Skenario

Pasien anak perempuan usia 8 bulan bb 7,4 kg dibawa ibunya ke igd rsud cianjur dengan keluhan sesak. Sesaknya terasa sejak 1 hari sebelum masuk rs. Disertai dengan batuk berdahak sejak 3 hari SMRS. Dahak pasien sulit untuk dikeluarkan. Pasien juga menderfita demam sejak 2 hari SMRS dan disertai pilek. Pasien juga mencret sejak 2 hari SMRS. Sehari mencret sebanyak 2 kali, BAB seperti bubur berwarna kuning tidak ada lendir dan darah. Tidak ada muntah, mual dan kejang.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan N: 100 x/m, S: 37,5 C, RR: 60x/menit. Ditemukan ronkhi pada kedua lapang paru. Yang lain dalam batas normal.

Kata/ kalimat kunci

• An. Perempuan 8bln

• Sesak napas 1 hr SMRS

• Demam 2 hr SMRS

• Mencret 2x berwarna kuning kecoklatan

• Sub febris

• Batuk berdahak 3 hr SMRS

• Pilek

• RR 60x/m

• Rhonki +/+

• Bb 7,4kg

Pertanyaan

1. Frekuensi pernafasan normal pada anak usia 8 bln ?

2. Jelaskan mekanisme sesak nafas

3. Penyakit apa saja yang memiliki gejala sesak,demam dan ronkhi?

4. Apakah terdapat hubungan antara batuk, pilek, dan sesak,demam dan ronkhi pada pasien ini?

5. Bagaimana mekanisme mencret pada pasien ini

1

6. Pemeriksaan penunjang apa saja yang dibutuhkan untuk menegakan diagnosis pada kasus ini?

7. Tatalaksana awal pada sesak nafas, dan diare?

8. Apa saja kegawat daruratan pada sesak nafas dan tatalaksana?

9. Apa saja kegawatdaruratan pada diare dan tatalaksana ?

10. Jelaskan alur diagnosis pada kasus ini?

11. Jelaskan terapi gizi pada kasus diare,sesak nafas dan demam?

12. Bagaimana terapi oksigen pada sesak nafas ?

13. Jelaskan pemberian cairan pada sesak nafas dan diare?

14. Bagaimana status gizi pada anak ini dan jelaskan cara menghitung status gizi pada anak!

Problem Tree

2

RR: 60x

rhonki +/+

N : 100x

S : 37,5 pemfis

anamnesis

batuk, pilek,

demam

Mencret 2x

Sesak nafas

Pembahasan

Anatomi dan fisiologi sistem pernafasan

1. Anatomi dan fisiologi sistem pernafasan

Respirasi dapat dibedakan atas dua jenis, yaitu :

Respirasi Luar yang merupakan pertukaran antara O2 dan CO2 antara darah dan

udara.

Respirasi Dalam yang merupakan pertukaran O2 dan CO2 dari aliran darah ke sel-sel

tubuh.

Dalam mengambil nafas ke dalam tubuh dan membuang napas ke udara dilakukan

dengan dua cara pernapasan, yaitu :

1. Respirasi / Pernapasan Dada

Otot antar tulang rusuk luar berkontraksi atau mengerut

Tulang rusuk terangkat ke atas

3

Rongga dada membesar yang mengakibatkan tekanan udara dalam dada kecil

sehingga udara masuk ke dalam badan.

2. Respirasi / Pernapasan Perut

Otot difragma pada perut mengalami kontraksi

Diafragma datar

Volume rongga dada menjadi besar yang mengakibatkan tekanan udara pada dada

mengecil sehingga udara pasuk ke paru-paru.

Normalnya manusia butuh kurang lebih 300 liter oksigen perhari. Dalam keadaan tubuh

bekerja berat maka oksigen atau O2 yang diperlukan pun menjadi berlipat-lipat kali dan

bisa sampai 10 hingga 15 kalilipat. Ketika oksigen tembus selaput alveolus, hemoglobin

akan mengikat oksigen yang banyaknya akan disesuaikan dengan besar kecil tekanan

udara.

Pada pembuluh darah arteri, tekanan oksigen dapat mencapat 100 mmHg dengan 19 cc

oksigen. Sedangkan pada pembuluh darah vena tekanannya hanya 40 milimeter air raksa

dengan 12 cc oksigen. Oksigen yang kita hasilkan dalam tubuh kurang lebih sebanyak

200 cc di mana setiap liter darah mampu melarutkan 4,3 cc karbondioksida / CO2. CO2

yang dihasilkan akan keluar dari jaringan menuju paruparu dengan bantuan darah.

Proses Kimiawi Respirasi Pada Tubuh Manusia :

Pembuangan CO2 dari paru-paru : H + HCO3 ---> H2CO3 ---> H2 + CO2

Pengikatan oksigen oleh hemoglobin : Hb + O2 ---> HbO2

Pemisahan oksigen dari hemoglobin ke cairan sel : HbO2 ---> Hb + O2

Pengangkutan karbondioksida di dalam tubuh : CO2 + H2O ---> H2 + CO2

Alat-alat pernapasan berfungsi memasukkan udara yang mengandung oksigen dan

mengeluarkan udara yang mengandung karbon dioksida dan uap air.

Tujuan proses pernapasan yaitu untuk memperoleh energi. Pada peristiwa bernapas

terjadi pelepasan energy.

Sistem Pernapasan pada Manusia terdiri atas:

1. Hidung

2. Faring

3. Trakea

4. Bronkus

5. Bronkiouls

6. paru-paru

4

Kapasitas Paru-Paru

Udara yang keluar masuk paru-paru pada waktu melakukan pernapasan biasa disebut

udara pernapasan (udara tidal).Volume udara pernapasan pada orang dewasa lebih

kurang 500 ml. Volume udara tidal orang dewasa pada pernapasan biasa kira-kira 500

ml.  ketika menarik napas dalam-dalam maka volume udara yang dapat kita tarik

mencapai 1500 ml.  Udara ini dinamakan udara komplementer.Ketika kita menarik napas

sekuat-kuatnya, volume udara yang dapat diembuskan juga sekitar 1500 ml. Udara ini

dinamakan udara suplementer.Meskipun telah mengeluarkan napas sekuat-kuatnya,

tetapi masih ada sisa udara dalam paru-paru yang volumenya kira-kira 1500 mL.Udara

sisa ini dinamakan udara residu. Jadi, Kapasitas paru-paru total  = kapasitas vital +

volume residu =4500 ml/wanita dan 5500 ml/pria.

Pertukaran Gas dalam Alveolus

Oksigen yang diperlukan untuk oksidasi diambil dari udara yang kita hirup pada

waktu kita bernapas.Pada waktu bernapas udara masuk melalu saluran pernapasan dan

akhirnyan masuk ke dalam alveolus.Oksigen yang terdapat dalam alveolus berdifusi

menembus dinding sel alveolus.Akhirnya masuk ke dalam pembuluh darah dan diikat

oleh hemoglobin yang terdapat dalam darah menjadi oksihemoglobin.Selanjutnya

diedarkan oleh darah ke seluruh tubuh.

Oksigennya dilepaskan ke dalam sel-sel tubuh sehingga oksihemoglobin kembali

menjadi hemoglobin.Karbondioksida yang dihasilkan daripernapasan diangkut oleh

darah melalui pembuluh darah yang akhirnya sampai pada alveolus Dari alveolus karbon

dioksida dikeluarkan melalui saluranpernapasan pada waktu kita mengeluarkan

napas.Dengan demikian dalam alveolus terjadi pertukaran gas yaitu oksigen masuk dan

karnbondioksida keluar.

Proses Pernafasan

Proses pernapasan meliputi dua proses, yaitu menarik napas atau inspirasi serta

mengeluarkan napas atau ekspirasi. Sewaktu menarik napas, otot diafragma berkontraksi,

5

dari posisi melengkung ke atas menjadi lurus.Bersamaan dengan itu, otot-otot tulang

rusuk pun berkontraksi.Akibat dari berkontraksinya kedua jenis otot tersebut adalah

mengembangnya rongga dada sehingga tekanan dalam rongga dada berkurang dan udara

masuk.Saat mengeluarkan napas, otot diafragma dan otot-otot tulang rusuk

melemas.Akibatnya, rongga dada mengecil dan tekanan udara di dalam paru-paru naik

sehingga udara keluar. Jadi,  udara mengalir dari tempat yang bertekanan besar ke tempat

yang bertekanan lebih kecil.

Jenis Pernapasan berdasarkan organ yang terlibat dalam peristiwa inspirasi dan

ekspirasi, orang sering menyebut pernapasan dada dan pernapasan perut. Sebenarnya

pernapasan dada dan pernapasan perut terjadi secara bersamaan.(1) Pernapasan dada

terjadi karena kontraksi otot antar tulang rusuk, sehingga tulang rusuk terangkat dan

volume rongga dada membesar serta  tekanan udara menurun (inhalasi).Relaksasi otot

antar tulang rusuk, costa menurun, volume kecil, tekanan membesar (e kshalasi). (2)

Pernapasan perut terjadi karena kontraksi /relaksasi otot diafragma ( datar dan

melengkung), volume rongga dada membesar , paru-paru mengembang tekanan

mengecil (inhalasi).Melengkung volume rongga dada mengecil, paru-paru mengecil,

tekanan besar/ekshalasi.

