5 % (1997).1,2
Insiden kanker testis memperlihatkan angka yang berbeda-beda di tiap negara,
begitu pula pada setiap ras dan tingkat sosioekonomi. Di negara skandinavia dilaporkan
6,7 kasus baru dari 100.000 laki-laki tiap tahunnya sedangkan di Jepang didapatkan 0,8
dari 100.000 penduduk laki-laki. Di Amerika Serikat ditemuan 6900 kasus baru kanker
testis setiap tahunnya.5
Kemungkinan seorang laki-laki kulit putih untuk terkena kanker testis sepanjang
hidupnya di Amerika Serikat adalah 0,2%. Saat ini angka survival pasien dengan tumor
testis meningkat, hal ini memperlihatkan perkembangan dan perbaikan dalam pengobatan
dengan kombinasi kemoterapi yang efektif. Secara keseluruhan 5-years survival rate
mengalami peningkatan dari 78% pada 1974-1976 menjadi 91% pada 1980 – 1985.
Puncak insiden kasus tumor testis terjadi pada usia-usia akhir remaja sampai usia awal
dewasa ( 20-40 tahun ), pada akhir usia dewasa ( Lebih dari 60 tahun ) dan pada anak ( 0-
10 tahun ). Secara keseluruhan insiden tertinggi kasus tumor testis terjadi pada pria
dewasa muda, hal ini membuat tumor ini menjadi noeplasma tersering mengenai pria usia
20-34 tahun dan tumor tersering kedua pada pria usia 35-40 tahun di Amerika Serikat dan
Inggris Raya.5
Kanker testis sedikt lebih sering terjadi pada testis kanan dibanding testis kiri, ini
berhu-bungan dengan lebih tingginya insidensi kriptoidosme pada testis kanan dibanding
testis kiri. Pa-da tumor primer testis 2-3 % adalah tumor testis bilateral dan kira-kira 50%
terjadi pada pria de-ngan riwayat kriptokidsme unilateral ataupun bilateral. Jika tumor
testis sekunder disingkirkan maka insiden tumor testis primer bilateral 1 – 2,8 % dari
1
seluruh kasus tumor sel germinal testis. Tumor primer testis bilateral dapat terjadi secara
berbarengan ataupun tidak, tetapi cenderung memiliki kesamaan jenis histilogisnya. Dari
penelitian oleh Bach dkk ( 1983 ) di dapatkan seminoma merupakan tumor primer testis
bilateral tersering ( 48 % ) sedangkan limfoma malignan adalah tumor testis sekunder
bilateral tersering.5
BAB II
2
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
A. ANATOMI TESTIS
Testis merupakan organ yang berperan dalam proses reproduksi dan hormonal.
Fungsi utama dari testis adalah memproduksi sperma dan hormon androgen terutama
testosteron. Sperma dibentuk di dalam tubulus seminiferus yang memiliki 2 jenis sel
yaitu sel sertoli dan sel spermatogenik. Diantara tubulus seminiferus inilah terdapat
jaringan stroma tempat dimana sel leydig berada.
Testis normal berukuran rata-rata 4x3x2,5 cm. Organ ini diliputi oleh suatu
lapisan yang disebut dengan tunika albuginea, oleh suatu septa-septa jaringan ikat testis
dibagi menjadi 250 lobus. Pada bagian anterior dan lateral testis dibungkus oleh suatu
lapisan serosa yang disebut dengan tunika vaginalis yang meneruskan diri menjadi
lapisan parietal, lapisan ini langsung berhubungan dengan kulit skrotum. Di sebelah
posterolateral testis berhubungan dengan epididimis, terutama pada pool atas dan
bawahnya. Testis terdapat di dalam skrotum yang merupakan lapisan kulit yang tidak rata
dimana dibawahnya terdapat suatu lapisan yang disebut tunika dartos yang terdiri dari
serabut-serabut otot.
