SEPSIS DAN SYOK SEPSIS

Pendahuluan

Sepsis adalah suatu sindroma yang menjadi penyebab penting meningkatnya

morbiditas dan mortalitas pada penderita gawat darurat.

Sindroma sepsis yang kita kenal sekarang memiliki arti yang lebih luas

danspesifik. Sepsis selalu dikaitkan dengan kejadian infeksi apapun penyebabnya,

apakah bakteri, virus, jamur atau parasit. Sepsis adalah respon infalmasi sistemik

terhadap infeksi.

Sistem pertahanan tubuh penjamu terhadap invasi bakteri merupakan suatu

proses yang rumit yang bertujuan untuk melokalisasi dan mengontrol infeksi dan

menginisiasi perbaikan jaringan yang rusak. Proses inflamasi yang normal diikuti

dengan aktifasi sel-sel fagositik dan pembetukan mediator pro dan anti-inflamasi.

Sepsis terjadi ketika respon terhadap ini terjadi secara menyeluruh dan meluas

sehingga mengakibatkan sel-sel normal lain yang terletak jauh dari lokasi awal jejas

atau infeksi mengalami kerusakan.

Sepsis adalah sebuah sindrom klinik yang sebagai penyulit infeksi berat dan

mewakili respon sistemik terhadap infeksi. Hal ini ini ditandai dengan inflamasi

sistemik dan kerusakan jaringan yang luas. Definisi ini membutuhkan bukti adanya

infeksi dan tanda respon inflamasi sitemik (systemic inflammatory response

syndrome/SIRS). SIRS adalah respons inflamasi yang luas terhdap berbagai gangguan

klinis yang berat. Sindroma ini ditandai dengan adanya dua atau lebih tanda-tanda

sebagai berikut :

Temperatur > 380 C atau < 360 C

Frekuensi nadi > 90 denyut/menit

Frekuensi nafas > 20 nafas/menit atau PaCO2 < 32 mmHg

Leukosit > 12.000 sel/mm3, 4000 sel/mm3 atau > 10% bentuk batang muda

Singkat kata sepsis adalah SIRS dengan infeksi. Ada berbagai istilah lain seperti

sepsis berat yaitu sepsis yang disertai dengan satu atau lebih disfungsi organ akut,

hipoperfusi atau hipotensi termasuk asidosis laktat, oligouria dan penurunan

kesadaran. Sepsis dengan hipotensi adalah sepsis yang disertai dengan penurunan

tekanan darah sistolik <90 mmHg atau penurunan tekanan darah sistolik >40 mmHg

dari biasanya dan tidak ditemukan penyebab hipotensi lainnya. Syok / renjatan sepsis

adalah sepsis dengan hipotensi, meskipun telah diberikan resusitasi cairan yang

adekuat tidak teratasi atau memerlukan vasopressor untuk mempertahankan tekanan

darah atau perfusi organ.

Keadaan sepsis ini sering sekali dihadapi di rumah sakit, tanpa adanya pengenalan

dini akan tanda-tanda sepsis dan penatalaksanaan yang terpat dan terpadu maka sepsis

menjadi salah satu penyebab kematian tersering di rumah sakit. Berbagai macam

infeksi dapat menyebabkan sepsis penyebab tersering adalah infeksi saluran nafas,

saluran cerna dan saluran kemih.

Patogenesis

Sepsis dipercaya sebagai suatu proses peradangan intravascular yang berat.

Hal ini dikatakan berat karena sifatnya tidak terkontrol dan berlangsung terus menerus

dengan sendirinya, dikatakan intravascular karena proses ini menggambarkan

penyebaran infeksi melalui pembuluh darah apa yang terjadi pada interaksi infeksi

dari sel ke sel yang terjadi di rongga interstitial. Dikatakan peradangan karena semua

tanda respon sepsis adalah perluasan dari peradangan biasa.

Ketika jaringan mengalami jejas atau terinfeksi, terjadi stimulasi perlepasan

mediator pro dan anti inflamasi. Keseimbangan dari kedua respon ini bertujuan untuk

melindungi dan memperbaiki jaringan yang rusak dan terjadi proses penyembuhan.

Namun ketika keseimbangan ini hilang maka respon proinflamasi akan meluas

menjadi respon sistemik. Respon sistemik ini meliputi kerusakan endothelial,

disfungsi mikrovaskuler dan kerusakan jaringan akibat gangguan oksigenasi dan

kerusakan organ akibat gengguan sirkulasi. Sedangkan konskuensi dari kelebihan

respon antiinfalmasi adalah anergi dan immunosupressan. Kedua proses ini dapat

mengganggu satu sama lain sehingga menciptakan kondisi ketidakharmonisan

imunologi yang merusak. Sepsi juga dapat dikatakan sebagai proses otodestruktif

yang merupakan perluasan dari respons patofisologi normal terhadap infeksi yang

melibatkan jaringan normal. Hal ini dapat menyebabkan kerusakan berbagai macam

organ dikenal dengan sebutan (multiple organ dysfunction syndrome/MODS).