Mekanisme Pernafasan Manusia.

Pernafasan pada manusia dapat digolongkan menjadi 2, yaitu:

A. Pernafasan dada

Pada pernafasan dada otot yang erperan penting adalah otot antar tulang rusuk.

Otot tulang rusuk dapat dibedakan menjadi dua, yaitu otot tulang rusuk luar yang

berperan dalam mengangkat tulang-tulang rusuk dan tulang rusuk dalam yang

berfungsi menurunkan atau mengembalikan tulang rusuk ke posisi semula. Bila otot

antar tulang rusuk luar berkontraksi, maka tulang rusuk akan terangkatsehingga

volume dada bertanbah besar. Bertambah besarnya akan menybabkan tekanan dalam

rongga dada lebih kecil dari pada tekanan rongga dada luar. Karena tekanan uada

kecil pada rongga dada menyebabkan aliran udara mengalir dari luar tubuh dan masuk

ke dalam tubuh, proses ini disebut proses ’inspirasi’

Sedangkan pada proses espirasi terjadi apabila kontraksi dari otot dalam, tulang

rusuk kembali ke posisi semuladan menyebabkan tekanan udara didalam tubuh

6

meningkat. Sehingga udara dalam paru-paru tertekan dalam rongga dada, dan aliran

udara terdorong ke luar tubuh, proses ini disebut ’espirasi’.

B. Pernafasan perut

Pada pernafasan ini otot yang berperan aktif adalah otot diafragma dan otot dinding

rongga perut. Bila otot diafragma berkontraksi, posisi diafragma akan mendatar. Hal

itu menyebabkan volume rongga dada bertambah besar sehingga tekanan udaranya

semakin kecil. Penurunan tekanan udara menyebabkan mengembangnya paru-paru,

sehingga udara mengalir masuk ke paru- paru(inspirasi).

Pernapasan adalah suatu proses yang terjadi secara otomatis walau dalam keadaan

tertidur sekalipun karma sistem pernapasan dipengaruhi oleh susunan saraf otonom.

Menurut tempat terjadinya pertukaran gas maka pernapasan dapat dibedakan atas 2

jenis, yaitu pernapasan luar dan pernapasan dalam.

Pernapasan luar adalah pertukaran udara yang terjadi antara udara dalam alveolus

dengan darah dalam kapiler, sedangkan pernapasan dalam adalah pernapasan yang

terjadi antara darah dalam kapiler dengan sel-sel tubuh.

Masuk keluarnya udara dalam paru-paru dipengaruhi oleh perbedaan tekanan udara

dalam rongga dada dengan tekanan udara di luar tubuh. Jika tekanan di luar rongga

dada lebih besar maka udara akan masuk. Sebaliknya, apabila tekanan dalam rongga

dada lebih besar maka udara akan keluar.

Sehubungan dengan organ yang terlibat dalam pemasukkan udara (inspirasi) dan

pengeluaran udara (ekspirasi) maka mekanisme pernapasan dibedakan atas dua

macam, yaitu pernapasan dada dan pernapasan perut. Pernapasan dada dan perut

terjadi secara bersamaan.

Frekuensi pernafasan normal

Bayi   2 bulan- <12 bulan  = 25 sampai dengan 50 kali/ menit

Anak  12 bulan -< 5 tahun = 15 sampai dengan 30 kali/ menit

Mekanisme sesak nafas

7

Sesak napas adalah perasaan sulit bernapas dan merupakan gejala utama dari penyakit

kardiopulmonal. Mekanisme sesak napas terjadi sangat berhubungan dengan penyebab-

penyebabnya. Sesak napas bisa timbul karena :

Jumlah kerja yang harus dilakukan oleh otot-otot pernapasan untuk menghasilkan

ventilasi yang memadai. Jadi jika terjadi peningkatan kerja otot-otot pernapasan maka

dapat meningkatkan rasa sesak napas.

Kelainan gas-gas pernapasan dalam cairan tubuh terutama hiperkapnia dan hypoxia.

Bila PCO2 di alveolus meningkat diatasa sekitar 60-75 mmHg maka orang yang

normal akan bernapas cepat dan sedalam mungkin sehingga bisa menyebabkan sesak

napas.

Penyakit dengan gejala sesak nafas,demam dan ronkhi

1. Pneumonia

Merupakan penyakit peradangan akut pada paru yang disebabkan oleh infeksi mikroorganisme dan sebagian kecil disebabkan oleh penyebab non-infeksi.

Etiologi

Etiologi pneumonia sulit dipastikan karena kultur skret bronchus merupakan tindakan yang sangat invasive sehingga tidak dilakukan.

Hasil penelitian menunjukan 44-85% bakteri dan virus,

Pathogen penyebab pneumonia pada anak bervariasi tergantung: Usia, Status imunologis, kondisi lingkungan (epidemiologi setempat, polusi udara), status imunisasi, faktor pejamu (penyakit penyerta, malnutrisi).

Criteria diagnosis

Anamnesis

Non-respiratorik: Demam, sakit kepala, kaku kuduk terutama bila lobus kanan atas yang terkena, anoreksia, letargi, muntah, diare, sakit perut, dan distensi abdomen terutama pada bayi. Respiratorik: Batuk, sakit dada.

Pemeriksaan Fisis

Takipnea, grunting, pernafasan cuping hidung, retraksi subkostal, sianosis, auskultasi paru crackles. Hepatomegali akibat perubahan

8

2. Bronkitis akut

Merupakan istilah yang sering digunakan untuk penyakit bronchitis akut menetap dan berlangsung lebih dari 2-3 minggu.

Etiologi

Virus: Rhinovirus merupakan penyebab tersering, selain itu parainfluenzae, influenza, respiratory syncytial virus (RSV), dan adenovirus

Bakteri: Biasanya sebagai infeksi sekunder dari infeksi virus: S. pneumonia, S. aureus, H. influenza, M. pneumonia, Chlamydia pneumonia, B. pertussis, M. tuberculosis, C. diphtheria

Aspirasi makanan

Inhalasi / keterpajanan asap

Criteria diagnosis

Anamnesis

Batuk yang menetap > 2-3 minggu,batuk mula-mula kering, non produktif, beberapa hari kemudian batuk produktif mengeluarkan mucus/dahak yang purulen, bisa disertai muntah berisi mucus

Pemeriksaan fisik

Kadang-kadang ditemukan ronkhi kering, coarse crackles (ronkhi basah kasar) atau suara lendir, dan wheezing.

3. Abses paru

Adanya rongga yang berbatas tegas berdinding tebal pada jaringan paru, berisi cairan purulen yang berasal dari supurasi dan nekrosis parenkim paru.

Etiologi

Hampir semua jenis mikroorganisme yaitu bakteri, virus, protozoa, dan fungi.

S. aureus: penyebab tesering baik abses primer maupun sekunder dan biasanya resisten terhadap penicillin

Criteria diagnosis

Anamnesis

Panas tinggi mencapai 40o C disertai lemah, muntah, dan berat badan berkurang, beberapa hari atau minggu sebelumnya anak sudah sakit. Gejala yang berhubungan dengan saluran respiratorik: batuk berdahak, nyeri dada, dispnea, pernafasan berbau, dan hemoptisis.

9

Pemeriksaan fisis

Bervariasi dari tidak ditemukan apa-apa sampai menunjukan takipnea, retraksi dinding dada, pergerakan toraks menurun, crackles, pernafasan bronchial pada auskultasi. Dapat ditemukan clubbing pada jari.

4. Bronkiektasis

Penyakit yang ditandai dengan dilatasi abnormal percabangan bronchial yang ireversibel.

Etiologi

Inherited

▪ Cystic fibrosis, disfungsi neutrofil, defisiensi imun, primary ciliary dykinesia, defisiensi alpha-1 antitripsin

Kongenital

▪ Bronkiektasis congenital, sekuestrasi bronkopulmonal local, trakeobronkomegali

Didapat

▪ Pneumonia, Whooping cough, Campak, Tuberkulosis, Infeksi HIV, Benda asing, Tumor, Pasca-operasi, Aspergilosis bronkopulmonal alergika.

Lain-lain

▪ Panhipogamaglobulinemia didapat, Sindrom young, Inflammatory bowel disease, Atritis reumatika, Sarkoidosis, Idiopatik.

Criteria diagnosis

Anamnesis

Batuk produktif dengan sputum purulen, hemoptisis, demam (jika ada infeksi sekunder), Anoreksia, berat badan sulit naik.

Pemeriksaan fisis

Suara pernafasan menurun, Crackles, Dapat ditemukan wheezing, Dispnea.

Berdasarkan konsekuensi fungsional dari inflamasi saluran respiratorik pada asma.

10

5. Tuberkulosis paru

Penyakit infeksi sistemik yang disebabkan M. tuberculosis

Etiologi

Mycobacterium tuberculosis (MTB) tipe humanus, tipe bovines atau africanus jarang.

Criteria diagnosis

Anamnesis

Berkurangnya berat badan 2 bulan berturut-turut tanpa sebab yang jelas atau gagal tumbuh

Demam tanpa sebab jelas, terutama jika berlanjut sampai 2 minggu

Batuk kronik ≥ 3 minggu, dengan atau tanpa wheezing

Riwaya kontak dengan pasien Tb paru dewasa

fyhf

Pemeriksaan fisik

Pembesaran kelenjar leher,aksila, inguinal

Pembengkakan progresif atau deformitas tulang,sendi, lutut,falang.