3
Peredarahan darah testis memiliki keterkaitan dengan peredarahan darah di ginjal
karena asal embriologi kedua organ tersebut. Pembuluh darah arteri ke testis berasal dari
aorta yang beranastomosis di funikulus spermatikus dengan arteri dari vasa deferensia
yang merupakan cabang dari arteri iliaka interna. Aliran darah dari testis kembai ke
pleksus pampiniformis di funikulus spermatikus. Pleksus ini di anulus inguinalis interna
akan membentuk vena spermatika. Vena spermatika kanan akan masuk ke da-lam vena
cava inferior sedangkan vena spermatika kiri akan masuk ke dalam vena renalis kiri.
Saluran limfe yang berasal dari testis kanan mengalir ke kelenjar getah bening di
daerah interaaortacaval, paracaval kanan dan iliaka komunis kanan, sedangkan saluran
limfe testis kiri mengalirkan isinya ke kelanjar getah bening paraaorta kiri dan daerah
hilus ginjal kiri, paracaval kiri dan iliaka kiri.
4
B. ETIOLOGI TUMOR TESTIS
Penyebab tumor testis belum diketahui dengan pasti, tetapi terdapat beberapa
faktor yang erat kaitannya dengan peningkatan kejadian tumor testis, antara lain : 1)
Maldesensus testis (Kriptorkismus), 2) Trauma testis, 3) Atrofi atau Infeksi testis, dan 4)
Pengaruh hormone.1
Kriptorkismus merupakan faktor resiko timbulnya karsinoma testis. Dikatakan 7-
10 % pasien karsinoma testis, menderita kriptorkismus. Proses tumorigenesis pasien
maldesensus 48 kali lebih banyak daripada testis normal. Meskipun sudah dilakukan
orkidopeksi, resiko timbulnya degenerasi maligna masih tetap ada.1,3,4
Trauma local bukan merupakan faktor penyebab, tetapi trauma pada testis yang
telah mengandung tumor akan menarik perhatian terhadap keberadaan tumor.3
Berdasarkan sumber lainnya dituliskan bahwasanya faktor genetik, virus, atau
penyebab infeksi lain atau trauma testis tidak mempengaruhi terjadinya tumor ini.2
Penggunaan hormone dietilstilbestrol yang terkenal sebagai DES, oleh ibu selama
kehamilan dini meningkatkan resiko tumor maligna pada alat kelamin bayi pada usia
dewasa muda yang berarti karsinoma testis untuk janin laki-laki.2
C. KLASIFIKASI
Sebagian besar 95% tumor testis primer, berasal dari sel germinal sedangkan
sisanya berasal dari non germinal.1
TUMOR GANAS TESTIS
Primer Sekunder
Linfoma
Lekemia Infiltratif
Germinal Non Germinal
Tumor Sel Leydig
Seminoma Non Seminoma Tumor Sel Sertoli
Spematositik Karsinoma Sel Embrional GonadoblastomaAnaplastik Korio KarsinomaKlasik Teratoma
Tumor Yolk Sac
5
D. STADIUM TUMOR
Berdasarkan sistem klasifikasi TNM, penentuan T Dilakukan setelah orkidektomi
berdasarkan atas pemeriksaan histopatologik seperti pada tabel 1.1
T Tumor Primer
Tis Intratubuler
T1 Testis dan rete testis
T2 Diluar Tunika Albuginea atau Epididimis
T3 Funikulus Spermatikus
T4 Skrotum
N Kelenjar Limfe
N0 Tidak Ditemukan Keganasan
N1 Tunggal <2 cm
N2 Tunggal 2-5 cm, Multiple <5cm
N3 Tunggal atau Multiple > 5 cm
M Metastasis Jauh
M0 Tidak Dapat Ditemukan
M1 Terdapat metastasis Jauh
E. PENYEBARAN
Tumor testis pada mulanya berupa lesi intratestikuler yang akhirnya mengenai
seluruh parenkim testis. Sel-sel tumor kemudian menyebar ke rete testis, epididimis,
funikulus spermatikus, atau bahkan ke kulir skrotum. Tunika albuginea merupakan barier
yang sangat kuat bagi penjalaran tumor testis ke organ sekitarnya, sehingga kerusakan
tunika albuginea oleh invasi tumor membuka peluang sel-sel tumor untuk menyebar
keluar testis.1
Kecuali korio karsinoma, tumor testis menyebar melalui pembuluh limfe menuju
ke kelenjar limfe retroperitoneal (para aorta) sebagai stasiun pertama, kemudian menuju
ke kelenjar limfe mediastinal dan supraklavikula (Gambar 1), sedangkan korio karsinoma
menyebar secara hematogen ke paru-paru, hepar, dan otak.1
6
Gambar 1.