Hasil dari terjadinya sepsis akibat infeksi yang berat memiliki berbagai

determinan. Yang penting adlah faktor penjamu, faktor lingkungan dan faktor

patogen. Patogen yang berbahaya adalah ketika Pseudomonas aeruginosa, spesies

kandida, ada berbagai patogen lain yang meningkat resiko kecacatan seperti

Kleibseila pneumonia, enterobacter, dan seratia marcecens berkaitan dengan

terjadinya syok.

Faktor resiko terjadinya sepsis :

Bateriemia

Usia tua > 65 tahun

Gangguan fungsi pertahanan tubuh

CAP

Derajat kesakitan sepsis ini dipengaruhi respon penjamu yang abnormal, seperti

kegagalan meningkatkan suhu tubuh (hipotermia) memiliki resiko kematian yang

lebih tinggi. Penyakit yang medasari, status gisi pasien, usia, lokasi infeksi, patogen

penyebab, serta infeksi nosokomial, dan pemberian antibiotika sebalumnya.

Proses peradangan pada sepsis

Peradangan normal meliputi pengaturan sel-sel polimofonuklear berguling, menempel

dan diapedesis, kemotaksis dan fagosistosis serta membunuh bakteri. Proses ini

dikendalikan oleh sitokin-sitokin pro dan antiinflamasi yang dilepasakan oleh

makrofag yang teraktivasi. Ketika sepsis terjadi, kejadian ini mengakibatkan

kerusakan jaringan meluas.

Sitokin-sitokin inflamasi

Sitkin tepenting adalah TNF alfa dan IL-1. TNFa kadarnya meningkat pada pasien

sepsis. Hal ini merupakan bagian dari penempelan endotoksin pada protein pengikat

LPS yang selanjutnya di pindakan ke CD14 pada makrofag kemudian mencetuskan

pelepasan TNFa. Bukti lain suatu studi dengan menyuntikan TNFa ternyata

menimbulkan gejala-gejala yang hampir mirip dengan syok sepsis. Beberapa sitokin

ang dikenal berefek sitokin antiinflamantasi menghambat juga pembentukan TNFa

dan IL-1 seperti IL 6 dan IL 10.

Faktor Bakteri

Efek langsung bakteri maupun pelepasan toksin dapat menyebabkan terjadinya sepsis.

Faktor yang utama adalah endoktoksin, dinding sel dan produk-produk seperti

enterotoxin streptokokus, exotoxin A pseudomonas, dan protein M pada streptokokus.

Ada beberapa bukti yang menunjukan bahwa endotoxin adalah mediator inflmasi

yang penting pada infeksi gram negatif. Endotoksin adalah lipopolisakrida yang

dijumpai dinding bakteri bakteri gram negatif. Koagulasi, system koplemen dan

fibrinolitik dapat diaktivasi oleh endotoksin. Selain itu dapat juga menikatkan

pelepasan zat-zat vasoaktif seperti brandikinin sehingga permebilitas endotel

terganggu. Aktivasi komplemen dan gangguan koagulasi normal dapat menyebabkan

trombosis intravaskular diseminata (DIC). Peningkatan kadar endotoksin berkatian

dengan syok dan gangguan fungsi organ multipel.

Kerusakan jaringan

Kerusakan jaringan pada sepsis belum sepenuhnya dimengerti, namun beberapa

mekanisme dapat menjelaskan antara lain: iskemia terjadi karena kekurangan oksigen

akibat gangguan mikrosirkulasi atau hemodinamik sistemik, cidera sitopatik yaitu

kerusakan langsung yang disebabkan oleh mediator proinflamasi dan atau produk

inflamasi lainnya, peningkatan laju apoptosis.

Keterlibatan organ khusus

Bukan suatu hal yang tak lazim bahwa temuan klinis pertama adalah

kegagalan organ. Tidak ada system organ satupun yang kebal terhadap dampak sepsis.