Uji tuberkulin: biasanya positif pada anak dgn TB paru, tetapi bisa negarif pd anak dengan TB milier atau yg juga menderita HIV/AIDS

Pada auskultasi ditemukan rhonki.

Hubungan gejala antara batuk,demam,pilek dan sesak nafas

11

Mekanisme Diare

A. Patofisiologi

Menurut patofisiologinya diare dibedakan dalam beberapa kategori yaitu diare osmotik,

sekretorik dan diare karena gangguan motilitas usus (IDAI, 2010).

Diare osmotik

Terjadi karena terdapatnya bahan yang tidak dapat diabsorpsi menyebabkan bahan

intraluminal pada usus halus bagian proksimal tersebut bersifat hipertonis dan

menyebabkan hiperosmolaritas. Akibat perbedaan tekanan osmosis antara lumen

usu dan darah maka pada segmen usus jejunum yang bersifat permeabel, air akan

mengalir ke arah lumen jejunum sehingga air akan banyak terkumpul di dalam

lumen usus. Natrium akan mengikuti masuk ke dalam lumen, dengan demikian

akan terkumpul cairan intraluminal yang besar dengan kadar natrium yang

normal. Sebagian kecil cairan ini akan diabsorpsi kembali, akan tetapi lainnya

akan tetap tinggal di lumen oleh karena ada bahan yang tidak diserap seperti Mg,

Glukose, sukrose, laktose, maltose di segmen ileum dan melebihi kemampuan

absorpsi kolon sehingga terjadi diare. Bahan-bahan seperti karbohidrat dari jus

buah atau bahan yang mengandung sorbitol dalam jumlah berlebihan akan

memberikan dampak yang sama.

Diare sekretorik

12

Infeksi saluran napas

Reaksi sistem imun Radang

mukosa, demam

Hipersekresi mukus pilek

Merangsang reflek

batuk

Penyempitan saluran nafas, penimbunan

cairan di paru

Sesak +ronkhi

Dikenal 2 bahan yang menstimulasi sekresi lumen yaitu enterotoksin bakteri dan

bahan kimia yang dapat menstimulasi seperti laksansia, garam empedu bentuk

dihydroxy serta asam lemak rantai panjang.

Toksin penyebab diare ini terutama bekerja dengan cara meningkatkan

konsentrasi intrasel cAMP, cGMP atau Ca2+ yang selanjutnya akan mengaktifkan

protein kinase. Pengaktifan protein kinase akan menyebabkan fosforilasi membran

protein sehingga mengakibatkan perubahan saluran ion, akan menyebabkan Cl- di

kripta keluar. Di sisi lain terjadi peningkatan pompa natrium, dan natrium masuk

ke dalam lumen usus bersama Cl-.

Bahan laksatif dapat menyebabkan bervariasi efek pada aktivitas NaK-ATPase.

Beberapa diantaranya memacu peningkatan kadar cAMP intraseluler,

meningkatkan permeabilitas intestinal dan sebagian menyebabkan kerusakan sel

mukosa. Beberapa obat menyebabkan sekresi intestinal.Penyakit malabropsi

seperti reseksi ileum, penyakit Crohn dapat menyebabkan kelainan sekresi seperti

menyebabkan peningkatan konsentrasi garam empedu, lemak.

Diare sekretorik pada anak-anak di negara berkembang umumnya disebabkan

enterotoksin E.Coli atau Cholera.Berbdeda dengan negara berkembang di negara

maju, diare sekretorik jarang ditemukan, apabila ada kemungkinan disebabkan

obat atau tumor seperti ganglioneuroma atau neuroblastoma yang menghasilkan

hormon seperti VIP.Pada orang dewasa, diare sekretorik berat disebabkan

neoplasma pankreas, sel non-beta yang menghasilkan VIP, polipeptida pankreas,

hormon sekretorik lainnya. Diare yang disebabkan tumor ini sangat jarang.

Diare karena gangguan motilitas usus

Meskipun motilitas jarang menjadi penyebab utama malabsorpsi tetapi perubahan

motilitas mempunyai pengaruh terhadap absorpsi.Baik peningkatan ataupun

penurunan motilitas, keduanya menyebabkan diare.Penurunan motilitas dapat

mengakibatkan bakteri tumbuh lampau yang menyebabkan diare. Perlambatan

transit obat-obatan atau nutrisi akan meningkatkan absopsi. Kegagalan motilitas

usus yang berat menyebabkan stasis intestinal berakibat inflamasi, dekonjugasi

garam empedu dan malabsopsi.Diare akibat hiperperistaltik pada anak jarang

terjadi.Watery diare dapat disebabkan karena hipermotilitas pada kasus kolon

irritable pada bayi. Gangguan motilitas mungkin merupakan penyebab diare pada

tirotoksikosis, malabsopsi asam empedu dan penyakit lain. Diare ini juga terjadi

13

akibat adanya gangguan pada kontrol otonomik, misal pada diabetik neuropathi,

post vagotomi, post reseksi usus serta hipertiroid.7

Diare terkait imunologi

Diare terkait iunologi dihubungkan dengan reaksi hipersensitivitas tipe I, III, dan

IV.Reaksi tipe I yaitu terjadi reaksi antara sel mast dengan IgE dan alergen

makanan.Reaksi tipe III misalnya pada penyakit gastroenteropati, sedangkan

reaksi tipe IV terdapat pada coeliac disease dan protein loss enteropaties. Pada

reaksi tipe I, alergen yang masuk tubuh menimbulkan respon imun dengan

dibentuknya IgE yang selanjutnya akan diikat oleh reseptor spesifik pada

permukaan sel mast dan basofil. Bila terjadi aktivasi akibat pajanan berulang

dengan antigen yang spesifik, sel mast akan melepaskan mediator seperti

histamin, ECF-A, PAF, SRA-A dan prostaglandin. Pada reaksi tipe III terjadi

reaksi kompleks antigen antibodi dalam jaringan atau pembuluh darah yang

mengakibatkan komplemen. Komplemen yang diaktifkan kemudian melepaskan

Macrophage Chemotactic Factor yang akan merangsang sel mast dan basofil

melepas berbagai mediator. Pada reaksi tipe IV terjadi respon imun seluler, disini

tidak terdapat peran antibodi.Antigen dari luar dipresentasikan sel APC (Antigen

Presenting Cell) ke sel Th1 yang MHC-II dependen. Terjadi pelepasan berbagai

sitokin seperti MIF, MAF dan INF-γ oleh Th1. Sitokin tersebut akan mengaktivasi

makrofag dan menimbulkan kerusakan jaringan.

Berbagai mediator diatas akan menyebabkan luas permukaan mukosa berkurang

akibat kerusakan jaringan, merangsang sekresi klorida diikuti oleh natrium dan

air.

Pemeriksaan penunjang untuk diag nosis pada kasus in i

a. Darah Perifer Lengkap

Pada pneumonia virus dan mikoplasma umumnya ditemukan leukosit

dalam batas normal atau sedikit meningkat.Akan tetapi, pada pneumonia bakteri

didapatkan leukositosis yang berkisar antara 15.000 – 40.000/mm3 dengan

predominan PMN.Leucopenia (< 5000/mm3) menunjukkan prognosis yang

buruk.Pada infeksi Chlamydia pneumoniae kadang – kadang ditemukan

eosinofilia. Efusi pleura merupakan cairan eksudat dengan sel PMN berkisar

antara 300 – 100.000/mm3, protein > 2,5 g/dl dan glukosa relative lebih rendah

14

daripada glukosa darah. Kadang – kadang terdapat anemia ringan dan laju endap

darah ( LED ) yang meningkat. Secara umum, hasil pemeriksaan darah perifer

lengkap dan LED tidak dapat membedakan antara infeksi virus dan infeksi bakteri

secara pasti.

b. C-Reactive Protein ( CRP )

CRP adalah suatu protein fase akut yang disintesis oleh hepatosit. Sebagai

respon infeksi atau inflamasi jaringan, produksi CRP secara cepat distimulasi oleh

sitokin, terutama interleukin ( IL )-6, IL-1, dan tumor necrosis faktor ( TNF ).

Meskipun fungsi pastinya belum diketahui, CRP sangat mungkin berperan dalam

opsonisasi mikroorganisme atau sel yang rusak.

Secara klinis CRP digunakan sebagai alat diagnostic untuk membedakan

antara faktor infeksi dan noninfeksi, infeksi virus dan bakteri, atau infeksi bakteri

superfisialis dan profunda.Kadar CRP biasanya lebih rendah pada infeksi virus

dan infeksi bakteri superfisialis daripada infeksi bakteri profunda.CRP kadang –

kadang digunakan untuk evaluasi respon antibiotik.Meskipun demikian, secara

umum CRP belum terbukti secara konklusif dapat membedakan antara infeksi

virus dan bakteri.

c. Uji serologis

Uji serologis untuk mendeteksi antigen dan antibody pada infeksi bakteri

tipik mempunyai sensitivitas dan spesifisitas rendah. Akan tetapi, diagnosis

infeksi Streptococcus grup A dapat dikonfirmasi dengan peningkatan titer

antibody seperti antistreptolisin O, streptozim, atau antiDnase B. Peningkatan titer

dapat juga berarti adanya infeksi terdahulu. Untuk konfirmasi diperlukan serum

fase akut dan serum fase konvalesen.