F. GAMBARAN KLINIS
Pasien biasanya mengeluh adanya pembesaran testis unilateral yang berjalan
lambat, tidak nyeri dan tidak diafan.1,2,3 Namun 30% mengeluh nyeri dan terasa berat
pada kantong skrotum, sedang 10% mengeluh nyeri akut pada skrotum. Tidak jarang
pasien mengeluh karena merasa ada massa di perut sebelah atas (10%) karena
pembesaran kelenjar paraaorta, benjolan pada kelenjar leher, dan 5% pasien mengeluh
adanya ginekomastia. Ginekomastia adalah manifestasi dari beredarnya kadar B HCG di
dalam sirkulasi sistemik yang banyak terdapat pada koriokarsinoma.1,2
Pada pemeriksaan fisis testis terdapat benjolan padat keras, tidak nyeri pada
palpasi, tumor terbatas di dalam testis sehingga mudah dibedakan dari epididimis, dan
tidak menunjukkan tanda transiluminasi. Diperhatikan adanya infiltrasi tumor pada
funikulus tau epididimis. Perlu dicari kemungkinan adanya massa di abdomen, benjolan
kelenjar supraklavikular, ataupun ginekomasti.1,2
Gejala dan tanda lain, seperti nyeri pinggang, kembung perut oleh karena
metastasis di paraaorta, dispnea atau batuk oleh karena metastasis di paru dan
ginekomastia menunjukkan pada metastasis yang luas.2
7
G. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding meliputi setiap benjolan di dalam skrotum yang berhubungan
dengan testis, seperti hidrokel, epididimitis, orkitis, infark testis, atau cedera.2
Transimluminasi, USG, dan pemeriksaan endapan kemih sangat berguna untuk
membedakan tumor dari kelainan lain. Kadang tumor testis disertai hidrokel. Oleh karena
itu, USG sangat berguna. Pemeriksaan pertanda tumor sangat berguna.2
Pemeriksaan petanda tumor sangat berguna, yaitu beta human chorionic
gonadotropin (beta-HCG), alfa-fetoprotein (AFP) dan laktat dehidrogenase (LDH). Foto
Paru dibuat untuk diagnosis metastasis paru.2
Diagnosis ditentukan dengan pemeriksaan histologik sediaan biopsi. Setiap
benjolan testis yang tidak menyurut dan hilang setelah pengoobatan adekuat dalam waktu
dua minggu harus dicurigai dan dibiopsi. Biopsi harus dilakukan dari testis yang didekati
melalui sayatan inguinal. Testis diinspeksi dan dibuat biopsi insisi setelah funikulus
ditutup dengan jepitan klem untuk mencegah penyebaran limfogen atau hematogen.