Sistem sirkulasi akan terganggu, keseimbangan antara hantaran oksigen ke

jaringan akan menurun akibat pelepasan berbagai mediator vasoaktif yang

menyebabkan peningkatan permeabilitas. NO dan prostasiklin diproduksi oleh sel-sel

endothelial. NO diperkirakan sebagai pemain utama vasodilatasi yang dapat

menyebabkan syok sepsis. Selain itu mekanisme kompensasi tubuh seperti respon

vasopressin menurun kadarnya pada keadaan sepsis. Oleh karena itu beberapa studi

mencoba memperbaiki keadaan vaskuler ini dengan pemberian vasopressin dari luar

hasilnya ternyata terjadi perbaikan. Aktivasi panendotelial juga menyebabkan edema

jaringan yang kaya akan protein. Efek samping lain dari disfungsi endotel adalah

gangguan antikoagulan sehingga meningkatkan ekspresi molekul-molekul adesi pada

permukaan endotel. Hipotensi adalah ekspresi yang terberat dari kegagalan sirkulasi

pada sepsis. Hal ini diakibatatkan karena cairan intravaskular keluar dari pembuluh

sehingga tonus arterial menurun sehinga meningkatakn tekanan kapiler dan

meningkatnya permeabilitas kapiler, kejadian yang lain antara lain adalah dilatasi

vena. Ketika hipotensi ini terjadi maka perfusi ke jaringan akan semakin menurun

sehingga kerusakan akan semakin berat.

Di paru-paru terjadi kerusakan endotel pada pembuluh darah paru yang

mengacu pada gangguan aliran kapiler dan peningkan permeabilitas sehingga terjadi

edema aveolar dan interstitial, edema paru adalah konsekuensi klinisnya. Akan terjadi

ketidakseimbangan ventilasi perfusi dan hipoksia arteri. Acute respiratory distress

syndrome adalah manifestasi klinis apa yang terjadi di paru-paru.

Sistem gastrointestinal adalah target sistem organ yang penting karena

gangguan dan kerusakan pada sistem ini dapat mengakibatkan umpan balik positif

terhadap kerusakan yang lebih berat selanjutnya. Biasanya pasien dengan sepsi

diintubasi dan tidak mampu makan, bakteri dapat bertumbuh tidak terkendali di

saluran cerna bagian atas kemudian teraspirasi ke paru-paru menyebabkan penumonia

nosokomial. Selanjutnya gangguan sirkulasi yang lanjut menyebabkan penurunan

pertahanan usus sehiinga dapat terjadi translokasi bakteria dan endotoksin dari

sirkulasi sistemik. Studi pada binatang menemukan bahwa peningkatan pembuluh

darah intestinal mendahului MODS.

Hati berperan sebagai pertahanan tubuh dan menjalankan fungsi sintesis.

Ganguan fungsi hati dapat terjadi pada tahap awal atau lanjut. Hati seharusnya dapat

menjadi organ pertahanan tubuh awal untuk dapat membersihkan bakteri dan produk-

produknya. Selanjutnya kegagalan hati dalam menawarkan produk produk bakteri

akan menimbulkan respon lokal dan memungkinkan produk-produk berbahaya ini

lolos dan menyebar secara sistemik

Sepsis sering diikuti dengan gagal ginjal akut akibat nekrosis tubular akut.

Bagaimana mekanisme sepsis dan endotoxicemia dapat menyebabkan gagal ginjal

belum sepenuhnya diketahui. Berbagai mekanisme seperti hipotensi sistemik,

vasokonstriksi ginjal secara langsung, pelepasan sitokin seperti TNF dan aktivasi

neutrofil oleh endotoksin dan oleh FMLP, asam amino tiga gugus (fMet-Leu-Phe)

yang merupakan peptida kemotaktik yang berasal dari dinding sel bakteri, mungkin

berperanan dalam menyebabkan kerusakan ginjal. Kemungkinan kematian meningkat

pada pasien yang terjadi gagal ginjal. Salah satu faktor yang berperan adalah

pelepasan mediator proinflamantori sebagai akibat dari interaksi lekosit dengan

membran dialisis saat dilakukan hemodialisis. Penggunaan membran biocompatibel

dapat mencegah inteaksi ini dan meningkatkan keberhasilan dan perbaikan fungsi

ginjal.