Secara umum, uji serologis tidak terlalu bermanfaat dalam mendiagnosis

infeksi bakteri tipik. Akan tetapi, untuk deteksi infeksi bakteri atipik seperti

Mikoplasma dan Klamidia, serta beberapa virus seperti RSV, Sitomegalo,

campak, Parainfluenza 1,2,3, Influenza A dan B, dan adeno, peningkatan antibody

IgM dan IgG dapat mengkonfirmasi.

d. Pemeriksaan mikrobiologis

15

Tidak rutin dilakukan kecuali pada pneumonia berat yang dirawat di

RS.Untuk pemeriksaan mikrobiologis, specimen dapat berasal dari usap

tenggorok, secret nasofaring, bilasan bronkus, darah, pungsi pleura atau aspirasi

paru.Diagnosis dikatakan definitive bila kuman ditemukan dari darah, cairan

pleura, atau aspirasi paru. Kecuali pada masa neonatus, kejadian bakteremia

sangat rendah sehingga kultur darah jarang yang positif. Pada pneumonia anak

dilaporkan hanya 10 – 30% ditemukan bakteri pada kultur darah, sedangkan pada

anak lebih besar specimen pemeriksaan mikrobiologik dapat berasal dari sputum.

Specimen yang memenuhi syarat adalah sputum yang mengandung lebih dari 25

leukosit dan kurang dari 40 sel epitel/lapangan pada pemeriksaan mikroskopis

dengan pembesaran kecil.

b. Pemeriksaan Rontgen Toraks

Kelainan foto rontgen toraks pada pneumonia tidak selalu berhubungan

dengan gambaran klinis. Kadang – kadang bercak sudah ditemukan pada

gambaran radiologis sebelum timbul gejala klinis.

Secara umum gambaran foto toraks terdiri dari :

Infiltrate interstitial, ditandai dengan peningkatan corakan bronkovaskular,

peribronkial cuffing, dan hiperaerasi.

Infiltrate alveolar, merupakan konsolidasi paru dengan air bronchogram.

Konsolidasi dapat mengenai satu lobus (pneumonia lobaris ), atau terlihat

sebagai lesi tunggal yang biasanya cukup besar, berbentuk sferis, berbatas

tidak tegas, dan menyerupai lesi tumor paru ( round pneumonia ).

Bronkopneumonia, ditandai dengan gambaran difus merata pada kedua paru,

berupa becak infiltrate yang dapat meluas hingga daerah perifer paru, disertai

dengan peningkatan corakan peribronkial.

Gambaran foto rontgen toraks dapat membantu mengarahkan kecenderungan

etiologi pneumonia.Penebalan peribronkial, infiltrate interstitial merata, dan

hiperinflasi cenderung terlihat pada pneumonia virus. Infiltrate alveolar berupa

16

konsolidasi segmen atau lobar, bronkopneumoni, dan air bronchogram sangat

mungkin disebabkan oleh bakteri.

Gambaran foto rontgen toraks pada pneumonia Mikoplasma sangat

bervariasi.Ditemukan gambaran bronkopneumonia terutama di lobus bawah, infiltrate

interstitial retikonoduler bilateral, dan yang jarang adalah konsolidasi segmen atau

subsegmen.Biasanya lesi foto rontgen toraks lebih berat daripada gambaran klinisnya.

Meskipun terdapat beberapa pila yang memberikan kecendrungan, secara

umum gamabran foto rontgen toraks tidak dapat membedakan secara pasti antara

pneumonia virus, bakteri, Mikoplasma, atau campuran mikroorganisme tersebut.

Tatalaksana awal pada sesak dan diare

Apabila derajat dehidrasi yang terjadi akibat diare sudah di tentukan, baru kemudian

menentukan tatalaksana yang akan diterapkan secara konsisten.

Terdapat lima lintas tatalaksana diare, yaitu:

1. Rehidrasi

1. Diare cair akut tanpa dehidrasi

Penanganan lini pertama pada diare cair akut tanpa dehidrasi antara lain sebagai berikut:

a. Memberikan kepada anak lebih banyak cairan daripada biasanya untuk mencegah

dehidrasi.

b. Memberikan tablet zinc.

c. Memberikan anak makanan untuk mencegah kekurangan gizi.

d. Membawa anak kepada petugas kesehatan bila anak tidak membaik dalam 3 hari atau

menderita sebagai berikut buang air besar cair lebih sering, muntah terus menerus, rasa

haus yang nyata, makan atau minum sedikit, demam, dan tinja berdarah.

e. Anak harus diberi oralit dirumah

2. Diare cair akut dengan dehidrasi ringan-sedang

17

Rehidrasi dapat menggunakan oralit 75cc/kgBB dalam 3 jam pertama dilanjutkan

pemberian kehilangan cairan yang sedang berlangsung sesuai umur seperti diatas setiap

kali buang air besar. Atau dapat menggunakan table berikut:

Umur< 4

bln

4-11

bln

12-23

bln

2 – 4

thn

5 –

14

thn

≥ 15

thn

Berat

badan < 5 kg5 –

7,9 kg

8 –

10,9

kg

11–

15,9

kg

16-

29,9

kg

≥ 30

kg

Jumlah

(ml)

200-

400

400-

600

600-

800

800-

1200

1200-

2200

2200-

4000

• Reevaluasi 3-4 jam à rencana terapi A, B dan C

• Rehidrasi

- ASI teruskan

- Segera makan dan minum sesuai usia

- Susu formula tanpa pengenceran

- CRO rumatan

3. Diare Cair akut dengan Dehidrasi Berat

Anak-anak dengan tanda-tanda dehidrasi berat dapat meninggal dengan cepat karena syok

hipovolemik, sehingga mereka harus mendapatkan penanganan dengan cepat.

USIAPEMBERIAN I

30 ml/kg BB dalam

KEMUDIAN

70 ml/kg BB dalam

Bayi < 1 tahun 1 jam * 5 jam

Anak > 1 tahun ½ jam * 2 ½ jam

Berikan larutan Ringer laktat@ diteruskan KAEN 3B

18

Catatan:

Ulangi bila nadi masih lemah atau tidak teraba

Ringer laktat diberikan untuk 1 jam pertama

Reevaluasi 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) à pilih rencana terapi A, B atau C

2. Dukungan nutrisi

a. ASI teruskan

b. ASI tak ada :

i. Diare tanpa dehidrasi atau dehidrasi ringan sedang à susu formula tak perlu diganti

ii. Diare dehidrasi berat à susu formula bebas laktosa

iii. Diare disertai gejala klinis intoleransi laktosa à susu formula bebas laktosa

c. Makanan sesuai usia

d. Setelah diare berhenti, beri makan ekstra tiap hari selama 2 minggu

3. Pemberiaan Zinc

Dosisi zinc untuk anak-anak:

1. Anak dibawah umur 6 bulan : 10 mg(1/2 tablet) perhari

2. Anak di atsa umur 6 bulan : 20 mg(1tablet) per hari.

3. Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut meskipun anak telah sembuh dari diare.

Untuk bayi, tablet zinc dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air matang atau oralit.

4. Obat atas indikasi

Untuk mengetahui penyebab infeksi biasanya dihubungkan dengan dengan keadaan klinis

diare tetapi penyebab pasti dapat diketahui melalui pemeriksaan biakan tinja disertai

dengan pemeriksaan urine lengkap dan tinja lengkap. Gangguan keseimbangan cairan,

elektrolit dan asam basa diperjelas melalui pemeriksaan darah lengkap, analisa gas darah,

elektrolit, ureum, kreatinin dan BJ plasma.

19

Bila ada demam tinggi dan dicurigai adanya infeksi sistemik pemeriksaan biakan

empedu, Widal, preparat malaria serta serologi Helicobacter jejuni sangat dianjurkan.

Pemeriksaan khusus seperti serologi amuba, jamur dan Rotavirus biasanya menyusul

setelah melihat hasil pemeriksaan penyaring (Hasan, 2007)

Secara klinis diare karena infeksi akut digolongkan sebagai berikut:

a. Koleriform, diare dengan tinja terutama terdiri atas cairan saja.

b. Disentriform, diare dengan tinja bercampur lendir kental dan kadang-kadang darah.

Memberikan terapi simtomatik

Terapi simtomatik harus benar-benar dipertimbangkan kerugian dan keuntungannya.

Antimotilitas usus seperti Loperamid akan memperburuk diare yang diakibatkan oleh

bakteri entero-invasif karena memperpanjang waktu kontak bakteri dengan epitel usus

yang seyogyanya cepat dieliminasi. (Pusponegoro, 2004).

5. Edukasi orang tua

Upaya pencegahan diare yang terbukti efektif meliputi :

a. Pemberian ASI yang benar

b. Memperbaiki penyiapan dan penyimpanan makanan pendamping ASI

c. Penggunaan air besih yang cukup

d. Membudayakan kebiasaan mencuci tangan dengan sabun sehabis buang air basar dan

sebelum makan

e. Penggunaan jamban yang bersih dan higienis oleh seluruh anggota keluarga

f. Membuang tinja bayi yang benar.

Tata laksana anak dengan demam terdiri dari tatalaksana fisis, dan

pengobatan baik simtomatik maupun etiologik.