Sekali-kali tidak boleh diadakan biopsi langsung melalui kulit skrotum karena bahaya
pencemaran luka bedah dengan sel tumor dengan inplantasi lokal atau penyebaran ke
regio inguinal. Bila ternyata ganas, dilakukan orkidektomi yang disusul dengan
pemeriksaan luas untuk menentukan jenis tumor, derajat keganasan, dan luasnya
penyebaran. Untuk menentukan luas penyebaran lmfogen biasanya dilakukan diseksi
kelenjar limfe retroperitoneal secara transabdomen, yaitu operasi menuntut pengalaman
khusus.2
H. PENANDA TUMOR
Penanda tumor pada karsinoma testis germinal bermanfaat untuk membantu
diagnosis, penentuan stadium tumor, monitoring respon pengobatan, dan sebagai
indikator prognosis tumor testis.1
Produk tumor ini juga dapat bertindak sebagai indikasi awal adanya kekambuhan
tumor. Hal ini meungkinkan untuk menetapkan lamanya pemberian seri pengobatan
selanjutnya, dan memungkinkan melakukan deteksi awal kekambuhan ketika beban
tumor masih minimal; karena itu kemoterapi akan lebih efektif.3
Penanda tumor yang paling sering diperiksa pada tumor testis adalah :1
8
1. αFP (Alfa Feto Protein) adalah suatu glkoprotein yang diproduksi oleh karsinoma
embrional, keratokarsinoma atau tumor yolk sac, tetapi tidak diproduksi oleh
koriokarsinoma murni dan seminoma murni. Penanda tumor ini mempunyai masa
paruh 5-7 hari.
2. HCG (Human Chorionic Gnadotropin) adalah suatu glikoprotein yang pada
keadaan normal diproduksi oleh jaringan trofoblas. Penanda tumor ini meningkat
pada semua pasien koriokarsinoma, pada 40%-60% pasien karsinoma embrional,
dan 5%-10% pasien seminoma murni. HCG mempunyai waktu paruh 24-36 jam.
Secara ringkas nilai penanda tumor pada berbagai macam jenis tumor dapat dilihat pada tabel 2.1
Tumor Marker Seminoma Non Seminoma
Non Chorio Ca Chorio Ca
αFP - Meningkat 40-70% -
βHCG Menigkat 7 % Meningkat 25-60% Meningkat 100%
Protokol yang ideal untuk mengukur kandungan marker di dalam serum yaitu
dilakukan pada waktu sebelum operasi yang kemudian diikuti secara teratur setelah
dilakukan orkidektomi. Kandungan marker perlu diukur dua kali setiap minggu selama
dua bulan pertama setelah operasi, atau sampai tercapainya kadar awal, yang kemudian
diperiksa sekali setiap minggu untuk jangka waktu enam bulan. Apabila terdeteksi
adanya kekambuhan tumor, diperlukan pengukuran yang lebih sering. Penanda tumor
secara biologis mempunyai waktu hidup empat hari untuk Alfa Feto Protein dan sehari
untuk ßHCG.3,4
I. PENCITRAAN
Pemeriksaan Ultrasonografi yang berpengalaman dapat membedakan dengan jelas
lesi intra atau ekstratestikuler dan massa padat atau kistik. Namun ultrasonografi tidak
dapat memperlihatkan tunika albuginea, sehingga tidak dapat dipakai untk menentukan
penderajatan tumor testis. Berbeda halnya dengan halnya MRI dapat mengenali tunika
albuginea secara terperinci sehingg dapat dipakai untuk menentukan luas ekstensi tumor
testis.1
9
Pemakaian CT Scan berguna untuk menentukan ada tidaknya metastasis pada
retroperitoneum. Tetapi pemeriksaan CT Scan tidak dapat mendeteksi mikrometastasis
pada kelenjar limfe retroperitoneal.1
J. PENATALAKSANAAN
Apabila pada waktu pemeriksaan klinik dicurigai adanya neoplasma testis,
diperlukan eksplorasi pembedahan sebagai tindak lanjutnya dengan dilakukan