Secara klinis keterlibtan sistem saraf pusat dapat bermafestasi sebagai

gangguan kesadaran akibat ensefalopati dan neuropati perifer. Patogenesis

ensefalopati masih banyak yang belum diketahui, walaupun banyak dikatakan bahwa

terjadi microabses dan penyebaran lewat darah namun hal ini masih dipertanyakan

mengingat keragaman patologis sepsis. Belakangan ini diketahui bahwa pengaruh

sistem parasimatis sebagai mediator inflamasi sistemik. Dalam bentuk experimental,

stimulasi aferen nervus vagus meningkatkan pelepasan hormon ACTH dan kortisol

dan tertekan setelah dilakukan vagotomi. Tonus parasimpatis juga mempengaruhi

termoregulasi, dalam sebuah studi dilakukan pemotongan nervus vagus maka

menurunkan hipertermia yang dipicu oleh IL-1. Aktivitas parasimpatis diperantarai

oleh asetilkolin juga memiliki efek antiinflamasi terhadap profil sitokin. Sebih dari

pada studi binatang yang dilakukan vagotomi maka dapat mencegah terjadinya syok

sepsis, hal yng sama juga didaptkan pada penggunaan nikotin, asetilkolin agonis

reseptor untuk menghilangkan respon patologis terhadap sepsis.

Pendekatan Pasien Sepsis

Untuk meningkatkan keberhasilan penanggulangan sepsis dicetiskan suatu

kampanye sepsis sejak tahun 2001. Meliputi diteksi dan kewaspadaan dini terjadinya

sepsi dan penangan dini (early goal-directed therapy/EGDT). Kriteria masuknya

adalah kriteria SIRS kemudian carilah kemungkinan infeksi pada pasien ini, lakukan

kultur mikrobakteria dan periksa laktat jika terjadi asidosis laktat maka termasuk

sepsis berat, sedangkan kalau terjadi hipotensi (sistolik < 90) setelah dilakukan bolus

maka telah terjadi syok sepsis.

Setelah telah tegak sepsis maka lakukan pemasangan pemantau tekanan

sentral dengan pemasangan CVP. Hal yang penting adalah waktu pemberian

antibiotika jangan ditunda-tunda lagi. Pengawasan sirkulasi dengan pemantauan

tekanan vena sentral dan tekanan darah menjadi parameter utama dalam penilaian.

Tujuan utama adalah memastikan bahwa gangguan sirkulasi dapat teratasi, jika

dengan loading cairan masih tidak teratasi maka digunakalah obat-obat vasopressor

seperti norepinefrin, dopamin, fenilefinefrin, vasopresin atau epinefrin. Selain itu

dapat juga diberikan kortikosteroid untuk menekan respon inflamasi. Jika ditemukan

gangguan laju jantung maka dapat diberikan digoksin. Pastika asupan oksigen juga

telah adekuat pantau saturasi oksigen jika saturasi memburuk maka ini adalah indikasi

pemasangan ventilator. Kemudian pantau pula Hb jika Hb kurang dari 10 maka

berikanlah transfusi PRC. Hal yang penting yang perlu diingat adalah kemungkinan

terjadinya DIC pada penderita dengan sepsis oleh karena itu lakukan juga penapisan

DIC dengan memeriksakan PT, aPTT, D-Dimer dan kadar firbrinogen.

EGDT ditujukan untuk menatalaksanaan dalam 6 jam pertama kemudian 24

jam berikutnya dengan harpaan sepsis dapat teratasi dengan cepat.

Hal yang penting adalah pengendalian infeksinya. Begitu infeksi dapat

diketahui port d’entre-nya harus segera diatasi.

DEHIDRASI

Jika seseorang kehilangan cairan melebihi jumlah cairan yang masuk atau

asupan cairan kurang dari cairan yang keluar maka orang tersebut ada dalam keadaan

dehidrasi. Ada dua mekanisme utama untuk mempertahankan volume sirkulasi darah :

1. Variabel hemodinamik sistemik

2. Variabel keseimbangan air dan natrium eksternal

Patofisiologi

Manifestasi dari pengurangan volume ekstrasel berupa penurunan volume

plasma dan hipotensi. Hal ini akan merangsang baroresptor sehingga mengaktivasi

system saraf simpatik dan system renin-angiotensin yang akan meningkatkan tekanan

arteri rata-rata (mean arterial pressure), perfusi serebral dan koroner.

Sedangkan respon pada ginjal berupa penurunan GFR sehingga filtrasi

Natrium berkurang dan peningkatan resorbsi Natrium. Respon ini disebabkan oleh

peningkatan aldosteron dan sekresi AVP serta penekanan sekresi atrial natriuretic

peptide.