1) Tindakan Umum Penurunan Demam secara Simtomatik

Diusahakan agar anak tidur atau istirahat agar metabolismenya menurun.

Cukupi cairan agar kadar elektrolit tidak meningkat saat evaporasi terjadi. Aliran udara

yang baik misalnya dengan kipas, memaksa tubuh berkeringat, mengalirkan hawa panas

20

ke tempat lain sehingga demam turun. Jangan menggunakan aliran yang terlalu kuat,

karena suhu kulit dapat turun mendadak. Ventilasi / regulasi aliran udara penting di

daerah tropik. Buka pakaian/selimut yang tebal agar terjadi radiasi dan evaporasi.

Lebarkan pembuluh darah perifer dengan cara menyeka kulit dengan air hangat (tepid-

sponging). Mendinginkan dengan air es atau alkohol kurang bermanfaat (justru terjadi

vasokonstriksi pembuluh darah), sehingga panas sulit disalurkan baik lewat mekanisme

evaporasi maupun radiasi. Pada hipertermi, pendinginan permukaan kulit (surface-

cooling) dapat membantu.

Tindakan simtomatik yang lain ialah dengan pemberian obat demam. Cara

kerja obat demam adalah dengan menurunkan set-point di otak dan membuat

pembuluh darah kulit melebar sehingga pengeluaran panas ditingkatkan. Obat yang

sederhana adalah asam salisilat dan derivatnya. Rentang daya kerja obat ini cukup

panjang, aman untuk dikonsumsi umum. Beberapa golongan antipiretik murni,

dapat menurun- kan suhu bila anak demam namun tidak menyebabkan hipotermi bila

tidak ada demam, seperti: asetaminofen, asetosal, ibuprofen. Obat lain adalah obat yang

bersifat antipiretik pada dosis rendah dan menimbulkan hipotermi pada dosis tinggi

seperti metamizol dan obat yang dapat menekan pusat suhu secara langsung

(chlorpromazine), mengurangi menggigil namun dapat menyebabkan hipotermi dan

hipotensi (Ismoedijanto,2000).

2) Tatalaksana Demam yang Disebabkan oleh Penyakit Infeksi

Pengobatan dilakukan sesuai dengan klasifikasi etiologik. Kesukaran

yang dihadapi adalah pola penyakit yang berbeda baik dari aspek geografik

maupun umur pasien. Bagan di atas tidak dapat diterapkan begitu saja pada daerah

endemik malaria atau daerah endemik demam berdarah. Sekali lagi sifat paparan,

letak geografik sangat mempengaruhi etiologi demam pada anak. Pemberian

antibiotik pertama dan hospitalisasi sangat juga dipengaruhi oleh fasilitas sarana

perawatan dan pemeriksaan penunjang. Setiap rumah sakit seharusnya mem-

punyai pedoman diagnosis dan terapi tersendiri, tergantung pada pola

epidemiologik penyakit tersebut. Pada penelitian MTBS tahun 1998, di

Indonesia etiologi demam pada anak sebagian besar (lebih dari 80%) adalah infeksi

(Prober,2000 dan Santoso,1982).

21

3) Tatalaksana Demam Menurut Umur

Tatalaksana demam pada bayi kecil telah mengalami perubahan yang cukup

signifikan. Pada kelompok bayi dengan usia kurang 2 bulan, pendekatan yang umum

dilakukan ialah hospitalisasi untuk men- dapatkan pengobatan antimikrobial

empirik. Pada tahun 1993, para ahli infeksi, gawat darurat dan kesehatan anak

sepakat melakukan pendekatan lebih konservatif dengan cara rawat jalan untuk kasus-

kasus ini, bila risiko terhadap SBI rendah.

Salah satu pendekatan yang dapat dilakukan untuk mengurangi perawatan

adalah dengan menggunakan penyaring: Yale Acute Illness Observation Scale atau

kriteria Rochester. Pada kelompok ini bila hasil laboratorium menunjukkan adanya

tanda infeksi (leukosit darah <5.000 atau >15.000, hitung neutrofil darah>1500,

leukosit urin di atas 10/lpb, leukosit tinja >5/lpb), anak segera masuk RS dan

langsung mendapatkan pengobatan antimikrobial secara empirik. Pada kelompok

yang tidak memenuhi kriteria ini, maka ada 2 pilihan yaitu:

Melakukan kultur urin, kultur darah, kultur cairan serebro spinalis,

diberikan ceftriaxon dan dikontrol kembali setelah 24 jam.

Melakukan kultur urin dan observasi dulu. Pada anak dengan usia

kurang dari 28 hari, pendekatan sebaiknya lebih agresif dengan

langsung memasukan ke RS untuk mendapatkan terapi antimikrobial

secara empirik. Pada kelompok usia 3- 36 bulan, risiko adanya bakteriemia

pada anak dengan demam sekitar 3-11%.

Bakteriemia tidak terjadi pada kelompok ini bila: leukosit <15.000 dengan suhu

kurang dari 390C, sedang kemungkinan bakteriemia akan 5 kali lipat bila lekosit

>15.000.

Pada kelompok belakangan ini langsung dilakukan kultur darah dan pemberian

ceftriaxon. Pada kelompok anak di atas 36 bulan, pengobatan bisa dilakukan secara

etiologik, dengan memperhatikan adanya kegawatan. Kemudian, untuk anak-anak yang

kurang dari 3 tahun, Luszack menjelaskan tatalaksana diagnostik melalui diagram di

bawah yang terlampir.

22

Tatalaksana

Anak cukup rawat jalan.

Beri pelega tenggorokan dan pereda batuk dengan obat yang aman,seperti minuman hangat

manis.

Redakan demam yang tinggi (≥ 390 C) dengan parasetamol, apabilademam menyebabkan

distres pada anak.

Bersihkan sekret/lendir hidung anak dengan lap basah yang dipelintirmenyerupai

sumbu,sebelum memberi makan.

Jangan memberi:

- Antibiotik (tidak efektif dan tidak mencegah pneumonia)

- Obat yang mengandung atropin, kodein atau derivatnya, atau alkohol

(obat ini mungkin membahayakan)

- Obat tetes hidung.

BATUK DAN PILEK

BATUK

Tindak lanjut

Anjurkan ibu untuk:

• Memberi makan/minum anak

• Memperhatikan dan mengawasi adanya napas cepat atau kesulitan

bernapas dan segera kembali, jika terdapat gejala tersebut.

• Harus kembali jika keadaan anak makin parah, atau tidak bisa minum atau

menyusu.

Kondisi yang disertai dengan wheezing

Wheezing adalah suara pernapasan frekuensi tinggi nyaring yang terdengardi akhir ekspirasi.

Hal ini disebabkan penyempitan saluran respiratorik distal. Untuk mendengarkan

wheezing,bahkan pada kasus ringan, letakkan telinga di dekat mulut anak dan dengarkan

suara napas sewaktu anak tenang, atau menggunakan stetoskop untuk mendengarkan

wheezing atau crackles/ ronki.

23

Pada umur dua tahun pertama, wheezing pada umumnya disebabkan oleh infeksi saluran

respiratorik akut akibat virus, seperti bronkiolitis atau batuk dan pilek. Setelah umur dua

tahun, hampir semua wheezing disebabkan oleh asma . Kadang-kadang anak dengan

pneumonia disertai dengan wheezing. Diagnosis pneumonia harus selalu dipertimbangkan

terutama pada umur dua tahun pertama.

Anamnesis

Sebelumnya pernah terdapat wheezing

Memberi respons terhadap bronkodilator

Diagnosis asma atau terapi asma jangka panjang.

Pemeriksaan

wheezing pada saat ekspirasi

ekspirasi memanjang

hipersonor pada perkusi

hiperinflasi dada

crackles/ronki pada auskultasi.

Respons terhadap bronkodilator kerja cepat

Jika penyebab wheezing tidak jelas, atau jika anak bernapas cepat atau

terdapat tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam selain wheezing,

kegawatdaruratan pada sesak nafas

Perbedaan sesak napas trauma dan non trauma

24

Sesak napas Pucat dan kebiruan Nadi cepat dan lemah

TRAUMA

Gangguan jalan napas

Tersedak Trauma

jatuh/pukulan dada Keracunan CO2

NON TRAUMA

Asma Alergi

3. Penanganan pada pasien

Penanganan awal dengan primary survey

A. AIRWAY

1. Penilaian

a. Tanda-tandaobjektif – sumbatan airway

Look (lihat)melihatgerakannafas/ pengembangan dada danadanyaretraksiselaiga.

Listen (dengar) mendengaraliranudarapernapasan

Feel (Raba) merasakanadanyaaliranudarapernapasan

b. Penilaiansecaracepatdantepatakanadanyaobstruksi

25

2. Pengelolaan airway bilaterdapatobstruksi

1. OBSTRUKSI PARSIAL

I. Suaramendengkur (snoring)

a. Tanpa alat secara manual

Sumbatan jalan nafas karena pangkal lidahjatuhkebelakang, terdengar suara

snooring atau mendengkur. Lakukan pertolongan dengan cara :

Head-tilt/chin lift

Bila tidak ada cedera kepala dengan cara head tilt atau chin lift

Cara melakukan:

1. Letakkan satu tangan pada dahi tekan perlahan ke posterior, sehingga

kemiringan kepala menjadi normal atau sedikit ekstensi (hindari hiperekstensi

karena dapat menyumbat jalan napas).