orkidektomi. Pada dugaan tumor testis tidak diperbolehkan melakukan biopsi terbuka ,
potong beku atau biopsi jarum pada testis. Tindakan tersebut akan membawa resiko
terjadinya implantasi tumor dan dapat memberikan kesalahan diagnosis sebagai tumor
yang heterogen.1,3
Karena itu untuk penegakan diagnosis patologi anatomi, bahan jaringan harus
diambil dari orkidektomi. Orkidektomi dilakukan melalui pendekatan inguinal setelah
mengankat testis dan funikulus spermatikus sampai anulus inguinalis internus. Biopsi
atau pendekatan trans-skrotal tidak diperbolehkan karena ditakutkan akan membuka
peluang sel-sel tumor mengadakan penyebaran.1 Insisi skrotum beresiko terjadinya
kekambuhan apabila tunika albuginea tersayat.3
Dari hasil pemeriksaan patologi dapat dikatagorikan antara seminoma dan non
seminoma. Jenis seminoma memberikan respon yang cukup baik terhadap radiasi
sedangkan jenis non seminoma tidak sensitif. Oleh karena itu radiasi eksterna dipakai
sebagai adjuvan terapi pada seminoma testis. Pada seminoma yang belum melewati
stadium III dilakukan pembersihan kelenjar retroperitoneal atau retroperitoneal
lymphnode disection (RPLND). Tindakan diseksi kelenjar pada pembesaran aorta yang
sangat besar didahului dengan pemberian sitostatika terlebih dahulu dengan harapan akan
terjadi downstaging dan ukuran tumor akan mengecil. Sitostatika yang diberikan di
berbagai klinik tidak sama. Di beberapa klinik diberikan kombinasi regimen
(Sisplatimun, Vinblastin, dan Bleomisin).1
Bagan Penatalaksanaa Tumor Testis1
TUMOR TESTIS
10
Orkidektomi
Patologi Anatomi (+)
Staging
Stad Seminoma Stad Non Seminoma
I-IIA IIB-III I-IIA IIIB-III
Radiasi PVBRadiasi RPLNDPVBRPLND
K. PROGNOSIS
Pada beberapa tahun terakhir ini terlihat adanya peningkatan yang nyata dari
prognosis penderita tumor testis. Seminoma merupakan tumor yang radiosensitif yang
mempunyai prognosis sangat baik. Peningkatan utama, terdapat pada penderita tumor sel
benih yang non seminoma yang disebabkan oleh tiga faktor, yaitu perkembangan teknik
imaging yang lebih tepat yang memperbaiki ketepatan penilaian stadium; peningkatan
teknik pemeriksaan petanda tumor; dan peningkatan mutu obat kemoterapi yang
digunakan. Akibatnya, sekarang ditemukan angka kesembuhan yang sama dengan angka
kesembuhan pada seminoma. 3
Sampai saat ini, pengelolaan biasanya berupa orkidektomi yang kemudian diikuti
radioterapi profilaktik pada kelenjar limfe para aorta. Cara ini menghasilkan angka
kesembuhan sebesar 90-95% pada seminoma.3
Kekambuhan yang terjadi kemudian diobati dengan pemberian kemoterapi.
Apabila penderita tetap hidup dalam jangka waktu sua tahun setelah pemberian
kemoterapi tanpa adanya proses kekambuhan, penderita dinyatakan sembuh.3
DAFTAR PUSTAKA
11
1. Purnomo Basuki. Dasar-Dasar Urologi. Edisi Ke 2. Cetakan ke V. Jakarta.
Sagung Seto. 2009.
2. De Jong Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke 2. Jakarta. EGC. 2004
3. Underwood J. Patologi Umum dan Sistematik. Edisi 2, Volume 2. EGC. Jakarta.
2000.
4. Robbin and Kumar. Buku Ajar Patologi II. Edisi ke 4. EGC. Jakarta. 1995.
5. Lembar Fakta Statistik Kanker. http://seer.cancer.gov. Di akses tanggal 15 Januari
2011.
12