2.1.2.3 Gambaran Klinis

Gejala klinis dehidrasi diakibatkan oleh underfilling dari pembuluh arteri dan

respons berikutnya yang dilakukan oleh ginjal dan sistem hemodinamik. Pada

keadaan dehidrasi ringan atau moderat yang terkompensasi sebagian terutama jika

terjadi secara gradua, maka penderita tidak akan memperlihatkan tanda-tanda fisik

kekurangan cairan melainkan hanya ada keluhan lemah dan berkunang-kunang pada

perubahan duduk ke posisi berdiri. Dalam keadaan dehidrasi berat circulatory

collapse yang membahayakan jiwa dapat terjadi. Turgor kulit dan lidah yang kering

merupakan tanda dehidrasi pada anak-anak namun nilainya kurang dapat dipercaya

pada dewasa. Gejala dan tanda kehilangan cairan tubuh dipengaruhi oleh :

1. Besarnya volume cairan yang hilang

2. Kecepatan hilangnya cairan

3. Jenis cairan yang hilang

Anamnesa yang teliti akan membantu menentukan etiologi (muntah, diare,

poliuri, keringat). Sebagian besar merupakan gambaran gangguan keseimbangan

elektrolit dan hipoperfusi jaringan seperti fatigue, lemah, kramp otot, haus, pusing.

hipovolemi yang berat akan memberi gambaran iskemia organ berupa oliguria,

sianosis, nyeri abdomen dan nyeri dada serta gangguan kesadaran. Turgor kulit dan

membran mukosa mulut bukan pertanda yang baik adanya penurunan cairan

interstitial. Tanda penurunan volume intravaskular meliputi penurunan JVP, hipotensi

postural dan takikardia postural sering ditemukan. Kehilangan cairan yang berat akan

menyebabkan shock hipovolemia dengan tanda berupa hipotensi, takikardi,

vasokonstriksi perifer dan hipoperfusi (sianosis, ekstremitas dingin dan lembab,

oliguria) serta perubahan status mental.

Ketepatan tanda-tanda pemeriksaan fisik dalam mendiagnosis kehilangan

cairan :

- Mata cekung

- Mukosa mulut, bibir dan lidah yang kering

- Pulse increment >30 x/menit

- Hipotensi (SBP >20)

- Cappilary refill memanjang

- Gejala neurologi ( bingung, kelemahan ekstremitas, bicara tidak jelas )

- Turgor kulit menurun

- Akral dingin

2.1.2.4 Diagnosis

Anamnesa dan pemeriksaan fisik pada umumnya cukup untuk menentukan

etiologi hipovolemia. Data laboratorium digunakan untuk menunjang diagnosa klinis.

Kadar blood urea nitrogen (BUN) dan kreatinin cendrung meningkat, menandakan

turunnya GFR. Ratio BUN dengan kreatinin umumnya lebih dari 20 : 1. Hal ini

terjadi juga pada keadaan hiperalimentasi (tinggi protein), therapi glukokortikoid dan

perdarahan gastrointestinal.

Kadar natrium bisa berkurang, normal atau berlebih tergantung tonisitas dari

cairan yang hilang, adanya rasa haus dan akses atau tersedianya air. Hipokalemia

sering terjadi oleh karena hilangnya kalium dari ginjal atau gastrointestinal.

Hiperkalemia timbul pada gagal ginjal, insufisiensi adrenal dan metabolic

asidosis. Metabolik alkalosis terjadi pada penggunaan diuretic dan pada muntah-

muntah atau suction nasogastrik. Hematokrit dan albumin plasma akan meningkat.

Respon akan adanya hipovolemia berupa peningkatan resorbsi natrium dan air

yang akan merubah komposisi urine. Konsentrasi natrium umumnya kurang dari 20

mmol/L kecuali pada kasus akut tubular nekrosis (ATN). Hal ini terjadi pula apabila

ada muntah yang berlebih dimana kadar Cl- akan rendah (<20 mmol/L). Osmolalitas

urine dan berat jenis umumnya lebih dari 450 mosmol/kg dan 1.015 menandakan

adanya peningkatan sekresi AVP. Namun pada diabetes insipidus osmolalitas dan

berat jenis urine tidak meningkat.

Pengobatan

Tujuan terapi adalah memberikan cairan yang sama dengan cairan yang hilang

dan menggantikan cairan yang hilang melalui kehilangan yang sedang berlangsung.

Gejala dan tanda termasuk berat badan dapat digunakan untuk memperkirakan

beratnya hipovolemia. Hipovolemia yang ringan dapat dikoreksi melalui jalur oral,

sedangkan yang berat memerlukan jalur intravena. Cairan isotonik atau nomal saline

digunakan pada keadaan normonatremia atau hiponatremia ringan. Hipertonik saline

digunakan pada hiponatremia berat. Hipernatremia memerlukan cairan setengah

saline atau dextrose 5 %. Transfusi darah atau cairan koloid diperlukan pada kasus

perdarahan. Kalium perlu ditambahkan karena biasanya disertai hipokalemia.