2. Letakkan jari (bukan ibu jari) tangan yang lain pada tulang rahang bawah tepat

di ujung dagu dan dorong ke luar atas, sambil mempertahankan cara 1.

Jaw thrust

Bila tidak sadar dan ada cedera kepala dengan cara jaw thrust

Cara melakukannya:

1. Posisi penolong di sisi atau di arah kepala

2. Letakkan 2-3 jari (tangan kiri dan kanan) pada masing-masing sudut posterior

bawah kemudian angkat dan dorong keluar.

3. Bila posisi penolong diatas kepala. Kedua siku penolong diletakkan pada

lantai atau alas dimana korban diletakkan.

4. Bila upaya ini belum membuka jalan napas, kombinasi dengan head tilt dan

membuka mulut (metode gerak triple)

Untuk cedera kepala/ leher lakukan jaw thrust dengan immobilisasi leher.

26

(A) (B)

Gambar 1. (A) Head-tilt dan Chin-lift. (B) Jaw thrust

b. Denganmenggunakanalat

Pipaorofaring

Cara pemasangan :

1. Pakaisarungtangan

2. Bukamulutpasiendengancara chin lift ataugunakanibujaridantelunjuk

3. Siapkanpipaorofaring yang tepatukurannya

4. Bersihkandanbasahipipaorofaring agar licindanmudahdimasukkan

5. Arahkanlengkunganmenghadapkelangit-langit (ke palatal)

6. Masukkanseparuh, putarlengkunganmengarahkebawahlidah.

7. Dorongpelan-pelansampaiposisitepat.

8. Yakinkanlidahsudahtertopangdenganpipaorofaringdenganmelihatpolanapas,

rasakandandengarkansuaranapaspascapemasangan.

II. Berkumur (gurgling)

Sapuanjari (finger sweep)

Cara :

a. Pasang sarung tangan

b. Buka mulut pasien dengan jaw thrust dan tekan dagu kebawah

c. Gunakan 2 jari (jari telunjuk dan jari tengah yang bersih atau dibungkus dengan

sarung tangan /kassa untuk membersihkan dan mengorek semua benda asing dalam

mulut.

Cross finger

Dengan suction

2. OBSTRUKSI TOTAL

a. Tanpaalatsecara manual

Back blows (kalaupasiensadar)

Pukulan punggung dilakukan 5 kali dengan pangkal tangan diatas tulang belakang

diantara kedua tulang belikat. Jika memungkinkan rendahkan kepala di bawah dada.

Heimlich maneuver (pasiensadar)

27

Penolong berdiri di belakang korban, lingkarkan kedua lengan mengitar ipinggang,

peganglah satu sama lain pergelangan atau kepalantangan (penolong).

Abdominal thrust (kalau pasien tidak sadar)

Letakkkankeduatangan (penolong) padaperutantarapusatdanprosessussifoideus,

tekanlahkearah abdomen atasdenganhentakancepat 3-5 kali.

b. Denganmenggunakanalat

ETT (Endotrakhea tube)

B. B REATHING

Breating dilakukan apa bila pemeriksaan airway telah dilaksanakan atau apa bila tidak

terdapat tanda-tandaobstruksi.

a. Tanpamenggunakanalat:

Mouth to mouth

Sambil mempertahankan posisi kepala (jalan nafas) lakukan tiupan nafas buatan

dengan mulut dengan cara tarik nafas dalam, tiup dan liat pengembangan dada.

Dengan konsentrasi oksigen 16%.

Mouth to mask

Caranya :

a. Pasang sungkup dengan ukuran sesuai umur sehingga menutup mulut dan

hidung, lalu rapatkan

b. Sambil mempertahankan posisi kepala (jalan nafas) lakukan tiupan nafas dengan

menggunakan :

Kanula oksigen : dengan oksigen 2-3 liter/menit, konsentrasi 30%

Sungkup sederhana : dengan oksigen 6-8 liter/menit, konsentrasi 60%

Sungkup berbalon : dengan oksigen >10 liter/menit, konsentrasi 100%

c. Kemudian liat pengembangan dada.

d. Evaluasi pernapasan, nadi dan warna kulit.

Bernapas

Nadi> 100

Sianosis

28

Evaluasipernapasan, nadidanwarnakulit

Perawatanobservasi

Beritambahan O2

Nadi< 100

Sianosismenetap

Ventilasiefektif

Nadi> 100

Nadi< 60 nadi> 60

Nadi< 60 nadi< 60

Pemberian Ventilasi Tekanan positif

1. Pilih ukuran masker yang cocok dengan wajah penderita

2. Pastikan jalan napas penderita bebas.

3. Tangan kiri memegang masker sedemikian rupa sehingga masker rapat ke wajah

penderita dan pastikan tidak ada udara yang keluar dari sisi masker pada saat

dipompa. Tangan kanan memegang bag dan memompa sampai dada penderita terlihat

mengembang.

4. Kecukupan ventilasi dinilai dengan melihat gerakan dada penderita.

C. CIRCULATION

Indikasi pijat jantung : bradikardia ( <60x/m atau henti jantung )

Lokasi pemijatan : 1/3 bagian bawah tulang dada (sternum) dengan kedalaman pijatan 1/3

tebal dada. Metode kompressi yaitu 1 pangkal telapak tangan dengan frekuensi

29

Berikan VTP Perawatanpascaresusitasi

Berikan VTP Lakukankompresi dada

Berikanepinfrin

pemijatan± 100x/menit. Koordinasi antara pijat jantung dan nafas buatan yaitu 5 : 1

dengan 20 siklus

D. D ISABILITY (Neurologic Evaluation)

1. Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS/PTS

2. Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, reflek cahaya dan awasi tanda-tanda lateralisasi

3. Evaluasi dan Re-evaluasi aiway, oksigenasi, ventilasi dan circulation.

E. E XPOSURE / KONTROL LINGKUNGAN

1. Buka pakaian penderita

2. Cegah hipotermia : beri selimut hangat dan tempatkan pada ruangan yangcukup hangat

1. Penangananpadakasusasma

Terapi

1. Albuterol, 1 sampai 2 semprotan dengan inhaler “dosis terukur”, atau 0,15 sampai 0,3

mg/kg dalam beberapa ml salin dengan nebulasi, atau pada kasus berat dengan tekanan

positif. Terapi boleh diulang jika diperlukan dengan pemantauan frekuensi jantung.

Dosis yang pasti tidak diperlukan karena banyak albuterol dari nebuizer tersebut tidak

diperlukan karena banyak albuterol dan nebulizer tersebut tidak terhirup. Anak yang

lebih muda dapat menerima 0,25 ml larutan 0,5% (1,25mg) dalam 2,5 ml NS, dan anak

yang lebih besar dan remaja 0,5 ml (2,5 mg) dalam 2,5 ml NS. Albuterol kontinu dapat

juga yang diberikan dengan kecepatan 0,5 mg /kg/jam (maksimum 7,5 mg/jam).

2. Meskipun biasanya tidak perlu, pada kasus berat, epinefrin dalam air (1:1000) dapat

diberikan, 0,01 ml/kg, perdosis subkutan (maksimum dosis tunggal tidak lebih dari 0,5

ml). onset kerja berlangsung cepat, durasi kerja nyamen dekati 20 menit. Suntikan boleh

diulang setiap 15 sampai 20 menit sampai total tigadosis.

3. Pemberian peroral atau cairan IV untuk mengencerkan mucus pada saat yang

bersamaan cukup menguntungkan dan amat penting jika anak tersebut mengalami

dehidrasi.

4. Pada kasus signifikan, steroid boleh diberikan UGD, prednisolon 1 sampai 2 mg/kg PO

(prelone) atau IV (SoluMedrol).

30

5. Jika langkah-langkah yang disebut diatas tidak mengurangi serangan, pasien harus

dirawat di rumah sakit.

6. Jika serangan asma memberi respons terhadap terapi, anak boleh dipulangkan.

Bronkodilator inhalasi harus dilanjutkan, dan setiap serangan yang signifikan harus

diobati dengan pemberian singkat steroid. Berbagai regimen telah digunakan, misalnya

prednisone atau prednisolon, 1 sampai 2 mg/kg/hari dalam dosis terbagi untuk 3 hari

atau dikurangi bertahap dalam 10 hari.

7. Epinefrin lepas lambat (Sus-Phrine), 0,005 ml/kg, kadang-kadang diberikan secara

subkutan sebelum anak dipulangkan, meskipun penggunaannya sudah menurun pada

tahun-tahun belakangan.

31Dirawat di ICU

Bila tidak perbaikan dalam 6-12 jam

Pulang

Bila APE > 60% prediksi / terbaik. Tetap berikanpengobatan oral atauinhalasi

Tidak PerbaikanPerbaikan

Pengobatan Awal

Oksigenasi dengan kanul nasal Inhalasi agonis beta-2 kerja singkat (nebulisasi), setiap 20 menit dalam satu jam) atau agonis

beta-2 injeksi (Terbutalin 0,5 ml subkutan atau Adrenalin 1/1000 0,3 ml subkutan) Kortikosteroid sistemik :

- serangan asma berat

Serangan Asma Mengancam JiwaSerangan Asma Sedang/BeratSerangan Asma Ringan

Respons buruk dalam 1 jam

Resiko tinggi distress Pem.fisis : berat, gelisah dan

kesadaran menurun APE < 30% PaCO2 < 45 mmHg

Respons Tidak Sempurna

Resiko tinggi distress Pem.fisis : gejala ringan – sedang APE > 50% terapi < 70% Saturasi O2 tidak perbaikan

Respons baik

Respons baik dan stabil dalam 60 menit

Pem.fisi normal APE >70% prediksi/nilai

Penilaian Ulang setelah 1 jam

Pem.fisis, saturasi O2, dan pemeriksaan lain atas indikasi

Penilaian Awal

Riwayat dan pemeriksaan fisik

Dirawat di ICU

Inhalasi agonis beta-2 + anti kolinergik

Kortikosteroid IVPertimbangkan agonis beta-2 injeksi

SC/IM/IVAminofilin dripMungkin perlu intubasi dan ventilasi

Dirawat di RS

Inhalasi agonis beta-2 + anti—kolinergik

Kortikosteroid sistemik Aminofilin drip Terapi Oksigen pertimbangkan

kanul nasal atau masker venturi Pantau APE, Sat O2, Nadi, kadar

teofilin

Pulang

Pengobatan dilanjutkan dengan inhalasi agonis beta-2

Membutuhkan kortikosteroid oral

Edukasi pasien- Memakai obat yang

benar

Penanganan untuk alergi

Terapi :

Hentikan kontak dengan allergen

Perhatikantanda-tanda vital dan jalan napas; bila perlu dilakukan resusitasi dan

pemberian oksigen.

Epinefrin 1/1000 (obat terpilih) 0,5-1 ml sk/im, dapat diulang 5-10 menit kemudian.

Dapat diberikan pula :

- Antihistamin-difenhidramin (benadryl) 10-20 mg iv

- Kortikosteroid-hidrokortison (Solu-Cortef) 100-250 mg ivlambat (dalam

30 detik).

- Aminofilin 250-500 mg iv lambat, bila spasme bronkioli nyata.

Pada bayi atau anak dengan riwayat spel hipoksia harus diberikan Propranolol peroral

sampai dilakukan operasi. Dengan obat ini diharapkan spasme otot infundibuler berkurang

dan frekwensi spel menurun. Selain itu keadaan umum pasien harus diperbaiki, misalnya

32

Evaluasi, stabilisasi, rujukan

Tidak ada perbaikanPerbaikan

Inhalasi beta-2 agonist Antihistamin 10-20 mg IM atau IV

Berikan cairan IV

Oksigen 100% 8 L/m

Adrenalin/epinephrin 0,3-0,5 IM (0,01 mg/kg BB)

Syok anafilaktik

koreksi anemia, dehidrasi atau infeksi yang semuanya akan meningkatkan frekwensi spel.

Bila spel hipoksia tak teratasi dengan pemberian propranolol dan keadaan umumnya

memburuk, maka harus secepatnya dilakukan operasi paliatif Blalock-Tausig Shunt (BTS).

2. Penanganan untuk tetralogi fallot

Pada penderita yang mengalami serangan sianosis maka terapi ditujukan untuk memutus

patofisiologi serangan tersebut, antara lain dengan cara :

Posisi lutut ke dada agar aliran darah ke paru bertambah

Morphine sulfat 0,1-0,2 mg/kg SC, IM atau Iv untuk menekan pusat pernafasan dan

mengatasi takipneu.

Bikarbonas natrikus 1 Meq/kg BB IV untuk mengatasi asidosis

Oksigen dapat diberikan, walaupun pemberian disini tidak begitu tepat karena

permasalahan bukan karena kekuranganoksigen, tetapi karena aliran darah ke paru

menurun. Dengan usaha diatas diharapkan anak tidak lagi takipnea, sianosis

berkurang dan anak menjadi tenang. Bila hal ini tidak terjadi dapat dilanjutkan dengan

pemberian:

Propanolol 0,01-0,25 mg/kg IV perlahan-lahan untuk menurunkan denyut jantung

sehingga seranga dapat diatasi. Dosis total dilarutkan dengan 10 ml cairan dalam

spuit, dosis awal/bolus diberikan separohnya, bila serangan belum teratasi sisanya

diberikan perlahan dalam 5-10 menit berikutnya.

Ketamin 1-3 mg/kg (rata-rata 2,2 mg/kg) IV perlahan. Obat ini bekerja meningkatkan

resistensi vaskuler sistemik dan juga sedatif

penambahan volume cairan tubuh dengan infus cairan dapat efektif dalam penganan

serangan sianotik. Penambahan volume darah juga dapat meningkatkan curah jantung,

sehingga aliran darah ke paru bertambah dan aliran darah sistemik membawa oksigen

ke seluruh tubuh juga meningkat.

Lakukan selanjutnya

1. Propanolol oral 2-4 mg/kg/hari dapat digunakan untuk serangan sianotik

2. Bila ada defisiensi zat besi segera diatasi

3. Hindari dehidrasi

33

Pneumonia

Pneumonia adalah penyakit peradangan parenkim paru yang disebabkan oleh bermacam bakteri, virus, mikoplasma, jamur atau benda asing yang teraspirasi dengan timbulnya ketidakseimbangan ventilasi dengan perfusi.

• Diagnosis ditegakkanbiladitemukan 3 dari 5 gejalaberikut: Sesaknafasdisertaipernafasancupinghidungdantarikandinding dada Panasbadan Ronkibasahsedangnyaring Foto thorax menunjukkangambaraninfiltratdifus

34

Buruk Inhalasi beta-2 agonist

Baik

Evaluasi, stabilisasi, rujukan Resusitasi cairanKetamin 1-3 mg/kg IV

Propanolol 0,01-0,25 mg/kg IV

oksigenasi

TOF

Leukositosis (pdinfeksi virus tidakmelebihi20.000/mm3 dgnlimfositpredominan, danbakteri 15.000-40.000/mm3 neutrofilpredominan)

Penatalaksanaanumum

• Pemberianoksigen1-2 L/menitàsampaisesaknafashilangataupulse oximetry >90%• Pemasanganinfusuntukrehidrasidankoreksielektrolit. • Pemberian antibiotik

Kegawatdaruratan pada diare

Dehidrasi berat

Tatalaksana

35

Diare + 2 gejala berikut

Lemah

Mata cekung

Turgor sangat menurun

• Kejang : Kejang merupakan salah satu komplikasi padadiare, kejang dapat disebabkan hiponatremia,hipernatremia atau hipoglikemia

Penatalaksanaan pada kejang

36

Alur diagnosis pada kasus ini

37

• 2 bulan - <12 bulan 50 kali atau lebih permenit

• 12 bulan - <5 tahun 40 kali atau lebih permenit

Batuk, demam dan napas cepat (sesak)

Pada pemeriksaan fisik ditemukan N: 100 x/m, S: 37,5 C, RR: 60x/menit. Ronkhi +/+

Pneumonia Ringan

Pemeriksaan Lab

Radiologi

Terapi gizi pada kasus diare,sesak dan demam

Diet pada Diare

Pasien diare tidak dianjurkan puasa, kecuali bila muntah-muntah hebat. Pasien dianjurkan

minum minuman sari buah, teh, minuman tidak bergas, makanan mudah dicerna seperti

pisang, nasi, keripik, dan sup. Susu sapi harus dihindarkan karena adanya defisiensi lactase

transien yang disebabkan oleh infeksi virus dan bakteri.

TATALAKSANA PEMBERIAN NUTRISI PADA ANAK SAKIT

Anjuran pemberian makan selama anak sakit dan sehat (sudah diadaptasi untuk Indonesia) *

Sampai anak berumur 6 bulan

Beri ASI sesering mungkin sesuai keinginan anak, paling sedikit 8 kali, pagi, siang dan

malam. Jangan diberikan makanan dan minuman lain selain ASI. Hanya jika anak berumur

lebih dari 4 bulan dan terlihat haus setelah diberi ASI, dan tidak bertambah berat

sebagaimana mestinya:

o Tambahkan MP-ASI (lihat bagian bawah)

o Berikan 2-3 sendok makan MP-ASI 1 atau 2 kali sehari setelah anak menyusu.

Anak umur 6 sampai 9 bulan

Teruskan pemberian ASI sesuai keinginan anak. Mulai memberi makanan pendamping ASI

(MP ASI) seperti bubur susu, pisang, papaya lumat halus, air jeruk, air tomat saring. Secara

bertahap sesuai pertambahan umur, berikan bubur tim lumat ditambah kuning

telur/ayam/ikan/tempe/tahu/daging sapi/wortel/bayam/ kacang hijau/santan/ minyak. Setiap

hari berikan makan sebagai berikut:

- umur 6 bulan : 2 x 6 sdm peres;

- umur 7 bulan : 2 – 3 x 7 sdm peres

- umur 8 bulan : 3 x 8 sdm peres

Anak umur 9 bulan sampai 12 bulan

Teruskan pemberian ASI sesuai keinginan anak. Berikan Makanan Pendamping ASI (MP

ASI) yang lebih padat dan kasar, seperti bubur nasi, nasi tim, nasi lembik. Tambahkan

telur/ayam/ikan/tempe/tahu/daging sapi/wortel/bayam/santan/ kacang hijau/minyak. Setiap

hari (pagi, siang dan malam) diberikan makan sebagai berikut:

- umur 9 bulan : 3 x 9 sdm peres

- umur 10 bulan : 3 x 10 sdm peres

- umur 11 bulan : 3 x 11 sdm peres

38

Beri makanan selingan 2 kali sehari di antara waktu makan (buah, biskuit, kue) Anjuran

pemberian makan selama anak sakit dan sehat (sudah diadaptasi untuk Indonesia)* lanjutan

Anak umur 12 bulan sampai 24 bulan

Teruskan pemberian ASI sesuai keinginan anak. Berikan makanan keluarga secara bertahap

sesuai dengan kemampuan anak. Berikan 3 kali sehari, sebanyak . porsi makan orang dewasa

terdiri dari nasi, lauk pauk, sayur, buah. Berikan makanan selingan kaya gizi 2 kali sehari

diantara waktu makan (biskuit, kue). Perhatikan variasi makanan.

Anak umur 2 tahun atau lebih

Berikan makanan keluarga 3 kali sehari, sebanyak 1/3 sampai ½ porsi makan orang dewasa

yang terdiri dari nasi, lauk pauk, sayur dan buah. Berikan makanan selingan kaya gizi 2 kali

sehari di antara waktu makan.

Catatan:

* Diet harian yang baik, jumlahnya harus adekuat dan mencakup makanan yang kaya energi

Tatalaksana Pemberian Cairan Kebutuhan total cairan per hari seorang anak dihitung dengan

formula berikut:

100 ml/kgBB untuk 10 kg pertama, lalu 50 ml/kgBB untuk 10 kg berikutnya, selanjutnya 25

ml/kgBB untuk setiap tambahan kg BB-nya. Sebagai contoh, seorang bayi dengan berat 8 kg

mendapatkan 8 x 100 ml = 800 ml setiap harinya, dan bayi dengan berat 15 kg (10 x 100) +

(5 x 50) = 1250 ml perhari

Kebutuhan Cairan Rumatan

Berat Badan anak Cairan (ml/hari)

2 kg 200 ml/hari

4 kg 400 ml/hari

6 kg 600 ml/hari

8 kg 800 ml/hari

10 kg 1000 ml/hari

12 kg 1100 ml/hari

14 kg 1200 ml/hari

16 kg 1300 ml/hari

18 kg 1400 ml/hari

20 kg 1500 ml/hari

22 kg 1550 ml/hari

24 kg 1600 ml/hari

39

26 kg 1650 ml/hari

Berikan anak sakit cairan dalam jumlah yang lebih banyak daripada jumlah di atas jika

terdapat demam (tambahkan cairan sebanyak 10% setiap 1°C demam) Memantau Asupan

Cairan Perhatikan dengan seksama untuk mempertahankan hidrasi yang adekuat pada anak

yang sakit berat, yang mungkin belum bisa menerima cairan oral selama beberapa waktu.

Pemberian cairan sebaiknya diberikan per oral (melalui mulut atau NGT).

Jika cairan perlu diberikan secara IV, pemantauan yang ketat penting sekali karena adanya

risiko kelebihan cairan yang dapat menyebabkan gagal jantung atau edema otak. Jika

pemantauan ketat ini tidak mungkin dilakukan, pemberian cairan secara IV harus dilakukan

hanya pada tatalaksana anak

TATALAKSANA PEMBERIAN CAIRAN

Dengan dehidrasi berat, syok septik dan pemberian antibiotik secara IV, serta pada anak yang

mempunyai kontraindikasi bila diberikan cairan oral (misalnya perforasi usus atau masalah

yang memerlukan pembedahan). Cairan rumatan secara IV yang dapat diberikan adalah half-

normal saline + glukosa 5%. Jangan berikan glukosa 5% saja selama beberapa waktu karena

dapat menyebabkan hiponatremia. Lihat lampiran 4, halaman 373 untuk komposisi cairan

intravena.

Tatalaksana Demam

Suhu yang dibahas dalam buku panduan ini merupakan suhu rektal, kecuali bila dinyatakan

lain. Suhu mulut dan aksilar lebih rendah, masing-masing sekitar 0.5° C dan 0.8° C. Demam

bukan merupakan indikasi untuk pemberian antibiotik, bahkan dapat membantu kekebalan

tubuh melawan penyakit. Namun demikian, demam yang tinggi (>39° C) dapat menimbulkan

efek yang mengganggu seperti:

• Berkurangnya nafsu makan.

• Membuat anak gelisah.

• Menyebabkan kejang pada beberapa anak yang berumur antara 6 bulan - 5 tahun.

• Meningkatkan konsumsi oksigen (misalnya pada pneumonia sangat berat, gagal jantung

atau meningitis).

Semua anak dengan demam harus diperiksa apakah ada tanda atau gejala yang melatar-

belakanginya dan hal ini harus ditangani sebagaimana semestinya.

40

Pemberian Antipiretik

Parasetamol

Pemberian parasetamol oral harus dibatasi pada anak umur ≥ 2 bulan yang menderita demam

≥ 39° C dan gelisah atau rewel karena demam tinggi tersebut. Anak yang sadar dan aktif

kemungkinan tidak akan mendapatkan manfaat dengan parasetamol. Dosis parasetamol 15

mg/kgBB per 6 jam.

Obat lainnya

Aspirin tidak direkomendasikan sebagai antipiretik pilihan pertama karena dikaitkan dengan

sindrom Reye, suatu kondisi yang jarang terjadi namun serius yang menyerang hati dan otak.

Hindari memberi aspirin pada anak yang menderita cacar air, demam dengue dan kelainan

hemoragik lainnya. Obat lain tidak direkomendasikan karena sifat toksiknya dan tidak efektif

(dipiron, fenilbutazon) atau mahal (ibuprofen). Perawatan penunjang Anak dengan demam

sebaiknya berpakaian tipis, dijaga tetap hangat namun ditempatkan pada ruangan dengan

ventilasi baik dan dibujuk untuk banyak minum. Kompres air hangat hanya menurunkan suhu

badan selama pemberian kompres terapi oksigen pada sesak nafas

Tujuan Terapi Oksigen:

Efek langsung dari pemberian fraksi oksigen inspirasi ( FIO2 )

Mengatasi hipoksemia dengan peningkatan tekanan oksigen alveoli

Menurunkan usaha pernafasan untuk mempertahankan tekanan oksigen alveoli

Menurunkan kerja jantung untuk mempertahankan tekanan oksigen arteri

Cara Pemberian Oksigen

1. Kanula hidung

fraksi oksigen (FiO2) yang dapat dicapai 30-40 %. Flow rate yang diberikan cukup 2-4 liter

2. Sungkup sederhana

Fraksi oksigen yang dapat dicapai yaitu 40 – 60 %. Flow rate yang diberikan 4- 12 L/menit.

3. Sungkup dengan reservoir rebreathing

41

Fraksi oksigen yang dapat dicapai yaitu 40-80 %. Flow rate yang diberikan untuk mencapai FiO2 yang tinggi yaitu 10-12 L/menit.

4. Sungkup dengan reservoir non rebreathing

tekanan partial oksigen pada inspirasi lebih tinggi yaitu 90 %. Digunakan aliran oksigen 10-12 L/menit.

5. Sungkup venturi

Fraksi oksigen yang dicapai sesuai dengan ukuran dan warna yaitu 24 %, 28 %, 31 %, 35 %, 40 % dan 60 %.

Status gizi :

BB/U = 7,4/8,8 X100% = 84% à gizi baik

TB/U = 70/70,6 X100%= 99% à normal

BB/TB= 7,6/8,4 x 100% = 90,4% à gizi baik

Kesan Status Gizi = Gizi baik

42

Kesimpulan

Jadi kesimpulan pada kasus ini didapatkan anamnesis batuk berdahak sejak 3 hari

disertai dengan sesak sejak 1 hari yang lalu, pilek, dan demam. Pada pemeriksaan fisik

ditemukan ronkhi pada kedua lapang paru, RR; 60x/menit, suhu 37,5C, wheezing (-/-). Sesuai

dengan kriteria diagnosis Bronkopneumonia yaitu batuk dengan napas cepat, demam,

crackles/ronki, PCH. Pada kasus ini tidak mengarah ke asma bronkial karena tidak terdapat

gejala riwayat sesak disertai wheezing, kadang tidak berhubungan dengan batuk dan pilek,

hiperinflasi dinding dada, ekspirasi memanjang, dan respon baik pada bronkodilator. Dan

mengarah pada Bronkiolitis terdapat hiperinflasi dinding dada, ekspirasi memanjang, gejala

pada pneumonia dapat dijumpai, tidak berespon pada bronkodilator.

DISKUSI

43

P

N

Dd : BronkopneumoniaBronkiolitis Asma bronkial

An.S 8bl

Sesak Batuk pilek, demam,mencret 2x

Radiologi

Pemeriksaan Lab

Daftar Pustaka

• WHO. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. 2009

• Buku Ajar Respirologi Anak. Ikatan Dokter Anak Indonesia: 2010

• Guyton, Hall. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Buku Kedokteran EGC. Jakarta : 2006.

• Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu Kesehatan Anak. 2007. Jakarta:RSCM

• Rudolf, et al. Buku Ajar Pediatri Rudolph Volume 2. 2006. Jakarta: EGC

• Buku Bagan Manajemen terpadu Balita Sakit (MTBS). Depkes RI. Jakarta : 2008

44